Doel Het doel van de interventie is het verminderen van het percentage kinderen in de leeftijd van 0-4 jaar dat wordt blootgesteld aan tabaksrook in de thuissituatie. Doelgroep De primaire doelgroep wordt gevormd door ouders van kinderen in de leeftijd van 0-4 jaar. Intermediaire doelgroepen zijn professionals uit de JGZ en de kraamzorg. Aanpak De methodiek betreft individuele voorlichting op maat door professionals uit de JGZ en kraamzorg aan ouders volgens drie fases: • Rookprofiel: vaststellen of het kind wordt blootgesteld aan tabaksrook. • Gezondheidsrisico’s: bespreken van gezondheidsrisico’s van meeroken voor kinderen. • Huisregels: peilen of ouders bereid zijn om meeroken te voorkomen en het bespreken van haalbare huisregels en mogelijke barrières. Hierbij wordt gebruik gemaakt van motiverende gespreksvoering (‘motivational interviewing’) en ondersteunende materialen, waaronder een brochure voor de ouders. De professionals worden getraind in het toepassen van de interventie. De interventie wordt sinds 1999 massamediaal ondersteund door Postbus 51 campagnes gericht op het versterken van de sociale norm dat het normaal is om niet te roken bij jonge kinderen. Materiaal Er is een handleiding voor intermediairs, alsmede brochures, stickervellen en tafelstandaards voor ouders. Onderzoek effectiviteit Het effect van de interventie is in twee niet-experimentele Nederlandse veranderingstudies onderzocht. In de eerste studie werden in 1996 (voor implementatie van de interventie) en in 1999 (na 3 jaar uitvoering) vragenlijsten voorgelegd aan moeders van kinderen van 0 tot 10 maanden. De blootstelling aan passief roken werd gemeten door te vragen of er in de afgelopen 7 dagen in de aanwezigheid van het kind in de huiskamer gerookt is door de ouders of door bezoekers. Het percentage moeders dat hierop ‘ja’ antwoordde nam af van 41% in 1996 naar 18% in 1999. De OR was 0,32 (95% BI = 0,27 – 0,37). In de tweede studie werden ouders met kinderen jonger dan 4 jaar ondervraagd over de blootstelling van hun kinderen aan passief roken. Uit dit onderzoek bleek dat in 1996 (nulmeting) in 48% van de gezinnen ten minste af en toe werd gerookt in de aanwezigheid van het kind. In 1999 was dit 39%. In 2007 was dit verder verminderd tot 18%. Een indirecte aanwijzing voor de effectiviteit wordt gevonden in een buitenlands experimenteel onderzoek waarin wordt aangetoond dat de methode van motivational interviewing, dat een essentieel element is van de aanpak van de interventie, effectief is in het vergroten van de kans dat ouders er daadwerkelijk in slagen om de hoeveelheid tabaksrook in huis te verminderen.
1
De naam van de interventie is ‘Roken? Niet Waar De Kleine Bij Is’. Hier zijn geen bijzonderheden te melden.
Het doel van de interventie is het verminderen van het percentage kinderen in de leeftijd van 0-4 jaar dat wordt blootgesteld aan tabaksrook in de thuissituatie van 18% in 2007 naar 15% eind 2010. Subdoelen van de interventie zijn: o Verhogen kennis: Na afloop van de voorlichting door professionals kunnen ouders minimaal drie gevaren van meeroken voor hun kind noemen o Verhogen eigen effectiviteit: Na afloop van de voorlichting door professionals zijn ouders in staat om minimaal één huisregel in te voeren o 95% van de professionals voelt zich na afloop van de training in staat om op effectieve wijze het gesprek over meeroken met ouders aan te gaan
!
"
Voor wie en wat is de interventie bedoeld? Primaire doelgroep: ouders van kinderen in de leeftijd van 0-4 jaar. Intermediaire doelgroepen: professionals uit de JGZ en de kraamzorg. Er is gekozen voor de leeftijd van 0-4 jaar van de kinderen, omdat de gezondheidsgevaren bij deze groep jonge kinderen het grootst zijn. Verder zitten ze nog niet op school en brengen in veel gevallen het grootste deel van de dag thuis door en kunnen ze de tabaksrook zelf nog niet ontlopen. Er is gekozen voor de intermediairs uit de JGZ, omdat 95% van de kinderen met hun ouders op het consultatiebureau komt en omdat deze professionals de voorlichtingsboodschap aan de ouders op een goede manier kunnen overdragen. Prevalentie en spreiding De prevalentie van het wel eens roken in de aanwezigheid van het jongste kind in gezinnen met kinderen in de leeftijd 0 t/m 4 jaar was in 2007 nog 18% (bron: Continu Onderzoek Rookgewoonten door TNS-NIPO i.o.v. STIVORO). Het probleem komt vooral voor bij kinderen van rokende ouders (39% blootstelling versus 9% onder niet-rokende ouders) en kinderen uit lage welstandsgroepen (21% versus 15% onder hoge welstandsgroepen). Het probleem neemt toe als het kind ouder wordt (Crone & van Kempen, 2005). Toepassing bij etnische groepen De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen of gezinnen met een allochtone achtergrond. Voor allochtonen zijn wel de volgende voorzieningen ontwikkeld: • Een in het Turks vertaalde publieksfolder • Een in NT2 geschreven folder • Een handleiding voor een groepsbijeenkomst die gegeven kan worden door VETC-ers
2
•
In de training leren de professionals motivational interviewing te gebruiken: een methodiek die ook geschikt is voor communicatie met allochtone doelgroepen.
