Mekanisme:
Hibah
Tanggal Diterbitkan:
14 Juli 2015
Tanggal Penutupan:
31 Juli 2015
Waktu Penutupan:
17.00 WIB
Perihal:
Request for Applications (RFA) Nomor 013 Pengarusutamaan Kesatuan Pengelola Hutan (KPH) yang Mendukung Akses Masyarakat terhadap Hutan dan Sistem Verifikasi Legalitas Kayu (SVLK)
Referensi:
Multi-Stakeholder Forestry Programme (MFP3)
Multistakheholder Forestry Programme (MFP3) merupakan program untuk mendukung pengembangan industri kehutanan berbasis komunitas yang efektif dari sisi hukum dan teknis yang dapat melengkapi produksi industri kehutanan, melalui Sistem Verifikasi Legalitas Kayu (SVLK). MFP3 juga mendukung kejelasan tenurial dan akses bagi masyarakat melalui penguatan Kesatuan Pengelola Hutan (KPH) dan peningkatan ekonomi masyarakat sekitar hutan. Untuk mencapai hasil dan dampak program, MFP3 bermaksud untuk memberikan satu atau lebih hibah untuk kegiatan yang menunjang kampanye/komunikasi pengarusutamaan KPH dalam pengelolaan hutan yang mendukung akses tenurial dan peningkatan ekonomi masyarakat. Termasuk didalamnya adalah mensinergikan implementasi SVLK didalam pengelolaan KPH, terutama di KPH Target MFP3. Target dari kegiatan ini adalah internal pengelola KPH, antar pengelola KPH, KLHK, kementerian terkait KPH dan juga pihak-pihak lain yang bekerja mendukung KPH. Saat ini MFP3 menyediakan dana sampai dengan Rp. 2 milyar. Durasi yang diharapkan untuk program hibah ini adalah 12 bulan yang pelaksanaannya dilakukan mulai bulan Agustus 2015 dan berakhir pada Juli 2016. Sebagai penyelenggara, MFP3 berhak untuk mendanai atau tidak proposal yang diajukan. Untuk tujuan diatas, RFA ini diterbitkan, RFA terdiri dari surat pengantar dan beberapa hal berikut ini: Bagian A – Deskripsi Program dan Tujuan Hibah Bagian B – Petunjuk Proposal Hibah Bagian C – Persyaratan Khusus untuk Hibah Bagian D – Proses Seleksi Lampiran Penerbitan RFA ini tidak menjamin kepastian pemberian hibah dari MFP3, serta tidak mewajibkan MPF3 untuk membayar biaya yang timbul selama persiapan dan penyerahan proposal hibah. MFP3 juga berhak untuk menolak salah satu atau seluruh proposal hibah yang diterima. Proposal hibah diserahkan atas risiko pemohon hibah.
1
Setiap pertanyaan mengenai RFA dapat dilakukan secara tertulis melalui email paling lambat 5 hari sebelum tanggal penutupan sebagaimana disebutkan di atas kepada Nurhayati, Grants Manager dialamat email:
[email protected]. Sebagai dokumentasi, pemohon hibah harus menyimpan satu salinan dari semua lampiran yang disertakan dalam proposal hibah. Proposal hibah harus diterima oleh kantor MFP3 paling lambat 31 Juli 2015, jam 17.00 WIB sebagaimana disebutkan pada bagian atas surat pengantar ini. Proposal dan modifikasinya harus diserahkan dalam format pdf (disarankan) atau format elektronik lainnya kepada:
[email protected] dan salinan cetak (hard copy) ke alamat berikut ini: Nurhayati, Grants Manager Multi-stakeholder Forestry Programme Dipo Business Center, Lantai 9 Unit B Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 50-52 Jakarta 10260, Indonesia
Terima kasih atas minat Anda dalam kegiatan MFP3.
