MDS a přetížení organismu železem způsobené transfuzemi — Příručka pro pacienty Obsah Transfuze při anémii
2
Hrozí u mne riziko zvýšené hladiny železa?
3
Co znamená „přetížení organismu železem“?
3
Jak se přetížení organismu železem léčí?
3
Desferal® (Deferoxamine)
4
Exjade® (Deferasirox)
5
Jiné léky vážící železo
6
Může u mne dojít k nežádoucí reakci na léčbu přetížení železem?
6
Jaké praktické kroky mohou podniknout ke snížení hladiny železa?
7
Literatura
8
Další zdroje informací
8
Jak kontaktovat nadaci The MDS Foundation
8
Publikováno nadací Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc, ©2007.
1
MDS a přetížení organismu železem způsobené transfuzemi — Příručka pro pacienty U mnohých pacientů dochází v ranném stádiu MDS k anémii, což je stav doprovázený trvale nízkou hladinou hematokritu (ukazatele počtu červených krvinek v těle), anebo trvale nízkou hladinou hemoglobinu (krevního proteinu, který přináší kyslík do tkání organismu). Zhruba u 80% pacientů je prvotní diagnóza MDS doprovázena anémií. Někteří anemičtí pacienti dostávají pravidelné krevní transfuze jako podpůrnou léčbu, která má zamezit únavě obvykle spojené s anémií. I když chronická anémie většinou není životu nebezpečná, může zásadně snížit kvalitu života pacienta. Proto většina klinických lékařů doporučuje pacientům s příznaky anémie transfuze krve.
Transfuze při anémii Anemičtí pacienti, kteří jsou kandidáty pro pravidelné či časté transfuze krve, mají typicky bledou pokožku a trpí únavou a dušností. Patří k nim pacienti s MDS v skupině s nízkým nebo středním-1 rizikem (podle mezinárodního prognostického skórovacího systému), kteří mají závažnou anémii, a hladinu hematokritu soustavně nižší než 30%, anebo hladinu hemoglobinu v krvi pod 10 gramů/dl. Mnozí pacienti ve skupině s nízkým či středním-1 rizikem potřebují pravidelné nebo vícečetné opakované transfuze. Takoví pacienti mohou být klasifikováni jako nemocní s refrakterní anémií (RA) či RA s prstenčitými sideroblasty (RARS) jak v systému Světové zdravotnické organizace, tak ve francouzsko-americko-britském systému.1,2 Četnost transfuzí u anemických pacientů, kteří potřebují podpůrnou léčbu, se liší od pacienta k pacientovi. Někteří pacienti mohou potřebovat transfuzi červených krvinek každý týden nebo jednou za dva týdny, zatímco u jiných pacientů postačí jedna transfuze za 6 až 12 týdnů. Četnost transfuzí závisí na pacientových příznacích a hodnotách hematokritu nebo hemoglobinu v krvi.1 Podpůrná terapie pomocí transfuzí krve napomáhá při léčení anémie, má však své nevýhody. Červené krvinky obsahují železo a po opakovaných transfuzích může u pacienta dojít ke zvýšení obsahu železa v krvi a dalších tkáních. Přetížení organismu železem je potenciálně nebezpečný stav. Naštěstí je možné tento stav léčit.
2
Hrozí u mne riziko zvýšené hladiny železa? Riziko přetížení organismu železem (zvýšený obsah železa v krvinkách resp. tkáních) hrozí pouze v případě, že dostanete v průběhu několika let velký počet transfuzí, anebo po obdržení přibližně 20 transfuzí celkem. Kromě přetížení organismu železem následkem mnohačetných transfuzí může u pacientů s MDS, kteří trpí sideroblastickou anémií, dojít ke zvýšení hladiny železa v důsledku nadměrného vstřebávání železa z potravy.