#$ # % De methodiek is gebaseerd op het geïntegreerde gedragsmodel dat gebaseerd is op het ASE-model van Fishbein en Ajzen, het Health Belief model en het paradigma van Bandura (de Vries, 1993). Op basis van dit model richt de methodiek zich op het vergroten van kennis en eigen effectiviteit en op het veranderen van attitudes en sociale norm (via massamediale campagnes). De methodiek betreft individuele voorlichting op maat door professionals aan ouders volgens drie fases: 1. Rookprofiel: vaststellen of het kind wordt blootgesteld aan tabaksrook. 2. Gezondheidsrisico’s: bespreken van gezondheidsrisico’s van meeroken voor kinderen (verhogen van kennis). 3. Huisregels: peilen of ouders bereid zijn om meeroken te voorkomen en het bespreken van haalbare huisregels en mogelijke barrières (veranderen attitude en verhogen eigen effectiviteit). Ad 1. Het in kaart brengen van het rookprofiel houdt in dat de professional nagaat of, en zo ja hoe vaak een kind wordt blootgesteld aan tabaksrook. Daarbij is het van belang om na te gaan of er in het huis van het kind wordt gerookt, maar ook of er gerookt wordt op andere plaatsen waar het kind delen van de dag/week verblijft (bijvoorbeeld bij een oppas, maar ook tijdens visite’s). Ook het rookgedrag op momenten wanneer het kind afwezig is, zoals ’s avonds en tijdens feestjes, is relevant. Ad 2. Om kinderen te kunnen beschermen, is het voor ouders noodzakelijk om op de hoogte te zijn van de gezondheidsrisico’s van meeroken voor hun kind. De professional begint met vragen welke risico’s de ouder al kent en vult vervolgens de kennis aan die nog ontbreekt. De volgende risico’s worden besproken: • Toegenomen kans op wiegendood. • Verhoogde kans op infecties (acute lageluchtweginfecties, middenoorontsteking, Meningokokken infecties) • Meer astmatische symptomen • Afname van de longfunctie door verminderde longontwikkeling • Toename incidentie piepende ademhaling • Verhoogd risico op verschillende vormen van kanker en hartaandoeningen (lange termijn risico) Ad3. Het instellen van huisregels is essentieel om te voorkomen dat kinderen meeroken. De professional stimuleert ouders om huisregels in te stellen en ondersteunt hen bij het zoeken naar huisregels die voor hen haalbaar zijn. Hierdoor wordt de eigen effectiviteit van de ouder vergroot. De volgende huisregels kunnen worden besproken: • Alleen buiten roken. De professional kan bijvoorbeeld de volgende praktische tips geven om de drempel te verlagen om buiten te gaan roken: gebruik maken van praktische rookmomenten, neerzetten van schoeisel bij de (balkon)deur, geen asbakken plaatsen in huis, maar wel op het balkon of in de tuin. Afhankelijk van de fase van gedragverandering van de ouders, zal men meer of minder gemotiveerd
3
zijn om bovenstaande huisregel in te voeren. Minder gemotiveerde ouders worden gemotiveerd om een of meer van de volgende huisregels in te voeren. • Niet roken in de huiskamer • Niet roken in de kamer waar het kind slaapt • Niet roken met het kind op schot • Niet roken in de auto • Niet roken als het kind aanwezig is • Zo veel mogelijk ventileren • Roken op plekken in huis waar het kind (bijna) nooit komt. De drie fases komen via een stroomschema aan de orde, afgestemd op de noodzaak hiervoor en met respect voor de keuze van de ouders. Bij het bepalen in welke fase de ouder zit wordt gebruik gemaakt van de volgende indeling, gebaseerd op het Stages of Change-model van Prochaska en Diclemente: o Voorbeschouwing: De ouders zijn niet (voldoende) op de hoogte van de schadelijke gevolgen van meeroken. • Overpeinzing: De ouders kennen de risico’s van meeroken maar weten niet goed wat ze ermee moeten • Beslissing: de ouders besluiten om het gedrag te veranderen • Actieve verandering: De ouders hebben al wat actie genomen om meeroken te voorkomen. • Consolidatie: Het gaat nu om het volhouden van het nieuwe gedrag en het voorkomen van terugval Voor het bespreken van het onderwerp en het stimuleren van de gedragsverandering, wordt gebruik gemaakt van ‘motivational interviewing’ (MI) (zie ook paragraaf 4.3). Tijdens de trainingen en workshops wordt hier uitgebreider op ingegaan en wordt er geoefend in de techniek van MI. Het onderwerp dient door de kraamverzorgende aan de orde gesteld te worden in de kraamweek. Tijdens één of meerdere gesprekken dient de kraamverzorgende de drie fases te doorlopen en de folder uit te delen. Binnen de jeugdgezondheidszorg dient het onderwerp in diverse contactmomenten terug te komen. In de ‘richtlijn Activiteiten Basistakenpakket per Contactmoment 2008 (ABC)’ staat beschreven tijdens welke consulten meeroken standaard aan bod dient te komen. In dit ABC staat ook vermeld dat het onderwerp behandeld moet worden volgens de methode Roken? Niet Waar De Kleine Bij Is. Het gaat hierbij om de volgende consulten: • 2 weken (huisbezoek): Aan de orde stellen rookprofiel, gezondheidsrisico’s en, indien nodig, huisregels door verpleegkundige. Uitdelen folder. • 4 weken: Aan de orde stellen gezondheidsrisico’s door arts • 8 weken: Terugkomen op huisregels door verpleegkundige • 11 maanden: Aan de orde stellen rookprofiel, gezondheidsrisico’s voor kinderen vanaf 1 jaar en, indien nodig, huisregels door verpleegkundige. Eventueel uitdelen folder. • 18 maanden: Terugkomen op huisregels door verpleegkundige De interventie duurt per keer enkele minuten en wordt herhaaldelijk aan de orde gesteld. Herhaling voorkomt dat huisregels verslappen en geeft ouders die tot dan toe geen interesse hadden een nieuwe impuls. Ervaringen kunnen besproken worden en er kunnen aanvullende tips/informatie gegeven worden. De consulten bij 11 en 18 maanden zijn vooral belangrijk om terugval rond de leeftijd van één jaar te voorkomen. Tijdens het eerste contact wordt er tevens een folder uitgedeeld. Er bestaat een publieksfolder met beknopte informatie (gezondheidsrisico’s, tips om meeroken te voorkomen) en een NT2 folder met uitgebreidere informatie en meer beeldmateriaal. De komende jaren zal de interventie mogelijk worden uitgebreid van 0-4 jaar naar 0-19 jaar. Hiertoe is (mee)roken reeds opgenomen in het ABC in diverse contactmomenten 4-19 jaar en wel als volgt: • 5 jaar: Aan de orde stellen rookprofiel, gezondheidsrisico’s van meeroken voor kinderen en 4
• •
huisregels. Tevens voorbeeld gedrag van ouders aan de orde stellen. 10 jaar: Aan de orde stellen rookprofiel, gezondheidsrisico’s van meeroken en huisregels. Tevens bespreken van de rol van de ouders in het voorkomen dat het kind gaat roken. 13 jaar: bespreken met het kind zelf: rookprofiel, schadelijkheid van (mee)roken, huisregels en voorkomen dat het kind gaat roken. Indien het kind rookt: motiveren tot stoppen met roken
