TÁMOP-2.4.8-12/1-2012-0001 „A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése”
Mechanikai eredetű derékfájdalom diagnosztikájának és konzervatív terápiájának irányelvei
1
Előadó: Dr. Ferenc Mária osztályvezető főorvos
Budai Egészségközpont Országos Gerincgyógyászati Központ E-mail cím:
[email protected] Telefonszám: +36 1 88-77-900 „A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése” Munkaképességi Index felmérés Zárókonferencia 2015. április 29. Siófok 2
Gerincbetegségek okai 3%
Deformitások
0,01%
4%
Fejlődési rendellenességek
14,25% Spinális infekció
20% Osteoporosis
0,70% 0,30%
Daganatos megbetegedések
1% A gerinc gyulladásos megbetegedései Trauma
70%
A gerinc DEGENERATíV megbetegedései ( DGB) Failed Back Syndrome (FBS)
3
DGB incidencia /prevalencia/, morbiditás • • • • • •
• • • •
40 – 50 év felett 6 – 16 éves 100 dg. közül 1. átlagos gyógyulási idő 2 hónap 12 hónap után 80% 15% 10% nőknél férfiaknál férfi : nő / 2:1 DGB derékfájdalom
80% (derékfájdalom) 15% munkából kiesés 7 hét 12 hónap enyhén v. kp. mozgáskorlátozott súlyos mozgáskorlátozott rokkant 50 év felett 35 – 50 év felett 12 – 35% (point. prev.)
4
Work-Loss Data Institute (2013) Előfordulás Keresőképtele %-a n napok %-a
A betegség átlagos időtartama
Diagnózis
1.)
4,81%
2,34%
14,38 nap
Hypertonia
2.) …
4,75%
5,23%
19,93 nap
Artritis
9.) …
1,65%
5,42%
25,76 nap
Intervertebralis discus rendellenesség
27. ) …
0,65%
1,74%
27,89 nap
Spondylosis
70. ) …
0,23%
0,28%
14,69%
Ischias
5
A betegek háromnegyede az aktív korosztályból kerül ki (OGK)
20-29 év
2
30-39 év
2
8
40-49 év
10
50-59 év
8
60-69 év 70 év felett
18 29
5 1 0
12 férfi nő
3 5
10
15
20 %
25
30
35
40 N = 177
6
Rizikófaktorok Egyéni t.
Morfológiai t.
• már lezajlott derékfájdalom • genetikai tényezők (40-70%) • dohányzás • kor 50 év> • női nem DGB • ülő életmód • testsúly • diab. mellitus • cardiovasc. betegségek
Pszichoszociális t. • hiedelem • érzelmi problémák • depresszió • szorongás • stressz • mozgásfóbia • katasztrófizálás
• PI • Anatómiai variációk • Scoliosis
PRF Prevenció Kronicizálódás
FBS
Foglalkozásköri t. • nehéz fizikai munka • hajlás, törzs csavarás • gyakori emelés • kényelmetlen testtartás • vibráció stb.
Foglalkozásköri pszich. t. • gyors munkatempó • monoton munka • stressz tényezők • alacsony támogatás • korlátozott döntéshozás 7
Gerincbetegségek osztályozás I. Specifikus gerincbetegség (1015%) (tisztázott patomorfológia)
Nem specifikus gerincbetegségek (85-90%) (nem tisztázott patomorfológia)
• • • • • • •
• Nem specifikus axiális nyaki fájdalom • Nem specifikus axiális háti fájdalom • Nem specifikus axiális derékfájdalom
Fejlődési rendellenesség Trauma Infekció Gyulladás Tumor Anyagcsere-betegségek Degeneratív kórképek (egy rész)
8
Gerincbetegségek osztályozása II. Specifikus degeneratív gerincbetegség (DGB) Specifikus derékfájdalom (SLBP) • Discus degeneráció • Kisizületi arthrozis • Szegmentális instabilitás • Discus hernia, protrusio • Spinalis stenosis
Nem specifikus gerincbetegség
• • • •
Specifikus gerincbetegség
Nem specifikus axiális derékfájdalom (NSLBP) Neurofiziológiai modell Mechanikai terheléses modell Motoros kontroll modell Bio-pszicho-szociális modell Nem specifikus gerincbetegség
DGB.