Hormat kami,
Smita Notosusanto Direktur Program
2
Judul RFA sebagaimana disetujui di Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Daftar Isi Bagian A – Deskripsi Program dan Tujuan Hibah
4
Bagian B – Petunjuk Proposal Hibah
4
a.Petunjuk dan penyerahan proposal hibah
4
b. Petunjuk Persiapan – Teknis
6
c. Petunjuk Persiapan – Finansial dan Dokumentasi Administratif
8
d. Kapabilitas dan Kinerja Pemohon Hibah di Masa Lampau
8
Bagian C – Persyaratan Khusus untuk Hibah
10
Bagian D – Proses Seleksi
11
Lampiran 1: Surat Permohonan Hibah
12
Lampiran 2: Formulir Proposal Hibah
13
Lampiran 3: Rencana Kerja
15
Lampiran 4: Anggaran Biaya
16
Lampiran 5: Formulir CV
17
3
Bagian A – Deskripsi Program dan Tujuan Hibah 1). Deskripsi umum Pengelolaan hutan berbasis Kesatuan Pengelolaan Hutan (KPH) menjadi prioritas nasional dalam pembangunan kehutanan. Konsentrasi pembangunan kehutanan ke depan akan dilakukan berbasis pada pengelolaan di tingkat tapak. Bersamaan dengan gagasan tersebut adalah pergeseran dari pengelolaan hutan berbasis izin menjadi berbasis kemitraan. Kementerian Kehutanan dalam perencanaan strategis (renstra) 2009-2014, telah menargetkan sebanyak 120 sebagai model pengembangan KPH. Guna memantau dan mengevaluasi perkembangan KPH model tersebut, Ditjen Planologi telah menyusun 4 kriteria yang meliputi: wilayah, kelembagaan, rencana dan aktivitas pengelolaan. Masing-masing keempat indikator tersebut selanjutnya dielaborasi ke dalam sejumlah indikator. Secara kuantitatif, jumlah 120 KPH model yang mencapai nilai memuaskan berdasarkan kriteria dan indikator-indikator tersebut masih relatif kecil. Bahkan, dalam prakteknya, nilai yang diperoleh KPH tertentu dapat bersifat fluktuatif setiap tahunnya. Dari sisi penyebab, lambatnya pengembangan 120 KPH model tersebut diakibatkan oleh sejumlah faktor. Salah satu faktor yang dianggap menentukan adalah masih relative lemahnya pemahaman para pihak mengenai KPH. Adapun faktor-faktor klasik adalah keterbatasan SDM KPH yang mumpuni dan komitmen Pemda. Mayoritas perkembangan KPH model belum memasuki tahapan operasionalisasi. Melalui KPH, MFP3 juga ingin mendorong perluasan wilayah untuk Pengelolaan Hutan Berbasis Masyarakat (PHBM). PHBM merupakan salah satu model pengelolaan hutan yang melibatkan peran serta masyarakat dalam upaya pemberdayaan masyarakat. Bahkan PHBM ini dianggap sebagai salah satu jalan resolusi dalam menekan konflik-konflik kehutanan yang marak akhir-akhir ini. Salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas bagi para Universitas yang dalam hal ini sedang membangun kurikulum SVLK, maka KPH dipilih sebagai laboratorium alam untuk pelatihan bagi mahasiswa dalam praktek pelaksanaan PHBM dan SVLK. Berdasarkan deskripsi di atas, MFP3 telah merancang sejumlah kegiatan yang diperhitungkan dapat merespon masalah-masalah sebagaimana dikemukakan. Kegiatan-kegiatan tersebut adalah: 1. Diseminasi dan peningkatan pemahaman konsep, peran dan kebijakan mengenai PHBM dan KPH; 2. Asistensi penyiapan dan penguatan kelembagaan dalam rangka operasionalisasi KPH target program, 3. Memfasilitasi pembuatan sistem online dalam rangka pengembangan PBHM, 4. Memfasilitasi sosialisasi PBHM dan SVLK di kalangan mahasiswa/kampus. 2). Tujuan Tujuan pemberian hibah ini adalah: 1. Mendorong proses pengembangan KPH dan PHBM berjalan secara programatik dan sistematik; 2. Meningkatkan pemahaman para stakeholder, terutama stakeholder pemerintah, mengenai KPH dan PBHM 3. Mensosialisasikan PBHM dan SVLK kepada mahasiswa/kampus
Bagian B – Petunjuk Proposal Hibah a.
