Masterthesis De meldkamer, regulier en afwijkend

Masterthesis De meldkamer, regulier en afwijkend

Naam: Adres: Woonplaats: Mailadres: Studentnummer: Werkgever: Opleiding: Leergang: Opleidingsinstituten: Leeropdracht: Datum: Begeleider: Decaan:

Sipke Benus Langewoldlaan 44 9727 DD Groningen [email protected] 318176 GGD Groningen, divisie Specialistische Zorg en Veiligheid, afdeling GHOR Master of Crisis and Public Order Management MCPM 3 Politieacademie (PA) Instituut Fysieke Veiligheid (IFV) Masterthesis 04 - 02 - 2014 Dr. A. Zuurmond Drs. E. Braakhekke 1

Inhoud 1

Inleiding ..................................................................................................................................................... 4 Een voorbeeld uit de praktijk ............................................................................................................ 4 Aanleiding ................................................................................................................................................. 5 Context ....................................................................................................................................................... 6 Onderzoeksvraag en vervolgvragen ............................................................................................... 6 Onderzoeksopzet ................................................................................................................................... 6

2

Beschrijving van het meldkamerproces........................................................................................ 8 Inleiding ..................................................................................................................................................... 8 Beeldvorming .......................................................................................................................................... 8 Het werkproces op de meldkamer, regulier en afwijkend..................................................... 9 Meldingen ontvangen ........................................................................................................................ 10 Informatie inwinnen en registratie.............................................................................................. 10 Inzet bepalen ........................................................................................................................................ 11 Alarmeren en begeleiden van hulpdiensten............................................................................. 11 Coördinatie hulpverlening .............................................................................................................. 11 Melding en alarmering ...................................................................................................................... 11 Op- en afschaling ................................................................................................................................. 12 Leiding en coördinatie ...................................................................................................................... 12 Informatiemanagement .................................................................................................................... 12

3

Theoretisch bevindingen in de literatuur ................................................................................. 13 3.1 Werkprocessen ............................................................................................................................ 13 3.2 Organisatiestructuur ................................................................................................................. 15 3.3 Mensen ............................................................................................................................................ 17 3.4 Informatie ..................................................................................................................................... 19 3.5 Technologie ................................................................................................................................... 21 3.6 Besluitvorming............................................................................................................................. 22 3.7 Samenvatting ................................................................................................................................ 24

4

Van theorie naar praktijk ................................................................................................................. 25

5.

Onderzoek van evaluaties van incidenten in relatie tot de meldkamer ........................ 26 Brand op de Willem van der Zwan ............................................................................................... 26 Poldercrash Turkish Airlines ......................................................................................................... 27 Treinbotsing Zevenaar ...................................................................................................................... 28 Brand Chemie-Pack Moerdijk ........................................................................................................ 28 Incident Kijfhoek ................................................................................................................................. 29 Incident Gaslek Drieborg ................................................................................................................. 30 Natriumbrand Farmsum .................................................................................................................. 30 2

Gekantelde tankwagen Meedhuizen............................................................................................ 31 Ontruiming gedeelte van de Klinkenvlier in Coevorden ..................................................... 31 Explosie Avebe ..................................................................................................................................... 32 Treinbotsing Amsterdam ................................................................................................................. 33 Crash Cessna ......................................................................................................................................... 34 Dicky Woodstock Festival................................................................................................................ 34 Ongeval Raard ...................................................................................................................................... 35 Brand in Poortugaal ........................................................................................................................... 36 Plofkraak Schiedam............................................................................................................................ 36 Bevindingen van het empirisch onderzoek .............................................................................. 37 6

Vergelijking met andere werkvelden .......................................................................................... 39 6.1 De KLM Flight Academy ........................................................................................................... 39 6.2 De ANWB Alarmcentrale .......................................................................................................... 40 6.3 Prorail .............................................................................................................................................. 41 6.4 Belangrijkste bevindingen ....................................................................................................... 42

7

Analyse van het onderzoek ............................................................................................................. 43

8

Conclusies en aanbevelingen van het onderzoek ................................................................... 45 8.1 Conclusies ...................................................................................................................................... 45 8.2 Aanbevelingen .............................................................................................................................. 45

9

Ten slotte................................................................................................................................................ 48

Bijlage: Lijst met afkortingen

3

1

Inleiding

De meldkamer is het onderwerp van mijn onderzoek: de meldkamer in reguliere en afwijkende situaties. Regulier is de dagelijkse gang van zaken, afwijkend is bij grote ongevallen en rampen. De reden van mijn onderzoek is dat mij is opgevallen dat de hulpverlening tijdens rampen eerder trager op gang komt dan sneller. Die vertraging is onwenselijk en in dit onderzoek wil ik op zoek gaan naar de oorzaken daarvan. Aan het begin van dit onderzoek beschrijf ik een groot incident uit de recente geschiedenis van Nederland. Ik beperk mij bij deze beschrijving tot de meldkamer en de effecten op de start van de hulpverlening. Het doel van die beschrijving is om een eerste beeld te krijgen. Na de beschrijving van het incident geef ik de verdere opzet van dit onderzoek weer.

Een voorbeeld uit de praktijk Op 25 februari 2009 rond 10.30 uur stort een toestel van Turkish Airlines, met aan boord 135 personen, kort voor de landing op Schiphol neer in een akker in de gemeente Haarlemmermeer. Er zijn negen doden te betreuren en veel mensen raken gewond. Door zowel de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) als door de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OvV) is onderzoek gedaan naar de hulpverlening na dit ongeval. In beide evaluatierapporten1 wordt ook stilgestaan bij de rol van de meldkamer. Uit de beide rapportages blijkt dat er het nodige mis is gegaan, ondanks de toegewijde inzet van de meldkamer en zijn medewerkers. Ik geef een aantal passages weer over het functioneren van de meldkamer of de centralisten: Belangrijk uitgangspunt is dat regionale meldkamers ontlast worden, maar evenzeer dat de restdekking van de hulpverlening van andere regio’s gewaarborgd blijft (blz. 9 OvV). Nadat de eerste meldingen bij de meldkamer in Kennemerland zijn binnengekomen, heeft een brandweercentralist geprobeerd de brandweereenheden te alarmeren door in het alarmeringssysteem een ongevalsscenario te kiezen, in dit geval een luchtvaartongeval, landelijk, groot luchtvaartuig. De centralist verwacht dat het alarmeringssysteem hem een voorgeprogrammeerd voorstel geeft voor de inzet van hulpverlening, maar dat is niet het geval. Om een inzetvoorstel te krijgen moet eerst een ongevalslocatie worden ingevoerd. Die is bij de centralist op dat moment niet bekend (blz. 22 OvV). Achteraf klagen verschillende ziekenhuizen over de gebrekkige informatievoorziening door de meldkamer (blz. 45 IOOV). In de multidisciplinaire coördinatie zitten nog verbeterpunten. Disciplines blijken zich tijdens een incident met hoge druk vooral op de monodisciplinaire werkzaamheden te concentreren (blz. 52, IOOV). Verder ontbreekt het op de meldkamer aan bepaalde voorzieningen om informatie helder te delen. Zo ontbreekt er bijvoorbeeld een plot op de

1

Poldercrash 25 februari 2009, een onderzoek door de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, in samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, juni 2009 Hulpverlening na vliegtuigongeval Turkish Airlines, Haarlemmermeer 25 februari 2009, de Onderzoeksraad voor de Veiligheid, 2010

4

meldkamer. De Multidisciplinaire Proces Coördinator (MPC) geeft aan behoefte te hebben aan beeldondersteuning op de meldkamer (blz. 53 IOOV). Na analyse van de eerste bevindingen van het onderzoek valt het de raad op dat een aantal factoren dat heeft bijgedragen aan de gesignaleerde problemen ook al bij eerdere rampen en zware ongevallen is opgemerkt2. Te weten: 1. Overbelasting van centralisten ambulancezorg. 2. Plannen, procedures en richtlijnen zijn niet bruikbaar in de praktijk van een groot ongeval. 3. Opleiding en oefening voor grootschalig, multidisciplinair optreden van de meldkamers is beperkt. 4. Gebrek aan regie via C2000 door meldkamercentralisten (blz. 65, OvV). Vanuit de meldkamer Kennemerland is geen regie over de inzet van de geneeskundige eenheden, ondanks drie verzoeken van het ambulancepersoneel (blz. 120 OvV). De meldkamer (ambulance) Kennemerland heeft, ondanks eerder gemaakte afspraken (convenant), geen bijstand gevraagd aan de Landelijke Meldkamer Ambulance Zorg (LMAZ) die een deel van de werklast had kunnen overnemen (blz. 120 OvV). Het grote aantal oproepen aan de centralisten via C2000 staat niet in verhouding tot de verwerkingscapaciteit van de centralisten, zij zijn overvraagd (blz. 121 OvV). De brandweercentralist van de meldkamer Kennemerland belt via een directe lijn het regiecentrum Schiphol om te vragen naar welke uitgangsstelling de bijstandsverlenende hulpdiensten moeten gaan. De centralist van het regiecentrum Schiphol geeft geen antwoord, maar zegt midden in de uitruk te zitten. Hij belooft later terug te bellen en hangt op (blz. 121 OvV). Tot zover een voorbeeld uit de praktijk. Dit voorbeeld geeft een eerste indruk die naar mijn mening bevestigt dat er reden is voor onderzoek. In de afwijkende situatie gaat niet alles goed en lijkt vertraging op te treden, daar waar een snelle en adequate afhandeling juist dan essentieel is voor alle betrokkenen. Zeker voor de slachtoffers. Bij de analyse van dit incident ontstaat een eerste beeld van aspecten die mogelijkerwijs meespelen. De aspecten die ik op dit moment zie zijn werkprocessen, organisatiestructuur, mensen, informatie, techniek en besluitvorming. Aanleiding Ik heb twee redenen om onderzoek te doen naar het functioneren van de meldkamer. Ten eerste heb ik in de zes jaar dat ik leiding heb gegeven aan de meldkamer in Groningen gezien dat centralisten vaak worstelen met de afhandeling van grote ongevallen of rampen. De tweede reden is dat er een grote organisatiewijziging op stapel staat van de meldkamerorganisatie. Er komt één Landelijke Meldkamer Organisatie (LMO) en het Gemeenschappelijk Meldkamer Systeem (GMS) wordt vervangen door het Nationaal Meldkamer Systeem (NMS). Een dergelijke grote verandering geeft mogelijkheden om te verbeteren en te optimaliseren.

2

Communicatie, afwijken van routine handeling en de beperkte waarde van protocollen: repeterende problemen bij vijf recente flitsrampen in Nederland, J.H.M. Juffermans, Prof dr.J.J.L.M. Bierens, GHOR Academie, december 2007

5

Context Nederland kent een systeem van gecolokeerde meldkamers. Dat wil zeggen dat de drie hulpverleningsdiensten, brandweer, politie en ambulancezorg, op één vloer werken. Elke discipline heeft een eigen verantwoordelijkheid voor de uitvoering van hun specifieke werkzaamheden. Daar waar nodig wordt samengewerkt om de hulpverlening effectief en beter te laten verlopen voor de slachtoffers. In dit onderzoek wil ik mij richten op de meldkamers in Nederland. Zoal hiervoor vermeld vindt dit onderzoek plaats tijdens een grote reorganisatie van het gehele Nederlandse meldkamerdomein. De minister van Veiligheid en Justitie3 heeft, na advies van het Veiligheidsberaad, de formele start gegeven voor één meldkamerorganisatie in Nederland. Daarbij spelen schaalgrootte, mate van standaardisatie, ondersteunende diensten, aansturing en rampenbestrijding een rol. Ik hoop met dit onderzoek een bescheiden bijdrage te kunnen leveren aan een goede en effectieve inrichting van de meldkamer voor de toekomst, waar ook rampen zonder vertraging afgehandeld worden. Onderzoeksvraag en vervolgvragen Op basis van mijn eigen waarnemingen en het bovenstaande beschreven incident lijkt het dat centralisten bij een groot ongeval of ramp moeite hebben om tot handelen te komen. Vanuit die waarnemingen kom ik tot de volgende hypothese: Centralisten, die goed zijn in het dagelijkse werk, zijn niet (per definitie) in staat een groot incident of ramp te managen omdat zij dit niet of onvoldoende herkennen vanuit hun dagelijkse praktijk. Zij hebben meer moeite met het verwerken van dezelfde gegevens omdat het een niet alledaagse gebeurtenis is. Hier schuilt het probleem. Van centralisten wordt namelijk wel verwacht dat zij een groot incident of ramp af kunnen handelen zodra deze zich voordoet. Echter, in plaats van sneller tot een beeld of inzetvoorstel te komen, dat past bij de ernst van het incident, lijkt het juist trager te gaan. Dat blijkt ook uit evaluaties die door de diverse onderzoeksraden en inspecties zijn gedaan. Dit alles brengt mij tot de volgende onderzoeksvraag: Is het waar dat de afhandeling van grote ongevallen en rampen op de meldkamer slechter gaat dan in de dagelijkse gang van zaken? Aan deze vraag zijn vier vervolgvragen gekoppeld:  Welke aspecten zijn daarbij te onderscheiden?  In welke situaties lijkt de afhandeling slechter te gaan?  Heeft dit te maken met de organisatie (inrichting en werkwijze) van de meldkamer?  Wat betekent dit voor de inrichting en werking van de meldkamer? Onderzoeksopzet Zoals hiervoor omschreven kent Nederland een systeem van gecolokeerde meldkamers, die samenwerken op één vloer. In dit onderzoek wil ik mij richten op de hele gecolokeerde, omdat de drie onderdelen brandweer, politie en ambulancezorg zowel tijdens de dagelijkse gang van zaken als bij grote ongevallen en rampen op elkaar aangewezen zijn.

