Mcngingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

BUPATI KABUPATEN OGAN ILIR PROVINSI SUMATERA SELATAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR

NOMOR £ 2016 TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN ILIR,

Memmbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu pelavanan rumah sakit, harus diikuti dengan peningkatan sarana dan prasarana, peningkatan tenaga medis dan non medis serta

biaya

operasional

rumah

sakit secara

terencana dan

teringerasi;

b.

bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud dalam hurul a, salah satu allernatif dengan mengadakan perubahan

Peraturan Daerah Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 201 1 tentang Retribusi Jasa Umum;

c.

bahwa sebagai tindak lanjut perubahan Peraturan Daerah

Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 201 1 tentang Retribusi Jasa Umum adalah untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ditindaklanjuti dengan ditertibkan Keputusan Bupati Ogan llir Nomor 414/KEP/DINKES/2015 teniae Izm

Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Ogan llir;

d.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hurul a, huruf b dan huruf c, perlu diatur dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah.

Mcngingat

: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Aeara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3209);

3. Undang-Undang Telekomunikasi

Nomor (Lembaran (Lembaran

36

Tahun

Nra»r» Negara

1999

p^,,kni, Republik

tentang i„j • Indone sia

4.

Undang-Undang Pembentukan

Nomor Kabupaten

37

Tahun

Ogan

2003

tentang

Komering Ulu Timur,

Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan llir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4347);

5.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2014

Nomor

244, Tambahan

Lembaran

Negara

Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

6.

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

7.

Undang-Undang 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahun

(Lembaran Negara Republik Indonesia

2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5049);

8.

Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata

Cara pemberian dan Pemanfaatan insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

9.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997

tentang Tala Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah;

10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah; Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR dan

BUPATI OGAN ILIR MEMUTUSKAN :

Menetapkan

PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. PasalI

Ketentuan Pasal 8a Peraturan Daerah Kabupaten Ogan llir Nomor 19 Tahun 2011 ,Kor-om ncn-ryh K«hnnaten Oyan Ihr Tahun 201 1

M-Y-l I

LAMPIRAN •

: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR

NOMOR

TAHUN 2016

TENTANG

: PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN

(per pasien setiap kali kunjungan) KOMPONEN (Rp) JASA SARANA

JENIS PELAYANAN KESEHATAN

Tarif Baru

Tarif

JASA PELAYANAN Tarif Lama

Tarif Baru

Lama _

3

RAWAT JALAN 0

0

Karris Berkas Rekam Mc (lis burn

'" 10. 000,-

io.ooo,-

3.000,-

3.000,-

Berkas Rekam Me dis lama

2.000,-

2.000,-

3.000,-

3.000,-

10.000 7

10.000,-

40.000,-

15.000,-

10.000,-

10.000,-

4o"o~db,-

Ts.oob,-

10.000,-

10.000,

75.000,-

30.000,-

Leriksa dokter U

mum

G

ig'

Spesialis TINDAKAN

Tindakan PERAWATAN LUKA

Garni perban Luka Kingan

Clanti perban Luka Herat

5.000,-

5.000,-

15.000,-

7.500,-

10.000,-

10.000,-

25^000,-

15.000,-

Angkat jahitan 5 - 10 jahitan

2.000,-

"2.000,-"

25.000,-

15.000,-

Angkal jahitan > 10 jahitan

5.000,-

5.000,-

40.0007

3().000,-

Jahit luka < 1 5 cm

15.000,-

10.000,-

60.000,-

50.000,-

Jahil luka '• 1 5 cm

25.000,- ;

15.000,-

85.000,-

85.000,-

10.000,-

5.000,-

35X)bb~

^25.00^-

20.000,-

10.000,-

50!000,-'

"35.000,"-

Lkstraksi kuku

10.000,-

5.000,

70.000,

70.000,

Kkstraksi benda asing di telinga

10.000,-

5.000,

40.000,

40.000,

To7o7)o,

5.000,

40.000,

40.000,

1-Iksisi clavus < 5cm

10.000.

5.000.

40'.()0T),

4b"."bob,

Veruka, nevus < 5cm

10.000,

5.000,

40.000,

40.000,

"ToTooo,

10.000,-

100.000,

100.000,-

lnsisi abses < 5 cm

10.000,

5.000,-

"4b.'o'o'oT

""4b.oob7-~

RoscrplasH kuku

15.000,

10.000,-

100.000,

100.000,-

Luka bakar < 20%

ToToooT

5.000,-

50.000,

50.000,

I i ika bakar > 20%

15.000,

10.000,-

80.000,

80.000,

Cuci liika/dc
I

Cuci luka/debridement : besar ( > 15 cm)

' j

Tindakan Operasi Kecil

Kkstraksi di janngan

Kksterpasi kista ateroma/lipoma/ganglion < 5 cm

Perawatan Luka Bakar

.

.-

Konsultasi' Gizi

dokter gigi

5.000,-

"|- —-oJ

antar spesialis

konselor HIV'/"AIDS konsultasi pelayanan farmasi k 1i n i k

0

10.000,- j

10.000,-

o

15.000,- |

15.000,-

oT"

30.000,- t

30.000,-

5X)00,- ""

t

" 0

0j

25.000,-

25.000,-

'1 " ' °

o |

10.000,-

10.000,-

10.000,-

10.000,-

i '"

Uji kesehatan sekolah

j

5.000,-

5.000,-

pekcrjaan

10.000,-

10.000,- j

lb.'obb',-"

10.000,-

asuransi

10.000,-

10.000,-

75.000,-

75.000,-

pasport / calon haji

25.000,-

25.000,-

75.000,-

75.000,-

Jasa pelayanan farmasi setiap resep untuk non racikan racikan

"!""'

' o 0

1

o

\

3.000,-" |

3.000,-

|

5.000,-

5.000,-

Tarif tindakan rehabilitasi medic sesuai dengan tarif tindakan rehabilitasi medik dirawat inap kelas II

letap dengan

0

1.500, 1.125, 1.750.

1.500, 2.500.

5.000,5.000,5.000, 5.000,

0

15.000, 15.000, 20.000, 15.000,

18.000, 8.000, 17.500, 10.000.

0

25.000,18.000,25.000,15.000,50.000,-

14.000,5.000,14.000.

8.000,0

20.000,-

15.000,

25.000.-

15.000,

Tambalan ART/gigi

Tambalan sementara/gigi

Incisi abses gigi/gigi

Bongkar tambalan/gigi

Konsul

0

0

0

0

3.250, 5.000,20.000,

70.000,

60.000,-

50.000,-

50.000.-

Tambalan Composite/gigi

0

1.250,5.000.15.000.

10.000.

20.000,

8.000.-

20.000,-

Tambalan amalgam /gigi

0

1.250,0

30.000,

0

50.000.

0

20.000,-

Operasi N13 minng/Tmdakan

10.000.-

0

20.000,

Prngobatan svaraf gigi 1 x kunjungan

1.250.-

20.000.

Kuretase gigi/gigi

3.000,-

0

Tarif Lama

15.000,

2.500.-

1.500.-

1.250.-

Tarif baru

7.000,-

10.000,-

5.000.-

3.000.-

Tarif Lama

20.000,-

20.000.

15.000.

15.000.

Tarif baru

1.750.-

30.000.

14.000,

.000,-

Tarif Lama

Administrasi

5.000,-

40.000.

25.000,-

5.000.

Tarif baru

Paramedis

15.000.

10.000.-

12.500.-

1 1 .000.-

10.000.-

Tarif Lama

Dokter

JASA PELAYANAN

25.000,-

25.000.

25.000.

Tarif baru

Jasa sarana

35.000,-

komphkasi/ gigi

Pencabutan gigi teiap dengan

Pcncabuum gi Inicksi/gigi

Pencabutan gigi letap dengan anastesi Topiral/gigi

JENIS PELAYANAN

KOMPONEN

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN POLI GIGI

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI IGD

JENIS PELAYANAN

KOMPONEN (RP)

INSTALASI GAWAT DARURAT

JASA PELAYANAN

JASA SARANA

NO

Tarif Baru

Tarif lama

Tarif Baru

Tarif Lama

3.000,

3000,-

5.000,

5000,-

15.000,-

15.000,

40.000,-

25.000,-

-OH)-]

15.000,-

15.000,

40.000,-

25.000,-

-spesialis

15.000,-

15.000,

75.000,-

30.000,-

75.000,-

40.000,

30.000,-

20.000,

100.000,

50.000,

5.000,-

3000,-

2

Berkas rekani medik

2

] Periksa dokter ; -umum

3

' KONSULTASI Konsultasi dokter

spesialis Konsultasi dokter

Konsultasi dokter 0

lamn spesialis

0

PK RAWAT AN l.NTKRVKNSI MKDIS

lnjeksi

lntraMuscular, Intra j Vena,Subcutaneous

I

.Intracutaneous

,

q

Pasang Inl'us

5.000,-

0

30.000,-

j

15.000,-

Cuci lambung

5.000,-

0

55.000,-

1

50.000,-

5.000,-

0

40.000,-

i

25.000,-

DC/kateler

5.000,-

0

40.000,-

i

30.000,-

Suction

5.000,-

0

30.000,-

1

25.000,-

Ganti kateter

5.000,-

0

50.000,-

|

5000,-

2.500,-

2.500,-

0

5.000,-

5.000,-

0

1

7.500,-

7.500,-

0

1.

10.000,-

10.000,-

0

•

0

12.500,-

12.500,-

0

!