Protocol / handleiding Er bestaat een handleiding voor intermediairs. De handleiding bevat informatie over het voeren van een gesprek over meeroken, een stroomschema om te bepalen in welke fase een ouder zich bevindt, informatie over de gezondheidsrisico’s van meeroken, mogelijke huisregels en informatie over hoe een gedragsverandering gestimuleerd kan worden (fases van gedragsverandering en basisprincipes van motiverende gespreksvoering). Training Naast de handleiding bestaat er een training voor JGZ professionals en een workshop voor kraamverzorgenden. Tijdens deze trainingen wordt er dieper ingegaan op de onderwerpen uit de handleiding. Tevens wordt er geoefend in motiverende gespreksvoering. De doelstellingen van de training zijn: • Vergroten van de kennis omtrent meeroken • Inzicht in de eigen attitude ten opzichte van ouders die niet voorkomen dat hun kinderen meeroken en beseffen welke gevolgen deze attitudes hebben voor de gespreksvoering • Vergroten van kennis en vaardigheden om: o Het gesprek over meeroken te structureren en faseren o Aan te sluiten bij de ouders o Ouders te motiveren Door verschillende werkvormen, zoals buurvrouw/buurman opdrachten, stellingen, brainstorm en rollenspelen, wordt de training zo interactief mogelijk gemaakt. De training is in 2007 incidenteel geaccrediteerd voor JGZ artsen. STIVORO streeft naar een structurele accreditatie voor JGZ artsen eind 2008 en voor JGZ verpleegkundigen eind 2009. Pilot onderzoek De interventie is door TNO getest in een pilot onderzoek bij 5 thuiszorgorganisaties. Hieruit bleek dat de deelnemende verpleegkundigen tevreden waren met de interventie. Het ging ze gemakkelijk af om met het stappenplan te werken. Ze vonden de interventie overzichtelijk en ondersteunend in het praten over passief roken met de ouders. Een aantal knelpunten dat naar voren kwam is als volgt opgelost. 1. Ouders ervaren het soms als betuttelend, omdat ze op hun rookgedrag in hun privé situatie worden aangesproken. Oplossing: minder betuttelende communicatie, dus meer in de lijn van motiverende gespreksvoering. En duidelijk aangeven dat het niet gaat om stoppen met roken. 2. Ouder vindt het moeilijk om de rokende partner te vragen niet te roken. De rokende partner voelt zich vaak aangesproken op de persoon en niet op enkel het rookgedrag. Oplossing: in de handleiding en in de training (via rollenspelen) wordt de zorgverlener geïnstrueerd hoe hij/zij met deze situatie moet omgaan. Er moet toegewerkt worden naar een compromis zodat de afspraak die de ouders samen maken over het roken in huis, stand houdt. De brochure ondersteunt de ouders om tot duidelijke afspraken te komen. 3. Ouders vinden het moeilijk om hun bezoek te vragen niet te roken in huis. Ouders verwachten vaak een negatievere reactie op hun verzoek dan ze in werkelijkheid krijgen. Oplossing: knelpunt komt uitgebreid naar voren in de handleiding en in de training. In rollenspelen wordt er meer aandacht aan besteed. Om de weerstand te verlagen wordt ouders geadviseerd om de nieuwe huisregel een tijd uit te proberen en daarna te evalueren. De parallelle massamediale campagne richt zich tevens op het versterken van de norm dat je niet rookt in de aanwezigheid van kleine kinderen, hetgeen bijdraagt aan het oplossen van dit knelpunt. De brochure is door een onderzoeksbureau uitgebreid gepretest op vorm en inhoud bij 20 echtparen. De inhoud van de brochure is getest onder 60 ouders. 5
Begin 2008 heeft STIVORO een kwalitatief onderzoek uitgevoerd onder laag opgeleide ouders (Blauw Research 2008). Op basis van dit onderzoek zullen de materialen de komende jaren waarschijnlijk geoptimaliseerd worden voor de laag opgeleide ouders (minder tekst, meer visuele informatie, concretere informatie). Locatie van uitvoering De interventie wordt sinds 1997 door STIVORO aan de thuiszorg, divisie ouder- en kindzorg, aangeboden. De locatie tijdens de kraamweek en tijdens het eerste huisbezoek van de wijkverpleegkundige is bij de ouders thuis. Daarna is de locatie van uitvoering het consultatiebureau.
# $
& '(
)" &
* +
,
Kenmerken risico of probleem De gezondheidsrisico’s van meeroken zijn aanzienlijk voor kinderen (Hofhuis et al., 2002; Gezondheidsraad, 2003). De volgende gezondheidsproblemen bij jonge kinderen worden met passief roken in verband gebracht. • Toegenomen kans op wiegendood. In het eerste levensjaar is meeroken een belangrijke risicofactor voor wiegendood. Roken door de moeder verdubbelt het risico van wiegendood. Er is hierbij een duidelijke dosis-effectrelatie. • Verhoogde kans op infecties: Acute lageluchtweginfecties. Er is een causaal verband tussen meeroken en het aantal acute lageluchtweginfecties in de eerste drie levensjaren. Ook hierbij is er een positieve dosis-effectrelatie Middenoorontsteking. Kinderen die meeroken hebben een verhoogde kans op middenoorontsteking. Chronische middenoorontsteking komt bij hen 20 tot 50% vaker voor. Meningokokken infecties De grotere kans op infecties is mogelijk een gevolg van de invloed van tabaksrook op de afweer • Indien kinderen astma hebben, wordt door het meeroken de frequentie en ernst van astmaaanvallen verhoogd • Afname van de longfunctie door verminderde longontwikkeling • Toename incidentie piepende ademhaling. Blootstelling aan tabaksrook is tot de leeftijd van 6 jaar een risicofactor voor het ontstaan van een piepende ademhaling. Meeroken voor een kind is altijd schadelijk. Er is geen veilige ondergrens bekend. De gezondheidsrisico' s gelden voor kinderen die af en toe, regelmatig of vaak worden blootgesteld aan tabaksrook. De kans dat deze problemen zich voordoen is wel groter bij langdurige blootstelling. De belangrijkste bron van omgevingstabaksrook voor jonge kinderen is het rookgedrag van de ouders. Indien ouders thuis roken, is er sprake van langdurige en frequente blootstelling. In 1996 werd een onderzoek uitgevoerd om het probleem verder in kaart te brengen (Crone, Hirasing & Burgmeijer, 2000). Uit peilingen via consultatiebureaus bleek dat in 1996 42% van de baby' s blootgesteld werd aan tabaksrook in de woonkamer, 8% in de auto en 13% tijdens het voeden. In 44% van de huishoudens rookte een of meer personen binnenshuis: 22% van de moeders en 26 van de vaders. In situaties waar beide ouders rookten, werd de baby in 73% van de gevallen blootgesteld aan tabaksrook in de huiskamer. Interventies dienen zich derhalve zowel op de rokende moeder als de rokende vader te richten. Uit het onderzoek bleek verder dat moeders vaak stoppen met roken tijdens de zwangerschap of minder gaan roken. Echter, na de bevalling vallen de meeste moeders weer terug
