4e Congres Integrale Psychiatrie
10 mrt 2010
Meer vermogen met mededogen?
AANLEIDING: bij MBSR/MBCT in GGZ meer accent op aandacht- dan compassietraining • •
Verkenning van de betekenis van mededogen voor het (zelf)helend vermogen
Frits Koster & Erik van den Brink Centrum voor Integrale Psychiatrie Lentis
VRAAG: bevordert compassiebeoefening het (zelf)helend vermogen en verdient deze meer centraal te worden gesteld in de GGZ? DOEL: reflectie over mogelijke antwoorden uit Oost en West
Vier Nobele Verblijfsoorden
INHOUD • Inleiding • Boeddhistisch perspectief – Brahmavihara’s
• Oefening • Westers perspectief – Houding tov lijden – Compassietraining – Empathie
• Vragen
Veel deelnemers ervaren na training meer vriendelijkheid voor zichzelf en anderen Veel hulpverleners ervaren verdieping van hun therapeutisch werk en meer (zelf)compassie
Brahmavihara’s Ook wel levensvrienden of onbegrensdheden: • niet begrensd door ego-perspectief • zonder aanzien des persoons: • • • •
Mededogen Liefde(volle vriendelijkheid) Medevreugde Gelijkmoedigheid
karuna metta mudita upekkha
(Het open veld van de ervaring – Han F. de Wit, 2008)
Vier Nobele Verblijfsoorden Beoefening • Bevrijdt ons van egocentrische emoties: hebzucht, agressie, onverschilligheid, trots, jaloezie.
• Cultiveert egoloze emoties. • Ontwikkelt het relationele, affectieve niveau van ontwaakt zijn: wijze betrokkenheid m.b.t. onszelf en in contact met anderen. • Ondersteunt de ontwikkeling van helder inzicht.
Meer vermogen met mededogen?
Mededogen Mededogen (karuna) betekent: - barmhartigheid - compassie - empathie - mildheid
Avalokiteshvara
Mededogen • Medicijn tegen: valsheid/wreedheid • Valkuil bij beoefening: medelijden, ons laten meeslepen door verdriet. • Aanleiding: het zien pijn en leed in onszelf en/of in anderen. • Mededogen is een warm en tegelijkertijd niet-hechtend erbarmen.
Mededogen • Karakteristiek: - passief: mildheid. - actief: de wens lijden te verzachten of op te heffen. • Functie: bevrijding en preventie van valsheid en wreedheid. • Manifestatie: - hulpvaardigheid. - betrokkenheid en belangeloze hulp. • Eerder een biologische dan een ethische basis (bescherming van de soort).
Liefdevolle vriendelijkheid ‘Haat wordt in deze wereld nooit tot vrede gebracht door haat, het wordt tot vrede gebracht door liefde. Dit is een eeuwige wet’.
• Uiteindelijk doel: verlichting van lijden voor alle levende wezens (onbegrensd). De Boeddha
Liefdevolle vriendelijkheid Metta betekent: - liefdevolle vriendelijkheid - onvoorwaardelijke liefde - welwillendheid - mildheid
Liefdevolle vriendelijkheid • Karakteristiek: - passief: het niet rancuneus zijn - actief: het bevorderen van het welzijn van onszelf en dat van anderen. • Functie: het aan de kant zetten van irritatie • Manifestatie: als warmte, als hulpvaardige houding en als lieflijkheid. • Het verwijst naar zachtheid en vriendelijkheid. Het is open, onbelemmerd en verwacht niets terug.
Voordelen van metta
Liefdevolle vriendelijkheid • Medicijn tegen: haat/wrok • Valkuil bij beoefening: gehechtheid, sentimentaliteit • Aanleiding: het zien van het goede in onszelf en in anderen.
Voordelen van metta 8. 9. 10. 11.
Een mooie uitstraling. Een vredig gemoed. Je leeft en sterft onverward. Je zult volgens de geschriften wedergeboren worden in een gelukkig bestaansgebied.
Metta wordt vaak beoefend als concentratiemethode of als ondersteuning van inzicht- of mindfulnessmeditatie.
Heartfulness • Metta en karuna zijn ‘onbegrensdheden’: - ze kunnen onbegrensd ontwikkeld worden - ze kunnen alle wezens omvatten. • In de MBSR/MBCT worden metta en karuna samengevat als ‘mildheid’ • Mildheid & Mindfulness = Heartfulness
(geschriften) 1. 2. 3. 4. 5.
Goed slapen. Vredig ontwaken. Plezierige(r) dromen. Geliefd door jezelf en door anderen. Geliefd door wezens in onzichtbare bestaansoorden en door dieren. 6. Beschermd door hemelse wezens (deva’s). 7. Bescherming tegen gevaar, zoals vergif, wapens, vuur, angst of agressie.