Co znamená „přetížení organismu železem“? Četnost transfuzí krve je u anemických pacientů různá a závisí na příznacích a na hladinách hematokritu a hemoglobinu. Typický pacient s MDS trpící anémií, který potřebuje transfuzi, obdrží dvě jednotky krve jednou za 2 až 6 týdnů. Každá jednotka obsahuje přibližně 250 miligramů železa. Během terapie dochází k ukládání železa do tkání a orgánů v těle, a přibližně po 20 transfuzích může hladina železa u pacienta dosáhnout toxických hodnot.1,3 Železo je silný oxidant a může poškodit tkáně. Když se v srdci, játrech, plicích, kostní dřeni a endokrinních orgánech nahromadí příliš mnoho železa, je připravena půda pro řadu různých chorob a život ohrožujících stavů, jako je například selhání srdce, cirhóza či fibróza jater, choroby žlučníku, diabetes, artritida, deprese, impotence, neplodnost a rakovina.3-5
Jak se přetížení organismu železem léčí? Americký úřad pro potraviny a léky (FDA) schválil pro léčbu pacientů s MDS trpících přetížením železem v důsledku podávání transfuzí dva typy léčby, které jsou dostupné na předpis. Terapie se nazývá chelace, neboli odstranění železa, a provádí se přípravky Desferal® (generický název: deferoxamine) a Exjade® (generický název: deferasirox). Generický název Desferalu se v lékařské literatuře vyskytuje v různých formách, např. jako deferoxamine, desferoxamine, a deferroxamine. Další chelátor železa, Ferriprox® (generický název: deferiprone), je povolen k použití v Evropě a jiných zemích (ne však USA) u nemocných s nadbytkem železa, kteří nemohou užívat Desferal, protože ho nesnášejí nebo u nich není účinný. Tyto tři léky se navazují na železo a pomáhají při jeho odstranění z těla.4-12 Anemičtí pacienti s MDS, kteří potřebují četné transfuze a dostávají léčbu chelací železa, mají lepší prognózu na očekávanou délku života.6 3
Desferal ® (Deferoxamine) Desferal, který se považuje za standardní léčbu při odstraňování nadbytku železa, se podává v injekční formě, odděleně od transfuze krve, obvykle 3 až 7 krát týdně. Někteří pacienti dostávají dvakrát denně subkutánní (podkožní) injekce Desferalu. U jiných pacientů se užívá pomalé nitrožilní podání (rozvržené na dobu 8 hodin, často přes noc) pomocí přenosné pumpy poháněné bateriemi. Desferal lze také podávat injekcí do svalu (intramuskulární podání).4-7,9 Pacienti dostávají až dva gramy Desferalu na každou jednotku krve podané při transfuzi. Lékař obvykle zahájí léčbu ve výši jednoho gramu, a postupně dávku zvyšuje až na maximum tří gramů denně. Lékař upravuje dávkování Desferalu tak, aby docházelo k postupnému vyplavování železa, a tato úprava závisí na výsledcích testů moči, které ukazují, kolik železa pacient vylučuje.3,5,9 Účinky Desferalu jsou pomalé, jedna infuze odstraní pouze 6 až 10 mg železa — nicméně mohou udržovat proces vyplavování nadbytečného železa i když transfuze pokračují. Úspěch závisí na včasném zahájení terapie. Při značném přetížení organismu železem před zahájením léčby chelací může pacient podlehnout progresivnímu onemocnění srdce anebo fibróze jater. Lépe načasovaná chelační terapie, započatá do dvou let po zahájení opakovaných transfuzí, může těmto onemocněním zabránit anebo jejich průběh zvrátit.3,5 Kromě včasného zahájení terapie je pro úspěch léčení nadbytku železa v organismu nesmírně důležité, aby pacient dodržoval předepsaný dávkovací režim Desferalu. Někteří pacienti skončí chelační terapii Desferalem, protože dávkovací režim je nepohodlný, anebo jsou jim nepříjemné opakované vpichy infúzní jehly nebo reakce na místě vpichu. Je nutno pacienty důrazně poučit a povzbuzovat je, aby pokračovali v léčení, protože chelační vyplavování železa skutečně předchází selhání orgánů u pacientů, kteří dostávají pravidelné transfuze krve, a opravdu prodlužuje život. Pacienti, kteří špatně tolerují vpichy jehlou, mohou požádat o použití anestetického krému, který lze aplikovat na místo vpichu hodinu před zákrokem pro snížení bolesti. Mnozí pacienti považují pomalé nitrožilní podání pomocí infúzní pumpy za nejvíce přijatelnou formu léčby, protože jehla zůstává zavedena po celý týden, a časté vpichy pak nejsou potřeba. Nitrožilní podání chelace je navíc účinnější než podkožní podání, a často zkracuje dobu podávání léku.5 Nadále pokračuje výzkum způsobů, jak učinit podávání Desferalu pohodlnějším a méně obtížným pro pacienty, kteří dostávají časté krevní transfuze, a rovněž jsou vyvíjeny nové metody podávání.