°

50.000,-

50.000,-

0

\

o

i NGT

\

1

Oksigen :

1-2 L/menit - 3-4 L/menit : 5-6 L/menit

. 7-8 L/menit 0- 10 L/menit Maksimum

'

: -•(—-—-—

—

o

j

-... °---

JASA PELAYANAN JASA SARANA PENANGANAN KASUS BEDAH

Tan Baru

; Tarif lama

Tarif Baru

Tarif Lama

Jasa

Jasa

Jasa

Dokter

Perawat

Dokter

25.000,

15.000,

25.000,-

Pcmasangan ranse verband Irakiur elavicula

15.000.-

1

Jasa

| Perawat

10.000,

Perbaikan dislokasi

raliang/ angola badan (dengan

15.000,

70.000,-

15.000,- i 70.000,

50.000,-

15.000,- I 50.000,

5.000.-

rekomendasi dr

Spesialis "" "1

Amputasi 1 jari: grade I

15.000,-

grade 11

15.000,-

0

70.000,-

15.000,-

0

80.000,- j 15.000,- j 80.000,-

15.000,-

0

50.000,

0

5.000,-

I

Pasang Spalk di kaki

15.000,- ; 70.000,

5.000,-

Pasang Spalk di t a n ga n

JASA SARANA

Tarif Baru

LAIN-LAIN

I Tarif Lama

15.000,-

50.000,-

30.000,

20.000,

JASA PELAYANAN Tarif Baru

Tarif Lama

10.000,

10.000,-

30.000,-

20.000,-

20.000,

20.000,-

30.000,-

20.000,-

Kemih

20.000,-

20.000,

35.000,

20.000,-

Rawat Observasi

50.000,-

50.000,

20.000,-

20.000,

Nebulizer biasa Nebulizer

ultrasound dengan kit

Punksi Kandung

Visum Kt repertum meninggal -bedah

mavat/aulopsi

50.000,

50.000,-

425.000,

425.000,

-periksa luar

25.000,-

25.000,-

35.000,-

35.000,-

-untuk asuransi

25.000,-

25.000,-

75.000,-

75.000,-

120.000,

120.000,

625.000,

625.000,-

Pemeriksa luar

25.000,-

25.000,-

35.000,

35.000,-

Pemeriksa dalam

25.000,-

25.000,

35.000,-

35.000,-

15.000,-

15.000,-

35.000,

15.000,

20.000,-

20.000,-

50.000,

35.000,

30.000,-

30.000,-

70.000,

50.000,-

45.000,-

45.000,

50.000,

40.000,

20.000,-

20.000,

70.000,

60.000,-

50.000,

50.000,

15.000,

15.000,

-Bedah may at dengan gall

8

l)

kubur

' Visum et repertum hidup

' Perawatan J(Miazah

-pcraw alan tanpa memandikan

-perawatan dengan memandikan

-perawatan, memandikan dan tindakan

-konservasi dan

pengawetan

- pengawetan dengan .•

formalin

I

-sewa kamar

jenazah

10

I Sural Kematian

-ulangan surat

5.000,

5.000,-

5.000,

10.000,

k(Mnatian

PELAYANAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH

JASA PELAYANAN

JASA S^^RANA

Sopir

;

JARAK

NO

Perawat I

1

Tarif Baru

Tarif

! Tarif Baru

lama

[

Tarif

1

|

Tarif

Baru

Lama

[

Tarif Lama

|

AMBULANCE

15.000, I

15.000,-

15.000,-

80.000,-"

15.000,-"! "25.b"bb,"-~

25.000,-

25.000,-

25.000,-

120.000,-

120.000,-"

40.000,-

40.000,-

40.000,-

180.000,-

180.000,-

50.000,-

50.000,-

50.000,-

230.000,-

70/000",-"'

70.000,-

70.000,-

;

280.000,-

80.000,-

80.bbb,-

80.000,-

1 80.000,-

"300.000,- '

300.000,-

95.000,-

95.000,-

95.000,-

'

350.000,-

350.000,-

100.000,-

100.000,-

100.000,-

:

170 km

400.000,-

400.000,-

1 10.000,-

110.000,-

110.000,-

;

10

.-171-1 90 km

" 450.000,-

120.000,-

120.00b,-

11

-19 1 - 210 km

500.000,-

500.000,-

125.000,-

125.00b,-

125.000,-

!

125.000,-

12"

j -211- 230 km

"bsobobb,"

550.000,-

130.000,-

130.000,-

130.bbb,-

|

130.000,-

" " ]~3~"~

-23 1 - 250 km

600.000,-

600.000,-

135.000,-

135.000,-

135.000,-

135.000,-

650.000,-

650.000,-

150.000,-

150.000,-

150.000,-

150.000,- j

| 670.000,-' 670.000,-"" "" 160 "bob,-" """ f6o7oo"b7

160.000,-

160.000,-

175.000,-

175.000,-

1

-1-10 km

40.000,-

40.000,-

2

-1 1 - 30 km

80.000,-

3

-31 - 50 km

4

-51 - 70 km

5

-71"- 90 km

()

-bT - 1 10 km

/

-111 -130 km

8

: -131 - 150 km

"230.000/~ 280 "bbb"/"

!

50.000,-

-151 -

14~~ i -25 T - 270 km 15

! -27l""-"290 km

16

-291 - 310 km

!

"70/000/" 95.000,-

j 100.000,-

|

9

40.000,-

450.000,-"" "120.000/""

175."bbb,-"

740.000,"-

740.0 00,-""

175.000,-

110.000,120.000,-

i 1

1 —

Menunggu pemei iksaan pasiei 1 ditempat

15.000,"-

0

-per jam

-paling banyak

1

b"

i

1

•

r

""

6I 0

40.000,-

4 jam

1

i MOBIL JENAZAI1

'

'<

.

50.000,-

0

0

1

0

160.000,-

50.000,-

240.000,-

80.000,-

80.000,-

4

i -51 - 70 km

360.000,-

100.000,-

100.000,-

0

5

-71 - 90 km

460.000.-

\ 140.000,-

140.000,-

0 ;

0

6

1 -91 - 110 km

560.000,-

160.000,-

! 160.000,-

0 ;

0

\ -111 - 130 km

1 600.000.-

190.000,-

j 190.000,-

0

0 !

7

200.000,-

200.000,-

0

0 ;

1 220.000,-

"! 220.000,-

0

0 '

1 24 0.000,-

! 240.000,-

0

0

"r "2 50.000,-

250.000,-

0

0

)

' -11 - 30 km -3 1 - 50 km

1

:

0

30.000,-

-1-10 km

3

'

0

80.000,-

1

8

<•) 10

-1 3 1 -151 -

1 50 km 170 km

' -17 1 - 190 km

!

30.000,-

:

700.000,-

' 800.000,900.000.-

1

'

0 1

1

..j

0 .

1

1

-

i

11 ""'" -191-2 10 km

;" 1000.000,"

i

12

-21 1 - 230 km

1.100.000

260.000,- j 260.000,

0

0

1,5

-231 -250 km

1.200.000

270.000,- l" 270X100,

0

0

14

-25T '-""270 km

~i//wb/bbb~

300.000,- I

0 |

0

-271 - 290 km

1.340.000

j 320.000/-"' "320/000,-"

-291 -310 km

1.480.000"

1""350/00"(),- / "35"(X0007-"

300.000,-

Jasa Sarana Home care

NO

""'"

4-

0

""

0

o"

Jasa Pelayanan Tarif Baru

Tarif Lama

3.000,-

5.000,-

5.000,-

15.000,-

45.000,-

45.000,-

45.000,-

45.000,-

Tarif

Tarif Baru

oT"1

Lama 1

3.000,-

Berkas rekam medic'

"""|"""' i"5.obb,-""!

Periksa dokter

2

umum 1

•

3"""

Konsultasi

;

°

""-" """' in"

dokter !

spesialis

.

1

..

..

....._. 1..

._..

__

_

-

Asuhan Keperawalan

0 \

15.000,-

0

°!

25.000,-

0

30.000,-

30.000,-

0

40.b00,-

40.0bb,-

50.000,-

50.000,-

15.000,-

15. bbb, -

100.000,-

100.00b,-

25.000,-

25.000,-

'

!

Sedang

!

(

! 1

Besar _i

Khusus

Biava transport

0 °r

25.000,-

1

-i

1

-isi

i

; -

15.000,-

0

1

"'"Kecil

1-10

km

1

1 1 - 30

1

km

Catalan

Obat dan semua bahan habis pakai dihitung terpisah

Tarif ambulance dan mobil ienazah tersebut diatas dihitung dengan standar harga yang berlaku pada saat itu

Apabila tcrjadi perubahan harga BBM perhilungan taril'akan disesuaikan dengan peraturan bupati.

Tarif ambulance dan mobil ienazah untuk jarak kilometer yang belum tercantum dalam lampiran ini akan diperhitungkan sebagai berikut : a.

AMBliLANS

Dalam jam kerja 1.

Kirim pasien

10 km pertama -= 1 liter BBM/km

selanjiitny a'/2

BBM/km per Jala nan

dihitung

2.

Perawat pengantar pasien

20 % dan BBM

3.

So pii' Diluar jam kerja

1.5 X dalam jam kerja.

b.

MOBIL .If-KA/.AH

1.

Kirim jenazah

2.

Sopir

20 % dari BBM

2 \ ambulance

20 % dari BBM

liter

jarak

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RAWAT ICU KOMPONEN (Rp) JASAPELAYANAN

JASA SARANA

JENIS PELAYANAN NO

VISITE DOKTER

Tarif Baru

Tarif Lama

Dokumen Rekam

DOKTER JAGA

SPESIALIS

KESEHATAN

Tarif

Tarif

Tarif

Tarif

Baru

Lama

Baru

Lama

Medis

Catalan medic ICU

20.000,-

(setiap hari)

l 50.000,-

20.000,

j

50.000,-

Pelavanan ICU RUANGAN

1CUIRAWAT INAP

200.000,-

200.000,-

100.000,-

100.000,-

100.000,

100.000,

125.000,-

125.000,-

75.000,-

75.000,-

40.b00,-

j 40.000,-

20.000,-

20.000,-

75.000,-

75.000,-

40.000,-

! 40.000,-

20.000,-

20.000,-

35.000,-

35.000,-

25.000,-

! 25.000,-

75.000,-

75.000,-

Tindakan DI ICU Ventilator

Defibrillator

Pengambilan darah arteri

100.000,20.000,- I 100.000, Sc^suai dcnganJasa 'fmdakan di Rawat inap kls I

Resusitator

20.000,-

Jasa tindakan

dokier dan perawat di ICU lam nva

Catatan :

Obat dan BHP dihitung terpisah

BIAYA RAWAT INAP

KOMPONEN (Rp)

JENIS PELAYANAN KESEHATAN

NO

RAWAT INAP / RUANG JASA SARANA/

JASA PELAYANAN

PERAWATAN

Tarif Baru

""i 'Tarif"Lama | Tarif Baru

Tarif Lama

Dokumen rekam medis 10.000,

10.000,-

5.000,-

5.000,

-VII

250.000,-

250.000,

0

0

-Kelas I

150.000,

150.000,-

_Q

0

-Kelas II

100.000,

100.000,-

0

0

50.000,-

50.000,-

0

0

(s e 1a m a p e r a w a t a n) Biava Kamar Rawat lnap

-Kelas III

Pengawasan dokter

1

spesialis selama 24 jam VIP

()_

0

150.000,-

100.000,-

Kelas 1

0

0

125.000,-

75.000,-

Kelas II

0

0

100.000,-

50.000,-

Kelas III

0

0

75.000,-

25.000,-

VIP

0

0

150.000,-

_100.000,

Kelas 1

0

0

125.000,-

75.000,-

Kelas II

0

0

Kelas III

0

0

>

Pengawasan dokter umum Sebesar 50"o

tarif

pengawasan dokter spesialis Dr. spesialis rawat bersama

50.000,25.000,-

75.000,-

Sudah masuk dalam akomodasi

Linen

J

KONSULTASI G1Z1

No

VIP

0

0

15.000,-

15.000,-

[

Kelas 1

0_

0

12.500,-

12.500,-

1

Kelas 11

0

0

10.000^

10.000,-

i

Kelas III

0

0

7.500,-

7.50b,-

KELAS

JASA PELAYANAN DOKTER SPESIALIS

!