Voordelen van Metta (vertaalslag naar het Westen) • Een grotere ontspannenheid. • beter op kunnen vangen en herstellen van stress. • Vergroting van sociale vaardigheden en emotionele intelligentie. • Een groter gevoel van basisveiligheid en zelfacceptatie. • Vrede van geest en daardoor meer creativiteit. • Minder gedomineerd door gevoelens van haat, angst en somberheid. • Een goede basis voor mindfulnessmeditatie.
Beoefening ‘De gedachte manifesteert zich als woord Het woord manifesteert zich als daad De daad ontwikkelt zich tot gewoonte En gewoonte verhardt tot karakter Dus bekijk de gedachte met zorg En laat haar ontstaan uit genegenheid Die voortkomt uit betrokkenheid met alle wezens’ De Boeddha
Beoefening
In MBSR/MBCT
• Westerse mens: zelfhaat, laag zelfbeeld, zelfverachting, zelfverwaarlozing. • Beoefening begint doorgaans bij onszelf.
• ‘Mededogen is een van de meest fundamentele menselijke emoties’ Dalai Lama: Third Mind & Body Conference, 1990
Medevreugde • Vreugde scheppen in het geluk en de voorspoed van anderen. • Delen van verdienste is een soort gulheid en geeft ruimhartigheid. • Bevrijdt ons van: afgunst, jaloezie en vrekkigheid. • Valkuilen: - najagen van opwinding en euforie (hypomanie). - hypocrisie/schijnheiligheid door gemaakt enthousiasme.
Gelijkmoedigheid Onpartijdigheid m.b.t. - het geliefde en het ongeliefde, - het plezierige en het pijnlijke, - het fortuinlijke en het onfortuinlijke - het heilzame en het onheilzame.
Een open, onbevangen, ruimhartige staat van geest, vrij van oordeel, voorkeur of afkeer.
In de milde, erkennende houding naar wat zich voordoet in lichaam en geest en in de vorm van korte meditatieoefeningen (bv tijdens de stiltedag)
Medevreugde
• Voorbeelden: - complimenteren wat juist goed gaat - aandacht voor het positieve - haalbare doelen - het vieren van succes. • Oplossingsgericht werken.
Gelijkmoedigheid • Medicijn tegen: - (extreme) passie en haat. - trots, arrogantie, overidentificatie • Valkuil: onverschilligheid In huidige gezondheidszorg: - Dialectische Gedrags Therapie (DGT) van Marsha Linehan bij Borderline problematiek - MBCT bij bipolaire stoornissen
Oefening
Westers perspectief Sommige patiënten worden beter alleen al vanwege de vriendelijkheid van hun dokter. Hippocrates ca.460-377 v. Chr.
De taak van de arts: soms genezen, vaak verlichten, altijd troosten. Ambroise Paré 1510-1590
Christelijke barmhartigheid
Healing ourselves and the world through mindfulness Moderne geneeskunde … mindfulness practice is a radical act of love. That means that compassion and selfcompassion lie at its root. Jon Kabat-Zinn 2005
Attitude t.o.v. lijden: oost ≠ west? BOEDDHISME: toewenden
GGZ: afwenden
1. Er is lijden 2. Er is een oorzaak:
1. Lijden is vermijdbaar 2. Oorzakelijke factoren
begeerte, aversie, onwetendheid (hier en nu)
analyseerbaar en manipuleerbaar (verleden/toekomst)
3. Bevrijding is mogelijk 4. Er is een pad naar vollediger bevrijding
3. Beheersing is mogelijk 4. Er is een pad naar vollediger beheersing
‘EXISTENTIEEL’ LIJDEN
‘PATHOLOGISCH’ LIJDEN
Derde generatie gedragstherapie • Lijden en reacties op lijden zijn universeel • Continuüm existentieel-pathologisch lijden meest voorkomende psychische stoornissen arbitrair gedefinieerd, in het verlengde van normale ervaringen
• Perspectief verschuiving • van inhoud naar relatie tot lijden • van vermijden/bestrijden naar erkennen/omarmen
• Remedie voor therapeuten niet anders dan voor patiënten: practice what you preach
Een transdiagnostisch model
ACT Hexaflex
Acceptance & Commitment Therapy
SC Hayes, KD Strosahl & KG Wilson, 1999
Huidige moment
Het primaire doel van ACT is het omarmen van noodzakelijk lijden teneinde ons vermogen te vergroten om een waardevol leven te leiden…
Acceptatie
Wilson & Sandoz 2008
In je waarden vind je je pijn… ACCEPTANCE Ben je bereid? In je pijn vind je je waarden… COMMITMENT Ben je bereid?