Petunjuk dan penyerahan proposal hibah a.1. Persyaratan Kelayakan
Kriteria Kelayakan Minimum 1. Memenuhi setidaknya salah satu tujuan dan prinsip MFP3 sebagaimana disebutkan di atas pada Bagian I dan IIA; 2. Berisikan hasil dan pencapaian yang diharapkan, sejalan dan terhubung dengan tujuan MFP3; 3. Pada umumnya adanya cost sharing dari sisi pemohon hibah; dan 4. Diserahkan oleh organisasi yang layak/memenuhi syarat. 4
5. Rekening bank khusus untuk kegiatan hibah
Berikut ini adalah organisasi-organisasi yang layak/memenuhi syarat untuk menerima hibah: Lembaga atau organisasi yang memiliki Status Hukum Indonesia, antara lain: Organisasi Masyarakat Sipil atau Ormas Lembaga Riset atau Kebijakan Universitas, akademi, lembaga pelatihan Organisasi pemuda, pelajar dan wanita Organisasi kebudayaan Asosiasi Profesional Serikat Pekerja di dalam sektor kehutanan Bina Usaha Hutan Berbasis Masyarakat (CBFE) a.2.
Persyaratan Penyerahan Proposal Hibah
1.
Proposal hibah (hard copy) dikirimkan kepada: Nurhayati; Grants Manager, Multi-stakeholder Forestry Programme Dipo Business Center, Lantai 9 Unit B Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 50-52 Jakarta 10260, INDONESIA
2.
Proposal hibah yang dikirim dalam bentuk salinan cetak (hard copy) sebanyak dua (2) buah atau melalui email dalam format pdf. Proposal hibah maksimal 5 halaman (tidak termasuk tabel, grafik, anggaran/narasi anggaran dan lampiran. Menggunakan huruf Cambria, ukuran 11; margin 1 inci di bagian atas/bawah dan samping halaman. Proposal hibah harus sudah termasuk Ringkasan Eksekutif (maksimal 3 halaman). Proposal hibah harus menyertakan (disesuaikan seperlunya): Formulir Proposal Hibah yang sudah lengkap; Rencana Kerja Proyek yang sudah lengkap; Proyeksi Anggaran Hibah dan Catatan Anggaran; Formulir CV dan BioData dari seluruh anggota tim proyek; Kuesioner Kapabilitas Finansial dan lampiran yang sudah lengkap; Pernyataan kewajiban (bagian dari formulir Proposal hibah). Materi lain: Pemohon hibah dapat juga menyerahkan materi lain sebagai lampiran dari proposal hibah, antara lain surat referensi, laporan kegiatan organisasi dalam bentuk kliping Koran, brosur atau materi promosi lainnya. Surat dukungan yang menunjukkan kemitraan dan kerjasama dengan pemerintah lokal juga menjadi poin penilaian.
3.
4.
5.
a.3.
Tenggat Waktu
Proposal hibah harus diterima oleh kantor MFP3 di Jakarta paling lambat 31 Juli, 2015, jam 17.00 WIB sebagaimana disebutkan pada bagian atas surat pengantar ini di tempat penerimaan proposal hibah yang ditetapkan pada poin a.2.
5
b.