PERAWATAN

(isolasi,

Pelayanan Farmasi

Jam 08.00-14.00

observasi)

! Jam 14.00-08.00

WIB

aril

j

Pertelepon

,

Klinik

WIB

:.„..,

I ant Lama

Baru

i

lan

Baru

|

Lama

Tarif

Tarif

Baru

Lama

I

Tarif

!

Tarif

Baru

i

Lama

Konsultasi

-VIP

100.000,-

120.000 j i 75.00b, I 120.000,- |

75.000,

85.000,- I 85.000,

i 100.000,

40.000,

-Klas I

75.000,- ;

50.000,- ! 50.000,-

| 75.000,- I 75.000,-

35.000,-

8.000,-

i

8.000,-

15.000,-

50.000,- j 50.Obb,-

.5.000,

'"-Klas ill 25.000.- '

25.000,-

i 40.000,-

40.000,

KEPERAWATAN

JASA PELAYANAN

asuhan

kcperawatan di ruangan

10.000,-

40.Obb,- ! 10.000,35.000,

-Klas 11

8.

75.000,- i 15.00b,- | 15.000,

Tarif Baru

Tarif Lama f\

r\(M\

-Klas I

40.000,-

40.000,

-Klas II

"30.000,-

30.000,

20.000,-

20.000,

-Klas'llj

9.

ASU11AN KKPKRAWATAN DIRUANG INTKSIF/1SOLASI

"" '"/"vip""

\

TbbTbob,-"

"

wo.o6(\

, Klas I

' "

80.bbb,-

|

60.000,-

,Klas II

:

60.000,-

I

50.000,-

40.000,-

!

35". b'bb/"-

-Klas 111

'""

10

'ITNDAKAN KKPKRAWATAN (Maksimal 4 kali prawatan) 120.000,

75.000,

, Klas I

80.000,-

75.000/

/KkTslI

70.000,-

50.000,

50.000,-

25.000,

-, VIP

,-Klas III

;

Jasa Pela\'anan Parmasi Tiap Resep

ll"

Non Racikan ^

8.000,-

5.000,

Jasa dokter anastesi 30% dan jasa operator sesuai dengan tindakan operasi.

800.000,-

200.000,

400.000,-

80.000,-

200.000,

30.000,-

30.000,-

Klas III

1.000.000,-

300.000,-

300.000,-

150.000,-

300.bbb.

50.000,

50.000,-

Klas II

.200.000,

400.000,-

6o"o.boo,-

400.000,-

40.000/

40/bbb/

Klas 1

175.000,-

600.000,

7 5.bbb. -

75/b"00/

VIP

.400.000,

Lama

baru

Lama

baru

Lama

baru

T/bbJb/ooo. 1.500.000,800.000,1.200.000,-

400.000,-

T/500/obb/ 1.750.000,.000.000,1.400.000,-

600.000,-

Tabb.obb, 2.000/000/1.220.000,

1.600.000,

Tarif Lama

2.200.000,

Tarif baru

Dokter spesialis

Patologis operatif

2.500.000,800.000,

Tanf Lama

1.500.000,

Tarif baru

Dokter spesialis

Patologis non operatif

750.000,

.000.000,-

Tarif baru 1 Tarif Lama

Dokter spesialis

350.0007 800/0bb/-" 5bb.bb0,-

Tanf

Tarif

'I'anf

Dokter Umum

fan I

Bidan

Tanf

SEWA VK

Tarif

KELAS

Partus Spontan

PERSALINAN

KURETASE

JASA PELAYANAN

KELAS

PERAWATAN

Spesialis

Sewa VK

Tarif Baru

Tarif

Tarif Baru

Tarif

Anastesi

Lama

Lama VIP

50.000,-

50.000,-

500.000,-

375.000,-

250.000,- '

250.000,-

Klas I

40.000,-

25.000,-

400.000,-

270.000,-"

175.000,-

175.000,-

Klas II

25.000,

40.000,-

300.000,-

225.ObO,-

"" 150.000/-

"150.000/-

i

~T5/obo7/

15.000,-

200.000,-

120.000,-

100.000,-

SO.bbO,-

|

Klas III

| 1

PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL

JASA SARANA

JASA PELAYANAN Tarif Baru

Tarif Lama

Tarif Baru

Tarif

5.000,-

5.000,-

50.000,-

50.000,-

250.000,

250.000,

5.000,-

5.000,-

15.000,

15.Obb,

25.000,

25.000,

100.000,

100.000,

25.000,

25.000,-

75.000,-

75.000,-

lUD/ Implant

10.000,

10.000,

50.000,-

50.000,-

Suntik KB

"2.000/-

"zbooT-

5.000,-

5.000,-

35.000,

35.000,

50. bob"

50.000,"

Lama

1.

Pemenksaan ANC

i'5'.bob",-"

" 'l5/000/

Penangan Pendarahan Pasca Keguguran atau Persalinan

Pervaginan dengan tindakan ' emergonev dasar

8. , Pemenksaan PNC/Neonatus

4. i Pelayanan 'fmdakan Persalman

(Contoh

Pasca Manual

Plasenta)

5. ! Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi

Kebidanan

dan

Neonatal

! 0.

! Pelayanan KB :

7. • Pcnanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan

Asisten Persalinan / curettage sebesar 5 % dari jasa Pelayanan Bidan/dokter umum/dokter spesialis. Semua Bahan habis Pakai persalinan / curettage dihitung. Cat at an :

Obat dan BHP dihitung terpisah

JKN1S

t pack

lti'a violet

erah

ai tnlia

stut al di ainayc

ralin bath

on elekink)

aksi scivtkal

on elcktnkl

aksi lumbal

assa^e lokal

c\cv< isc icrapil

Latihan Fisik

j

10.000

10.000

1 0 000

10.000.

10.000,

10.000.

10.000,

10.000

5 000,

5 000.

5 000,

5 000,

5 000,

5 000,

5.000,

35.000,-

35.000,

35.000.

35 000,

35.000,

35.000,

35.000.

35 000.

,if>.000,

Darn

Lama

000.

Tant

JASA 1

Tat il

JASA SARANA

JO. 000

ISIOTERAPI KECIL

TINDAKAN

VII'

20 000/

'20.600',

20.000,

20.000.

20 000,

20 000.

20.000.

20.000

JO 000.

Lama

fan!

-\YANAN

il'U

10.000.-

10.000,-

10.000,

10 000.-

10 000,

10.000.

10 000

10 000

10 000

M 1

i

5.000 -

5.000,-

5.000,-

5.000.-

5.000,-

5.000,

5.000,

5.000,

5 000.

Lama

Tanl

J AS A SAK ANA T ml

Main

Tanl

30.000.

30.000,

30.000,

30,000.

30.000,

30.000.

30.000.

30.000.

T<7/5o6/

JO.000,

JO. 000.

JO 000,

"2o7)oo7

20.000,

20.000.

20.000.

JO.000,

Lama

Tanl

IASA PKLAYANAN

30.000,

K1J.AS

8.000 -

8.00CV

8 000,

8 000,-

8.000,

_8.0°nil

8.000.

8 000,

8.000,

Dam _

ant

5.000,-

5.000,

5.000,

5.000,

5.000,

.000,

5.000.

3 O00_,

25.000,

2lSTJ007

25.000,

25.000.

25.000.

25.000,

25.000,

25.000,

25.000-

anl

20.000,

20.000,

20.000,

2O000.

20.000,

20.000.

20.000,

20.000,

20,000.

Lama

JASA LKLAYANAN

Kl-J.AS II

5 000.

Lama

JASA SAK AN A

TARIF BAGIAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI

5.000,-

5.000,

_5.000L

5 000,

5.000,

5 000,

5.000.-

5.000,

.000

Daru

! Hani

;

JO 000,

: JO 000,

ruxFo"

"3.odo"

3.000

3.000

3.000

"20.000,

20 000."

20.000,

20 000,

20.000,

3.000 i JO 000,

3 000

3.000

10.000,

10.000,"

10.000,

10.000,

"10.000/

10.000,

10.000,

10.000,

10.000.

Lama

Tanl

ASA LKLAYANAN

3.000 ! JO 000.

Lama

'anl

JASA SARANA

KKLAS III

SIOTERAPI SEDANG

"ah,inn

enam hannl/ stroke

isc lc test

agnctotcrapi

ebulaizci

rapi manupulasi

•yotcrapi

terfetensia

NS

iradu'

ektrostmiulasi

ervikall

•aksi listnk

tmbal)

aksi listnk

ti asound

WD)

KTOwavc

WD |

lot wave iliallici in

10 000,

j 10 000.

10 000,

10.000.

10.000.

10.000.

15.000.

15.000.-

15.000,-

15.000,-

15.000.

15.000,

10.000,

10.000,

10.000,

10.000,

10.000,

10.000.

10.000,

10 00(L_

15.000.- ! 10 000.-

15.000.

15.000.

.000

15.000,

.000.

40.000.-

40.000,

40.000.

40.000.

403KKC

40.000,-

40.000.

40.000.

45.000,

45.000,

45.000,

45.000,

15.000.

15.000.

35.000,

35.000,-

35.000,-

35.000,-

.35.000.-

_35_000,-

35.000,

35.000,

35.000.-

35.000.

35.000,

j}5.000.-

35.000.

35 000.

15.000,

15.000,

15.000,

15.000,-

•j_5.000^

15 000,^

15.000,

15.000

15.000.

15.000.

15.000,

15.00(1.

13 000.

.000.

!

Hi.000,

10.000.

10.000.-

W 000,

10.000.

10.000.

10.000,

10000.

10 000.

10.000,

10.000.

40.000,-

40.000,

40.000,-

40 000.-

40 000r

40.000^

i 40 000,

40.000.

40 000.

10.000, ! 10.000,-

j

10.000. I 10.000.

]_() 000. I 10.000.

10.000,

10.000,

30.000,

30.000,

30.000,

30.000,

30.000.

_30 tooa

30.000,

30.000.

30.000.

30.000.-

30.000,-

30.000,-

30 000.

30.000.

15 000,

15.(KK),

15.000,-

15.000,

1 5.000,

15.000,

_15.00JT

15.000,

15 (KKP_

15.000.-

15 000,

Ar> "i'AC

15 000,

15 000,

10.000,

10.000,

10.000,

10.000,

10.000,

10.000,

10.000,

10 OOP,

10.000.

_10.(K)(K

10.000,

H).0()0_,

10.000,

10.000,

25.000,

25.000,

55.000,

35.000,

25.000,

25.000,

5.000,

30.000.

30.000,

_5.000, lo.ooa

10.000,

50.000,-

30.000.-

30.000.-

30.000.-

_5.000.

5.000.

5,000.

5.000.

30.000.-

15.000,

25.000,

jyvoyio.

1.3.000.

15 3)00.

J 5.000.

15.000.

15.000.

5.000,

5.000,

15.000.