Oorzaken van lijden oost/west BEGEERTE
AVERSIE
Lust
Onlust
Beloning
Straf
Gehechtheid aan highs: addictie
Afkeer van lows: experiëntiële vermijding
ONWETENDHEID MINDLESSNESS Onbewuste Disfunctionele gedachten/schema’s Fusie met conceptueel zelf/verleden/toekomst
Attitude t.o.v. lijden: oost = west? BOEDDHISME
ACT
1. Er is lijden 2. Er is een oorzaak:
1. Lijden is universeel 2. Oorzaken van lijden:
begeerte, aversie, onwetendheid
3. Bevrijding is mogelijk 4. Er is een pad naar vollediger bevrijding:
fusie, experiëntiële vermijding, mindlessness
3. Waardevol leven is mogelijk 4. Er is een pad naar meer flexibiliteit: Hexaflex
Achtvoudige Pad Wat heilzaam is… Wijsheid & Mededogen
Wat werkt… In ACT we value values (Hayes, 2007)
Waarden Psychologische flexibiliteit
Defusie
Toegewijd handelen
Zelf-als-context
Bevrijding van lijden oost/west VRIJGEVIGHEID
MEDEDOGEN
Niet hechten aan het vergankelijke
Naar het lijden toewenden
Sublimatie Responspreventie Urge-surfing
Doorwerken Exposure Acceptatie
INZICHT MINDFULNESS Alles is vergankelijk, onbevredigend, onbeheersbaar, zelfloos Bewustwording Cognitieve herstructurering Hier-en-nu; defusie; zelf-als-context; waarden
Argumenten voor compassiebeoefening • Oude wijsheid Compassie als weg naar geluk
• Evolutie Verhoogt onze overlevingskans: brein dat hooggevoelig is voor interne en externe vriendelijkheid
• Neurowetenschap Specifieke hersengebieden actief bij vriendelijkheid en compassie
• Klinisch…
Taal, verbeelding, conceptualiseren zelf/verleden/toekomst T.of mind, metacognitie
Paul Gilbert (2009):
Here we are, all in the same boat… • Met een brein, lichaam, emoties en (sociaal gevormd) zelf, waar we niet voor gekozen hebben, maar waar we het wel mee moeten doen • In een leven vol tragedies (bedreiging, verlies, ziekte, verval, dood) • Veel van wat in ons omgaat is niet ons ontwerp, noch onze fout • En hier begint compassie: open staan voor dit onvermijdelijke lijden, verlangend om het te verlichten en bereid daarvoor verantwoordelijkheid te nemen
Verzorging, hechting, spel, groepsvorming, status Territorium, agressie, jacht, seks
Aanhoudende dreiging
Drie emotieregulatie systemen Tevreden, veilig, verbonden
Gedreven, opgewonden, energiek
Samenlevinggericht
Beloninggericht Willen, streven, presteren, consumeren
Zorgzaamheid, geborgenheid, vriendelijkheid
Activerend
Gedreven, opgewonden, energiek
Samenlevinggericht
Willen, streven, presteren, consumeren
Zorgzaamheid, geborgenheid, vriendelijkheid
Activerend
Kalmerend
Gevaargericht
Oxytocine/Opiaten?
Gevaargericht
Tevreden, veilig, verbonden
Beloninggericht
Kalmerend
Dopamine?
Het geëvolueerde brein
Neurones that fire together wire together
Vechten, vluchten, verstijven
Vechten, vluchten, verstijven Activerend/remmend
Activerend/ remmend
Serotonine?
Agressief, angstig, afkerig
Agressief, angstig, afkerig
Stimulus-Respons
Aanhoudende competitie
Seksuele activiteit
Gedreven, opgewonden, energiek Beloninggericht Willen, streven, presteren, consumeren Activerend
Tevreden, veilig, verbonden Samenlevinggericht
Beschamen Bestraffen
Seks Eten
Schaamte Zelfkritiek
Vriendelijkheid Warmte
Maaltijd
Zorgzaamheid, geborgenheid, vriendelijkheid
Compassie
Kalmerend
LIMBISCH SYSTEEM
Gevaargericht Vechten, vluchten, verstijven Activerend/ remmend
Agressief, angstig, afkerig
Kalm, tevreden
Speekselvloed Maagzuur
Arousal
Stressreactie Angstig/Depressief
MOGELIJKHEDEN VOOR GROEI EN VERANDERING
Compassietraining
Effect op emotieregulatie
VAARDIGHEDEN
Tevreden, veilig, verbonden
Verbeelding Aandacht
Gedreven, opgewonden, energiek
EIGENSCHAPPEN
Sympathie
Sensitief voor noden
Zorg voor welzijn
Redeneren
Samenlevinggericht
Beloninggericht Willen, streven, presteren, consumeren
Compassie Tolerantie
Zorgzaamheid, geborgenheid, vriendelijkheid
Activerend
ongemak
Emotioneel Niet-oordelen
Empathie
Gedrag
Gevaargericht
Kalmerend
Vechten, vluchten, verstijven
Zintuiglijk
Activerend/ remmend
Agressief, angstig, afkerig
Ook voor hulpverleners? We zijn toch al empathisch…
De menselijke empathie heeft de rugdekking van een lange evolutionaire geschiedenis. Empathie die verder reikt dan familie, leefgroep en eigen soort is niet uniek voor de mens.