3

Transitieakkoord meldkamer van de toekomst, getekend te Den Haag op 16 oktober 2013

6

Het onderzoek wordt als volgt opgebouwd: Hiervoor (hoofdstuk 1) heb ik aan de hand van een voorbeeld uit de praktijk de reden voor dit onderzoek beschreven. Ik ga in op de aanleiding en de context waarin het onderzoek plaatsvindt. Ik besluit dit hoofdstuk met de onderzoeksvraag, de vier vervolgvragen en de onderzoeksopzet. In hoofdstuk 2 beschrijf ik het meldkamerproces en maak een indeling waarlangs de lijnen van dit onderzoek zullen lopen. Daarna geef ik, als achtergrondinformatie, een beschrijving van de reguliere meldkamerprocessen en de opschalingsprocessen voor de afwijkende situaties. In hoofdstuk 3 behandel ik de theoretische bouwstenen die nodig zijn voor dit onderzoek op de aspecten die in hoofdstuk twee beschreven zijn. Na een analyse van de theorie maak ik de verbinding met het empirische deel van dit onderzoek (hoofdstuk 4). In hoofdstuk 5 komt het empirisch onderzoek aan de orde. Dat doe ik door middel van evaluatieonderzoek van incidenten vanuit meldkamerperspectief. In dit hoofdstuk zoek ik de verbinding tussen de theorie en praktijk. Zijn de theoretische inzichten terug te vinden in de praktijk, doen deze inzichten zich werkelijk voor? Hoofdstuk 6 is een uitstap naar drie andere werkvelden waar de dagelijkse gang van zaken zo nu en dan onderbroken wordt door afwijkende situaties. Dit kan inzichten opleveren die nuttig zijn voor de meldkamer. In de volgende hoofdstukken beschrijf ik de analyse van de inzichten (hoofdstuk 7) van dit onderzoek en trek daaruit conclusies om vervolgens te komen tot aanbevelingen (hoofdstuk 8). “Ten slotte” heb ik een afsluitend hoofdstuk.

7

2

Beschrijving van het meldkamerproces

Inleiding In dit tweede hoofdstuk beschrijf ik eerst het beeld van de ontwikkelingen uit de (recente) historie van de meldkamer over de voorbereiding op en afhandeling van grote ongevallen en rampen. Dit beeld wordt voor een belangrijk deel beschreven in evaluaties van eerdere grote ongevallen of rampen en de reactie daarop door de sector(en) brandweer, politie en ambulancezorg. Vervolgens beschrijf ik de stappen die zijn gezet om in de toekomst beter op te treden tijdens grote ongevallen en rampen. Na het beantwoorden van de vraag of dat voldoende effect heeft gehad beschrijf ik de werkprocessen van de meldkamer. Het betreft de reguliere werkprocessen als ook de vier opschalingsprocessen. Dat dient als achtergrondinformatie bij dit onderzoek en geeft tevens inzicht in de lijnen waarlangs dit onderzoek loopt. Beeldvorming In maart 2006 verschijnt het boekje “visiedocument van de meldkamer”, uitgegeven door de gezamenlijke koepels van Ambulance Zorg Nederland (AZN), Brandweer, Politie en Koninklijke Marechaussee. Daarin staat volgende geschreven4: Vooral na de evaluatie van de vuurwerkramp Enschede in 2001 hebben de betrokken inspecties geconstateerd dat de meldkamers onvoldoende zijn voorbereid op hun rol bij grootschalige incidenten en rampen. Het kabinet heeft deze adviezen overgenomen en zijn beleid geïntensiveerd. Om de situatie te verbeteren zijn diverse zaken in gang gezet die van invloed zijn op de ontwikkeling van de gemeenschappelijke meldkamer en de onderlinge posities en verhoudingen van de meldkamerfuncties van politie, brandweer, ambulancezorg en Koninklijke Marechaussee. Belangrijke ontwikkelingen die van invloed zijn op de positie van de meldkamer: Territoriale congruentie van regio’s (samen met regionaliseringsprocessen voor de brandweer en de ambulancesector leidend tot het ontstaan van 25 veiligheidsregio’s). Colokatie van de meldkamers (het per veiligheidsregio fysiek op één plaats ondergebracht zijn van de meldkamerfuncties van politie, brandweer en ambulancezorg). Invoering van het geïntegreerd meldkamersysteem (GMS) en C2000 (gericht op een betere communicatie tussen de hulpverleningsdiensten). Verbeteren van de informatievoorziening ten behoeve van rampen, crisis en calamiteiten. In 2006 zijn concrete plannen gemaakt om de meldkamer meer voorbereid te laten zijn op grootschalige incidenten en rampen. Deze plannen zijn inmiddels (2013) geheel of grotendeels gerealiseerd. Er is volledig sprake van territoriale congruentie in 25 regio’s, er is sprake van colokatie van meldkamers, GMS en C2000 zijn multidisciplinair in werking en een netcentrische werkwijze is ingevoerd in de rampenbestrijding van Nederland.

4

Visiedocument voor de meldkamer, begeleidingscommissie GMS, maart 2006

8

Dan rijst toch de vraag waarom in 2009, bij de evaluatie van het neergestorte toestel van Turkish Airlines, veel conclusies worden getrokken die indertijd bij de evaluatie van de Vuurwerkramp in Enschede ook al zijn genoemd. Wat opvalt in het Turkish Airlines incident is dat de hulpverlening vertraging oploopt. Middels goedbedoelde besluiten sturen centralisten hulpverleners naar de verkeerde locatie. Daarmee wordt zorg onthouden aan de slachtoffers van de vliegtuigcrash, in elk geval loopt die zorg vertraging op. Deze gang van zaken is niet uniek voor de afhandeling van dit vliegtuigongeval. In haar ruim 200 pagina’s tellende rapport beschrijft de Onderzoeksraad voor de Veiligheid diverse verwijzingen naar andere incidenten waarin zich vergelijkbare problemen hebben voorgedaan. Dat leidt elke keer tot vertraging bij de hulpverlening, onvolledige inzet van hulpverleners of eenheden, verkeerde inzet, tunnelvisie enz. Met het beschrijven van het werkproces van de meldkamer aan de hand van het voorbeeld van het Turkish Airlines incident is het mogelijk om een indeling te maken waarlangs de lijnen van dit onderzoek zullen lopen. Die lijnen zijn noodzakelijk om tot oordeelsvorming te komen over het optreden van de meldkamer(centralisten) in bijzondere omstandigheden. Dat moet uiteindelijk tot aanbevelingen leiden. De taak van de meldkamer is het verbinden van de vraag, de 112-melding, en het aanbod. Het aanbod zijn hulpverleners of hulpverleningseenheden, al dan niet in een gecombineerde of multidisciplinaire inzet. Om bovenstaande taak uit te kunnen voeren moeten de werkprocessen van de meldkamer vorm krijgen. Om processen goed te laten verlopen en er op te kunnen sturen is een organisatie nodig. De organisatie is in dit geval de meldkamer. In een organisatie werken mensen. Deze mensen zorgen voor de uitvoering (centralisten) of voor de sturing van de processen (leidinggevenden). Om hun werk te kunnen doen hebben centralisten informatie nodig. Voor de verwerking van die informatie maken zij gebruik van techniek, zoals geautomatiseerde programma’s (GMS, CityGis, C2000, voicelogging, Arbi) en ook van de in de computerprogramma’s verwerkte planvorming. Dit alles leidt tot besluitvorming hetgeen resulteert tot het aansturen van de eenheden, of dat nu regulier of afwijkend is. Regulier is de dagelijkse gang van zaken, afwijkend zijn in dit onderzoek de grote ongevallen of rampen.

werk processen

organisatie structuur

centralisten

informatie

techniek

Figuur 1: de zes aspecten van dit onderzoek

Het werkproces op de meldkamer, regulier en afwijkend Regulier is als de 112-telefoon gaat. Er komt informatie binnen. Die informatie moet door de centralist worden vastgelegd, verwerkt en verrijkt. Daarbij wordt hij vanuit de voorbereide techniek ondersteund. De centralist zal een besluit nemen dat leidt tot prioriteit, inzet en begeleiding van de hulpverlening en waar nodig coördinatie tijdens de hulpverlening. Dat is het proces van aanname tot uitgifte op de meldkamer. 9

besluitvorming

meldingen ontvangen

informatie inwinnen en registratie

inzet bepalen

alarmeren en begeleiden hulpdiensten

coordinatie tijdens hulpverlening

Figuur 2: de proces-stappen in het reguliere werkproces

Als het afwijkend wordt komen daar vier aspecten bij. Volgens de basisvereisten Crisismanagement5 zijn er vier voorwaardenscheppende processen, die essentieel zijn voor de kwaliteit van de rampenbestrijding/crisisbeheersing. Deze vier zijn: melding en alarmering

op- en afschaling

leiding en coördinatie

informatiemanagement

Figuur 3: de vier voorwaardenscheppende processen bij opschaling

Kenmerkend voor deze processen is dat ze een noodzakelijke randvoorwaarde zijn voor het effectief functioneren van de rampenbestrijding/crisisbeheersing én ook dat ze een multidisciplinair karakter hebben. Door middel van de eerste twee processen (melding en alarmering en op- en afschaling) wordt de multidisciplinaire hoofdstructuur van de rampenbestrijding/crisisbeheersing opgebouwd. Leiding en coördinatie is essentieel voor het functioneren van de hoofdstructuur én voor de samenhang en binding van de overige processen. Het proces informatiemanagement voorziet in de meest elementaire behoefte van alle andere processen, namelijk de informatie over de aard en de omvang van het incident, de effecten, de wijze van het bestrijden en het aanwezige en nog te komen bestrijdingspotentieel. Om inzicht te krijgen in het totale werkproces regulier en afwijkend worden deze onderdelen hierna verder uitgewerkt. Meldingen ontvangen Meldingen komen van (ongestructureerde) hulpvragen van burgers (112), vragen uit het regulier proces van ketenpartners en verzoeken tot opschaling. Bij het proces van meldingen ontvangen hoort ook het aanmaken van de melding. De eerste bekende gegevens worden vastgelegd. Dit is in hoge mate geprotocolleerd en betreft de melder, zaken, objecten en locaties, in- en externe bronnen. Informatie inwinnen en registratie Informatie inwinnen verschilt per discipline op de meldkamer, omdat de incidenten nogal van elkaar verschillen. Politie, brandweer en ambulancezorg hebben dit proces wel in hoge mate gestandaardiseerd, middels uitvraagprotocollen of procedures. Bij het informatie inwinnen staat het veredelen van informatie centraal. Aanvulling is nodig op de gebieden zaak-informatie, subject-informatie en informatie uit kennisbanken. Registratie is nodig om de informatie vast te leggen. Dit wordt verwerkt in GMS, een programma dat door de drie disciplines wordt gebruikt. Hierdoor kan bij elkaar worden meegekeken of informatie actief worden gedeeld. Voor politie en ambulancezorg zijn binnen GMS ook afgeschermde onderdelen voor vertrouwelijke informatie. 5

Basisvereisten Crisimanagement, de decentrale normen benoemd, Landelijk beraad crisisbeheersing, november 2006

10

Beide bovenstaande processen wordt het intakeproces genoemd. De intake wordt gereguleerd door wet- en regelgeving, vigerende beleidsrichtlijnen en een bejegeningsprotocol. Inzet bepalen Na de intake moet de melding omgezet worden naar een inzet. Dat bestaat uit drie stappen: prioriteit bepalen, gevaarzetting en het feitelijk kiezen van één of meerdere eenheden. Het bepalen van de prioriteit gebeurt op basis van beslisregels en vastlegging van de meldingsgegevens (aard, omvang, omstandigheden en de toegevoegde gegevens). Deze stap is erg afhankelijk van een goede veredeling van de informatie. De inzet is of niet uitstelbaar (spoed), uitstelbaar (geen spoed), op bestelling (specifiek tijdstip) of het incident wordt afgesloten, omdat geen hulp nodig is. Bij het bepalen van de inzet is gevaarzetting een belangrijk aspect. Daarbij gaat het om de veiligheid van hulpverleners. Alarmeren en begeleiden van hulpdiensten Na het bepalen van de inzet moet een eenheid gealarmeerd worden. Eerst moet nog bepaald worden welke eenheid hiervoor in aanmerking komt. Daarvoor zijn spreidingsplannen en speelt beschikbaarheid een rol. Als die keuze is gemaakt wordt de eenheid aan het in GMS aangemaakte incident gekoppeld. De techniek zorgt dat dit bij de eenheid terecht komt, de centralist doet hooguit nog een inhoudelijke check of het juiste incident aan de juiste eenheid is gekoppeld. Begeleiding van de inzet bestaat uit het proactief meedenken door de centralist, het ter plaatse sturen van, of vragen om meer of andere eenheden en het voeren van regie op het berichtenverkeer (C2000). Coördinatie hulpverlening De meldkamer is het bedrijfsbureau van de hulpdiensten en in die zin coördineert zij de hulpverlening en heeft het overzicht. Dat overzicht wordt ondersteund door de computerprogramma’s die zij ter beschikking heeft. Mede daarom zijn centralisten (vaak als enige) in staat om dat overzicht te bewaren en daarmee ook te coördineren. Melding en alarmering Het opgeschaalde proces heeft veel overeenkomsten met het reguliere proces. Ook hier begint het met het aannemen van de melding en het vastleggen van de eerste bekende gegevens. Dit kan een ongekende grote omvang aannemen omdat het om vele melders kan gaan die tegelijk om hulp vragen. Bij alarmering gaat het bij opschaling niet alleen om de reguliere eenheden op straat, maar ook om de coördinatie en specifieke functies in de rampenbestrijding. Daarnaast de alarmering van directies van diverse instellingen/instanties die op de een of andere wijze een taak of rol hebben bij de afhandeling van de ramp. Naast alarmering moet de opkomst gemonitord worden en in het eerste uur moet de meldkamer(centralist) het journaal bijhouden vanwege de chaotische situatie in het veld. Deze taak kan na het eerste uur worden overdragen aan de daarvoor bestemde officieren.

