Aanmeldformulier AANVRAGER Voorletters/Initialen Tussenvoegsel Achternaam Roepnaam Burgerservice nummer (BSN) Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit ID bewijs (Paspoort, rijbewijs enz.) ID nummer Adres Postcode Woonplaats Telefoon vast Telefoon mobiel E-mail adres
LEEFSITUATIE AANVRAGER Alleenstaand Alleenstaand met inwonende minderjarige kinderen Alleenstaand met inwonende meerderjarige kinderen Samenwonend (ongeregistreerd partnerschap) Geregistreerd partnerschap
Weduwe / Weduwenaar Gescheiden sinds (datum) Gehuwd in gemeenschap van goederen Gehuwd onder huwelijkse voorwaarden
PARTNER / MEDEAANVRAGER Voorletters/Initialen Tussenvoegsel Achternaam Roepnaam Burgerservice nummer (BSN) Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit ID bewijs (Paspoort, rijbewijs enz.) ID nummer Adres Postcode Woonplaats Telefoon vast Telefoon mobiel E-mail adres
Ficordento bewindvoering | postbus 115 | 9600 AC Hoogezand | tel: 06 28 23 38 56 |
[email protected] | www.ficordento.nl | KVK 60606452
KINDEREN Voorletters / Initialen Roepnaam Achternaam Burgerservice nummer (BSN) Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Onderwijsvorm In / uitwonend
Voorletters / Initialen Roepnaam Achternaam Burgerservice nummer (BSN) Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Onderwijsvorm In / uitwonend
Voorletters / Initialen Roepnaam Achternaam Burgerservice nummer (BSN) Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Onderwijsvorm In / uitwonend
Voorletters / Initialen Roepnaam Achternaam Burgerservice nummer (BSN) Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Onderwijsvorm In / uitwonend
Ficordento bewindvoering | postbus 115 | 9600 AC Hoogezand | tel: 06 28 23 38 56 |
[email protected] | www.ficordento.nl | KVK 60606452
BEGELEIDER 1 Organisatie Adres Postcode Vestigingsplaats Naam begeleider Telefoon vast Telefoon mobiel E-mail adres
BEGELEIDER 2 (indien van toepassing) Organisatie Adres Postcode Vestigingsplaats Naam begeleider Telefoon vast Telefoon mobiel E-mail adres
BANK (aanvrager/medeaanvrager) Bank- of gironummer
Op naam van
Naam bank
Saldo per (datum)
Saldo € € € €
CREDITCARD (indien van toepassing) Creditcardnummer Maatschappij (VISA, Master card enz..) Kredietlimiet/roodstaan
€
INKOMSTEN AANVRAGER Salaris / Uitkering Werkgever / uitkeringsinstantie Personeels- / referentienummer Salaris / Uitkering Werkgever / uitkeringsinstantie Personeels- / referentienummer Overig Betreft referentienummer Studiefinanciering Kostgeld Ontvangen van
€
Week |
4 weken |
Maand |
Jaar
€
Week |
4 weken |
Maand |
Jaar
€
Week |
4 weken |
Maand |
Jaar
€ €
Week | Week |
4 weken | 4 weken |
Maand | Maand |
Jaar Jaar
Ficordento bewindvoering | postbus 115 | 9600 AC Hoogezand | tel: 06 28 23 38 56 |
[email protected] | www.ficordento.nl | KVK 60606452
INKOMSTEN PARTNER / MEDEAANVRAGER Salaris / Uitkering Werkgever / uitkeringsinstantie Personeels- / referentienummer Salaris / Uitkering Werkgever / uitkeringsinstantie Personeels- / referentienummer Overig Betreft referentienummer Studiefinanciering Kostgeld Ontvangen van
€
Week |
4 weken |
Maand |
Jaar
€
Week |
4 weken |
Maand |
Jaar
€
Week |
4 weken |
Maand |
Jaar
€ €
Week | Week |
4 weken | 4 weken |
Maand | Maand |
Jaar Jaar
TOESLAGEN Huurtoeslag Zorg toeslag Kinderopvang toeslag Kindgebonden budget
€ € € €
Beslag Beslag Beslag Beslag
Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee
VOORLOPIGE TERUGGAVE Voorlopige teruggave
€
Maand |
Jaar
VERMOGEN VOERTUIG Auto Motor Scooter/Brommer Scootmobiel
MERK
TYPE
KENTEKEN
WAARDE € € € €
Onroerend goed Woonhuis Vakantie woning Boot (Bouw) Grond Overig Aandelen / Obligaties Maatschappij Waarde Levensverzekering Maatschappij Waarde Sieraden Soort Waarde Antiek Soort Waarde
BOUWJAAR
Adres / Omschrijving
(WOZ) Waarde € € € € €
Ja
Nee
€ Ja
Nee
€ Ja
Nee
€ Ja €
OVERIG VERMOGEN Item Waarde Item Waarde Item Waarde Item Waarde
Ja
Nee
€ € € €
Nee Onverdeeld nalatenschap Vorderingen
Ja Ja
Nee Nee
Ficordento bewindvoering | postbus 115 | 9600 AC Hoogezand | tel: 06 28 23 38 56 |
