MEDEAANVRAGER

Aanmeldformulier AANVRAGER Voorletters/Initialen Tussenvoegsel Achternaam Roepnaam Burgerservice nummer (BSN) Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit ID bewijs (Paspoort, rijbewijs enz.) ID nummer Adres Postcode Woonplaats Telefoon vast Telefoon mobiel E-mail adres

LEEFSITUATIE AANVRAGER Alleenstaand Alleenstaand met inwonende minderjarige kinderen Alleenstaand met inwonende meerderjarige kinderen Samenwonend (ongeregistreerd partnerschap) Geregistreerd partnerschap

Weduwe / Weduwenaar Gescheiden sinds (datum) Gehuwd in gemeenschap van goederen Gehuwd onder huwelijkse voorwaarden

PARTNER / MEDEAANVRAGER Voorletters/Initialen Tussenvoegsel Achternaam Roepnaam Burgerservice nummer (BSN) Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit ID bewijs (Paspoort, rijbewijs enz.) ID nummer Adres Postcode Woonplaats Telefoon vast Telefoon mobiel E-mail adres

Ficordento bewindvoering | postbus 115 | 9600 AC Hoogezand | tel: 06 28 23 38 56 | [email protected] | www.ficordento.nl | KVK 60606452

KINDEREN Voorletters / Initialen Roepnaam Achternaam Burgerservice nummer (BSN) Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Onderwijsvorm In / uitwonend

Voorletters / Initialen Roepnaam Achternaam Burgerservice nummer (BSN) Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Onderwijsvorm In / uitwonend




BEGELEIDER 1 Organisatie Adres Postcode Vestigingsplaats Naam begeleider Telefoon vast Telefoon mobiel E-mail adres

BEGELEIDER 2 (indien van toepassing) Organisatie Adres Postcode Vestigingsplaats Naam begeleider Telefoon vast Telefoon mobiel E-mail adres

BANK (aanvrager/medeaanvrager) Bank- of gironummer

Op naam van

Naam bank

Saldo per (datum)

Saldo € € € €

CREDITCARD (indien van toepassing) Creditcardnummer Maatschappij (VISA, Master card enz..) Kredietlimiet/roodstaan

€

INKOMSTEN AANVRAGER Salaris / Uitkering Werkgever / uitkeringsinstantie Personeels- / referentienummer Salaris / Uitkering Werkgever / uitkeringsinstantie Personeels- / referentienummer Overig Betreft referentienummer Studiefinanciering Kostgeld Ontvangen van

€

Week |

4 weken |

Maand |

Jaar

€

Week |

4 weken |

Maand |

Jaar

€

Week |

4 weken |

Maand |

Jaar

€ €

Week | Week |

4 weken | 4 weken |

Maand | Maand |

Jaar Jaar


INKOMSTEN PARTNER / MEDEAANVRAGER Salaris / Uitkering Werkgever / uitkeringsinstantie Personeels- / referentienummer Salaris / Uitkering Werkgever / uitkeringsinstantie Personeels- / referentienummer Overig Betreft referentienummer Studiefinanciering Kostgeld Ontvangen van

€

Week |

4 weken |

Maand |

Jaar

€

Week |

4 weken |

Maand |

Jaar

€

Week |

4 weken |

Maand |

Jaar

€ €

Week | Week |

4 weken | 4 weken |

Maand | Maand |

Jaar Jaar

TOESLAGEN Huurtoeslag Zorg toeslag Kinderopvang toeslag Kindgebonden budget

€ € € €

Beslag Beslag Beslag Beslag

Ja Ja Ja Ja

Nee Nee Nee Nee

VOORLOPIGE TERUGGAVE Voorlopige teruggave

€

Maand |

Jaar

VERMOGEN VOERTUIG Auto Motor Scooter/Brommer Scootmobiel

MERK

TYPE

KENTEKEN

WAARDE € € € €

Onroerend goed Woonhuis Vakantie woning Boot (Bouw) Grond Overig Aandelen / Obligaties Maatschappij Waarde Levensverzekering Maatschappij Waarde Sieraden Soort Waarde Antiek Soort Waarde