9
Akut derékfájdalom diagnosztikus algoritmusa Anamnézis Fizikális vizsgálat Nincs neurológiai deficit
„Red” flags
Neurológiai deficit >3 izomerő
2-3 hét után
Szakintézet 2 ir. rtg
Nem javul MR vagy CT Műtét
Nem műtét Konzervatív kezelés
2 ir. rtg
Javul Visszatérés
MR vagy CT Műtét
Nem műtét Konzervatív kezelés 10
Krónikus v. visszatérő derékfájdalom algoritmusa Anamnézis
„Red” flags
Fizikális vizsgálat Szakintézet 2 ir. teljes gerinc
MR vagy CT
Állapotfelmérés Pszichológia Funkcionális dg
Műtét
ADL
Neurofiziológia
Izotóp Rizikó elemzés 65 év felett
Nem műtét gondozás
11
ICF Specifikus degeneratív gerincbetegséghez társuló LBP (krónikus)
Nem specifikus LBP (krónikus) Strukturális háttér Környezeti tényezők (Pszichoszociáli s tényező)
Fájdalommechanizmus ismerete
Gerinc funkcionális kapacitása
Egyéni tényezők
Munka kapacitás Impairment Disability Handicap ICF (International Classification of Functioning and Disability)
12
Derékfájdalom (LBP) klinikai lefolyása • Akut: > 1 hónap • Subakut: 2-3 hónap • Krónikus: < 3 hónap 1 év alatt: • 69%: LBP elsődleges ellátásban • 21%: gyógyult • 55%: enyhe fájdalom, enyhe károsodás • 10%: súlyos fájdalom, enyhe károsodás • 14%: változó intenzitású fájdalom, súlyos károsodás 13
Diagnosztika • Anamnézis • Rizikófaktorok elemzése • Orvosi fizikális vizsgálat • Gyógytornász fizikális vizsgálat • Életminőség (ADL) – outcome • Morfológia (RTG, CT, MRI, Izotóp) 14
Anamnézis
Red flags
Tumor Cauda equina s. Infekció Spinalis kompr. Hasi aneurysma
Anamnézis (A)
Yellow flags
Teljes körű pszichoszociális állapotfelmérés 15
Rizikófaktorok elemzése Egyéni és környezeti tényezők B
•Morfológiai tényezők •
már lezajlott derékfájdalom (A)
•
genetikai tényezők (40-70%)
•
•
dohányzás
•
•
kor 50 év >
•
•
női nem
•
ülő életmód
•
testsúly
•
trauma
•
diabetes
•
vasculáris betegség
•
•
Pszichoszociális tényezők B
• PI (medencedőlés) • anatómiai variációk • scoliosis • sagittális • görbületek
Foglalkozásköri tényezők B
Foglalkozásköri pszich. tényezők B •
gyors munkatempó
hiedelem
•
érzelmi problémák
nehéz fizikai munka
•
• hajlás, törzs csavarás
•
gyakori emelés
•
stressztényező k
•
•
alacsony támogatás (A)
•
4-6 hétnél további távolmaradás (A)
•
korlátozott döntéshozás
depresszió szorongás stressz
•
mozgásfóbia
kényelmetlen testtartás
•
katasztrófizálás •
vibráció
monoton munka
16
Orvosi fizikális vizsgálat • ROM (A) • SLR (B)
A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS
• Fájdalom provokációs tesztek (B) • Tapintás (B) • Neurológiai vizsgálatok (B)
17
Gyógytornász fizikális vizsgálat
18
Életminőség (ADL) – Outcome (A) • Demográfia • Anamnesztikus adatok
A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS
• Zung kérdőív • MSPQ
• Oswestry Disability Index • Euroqol kérdőív • COMI back • FABQ
19
Morfológiai diagnosztika • Hagyományos röntgen • MR
A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS
• CT, myelo CT • Csontszintigráfia
20
Hagyományos röntgen - Mikor? Miért?
deformitás
Spondylolysis-listhesis
• 2-3 hete perzisztáló panaszok • Alsó végtagi parézis • Trauma v. tumor az anamnézisben • Krónikus recidiváló fájdalom • 60 év felett
hemisacralisatio
• Fejlődési rendellenesség • Gerincdeformitás • Osteoporosis • Csontos struktúra • Degeneratív morfológia • Implantátum pozíciója
21
MR - Mikor? Miért? akut krónikus
3 héten belül 3 hét után mindig
paresis „Red flags”
Információk: •
hosszú gerincszakasz
•
lágyrész
•
discus-hidratáció
•
idegi struktúrák
•
tumor – szűrés
•
spinális infekció 22
CT - Mikor? Miért? Információk: • Csontos struktúra • Csontos gerinccsatorna dimenziói • Vacum jelenség •Töredezett véglemez • Súlyos arthrosis • Implantatum pozíció
23
Myelo CT Információk:
•Implantátum pozíció • Postoperatív hegesedés • Durazsák, ideggyök kompresszió
24
Csontscintigráfia • Erősen szenzitív, de nem specifikus •Metasztázis vagy multiplex lokalizáció • Stressz törés • Osteomyelitis • 55 év felett – szűrés • Implantátum kilazulás
25
Neurofiziológia • Differenciáldiagnózis • polyneuropathia • alagút szindróma • centrális és perifériás eredet • Gyöki magasság meghatározása • Folyamat dinamikájának követése • Ideg-izom eredet
26
Konzervatív terápiás lehetőségek Szisztémás gyógyszeres
Lokális Injekciós
Fizioterápia és komplementer gyógymódok Aktív
• Infúzió (szteroid
• Szteroidos
v.