Petunjuk Persiapan – Teknis
Proposal hibah yang diserahkan sebagai tanggapan atas RFA ini harus mencantumkan informasi berikut ini: 1. Ringkasan proyek (Mohon cantumkan ringkasan singkat mengenai proyek Anda dan informasi latar belakang yang diperlukan; ringkasan maksimal 2 halaman dan harus menyebutkan secara jelas perubahan apa yang akan dicapai oleh proyek Anda, serta mengapa dan bagaimana proyek tersebut akan diimplementasikan. Cantumkan ringkasan persoalan kesenjangan, sosial dan gender atas akses dan partisipasi yang dihadapi calon penerima manfaat dari proyek Anda, bila ada)
2. Tujuan, kegiatan dan hasil proyek (Mohon cantumkan informasi secara akurat dan terperinci, maksimal 5 halaman) a) Apakah tujuan spesifik dari proyek yang Anda ajukan? b) Apa kegiatan spesifik yang akan Anda laksanakan? c) Apa hasil spesifik yang diharapkan dari proyek Anda? 3. Strategi a) Jelaskan perubahan positif apa yang diharapkan dari proyek ini (misalnya perubahan dalam kehidupan orang, kebijakan pemerintah, perilaku, sikap dan kepercayaan orang dll. sbg. Termasuk perubahan untuk menutup kesenjangan sosial) b) Sebutkan mengapa perubahan tersebut merupakan perubahan yang penting. c) Jelaskan bagaimana proyek ini akan menghasilkan perubahaan positif yang diinginkan. Jelaskan pula bagaimana proyek akan menghasilkan perubahan berupa ditutupnya kesenjangan sosial dan gender (bila ada). d) Sebutkan jangka waktu untuk pelaksanaan proyek, termasuk jangka waktu untuk masingmasing sasaran/perusabahan yang diharapkan. 4. Isu-isu yang berkaitan Apakah proyek ini akan menangani/menanggapi isu-isu penting yang lain, termasuk: a) Isu gender/hak perempuan – bagaimana perempuan dan laki-laki akan dilibatkan dalam proyek ini? Apakah ada perbedaan dalam manfaat/dampak proyek ini kepada masing-masing jenis kelamin? b) Isu-isu terkait dengan kesenjangan yang berbasis suku/ras, difabel tau isu sosial yang lain – apakah kelompok kelompok yang menghadapi isu tersebut bisa dilibatkan dalam dan memperoleh manfaat dari proyek ini? c) Isu perubahan iklim/pencegahan risiko bencana; dan isu-isu lain terkait dengan lingkungan
Jelaskan jika ada isu-isu penting yang lain akan ditangani dalam proyek ini?
5.
Penerima manfaat hibah a) Berapa banyak orang yang akan langsung merasakan manfaat dari proyek Anda? Mohon jelaskan yang akan menjadi penerima manfaat hibah tersebut (misalnya kelompok umur, gender, suku/ras, kelompok masyarakat miskin, kelompok sosial spesifik lain seperti kelompok difabel, serta kelompok rentan dan kelompok kesamaan lain).
6
b) Jika sesuai, mohon jelaskan bagaimana Anda akan memenuhi kebutuhan spesifik dari kelompok kelompok yang berbeda seperti tersebut pada butir 5.a di atas.
6. Anggaran Biaya Seluruh pemohonan harus mencantumkan anggaran secara lengkap, lihat Bagian C untuk rincian lebih lanjut. Melalui template ini, Anda dapat melihat contoh anggaran dalam format Excel yang dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan proyek Anda. Mohon cantumkan anggaran terperinci untuk keseluruhan durasi proyek, menggunakan template yang disediakan dalam Lampiran 3.
7. Cost sharing (Jelaskan cost sharing proyek terkait jenis dan nilai kontribusi.) Kontribusi Cost Sharing: Rincian mengenai cost sharing yang diusulkan organisasi Anda harus disertakan. MFP3 sangat mendorong penerima hibah dari Indonesia agar sedapat mungkin menyediakan cost matching. Kontribusi In-Kind (non-uang) diperkenankan sebagai cost sharing, termasuk waktu yang proporsional dari manajemen dan pegawai, peralatan, perlengkapan kantor, dan biaya operasi program lainnya. Biaya jasa/layanan pegawai sama dengan mereka yang dibayar untuk melakukan pekerjaan sejenis di organisasi penerima hibah. Nilai peralatan (yaitu komputer) tidak boleh melebihi harga pasar yang wajar untuk umur dan kondisi yang sama. Dasar penentuan valuasi jasa, peralatan dan perlengkapan harus didokumentasikan di dalam permohonan hibah.