30.000,

15.000,

15.000.

15.000.

1 5.000.

30.000

30.000,

.',0.000,

30.000.

.'.OOOO,

.10.000.

5.000,

5.000,

5.000,

5.00IL

5.000.

5.000.

10.000.

10.000,

10.000,

10.000.

_25.00_0, 25.000,

10.000,

10.000,

10.000.

_K).000_.

10.000,

10.000,

10.000.

I 10.000,

25.000,

25.000,

25 000.

25.000.

25,000.

25.000,

25.000,

! 2.5 000.

35.000.

3.3.000,

5 5.000,

35.000_,

35.000,

35.000.

55 000.

3 J/000,

.000.

15 000.

kotahanan

i.OOO.

icara

onsultasi terapi

ERAPI WICARA

lalatn kota|

onic Visit

OME VISIT

ducation

oncclmg

15.000,

10.000.

10.000,

45.000.

45.000.

000,

50.000.-

,i0 ooo.

15.000,-

35.000,-

jO.000.

35.000.

10.000.- I 25.000.

15.000.-

25 000.

15.000,-

15.000.

15.000,

20.000.-

20.000.-

25.000,

20.000.

15.000.

5.000,

20.000.-

25.000.

ONSELING DAN EDUKASI

idi .•

Lin^kup/Gerak

ki I'cnsntaian

ci ap Anak CP

ci api Cosmittl

Icntal

lukasi Krgonomi 'UM| Supori

ci api

kiAl)!."""

KUPASI

SWT

ISIOTERAPI BESAR

35.000,

35.000.

33.000.

25.000,-

25.000_

35.000.

3.5.000,

35.000.

35 000.

5.000,

40.000.-

40.000.

15.000,

10.000,-

10.000.

15.000,-

15.000,-

20.000.-

10.000,

10.000,-

20 000.-

20.000,-

I 50 000,- i 10 000.

! JO.000.

15.000,

10.000,

10.000,-

10.000,10.000,

10.000,-

10.000.

10.000,

I 30.001

30.000,

30.000

15.000,

1,5.000,-

20.000,-

10.000,

10 000,-

25.000, 25.000.

50 (K.H2_- J_300°J]•

30 000,- , 30.000,

!

10.000.-

°

_0

17 000,- I 17.000, ! 5.000,-

lytKK)^ I \ 7JK)0^ 2 -r' ooo,-

35.000,

40 000,-

40.000

i 000

30 000.

15.000,- | 45.000, j -10.000. j JO.000,

15.000.

10.000,-

5.000,-

5.000,-

10.000,

10.000,-

10.000,-

10.000.

10.000.-

15.000.

15.000.

25.000,

40.000,

20.000,

15.000,

15.000,

30.000,

35.000,

4000m

J5.000,

25.000,

40.00(L

40.000.

5.000,

3.000

3.000,

10.000.

10.000,

10.000.

10.000,

10.000.

15.000,

25.000,

15.000,

10.000,

10.000,-

25.000,-

25.000,-

30.000,-

15.000,-

15.000,-

..

50.000,-

30 000,-

.

15.000.

15.000

15.000

10.000

10.000

15.000.-

15.000.-

15.000.-

15.000,

15.000.

20.000.

20.000.

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN ATAU OPERASI DI IBS

No

KOMPONE N(Rp)

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

'

JASA PELAYANAN

KESEHATAN

OPERATOR/DOKTER Tanl

Tanl'

Dai u

Lama

Tanl" Barn

ANASTESI

Tanl' Lama j

Tanl'

i

Barn

\

7

TIM OF ERASI

Tanf

{" Tanf

Tarif

Lama

!

Lama

Baru

1. ! OPERASI KECIL

a. 1 VIP -,Kecil

, Sedang -, Besar

-.Khusus

i 175.000,

i 175.000,

600.000,

7200.000,

i 200.000,

' 650.000,

j 500.000,

75~b'o.ooo," " 7501)00, ""

! 700.000, j 700.000,

1.000.000,

100.000,- "']"""130.000,"

600.000,

lso'.bbb/""

"6 50 "bbb,'

"i95.bbb/~

1 10.000,

750.000,-

225.000,-

130.000,

"306'.'6b6','-"

150.000,

1.000.000,

j

"T.30.000, "".

140.000,

140.000,- ,

160.000,

160.000,

t 180.000,-

'

180,000,- i -

!

Kelas 1

b.

1

70.000,-

-, Kecil

125.000,-

125.000,-

375.000,-

375.000.-

1 12.500,-

-, Sedang

150.000,-

1 150.000,-

275.000,-

275.000,-

82.500,-

80.000,-

-.Besar

300.000,-

300,000,-

420.000,-

420.000,-

126.000,-

90.000,-

-, Khusus

500.000.-

775.000,-

500.000,-

775.000,-

232,500,-

100.000, -

50.000,-

1 82.500.

- -.Sedang

180.000,

180.000,

3)00.000,

,300.000,

90."boo,"" ~|~ Go'.bbb,"- ""hsb.bbb","

-,Besar

2 10.000,

350.000,-

105.000,-"

|" 70.000/

""l86.000,"

80.000,

! 2 10 000,- ! 350.000,250.000,

250.000,

! 620.000,"

620.000,

1

150.00b,- •

i 7b.000,

7 80.000/ "'

! 90.000,- ! 90.000, i 120.000,

! 120.000.

1

i '-. Kecil

753)00," '""75.000,"-" '

i -.Sedang

100.000.

' 100.000,

175"0007

; 2 10.000,00

' 1 10.000,

i 110.000, ; 250.000,

". 120.000,

! 120.000,

! OPKRASl BE RTAHAP OPKRASl OLKH

"l 75"000,"""

"52/5007" ' 30.000,

2 10,000.00

"63.000/-"

•10.000,

" "75".obb," "

50 000,

25C)."000/

1

'

325.000.

M

asing2 OP

Masing2 OP

BI0RLA1NAN

SATU OPERATOR TAP1

1,5 kali

op li-:biii dari i JENIS

operasi ulangan

50% OP

(masih dim prwt) i OPERASI MENINGGAL

25 % OP

1)1 RUANG BEDAH

7.

' OPERASI MENINGGAL DI RUANG RAWAT

8

! OPERASI DALAM PERAWATAN SEI1ARI

OPERASI CITO

i

50.000,

""! 60,000,70.000,

'""97.'5bo/"" j""" 7b'.b00"," ~T "80,000,

'325,000,'

OPERATOR

<).

| 70.000,-

275.000,

; -, Khusus

120.000,-

150.000,-

' "2757)00.

-.Besar

0.

i 120,000,1

el. ' Kelas HI

2.

110.000,-

100 000.

: -, Khusus

!

1 10.000,-

1 100.000,

!'-. Kecil

I

100.000,-

1

c. i Kelas 11

l

100.000,-

50% OP

Klas I

,25 kali

50.000,

, 60.000, 70.000,

"|"""80.000', ""

:

OBAT DAN BHP DI 1IITUNG TERPISAH

DAFTAR KLASIKIKASI TINDAKAN DI IBS

OPERASI KECIL

OPERASI BESAR

OPERASI SEDANG

1. Odontotomy

. Polip nasi multiple

1 .Odontektomv

2.Prakt ur gigi satu

2.Kuretase tan pa

bagian

i 2,Tonsilektomi

OPERASI KHUSUS 1 .Ethmoideko

miintranasal

: 2.C.W.L.

penyulit

3.Tarsotomi

3.Fraktur lebih dari

3,Adenotonsilekt

1 bagian;

T.Transplantasi

-l.Polip nasi

4. Kista gigi

kulit < 30%.;

5.Reposisi fraktur os

5.Operasi Hotz

S.Perbaikan

kontraktur jari tangan > 2 Jr

nasal

6.Granuloma Besar

3.Septum koreksi

omi

G.Perbaikan

i G.Tatuase cornea

4,Extraksi corpus alineum larynx S.Katarak dan implant (IOL)

6,Keratoplasti

jaringan parut kulit

7.Lipoma < 5 cm

j 7,Parasentesis

7,Palato

7,Plastik rekonst.ruksi

labioplasty

8.Menghilangkan

tato

per regio

8.Reposisi

8.Kkstraksi corpus

'

simple fraktur

penyulit 9.Tumor Palpebra < 0,5 ; 9,Jahit cornea

9. Debridement Combustio

Cm

10.Tumor conjungtiva

8.Skin graft > 30%

terbuka

alienum dengan

lO.Amputasi atau

lO.vJahit sklera dengan iris

disartikulasi;

9.Intra artikuler reposisi fraktur terbuka

10.Mai union reposisi fraktur terbuka

eksisi

1 1.Ekstrasi corpus

1 l.Mamae

1 1 .Tridoktomi

accesoir

a lien um

1 2.Chalazion

12. Hemangioma

12,Sielooryo cauter

1 l.Non union reposisi fraktur terbuka

12,Luksasi reposisi fraktur terbuka

13.Hordeolum dengan granuloma dan

13,Koresi ektropion / entropion

13.Limpangium

j 13.Tendo plasty koreksi

14.Herniorafi

! 14.Struma lobeetomi

cyste 1-1. Pinguicula

14.Aplikasi ervo

j

dengan penyulit

1D.Biopsi adneksa

; Is.Siklo diatermi

15. Repair

15.Tumor kelenjar ludah

sekunder

perforasi Lisus halus

I0.Probing ductus nasolacrimalis

16.Flap conjungtiva \ 16.Repair hernia irreponible;

I 16.Amputasi tumor tulang

1 / .Cantorati

IT.Exterpasi

pterygium 1H.Tarsoraphi

1 S.Tredectomi Basal atau

17.Operasi

prolaps rekti 18.Kolost.omi

atau iliestomi

17.Tumor ganas total

thyroid 18.Modified radikal mastektomi

peril or seklo 19.Eksterpasi nevus

19.Dermoid tumor

19.Divertikulekto

19.Radical mastektomi

mi

20,Eksterpasi

20. Labioplasty

atheroma

2 1.Wealer

2 1. Jahit plastic wajah

20.Eksterpasi ganglion dengan penyulit

20.Reseksi kolon

2 1.Laparatomi eksplorasi

2 l.Hcmikolektomi

22.Heminefrektomv

22.Thorako atau

22.Ambil fat atau

22,Naso antr

peritonial drain

fascia atau tulang

al window (NAW)

transversum anal

kanan atau kiri

graff

23.Ambil fat atau

| 23.Biopsi jaringan

23,Excenterasi

23,Lithotripsi

24.0rchidectomv

fascial atau tulang graff 24.Kouterisasi

24.1'^ksisi tumor

24,P/nukleasi

kondiloma

bawah kulit

bulbi

2r>.Biopsi tumor superfisial

25.Herniorati tanpa

25.Descisio

ponvulil

katarakta

25.Piclolitotomv

sekunderia

2 6. Ext or pa si papiloma

26.Apendektorni

26,E\jsceration

| 26,Nefrektom\'

tanpa penyulit 2 i .Sirkumsisi

28.Biopsi testis

27.Fistulektomy

27.Kat.arak

27.Open reduction

"low anal"

descisio ekstraksi

internal fixation;