6
in hun oude rookgewoonte. Een reden voor deze terugval is dat vrouwen zich onvoldoende realiseren welke gezondheidsrisico' s passief roken teweeg kan brengen bij het kind (Jonge & van der Klaauw, 1998). Een andere genoemde reden was de behoefte om spanningen veroorzaakt door de bevalling te compenseren door weer te gaan roken. Met risico of probleem samenhangende factoren In 1996 is in een cross-sectionale studie onderzocht welke factoren bij de ouders een rol spelen bij het al dan niet voorkomen dat er in de aanwezigheid van hun kind gerookt wordt (Crone et al., 2001). Er bleken grote verschillen tussen ouders in de mate waarin men reeds preventief gedrag vertoont en de mate waarin men bekend is met de gezondheidsrisico' s. Verder bleek dat het al dan niet toestaan van het roken in de aanwezigheid van het kind (het gewenste preventieve gedrag) samenhing met een gebrek aan kennis van mogelijke gezondheidsrisico' s, een negatieve attitude ten aanzien van het voorkomen dat het kind wordt blootgesteld, een ervaren negatieve opvatting hierover van de partner, een lage eigen effectiviteitsinschatting om het meeroken in het algemeen te kunnen voorkomen en in het bijzonder om aan anderen te vragen om niet te roken. Over het algemeen hadden rokende ouders er meer moeite mee om het passief roken te voorkomen, terwijl niet-rokende ouders het moeilijker bleken te vinden om rokers te vragen om niet te roken bij het kind. Er bleek ook een relatie met de leeftijd van het kind: minder preventieve gedragingen naarmate het kind ouder is. Tot slot bleek nog dat laag opgeleide ouders minder preventief gedrag vertoonden. Opgemerkt moet worden dat de meeste vragenlijsten (1.551 van de 1.702) ingevuld waren door de moeder en dat de resultaten dus vooral determinanten van preventief gedrag van de moeder zijn. Conclusie uit deze determinantenanalyse was dat voorlichting zich op de volgende aspecten zou moeten richten: • Omdat er grote verschillen zijn tussen ouders, hebben sommige ouders meer informatie en voorlichting nodig dan andere. • Het benadrukken van de consequenties van blootstelling aan tabaksrook, met name in afgesloten ruimten • De voorlichting zou niet beperkt moeten zijn tot ouders van pasgeborenen, maar ook op ouders van oudere baby’s. • Verhogen van de eigen-effectiviteitsverwachting van ouders ten aanzien van het vragen aan anderen om niet te roken. • Ouders, vooral niet-rokende, moet vaardigheden geleerd worden om met moeilijke situaties om te gaan, met name hoe ze familie en partner kunnen weerhouden om te roken bij het kind. • Bijzondere aandacht zou moeten uitgaan naar huishoudens waar een of meer ouders roken. • Special aandacht is nodig voor laag opgeleide ouders. De bevinding dat de blootstelling groter wordt naarmate het kind ouder wordt, heeft nog tot aanvullend determinantenonderzoek geleid. Uit kwalitatief onderzoek kwamen de volgende redenen naar voren om huisregels ten aanzien van het roken te laten verwateren (Crone & van Kempen, 2005): Kind wordt ouder, kind wordt minder kwetsbaar, kind gaat lopen en ook ouders achterna lopen, gemakzucht/luiheid, minder aandacht voor meeroken vanuit JGZ, minder bezoek aan de JGZ, drukte/stress, gezellige momenten, rokende ouders, één van de ouders vindt het minder belangrijk om het meeroken te voorkomen en moeite om het aan anderen te vragen (vooral niet-rokers).
#!$
& '(
)
(
"
Koppeling risico/probleem - doelen – aanpak Gezien de gevolgen van meeroken is het belangrijk om het meeroken te voorkomen. Uit de
7
determinanten-analyse bleek dat het vooral noodzakelijk was om de ouders van jonge kinderen zelf voor te lichten. Er is hierbij gekozen om de voorlichting te richten op het voorkomen van meeroken en minder op het stoppen met roken door ouders. Stoppen met roken is geen adequate oplossing voor meeroken omdat de terugval groot is. Bovendien voelen zowel professionals als ouders zich prettiger bij de meeroken boodschap. Er werd gekozen om de voorlichting aan de ouders via de consultatiebureaus te voeren, vanwege de grote contactfrequentie met ouders en kinderen, het hoge bereik (95% van de kinderen komt met de ouders op het consultatiebureau) en het feit dat consultatiebureaus aanvankelijk nog nauwelijks aandacht aan het onderwerp besteedden (Hirasing et al., 1994). Een landelijke peiling onder ouders maakte duidelijk dat slechts 25% van de ouders met jonge kinderen ooit met een zorgverlener had gesproken over de gevaren van passief roken (STIVORO, 1996). Van de verschillende zorgverleners scoorde de arts op het consultatiebureau (6%), de kraamverzorger (5%) en de verpleegkundige op het consultatiebureau (5%) opvallend laag. Ook uit ander onderzoek halverwege de jaren negentig onder consultatiebureaumedewerkers kwam naar voren dat een meerderheid van de verpleegkundigen en artsen weinig aan de systematische preventie van meeroken deden (Crone, Hirasing & Burgmeijer, 2000). Van de verpleegkundigen en artsen vond 78% dit wel een taak van het consultatiebureau en 95% wilde er aandacht aan besteden. De consultatiebureaumedewerkers gaven destijds aan te twijfelen over hun vaardigheid met betrekking tot voorlichting geven over roken. Gebrek aan tijd en aan voorlichtingsmateriaal ervoeren ze als een belemmering. Deze resultaten gaven aan dat er zeker mogelijkheden waren voor een systematische voorlichting aan ouders via de ouder- en kindzorg (Crone e.a. 2000). De voorlichting is daarom in eerste instantie gericht op consultatiebureaus. De voorlichting vanuit het consultatiebureau bestaat uit gesprekken (health counseling), aangevuld met een brochure voor de ouders. 