Discrepanties
• Empathie algemeen erkend als essentiële vaardigheid, maar nauwelijks aandacht voor het effectief aanleren (Bohart ea 2002; Shapiro & Izett 2008) • Empathie neemt niet toe na meer training en ervaring… en lijkt zelfs af te nemen! (Walsh ea 1999) • Hoe meer stress hoe minder empathie: compassion fatigue (Figley 2002; Weiss 2004) • ‘Therapeutische’ versus ‘toxische’ empathie
(Tijd voor empathie – Frans de Waal, 2009)
The Mindful Therapist Mindfulness and the Therapeutic Relationship, SF Hick & T Bien (Eds), 2008 The Art and Science of Mindfulness, SL Shapiro & LE Carlson, 2009
Mindfulnessbeoefening correleert met kwaliteiten die van belang zijn voor goede therapeutische relatie • concentratie en flexibiliteit van aandacht • niet-oordelende, milde, open houding (unconditional positive regard; secure holding) • emotieregulatie (getuige-perspectief schept ruimte voor emoties van therapeut en cliënt) • afstemming op zelf/ander: empathie, (zelf)compassie
Een ‘double blind’ RCT Grepmair ea 2007 therapeuten io die at random zenmeditatie naast hun training volgden, bereikten significant betere resultaten bij hun patiënten dan niet-beoefenaren
Meer research • Toename empathie na MBSR bij medische (Shapiro ea 1998) en psychologie studenten (Shapiro & Izett 2008) • Toename zelfcompassie na MBSR bij gz-werkers (Shapiro ea 2005); bij psychologie studenten (Shapiro ea 2007), gemedieerd door toename mindfulness • Toename activiteit (EEG) in gebieden geassocieerd met welzijn en toenadering (Re→Li PFC) na MBSR bij werknemers technisch bedrijf (Davidson ea 2003) en bij compassiemeditatie Tibetaanse monniken (Lutz ea 2004) • Toename activiteit (fMRI) in gebieden geassocieerd met empathie (insula & g. cinguli) bij distress-signaal van anderen tijdens compassiemeditatie: bij ervaren beoefenaren meer dan beginners (Lutz ea 2008)
Heilzame empathie vraagt om (zelf)compassie • Hoe te leren/onderhouden/verdiepen? • Meditatie/ mindfulnessbeoefening kan een effectieve manier zijn om empathie te cultiveren
Egocentrische emoties: zelf >< ander niet gericht op lijfsbehoud maar egobehoud ZELF arrogantie
GELUK
(Shapiro & Izett, in: Hick & Bien, 2008)
• Brahmavihara’s kunnen verdieping geven bevrijding van egocentrische emoties cultivering van egoloze emoties
ANDER
LIJDEN
trots gehechtheid hebzucht
A N G o n v e r s c h.. S verdriet T schaamte weerzin
A jaloezie haat G R wrok E ..i l l i g h e i d S S medelijden I schuld E wreedheid
moedeloosheid
Egocentrische emoties: zelf >< ander niet gericht op lijfsbehoud maar egobehoud ZELF
Egoloze emoties: zelf=ander
ANDER
ACTUEEL
TOEKOMSTIG
medevreugde
liefdevolle vriendelijkheid
arrogantie
GELUK
LIJDEN
trots gehechtheid hebzucht
A jaloezie
haat Allen A zoeken G N R wrok geluk, o n v e r s c h..G E ..i l l i g h e i d S Szoekt niemand S medelijden verdriet T I schuld schaamtelijden. E weerzin
GELUK
gelijkmoedigheid LIJDEN
mededogen
Dalai wreedheid Lama
moedeloosheid
Concluderend Mededogen… dient onze samenleving en overleving … sluit niemand uit ... heilzame betrokkenheid op ervaringsveld/ ander … overstijgt onderscheid tussen gever en ontvanger … affectieve niveau van (zelf)helend vermogen … onderhoudt en verdiept therapeutische relatie Ook ons tekort aan mededogen vraagt om mededogen
There is a crack in everything That's how the light gets in
Leonard Cohen
Dank voor uw aandacht en… mededogen