28.11emoroidckt.omi

28.Iridectomy

! 28.Operasi hepar

parsial "rubber" 29.Vaseklomi

29,Biopsi tumor

29,Descicio lentis

29.Cholicvstectomy

Intra abdominal

dengan Insisi Subcutan

30,Kista Gardner

30,Ektirpasi polip

30,Schete

vagina

rekti trans anal

prosedur

30. Append ictomy dengan pen\ulit

3 1.Tumor jinak

3 1.Highligation (

31 .Kuretase

31.Laparatomv

hvdrocele)

dengan penyulit

ganglion

32.Laser Lesi diameter

, 32.Sirkumsisi

32,Sirklase servik j 32,Uretrolitotomy

< 5 cm

: dengan dengan

inkompeten

penyulit;

33.N«egle Extrasi

33,Mamae

dengan Penvulit

fibroadenoma

33,Cvstoma ovarii I 33,Vesicolitotomv

tunggal

34 Pemasangan Cat etc dengan Penvulit

35.Pelepasan WSD

34 .Open biopsi

34. Sect io

mamae

caesana

j 35.Scalenus biopsi

35.Kehamilan

34.Nefrolit.omv

35.Wrist operation

diluar

kandungan (KET) 36.Eksterpasi clavus

36.Simple mamae i 36.Spleenect.omy

36.Sectio alta

mastektomi

dengan Penvulit

37,Explorasi

37.Hidrochelektomi

37.Miles operation

testis

38.11isteroscopy

38.Funikukulektomi

operatif

39,Spermalokclckto ] 39,Vagino plastv

j 38,Deseksi illium inguinal

39,Deseksi tumor leher

i

mi

40.Sistoslomi

40.Repair vagina

40.Operasi tumor radikal

! Tl.Fistelektomi

4 1 .Cvstocel

41.0rif fraktur yang komplek

42.Kurunkula

42.Fistoeell

42,Exterpasi tumor scalp ( cranium)

1 uretra

43.1ncisi abses

43.Multiple

(dewasa

fribroadenoma

43,Craniotomv

atau deep fam 44.Reposisi

I 44,Eksterpasi

Fraktur Nasal

lipoma > 5cm

44,Excisi tumor pada i svaraf

dengan penvulit 45,Angkat

: 45,Eksterpasi keloid

45.Bladder neck incisi

Plate,Wire,Screw

46. Pemasangan

| 46.Diuretica

vagina > 5 cm

WSD

i lectomv vesica

47,Jahit laserasi

47.Pemasangan

porsio

Aff Double

| 46,Jahit laserasi

47.Urctroplastv

Lument

48,Jahit fornix

48. Debridement

posterior

luka bakar +

48.Tumor adneksa;

Luka kronis

i i

49.FESS

49.1nsisi hvnicn

49.Histerektomi abdominal

50.Repair " wound

| oO.Operculectom v

disruption"

j

i 50.1 listerektomi trans

! vaginal

;•> 1. La para scop v

51.Extra Oral

I r> 1 .Histerektomi radikal

explorasi

52.1 listeroscopy

52.Reposisi Testis / Detorsio Testis

52.Miomektomi

53,Meatotomv

53.Repair Tendo

53.Laparoscopy operatif

54.Lateral

54.Trabeculektomi

54. Ganglion

Sfingterotomi 55.Tumor jinak

55.1ridenclesis

cvste atherome besar

56.Ulcus rhodent

56.Ekstraksi corpus alineum di segmen posterior

57.MOW (Medis

57.Posteriorsclerotomi

operasi wanita) 58.()thematom

58.Eksenterasi orbita

59.Marsupiliasi

59.Keratoplasti, ptosis plasti rek

kistabartolim

60.Sclerotomi i

\ 61. Prostatectomy i 62.Hernioraphy dengan Haemoroid Sircle I

63,FIernioraphy dengan

i Haemoroid Prolap .

! 64.Laser Lesi diameter > ! 5 cm 65,Reseksi Usus

66,Hemikolektomi

67. Palatoplasty

68.Operasi Tumor Paru

69.Bone Graft

70.Pemasangan AV Shunt

71.Antero Coanal Polip 72.Anterotomi

Edmoidektomi Intranasal

RINCIAN PEMBIAYAAN

LIMBAH PADAT DAN LIMBAH CAIR

JENIS SATUAN

TARIF

- botol infus,kasa,ur ne bag

per kg

Rp.37.500

- Jarum Suntik

per kg

Rp.45.000

per kg

Rp.50.000

JENIS

Jo Limbah Padat

1

Limbah Cair

2

••

—

-•

RINCIAN PEMBIAYAAN OPERASIONAL INCENERATOR

JENIS

PENANGGUNG

JENIS

PEMBAKARAN

JAWAB

OPERATOR

ADM

SAMPAH MEDIS

SAMPAH MEDIS

25%

15%

10%

..o

TOTAL

BOTOL

Rp.

Rp.

Rp. 25.000,-

Rp. 6.250,-

Rp. 3.750,-

2.500,-

37.500,-

Rp.

Rp.

Rp. 30.000,-

Rp, 7.500,-

Rp. 4.500,-

4.500,-

45.000,-

INFUS.KASA,URINE 1

BAG

JARUM SUNTIK, 2

AMPUL

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Komponen (Rp] NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

Jasa Pelayanan

JUMLAH

Dokter j Analis/peg !

Sp.

J

LAB

i Adm

A jRAWAT JALAN I

HEMATOLOGI

Darah Lengkap (lib, lit, 1

Leukosit. Kritrorosil,

4 1.250

14437,5

1650(2

j 2062,5 s 74.250

Diff. MCV, MCI-1, MCHC,

Trombosit) 5.250

2100 |

1837^5

262,5

9.450

5.250

2100 !

183'7i5__

262,5

9A50

Leukosit

5.250

2 100

: _ 1837,5

262,5

9.450

Kritrosit

5.250

2100

',

1837,5

' 262,5

9.450

Hit ung Jenis/Diff. Count

5.250

2100

1837,5

262,5

9.450

Trombosit

5.250

2100

1837,5

262,5

9.450 9.450

2 ; Hemoglobin I 3 ; 1 lematokrit ; I

4 5

!_6

1-

LED

5.250

2100

1837,5

262,5

Golongan Darah_

8.250

3300

2887,5

412,5

14.850

Masa Perdarajian

6.750_

_270_0_

2362,5

337,5

12.150

Masa Poinbekuan

6.750

2700

2362,5

337,5

12.150

1

II

KIMIA KLINIK

i .

....

..-..

1

Asam Ural

15.000

2

Urcuun

15.000

Kreatinin

-1

Kholesterol Lengkap

5

Kholesterol Total

()

Trigliserida

7

HDL Kholesterol

;

!

9

Gula Darah Sevvakiu (CDS)

10

Gula Darah Puasa (GDN)

6000

5250

j

750

6000

5250

j__

'

!

3750

7000 __|

6125

'

875

31.500

7000

6125

|

875 _

31.500

7875

|

1125

7875

{

1125

675 | 24.300

40.500

j

13.500

!

5400

4725

j

675

i

24.300

5400

4725

675

i

24.300

6000

5250

750

6000

5250

750

!

27.000

5250

750

i

27.000

5250

750

,

27.000

5250

750

14437,5

2062,5

6000

5250

750

5250

750 _:._._27.000__

SGPT

j

40.500

,

•i- —

15.000 -

j -f"

15.000

|

6000

Albumin

15.000

;

6000

, Globulin

15.000

-i

-

-

r

6000

\ !

27.000

i

27.000

i

Bilirubin Lengkap

16500

4 1.250

j Bilirubin Total

j

I

4725

13

20

! ;_

5400

15.000

19

135.000_

26250

!

SCOT

17

27.000

! 27.000

13.500

12

16

'

750

9000

13.500

15

750

j

Gula Darah 2jam PP

Protein Total

27.000

22.500

1 1

14

|

30000 ;

| 22_;50.0. 1 9000 ,

5250

6000

17.500 - • - i" 17.500

. LDL Kholesterol

18

. |_

75.000

!

1

15.000

3

8

i

15.000

!_

74.250

i

27.000

Bilirubin Direct

15.000

;

6000

Bilirubin Indirect

15.000

i

6000

i

5250

750 . \ 27.000

13.500 _j

5400

;__

4725

675

24.300

13.500

5400

4725

675

24.300

|

21

Alkaline Phospatase

22

Gamma GT

23

Natrium

• 21.250 _J 8500 | __

7437,,5

1 1062,5

38.250

24

Kalium

:

8500

7437^5

j

38.250

25

Chlorida

21.250

8500

7437,5__ J 1062,5 j 38.250 ]

26

Calsium

21.250

8500

;

7437,5 __, 1062,5 ! 38.250

27

Phospor

21.250

8500

i

7437,5

[ 17062,5.

i

7437,5

j

21.250

l

i

i

i

29

CPK

30

CKMB

31

LD1I

III 1

|

i

Magnesium

: 28

;

21.250 J

38.250

j

18000

15750

i 2250

81.000

52.500

:

2 1 000

18375

2625

94.500

30.000

[

12000

1500

54.000

10500

'

j

i URINALISA

-1

1 38/250

1062,5

45.000

21.000

Urine Lengkap

&—J— -

8400

7350

1050

!

2

Protean urine

i

7.500

3000

2625

3

Reduksi Urine

•

7.500

3000

2625

375

4

Sediment Urine

'

10.500

4200

,

3675

9.000

3600 !

3 1 50

450

26.200

32812,5

4687,5

168.750

i

Tes Keharnilan

. j .....

..