1. Gesprekken Het determinantenonderzoek liet zien dat de voorlichting zich zou moeten richten op vergroten van kennis over de gezondheidsgevolgen van de blootstelling aan tabaksrook door jonge kinderen en de eigen-effectiviteitsinschatting en vaardigheden van ouders om er iets aan te kunnen doen. Hierbij moet rekening gehouden worden dat de ene ouder al verder is als het gaat om het voorkomen van meeroken dan de andere. Gezien de grote verschillen tussen ouders in de mate waarin men reeds het gewenste preventieve gedrag vertoont, leek een ‘getailorde’ aanpak het meest geëigend (Crone et al., 2003). Sommige ouders bleken immers meer voorlichting nodig te hebben dan anderen. Als theoretische basis is daarom gekozen voor het Stages of Change-model van Prochaska en DiClemente. Dit model geeft het conceptueel kader om om te gaan met variaties in motivationele stadia van personen door middel van voorlichting op maat afgestemd op de fase waarin de ouder zich bevindt. Voorlichting op maat is volgens deskundigen ook een van de meest veelbelovende benaderingen bij het stoppen met roken (Velicer e.a., 2006). Het model onderscheidt de volgende fases: • Voorbeschouwing: De ouders zijn niet (voldoende) op de hoogte van de schadelijke gevolgen van meeroken. • Overpeinzing: De ouders kennen de risico’s van meeroken maar weten niet goed wat ze ermee moeten • Beslissing: de ouders besluiten om het gedrag te veranderen • Actieve verandering: De ouders hebben al wat actie genomen om meeroken te voorkomen. • Consolidatie: Het gaat nu om het volhouden van het nieuwe gedrag en het voorkomen van terugval In het geval van meeroken, zijn sommige ouders zich niet bewust van de negatieve gevolgen van meeroken voor hun kind (voorbeschouwing). Sommige ouders zijn zich wel bewust van de gevolgen maar weten niet hoe te handelen (Overpeinzing). Andere ouders hebben al actie ondernomen om meeroken te voorkomen (beslissing en actieve verandering). Ouders in de laatste fase zullen het voorkomen van meeroken moeten volhouden (consolidatie). Een ouder die zich in de fase van Voorbeschouwing bevindt heeft meer voorlichting nodig dan ouders die zich al in de fase van Beslissing bevinden. Bij de eerste groep zullen de ouders in eerste instantie bewust gemaakt moeten 8
worden van de gevolgen van meeroken, terwijl bij de laatste groep vooral de eigen effectiviteit en eventuele barrières extra aandacht vereisen. Om het mogelijk te maken de getailorde voorlichting op een gestructureerde manier te geven, werd een 5-stappen procedure ontwikkeld volgens welke de professional het gesprek kan voeren (Crone et al., 2003): 1. Navragen of en hoe vaak er in de aanwezigheid van het kind thuis wordt gerookt. 2. Bespreken van de mogelijke gevolgen voor de gezondheid van het kind 3. Peilen van de bereidheid van de ouders om preventief gedrag te vertonen en huisregels in te stellen. 4. Bespreken en wegnemen van barrières t.a.v. het instellen van huisregels 5. Vervolg: vragen naar hanteren en naleven van huisregels in een volgend contact. Voor het stimuleren van de ouders om over te gaan van de ene fase naar de andere fase wordt gebruik gemaakt van de techniek van Motivational Interviewing (MI). MI is een cliëntgeoriënteerde benadering die speciaal ontwikkeld is voor het omgaan met cliënten die weerstand vertonen tegen door de professional voorgestelde gedragverandering. Weerstand treedt op als de hulpverlener de gezondheidsvoordelen eenzijdig benadrukt zonder de persoonlijke kosten/inspanning/moeite van de cliënt te erkennen. In het gesprek benoemt de cliënt verwachtingen, zorgen en wensen ten aanzien van het roken bij het kind en worden inconsistenties hiervan met het huidige (problematische) gedrag van de ouders benadrukt. De techniek is erop gericht om cliënten te helpen deze ambivalentie op te lossen op zodanige manier dat men intern gemotiveerd raakt om het gewenste gedrag (huisregels instellen) te gaan vertonen. Gebleken is dat MI professionals helpt om voorlichting af te stemmen op de mate van bereidheid tot verandering van de cliënt en weerstand voor verandering te verminderen waardoor de kans op gedragverandering groter wordt (Britt e.a., 2004). De methodiek van MI is bij veel gezondheidsgedragingen toegepast, en is effectief gebleken bij het motiveren van zwangere vrouwen om te stoppen met roken (Stotts et al., 2002; Valanis et al., 2001) en bij het motiveren van rokende ouders met een laag opleidingsniveau om niet te roken in de aanwezigheid van jonge kinderen (Emmons et al., 2001). MI wordt gebruikt in intensieve gesprekken, maar er bestaan ook op MI gebaseerde technieken speciaal afgestemd op korte contacten (Miller en Rollnick, 2002). Deze verkorte techniek, afgestemd op ‘health settings’, wordt toegepast in de interventie. Met MI onderzoekt de professional samen met de ouder of zij het belang inziet van het voorkomen van meeroken. In welke mate doet de ouder dit al? Als zij aangeeft bepaalde handelingen wel al te doen, biedt dat aanknopingspunten voor bevestiging. Zijn er bepaalde handelingen die zij nog niet doet, dan vraagt de professional naar wat de barrières zijn om het gewenste gedrag te kunnen vertonen. Dan wordt er vervolgens samen gekeken naar wat zij kan doen om de barrières te overwinnen. De professional sluit daarmee aan bij waar de cliënt op dat moment is. Daarmee wordt de motivatie tot gedragsverandering verhoogd. In M.I. wordt daarvoor een aantal gesprektechnieken ingezet zoals: open vragen stellen, bevestigen, reflectief luisteren en samenvatten. Recent kwalitatief onderzoek (Blauw Research 2008) uitgevoerd onder management van JGZ en kraamzorginstellingen geeft aan dat professionals het toepassen van MI als zeer geschikt zien voor het onderwerp meeroken. Het voorkomt dat ze te belerend overkomen en helpt hen om samen met de ouders aan de slag te gaan en hen te motiveren om hun gedrag te veranderen. De 5 stappen zijn later vereenvoudigd (zonder de essentie van de 5 stappen aan te tasten) tot de 3 fasen (rookprofiel / gezondheidsrisico' s / huisregels) die in 4.1 zijn weergegeven. 2. Brochure ‘ Roken? Niet waar de kleine bij is’ De verbale voorlichting wordt ondersteund met een brochure voor de ouders, zodat het gesprek zo mogelijk qua tijdsduur ingeperkt kan worden door te verwijzen naar de folder. De brochure zet de gezondheidsrisico’s op een rijtje, informeert ouders hoe zij kunnen voorkomen dat hun kinderen blootgesteld worden aan tabaksrook en geeft aan hoe zij bezoek kunnen vragen om niet te roken (verhogen van kennis en eigen effectiviteit). Samenvatting werkzame ingrediënten De werkzame ingrediënten van de interventie zijn: 9
1. Een eenvoudig stappenplan 2. Gebruikmaking van het model van gedragverandering zodat de voorlichting afgestemd wordt op de fase van gedragsverandering van de ouder 3. Toepassing van de techniek van motivational interviewing om weerstand te verminderen en motivatie te vergroten 4. Herhaaldelijk aan de orde stellen van het onderwerp 5. Opname van de interventie in de dagelijkse routine van de thuiszorg.