11

Op- en afschaling GRIP6 kan door Officieren van Dienst of door centralisten worden afgekondigd. Als eerste moet op de meldkamer de Calamiteiten Coördinator (CaCo) worden geïnformeerd. Vervolgens vindt registratie van het GRIP-niveau in GMS plaats en worden de eerste bekende gegevens vastgelegd. Het GRIP-niveau moet voldoen aan vigerende wet- en regelgeving, als ook aan beleidsrichtlijnen en voorbereide afspraken in planvorming. Dan wordt vastgesteld welke verantwoordelijken gealarmeerd moeten worden. Samen met de coördinatiestructuur bewaakt de meldkamer niet alleen de opschaling maar ook de afschaling. Als besloten wordt om af te schalen bericht de meldkamer alle functionarissen hierover en wordt overgegaan naar de dagelijkse gang van zaken, van afwijkend naar regulier. Leiding en coördinatie Voor de meldkamer en de meldkamerprocessen is de CaCo de aangewezen functionaris. Hij start het coördinatieproces. De CaCo zorgt voor de verbinding tussen de drie monodisciplines en ziet toe op een optimale uitvoering. Naast de inzet bij een groot ongeval of een ramp zal hij ook aandacht vragen voor de toestand van het eigen verzorgingsgebied, uiteraard samen met de drie monodisciplines, ieder op hun eigen onderdeel. Informatiemanagement Op de meldkamer vormt de CaCo zich een eerste beeld van de informatie uit de monodisciplines, hij legt de mono-sitraps vast in een multibeeld. Die eerste multi-sitrap is tevens de trigger voor de afstemming over het juiste GRIP-niveau. De CaCo zal in het eerste uur deze rapportages regelmatig verversen in het netcentrische systeem vanwege de chaos in het eerste uur. Na dat eerste uur zal hij de vulling overdragen aan de andere coördinatieniveaus, zoals de informatiemanager van het CoPI.

6

Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure, Nationaal handboek Crisisbesluitvorming, Ministerie Veiligheid en Justitie, april 2013

12

3

Theoretisch bevindingen in de literatuur

Inleiding In dit hoofdstuk geef ik een aantal theoretische beschrijvingen weer van diverse auteurs over de zes aspecten van dit onderzoek: werkprocessen, organisatiestructuur, mensen, informatie, techniek en besluitvorming. Dit zijn de zes aspecten die ik in hoofdstuk 1 uit het praktijkvoorbeeld heb gehaald. In hoofdstuk 2 heb ik bevestiging gevonden van diezelfde zes aspecten in de beschrijving van de werkprocessen. Ik ga hoofdstuk 3 per aspect indelen, zodat er zes paragrafen komen. Ik sluit het hoofdstuk af met mijn analyse over de theorie en maak de verbinding naar het empirisch deel van dit onderzoek. De zes aspecten worden door mij niet volledig theoretisch uitgediept. In dit onderzoek kijk ik vooral naar het onderscheid tussen de reguliere en de afwijkende situatie.

3.1

Werkprocessen

In paragraaf 3.1 wil ik gebruik maken van een tweetal modellen om naar werkprocessen te kijken om de vergelijking tussen regulier en afwijkend te maken. Daarvoor wil ik naar het INK-model kijken en de SqEME benadering van procesmanagement. Deze beide modellen zullen voldoende informatie moeten geven of er in de beide situaties onderscheid te vinden is. Een kwaliteitsmanagement model is een vormgevend model van werkprocessen. Het INK-managementmodel is een ontwikkelmodel waarbij werkprocessen centraal staan. De manier waarop de organisatie vanuit de strategie en het beleid haar processen identificeert, ontwerpt, beheerst en - waar nodig - verbetert of vernieuwt betreft het management van (werk)processen. De effectiviteit voor interne en externe klanten is een belangrijke graadmeter voor succes. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire, ondersteunende en besturingsprocessen. Management van processen vraagt om evenwicht tussen enerzijds standaardisatie en regulering en anderzijds ruimte en handelingsvrijheid voor de professionele medewerker om in de praktijk adequaat te kunnen functioneren.7

Figuur 4: schematische weergave van de vijf ontwikkelfasen van het INK-model 7

www.ink.nl, INK managementmodel, management van processen

13

Het totale INK-model bestaat uit negen velden. Werkprocessen is één van die negen ontwikkelvelden. Het bovenstaande schema laat zien dat het INK-model bestaat uit vijf oriëntaties of ontwikkelstadia: activiteitgeoriënteerd, procesgeoriënteerd, systeemgeoriënteerd, ketengeoriënteerd en als vijfde excelleren en transformeren. Elk van deze oriëntaties is op te delen in drie deelgebieden: ontwerpen, beheersen en verbeteren en vernieuwen. De term ontwikkelmodel lijkt aan te geven dat het hoogst haalbare niveau de norm is, echter een werkproces wordt anders ontworpen, beheerst, verbeterd en vernieuwd. Werkprocessen moeten effectief, maar vooral ook efficiënt zijn, waarbij ook het kostenaspect een belangrijke rol speelt. Als het voor een effectief, efficiënt en kostenbewust ontwerp van belang is dat de primaire processen en de te onderscheiden processtappen geïdentificeerd en beschreven zijn en per processtap is vastgesteld wat de verwachte output is en wat de maatstaven zijn is de tweede fase in het INK-model (procesgeoriënteerd) een goede inrichting. De vijfde fase in het INKmodel over processen zegt: de processen krijgen vorm in dialoog met de samenleving en het begrip duurzaamheid speelt een belangrijke rol bij het ontwerp van de processen. Deze fase geeft vraagt om veel ruimte, omdat de omgeving daarom vraagt. Dit is niet effectief voor het reguliere proces waarbij uitkomsten voorspelbaar moeten zijn. Er is verschil in inrichting van werkprocessen met een voorspelbare uitkomst en werkprocessen die interactief zijn met een veranderende omgeving. Een ander model om naar werkprocessen te kijken is SqEME8. SqEME is een eigentijdse, niet bureaucratische manier om binnen organisaties processen te managen. Traditioneel kijkt men binnen organisaties vooral naar posities en functies: de formele structuur. Voorbeelden van dit structuurdenken is de organisatie als piramide of hark. Deze traditionele kijk is eenduidig, maar voor steeds meer managers is dit niet meer voldoende. Steeds vaker kijkt men naar een organisatie als een bundeling van processen. Dit procesdenken geeft veel meer vrijheden aan de wijze waarop de organisatie wordt ingericht. Processen beschrijven gaat om het beschrijven van de gewenste werkwijze. Daarbij wordt vaak iemands vakmanschap uitgediept en opgeschreven. In procesmanagementjargon wordt dit ook wel de ‘White-box’ benadering genoemd. Procesmanagement is daarbij gericht op het niveau van ‘verrichten’. De werkwijze van professionals wordt opengebroken en overdraagbaar gemaakt. Vaak gebeurt dit in de vorm van procesbeschrijvingen. Procesmanagement vanuit de ‘White-box’ benadering gaat over het gedetailleerd kennen van de werkzaamheden en risico’s en daaropvolgend het voorzien in de benodigde hulpmiddelen ter ondersteuning van de professional die het werk uitvoert. De ‘White-box’ benadering gaat wel uit van voorspelbaarheid van het proces, van een beperkte onzekerheid, waardoor het mogelijk is het verloop van de processen in kaart te brengen. De verschijningsvormen van de ‘White-box’ benadering is afgestemd op het gebruik er van op de werkvloer: werkvoorschriften, posters, stickers, schermen, geplastificeerde kaartjes, etc. Een ander perspectief op het beschrijven van processen is de zogeheten ‘black box‘ benadering. Processen beschrijven vanuit dit perspectief gaat over het ‘inrichten’ van de bedrijfsvoering en wel over de gewenste samenwerking. Het geeft aan dat er een grotere afstand is tot de inhoud van het werk, dat de aandacht meer uitgaat naar de koppelingen van processen aan elkaar, de wijze waarop professionals samenwerken. Beschrijvingen van 8

Procesmanagement en de SqEME-benadering, R.C.G. van Velzen, J.N.A. van Oosten, Th. Snijders, Kluwer, 2007, www.sqeme.org

14

processen vanuit de ‘Black-box’ benadering moeten worden gezien als middel voor het vastleggen van de afspraken over deze samenwerking. De ‘Black-box’ benadering geeft ruimte voor ‘creativiteit’ en ‘flexibiliteit’, maar ook de verantwoordelijkheid voor het geven van de juiste ruimte aan deze professionals. Dit betekent dat de professionals de juiste bevoegdheden moeten krijgen om hun werk te kunnen doen en het ondersteund moeten worden met de juiste voorzieningen. Analyse Tot zover de theorie-onderdelen over processen. Het INK-model geeft aan dat er evenwicht moet zijn. Er is sprake van standaardisatie en regulering voor een geordende werkomgeving met een vooraf voorspelbare uitkomst óf er is ruimte en handelingsvrijheid voor de professional om adequaat te kunnen reageren. Vervolgens zegt het INK-model dat het efficiënt en effectief en betaalbaar inrichten een belangrijke graadmeter voor succes is. Het lijkt logisch dat de inrichting van werkprocessen verloopt volgens de dagelijkse gang van zaken en de routines die daarbij horen. De afwijkende situatie vraagt ruimte om op afwijkingen uit de buitenwereld te reageren. Dan wordt er een dichotomie zichtbaar: het rationele, geprotocolleerde reguliere werkproces versus de creatieve ruimte voor de professional in het afwijkende werkproces. SqEME bevestigt dit beeld met de “White-box” en de “Black-box” benadering. Een regulier proces die strak is ingeregeld, geprotocolleerd en gerationaliseerd is ingericht als “White-box”. Afwijkingen vragen om een “Black-box” inrichting van de werkprocessen.

3.2

Organisatiestructuur

In paragraaf 3.2 wil ik aan de hand van met name de theoretische inzichten van Mintzberg kijken naar organisatiestructuren. Dit doe ik opnieuw vanuit de beide perspectieven, de organiatievorm die past bij de reguliere situatie en of die vorm ook toepasbaar is voor de afwijkende situatie In zijn boek Organisatiestructuren9 geeft Henry Mintzberg aan dat bij iedere georganiseerde activiteit van mensen aan twee fundamentele en tegengestelde voorwaarden voldaan moet worden: de arbeidsverdeling (de verdeling van het werk in verschillende taken) en de coördinatie van taken. De aspecten van de organisatiestructuur moeten zo geselecteerd worden dat interne consistentie of harmonie ontstaat. De structuur van een organisatie kan eenvoudigweg gedefinieerd worden als het totaal van de verschillende manieren waarop het werk in afzonderlijke taken is verdeeld en de wijze waarop deze taken vervolgens worden gecoördineerd. Mintzberg geeft op meerdere gebieden steeds vijf mogelijkheden aan om organisaties te beschouwen of in te delen. Dat begint bij vijf coördinatiemechanismen. Deze verklaren de fundamentele werkwijze waarop organisaties hun werkzaamheden coördineren. De vijf mechanismen zijn: onderlinge aanpassing, direct toezicht, standaardisatie van werkprocessen, standaardisatie van output en vaardigheden van de werknemers. Deze mechanismen mag men beschouwen als de meest basale aspecten van een structuur, de lijm die een organisatie bijeenhoudt. Standaardisatie van vaardigheden en kennis wordt bereikt door het soort training dat vereist is voor de uitvoering van het werk. Naarmate het werk van organisaties complexer wordt, blijkt het coördinatiemechanisme dat het meest gebruikt wordt te verschuiven van onderlinge aanpassing naar direct toezicht en 9

Organisatiestructuren, Henry Mintzberg, Academic service, juli 1998

15

vervolgens standaardisatie – bij voorkeur van werkprocessen, anders van output of van vaardigheden – om tenslotte terug te keren tot onderlinge aanpassing. Mintzberg beschrijft in zijn boek vijf organisatievormen: De eenvoudige structuur De machinebureaucratie De professionele bureaucratie De divisiestructuur De adhocratie De machinebureaucratie kenmerkt zich door een hoge mate van standaardisatie van het werkproces, in een technostructuur met beperkte horizontale decentralisatie. Verticale decentralisatie is dat het management besluiten neemt, bij horizontale decentralisatie gaat de besluitvorming en daarmee de macht naar mensen dieper in de organisatie. Dat gaat soms zo ver dat alle werknemers dat krijgen op grond van feit dat iedereen deel uitmaakt van de organisatie. Deze organisatievorm wordt vaak gezien bij experts, analisten en specialisten. De technostructuur trekt de organisatie in de richting van standaardisatie - vooral van werkprocessen, de vorm met de sterkst regulerende werking - omdat het ontwerp van de normen haar bestaansreden heeft. Dit komt neer op een druk in de richting van beperkte horizontale decentralisatie. Wanneer de omstandigheden gunstig zijn voor deze druk, dan zal de organisatie zich structureren als machinebureaucratie. De Duitse socioloog Max Weber heeft het verschijnsel bureaucratie uitgebreid beschreven10. Hij zag het als superieur ten opzichte van traditionele structuren. Elke afdeling zorgt voor één stukje van de keten, waarbij de taakverdeling duidelijk is beschreven. Mintzberg voegt vervolgens de contingentietheorie toe om tot een optimale indeling te komen van de organisatiestructuur. De contingentietheorie gaat uit van de gedachte dat elke omgeving aangepast gedrag verlangt11. De contingentietheorie kent drie aspecten (contingentievariabelen): de mate van dynamiek, complexiteit en verwevenheid. Mintzberg geeft aan als een omgeving eenvoudig, stabiel en niet verweven is, de machinebureaucratie de goede organisatievorm is. De machinebureaucratie is wat Max Weber als eerste organisatievorm beschrijft. Sterk gespecialiseerde routinewerkzaamheden, sterk geformaliseerde procedures in de uitvoerende kern. In de organisatie een overvloed aan regels, voorschriften en geformaliseerde communicatie, relatief gecentraliseerde beslissingsbevoegdheden en een sterk onderscheid tussen lijn en staf. Dit is alles typerend voor de machinebureaucratie volgens de beschrijving van Mintzberg. Is de omgeving dynamisch, complex en verweven en zeker als op alle drie de onderdelen hoog wordt gescoord, dan zegt Mintzberg dat een professionele bureaucratie de aansluitende organisatievorm is. De professionele bureaucratie kenmerkt zich door gekwalificeerd en gestandaardiseerd werk met veel autonomie (= ruimte). Analyse Als de omgeving eenvoudig, stabiel en niet verweven is wordt de machinebureaucratie als een zeer effectieve organisatievorm beschouwd. De machinebureaucratie is routinematig van opzet, geformaliseerd en strak ingeregeld. Mintzberg voegt de drie contingentievariabelen toe als duiding voor de afwijkende situatie. Tegelijkertijd geeft 10 11

Wirtschaft und Gesellschaft, M. Weber, Tübingen, 1922 Organizations: Rational, Natural and Open Systems, Scott, W.R., New Jersey, 2003.