8. Monitoring dan evaluasi a) Bagaimana Anda tahu bahwa proyek berhasil diimplementasikan? Apa kriteria yang akan Anda gunakan untuk mengukur pencapaian proyek Anda? (Mohon cantumkan rencana Monitoring dan Evaluasi serta perangkat yang akan Anda gunakan untuk memonitor kegiatan proyek dan mengevaluasi hasil proyek)
9. Keberlanjutan a) Jelaskan bagaiman kegiatan di dalam proyek Anda dapat terus berlanjut setelah pendanaan selesai. Bagaimana kegiatan atau hasil proyek Anda dapat terus berlanjut?
10. Jadwal kegiatan dan tata waktu proyek (rencana kerja) (Mohon lengkapi rencana kerja menggunakan template yang disediakan dalam Lampiran 2)
b.2.
Tim Proyek:
7
Staf ilustratif: i). Koordinator ii). Spesialis iii). Tenaga staff lapangan iv). Tenaga Administrasi dan keuangan Seluruh staf yang diusulkan harus fasih berbahasa Indonesia Mohon cantumkan seluruh anggota tim proyek, termasuk posisi, peran dan deskripsi singkat mengenai tanggung jawab yang ditugaskan. (Melampirkan CV untuk beberapa personel utama yang terlibat di proyek, menggunakan template dalam Lampiran 4; dan lampirkan formulir riwayat gaji yang harus dilengkapi oleh seluruh personel utama)
c.
Petunjuk Persiapan – Finansial dan Dokumentasi Administratif
1. Anggaran yang sudah lengkap. Semua item anggaran harus terhubung jelas dengan kegiatan proyek secara spesifik. Meskipun MFP3 akan membantu biaya staf organisasi dan biaya operasional yang dibutuhkan guna mencapai tujuan proyek, pemohon hibah harus mengarahkan sumber daya khususnya bagi implementasi proyek, dibandingkan dengan biaya operasional organisasi. Contoh anggaran dilampirkan dalam paket ini. Lihat formulir anggaran dalam Lampiran 3. Informasi pendukung harus disediakan, sesuai kebutuhan, dengan rincian yang memadai untuk memampukan analisis menyeluruh terhadap masing-masing item biaya. 2. Dokumentasi mengenai pemohon hibah yang memperlihatkan kemampuan untuk memenuhi syarat pemberian hibah dengan memperhitungkan seluruh komitmen yang ada saat ini dan komitmen di masa mendatang dari pemohon hibah. Pemohon hibah harus menunjukkan kemampuan untuk memisahkan dana yang diperoleh melalui pemberian hibah dari kegiatan lainnya di organisasi tersebut. Rekening bank yang terpisah/khusus diperlukan ketika pemberian hibah terlaksana. (Dokumentasi dapat menyertakan sertifikasi dari bank pemohon hibah atau pemberian hibah sebelumnya, termasuk jenis pendanaan, nilai, klien, dsb.)
d.
Kapabilitas dan Kinerja Pemohon Hibah di Masa Lampau
1. Kapabilitas dan sumber daya organisasi Pendapatan tahunan selama 3 tahun terakhir, sebutkan nama dari kontributor finansial utama Anda (jika memungkinkan) TAHUN
TOTAL PENDAPATAN TAHUNAN (dalam Rupiah)
KONTRIBUTOR FINANSIAL UTAMA
a) Mohon jelaskan berbagai sumber yang digunakan organisasi Anda, misalnya peralatan, kantor, dsb.