##-
&
.'
(
&(
Eisen ten aanzien van uitvoering en begeleiding Training en handleiding Alle professionals uit de JGZ en de kraamzorg kunnen de interventie uitvoeren. Voorwaarde is wel dat de zorgverlener ervaring heeft in het geven van voorlichting, hier ook een duidelijke taak in heeft en een vertrouwensband heeft met de ouders. Om de interventie goed te kunnen uitvoeren dienen professionals de training van STIVORO te hebben ontvangen. Na afloop van de training beschikken zij over voldoende kennis en vaardigheden om de ouders voor te lichten over de gevaren van meeroken voor hun kind en hen te motiveren hun gedrag te veranderen. Momenteel heeft het merendeel van de professionals (verscheidene) trainingen gehad in gesprekstechnieken in het algemeen en MI in het bijzonder. MI wordt namelijk niet alleen voor roken maar ook voor onderwerpen zoals bijvoorbeeld overgewicht, meisjesbesnijdenis en borstvoeding toegepast. Voor de kennis en vaardigheden van MI zijn de professionals dus niet (meer) alleen afhankelijk van de training van STIVORO. De training van STIVORO sluit goed aan bij reeds opgedane kennis en vaardigheden van de professionals en heeft de toegevoegde waarde dat MI specifiek gekoppeld wordt aan de problematiek rond meeroken. De handleiding dient gekoppeld te worden aan de training. De handleiding wordt ook niet uitgedeeld aan instellingen die geen training hebben ontvangen. Materialen en ondersteuning Uitvoerders dienen voorts gebruik te maken van de materialen van STIVORO (handleiding voor professionals, publieksfolder). De professionals kunnen, indien nodig, bij STIVORO terecht voor vragen of problemen bij de uitvoering van de interventie. Het gesprek Tijdens het gesprek dienen de fases (rookprofiel, risico’s, huisregels) doorlopen te worden. Het gesprek over meeroken dient herhaaldelijk aan de orde te komen (in de contactmomenten die zijn vastgelegd in het document ‘Activiteiten Basistakenpakket per Contactmoment’). Het uitvoeren van de interventie kan plaatsvinden binnen de beschikbare tijd van de reguliere consulten. Het eerste consult, het huisbezoek, duurt ongeveer een uur waardoor er, indien nodig, ruim aandacht aan het onderwerp kan worden besteed. Tijdens de volgende consulten is de tijd beperkt. In de praktijk neemt het gesprek over meeroken meestal slechts enkele minuten in beslag. Doordat ouders frequent op het consultatiebureau komen, kan het onderwerp herhaaldelijk aan de orde komen. Voor de meeste ouders is dit genoeg, maar in sommige gevallen niet. De noodzaak voor meer tijd is dan niet het gevolg van het gebruik van MI (Rollnick en Miller hebben op MI gebaseerde technieken ontwikkeld speciaal afgestemd op korte contacten (Miller en Rollnick, 2002)), maar van de hoge mate van weerstand en gebrek aan motivatie bij de ouders. In dat geval adviseert STIVORO een extra consult(en) om het gewenste effect te kunnen bereiken. Soms wordt een ouder dan doorverwezen naar een speciale ‘astma verpleegkundige’: zij heeft meer tijd om het onderwerp met de ouder te bespreken. Indien dit niet mogelijk is, zou hiervoor het maatwerk deel van het Basis Taken Pakket kunnen worden gebruikt. 10
Overige eisen Kwaliteitsbewaking De afgelopen jaren heeft STIVORO meerdere malen (kwalitatief) onderzoek uitgevoerd onder (management van) kraamzorg- en JGZ instellingen (TNO 2001, Quo-communications 2003, Icare 2006, Blauw Research 2008). Uit deze onderzoeken komt naar voren of en hoe de interventie gebruikt wordt, wat de knelpunten en behoeftes van de organisaties zijn, etc. Tevens komt er tijdens de trainingen, tijdens congressen e.d. feedback van professionals bij STIVORO terecht. STIVORO gebruikt de verkregen inzichten om de interventie te optimaliseren. (Zo is de training in de loop van de jaren aangepast en zijn ook de materialen veranderd). Nieuwe medewerkers worden vaak ‘on the job’ getraind door collega’s die reeds een training van STIVORO hebben gehad. Verder vragen sommige organisaties na een aantal jaar opnieuw een training aan: hier gaan dan in ieder geval de nieuwe medewerkers naartoe. Daarnaast is STIVORO bezig om opgenomen te worden in de opleidingen van professionals. Dit is nog in de pilot fase, maar indien dit van kracht wordt, betekent het dat alle nieuwe professionals over de basiskennis en basisvaardigheden beschikken om meeroken adequaat te bespreken. De interventie wordt ook geborgd door opname in het RIVM document ‘Activiteiten Basistakenpakket per Contactmoment’ waarin staat beschreven wat er wanneer aan de orde dient te komen met betrekking tot meeroken. Tevens is RNWDKBI opgenomen in de CBO richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’.
/$
(
"
Indicatiestelling Voor de toepassing van de interventie is geen speciale indicatie vereist, die afwijkt van de voor de sector of aanbieder wettelijk gebruikelijke indicatie. Kosten van de interventie Voor de ouders zijn er geen kosten verbonden aan de interventie. De professionals kunnen tegen verzendkosten de materialen van STIVORO bestellen. Aan de trainingen voor professionals zijn kosten verbonden: 750 euro voor een vier uur durende incompany training voor JGZ professionals en 450 euro voor een twee uur durende in-company workshop voor kraamverzorgenden (prijspeil 2008).