16

hij aan dat voor de complexe, dynamische en verweven situatie een professionele organisatievorm nodig is. Hiermee ontstaat het beeld dat de optimale inrichting voor de reguliere organisatie een andere is dan voor de afwijkende. Dat is inderdaad juist want volgens Mintzberg moet er sprake zijn van interne consistentie of congruentie. Afwijkende situaties vragen om een andere organisatievorm dan de reguliere, zeker als de afwijkende situatie complex, dynamisch en verweven is. Dan is er sprake van een professionele bureaucratie.

3.3

Mensen

In paragraaf 3.3 kijk ik naar de mens. Dat doe ik aan de hand van twee modellen, “the Big Five” en het Meyers Briggs Type Indicator. Opnieuw staat in dit onderdeel de vraag centraal of er verschil moet zijn tussen de mens in de reguliere- en de afwijkende situatie. Mensen zijn verschillend. Er zijn veel indelingen gemaakt door diverse deskundigen/onderzoekers om de mens toch enigszins te duiden. Dat kan heel nuttig zijn, zeker als de juiste persoon bij een bepaalde functie gezocht wordt. Past het werk wel bij de betrokkene of zijn de talenten beter op een andere werkplek in te zetten? Om bij die selectie ondersteuning te bieden zijn persoonlijkheidsmodellen ontwikkeld. Selectie is nodig, iets wat we allemaal weten en het zo nu en dan ondergaan of het gebruiken om de goede kandidaat te selecteren voor de functie die vacant is. Het feit dat we selecteren is op zich al het bewijs dat we onderling verschillen en dat we beoordelen of iemand past bij de functie die hij uit gaat oefenen. Eén van de bekendste modellen van deze tijd is “the Big Five”12. Dit model wordt veel gebruikt bij het afnemen van assessments voor het selecteren van medewerkers. “Big Five” is een model dat onderscheid maakt op vijf karaktertrekken. Deze zijn extraversie, inschikkelijkheid, zorgvuldigheid, emotionele stabiliteit en openheid voor ideeën. “Het Big Five” model lijkt veel op de Meyers-Briggs Type Indicator (MBTI). De MeyersBriggs Type Indicator (MBTI) is een veel gebruikt instrument om meer duidelijkheid over persoonlijke voorkeuren te krijgen. De MTBI13 gaat uit van de voorkeuren van een persoon op vier dichotomieën met elk twee polen. Deze vier tweedelingen zijn in het onderstaande overzicht weergegeven.

12 13

Big Five: Ontwikkeling in de Persoonlijkheidspsychologie, Dolph Kohnstamm, 1993, AO-reeks nr 2466, IVIO uitgeverij. MBTI Handbook: A Guide to the development and use of the Myers-Briggs Type Indicator, Isabel Myer-Briggs, Mary H. McCaulley, Naomi Quenk and Allan Hammer, Consulting Psychologists Press, 3rd edition, 1998

17

Figuur 5: de indeling van de Meyers-Briggs Type Indicator

Isabel Meyers-Briggs geeft in haar model aan dat de eerste twee dichotomieën de meest bepalende zijn: extraversie of introversie en observatie of intuïtie. Volgens de Type Indicator van Meyers-Briggs hoort de Introverte en Sensing (IS type) mens in een grondige, goed ontwikkelde en betrouwbare omgeving. De Extraverte en Intuitieve (EI type) mens past in een omgeving die vraagt om creativiteit, vindingrijk en individueel snelschakelend. In de zoektocht door de literatuur wordt een verdere typering gemaakt waaruit blijkt dat mensen eerder geschikt zijn voor specifieke taken of werk dan dat ze alleskunners zijn. Het teamrollenmodel van Belbin14 en ook Kernkwadranten15 - het model dat verband legt tussen sterke en zwakke punten van mensen - zijn daar voorbeelden van. Analyse De modellen op zich zijn minder relevant in het kader van deze thesis. Waar het in deze paragraaf om gaan is dat de mens een belangrijke factor is in de uitvoering van het werk. Uit de type-indeling blijkt dat er verschillen zijn in mensen. Dat is meetbaar, dat middels assesments wordt gedaan.

14 15

Teamrollen op het werk, R.Meridith Belbin, Academic Service, sept 2010 Bezieling en kwaliteit in organisaties, Daniel Ofman, Kosmos uitgevers, 2010

18

Voor de uitvoering van het werk selecteren we mensen. Als we selecteren voor de uitvoering van het reguliere werkproces is de vraag of deze persoon ook de kenmerken heeft die nodig zijn voor de afwijkende situaties. In de paragrafen 3.1 en 3.2 kwamen we tegen dat er sprake moet zijn van congruentie op het vormgeven van (werk)processen en organisatiestructuur om succesvol, efficiënt en effectief en kostenbewust te zijn. De reguliere inrichting, de dagelijkse gang van zaken, vraagt om een ander type mens dan voor de afhandeling van rampen. Is de omgeving complex, dynamisch en verweven is het EI-type de passende persoonlijkheid. Ontbreken die drie contingentievariabelen en spreken we over de dagelijkse gang van zaken dan is de omgeving voorspelbaar, geprotocolleerd en machinebureaucratisch georganiseerd. Daar past het IS-type bij volgens de MBTI. Mensen zijn verschillend en passen in een specifieke situatie. Voor de uitvoering van afwijkende situaties zijn in elk geval andere type mensen nodig dan zij die we specifiek hebben geselecteerd voor de dagelijkse gang van zaken.

3.4

Informatie

In paragraaf 3.4 kijk ik naar de informatieverwerking. Hierbij is de vraag aan de orde of dit in de reguliere en de afwijkende situatie verschillend is. Over informatie, informatieverwerking en informatie-overload is veel gepubliceerd. Om voor dit onderzoek een vergelijking tussen regulier en afwijkend te kunnen maken gebruik ik “onze manier van informatieverwerken” van Biber Klever. Omdat zij zich beperkt tot informatie en informatieverwerking geef ik aan de hand van een publicatie van Van der Walle en Turoff een verwijzing naar informatie-overload. Biber Klever heeft schematisch aangegeven hoe informatieverwerking bij de mens gaat (fig 6). Het geeft weer wat mensen doen met informatie die binnenkomt en hoe mensen tot een beslissing komen16.

Figuur 6: onze manier van informatieverwerken

De signalen komen doorgaans bij ons binnen via onze zintuigen en die moeten worden omgezet in beslissingen. Het tempo waarin zich dat proces voltrekt is afhankelijk van de omstandigheden. Wie op zijn vrije dag in een luie stoel een boek zit te lezen neemt in een ander tempo beslissingen dan iemand die tijdens het werk een brand moet blussen. Er komen soms meer signalen binnen dan we aankunnen. Daarom moeten we selecteren. Herkenbaarheid van informatie speelt bij selectie een belangrijke rol. Als we 16

Onze manier van informatieverwerken, L.G. Biber Klever, bewerkt door H. Labruyère, PvIB, juni 2007

19

een signaal herkennen vraagt dat om onze aandacht. Bij gevaar of grote druk bestaat het risico dat een bijzonder belangrijke boodschap al onze aandacht kan opeisen (tunneling). Andere, wellicht eveneens belangrijke informatie, krijgt bij een dergelijke selectieve aandacht geen gelegenheid om tot ons door te dringen. Ervaring en training stelt ons in staat signalen te herkennen. Informatie die we hebben herkend en geselecteerd zullen we vervolgens interpreteren. De betekenis ervan dringt tot ons door. Daarbij is de context waarin de informatie aangeboden wordt van groot belang. Onze perceptie van de werkelijkheid kan ons behoorlijk bedriegen. Op een warme zomerse dag lijkt de asfaltweg die voor ons ligt te bestaan uit vloeibaar materiaal. Hetzelfde geldt voor geluid. Een harde knal heeft een totaal andere betekenis als we gezellig oud en nieuw aan het vieren zijn, of dat we in een gebied verblijven waar oorlog heerst. Vervolgens is het een typische menselijke eigenschap om, wanneer we eenmaal een doel hebben gesteld of ergens een mening over hebben gevormd, daar aan vast te willen houden. Wij baseren ons bij het interpreteren van de werkelijkheid en onze besluitvorming op ervaringen die we in ons geheugen hebben opgeslagen. Ook dat werkt selectief en kan ons op het verkeerde been zetten. Het geheugen heeft zowel te maken met het opslaan als het terughalen en benutten van informatie. We onderscheiden daarbij het kortetermijngeheugen en het langetermijngeheugen. De duur en de capaciteit van het kortetermijngeheugen is beperkt. Wat de capaciteit van het kortetermijngeheugen betreft: het kan ongeveer zeven losse, niet met elkaar samenhangende eenheden bevatten. Wanneer we de losse aspecten tot zinvolle gehelen kunnen groeperen (chunking) komt er meer ruimte. Zeven willekeurige cijfers nemen meer ruimte in dan een herkenbaar telefoonnummer van hetzelfde aantal cijfers. Zo zijn informatiebronnen op te delen in: tekens, gegevens, informatie, kennis en wijsheid17. Computers zijn sterk in tekens, maar kennis is bij computers heel beperkt. Wijsheid gaat over diep filosofische, ethische en menselijke vraagstukken van morele aard. Feiten kunnen we in het langetermijngeheugen opslaan door ze een aantal malen voor onszelf te herhalen. Daarvan maken we gebruik als we iets uit ons hoofd proberen te leren. Belangrijke betekenisvolle ervaringen maken zoveel indruk dat ze ook zonder herhaling in ons langetermijngeheugen worden gegrift. Het langetermijngeheugen heeft een essentiële functie voor ons werk. Het omvat de kennis die wij over ons werk en onszelf bezitten en stelt ons in staat onze daden vanuit onze ervaring te besturen. De capaciteit is onbekend, maar in elk geval zeer groot. Van der Walle en Turoff geven een aanbeveling over de vrije uitwisseling van informatie18. Zij stellen: tijdens crisissituaties is het belangrijk dat een grote hoeveelheid informatie kan worden uitgewisseld tussen de betrokken partijen zodat zij gezag kunnen delegeren en toezicht uitvoeren. Maar dit veroorzaakt een risico aan informatie, die op zijn beurt weer een risico is voor de crisisrespons. Het responssysteem moet de deelnemers beschermen tegen informatieoverload door de informatie op geordende wijze aan te bieden. Analyse Deze paragraaf informatie gaat vooral over verwerking en herkenbaarheid van informatie. Informatieverwerkingscapaciteit bij mensen is groot, zolang wij het herkennen. De opslag zit in ons langetermijngeheugen. Afwijkende situaties worden niet herkend als ze niet zijn aangeleerd. Als we niet kunnen putten uit ons langetermijn17 18

Indeling niveaus van informatie, Arre Zuurmond, college MCPM 30 december 2012 Decision support for emergency situations, Handbook on decision support systems, Bartel v.d. Walle en Murray Turoff, Springer 2008

20

geheugen, spreken we ons kortetermijngeheugen aan. Dat geeft heel snel informatieoverload vanwege de beperkte capaciteit van het kortetermijngeheugen. In afwijkende situaties wordt niet alleen een beroep gedaan op de verwerking van tekens en gegevens, maar wordt juist kennis gevraagd. Op het punt informatieverwerking is onderscheid te zien tussen regulier en afwijkend als het ons niet eigen gemaakt is dan wel herkenbaar is.

3.5

Technologie

In paragraaf 3.5 wordt het onderwerp techniek behandeld. Voor dit onderzoek is het functioneel als ik mij in dit hoofdstuk beperk tot vormen van automatisering en informatisering. Voor dit theoretisch deel gebruik ik het promotieonderzoek van A. Zuurmond, de Infocratie. Op dit aspect vergelijk ik de reguliere en afwijkende situatie. Zuurmond beschrijft in zijn proefschrift19 een basismodel met vier vormen van infomatisering ter ondersteuning van het (werk)proces. Deze vier vormen zijn directive-, integrated-, oppertunity- en supportive informatization. Deze vormen staan hieronder schematisch weergegeven.

Figuur 7: basismodel informatisering, opgebouwd uit 2 dimensies19

Zuurmond zegt hierover het volgende: in dit model wordt verondersteld dat de organisaties bewust (of onbewust) kiezen voor een bepaald type informatisering. Er zijn geen deterministische, natuurwetenschappelijke wetten die precies bepalen welk type van informatisering het geschiktst is. Voor de situatie waarin een specifieke organisatie verkeert, kunnen zowel economische, politieke, sociale als technische oorzaken geïdentificeerd worden. Wel kunnen, analoog aan hetgeen in de conceptualisering van bureaucratisering is gesteld, enkele economische en politieke redenen de beslissingsmarges randvoorwaardelijk beïnvloeden (bijvoorbeeld kosten/baten analyses of privacy-overwegingen). In de ontwerpkeuze van programma’s wordt nauw aangesloten op het reguliere werkproces. In paragraaf 3.2 is het reguliere werkproces als machinebureaucratisch van opzet beschreven. Dit is om een hoge mate van standaardisatie te bereiken en een voorspelbare uitkomst van het eindproduct. De automatisering ondersteunt in dat geval 19

de Infocratie, A. Zuurmond, Uitgeverij Phaedrus, november 1994, hoofdstuk 3.3.8, pag 101 - 102

21

met directieve schermen die snel en effectief tot de gewenste uitkomst leiden. Dat doorgeleiden van “knop naar knop” in het geautomatiseerde programma neemt de gebruiker mee naar een (gewenste) uitkomst. Dit noemt Zuurmond directive informatizion, de directieve mechanische inrichting, met een goede “fit” voor de verwerking van de dagelijkse vraagstukken. Supportive informatization past in een situatie waarin relatief veel autonomie is. De automatisering bestaat uit IT-tools die door de gebruiker kunnen worden gebruikt om een situatie te doorgronden, er is veel vrijheid bij het gebruik. Afwijkende situaties vragen om deze vorm, zeker als ze ondersteuning moeten bieden aan een complexe, dynamische en verweven situaties. Zo’n situatie laat zich niet directief oplossen. Analyse De reguliere situatie vraagt om een andere vorm van technologische ondersteuning dan de afwijkende. Zeker als de afwijkende situatie aan de drie contingentievariabelen (complex, dynamisch en verweven) voldoet. In de reguliere situatie de directive informatization. In de afwijkende de supportive informatization.