2. Kinerja di Masa Lampau 8
Mohon jelaskan maksimal tiga proyek besar dimana organisasi Anda terlibat selama tiga tahun terakhir dengan menggunakan tabel di bawah ini. a) Nama Proyek b) c) d) e) f)
Durasi (bulan) Tahun Lokasi Peran organisasi Anda (pimpinan, mitra) Tujuan proyek
g) Hasil proyek h) Total anggaran (Rp) i) Sumber dan jenis pendanaan (hibah, kontrak, atau lainnya) Mohon cantumkan informasi kontak untuk sumber pendanaan.
9
Bagian C – Persyaratan Khusus untuk Hibah Pemohon hibah harus mempertimbangkan persyaratan khusus berikut ini untuk pemberian hibah berkenaan dengan RFA ini: Prosedur Pelaporan: Deskripsi persyaratan pelaporan akan disertakan di dalam Kesepakatan Hibah. Jenis pelaporan yang dibutuhkan dan jadwal pelaporan akan brgantung pada jenis hibah dan durasi proyek. Formulir pelaporan akan disediakan bagi penerima hibah. Jenis pelaporan akan menyertakan hal-hal berikut: 1.
Laporan proyek harus diserahkan selama implementasi proyek sesuai dengan jadwal yang ditentukan MFP3. Laporan ini akan mencantumkan deskripsi kegiatan dan kemajuan proyek dalam mencapai tujuan proyek; permasalahan dalam implementasi proyek; tindakan yang diambil untuk mengatasi permasalahan; dan rencana mengenai tahap selanjutnya dari proyek yang akan diimplementasikan.
2.
Laporan akhir proyek akan menjelaskan bagaimana tujuan dan sasaran proyek tercapai, hasil proyek, dan permasalahan serta solusi selama implementasi proyek. Informasi ini harus dipresentasikan dengan cara yang sesuai bagi konsumsi publik.
3.
Laporan keuangan akan diserahkan ke MFP3 sesuai jadwal yang ditentukan di dalam Kesepakatan Hibah. Jenis laporan keuangan dan jadwal pelaporan akan bergantung pada jenis hibah, lama proyek, dan jumlah dana hibah. Laporan keuangan akan dibutuhkan untuk menerima dana hibah per termin. Laporan ini akan menjelaskan jumlah dana hibah yang digunakan selama periode sebelumnya, total pengeluaran sejauh ini, dan jumlah yang masih tersisa untuk masing-masing item anggaran. Selain itu, seluruh penerima hibah diharuskan menyerahkan Laporan Akhir Keuangan secara terperinci. Pembayaran dana hibah terakhir (sebesar 20% dari total dana hibah) akan dibayrkan apabila syaratsyarat yang telah disetujui dalam kontrak hibah telah dinyatakan disetujui oleh MFP3 baik Laporan Akhir Keuangan dan Laporan Akhir Proyek.
4.
Pengawasan proyek: Staf MFP3 akan memonitor proyek terkait dengan masing-masing output dan aspek finansial. Penerima hibah diharapkan untuk memfasilitasi pengawasan dengan menyediakan informasi relevan kepada staf MFP3 dan terlibat di dalam koordinasi teknis dan administratif dengan MFP3.
5.
Lain-lain: Sebagaimana telah disebutkan, hibah akan diberikan kepada organisasi yang memenuhi syarat maksimal.
10
Bagian D – Proses Seleksi Dalam waktu 30 hari sejak tenggat waktu penyerahan proposal hibah, Komite Penilaian Proyek (Project Appraisal Committee/PAC) akan berkumpul. Anggota panel tidak akan meminta atau menerima keuntungan/bonus, bantuan, atau apapun bernilai uang dari pihak yang mengajukan proposal hibah. Seluruh proposal hibah yang memenuhi persyaratan akan dievaluasi oleh PAC. Verifikasi persyaratan penyerahan proposal hibah akan dilaksanakan di kantor MFP3 oleh Grants Manager. Jika proposal hibah yang layak sudah diterima, satu atau lebih pemberian hibah akan dilakukan dalam waktu 14 hari kerja sejak rapat PAC dengan syarat penerima hibah menyerahkan seluruh dokumentasi yang diperlukan sebagaimana dirincikan pada Bagian A dalam RFA ini. Proposal hibah akan dievaluasi berdasarkan kriteria evaluasi yang ditetapkan di bawah ini. Jika diperlukan (apabila pemberian hibah tidak dilakukan berdasarkan proposal hibah awal), negosiasi dapat dilakukan dengan setiap pemohon hibah, setelah diskusi dan negosiasi, dapat dimungkinkan adanya peluang bagus untuk mendapatkan hibah. Hibah akan diberikan kepada pemohon hibah yang proposal hibahnya menawarkan nilai terbaik.