4
Exjade ® (Deferasirox) Lék Exjade (dříve nazývaný ICL670) byl schválen Americkým úřadem pro potraviny a léky (FDA) konci roku 2005, a tak se stal prvním přípravkem na trhu pro orální léčbu nadbytku železa v USA.6-8 Ve srovnání s současnou standardní léčbou, která často vyžaduje podkožní infuzi trvající 12 hodin za noc pět až sedm dní týdně po celou dobu, kdy pacient dostává transfuze krve nebo má nadbytek železa v organismu, Exjade se užívá jednou denně, v dávce 20 miligramů na kilogram tělesné váhy za den.10 Tablety Exjade se rozpustí ve sklenici pomerančové nebo jablečné šťávy nebo vody a užijí se jako nápoj. Dokončené klinické zkoušky fáze III s pacienty trpícími betathalasemií, srpkovitou anémií a jinými anémiemi včetně MDS ukázaly, že Exjade značně snížil koncentraci železa v játrech (LIC), což je obecně uznávaný ukazatel obsahu železa v těle, a vedl k udržování nebo snížení hladiny železa u pacientů dostávajících transfuze. Hodnoty LIC nad 7 mg železa na gram suché váhy (Fe/g dw) jsou spojovány s zvýšením nemocnosti a úmrtnosti. Nedávno publikované výsledky multicentrické randomizované klinické studie fáze III u 586 pacientů trpících beta-thalasemií (dědičným onemocněním krve, při kterém pacienti dostávají pravidelné transfuze krve), s diagnózou chronického přetížení organismu železem, porovnaly bezpečnost a účinnost léčby Desferalem a Exjadem.11 U více než dvou třetin pacientů zahrnutých do této studie existovaly rizikové hodnoty LIC. Účastníci studie dostávali buďto infuze Desferalu pět dní v týdnu, anebo každý den ráno před snídaní pili Exjade rozpuštěný ve vodě. Dávkování obou léků bylo založeno na LIC hodnotě naměřené před začátkem studie, a pacienti s LIC vyšší než 7 mg železa na gram suché váhy (Fe/g dw) dostávali vyšší dávky než pacienti LIC nižší než 7 mg železa na gram suché váhy. Exjade byl shledán stejně účinný jako Desferal u pacientů, kteří dostávali nejvyšší dávky léků, a působil značné a podobně na dávce závislé snížení LIC a feritinu v séru včetně účinků na vyplavování železa z organismu. Většina těchto pacientů (přibližně 60%) během studie vykazovala stabilní nebo sníženou hladinu LIC. U pacientů, kteří dostávali nejnižší dávky však Exjade hladinu LIC nesnížil ani nestabilizoval. Tato odpověď na léčení mohla být způsobena skutečností, že dávky Exjade byly nepoměrně nižší než dávky Desferalu podávané pacientům s LIC <7 mg železa na gram suché váhy (Fe/g dw).11 Další klinické studie pokračují, včetně studie zabývající se MDS pacienty ve skupinách s nízkým a středním rizikem. Výrobce Exjade, firma Novartis, vyvinula program pro pacienty zvaný EPASSTM, v jehož rámci zajišťuje předepisování a dodávání léku, osvětu a pomoc s úhradou nákladů. Další program, nazývaný Simple Steps, pomáhá zlepšit a posílit dodržování denního dávkového režimu Exjade. Stejně jako u všech léků je důležité užívat Exjade podle předpisu (jednou denně, každý den), protože účinnost léku je svázána se správným dávkováním. 5
Jiné léky vážící železo Kromě léku Exjade existuje další orálně užívaný chelátor železa Ferriprox® (generický název deferipron), který je povolen k použití v Evropě a jiných zemích (ne však USA) u nemocných s nadbytkem železa, kteří nemohou užívat Desferal, protože ho nesnášejí nebo u nich není účinný.7,8,12 V klinických studiích a klinické praxi se Ferriprox ukázal účinným při odstraňování železa z organismu. Vedlejší účinky Ferriproxu jsou podobné Desferalu.8,12 Zkouší se další lék nazývaný HBED (hydroxy-benzyl-etylén-diamin 2-octová kyselina). Ačkoliv je nutné injekční podávání tohoto přípravku, HBED se zdá poskytovat více účinnou podporu vyplavování železa než Desferal, a může být proto podáván méně často nebo po kratší dobu.13
Může u mne dojít k nežádoucí reakci na léčbu přetížení železem? Při chelační terapii Desferalem nebo Exjadem dochází u některých pacientů ke vzniku vedlejších účinků. K možným vedlejším účinkům Desferalu patří krev v moči, rozmazané vidění, vyrážka nebo kopřivka, svědění, zvracení, průjem, křeče žaludku nebo nohou, horečky, zrychlený puls, točení hlavy nebo bolest či otok v místě vpichu. K potenciálním dlouhodobým nežádoucím reakcím patří poškození ledvin nebo jater, poruchy sluchu nebo katarakty.3,5,9 Nejobvyklejší vedlejší účinky spojené s užíváním Exjadu (při klinických zkouškách) zahrnují průjem, nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, bolesti břicha, horečku, kašel a mírné neprogresivní zvýšení obsahu kreatininu v séru.10 K potenciálním dlouhodobým nežádoucím reakcím na Desferal a Exjade