3.6

Besluitvorming

In paragraaf 3.6 beschrijf ik de theoretisch benadering van het aspect besluitvorming. Ook hier gaat het om de vergelijkende situatie van regulier en afwijkend. Ik ga dat doen aan de hand van de theorie van Naturalistic Decision Making (NDM). Ik kies voor dit model omdat het veel gebruikt wordt in zowel reguliere als ook afwijkende situaties. Een voorbeeld daarvan is het Amerikaanse leger. In 1988 raken zij geïnteresseerd in NMD nadat de USS Vincennes een Iraans passagiersvliegtuig uit de lucht schoot. Het doel van het Amerikaanse leger was om met behulp van NMD medewerkers te helpen complexe beslissingen te nemen, onder dynamische en onzekere omstandigheden. Naturalistic Decision Making (NDM) studies zijn begonnen in de jaren ‘80 en waren vooral op zoek naar hoe mensen beslissingen nemen. Er is ook gekeken naar complexe settingen. De NDM-aanpak heeft richting gegeven aan trainingen voor het nemen van beslissingen en de ontwikkeling van informatietechnologie om besluitvorming te ondersteunen. In 1989 werd, na experimenten en de ontwikkeling van NDM-modellen, duidelijk dat mensen eigenlijk geen beslissingen nemen. Er worden geen alternatieven overwogen en het geheel wordt niet geëvalueerd. Aan de hand van één van de NDMmodellen, het Recognition Primed Decision model, zal ik deze uitspraak nader uitwerken. Er zijn negen NMD-modellen ontwikkeld. Eén van die modellen is ontwikkeld door Klein: het Recognition Primed Decision model20. Dit model wordt ook wel “herkennen doet beslissen” model genoemd. Er zijn drie stappen in te onderscheiden: de situatie wordt herkend als een standaard, er wordt voor een gebruikelijke optie gekozen, gevolgd door een mentale controle als er tijd is.

20

Rapid decision making on the fireground, G.A. Klein, R. Calderwood & A. Clinton-Cirocco, Proceedings of the human factors and ergonomics society 30th annual meeting, 1986

22

Figuur 8: Model Recognition-primed decision making (Decision making in action: Models and Methods. G.A. Klein, R. Calderwood, C.E. Zsambok, Editors. 21

Hoewel de verschillende NDM onderzoekers los van elkaar onderzoek hebben gedaan, komen ze allemaal tot dezelfde conclusie. Mensen komen niet tot verschillende opties! Mensen maken gebruik van eerdere ervaringen om snel situaties te doorgronden! Het lijkt zelfs op gokken, mensen wachten passief af wat het effect van hun besluit is. Dat past natuurlijk niet bij leiders die situaties het hoofd moeten bieden22. Een besluit nemen betekent in de onderzoeken een besluit nemen en daaraan gecommitteerd zijn door er volledig naar te handelen. De onderzoeken laten echter ook zien dat zelfs als mogelijke plausibele alternatieven voor handen zijn deze niet in overweging worden genomen. De NDM-onderzoekers hebben het beeld over besluitvorming verschoven van “domein onafhankelijke generieke aanpak” naar een op “kennis gebaseerde aanpak” van beslissers met een grote mate van ervaring. Het besluitvormingsproces is uitgebreid met eerdere ervaringen, het herkennen van situaties en het genereren van een passende reactie. Niet alleen een keuze van gegeven opties. Analyse Volgens NDM vindt besluitvorming plaats op basis van herkenning. Heeft een situatie zich eerder voorgedaan dan is er handelingsperspectief, maar nauwelijks doordacht. In de reguliere situatie is dat functioneel, situaties herhalen zich vele malen. Anders wordt dat het als de situatie afwijkend is. Volgens de theorie van NDM wordt ook dan gekozen voor oplossingen die bekend voorkomen. Dat is uit het dagelijkse repertoire en zelden uit het afwijkende, omdat dat waarschijnlijk niet herkend wordt.

Decision making in action: Models and methods, G.A. Klein, J. Orasanu, R. Calderwood & C.E. Zsambok, Ablex publising Corporation, 1993 22 Naturalistic decision making, G.A. Klein, Human factors, the journal of human factors and ergonomics society, juni 2008, pag. 456 - 460 21

23

3.7

Samenvatting

In hoofdstuk 3 beschrijf ik de theorie op zes aspecten, middels een vergelijking tussen de reguliere en afwijkende situatie. Op alle zes aspecten laat de theorie zien dat er verschil in benadering is tussen regulier en afwijkend. Op geen van de aspecten is sprake van congruentie tussen de reguliere en afwijkende situatie. Er is sprake van discongruentie. Dat wil nog niet zeggen dat die discongruentie zich ook voordoet in de praktijk. Mijn hypothese is wel dat als er sprake is van congruentie er goed gehandeld wordt. Is er sprake van discongruentie dan verwacht ik vertraging. In onderstaande weergave (figuur 9) heb ik de aspecten in beide situaties in één overzicht in beeld gebracht.

PROCESSEN ORGANISATIESTRUCTUUR MENSEN INFORMATIE TECHNIEK BESLUITVORMING

REGULIER

AFWIJKEND

voorspelbaar

creatief, flexibel

machinebureaucratie

professionele bureaucratie

IS-type

EI-type

herkenbaar

niet herkenbaar

directive

supportive

herkenbaar

niet herkenbaar

Figuur 9: weergave van de zes aspecten op regulier en afwijkend uit de theorie

24

4

Van theorie naar praktijk

In hoofdstuk 4 leg ik de verbinding tussen de theorie uit hoofdstuk 3 en de praktijk in hoofdstuk 5. De praktijk is in dit onderzoek de meldkamer. Het praktijkonderzoek bestaat uit analyse van evaluaties van incidenten die zich hebben voorgedaan. Ik ga onderzoeken of de bevindingen in de theorie bevestigd worden in de praktijk op de meldkamer. In paragraaf 3.2 heb ik de theorie van Mintzberg beschreven, de machinebureaucratie en de professionele bureaucratie. Voor het onderscheid gebruikt Mintzberg de contingentietheorie. Als de drie contingentievariabelen - complex, dynamisch en verweven - in hoge mate aanwezig zijn, maakt dit dat er sprake is van een afwijkende situatie. Mintzberg geeft aan dat bij eenvoudige, stabiele en niet verweven situaties de organisatiestructuur strak georganiseerd kan zijn. Hij noemt de kenmerken van een machinebureaucratie mechanisch, gerationaliseerd, met een hoge mate van protocollering en daarmee strak ingeregeld. Zijn de contingentievariabelen in hoge mate aanwezig dan is er sprake van een professionele bureaucratie. Dat vraagt om ruimte en wijsheid, flexibiliteit en creativiteit, wat Mintzberg de professionele bureaucratie noemt. De lijn die Mintzberg aangeeft in zijn boek over organisatiestructuren is door te trekken op de vijf andere aspecten. Niet alleen bij de professionele bureaucratie in de organisatiestructuur, maar ook op de vijf andere aspecten is ruimte voor eigen initiatief, interpretatie en variatie nodig om naar afwijkingen in de buitenwereld te kunnen reageren. Er is in die situatie differentiatie nodig naar variaties in de buitenwereld. Voor de machinebureaucratie is dat niet nodig. Het is een voorspelbare interne aangelegenheid en ook dit is toepasbaar op alle zes aspecten. In het empirisch onderdeel onderzoek ik evaluaties van incidenten. Dat onderzoek richt zich op drie elementen die in het theoretisch hoofdstuk zijn beschreven. Ten eerste kijk ik naar de situatie waarin de casus die ik beoordeel zich bevindt. Dat is de vergelijking tussen de casus en de inrichting van de meldkamer. Dat wil zeggen de vergelijking tussen regulier en afwijkend. Het zou kunnen dat de situatie om een professionele afhandeling vraagt, maar de meldkamer mechanisch is ingericht. Dan is de casus discongruent met de inrichting en verwacht ik vertraging en een suboptimale afhandeling van het incident. Het is evengoed mogelijk dat de casus vraagt om een mechanische afhandeling en de inrichting ook mechanisch is. Dan verwacht ik geen vertraging, maar een optimale afhandeling van het incident. Ten tweede kijk ik of er sprake is van congruentie op de zes aspecten tussen inrichting en casus. Opnieuw is dit de vergelijking tussen regulier en afwijkend, maar nu op de zes aspecten. Ook hierbij gaat het om de vergelijking tussen mechanisch en professioneel. Het derde aspect waar ik naar wil kijken is de mate van complexiteit, dynamiek en verwevenheid. Dat geeft aan in welke situatie de casus zich afspeelt, regulier of afwijkend. Als er sprake is van congruentie op de casus en de inrichting én van een mechanische afhandeling dan moet er sprake zijn van een weinig complex, dynamisch en verweven incident. Is er discongruentie tussen casus en inrichting én de inrichting is mechanisch, dan moeten de drie contingentievariabelen hoog zijn. Er is dan sprake van een afwijkende situatie die niet past bij de inrichting.

25

5. Onderzoek van evaluaties van incidenten in relatie tot de meldkamer In dit hoofdstuk analyseer ik zestien evaluaties van incidenten. Van deze zestien incidenten beschrijf ik kort de situatie. Vervolgens beschrijf ik de rol van de meldkamer tijdens het incident. Daarna analyseer ik de casus vanuit de drie invalshoeken zoals ik die in hoofdstuk 4 beschreven heb. De evaluaties die ik geselecteerd heb van grotere ongevallen of rampen zijn afkomstig van Inspecties, Onderzoeksraad en verschillende veiligheidsregio’s. Vast gegeven bij al deze evaluaties is dat ze allen een GRIP-niveau hebben: GRIP 1, 2, 3 of 4. De landelijke evaluaties zijn openbaar en gepubliceerd. Voor de regionale evaluaties heb ik een aantal meldkamers in Nederland benaderd. Zij hebben diverse evaluaties beschikbaar gesteld. Deze evaluaties zijn bijna altijd vertrouwelijk en voor intern gebruik. Ik heb afgesproken de evaluaties zoveel mogelijk geanonimiseerd te verwerken in dit onderzoek, het is dus niet naar personen herleidbaar. Als laatste heb ik nog enkele op internet gepubliceerde recente evaluaties uit veiligheidsregio’s in het onderzoek meegenomen. Voor het onderzoek heb ik geen voorselectie gemaakt, maar het openbare en ter beschikking gestelde materiaal op inhoud beoordeeld. Wat mij is opgevallen is dat de meldkamer vaak geen onderdeel is van de evaluatie. Van de eerste zestien evaluaties die ik heb ontvangen komt de meldkamer in acht gevallen geheel niet voor. Die acht heb ik terzijde gelegd en aangevuld met evaluaties waar de meldkamer wel is meegenomen. De zestien evaluaties die ik ga analyseren zijn verschillend qua vorm, opzet en diepgang. Het is daarom voor mij niet mogelijk om zo nauwgezet als in het theoretisch onderzoek ook dit empirisch deel vorm te geven. Daar waar evaluaties geen of onvoldoende inzicht in geven, heb ik aanvullende informatie ingewonnen over het incident door interviews bij betrokkenen. Zoals hiervoor omschreven wordt er verschillend geëvalueerd door de veiligheidsregio’s in ons land. Dit geldt tevens voor de grotere onderzoeken die landelijk plaatsvinden. Dit is eerder beschreven door Helsloot, Scholtens en de Bruijn in hun “pamflet naar betere evaluaties”. Het valt op dat incidentevaluaties grote verschillen in focus kennen. Sommige onderzoekers kijken primair naar het menselijk falen, anderen kijken naar samenwerkingsaspecten en weer anderen naar hoe bepaalde processen zijn verlopen 23. Hieronder beschrijf ik de zestien casussen. Evaluatie van de crisisbeheersing rond de brand op de Willem van der Zwan, veiligheidsregio Kennemerland, COT en NIFV, 30 januari 2007, GRIP 3 Dit incident betreft een brand op een schip dat aan de kade ligt voor onderhoudswerkzaamheden. Er zijn geen slachtoffers. De brand is complex vanwege het object, een schip. Het blijkt te gaan om één van de grootste varende visfabrieken van Nederland. Dat is bij de melding niet bekend op de meldkamer en staat daar niet geregistreerd. Via een andere bron, die op internet het schip nazoekt, is bekend geworden dat het een fabrieksschip betreft, met gevaarlijke stoffen aan boord in grote hoeveelheden. Mogelijk woedt de brand al enige tijd voordat de brandweer wordt gealarmeerd. Het vuur is bij aankomst van de brandweer al groot en moeilijk te bestrijden, mede omdat het een schip betreft. Er wordt in Amsterdam om een blusboot gevraagd, terwijl er in de haven van Velsen Noord een blusboot ligt. Er is echter nog

23

Pamflet naar betere evaluaties, I. Helsloot, A. Scholtens en H. De Bruijn, Crisislab, CENS2 en TU Delft, december 2010