11
Lampiran 1: Surat Permohonan Hibah Sertakan surat (dengan logo lembaga) permohonan hibah yang ditujukan kepada: Kepada Yth. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan (PPHH) Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) Direktorat Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan (PPHH) Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. (Executing Agency MFP3)
12
Lampiran 2: Formulir Proposal Hibah FORMULIR PROPOSAL HIBAH
I. PEMOHON HIBAH 1. Nama pemohon hibah (mohon cantumkan singkatan, jika ada) 2. Alamat pemohon hibah (mohon cantumkan alamat resmi dan alamat surat-menyurat) Alamat resmi: Alamat surat-menyurat: 3. Nomor Registrasi/NPWP (jika ada) 4. Telepon 5. Faks 6. E-mail 7. Website 8. Penanggung jawab
II. INFORMASI PROYEK 1. Nama proyek yang diusulkan
2. Lokasi dan durasi proyek Lokasi:
[kota/kabupaten], [provinsi]
Durasi:
_______________________ bulan, dari [bulan] [tahun] hingga [bulan] [tahun]
3. Ringkasan Anggaran Biaya Total anggaran
(mata uang lokal)
(100%)
Jumlah yang diminta
(mata uang lokal)
(%)
Kontribusi pemohon hibah
(mata uang lokal)
(%)
13
4. OPSIONAL: Mitra yang terlibat di dalam proyek – Gunakan sesuai kebutuhan (Mohon cantumkan seluruh organisasi mitra yang terlibat di dalam proyek; tambahkan baris sesuai kebutuhan) NAMA MITRA
PERAN DI DALAM PROYEK
DATA KONTAK Alamat resmi: Telepon dan faks: E-mail: Penanggung jawab: Alamat resmi: Telepon dan faks: E-mail: Penanggung jawab:
III. PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, bertanggung jawab bagi organisasi pemohon hibah untuk proyek ini, menyatakan bahwa informasi yang dicantumkan dalam proposal hibah ini benar dan akurat.
Nama depan dan nama belakang: Posisi: Tanda tangan & cap: Tanggal dan waktu:
14
Lampiran 3: Rencana Kerja Nama pemohon hibah: Lampirkan format rencana kerja yang diusulkan – silakan unduh templatenya dari website MFP3 di alamat berikut:
http://mfp.or.id/index.php/id/peluang/hibah/panduan
15
Lampiran 4: Anggaran Biaya Silakan unduh format excelnya dari website MFP3 berikut: http://mfp.or.id/index.php/id/peluang/hibah/panduan
Rencana Anggaran Biaya No. Proposal Hibah Nama Kegiatan Hibah Periode Hibah Lokasi
001 TBD TBD TBD
Rate/hari Posisi/Jabatan
Nama Rp.
Target Hari/ bulan
Dibiayai oleh
Total
% Anggaran
Ukuran Rp.