0 0
1 ( 1
+ + + +
Het effect van de interventie is gelijktijdig in twee studies onderzocht. In beide gevallen betreft het niet-experimenteel veranderingsonderzoek en had het onderzoek betrekking op effecten op zelfgerapporteerde blootstelling aan omgevingstabaksrook op populatieniveau. Beide studies worden hieronder besproken. 1. Doel van de studie was het effect van de interventie ‘Roken? Niet waar de kleine bij is’ te evalueren met betrekking tot het terugdringen van de blootstelling aan passief roken onder kinderen
11
van 0 tot 10 maanden (Crone et al., 2003). Hiertoe werden in 1996 (voor implementatie van de interventie) en in 1999 (na 3 jaar uitvoering) onafhankelijke representatieve steekproeven getrokken van moeders die consultatiebureaus bezochten. De vragenlijsten werden voorgelegd aan moeders van kinderen van 0 tot 10 maanden: 1.129 in 1996 en 2.534 in 1999. De respons was 63% in 1996 en 67% in 1999. De blootstelling aan passief roken werd gemeten door te vragen of er in de afgelopen 7 dagen in de aanwezigheid van het kind in de huiskamer gerookt is door de ouders of door bezoekers in. Het percentage moeders dat hierop ‘ja’ antwoordde nam af van 41% in 1996 naar 18% in 1999 (O.R. = 0,32; 95% B.I. = 0,27 – 0,37). Een correctie voor verschillen tussen de steekproeven van 1996 en 1999 leverde vergelijkbare resultaten op. Er werd een interactie met rookstatus van de ouders gevonden: de effecten bleken relatief sterker voor gezinnen waarin slechts één van de ouders rookte. Als beide ouders rookten, was het effect geringer, maar nog steeds significant. De subdoelen van de interventie (vergroten kennis en eigen effectiviteit) zijn in deze studie niet meegenomen. De vragenlijsten zijn namelijk afgenomen op de consultatiebureau’s, waardoor de lengte van de vragenlijst beperkt moest blijven. Mogelijk zal STIVORO in de toekomst een onderzoek starten om (ook) de subdoelen te meten (bijvoorbeeld onder laag opgeleide ouders). 2. TNS-NIPO verricht periodiek peilingen onder ouders met kinderen jonger dan 4 jaar om de blootstelling aan passief roken te monitoren (STIVORO, 1996; 1999). Elk jaar betreft het ongeveer 500 ouders met kinderen van 0 tot 4 jaar in een steekproef van Nederlanders van 15 jaar en ouder. Uit dit onderzoek bleek dat in 1996 (nulmeting) in 48% van de gezinnen tenminste af en toe werd gerookt in de aanwezigheid van het kind. In 1999 was dit 39%. In 2007 was dit 18% (n=744). De conclusie was dat de blootstelling aanzienlijk is verminderd. Het is waarschijnlijk dat de geobserveerde effecten in beide veranderingsstudies grotendeels toegeschreven kunnen worden aan de interventie. Er was in elk geval geen sprake van een reeds dalende seculiere trend: tussen 1992 en 1996 was de prevalentie van passief roken bij kinderen hetzelfde (Hirasing et al., 1994). Uit de studies kan niet worden opgemaakt welk aandeel de interventie via de thuiszorg en welk aandeel de in 1999 gestarte massamediale component van Roken? Niet waar de kleine bij is’ hebben gehad op het veroorzaken van de effecten.1 Opgemerkt moet worden dat in 1999 91% van de consultatiebureaus de interventie had geïmplementeerd, volgens een peiling onder 85% van de thuiszorgorganisaties (Crone et al, 2001). Het lijkt evenwel mogelijk dat de massamediale campagne ook een bijdrage geleverd heeft. Het massamediale deel van de interventie was echter primair gericht op de omgeving van gezinnen met kinderen. Het doel was het vragen van medewerking van deze omgeving (veranderen sociale norm). Kennis en eigen effectiviteit (de doelen van de interventie) kwamen in de massamediale campagnes niet aan de orde. Gezien het feit dat de sociale norm ‘niet roken bij kleine kinderen’ nu zeer sterk is, wordt de noodzaak van een massamediale campagne steeds kleiner. De nadruk van de totale interventie zal dan ook meer en meer komen te liggen op de individuele voorlichting door professionals. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de kosteneffectiviteit.
0
( 1
+ +
Buitenlandse studies Er is een studie gedaan specifiek naar het effect van motivational interviewing bij het motiveren van ouders om huisregels in te stellen om de blootstelling van jonge kinderen aan tabaksrok te 1
Omdat ouders het moeilijk bleken te vinden om rokend bezoek te vragen om niet te roken in de aanwezigheid van het kind, en hierbij vaak weerstand ondervonden, voert STIVORO vanaf 1999 een jaarlijkse Postbus 51 campagne om de norm van de sociale omgeving – niet roken in de buurt van het kind – te versterken (met uitzondering van 2001 en 2003). 12
voorkomen. Emmons et al (2001) voerden een gerandomiseerde studie uit naar de effecten van een 30 tot 45 minuten durend huisbezoek in combinatie met 4 follow-up counselinggesprekken via de telefoon. Motivational interviewing werd toegepast om de motivatie van de ouders om huisregels in te stellen te vergroten. Doelgroep waren 279 ouders van kinderen jonger dan 3 jaar in huishoudens met een laag inkomensniveau. De helft werd aan de interventie blootgesteld, de controlegroep kreeg een zelfhulpmethode aangeboden. Na 6 maanden bleek de hoeveelheid omgevingstabaksrook significant lager in de interventiegroep in vergelijking met een controlegroep (p<.05). De hoeveelheid tabaksrook werd gemeten door de concentratie nicotine in de lucht te bepalen in twee ruimten in de woning waar het kind veel tijd doorbrengt(meestal keuken en woonkamer), gedurende een periode van 7 dagen. De respons op de nameting was 85%.
