Mélyvénás trombózis és tüdőembólia. Kockázati tényezők, trombofíliák, trombózismegelőzés
Véralvadás
30 s
3-7 perc
Érszűkület
5-10 perc
48-72 óra
Véralvadék kialakulása Vérlemezkeaktiváció
Az erek épségének megóvása
Alvadékbontás
Vérlemezke-aktiváció Trombin
Adrenalin ADP Kollagén
TX PAF Nyíróerő
TF/VIIa XI
Véralvadási folyamat
X IXa + VIIIa Xa + Va II IIa (trombin) Fibrin
Véralvadási háromszög
véralvadási faktorok
érfal
hemodinamikai tényezők
Mélyvénás trombózis Klinikai tünetek:
• ödéma • körfogat-növekedés
• fájdalom • a végtag hőmérséklet nem mindig változik
Vénás tromboembólia • VTE: mélyvénás trombózis (MVT) + tüdőembolia (PE) • Éves előfordulási gyakorisága: 1/1000 • 80 év felett: 1/100 • Férfi/nő arány: 1.2/1
• • • • • • •
Tromboembólia: kockázati tényezők
kor testsúly oralis fogamzásgátlók (anamnesis, szűrés!) szív- és érrendszeri betegségek medencesebészet ortopéd sebészet (combnyak) műtét körüli mozgáshiány, mozgásszegény életmód (immobilitás) • hosszú műtét • terhesség • öröklött és szerzett trombofíliák (fokozott alvadékonysággal járnak)
Thrombofíliák: fokozott alvadékonysággal járó állapotok Gyanú: • tromboembolia<40 év • kiváltó ok nélkül • szokatlan helyen • ismétlődő • pozitív családi anamnesis Az ismeretlen eredetű mélyvénás trombózisok 50%-ában trombofília kimutatható
Thrombofíliák: fokozott alvadékonysággal járó állapotok Öröklött • • • • • • • •
Antitrombin defektus protein-S defektus protein-C defektus aktivált protein-C rezisztencia (Leiden-m.) FII-G20210A mutáció hiperhomociszteinémia diszfibrinogenémia „ragadós vérlemezke”szindróma
Szerzett • • • • • • • • • •
antifoszfolipid-szindróma daganatos betegségek nefrózis-szindróma gyógyszerek vérképzőszervi betegségek, PNH terhesség (10x) immobilizáció: mozgáshiány műtét elhízás súlyos szívelégtelenség
Az örökletes trombofíliák megelőzése és a relatív trombózisrizikó Típus
Gyakoriság (%)
Trombóziskockázat
FV Leiden heterozigóta
7
6x
FV Leiden homozigóta
0,1
80x
FII-G20210A heterozigóta
2
3x
FII-G20210A homozigóta
0,04
40x
hiperhomociszteinémia
5
7x
antitrombin defektus
0,02
20x
protein-C defektus
0,2
7x
protein-s defektus
0,02
11x
magas FVIII-szint
11
3x
Artériás és vénás tromboembóliák • Artériás tromboembólia (agyi trombózis, szívinfarktus, perifériás érbetegség, stb.) – artériás trombózis – embólia: pitvarfibrilláció, érelmeszesedéses plakk
• Pulmonális (tüdő-) embólia: – forrás: többségében a nagyvérkör vénás rendszere
A tüdőembólia tünetei • légszomj, szapora légvétel • eszméletvesztés • livid bőrelszíneződés • szegező mellkasi fájdalom • köhögés • vérköpés • szívdobogásérzés
• halálfélelem, nyugtalanság • láz • tágult nyaki vénák • Szívzörej (pulmonális II. ékelt) • hörgőszűkület
Forrás: alsó végtag, kismedencei vénák, jobb pitvar, jobb kamra trombus
A trombózis gyakorisága (100 ezer lakosra, évente) (USA 1999) • • • • • • • • •
Mélyvénás thrombosis tüdőembolia Végzetes tüdőembolia szívinfarktus Végzetes szívinfarktus Agyi trombózis Végzetes agyi trombózis Összes végzetes trombózis Összes daganatos halálozás