[email protected] | www.ficordento.nl | KVK 60606452
BELASTINGEN Voorlopige aangifte inkomsten belasting gedaan over: 2009 Ja Nee 2010 Ja Nee 2011 Ja Nee 2012 Ja Nee 2013 Ja Nee 2014 Ja Nee 2015 Ja Nee
UITGAVEN Huur Woningcorporatie Referentienummer
€
Hypotheek Verstrekker Hypotheeknummer
€
Gas Inclusief elektra ? Levering door: Elektra Levering door? Vastrecht* Netwerkbeheerder: Water Betaling per: Leverancier
€ Ja
Nee
€ € € Maand
Kwartaal
Waterschapsbelasting € Betaling per: Maand Kwartaal Kwijtgescholden? Ja Nee Gemeentebelasting** € Betaling per: Maand Kwartaal Kwijtgescholden? Ja Nee
TV / internet / telefoon Klantnummer Provider / leverancier Tv / internet / telefoon Klantnummer Provider / leverancier Digitenne KPN Klantnummer
€
Mobiele telefoon Soort Telefoonnummer Klantnummer Provider Mobiele telefoon Soort Telefoonnummer Klantnummer Provider Mobiele telefoon Soort Telefoonnummer Klantnummer Provider
€
€
€
Maand 06-
Prepaid
€ Maand 06-
Prepaid
€ Maand 06-
Prepaid
* Transportkosten voor gas en elektra vanuit de netwerkbeheerder ** Rioolheffing en afvalstofheffing vanuit uw gemeente
Zorgverzekering aanvrager (maand premie) Polisnummer Verzekeraar Dekking Aangemeld CVZ (wanbetaler) Zorgverzekering partner (maand premie) Polisnummer Verzekeraar Dekking Aangemeld CVZ (wanbetaler)
€
Basis Ja
Aanvullend Nee
Tandarts
Basis Ja
Aanvullend Nee
Tandarts
€
Ficordento bewindvoering | postbus 115 | 9600 AC Hoogezand | tel: 06 28 23 38 56 |
[email protected] | www.ficordento.nl | KVK 60606452
VERZEKERING (leven & wonen) Aansprakelijkheidsverzekering (WA/AVP) Polisnummer Verzekeraar Betaling Opstal / Woonhuis Polisnummer Verzekeraar Betaling Inboedel Polisnummer Verzekeraar Betaling Uitvaart Polisnummer Verzekeraar Betaling
€
Pakketverzekering Polisnummer Verzekeraar Betaling
€
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Nee Maand
Ja, namelijk € Kwartaal
Jaar
€
€
€
VERZEKERING (Voertuigen) Verzekering auto / brommer / brommobiel Kenteken Verzekeraar Polisnummer Betaling Verzekering auto / brommer / brommobiel Kenteken Verzekeraar Polisnummer Betaling Wegenbelasting Referentienummer Betaling ANWB/Route mobiel lidmaatschap Ledennummer Betaling
€
€
€
€
KINDEROPVANG Opvanginstellling 1 Naam kind Betaling Opvanginstelling 2 Naam kind Betaling Ontvangt u kinderopvangtoeslag via de gemeente? Betaling
€
€
Ficordento bewindvoering | postbus 115 | 9600 AC Hoogezand | tel: 06 28 23 38 56 |
[email protected] | www.ficordento.nl | KVK 60606452
ALIMENTATIE Alimentatie ( door u betaald) Referentienummer Betaald aan Betaling
€
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
OVERIGE UITGAVEN Uitgave Organisatie / bedrijf Referentienummer Betaling Uitgave Organisatie / bedrijf Referentienummer Betaling Uitgave Organisatie / bedrijf Referentienummer Betaling Uitgave Organisatie / bedrijf Referentienummer Betaling
€
€
€
€
OPMERKINGEN (Indien u ergens een toelichting op wilt geven, dan kunt u dat hier doen.)
Ficordento bewindvoering | postbus 115 | 9600 AC Hoogezand | tel: 06 28 23 38 56 |
[email protected] | www.ficordento.nl | KVK 60606452
Schuldenformulier
UW SCHULDEN Heeft u in een minnelijke schulden regeling gezeten? Schone lei verklaring JA, datum Schone lei verklaring NEE, datum beëindiging Reden beëindiging:
Ja
Nee
Heeft u in de WSNP gezeten? Schone lei verklaring JA, datum Schone lei verklaring NEE, datum beëindiging Reden beëindiging:
Ja
Nee
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
A. de Vries Ziggo 01-10-2010 Jongerius deurwaarders € 1000,12.345.678
Fraudeschuld? Bij instantie Onstaansdatum Dossiernummer Bedrag Opmerking
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Ja
Nee
Ficordento bewindvoering | postbus 115 | 9600 AC Hoogezand | tel: 06 28 23 38 56 |
[email protected] | www.ficordento.nl | KVK 60606452
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Op naam Ontstaan bij Onstaansdatum Schuldeiser Bedrag Dossiernummer
Ficordento bewindvoering | postbus 115 | 9600 AC Hoogezand | tel: 06 28 23 38 56 |
[email protected] | www.ficordento.nl | KVK 60606452