... -.-

_

•

37.800

375

i

;

8500

1062,5

525

13.500

i

13.500 18.900 _

' Tes Narkoba 5 Parameter (AMP, 1 <J

i

THC, MOR,

93.750

37500

I

1

BZD. COC)

1 IV 1

Widal

2

HBSAg

3 i

4

5

j

IMUNOLOGI/SEROLOGI

HBSAb Anti IICV

Ann IIAV Total

-

;

30.000

12000 ;

10500

1500

54.000

30.000

12000

10500

1500

54.000

30.000

i 12000

10500

j 1500

54.000

i

i

101.250 73.500

40500 j | 29400

3 543 7,5 __ j 5062,5 25725

1 3675 .„

7

182.250

-1

132.300

J

39.150

7612,5

j 1087,5 j 1087,5 j

8700

7612,5

1087,5' i

39.150

36000

3 1 500

4500

162.000

j 46500

40687,5

5812,5

209.250

6 ' CRP (/C-Reaktive Protein) 7 ! Rettmat oid Fakt.or (RF) Test

21.750

8700

7612,5

2J/75_0_

8700

8

2 1.750 90.000

, ASTO (Ami Strcptoysin 0)

39.150

9 _HIV Dim 10 ; DHF lg G dan lg M (Rapid)

116.250

H ; Sa2monellaJg_M_

74.250

29700

25987,5

3712,5

133.650

3912,5

140.850

12

Malaria lg

78.250

31300

27387,5

13

1-T3

112.500

45000

39375_

5625

202.500

14

1-T4

112.500

45000

39375

5625

202^500

15

Toxo lgG

91.500

36600

32025

_457_5_

164.700

16

Toxo lgM

91.500

36600

32025 _

457£5

164.700_

17

Rubella lgG

112.500

45000

39375_._

5625

202.500

18

Rubella lgM

1 12.500

4 5000

39375

56275

202.500

19

Cytomegalovirus lgG

123.750

49500

43312,5

6187,5

222.750_

43312,5

6187,5

222.750

123.750

49500

21

90.000

36000

31500 _

4500

162.000

22

90.000

36000

31500

4500 '

162.000

90.000

i 36000

3 1500

4500

162.000

4800

4200

600

21.600

4800

4200

600

2 1,600

4800

4200

600_

21.600

3600

3150

±5SL.

4800

4200

600

21.600

48_00_

4200

600

21.600

4800

427OO

600_

27:600

6600

5775

825

29.700

20

23

V

Cytomegalovirus lgM

TSH

MIKROBIOLOGI

Rp

Majaria/Filaria (a (Tebal & Tipis)_ Trichomonas vaginalis /

12.000

Rp 12.000

Candida <j

Rp

1 Corvne diftheri / GO (a_

1 BTA / Bakteri Tahan Asam / '• TBC 1 x

12.000

Rp 9.000

i_6 72 00

Rp Faeces Rutin

Tclur Cacmg .

12.000

Rp

Pre pa rat Gram

1_2_.000

~Kp" " Preparat Jamur / Ainuba 2

12.000

Darah Samar

16.500

Rp

KE'f: Pemenksaan pasien IGD dihitung cito (tambah 20% dari tanf rawat jalan)

Komponen (Rp) NO

JENIS PELAYANAN

Jasa^P^ayanan_

JASA SARANA

Sp B

RAWAT INAP

I

HEMATOLOGI

1

JMLH

Dokter ! Analis/peg LAB

Adm

Darah Lengkap (Hb, Ht, ; Leukosit, Eritrorosit,

: DUE MCV, MCH/MCHC, Trombosit) - VIP

( - Kelas I , - Kelas II - Kelas III

60.000

55.000

';

45.000

35.000

i

! 108.000

24000

21000_

3000

22000

19250

2750

• 99.000

18000

J5750_

2250

! 81.000

14000

12250

1750

i 63.000

2

i Hemoglobin 3200

2800

400

14.400

2800

2450

350

12.600

6.000

2400

2100

300

10.800

5.000

2000

1750

250

9.000

- VIP

8.000

3200

2800

400

14.400

- Kelas I

7.000

2800

2450_

350

12.60J7

- Kelas II

6.000

2400

2 100

300

10.800 9.000

8.000

' - VIP

.000

Kelas I

- Kelas II Kelas 111

I lejriatokrit

5.000

2000

1750

250

- VIP

8.000

3200

2800_

400

24.400

- Kelas 1

7.000

2800

2450

350

22.600

- Kelas II

6.000

2400

2100

300

10.800 9.000

- Kelas III

Leukosit

5,000

2000

1750

250

8.000

37200

2800

400

14.400

7.000

2800

2450

350

12.600

25T)oo

2400

2100

300

10.800

5.000

2000

1750

250

9.000

8.000

3200

2800

400

14.400

7.000_

280_0_

2450

350

1_2.6_0_0_

j_- Kelasjl

63000

2400

2100

300

10.800

I - Kelas2/II.__.

5.000

2000

1750

250

9.000

8.000

3200

_2800_

400_

14.400 12.600

- Kelas III

Eritrosit

VIP - Kelas 1 _ - Kelas II - Kelas III

6_| Hit_ung Jenis/Diff. Count

j-VIP

.

- Kelas 1

... .

Trombosit - VIP - Kelas I

7.000

2800

2450

350

- Kelas II

6.000

2400

2 100

300

10.800

- Kelas III

5.000

2000

1750

250

9.000

8.000

3200

2800

400

14.400

LED

- YTP

7.000

2800

2450

350

12.600

Kelas II

6.000

2400

2100

300

10.800

Kelas III

5.000

2000

1750

250

9.000

VIP

12.000

4800

4200_

6O7O

2L 600

Kelas I

11.000

4400

3850

550

19.800_

Kelas II

10.000

4000

3500

500

18.000_

Kelas III

9.000

3600

3150

450

16.200

- Kelas I

Golongan Darah

10

Masa Perdarahan

\ - VIP j - KcjasJ_

_

i - Kelas II - Kelas III

11

4000

3500

500

182000

79.000 _

3600

3 1 50

450

16.200

_8.000_

3200

2800

400

14.400

7.000

2800

2450

350

12.600

10.000

4000

3500

500

18.000

9.000

3600

3 1 50

450

16.200

14.400_

: Masa Pembekuan VII

- Kelas I_

8.000

3200

2800

400

7.000

2800

2450

350

12.600

\ - VIP

22.000

8800

7700_

1100

39.600

| - Kelas 1

20.000

8000

7000

1000

36.000

• - Kelas II

18.000

7200

6300

900

32.400 28.800

- Kelas II - Kelas III

II 1

10.000

KIMIA KLINIK ; Asam Urat

16.000

6400

5600

800

- VIP

22.000

8800

7700

1100

39.600

- Kelas I

20.000

8000

7000

1000

36.000

- Kelas II

18.000

7200

6300

900

32.400

- Kelas III

16.000

6400

5600

800

28.800

22.000

8800

7700

H00_

39.600

- Kelas III i

2

I Ureum

Kreatinin - VII 3 - Ke

as

I

20.000

8000

7000

1000

36.000

- Ke

as

II

18.000

7200

6300

900

32^400

- Ke

as

III

16.000

6400

5600

800

28.800

- VIP

1 10.000

44000

38500

5500

198.000

- Kelas I

100.000

40000

3500_0_

5000

180.000

- Kelas II

90.000

36000

3 1500

4500

162.000

- Kelas III

80.000

32000

28000

4000

144.000

25.000

10000

8750

1250

45.000

Kelas 1

23.000

9200

8050

1 150

41.400

Kelas 11

21.000

8400

7350

1050

37.800

Kelas III

19.000

7600

6650

950

34.200

25.000

10000

8750

1250

45.000

Kholesterol Lengkap

Kholesterol Total - VIP

TrijgJ ise rida VI!

>

Ke

as

1

23.000

9200

8050

1 1 50

41.400

- Ke

as

11

21.000

8400

7350

1050

_ 37.800

7600

6650

950_

34.200

- Ke

as

III

19.000

HDL Kholesterol

i

j

- VIP

j - Kelas 1

---•

|

i

34.000

13600

1 1900

1700.

61.200

30.000

12000

10500

1500

54.000

- Kelas 11

26.000

10400

9100

1300

46,800

- Kelas 111

22.000

8800

7700

1100

39.600

- VIP

34.000

13600

1 1900

1700

61.200

- Kelas I

30.000

12000

10500

1500

54.000

- Kelas II

26.000

10400

9100

1300

46.800

- Kelas III

22.000

8800

7700

1100

39.600

i

LDL Kholesterol

8 -i .

j

:

! -

Gula Darali Sewaktu

" 1 (CDS) - VIP

20.000

8000

7000

1000

36.000

- Kelas I

18.000

7200

6300

900

32.400

- Kelas II

16.000

6400

5600

800

28.800

14.000

5600

4900

700

25.200

- VIP

20.000

8000

7000

1000

36.000

- Kelas I

18.000

7200

6300

9oo; _

32.400

- Kelas II

16.000

6400

5600

800

28.800

- Kelas III

14.000

5600

4900

700

25.200

- VIP

20.000

8000

7000

1000

36.000

- Kelas I

18.000

7200

6300

900

32.400

- Kelas 11

16.000

6400

5600

800_

28.800

700

25.200

1

•

Kelas III

10

Gula Darah Puasa (GDN)

-

-

---I

i

j 1 1 i Gula Darah 2jam PP i

14.000

- Kelas III

i

4900

5600

.

1

12

SCOT

1 i

-

- VIP

22.000

8800

7700

1100

39.600

- Kelas I

20.000

8000

7000

1000

36.000

- Kelas II

18.000

7200

6300

900

32.400

- Kelas III

16.000

6400

5600

800

28.800

! 13 i SGPT 7700

1100

39.600

:

7000

1000

36.000

7200

!

6300

900

32.400_

16.000

6400

!

5600

800

28.800

22.000

__8800 __

7700

1100

39.600

8000

7000

1000

36.000

j6300

900

32.400

i

800

28.800

! - VIP

22.000

8800

! - Kelas 1

20.000

8000

18.000

1

'

i

I - Kelas 11 I

!i

|

'• - Kelas III -

F4

1

-

Protein Total - VIP - Kelas I

20.000

- Kelas 11

18.000

- Kelas III

16.000

.7200. _ 6400

5600

15

Albumin

—-T

- VIP

j

22.000

j

- Kelas I

|

20.000

i

7700

1100

39.600

8000

7000

1000

36.000

8800

- Kelas II

18.000

7200

6300

900

32.400

I - Kelas III

16.000

6400

5600

800

28.800

- VIP

22.000

8800

7700

1 100

39,600

- Kelas 1

20.000

8000

7000

1000

36.000

- Kelas 11

18,000

7200

6300

900

32.400

- Kelas III

16.000

6400

5600

800 .

28.800

16

Globulin

i

—

—

17 i Bilirubin Lengkap i

'

' "

!

- VIP

60.000___

24000

2 1000

3000

108.000 i

- Kelas I

55.000

22000

19250

2750

99.000

- Kelas II

45.000

18000

15750

2250

81.000

j - Kelas III

35.000

14000

12250

1750

63.000

22.000

8800

7700

1100

39.600

7000

1000

36.000

6300

900

32.400

5600

800

28.800

1100

39.600

1000

36.000

900

32.400

- 1

' -

'

'

18 | Bilirubin Total ; - VIP

- Kelas 1

)

.._800_q___i

20.000

j - Kelas 11 - Kelas III

18.000

7200

16.000

6400

j i

19

Bilirubin Direct

!

- VIP

22.000

8800

7700

- Kelas I

20.000

8000

7000

! - Kelas II

18.000

7200

16.000

6400

5600

800

2 8.800 __

22.000

8800

7700

1100

39.600

1 - Kelas I

20.000

8000

7000

1000

_36.000

! - Kelas 11

18.000

7200

6300

900

32.400

! - Kelas III

16.000

6400

5600

800

28.800 |

i

- Kelas III

i

—

i

6300

i 20 | Bilirubin Indirect - VIP

:

|

1

Alkaline Phospatase

21

i- --

- - --

i

i

hi j

1

\

- 7

"

!