gyöki
NSAID , Perfalgan, Contramal)
Passzív • Hipnoterápia
• Kiscsoportos
gyógytorna
• Elektroterápia
• Relaxáció
• Internet
technikák
• Mágnes terápia
•
• Könyvek
• PNF
• Fototerápia
Viselkedésterápia
•
• Írányspecifikus
• Akupunktúra
• Kognitív terápia
Betegtájékozta
• Manuál terápia
• Vezetett
tó füzetek
•.NSAID
gyak.
• Izomlazítók
• McKenzie
• Trakció
imagináció
•
• Stabilizációs t.
• Diéta
• Művészetterápia
Antidepresszánso
• Flexiós gy.
• Masszázs
• Családterápia
k
• Neuromobilizáció
• Passzív
• stb.
• Minor
•
stretching Törzskoordináció,
• Kineziotape
• Opiát
izomerő,
• Fűző?
származékok
állóképesség
• stb.
analgetikumok
• Lyrica • Miacalcic
Betegoktatás
• Ágynyugalom
• Speciális
v. kisízületi bl. • SEA
Pszichoterápia
• Progresszív állóképesség, fitnesz
27
Konzervatív terápiás lehetőségek Fizioterápiás gyógymódok Passzív
Evidencia szintek I. – III. : Child
Manuál terápia
(Predikciós szabály)
Trakció
Ajánlás A rövid távon (önmagában ne)
A LEÍRÁS CÍME, I. MEGNEVEZÉSE : Schimmel AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, (MEGNEVEZÉSE SORBAN IS Húzás - AKÁR álhúzásTÖBB ) A LEÍRÁS CÍME, testsúly MEGNEVEZÉSE AKÁR20%-a TÖBB SORBAN IS 35-50%-a - testsúly
D
III. Vax-D rendszer
Elektromos kezelések,UH,laser C-D
stb. Fűző ?
(EURÓPAI) Tanácsolt • 65 év felett (nem növ. izomerő) Intermittálóan, terheléstől függően Instabilitás • OP csigolya kompresszió • Fúziós,stabilizációs műtét után: A gerinc stabilitásától függően
D Nem tanácsolt • 55 év alatt (növelhető izomerő) discus degeneratio Instabilitás DH, protrusio
28
Konzervatív terápiás lehetőségek Fizioterápiás gyógymódok Aktív
Evidencia szintek
Ajánlás
• Írányspecifikus és centralizációs I. Clare A A LEÍRÁS CÍME, (McKenzie MEGNEVEZÉSE TÖBB SORBAN IS -NSAID és AKÁR erősítés) 12 hét után aktív t. gyak. – McKenzie A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, I.MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB Cochrane, RasmussenBarrSORBAN IS • Stabilizációs tr. erősítés – A rövid és hosszú távon
állóképesség növelés
• Flexiós gy.
II. Withmann
C
(Flexio – manualterápia)
• Neuromobilizáció
II. – IV. Mahrer, Murphy
• Progresszív állóképesség, fitnesz
I.
C A-B
29
Konzervatív terápiás lehetőségek Betegoktatás
Evidencia szintek
Ajánlás
A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS I. – II. – III. A - B IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN Liddle – Burton, stb. A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS (1. Könyv 2. Könyv + fizioterápia 3. Csak fizioterápia)
30
Hangsúly
Erős evidencia bizonyítja az interdiszciplináris diagnosztikus A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS
megközelítést
és a multimodális intervenciók együttes alkalmazását hatékony terápia érdekében az LBP-s betegeknél.
31
Interdiszciplináris megközelítés Diagnosztika
Állapotfelmérés
Terápiás válasz
A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE AKÁR TÖBB SORBAN IS SzakorvosiAKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE véleményAKÁR TÖBB SORBAN IS A LEÍRÁS CÍME, MEGNEVEZÉSE
Fizikális vizsgálat
Foglalkozás egészségügyi szakorvos
Munkaköri kockázat
Munkaalkalmasság elbírálása 32
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
33