Grantee
Lembaga Lain
MFP3
Grantee
Lembaga Lain
MFP3
1. Personalia/Tenaga Kerja 1. Direktur
TBD
750,000
132
Hari
99,000,000
19,800,000
29,700,000
49,500,000
20%
30%
2. Specialist 1
TBD
700,000
132
Hari
92,400,000
9,240,000
18,480,000
64,680,000
10%
20%
70%
3. Specialist 2
TBD
700,000
99
Hari
69,300,000
-
-
69,300,000
0%
0%
100%
4. Specialist 3
TBD
700,000
99
Hari
69,300,000
-
-
69,300,000
0%
0%
100%
5. Manajer Keuangan & Admin.
TBD
450,000
132
Hari
59,400,000
-
-
59,400,000
0%
0%
100%
6. Akuntan
TBD
400,000
132
Hari
52,800,000
10,560,000
15,840,000
26,400,000
20%
30%
50%
7. Dst
TBD
250,000
132
Hari
33,000,000
3,300,000
-
29,700,000
10%
0%
90%
475,200,000
42,900,000
9%
13%
78%
TOTAL PERSONALIA Description
Total
Target Hari/ bulan
Ukuran
3.
4.
5.
BIAYA OPERASIONAL 4.1. Komunikasi 4.2. Supplies 4.3. Sewa Kantor 4.4. dst 4.5. dst Sub-Total
Rp.
bulan bulan bulan bulan bulan
Grantee
Lembaga Lain
3,000,000 3,000,000 6,500,000 500,000 1,500,000
16 16 16 16 16
KEGIATAN 1 - PELATIHAN 3.1. Pelatihan A 3.2. Pelatihan B 3.3. Pelatihan C 3.4. Pelatihan D Sub-Total
10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000
1 1 3 2
10,000,000 10,000,000 30,000,000 20,000,000 70,000,000
0
KEGIATAN 2 4.1. Sebutkan detail pengeluran 4.2. Sebutkan detail pengeluran 4.3. Sebutkan detail pengeluran 4.4. Sebutkan detail pengeluran Sub-Total
6,000,000 5,000,000 10,000,000 15,000,000
5 3 3 2
30,000,000 15,000,000 30,000,000 30,000,000 105,000,000
KEGIATAN 3 4.1. Sebutkan detail pengeluran 4.2. Sebutkan detail pengeluran 4.3. Sebutkan detail pengeluran 4.4. Sebutkan detail pengeluran Sub-Total
6,000,000 5,000,000 5,000,000 5,000,000
7 5 3 2
42,000,000 25,000,000 15,000,000 10,000,000 92,000,000
TOTAL
368,280,000
Dibiayai oleh
Total
Grantee
Rp. 2.
64,020,000
48,000,000 48,000,000 104,000,000 8,000,000 24,000,000 232,000,000
974,200,000
50%
9,600,000 9,600,000 20,800,000 1,600,000 4,800,000 46,400,000
MFP3
14,400,000 14,400,000 31,200,000 2,400,000 7,200,000 69,600,000
Lembaga Lain
MFP3
24,000,000 24,000,000 52,000,000 4,000,000 12,000,000 116,000,000
20% 20% 20% 20% 20% 20%
30% 30% 30% 30% 30% 30%
50% 50% 50% 50% 50% 50%
0
10,000,000 10,000,000 30,000,000 20,000,000 70,000,000
0% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
100% 100% 100% 100%
0
0
30,000,000 15,000,000 30,000,000 30,000,000 105,000,000
0% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
100% 100% 100% 100%
0
0
42,000,000 25,000,000 15,000,000 10,000,000 92,000,000
0% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
100% 100% 100% 100%
9%
14%
77%
89,300,000
133,620,000
751,280,000
16
Lampiran 5: Formulir CV Curriculum Vitae
Posisi yang diusulkan dalam proyek:
Nama (Depan, Tengah, Belakang): Kewarganegaraan:
Pendidikan: Nama dan lokasi institusi pendidikan
Jurusan atau Gelar yang diperoleh:
Keanggotan dalam LSM atau lembaga profesional lain: Keahlian utama dan kualifikasi yang relevan dengan proyek (misalnya keahlian bidang komputer dsb): Riwayat pekerjaan: Nama posisi
Nama dan alamat pemberi kerja
Tanggal bekerja Dari Hingga (bulan, (bulan, tahun tahun)
Gaji
Dekripsi singkat mengenai pekerjaan yang dilakukan
Informasi lain yang relevan: (misalnya publikasi, seminar/kursus, dsb):
17