159 139 94 600 300 600 396 790 222
Tüdőembólia 100%
Az első órát túléli
1 órán belül meghal
89%
11%
Nincs diagnózis
PE diagnózisa és kezelése
63%
26%
Túlél
Meghal
Túlél
Meghal
44%
19%
24%
2%
A vénás tromboembólia diagnózisa • • • • • • • • • • •
orvosi fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT ultrahang (color-doppler) vérgázvizsgálat EKG szívultrahang mellkasröntgen spirál-CT MR-angiográfia tüdőszcintigráfia tüdőangiográfia
Mélyvénás trombózis
Tüdőembólia
Véralvadás
30 s
3-7 perc
5-10 perc
48-72 óra
Fibrinolitikumok Érszűkület
Véralvadás Vérlemezkeaktiváció
Vérlemezkegátlók
Alvadékbontás
Véralvadásgátlók Az erek épségének megóvása
Trombózisellenes szerek Vérlemezkegátlók
Antikoagulánsok
Aspirin Tienopiridinek (ticlopidin, clopidogrel) GP IIb/IIIa receptor blokkolók
Kumarin származékok (acenokumarol – Syncumar (warfarin – Marfarin) Heparin (UFH, LMWH) Hirudin
Elsősorban az artériás oldalon hatásosak
Elsősorban a vénás oldalon hatásosak
A heparin és származékainak hatásmechanizmusa
UFH
Antitrombin +
LMWH
-
Anti-Xa APTI
+
+
+
-
A vénás tromboembólia kezelése • a heveny szakban intézeti elhelyezést igényel • immobilizálni kell a beteget (ágynyugalom) • kompressziós harisnya, rugalmas pólya, a végtag felpolcolás • súlyos esetekben, ellenjavallat hiányában trombolízis • heparin: UFH vagy LMWH Clexane (enoxaparin), Fraxiparine (nadroparin), Fragmin (dalteparin)
• a kezelés folytatható kumarinnal
az UFH rendszeres laboratóriumi monitorozást igényel, az LMWH-nál ez szükségtelen (rendszeres vérképellenőrzés viszont szükséges)
vénás tromboembólia
véralvadásgátló kezelés
heparin (UFH, LMWH)
trombolízis
tartós heparin (LMWH)
nátriumheparin kalciumheparin
kumarin
heparin (UFH, LMWH)
heparin 5-7 nap 1. nap
6. nap
Véralvadásgátlás időtartama: • Függ a thrombofília súlyosságától • A korábbi trombósis helyétől • PTS jelenlététől • Trombofíliától • Egyéb faktoroktól (a beteg együttműködő képessége, más alapbetegség, családi trombózis, anamnézis, kor, foglalkozás) Életen át: • ATIII. deficiencia, • ha homozigóta bármire • ha heterozigóta >1 veleszületett thrombofíliára
kumarin (Syncumar, Marfarin) → INR: 2-3
2. nap
6. nap
8.nap
min. 3-6 hó
Oralis véralvadásgátlás ellenjavallt: • együttműködés hiánya
• súlyos máj-, ill. veseelégtelenség • terhesség 1. és 3. harmada • aktív tápcsatornai vérzés • beállítatlan magasvérnyomás • örökletes vérzékenység
A heparinkezelés szempontjai • Kiinduláskor vérkép, APTI, INR, vese-, és májfunkció ellenőrzése
• LMWH/UFH adás után röviddel warfarin/acenocoumarol vagy tartós LMWH • Alacsonyabb warfarin/acenocoumarol kezdő dózis: >70 év, alkoholizmus, <50 kg, pangásos szívelégtelenség esetén • LMWH/UFH legalább 5 napig és amíg az INR két egymást követő napon 2 - 3 között nincs • Rendszeres laboratóriumi ellenőrzés naponta, majd beállítás után első hat hétben kéthetente, majd havonta
A vénás tromboembólia kezelése Speciális csoportok: • terhesek • daganatos alapbetegség • fokozott vérzésveszély (pl. gyomor- és nyombélfekély) • phlegmasia coerulea dolens • hemodinamikai instabilitással járó PE