-.

_...... -

1

7000

j

1000

36.000 j

6300

!

900

32.400

5600

800

28.800

- VIP

20.000

8000

- Kelas I

18.000

7200

1- Kelas II

16.000

6400

14.000

5600

4900

700

25.200

- VIP

20.000

8000

7000

1000

36.000

- Kelas 1

18.000

7200

6300

900

32.400

, - Kelas 11

j 16.000

6400

5600

;

800 _

28.800

5600

4900

:

700

25.200

- Kelas III

1

\

-i

Gamma GT

- Kelas III

|

14.000

•j

'

-

" 1

7

_

!

23

Natrium

j

i

33.000

13200

1 1550

1650

59.400

Kelas 1

28.000

11200_

9800

1400

50.400

- Kelas 11

23.000

9200

8050

1150

41.400

6300

900

32.400

1650

59.400

- VIP

i

7200

18.000

- Kelas III

1

24

Kalium - VIP

33.000

13200

11550

I

- Kelas 1

28.000

1 1200

9800 __ J 1400

50.4077

- Kelas II

23.000

9200

8050

1150

41.400

- Kelas III

18.000

7_200_

6300 __)

900

32.400

1650

59.400

1400

50.400

j

j

I 25

Chlorida

J . . 17550

j-VIP

33.000

13200

i

I, - Kelas I

28.000

11200

1

- Kelas II

23.000

9200

;

8050

1150

41.400

: - Kelas III

18.000

7200

;

6300

900

32.400

- VIP

33.000

13200

|

11550

1650;._

59.400

'

- Kelas I

28.000

11200

1

9800

1400

50.400

|

- Kelas II

23.000

9200

8050

1150

41.400

- Kelas III

18.000

7200

6300

900

32.400

11550

1650

59.400

9800

1400

50.400

8050

1150

41.400_

6300

900

32.400

1650

59.400

9800

i

i

• 20 ' Calsium

;

•-

!

-----

I 27

i

Phospor

33.000

13200

- Kelas I

28.000

11200

i - Kelas II

23.000

9200

1-Kelas III

18.000

7200

; - viP

1

!

1

'

28 ; Magnesium

[

- VIP

j - Kelas I

'• - Kelas 11 |-Kelas III

1

33.000

!

28.000

j 11200

j 23.000

j 9200

,

1 7200

18.000

11550

13200

!

j

9800

1

1400

50.400

8050

!

1150-

41.400

6300

j

900

1

_32.400_

1

i

29 ! CPK

.....

3500

126.000

21000

3000

108.000

20000

17500

2500

90.000

16000

14000

' 2000

72.000

70.000

28000

24500

i- Kelas I

60.000

24000

- Kelas 11

50.000

- Kelas III

40.000

- VIP

|

' 30

1

]

i

,

i

CKMB - VIP

32000_

28000

4000

28000

24500

3500

- Kelas I

70.000

- Kelas 11

60.000

24000

I

21000

- Kelas III

50.000

20000

|

17500_

1

3000 2500

144.000

126.000 ;

'IO8.OO0J 90.000 ;

3 1

III 1

LDH - VIP

46.000

J8400

16100

2300

- Kelas 1

40.000

16000

14000

2000

72.000

1900

1700

61.200

9800

1400

50.400

82.800

- Kelas II

34.000

13600

- Kelas III

28.000

1200

33.000

13200

1 1550

1650

59.400

- Kelas I

28.000

1 1200

9800

1400

50.400

- Kelas II

23.000

9200

8050_

115<J

41.400

- Kelas III

18.000

7200

6300

900

32.400

- VIP

12.000

4800

4200

600

21.600

- Kelas I

10.000

4000

3500

500_

18.000

- Kelas II

9.000

3600

3 150

15CL

16.200

- Kelas III

8.000

3200

2800

400

14.400

-VIP

12.000

4800

4200

600

21.600

- Kelas I

10.000

4000

3500

500

18.000

- Kelas II

9.000

3600

3 1 50

450

16.200

8.000

3200

2800

400

14,400

16.000

6400

5600

800

28.800

4900

702)

25.200 21.600

URINALISA

Urine Lengkap VIP

Protein urine

Reduksi Urine

Kelas III

Sedimenj Urine -VIP - Kelas 1

14.000

5600

- Kelas II

12.000

4800

4200

600

- Kelas HI

10.000

4000

3500

500

18.000

- VIP

15.000

6000

57250

750

27.000

- Kelas I

12.000

4800

4200

600

.2_E_600_

450

16.200

Tes Kehamilan

- Kelas H

9.000

3600

73150

- Kelas III

6.000

2400

2100

300

10,800

VIP

150.000

60000

52500

775023

270.000

Kelas 1

125.000

50000

43750

_62J>0_

225.000

Kelas II

100.000

40000

35000_

Tes Narkoba 5 Parameter

(AMP, TIIC, MOR, BZD, COC)

lsaoqo

75.000

30000

26250

3750

135.000

50.000

20000

17500

2500

90.000

Kelas I

40.000

16000

14000

2000

72.000

Kelas II

30.000

12000

10500

1500

54.000

Kelas III

20.000

8000

7000

1000

36.000

Kelas III

IV

5000

IMUNOLOGI/SEROLOGI Widal

I - VIP

1

HBSAg; - VI_P __

50.000

20000

17500

2500

90.000

- Kelas I

40.000

16000

14000

2000

72.000

I<e las jj_

30.000

12000

10500

1500

54.000

Kelas III

20.000

8000

7000

1000

36.000

50.000

20000

17500

2500

90.000

- Kelas I

40.000

16000

14000

2000

72.000

- Kelas II

30.000

12000

10500

1500

54.000

- Kelas III

20.000

8000

7000

1000

36.000

160.000

64000

56000

8000

288.000

135.000

54000

47250.

..67, 50__

243.000

- Kelas II

1 10.000

44000

38500

5500

198.000

i " KelasJII

85.000

34000_

29750

4250

153.000

1 14.000

45600

39900

5700

205.200_

- Kelas I

98.000

J39200

34300

4900

176.400

^ Kelas J1

82.000

_3_2_87q°

28700

4100

147.600

66.000

26400

23100

3300

18.800

34.000

13600

1 1900

1700

61.200

- Kelas I

29.000

1 1600

J 0 150

1450

5_2,200

- Kelas II

24.000

9600

8400

i_2 qq_

473.2 qq_

19.000

7600

6650

950

34.200

- VIP

34.000

13600

11900

1700

61.200

- Kelas I

29.000

1600

10150

1450

52.200

3 ! lIBSAb i - VIP

4

Anti HCV

! - vip - Kelas I t

-

•

i

5

, Anti IIAV Total

j-VIP - Kelas 111

6

CRP ( C-Reaktive Protein) VII

- Kolas III _ Reumatoid Faktor (RF)

'Pest

8

- Kelas_II_

^4.0(K)_

9600

8400

1200

43.200

- Kelas III

19.000

7600

6650

950

34.200

- VIP

34.000

13600

1I79OO

1700

61.200

- Kelas I

29.000

1 1600

101570

1450

52.200

- Kelas II

24.000

9600

_8400__

1200

43.200

- Kelas III

19.000

7600

6650

950

34.200

56000_

49000

7000

252.000

AS'IX) (Ami Streptovsm ivsin 0 0)

11IV Duo -

- VIP

-

-

-

_ ..±49j.Q9°

- Kelas I

120.000

48000

42000

6000

216.000

- Kelas II

100.000

40000

3500C7

5000

_i8q.qqo_

- Kelas III

80.000

32000

28000

4000

144.000

DBF lg G dan lg M (Rapid)

10

"

"

'

-VIP

180.000

72000

63000

9000

324,000

- Kelas I

155.000

62000

54250

7750

279.000

130.000

52000

45500

6500

234.000

105.000

42000

36750

5250

189.000

- VIP

1 16.000

46400

40600

5800

208.800

- Kelas I

99.000

39600

34650

4950

178,200

- Kelas 11

82.000

32800

28700

4100

147.600

- Kelas III

65.000

26000

22750

3250

117.000

- VIP

120.000

48000

42000

6000

216.000

- Kelas I

105.000

42000

36750

5250

189.00J7

29750

4250

153.000

1

-Kelas II - Kelas III

__

j

Salmonella lg M

11

12

Malaria Ig M

!

- Kelas II

85.000

34000

- Kelas III

65.000

26000

(

22750

3250

117.000

- VIP

170.000

68000

j _595qq

8500

_306.00_q_

- Kelas I

150.000

60000

i

7500

270.000

- Kelas 11

130.000

52000

6500

234.000

- Kelas 111

110.000

44000

5500

198.000

, - VIP

170.000

68000

59500

j

8500

306.000

1-Kelas I

150.000

60000

52500

130.000 __

52000 _

45500

7500 6500

270.000

- Kelas II

\ !

- Kelas III

110.000

44000

38500

5500

198.000

i -

i

ii - -13 -- -

PT3

i 1

1

j14

52500 4 5500

i

!

38500

PT4

(-

•-

1

234.000

1

15

,Toxo lgG - VIP

142.000

56800

49700

7100

255.600 255.600 j

- Kelas I

122.000

48800

42700

61220

2 19.600 J

' - Kelas II

102.000

40800

35700

5100

183.600

82.000

32800

28700

4100 •

147.600

- Kelas III

i

•| --

16 ; Toxo lgM VII

142.000

56800

49700

7100

255.600

Kelas 1

122.000

48800

42700

6100

219.600

Kelas II

102.000

40800

35700

5100

183.600

Kelas III

82.000

32800

28700

4100

147.600

170.000

68000

59500

8500

306.000

150.000

60000

52500_

7500

270.000

130.000

52000

45500

6500

234_.qqq_

38500

5500

198.000

/ | 2
- Kelas I Kelas II

Kelas III

1 10.000

44000

18

i 19

I

Rubella lgM - VIP

.70.000

J)8000

59500

_85_qq_

306.00(7

- Kelas I

.50.000

60000

52500

7500

270.000

Kelas II

130.000

52000

45500

6500

234.000

Kelas III

110.000

44000

38500

5500

198.000

| - VIP

190.000

76000

66500

9500

342.000

| - Kelas I

165.000

66000

87750

297.000

I - Kelas II

140.000

56000

7000

252.000

! - Kelas III

1 15.000

46000

I - VIP

190.000

76000

I - Kelas I

165.000

66000

I - Kelas II

140.000

56000

1 15.000

46000

CvJometgaJov'irusJgG

20 I Cvtomcgalovjrus \
- Kelas 111

21

22

T3 - VIP

i4q.qpq_

- Kelas I

120.000

- Kelas II

100.000

- Kelas III

80.000

T4

140.000

56000

! - Kelas I

120.000

48000

42000

216.000

I - Kelas 11

100.000

4 0000

35000

1877000

; - Kelas III

80.000

32000

28000

144.000

- VIP

140.000

56000

49000

7000

252.000

- KelasJ

120j)_qq_

482000

42000

6000

2 F5JKX)

- Kelas II

100.000

40000

35000

5000

180.000

80.000

32000

28000

4000

144.000

VIP

18.000

7200

6300

900

32.400

_- KekisJ

16JXX)

64 00

5600

800

28.800

', - Kelas 1J

14.000

5600

4900

700

25.200

12.000

4800

4200

600

21.600

18.000

7200

6300

900

32.400

16.000

6400

5600

800

28.800

4900

700

25.200

4200

600

21.600

- VIP

23

7rSH

Kelas III

V

MIKROBIOLOGI

Malaria/Filaria fa (Tebal & TpM

- jyelasjll Trichomonas vaginalis Candida J - VIP

[ -J<elasJ - Kelas II - Kelas 111

14.000 12.000

5600 4800

Coryne diftheri / GO 'a

3

—

18.000

7200

L

- Kelas I

16.000

- Kelas II

14.000

,

- Kelas III

.