26

geen toestemming om laatstgenoemde blusboot in te zetten. Hierdoor ontstaat een situatie die het blussen (vanaf de wal) te gevaarlijk maakt. Om 9.44 uur meldt de verkeersleiding Nederland zich bij de meldkamer. Men vraagt zich af of de A9 moet worden afgesloten in verband met gevaarlijke stoffen. De meldkamer geeft aan dat door sluiting van de A9 de voertuigen van de hulpverleningsdiensten niet meer op de plaats van het incident zouden kunnen komen. Kort daarop wordt besloten de A9 alsnog te sluiten voor verkeer. Het gevaar is te groot. Vervolgens is er op de meldkamer verwarring over de Velsertunnel en de Wijkertunnel, welke moet er gesloten worden? In de evaluatie staat beschreven dat de meldkamer moeite heeft met het krijgen van extra medewerkers aan de meldtafels, omdat alle medewerkers op “zacht piket” staan. Direct na de eerste melding om 8.41 uur neemt de werklast van de meldkamer toe. Gezien de aard van het incident is de kerntaak weggelegd voor de meldkamer van de brandweer en zij vervult meerdere taken in de alarmeringsfase: informatie opnemen, alarmeringsprotocollen in gang zetten, aanrijdende eenheden te woord staan en externen, waaronder verontruste bedrijven in de omgeving, te woord staan. Door de vrijwillige instroom duurt het lang voordat een extra centralist op de meldkamer aanwezig is. Daarnaast loopt de communicator vast bij het alarmeren van extra centralisten, waardoor het oproepen ook nog extra vertraging oploopt. Analyse: de meldkamer kan uit de melding niet opmaken wat voor object het is, één van de grootste varende visfabrieken van Nederland, met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen aan boord. Dit laat het meldkamersysteem niet zien. Pas toen door derden op internet gezocht is, komt alle informatie over het schip voor handen. In de “dwingende” technologie van de dagelijkse gang van zaken is het antwoord niet te vinden, in de open bronnen wel. Bij de ernst van dit incident mag verwacht worden dat de aanwezige blusboot onmiddellijk kan worden ingezet. Niets blijkt minder waar. Door de complexiteit van het incident duurt het ook lang voor de A9 wordt gesloten, ondanks de gevaarzetting. Conclusie: de werkprocessen sluiten niet meer aan bij de aard en omvang van dit incident en er treedt vertraging op. De organisatie is niet op orde, extra centralisten komen niet op tijd op voor de verwerking van dit incident. Hoewel de centralisten zeker hun uiterste best doen, weten zij niet meer een goede afweging te maken, bijvoorbeeld over de afsluiting van de A9. Informatie is ontoereikend, de meldkamer en daarmee de hulpverlening heeft bij aanvang onvoldoende beeld waar het hier om gaat. De techniek is strak ingeregeld en ondersteunt een goede start bij de afhandeling niet. En als het beeld niet duidelijk is, bestaat de mogelijkheid niet om de juiste besluiten te nemen. Dit incident laat op de zes aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als complex, dynamisch en verweven. Poldercrash Turkish Airlines, veiligheidsregio Kennemerland, een tweetal onderzoeken door de IOOV, IGZ en de Onderzoeksraad voor Veiligheid. 25 februari 2009, GRIP 3 Op 25 februari 2009 stort een vliegtuig van Turkish Airlines, kort voor de landing, neer in een akker. Gezien de nabijheid van de luchthaven Schiphol is een dergelijke gebeurtenis niet geheel onvoorspelbaar, maar zoals bij de meeste rampen vindt deze 27

onverwachts plaats24. Voor de beschrijving van de afhandeling door de meldkamer verwijs ik graag naar hoofdstuk 1 waar ik deze casus heb uitgewerkt als een eerste voorbeeld. Conclusie: dit incident laat op de zes aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als complex, dynamisch en verweven. Multidisciplinair evaluatierapport Treinbotsing Zevenaar, veiligheidsregio Gelderland-Midden, 11 januari 2011, GRIP 2 Rond het middaguur komt een internationale passagierstrein met een (lege) goederentrein in botsing ter hoogte van Zevenaar. De treinen schampen elkaar, waardoor de twee voorste wagons van de personentrein en de achterste drie onderstellen van de goederentrein ontsporen. Doordat er elders in de regio nog een incident speelt is het GRIP 2 geworden, mede om het gemeentelijk proces opvang en verzorging op te starten. Bij de treinbotsing raakt niemand gewond. Binnen 15 minuten na de eerste melding is bekend dat er geen gevaarlijke stoffen worden vervoerd. In deze evaluatie wordt de meldkamer alleen genoemd in relatie tot het proces melden en alarmeren, wat goed verloopt. Door alle coördinatieniveaus wordt adequaat gereageerd omdat er geen sprake is van een complexe situatie. Analyse: deze casus laat zien dat een ernstig incident als een treinbotsing niet complex en dynamisch en verweven hoeft te zijn. Doordat het beeld van het incident snel duidelijk is, geeft het rust. De afhandeling van dit incident volgt de routinematige dagelijkse gang van zaken. Conclusie: dit incident laat op de zes aspecten geen afwijkingen zien. Er is congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een optimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht en het incident vraagt daar ook om. Er is geen sprake van vertraging. Het incident kan aangemerkt worden als weinig complex, dynamisch en verweven. Brand Chemie-Pack Moerdijk, een onderzoek naar de bestrijding van het grootschalige incident, veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, 5 januari 2011, GRIP 4 Dit is een incident met ministeriële belangstelling. Het incident betreft de uitzonderlijk grote brand op het buitenterrein van het bedrijf Chemie-Pack in Moerdijk. Als gevolg van de brand ontstaat een rookwolk die over een deel van Nederland trekt en grote maatschappelijke onrust tot gevolg heeft. De focus bij dit onderzoek richt zich op de brandweer en de voorbereiding in de veiligheidsregio Midden- en West-Brabant. In het rapport van de Inspectie komt de meldkamer nauwelijks voor. In de beschrijving van de “organisatie van de (repressieve) brandweerzorg”25 komt de meldkamer helemaal niet voor, alsof dit geen onderdeel is van de brandweerzorg. De meldkamer reageert adequaat op de eerste meldingen. Dat krijgt vervolg in het veld door de Officier van Dienst van de Brandweer (OvD-B). De meldkamer organiseert een uitgangsstelling voor voertuigen op het moment dat de drukte toeneemt. Deze stap wordt in het veld niet begrepen, omdat men dit niet gewend is, ondanks dat het in de 24 25

Poldercrash 25 februari 2009, IOvV en IGZ, juni 2009, pag 17 Brand Chemie Pack Moerdijk, Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, augustus 2011, Hoofdstuk 2.2.2, pag. 41,42 en 43

28

planvorming voorkomt. Daarentegen ordent de meldkamer de afhandeling van het berichtenverkeer in C2000 niet. Alle voertuigen worden door de meldkamer in één incidentkanaal gezet. Dat geeft op een gegeven moment overbelasting van de centralist, vanwege de veelheid van gesprekken. Er ontstaat overbelasting en daardoor vertraging. Verder mist de meldkamer overzicht van het incident en de effecten op de andere veiligheidsregio’s. Met deze regio’s wordt geen afstemming gezocht. De focus beperkt zich tot het incidentterrein in de eigen regio. Bij deze brand lopen grote hoeveelheden zwaar vervuild bluswater weg. De meldkamer heeft geen zicht op rioolstelsels en de loop van kanalen. Optimaal is het als de meldkamer hierop kan sturen, zij heeft deze informatie echter niet. Het kwaad is al geschied voordat iemand er redelijkerwijs iets aan kan doen. Analyse: aanvankelijk een adequate melding. Het verzamelen op de opstelplaats, wat niet in dagelijkse gang van zaken voorkomt, wordt door mensen niet herkend en ook niet opgevolgd. Dat leidt tot vertraging. De techniek ondersteunt een goede afhandeling niet dat ook tot vertraging leidt. Het overzicht op het incident ontbreekt, dat leidt tot een suboptimale afhandeling, andere regio’s worden niet in de positie gebracht de goede dingen te doen. De informatie en techniek die de meldkamer tot zijn beschikking heeft ondersteunt “het grotere plaatje” niet. Mede als gevolg daarvan treedt enorme milieuschade op. Daarvan kan ook gesteld worden dat dit in de organisatiestructuren zit, niet alle kennis is terstond aan tafel. Conclusie: dit incident laat op de zes aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als complex, dynamisch en verweven. Multidisciplinair evaluatierapport Incident Kijfhoek, veiligheidsregio ZuidHolland Zuid, 14 en 15 januari 2011, GRIP 3 Het betreft een brand in een goederenwagon op het rangeerterrein Kijfhoek in de gemeente Zwijndrecht. De wagons die in brand staan zijn geladen met ethanol en met staal. De bestrijding is erop gericht de brand zich niet verder te laten verspreiden. De meldkamer wijkt af van de alarmeringsprocedure bij dit incident, om zo sneller de betrokken partijen te alarmeren. Met de theorie uit hoofdstuk 5 voor ogen is dit bijzonder. En dat klopt inderdaad. Op bladzijde 12 van de evaluatie staat het volgende te lezen: “de algehele conclusie is dat er pragmatisch en effectief is gehandeld bij de bestrijding van dit incident. De ervaring die is opgedaan in het incident Moerdijk in de week voorafgaand aan dit incident is door betrokkenen toegepast”. Analyse: de situatie is herkend en dat geeft een handelingsperspectief. Dit is een voorbeeld waarbij de meldkamer met een zekere wijsheid en vrijheid met de situatie is omgesprongen. Hierdoor worden de stappen gezet die nodig zijn. De centralisten zijn niet “gevangen” in een bureaucratische structuur. Conclusie: dit incident laat een positieve afwijking zien. Op de zes aspecten zijn geen afwijkingen te zien. Er is congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een optimale situatie. De meldkamer handelt professioneel en het incident vraagt daar ook om. Er is geen sprake van vertraging, maar versnelling. Het incident kan aangemerkt worden als complex, dynamisch en verweven.

29

Multidisciplinair evaluatieverslag incident Gaslek Drieborg, Kroonpolder, veiligheidsregio Groningen, 20 september 2011, GRIP 1 Een graaf- en drainagemachine trekt in een weiland een gasleiding doormidden. Bij de diverse meldingen vallen termen als: hoge druk, kleine leiding, lage druk, hoge drukleiding en hoofdleiding. De machinist meldt het lek bij zijn eigen werkgever. Zijn werkgever zoekt op zijn beurt weer contact met Enexis, de gasnetbeheerder. Enexis doet de melding bij de meldkamer en geeft een eigen gaslocatie als incidentlocatie door. Hulpdiensten gaan naar die locatie, maar kunnen geen gaslek vinden. Ze kunnen wel veel gas ruiken. Pas na een half uur wordt duidelijk dat het incident zich 900 meter verderop bevindt. Doordat de meldkamer de hulpverleners naar deze locatie heeft gestuurd hebben zij in de gaswolk gestaan en een groot risico gelopen. Ze stonden niet bovenwinds, maar reden benedenwinds aan. Analyse: in deze casus wordt duidelijk dat als de melding geen goede informatie bevat, dit tot vertraging en (heel) groot gevaar kan leiden. Goede en juiste beeldvorming is de meest primaire taak van de meldkamer bij de start van een incident. Informatie moet een check hebben. Techniek moet ondersteunen. CityGis helpt als er een straatnaam met huisnummer ingegeven wordt, maar niet als het midden in een groot weiland is. Centralisten nemen dan besluiten op basis van de hen bekende informatie, met alle mogelijke gevolgen van dien. Conclusie: dit incident laat op de zes aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als complex, dynamisch en verweven. Multidisciplinair evaluatieverslag incident GRIP 3 Natriumbrand Farmsum, veiligheidsregio Groningen, COT en VRbureau Groningen, 7 november 2011, GRIP 3 Het betreft een natriumbrand die bij het verladen van een spoorketelwagen is ontstaan op het terrein van Dow Chemicals op het chemiepark in de gemeente Delfzijl. De brand heeft een hoge intensiteit en er is explosiegevaar. Er wordt voor GRIP 3 gekozen om het GBT in staat te stellen zelf afwegingen te maken ten aanzien van de voorlichting. Het ROT en GBT zijn ook actief voor het geval het incident escaleert. Er zijn geen gewonden bij dit incident. In de evaluatie wordt gemeld dat in LCMS geen startbeeld is gemaakt door de CaCo van de meldkamer. Het eerste startbeeld wordt pas één uur en 25 minuten na de start van het incident in LCMS aangemaakt. Er blijkt om organisatorische redenen geen CaCo aanwezig op de meldkamer. In het evaluatieverslag komt de meldkamer nog op één punt voor, welke ook niet goed is verlopen. De meldkamer(centralist) is niet in staat om een juiste en goede bovenwindse aanrijroute af te geven. Daardoor komen zowel de leider CoPI als de OvD-G en de OvD-P niet op tijd op de locatie. Ze rijden via dorpjes en landweggetjes naar de plaats incident. Uiteindelijk komen ze alle drie alsnog door de rook ter plaatse. De meldkamer is niet gewend te werken met de techniek die de windrichting aangeeft. Analyse: de organisatie is niet op orde bij dit incident. Er is geen CaCo beschikbaar. Mede hierdoor treedt in de informatievoorziening vertraging op van bijna 1½ uur, 30

terwijl deze informatie volgens de norm26 binnen 5 minuten in LCMS moet staan. De volgende vertraging ontstaat door het ontbreken van de juiste windrichting en het bepalen van een veilige aanrijroute. Door het ontbreken van de juiste informatie en het niet om kunnen gaan met de ondersteunende techniek komen de centralisten niet tot een goed besluit over de aanrijroute. Hierdoor is een aantal officieren van het CoPi niet alleen te laat, ze lopen ook risico doordat ze door gevaarlijk gebied rijden. Het aangeven van de windrichting komt in de afhandeling van de dagelijkse gang van zaken zelden tot niet voor en zit dus niet verankerd in het werkproces. Conclusie: dit incident laat op de drie aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als minder complex, dynamisch en verweven. Multidisciplinair evaluatieverslag incident GRIP 1 gekantelde tankwagen Meedhuizen, veiligheidsregio Groningen, 18 november 2011, GRIP 1 Er is in Meedhuizen een tankwagen, geladen met 24 ton waterstofperoxide, gekanteld. De helft van de lading is al weggelekt. Op zich een weinig complex incident, gezien de beperkte gevaarzetting. Omdat het een lekkende tankwagen betreft wordt opgeschaald naar GRIP 1. De meldkamer wordt gemeld in het evaluatieverslag. De techniek werkt niet goed: de koppeling tussen het MDT en CityGis werkt niet op actuele ingevoerde informatie. Hierdoor krijgen hulpverleningsvoertuigen geen routeinformatie voor het aanrijden door veilig gebied. De meldkamer heeft in CityGis het gebied aangegeven waar de waterstofperoxide is gelekt. Gezien de statische functionaliteit van de routebegeleiding van CityGis, dat via het MDT wordt doorgegeven naar de hulpverleningsvoertuigen, wordt geen rekening gehouden met actuele aangemaakte incidenten, zoals gecontamineerd gebied. Analyse: een minder complex, verweven en dynamisch incident. Daar waar het incident vraagt om buiten de reguliere structuur te gaan, het aangegeven van gecontamineerde gebied aan voertuigen, gaat het mis. Ook centralisten gaan niet over tot zelf actief eenheden begeleiden, wat vroeger heel vanzelfsprekend was. Conclusie: dit incident laat op de drie aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als minder complex, dynamisch en verweven. Evaluatie ontruiming gedeelte van de Klinkenvlier in Coevorden, veiligheidsregio Drenthe, 19 januari 2012, GRIP 1 Er is een storing in de affakkelinstallatie van een biovergister in Coevorden waardoor enige tijd biogas vrijkomt. Biogas bevat onder andere zwavelwaterstof (H2S) met een typische geur die geassocieerd wordt met de lucht van rotte eieren. In lage concentraties kan H2S misselijkheidsklachten en hoofdpijn veroorzaken. In hoge concentraties bestaat het risico op serieus lichamelijk letsel. Om 22.40 uur krijgt de brandweercentralist een 112-melding. De melder meldt de stank en vermeldt ook dat mensen misselijk zijn. De centralist informeert de Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS) van de brandweer. De AGS 26