2
"
3 '
4
De interventie wordt toegepast door kraamzorg instellingen en thuiszorginstellingen (consultatiebureaus) door het hele land. In 1999 had 91% van de consultatiebureaus de interventie geïmplementeerd (volgens een peiling onder 85% van de thuiszorgorganisaties (Crone et al, 2001). De komende jaren zal STIVORO zich inzetten om het gebruik nog verder te vergroten, vooral onder de kraamzorg (omdat het gebruik daar nog wat lager ligt). Hiertoe zal STIVORO het onderwerp steeds weer agenderen bij de diverse instellingen. Het belang hiervoor is duidelijk geworden tijdens een onderzoek onder het management van kraamzorg en JGZ. Door professionals gewenste activiteiten zijn bijvoorbeeld: een kort bezoek van STIVORO tijdens bijvoorbeeld een teamoverleg, lunchbijeenkomsten samen met andere gezondheidsbevorderende instellingen, nieuwsbrieven van STIVORO en informatie over meeroken/STIVORO via Actiz (Blauw Research, 2008).
5$ De Minimale Interventie Strategieën van STIVORO voor professionals (H-MIS, C-MIS, V-MIS, LMIS) zijn gebaseerd op hetzelfde principe als bij Roken? Niet Waar De Kleine Bij Is, namelijk dat de voorlichting wordt afgestemd op het motivatieniveau van de patiënt, waardoor de professional op zo efficiënt mogelijk manier voorlichting kan geven. Bij het bespreken en versterken van de motivatie tot gedragverandering wordt tevens gebruik gemaakt van principes van motivational interviewing. Bij de ontwikkeling van Roken? Niet Waar De Kleine Bij Is heeft het protocol van de V-MIS (stopondersteuning voor zwangere vrouwen) in het bijzonder model gestaan. Een gerandomiseerde Nederlandse studie liet zien dat de V-MIS de kans om succesvol van het roken af te blijven tot in elk geval 6 weken post-partum significant wordt vergroot (21% versus 12%) (De Vries, et al., 2005). Een belangrijke voorwaarde voor het behalen van effecten met de V-MIS was dat de verloskundigen die de interventie uitvoerden een goede training hadden gehad in het uitvoeren van de interventie.
6$
+
Ontwikkelaar / licentiehouder STIVORO voor een rookvrije toekomst Parkstraat 83
13
Postbus 16070 2500 BB Den Haag Materialen Publieksfolder Roken? Niet Waar De Kleine Bij Is NT2 folder Roken? Niet Waar De Kleine Bij Is Tafelstandaard Roken? Niet Waar De Kleine Bij Is Stickervel Roken? Niet Waar De Kleine Bij Is Handleiding Kraamzorg Handleiding JGZ Verwijzingen en links www.stivoro.nl/professionals www.stivoro.nl/kinderen
78
''
Blauw Research (2008). “Mijn kinderen zijn mijn alles, maar…”: Kwalitatief onderzoek onder laaggeschoolde ouders over de effecten van meeroken op kinderen. Rotterdam: Blauw Research. Blauw Research (2008). Vaste plek voor voorlichting risico’ s meeroken: Kwalitatief onderzoek onder kraamzorg en jeugdgezondheidszorg omtrent het beleid ten aanzien van voorlichting over risico’ s van meeroken. Rotterdam: Blauw Research. Borland, R., Mullins, R., Trotter, L., & White, V. (1999). Trends in environmental tobacco smoke restrictions in the home in Victoria, Australia. Tobacco Control, 8:266-271. Britt, E., Hudson, S.M., Blampied, N.M. (2004). Motivational interviewing in health settings; a review. Patient Education and Counseling, 52: 147-155. Crone, M.R. (2003). The prevention of involuntary smoking by children. Academisch proefschrift. Amsterdam: VU. Crone, M.R., Reijneveld, S.A., Burgmeijer, R.J., & Hirasing, R.A. (2001). Factors that influence passive smoking in infancy: A study among mothers of newborn babies in the Netherlands. Preventive Medicine, 3: 209-217. Crone, M.R., Reijneveld, S.A., Willemsen, M.C., & Hirasing, R.A. (2003). Parental education about passive smoking in infancy does work. European Journal of Public Health, 13: 269 – 274. Crone, M.R., Hirasing, R.A., & Burgmeijer, R.J.F. (2000). Prevalence of passive smoking in infancy in the Netherlands. Patient Education and Counseling, 39, 149-153. Crone, M.R. (1998). Preventie Passief Roken. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven. TNO-rapport MC/nl 2894/3640101. Crone, M.R., van Kempen, I. (2005). Roken? Niet Waar De Kleine Bij is. Ook als het kind ouder wordt. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven. TNO-rapport KvL/JPB/2005.133. Emmons, K.M., Hammond, S.K., Velicer, J.L., Evans, W.F. & Monroe, A.D. (2001). A randomised trial to reduce passive smoking exposure in low-income households with young children. Pediatrics, 108: 18-24. Gezondheidsraad (2003). Volksgezondheidsschade door passief roken. Den Haag: Gezondheidsraad. Publicatienr. 2003/21. Hirasing, R.A., Gena, S.A.D., Simon, J.G., e.a. (1994). Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 138: 1422-1426. Hofhuis, W., Merkus, P.J.F.M., & de Jongste, J.C. (2003). Nadelige effecten van passief roken op het (ongeboren) kind. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 146: 356-359. Jonge, de, G.A., & van der Klaauw, M.M. (1982). De frequentie van roken voor, tijdens en na de zwangerschap. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 126: 1537-1543. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: Preparing people for change. New York: The Guilford Press. Roberts-Gray (1985). Managing the implementation of innovations .Evaluation and Program Planning, 8: 26-269.
14
STIVORO (1996). NIPO-enquête naar passief roken door jonge kinderen. Den Haag: STIVORO. STIVORO (1999). NIPO-enquête naar passief roken door jonge kinderen. Den Haag: STIVORO. Stotts, A.L., DiClemente, C.C., & Dolan-Mullan, P.A. (2002). Motivational interviewing for resistant pregnant smokers. Addictive Behaviors, 27: 275-292. Valanis, B., Lichtenstein, E., Mullooly, J.P., Labuhn, J.P., Brody, K., Severson, H.H., et al. (2001). Maternal smoking cessation and relapse prevention during health care visits. American Journal of Preventive Medicine, 20: 1-8. Velicer, W.F., Prochaska, J.O., & Redding, C.A. (2006). Tailored communications for smoking cessation: Past successes and future directions. Drugs and Alcohol Review; 25(1): 49-57. Vries, de., Bakker, M., Dolan-Mullen, P., & van Breukelen, G. (2005). The effects of smoking cessation counseling by midwives on Dutch pregnant women and their partners. Patient Education and Counseling, 63: 177-187. Weber, S.L. & Crone, M.R. (2008). Hoe bereik je ouders met een lage sociaal-economische status? Een Kennissynthese. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven.
15