.

.

.

4

.

900

6400

5600

800

28,800

5600

4900

700

25.200

12.000

4800

4200

600

21.600

142)00

5600

4900

700

25.200

- Kelas I

12.000

4800

4200

600

_2J_. 600

- Kelas 11

10.000

4 000

3500

500

18.000

- Kelas III

8.000 __

3200

2800

400

14.400

- VIP

18.000

7200 _

6300

900

__32.400__

- Kelas I

16.000

6400

5600

800

28.800

- Kelas 11

14.000

5600

4900

700

25.200

4200

600

21.600

.

BTA / Bakteri Tahan Asam / TBC 1 x -

-

'-

-

-

VIP

5

-

Faeces Rutin / Tolur

Cacing di

- KelasJII

6

__32.400_

6300

- VIP

_ _J2.000

_4800___

Pre pa rat Gram

- VIP

18.000

7200

6300

900

32.400

- Kelas I

16.000

6400

5600

800

28.800

- Kelas II

14.000

5600

,

4900

700

25.200

- Kelas III

12.000

4800

'

4200

600

21.600

Preparat Jamur / Amuba / •

'W ,

8

|_

- VIP

18.000

7200

!

6300

900

32.400

- Kelas I

16.000

6400

i

5600

800

28.800

- Kelas II

14.000

5600

4900

700

25.200

- Kelas III

12.000 _

4800

'

4200

600

21.600

25.000

10000

1

8750

1250

45,000

22.000

8800

j

7700

1__100

39.600

- Kelas 11

19.000

7600

j

(5650

950

34.200

- Kelas III

16.000

J)400

5600

800

28 7800

Darah Samar - VIP

Kelas I -

i

1

I.

RADIOLOGI

A.

RAWAT JALAN KOMPONEN

Jasa pelavanan NO i JENIS PELAYANAN/FILM

Jasa sarana

Dokter

spesiali

Jumlah

Operato

Ket

J a Set

lainnya

s

1 1

Thorax (Film 30 x 40 cm) i BNO/Pelvis dll (Film 30 x 40 cm)

i

.

i

3

16.850

15.000

5.650

75.000

42.500

19.125

17.000

6.375

85.000

27.500

12.375

1 1.000

4.125

55.000

27.500

12.375

11.000

4.125

55.000

55.000

24.750

22.000

8.250

1 10.000

j

i Cranium Ap (24 x30 cm)

! 4 j Extrinitas, Inferior AP i

37.500

_

j Cranium Ap/LT (24 x 30

D

i cm)i

Catalan:

Permintaan Rotgen dan UGD dianggap permintaan cito, biava tambahan 20% dari tarif biasa (normall

B.

RAWAT INAP 1

KOMPONEr'J(Rp) Jasa r jelayanan

JENIS NO

PELAYANAN

Jasa sarana

Jumlah

1

Dokter

Operator

Perawat

spesialis

Administras

.

l

j

'

!

Pemakaian Film

i

35 x 35 cm VIP

90.000

36.000

18.000

31.500

4.500

180.000

Kls I

80.000

32.000

16.000

28.000

4.000

160.000

Kls 11

70.000

28.000

7.000

10.500

3.500

1 19.000

Kls III

65.000

26.000

6.500

3.250

110.500 i

9.750 •

•

-

—

•

Pemakaian Film 2

i

30 x 40 cm .

VIP

80.000

32.000

16.000

24.000

4.000

156.000 :

Kls 1

75.000

30.000

15.000

22.500

3.750'

146.250

Kls 11

70.000

28.000

14.000

21.000

3.500

136.500 j

Kls III

60.000

24.000

12.000

18,000

3.000

117.000 j

VIP

60.000

24.000

12.000

18.000

3.000

117.000

Kls I

55.000

22.000

11.000

16.500

2,750

107.250

50.000 1

20.000

i

10.000

15.000

2.500

97.500

45.000

18.000 !

9.000

13.500

2.250

87.750

Pemakaian Film 3

24 x 30 cm

i Kls II Kls III

;

j |

| Pemakaian Film

|

3 x 4 cm

1VIP

40.000 i

16.000

i i

8.000

12.000

!

!

2.000

...

..

__.

. _..

78.000

Kls I

35.000

14.000 i

7.000

10.500

1.750

68.250

Kls II

30.000

12.000 j

6.000

9.000

1.500

58.500

Kls III

25.000 ;

10.000 |

5.000 j

7.500

1.250

48.750

JENIS

KOMPONEN (Rp)

PELAYANAN PENUNJANG

Jasa pelayanan

Jumlah

MEDIK

o

Dokter

Jasa sarana

spesiali

Perawat

Operato

Admini strasi

1

RAWAT JALAN

1 j USG (Ultra Sonograli)

45.000

18.000

9.000

4.500

76.500

2

USG (Probe Khusus)

65.000

26.000

13.000

6.500

110.500

3 | EKG (Elektro Kardiografi)

50.000

20.000

10.000

5.000

85.000

60.000 !

30.000

15.000

235.000

! EEC (Elektro Ensefalografi)

! 130.00 j

0

RAWAT INAP

1

2

3

! USG (Ultra Sonograli) VIP

60.000

24.000

12.000

I

6,000

102.000

Kls 1

55.000

22,000

1 1.000

j

5.500

93.500

Kls II

50.000

20.000

10.000

[ 5.000

85.000

Kls III

45.000

18.000

9.000

j

4.500

76.500

! vip

80.000

32.000

16.000

8.000

136.000

| Kls 1

75.000

30.000

15.000

7.500

127.500

Kls II

70.000

28.000

14.000

7.000

119.000

Kls 111

65.000

26.000

13.000

6.500-

1 10.500

VIP

65.000

26.000 i 13.000

6.500

110.500

Kls 1

60.000

24,000 •

12.000

6.000

102.000

Kls II

55.000

22.000

11.000

5.500 i

93.500

Kls III

50.000

20.000

10.000

5.000 ;

85.000

' USG (Probe Khusus)

I EKG (Elektro Kardiografi)

1

EEC (Elektro Ensefalografi) 165.00 VIP

66.000 ! 33.000

16.500

280.500

64.000 ' 32.000 ! |

16.000.

272.000

i 62.000 i 31.000

15.500

263.500

60.000 ; 30.000

15.000

255.000

0

160.00 Kls I

0

155.00 Kls 11

0 150.00

Kls III

i

0

KOMPONEN (Rp)

Jasa pelavanan

NO j

JENIS PELAYANAN

Jasa

Dokter

sarana

spesiali

Jumlah Perawat

Operato j Admini strasi

s

1 Ii Pelavanan Radiologi • dengan Rawat Jalan/Blasi

Thorpeal Lembal

|-

Membal Ap/La Lcmbosacral Ap/ La

1-

Thoracal Ap/La

224.00

67.200

33.600

44.800 i

11.200

380.800

35.400

17.700

23.600 I

5.900

200.600

! 35.400 ! 17.700 I 23.600 i

5.900

200,600

67.200 i 33.600 I 44.800 j 11.200

380.800

475.50

142.65

71.325 ! 95.100 ! 23.775

808.350

0

0

37.800 ! 50.400 ! 12.600 ;

428.400

0

118.00 0

1 18.00 0 224.00 0

Pelavanan Sedang Tanpa Kontrol

Bone survey

Bone survey 7

"252.00" 216.50

Bone Survev B USG Abdomal

USG Abdomal Asta USG T. Uranium

172.10

" 104/50 104^50

USG Apcndic

USG Doppler

292.570

20.900 I 5.225

177.650

31.350 i 15.675

15.675 120.900 j 5.225 j

31.350

177.650 |

33 600 i 16.800 j22.400

\

!-

• - •!

5.600 i

.-; - -

190.400 \

•;

33.600 !16.800 |22.400 j5.600 j 190.400 j

0

IO4/06"

31.200 I15.600 j20.800 | 5.200 j

176,800

0

33.600

16.800 ! 22.400 I 5.600

190.400

344.20

103.26

51.630 j 68.840 ; 17.210

585.140

0

0

0

112.00' USG Tester

51.630 I 25.815 | 34,420 ! 8.605

0

112.00 USG Thvro

368.050

0

1 12.00

USG Obri

10.825

0

1 12.00 USG Mamae

64.950 i 32.475 \ 43.300

0

0

Seluruh

75.600

0

0

33.600 i 16.800 | 22.400 I 5.600

190.400

Pasal 8a

Struktur dan bcsarannya tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. Pasal II

Peraturan Daerah mi mulat berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan daerah ini dengan pcnempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan llir Ditetapkan di Indralaya pada tanggal, ^ %£ 2016

y

TI OGAN ILI

AS PANJI ALAM

Diundangkan di Inderalaya pada tanggal,?| November 2016 SEKRETARIS DAERAH

' KABUPATEN OGAN ILIR,

HERMAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR

TAHUN 2016 NOMOR J^

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,

SUMATERA SELATAN ( //OI/2016)

Pasal 8a

Struktur dan bcsarannya tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalah

sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mcngetahuinya, mcmerintahkan pengundangan Peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan llir Ditetapkan di Indralaya

pada tanggal, Q^ ^ Pit. BUPATI OGAN ILIR dto.

M. ILYAS PANJI ALAM

Diundangkan di Inderal ay a pada tanggal, ^Novefltoe^O 16 SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN OGAN ILIR, dto. HERMAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR

TAHUN 2016 NOMOR fc> .

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,

SUMATERA SELATAN ( |[ /OI/2016)

Salman sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM & HAM SETDA KABUPATEN OGAN ILIR,

Af/DHA^fUNIR, SH, M. Si

^mj^naTK. 1(IV/b)

lip. 19631111 198503 1 007

2016