BOUWJAAR

Adres / Omschrijving

(WOZ) Waarde € € € € €

Ja

Nee

€ Ja

Nee

€ Ja

Nee

€ Ja €

OVERIG VERMOGEN Item Waarde Item Waarde Item Waarde Item Waarde

Ja

Nee

€ € € €

Nee Onverdeeld nalatenschap Vorderingen

Ja Ja

Nee Nee


BELASTINGEN Voorlopige aangifte inkomsten belasting gedaan over: 2009 Ja Nee 2010 Ja Nee 2011 Ja Nee 2012 Ja Nee 2013 Ja Nee 2014 Ja Nee 2015 Ja Nee

UITGAVEN Huur Woningcorporatie Referentienummer

€

Hypotheek Verstrekker Hypotheeknummer

€

Gas Inclusief elektra ? Levering door: Elektra Levering door? Vastrecht* Netwerkbeheerder: Water Betaling per: Leverancier

€ Ja

Nee

€ € € Maand

Kwartaal

Waterschapsbelasting € Betaling per: Maand Kwartaal Kwijtgescholden? Ja Nee Gemeentebelasting** € Betaling per: Maand Kwartaal Kwijtgescholden? Ja Nee

TV / internet / telefoon Klantnummer Provider / leverancier Tv / internet / telefoon Klantnummer Provider / leverancier Digitenne KPN Klantnummer

€

Mobiele telefoon Soort Telefoonnummer Klantnummer Provider Mobiele telefoon Soort Telefoonnummer Klantnummer Provider Mobiele telefoon Soort Telefoonnummer Klantnummer Provider

€

€

€

Maand 06-

Prepaid

€ Maand 06-

Prepaid

€ Maand 06-

Prepaid

* Transportkosten voor gas en elektra vanuit de netwerkbeheerder ** Rioolheffing en afvalstofheffing vanuit uw gemeente

Zorgverzekering aanvrager (maand premie) Polisnummer Verzekeraar Dekking Aangemeld CVZ (wanbetaler) Zorgverzekering partner (maand premie) Polisnummer Verzekeraar Dekking Aangemeld CVZ (wanbetaler)

€

Basis Ja

Aanvullend Nee

Tandarts

Basis Ja

Aanvullend Nee

Tandarts

€


VERZEKERING (leven & wonen) Aansprakelijkheidsverzekering (WA/AVP) Polisnummer Verzekeraar Betaling Opstal / Woonhuis Polisnummer Verzekeraar Betaling Inboedel Polisnummer Verzekeraar Betaling Uitvaart Polisnummer Verzekeraar Betaling

€

Pakketverzekering Polisnummer Verzekeraar Betaling

€

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Nee Maand

Ja, namelijk € Kwartaal

Jaar

€

€

€

VERZEKERING (Voertuigen) Verzekering auto / brommer / brommobiel Kenteken Verzekeraar Polisnummer Betaling Verzekering auto / brommer / brommobiel Kenteken Verzekeraar Polisnummer Betaling Wegenbelasting Referentienummer Betaling ANWB/Route mobiel lidmaatschap Ledennummer Betaling

€

€

€

€

KINDEROPVANG Opvanginstellling 1 Naam kind Betaling Opvanginstelling 2 Naam kind Betaling Ontvangt u kinderopvangtoeslag via de gemeente? Betaling

€

€


ALIMENTATIE Alimentatie ( door u betaald) Referentienummer Betaald aan Betaling

€

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

Maand

Kwartaal

Jaar

OVERIGE UITGAVEN Uitgave Organisatie / bedrijf Referentienummer Betaling Uitgave Organisatie / bedrijf Referentienummer Betaling Uitgave Organisatie / bedrijf Referentienummer Betaling Uitgave Organisatie / bedrijf Referentienummer Betaling

€

€

€

€

OPMERKINGEN (Indien u ergens een toelichting op wilt geven, dan kunt u dat hier doen.)


Schuldenformulier

UW SCHULDEN Heeft u in een minnelijke schulden regeling gezeten? Schone lei verklaring JA, datum Schone lei verklaring NEE, datum beëindiging Reden beëindiging:

Ja

Nee

Heeft u in de WSNP gezeten? Schone lei verklaring JA, datum Schone lei verklaring NEE, datum beëindiging Reden beëindiging:

Ja

Nee

Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer

A. de Vries Ziggo 01-10-2010 Jongerius deurwaarders € 1000,12.345.678

Fraudeschuld? Bij instantie Onstaansdatum Dossiernummer Bedrag Opmerking







Ja

Nee

















MEDEAANVRAGER

Recommend Documents