Besluit veiligheidsregio’s, art. 2.2.4, ministerie van Veligheid en Justitie, 1 oktober 2010

31

verricht een meting met een explosiemeter, welke geen gevaar meet. De brandweer constateert achtereenvolgens dat er geen explosiegevaar is, de geur buiten niet meer waarneembaar is en dat de affakkelinstallatie weer goed werkt. Nadat ambulancemedewerkers twee huizen binnen zijn geweest krijgen zij ook hoofdpijnklachten. Nu wordt besloten woningen te ontruimen. Er zijn 10 mensen onwel geworden, waaronder het ambulancepersoneel. Eén van de taken van een centralist is het inschatten of een melding serieus is en duiding te geven hoe deze een vervolg moet krijgen. De melder benoemt de gezondheidsklachten en het vrijkomen van H2S als onderdeel van biogas. Het gaat dus niet om stankoverlast, maar om een gevaarlijke stof. De centralist heeft ervoor gekozen om contact op te nemen met de AGS om op die manier een inschatting te maken van de urgentie van de melding. De AGS is ter plaatse gegaan, heeft metingen verricht en niets verontrustends aangetroffen. Pas toen ook gealarmeerde ambulancebemanning hoofdpijn kreeg is er verder opgeschaald. Daardoor is de opschaling en hulpverlening vertraagd met ongeveer 25 minuten. Analyse: ondanks het hebben van de juiste informatie met vermelde gezondheidsklachten wordt deze niet herkend en vervolgens wordt het verkeerde besluit genomen. Dat heeft vertraging tot gevolg waardoor geen effectieve hulpverlening tot stand komt. Conclusie: dit incident laat op de zes aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als minder complex, dynamisch en verweven. Multidisciplinair evaluatieverslag incident GRIP 1 Explosie Avebe, veiligheidsregio Groningen, 7 februari 2012, GRIP 1 Het betreft een grote brand na een explosie op het terrein van aardappelverwerkingsbedrijf Avebe. Er wordt samengewerkt door bedrijfs- en overheidsbrandweer. Opnieuw lukt het de meldkamer niet om een goede windrichting af te geven. Uit GMS blijkt dat verschillende centralisten de windrichting op verschillende manieren geregistreerd hebben. De windrichting speelt zelden een rol in de reguliere hulpverlening. Daarnaast is in dit incident gebleken dat de leidinggevenden van het CoPI niet in staat zijn om in een multi-gespreksgroep te communiceren. Dat doen ze dagelijks niet en het lukt vervolgens niet bij grote ongevallen en rampen. Daardoor krijgt de command en control structuur onvoldoende vorm. Analyse: het aangeven van de windrichting is het verzamelen van informatie, die duiden en het effectief inzetten zodat het veilig is voor hulpverleners. Deze werkwijze komt niet (nauwelijks) voor in de dagelijkse gang van zaken, omdat technische ondersteuning vaak onvoldoende geregeld is op de meldkamer. Middels open bronnen is het te achterhalen. Vertraging ontstaat in de command en control structuur door onvoldoende kennis van en ervaring met communicatieapparatuur. Conclusie: dit incident laat op de drie aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is 32

vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als minder complex, dynamisch en verweven. Treinbotsing Amsterdam, veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland, Inspectie Veiligheid en Justitie i.s.m de Inspectie Gezondheidszorg, 21 april 2012, GRIP 2 Op zaterdagavond 21 april 2012 rond 18.23 uur botsen tussen de stations Amsterdam Sloterdijk en Amsterdam Centraal Station een intercity en een stoptrein frontaal op elkaar. Bij de botsing raken veel passagiers gewond. De hulpverleningsdiensten van de regio Amsterdam-Amstelland komen massaal in actie en schalen op naar GRIP 2. De regio krijgt bijstand van omliggende regio’s om gewonde slachtoffers naar de ziekenhuizen af te voeren. In eerste instantie bestaat onduidelijkheid over het aantal slachtoffers en de aard en ernst van hun verwondingen. Veel lichtgewonden worden ter plaatse of in de opvanglocatie behandeld. In totaal zijn van zaterdagavond tot zondagmiddag (16.00 uur) 117 slachtoffers op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis behandeld; 18 personen zijn opgenomen. Eén slachtoffer overlijdt helaas een dag na de treinbotsing aan haar verwondingen. In de dagen na het incident gaan meerdere slachtoffers alsnog met klachten naar een ziekenhuis of de huisarts. Tot zover de algemene beschrijving van het incident. De communicatie tussen de meldkamer en de eerste ambulancechauffeur verloopt in eerste instantie moeizaam. Uiteindelijk communiceert hij met de meldkamer via het algemene kanaal op de portofoon. Door het ontbreken van een gewondenspreidingsplan verloopt de verdeling van slachtoffers over de ziekenhuizen door improvisatie van de meldkamer. Aanvankelijk wordt gekozen voor aanvoer van slachtoffers naar drie ziekenhuizen zodat in de overige ziekenhuizen in de regio de reguliere zorg kan plaatsvinden. Men heeft zich echter niet aan die keuze gehouden en heeft niet altijd zicht op de gewondenspreiding. Uiteindelijk zijn een bus met slachtoffers en daarnaast veel ambulances naar andere dan deze drie ziekenhuizen gereden. Het gevolg is dat het voor veel ziekenhuizen onduidelijk is wat zij kunnen verwachten en of ze wel of niet intern moeten opschalen. De meldkamer Amsterdam werkt met een eigen systeem, genaamd MIOS27. Dit heeft tot gevolg dat deze meldkamer niet met Octopus, het landelijke ambulancebijstand- en gewondenspreidingssysteem, werkt. De koppeling van Octopus aan MIOS kost tijdens een incident te veel tijd. In deze evaluatie zitten meer aspecten op meerdere van de zes aspecten die uitgediept kunnen worden, echter de beide bovenstaande zijn voldoende om deze casus te beschrijven. Analyse: ter ondersteuning van het werkproces heeft de meldkamer in Amsterdam voor de technische ondersteuning van MIOS gekozen. Daarmee werkt het landelijke bijstands- en spreidingsplan Octopus niet. Hierdoor wordt de belasting op centralisten tijdens een incident groter, zij moeten meer informatie verwerken tijdens een groot incident als deze treinbotsing. Het effect is dat ziekenhuizen onvoldoende weten wat ze kunnen verwachten en onvoldoende klaarstaan voor de komende patiënten. Zij kunnen zich daardoor onvoldoende organiseren en het werkproces passend inrichten op de komst van een onbekend aantal patiënten. Daarmee treedt vertraging op in de zorg voor patiënten. Ook het gebruik van de juiste incidentkanalen van C2000 verloopt niet goed. Incidentkanalen zijn er om de dagelijkse gang van zaken tijdens een incident niet te verstoren. Doordat incidentkanalen zelden gebruikt worden treedt vertraging op door gebrek aan kennis en ook miscommunicatie. De digitale techniek is voor mensen lastig De MKA Amsterdam-Amstelland gebruikt het Meldkamer Informatie & Ondersteunend Systeem (MIOS); de meeste meldkamers maken gebruik van het Gemeenschappelijk Meldkamer Systeem (GMS)

27

33

als ze het onvoldoende (her)kennen. Ook laat de techniek ons in de steek als het gaat om de koppeling tussen MIOS en Octopus. Conclusie: dit incident laat op de zes aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als complex, dynamisch en verweven. Evaluatie GRIP 1/ Hulpverlening crash Cessna, veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond, 20 mei 2012, GRIP 1 In de ochtend van 28 mei 2012, tweede pinksterdag, wordt een sportvliegtuig, type Cessna Skyhawk, vermist. Om 16.30 uur wordt het toestel door een SAR helikopter aangetroffen op een verlaten landtong van de tweede Maasvlakte. Bij (uiteindelijke) aankomst van de brandweer zijn twee personen uit het vliegtuig, één zit er nog in. Twee gewonden gaan per ambulance naar het ziekenhuis, de derde gewonde wordt met een helikopter afgevoerd. Uit de evaluatie blijkt dat informatie versnipperd is bij dit incident waardoor veel tijd verloren gaat. Ook blijken tijden niet te kloppen, de luchtvaart hanteert een andere tijdsaanduiding (de UTC tijd) dan de hulpdiensten. De in aanbouw zijnde tweede Maasvlakte zorgt ervoor dat het gebied nog niet bij een ieder bekend is. Het aanrijden naar de CoPI locatie zorgt daardoor bij verschillende eenheden voor verwarring. Analyse: de exacte locatie aanwijzen in een gebied zonder straatnaam en huisnummer is een probleem voor de meldkamer. Met de bestaande techniek is dat niet goed te duiden en daardoor een effectieve hulpverlening op gang te brengen. Werkprocessen van luchtvaart en meldkamer sluiten slecht op elkaar aan, mede door verschillen in tijdsaanduiding. Het exacte beeld van de situatie kan pas aan het einde van de GRIPopschaling gegeven worden. De inzittenden van het toestel hebben heel lang moeten wachten alvorens zij in een ziekenhuis verantwoorde zorg hebben gekregen. Conclusie: dit incident laat op de zes aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als complex en verweven maar minder dynamisch. Multidisciplinair evaluatieverslag Dicky Woodstock Festival, veiligheidsregio IJsselland, 4 augustus 2012, GRIP 2 Op 4 augustus 2012 om 21.00 uur is op een festivalterrein een feesttent ingestort door een plotseling opkomend – lokaal – noodweer. Hierbij zijn meerdere mensen gewond geraakt en zijn 11 personen overgebracht naar ziekenhuizen. Op het moment van het instorten zijn zo’n 150 mensen aanwezig in de tent, op het hele festivalterrein zo’n 350 bezoekers. Op de meldkamer heeft een aanwezige centralist ook de taak van CaCo. Deze centralist kan zich door de drukte niet binnen twee minuten vrijmaken voor zijn rol als CaCo. Hoewel de meldkamer binnen drie minuten na de eerste melding opschaalt naar GRIP 1 zijn de eerste activiteiten van de CaCo pas na 28 minuten waarneembaar. De CaCo heeft niet aantoonbaar informatie gehaald en gebracht bij de drie disciplines. Daarnaast heeft hij de burgemeester niet geïnformeerd. De burgemeester krijgt toevallig de GRIP 2 34

melding mee. Ook staat in de evaluatie te lezen dat het alarmeren van eenheden niet voldoende is geweest. Er moet ook controle zijn door de meldkamer op het daadwerkelijk opkomen van de gealarmeerde eenheden of functionarissen. Als laatste vermeldt de evaluatie dat het de CaCo ontbreekt aan de juiste technische hulpmiddelen (ITtools) om een multibeeld te maken. Verder zijn er geen vermeldingen over de meldkamer. Analyse: de organisatiestructuur ondersteunt onvoldoende de afwijkende situatie, de taak van CaCo wordt niet opgepakt. Er is daardoor een vertraagde en geen goede informatie-uitwisseling. Het opperbevel, de burgemeester, is daardoor ook niet in positie gebracht. De techniek is ook niet op orde, waardoor informatiedeling onvoldoende is. Conclusie: dit incident laat op de zes aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als complex, dynamisch en verweven. Evaluatie ongeval Raard, veiligheidsregio Fryslân, 1 januari 2013, GRIP 2 Kort na de jaarwisseling vindt in het Friese Raard een ongeval plaats, waarbij 17 personen gewond raken. Een auto is ingereden op een grote groep bewoners van Raard die om een nieuwjaarsvuur staan. Om 1.06 uur is de eerste melding, om 1.07 uur komen bij de drie disciplines meerdere meldingen binnen. Er is paniek bij de melders, sprake van vele gewonden en een auto met hoge snelheid. Meerdere mensen zouden levenloos op de grond liggen. In verband met de jaarwisseling is de meldkamer opgeschaald. Er is een CaCo in dienst voor de gehele meldkamer en voor iedere kolom een chef van dienst. Bij de kolommen zijn extra centralisten aanwezig. De dienstdoende CaCo is kort na de melding gealarmeerd en bij het betreden van de meldkamer treft hij een hectische situatie aan. Dit komt door de combinatie van het berichtenverkeer over het incident en het tegelijk afhandelen van de reguliere meldingen in deze nieuwjaarsnacht. De leiding van de drie kolommen heeft kort met elkaar afgestemd. Vervolgens heeft de chef van dienst van de witte kolom de taken op de meldkamer ambulancezorg verdeeld. Concrete taken zijn toegewezen aan centralisten. Resultaat is dat er vrij snel voldoende ambulances op de plaats van het ongeval zijn. De spreiding en paraatheid in de noordelijke regio is gewaarborgd. Ziekenhuizen hebben voorwaarschuwingen gehad en zijn op de hoogte gehouden over het vervolg. Zelfs de gewondenregistratie en spreiding kreeg de aandacht die nodig is. Door deze werkwijze heeft de meldkamer in dit tragische incident goed gefunctioneerd. Analyse: dit is een ernstig incident. De afhandeling verloopt goed omdat op alle plekken coördinatie is, de leiding de taken verdeelt en het aantal centralisten groter is dan normaal. Veel gewonden geeft wel veel dynamiek, echter, een ambulancebijstandsplan en gewondenspreidingsplan past bij een strakke organisatievorm en is daarmee goed uitvoerbaar. Het is een vorm van protocolleren van hetgeen er gedaan moet worden. Door deze omstandigheden lijkt de afhandeling te passen in de strakke structuur van het reguliere en dat laat de afhandeling van het incident ook zien. Conclusie: dit incident laat op de zes aspecten geen afwijkingen zien. Er is congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een optimale situatie. De meldkamer is 35