tartós LMWHkezelés ajánlott
trombolízis
A vénás tromboembólia kezelése • Speciális csoportok: terhesek daganatos alapbetegség tartós LMWH fokozott vérzésveszély kezelés ajánlott (pl. gyomor- és nyombélfekély) phlegmasia coerulea dolens trombolízis hemodinamikai instabilitással •főág: helyi trombolízis járó PE katéterrel Másodlagos megelőzés: •nagy ág: szisztémás •véralvadásgátló kezelés trombolízis •ha véralvadásgátló kezelés nem •trombolízis után adható: heparin és •vénafilter a vena cava kumarinkezelés inferiorba •urokináz, •véna részleges lezárása sztreptokináz, altepláz
A vénás tromboembólia kezelési lehetőségei Gyógyszeres:
Sebészi:
• Véralvadásgátló: • Szelektív trombolízis 10 % teljes oldódás • Trombektómia 50 % tünetszegény • V. cava filter: tüdőembólia (véralvadásgátlás 20-50 % poszttrombotikus ellenjavallt vagy szindróma (PTS) nem hatékony) 9,5 % súlyos PTS • Szisztémás trombolízis: (magasra terjedő, gangrénával fenyegető esetekben) 50 % teljes oldódás 7 napon belül 5 % súlyos PTS
A véralvadásgátló kezelés szövődményei HEPARIN • vérzés (↔protaminszulfát) • vérlemezkeszám-csökkenés (HIT-HITT: heparin indukálta thrombocitopénia ill. trombózis) • csontritkulás • májműködés-romlás (transzamináz-emelkedés) • hajhullás • káliumszint-emelkedés
KUMARIN • vérzés (↔K-vitamin, FFP) • kumarinnekrózis • magzatkárosító hatás (embriopátia) Vérzés kockázati tényezői: •INR > 5 •korábbi vérzés (tápcsatornai) •súlyos kísérő betegségek
A véralvadásgátló kezelés szövődményei KUMARIN Syncumar-potenciálás: antiaritmiás szerek, Aspirin, fájdalomcsillapítók, antibiotikumok, vízhajtók
• vérzés (↔K-vitamin, FFP) • kumarinnekrózis • magzatkárosító hatás (embriopátia)
Syncumar antagonisták: barbiturátok, altatók, nyugtatók, antiallergiás szerek, savcsökkentők, oralis fogamzásgátlók, multivitaminok, K-vitaminban gazdag élelmiszerek (spenót, karfiol, málna, brokkoli, paradicsom, savanyú káposzta)
Új anticoagulánsok Egy alvadási faktorral szemben hatnak • Trombininhibitorok: i.v. alkalmazhatók lepirudin: felezési idő 1 óra, vesén kersztül választódik ki, aPTI:1,5-2,0 a cél, indikáció: HIT argatroban: felezési idő 45 perc, májon át választódik ki, aPTI:1,5-3,0 a cél • Xa-inhibitor fondaparinox: jó eredmények ortopédiai műtétek, MVT, akut koronária szindróma kezelésében
Műtét utáni tromboembólia • műtét után a betegek 40%-ában kimutatható (fibrinogén scan) • a sebészi betegek 1%-a tüdőembóliában hal meg • az esetek 50%-ában nem ad klinikai jelet (venográfiával igazolható) • a tüdőembóliában meghaltak nagy része korábban nem mutatott klinikai tünetet
Ajánlott és forrásirodalom • Belgyógyászat – Tömör összefoglalás. Szerk.: ifj. dr. Petrányi Gyula. Medicina, 2006. • A belgyógyászat alapjai. Szerk.: Tulassay Zsolt. Medicina, 2007. • • • •
www.szote.u-szeged.hu (Dr. Borbély Z.) www.belklinika.com/nef (Dr. Oláh Zs.) www.reanalker.hu (Dr. Katona É.) medicine2.aok.pte.hu (Dr. Pécsvárady Zs.)