patří poškození ledvin nebo jater, poruchy sluchu nebo katarakty.3,5,8,9,10,12 V souvislosti s užíváním Desferalu a Exjadu byly zaznamenány poruchy sluchu a zraku, nicméně tyto případy byly vzácné. Pacienti by měli podstoupit vyšetření sluchu a zraku před započetím terapie, a pak pravidelně během užívání těchto léků. Váš lékař by měl též provést vyšetření jaterních enzymů, funkce ledvin, hladiny hematokritu, feritinu a saturace transferinu v tkáních. Jakékoliv příznaky nežádoucí reakce byste měli ihned oznámit svému lékaři, který buďto upraví dávkování anebo v případě závažných potíží léčbu zcela přeruší. Pokud závažné příznaky ustoupí, váš lékař může opatrně chelační léčbu znova začít.3,5,9,10 Je třeba zopakovat, že přínosem chelace je zlepšení hodnot hematokritu a hemoglobinu poté, kdy je tělo „zbaveno železa“. U MDS pacientů trpících anémií, kteří potřebují časté transfuze, a kteří absolvují chelační léčbu, je značně snížená pravděpodobnost toxického nahromadění železa v orgánech a tkáních, a proto mají tito pacienti lepší očekávanou délku života. 6
Jaké praktické kroky mohu podniknout ke snížení hladiny železa? Pro pacienty, kteří trpí nadbytkem železa v důsledku transfuzí, existují kromě chelační terapie další každodenní opatření, která pomohou snížit příjem železa v potravě. Konzumace mléčných výrobků, čaje a určitých potravin bohatých na vlákniny pomáhá zabránit absorpci železa. Měli byste se vyhýbat požívání mořských korýšů, ve kterých se mohou vyskytovat bakterie, které mohou způsobit smrt u lidí trpících nadbytkem železa. Je rovněž důležité se vyhýbat alkoholu a tabákovému kouři, a tak předcházet dalšímu zvýšení hladiny železa.3 Nejdůležitější však je zajistit, aby váš lékař v době, kdy dostáváte chelační terapii, pečlivě monitoroval akumulaci železa v tkáních. Pokud se tak nestane, hrozí vám zvýšené riziko onemocnění spojených s přetížením organismu železem. Je také nesmírně důležité, abyste dodržovali dávkovací režim chelačního léku. Pokud cítíte, že ztrácíte odvahu, nevzdávejte se — vyhledejte pomoc zvenčí. Pomoc je vám k dispozici.
7
Literatura 01. Bennett JM (ed). The Myelodysplastic Syndromes: Pathobiology and Clinical Management. New York: Marcel Dekker, Inc. 2002. 02. Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds). Wintrobeʼs Clinical Hematology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2004. 03. Iron Disorders Institute, Inc. Transfusion-dependent iron overload. idInsight. Greenville, SC. 04. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL (eds). Goodman and Gilmanʼs The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th edition. New York, NY: McGraw-Hill, 2006. 05. Rakel RE, Bope ET (eds). Connʼs Current Therapy. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2004. 06. Franchini M. Veneri D. Iron-chelation therapy: an update. Hematol J. 2004;5: 287–292. 07. Kwiatkowski JL, Cohen AR. Iron chelation therapy in sickle-cell disease and other transfusion-dependent anemias. Hematol Oncol Clin North Am. 2004;18:1355–1377. 08. Neufeld EJ. Oral chelators of deferasirox and deferiprone for transfusional iron overload in thalassemia major: new data, new questions. Blood. 2006;107:3436–3441. 09. Novartis Pharmaceuticals Corp. Desferal® (deferoxamine mesylate for injection USP). Complete prescribing information. East Hanover, NJ. October 2002. 10. Novartis Pharmaceuticals Corp. Exjade® (deferasirox) Tablets for Oral Suspension. Complete prescribing information. East Hanover, NJ. November 2005. 11. Cappellini MD, Cohen A, Piga A, et al. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients with beta-thalassemia. Blood. 2006;107: 3455–3462. 12. Greenberg PL. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies. J Natl Compr Canc Netw. 2006;4:91–96. 13. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases. Recent advances and Emerging Opportunities. February 2004.
Další zdroje informací: Kouides PA, Bennett JM. Understanding Myelodysplastic Syndromes: A Patient Handbook. The MDS Foundation, Inc. 2006. Iron Disorders Institute, Inc. PO Box 2031 Greenville, SC 29602 USA Informační linka: 888-565-IRON (4766) Webové stránky: www.irondisorders.org
Iron Overload Diseases Association, Inc. 433 Westwind Drive North Palm Beach, FL 33408-5123 USA Tel: 561-840-8512 Webové stránky: www.ironoverload.org
Jak se spojit s nadací Myelodysplastic Syndromes Foundation: The MDS Foundation, Inc. PO Box 353, 36 Front Street Crosswicks, NJ 08515 USA
Tel: 800-MDS-0839 (jen v USA), 609-298-6746 (mimo USA) Fax: 609-298-0590
8