mechanisch ingericht en het incident vraagt daar ook om. Er is geen sprake van vertraging. Het incident kan aangemerkt worden als weinig complex en verweven maar geeft wel de nodige dynamiek. Evaluatie GRIP 1 / Brand in Poortugaal, veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond, 9 januari 2013, GRIP 1 Op 9 januari 2013 is in Jan van Almondestraat in Portugaal een grote brand geweest. De melding is om 23.35 uur gedaan. De brand is ontstaan op de eerste verdieping van het pand waar verstandelijk beperkte personen verblijven. Om 23.56 uur is GRIP 1 afgekondigd, vanwege een mogelijke ontruiming. Om 00.07 uur meldt de brandweer een zeer grote brand, het betreft inmiddels 49 woningen. Vier personen zijn gewond naar het ziekenhuis gebracht. In de meldkamer zijn beelden van de politieheli beschikbaar, waardoor vanuit de meldkamer brandweer snel is opgeschaald. De opstelplaats van het CoPI is door de meldkamer doorgegeven via de Regionale Multidisciplinaire Groep (RMG) 01. Gedurende de aanrijtijd is de opstelplaats gewijzigd hetgeen niet door elk CoPI-lid op de juiste wijze werd ontvangen. Iedereen in het CoPI toont zeer goed op elkaar te zijn ingespeeld, mogelijk een resultaat van de CoPI-trainingen. Het betreft een minder complex incident, waarbij samenwerking leidt tot een effectieve en efficiënte afhandeling. Analyse: het betreft een minder complex incident, waarbij opschaling is gedaan om de gemeentelijke processen op gang te brengen. Het werkproces is hier aangevuld met beelden uit de politiehelikopter. Daardoor is de beeldvorming en de alarmering snel en de bestrijding effectief op gang gekomen. De organisatiestructuur lijkt verbeterd door de multidisciplinaire oefeningen, doordat ze elkaar kennen en de multidisciplinaire werkwijze bekend is. In deze evaluatie komt naar voren dat de communicatie en daardoor het werkproces niet goed verloopt. Doordat informatie niet gedeeld kan worden, omdat niet alle leden de techniek begrijpen die hoort bij multidisciplinair optreden, komen berichten niet door en gaan officieren naar de verkeerde locatie. Dat levert vertraging op in de leiding en coördinatie. In de dagelijkse gang van zaken komen zij deze werkwijze niet tegen. Conclusie: dit incident laat op de drie aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als minder complex, dynamisch en verweven. Evaluatie GRIP 1 / Plofkraak Schiedam, veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond, 24 september 2013, GRIP 1 Op 24 september 2013 is om 4.12 uur een melding bij de politie binnengekomen dat een voertuig de pui van een supermarkt is binnengereden. Bij de botsing is brand ontstaan waarop de melding is doorgezet naar de brandweer. Een uur later wordt GRIP 1 afgegeven vanwege de opvang van bewoners, voor het opstarten van de gemeentelijke processen en communicatie. De melding van het incident is bij de meldkamer van de politie binnengekomen. De politie heeft het incident gezamenlijk met de brandweer aangemaakt in het systeem. Beide kolommen hebben een eigen classificatie in het meldkamersysteem. Omdat de politie het incident heeft samengevoegd worden de classificaties van de brandweer 36

overruled. Hierdoor ontstaan problemen in de alarmering. De dienstdoende voorlichter heeft geen auto en kleding ter beschikking, waardoor deze niet op de afgesproken tijd ter plaatse is. Vragen van journalisten zijn niet beantwoord en de HOvD-B is niet bijgestaan. Doordat tijdens het incident de verbindingen niet goed zijn tussen CoPI-bak en de meldkamer verloopt de beeldvorming traag. Men is ervan uit gegaan dat er 15 woningen ontruimd moeten worden. De burgemeester geeft aan dat hij 24 balkons heeft geteld en dit blijkt later ook zo te zijn. Analyse: het meldkamersysteem is goed ingericht voor de dagelijkse werkprocessen, maar suboptimaal voor een gezamenlijke afhandeling. Hierdoor loopt de alarmering vertraging op. In de organisatie is iets niet goed gegaan, een voorlichter zonder middelen komt niet ter plaatse. Door falende techniek in de CoPi-bak schort het aan juiste informatie en is de beeldvorming incorrect. Conclusie: dit incident laat op de vier aspecten afwijkingen zien. Er is geen congruentie op casus en inrichting. Voor dit incident is dit een suboptimale situatie. De meldkamer is mechanisch ingericht terwijl het incident vraagt om een professionele afhandeling. Er is vertraging opgetreden. Het incident kan aangemerkt worden als minder complex, dynamisch en verweven. Bevindingen van het empirisch onderzoek Tot zover de meldkameraspecten uit recente evaluaties van incidenten. Na deze opsomming is het mogelijk de vraag te beantwoorden of mijn theoretische beschouwing door de casussen uit de praktijk bevestigd worden. Van de zestien beschreven incidenten wordt bij dertien discongruentie gevonden tussen casus en inrichting. Deze dertien laten ook afwijkingen op meerdere aspecten zien. Acht incidenten wijken af op alle zes aspecten, één incident op vier aspecten en vier incidenten op drie aspecten. Bij negen incidenten is er sprake van hoge contingentievariabelen. In zeven casussen niet. Wat opvalt is dat als er zes aspecten afwijken in een casus de contingentievariabelen ook hoog zijn. Is de situatie niet complex, verweven en dynamisch nemen de aspecten die afwijken ook in aantal af. Bij drie is er sprake van congruentie tussen casus en inrichting. Daar heb ik ook geen afwijkende aspecten gevonden. Mijn theoretische beschouwing wordt bevestigd.

37

In het onderstaande schema geef ik de uitkomsten van het empirisch onderzoek ten aanzien van de incidenten weer. Incidentcasus

Van der Zwan Poldercrash Zevenaar Moerdijk Kijfhoek Gaslek Natriumbrand Meedhuizen Klinkenvlier Avebe Treinbotsing A’dam Cessna Dicky Woodstock Raard Portugaal Plofkraak

Feitelijke inrichting meldkamer M M M M P M M M M M M M M M M M

Benodigde inrichting meldkamer voor incident P P M P P P P P P P P P P M P P

Aantal afwijkende aspecten

Aantal contingentie variabelen

Vertraagd?

6 6 0 6 0 6 3 3 6 3 6 6 6 0 3 4

3 3 0 3 3 3 0 0 0 0 3 2 3 1 0 0

Ja Ja Nee Ja Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Ja Ja

Figuur 10: overzicht van de 16 onderzochte incidenten, M = Mechanisch, P = Professioneel

Wat mij verder is opgevallen is dat niet het GRIP-niveau maar de mate van verwevenheid, complexiteit en dynamiek bepalen of de situatie afwijkend is. Ook is mij in dit deel van het onderzoek opgevallen dat de meldkamer nauwelijks een rol lijkt te hebben in evaluaties. Dat is bijzonder want de meldkamer vervult een cruciale rol in het hele proces van de hulpverlening. De meldkamer is het bedrijfsbureau van de uitvoering. Een verkeerde start kan een geweldige vertraging in de hulpverlening opleveren.

38

6

Vergelijking met andere werkvelden

De meldkamer is de toegang voor hulpverlening in Nederland. Dat lijkt een unieke positie. Toch zijn er veel meer organisaties die met een vergelijkbare situatie te maken hebben. De regelmaat van alle dag wordt soms onderbroken door een afwijkende situatie zoals grote drukte of dreiging. Voor dit onderzoek heb ik drie andere werkvelden benaderd die graag wilden meewerken: de KLM Flight Academy, de ANWB Alarmcentrale en Prorail verkeersleiding. Met hen heb ik de leidende principes van hun vakgebied doorgesproken en de wijze waarop zij omgaan met (plotseling) afwijkende situaties. Dat beschrijf ik in dit hoofdstuk.

6.1

De KLM Flight Academy

De basis van de luchtvaart is dat je moet vliegen, van A naar B. Dat is de eerste opmerking in het gesprek op de KLM Flight Academy. Gevolgd door de opmerking: zo simpel is het. Vervolgens zijn er in de luchtvaart twee belangrijke aspecten. Vliegtuigfabrikanten geven regels en de piloot moet systeemkennis hebben. In de luchtvaart wordt getraind op hetgeen wat zelden voorkomt, vier keer per jaar in de simulator. Een piloot moet een basis hebben om altijd controle over het vliegtuig te houden, ook in afwijkende situaties. Fouten in die basis, gedrag van de piloot, zijn er bij piloten moeilijk uit te krijgen. Die worden door training in juist gedrag omgezet. Opvallend is dat als de piloot naar een complexer toestel gaat, je vaak de basisfout weer ziet terugkomen. Vliegtuigbouwers hebben checklisten voor bijna iedere situatie. Er zijn voor piloten maar weinig dingen die ze uit hun hoofd moeten doen. Als zich een afwijkende situatie voordoet is de doctrine:  Eerst blijven vliegen: hoogte, koers en snelheid.  Kijken wat er precies aan de hand is.  De bij de storing horende checklist volledig afwerken. Daarmee wordt het effect van de storing weggenomen, maar niet de storing verholpen.  De piloot heeft systeemkennis, dus hij kan vervolgstoringen beredeneren.  Als de hele checklist is afgewerkt is het probleem geïsoleerd.  De laatste stap is dat er een plan gemaakt wordt hoe er verder gevlogen kan worden: naar de eindbestemming doorvliegen, een tussenlanding maken of een noodlanding op de dichtstbijzijnde mogelijkheid. Piloten hebben verregaande bevoegdheid, als zij “mayday” roepen krijgen ze in alles voorrang: het vliegveld wordt voor hem leeggemaakt. Na een mayday volgt wel een evaluatie. Alle storingen tijdens vluchten en zeker na ongevallen worden diepgaand geëvalueerd en geanalyseerd. De resultaten worden direct verwerkt in de checklisten, wereldwijd. Dit is een belangrijk punt in de luchtvaart. Deze sector is wereldwijd georganiseerd. Ieder incident wordt wereldwijd op gelijke wijze geëvalueerd en geanalyseerd en waar nodig worden protocollen, checklisten of procedures terstond aangepast. Iedereen moet zich daar ook aan houden, piloten, luchthavens, vliegtuigbouwers, maar ook de brandweer op een vliegveld. Dat is totaal anders dan de regionaal georganiseerde OOV-sector. In de luchtvaart worden de principes van de High Reliability Organisation (HRO) gehanteerd. Het kenmerk van een HRO is dat het niet foutloos is, maar dat fouten de 39

onderneming niet ondermijnen28. Om deze reden worden HRO’s gedwongen om te onderzoeken en te leren van zelfs de kleinste fouten die ze maken. In de luchtvaart is dit wereldwijd doorgevoerd.

6.2

De ANWB Alarmcentrale

De ANWB Alarmcentrale regelt alle hulpverlening in het binnen- en buitenland voor de ANWB-leden en zakelijke partners, zoals verzekeraars, fleet owners en autoimporteurs. De hulpverlening heeft betrekking op voertuigen, in het buitenland ook personen en de coördinatie van afhandeling bij rampen. Zo nu en dan worden de reguliere werkzaamheden onderbroken door een afwijkende situatie, bijvoorbeeld een plotseling enorme toename van hulpvragen. Na 1 januari 2014 is de ANWB Alarmcentrale ook partner in de calamiteitenbestrijding in Nederland. Aan de ANWB Alarmcentrale is de uitvoering van de frontoffice van het SIS (Slachtofferinformatiesystematiek) gegund bij de aanbesteding door het Instituut Fysieke Veiligheid (IFV). De medewerkers en de alarmcentrale zijn inmiddels klaar voor deze nieuwe taak. De medewerkers zijn opgeleid ten behoeve van de Nederlandse crisisorganisatie, het ondersteunende systeem en omgaan met emoties. Inmiddels zijn de medewerkers ook getraind voor de start op 1 januari 2014 Hoe werken de zes aspecten uit in dit onderzoek in relatie tot de ANWB Alarmcentrale? De werkprocessen bij de ANWB Alarmcentrale zijn strak en proces georiënteerd ingericht waar het werkaanbod weinig verweven, dynamisch en complex is. De werkprocessen zijn meer keten georiënteerd als dat nodig is. Een autopech langs de Nederlandse snelweg vraagt om een meer standaard benadering dan een, door persoonlijke pech, gestrand ANWB-lid met auto in Siberië. De werkprocessen zijn aangepast aan de complexiteit van de vragen die binnenkomen op de Alarmcentrale en opgedeeld in zeven skills29 voor afhandeling. Het werkproces is in zeven verschillende niveaus van complexiteit opgedeeld. Deze werkprocessen mogen niet routinematig worden, de gestrande leden of zakelijke partners verwachten een goede, effectieve en efficiënte afhandeling door de ANWB Alarmcentrale. Driemaal daags wordt het primaire werkproces schriftelijk geëvalueerd, beoordeeld en in actiepunten omgezet. De voortgang wordt wekelijks gemonitord. De organisatie is machine bureaucratisch van opzet waar het kan, maar verschuift naar een professionele vorm met ruimte waar het moet. De aspecten in het werk die dat bepalen zijn complexiteit, dynamiek en verwevenheid in de hulpvraag. Er zijn ondersteunende afdelingen, zoals de afdeling Traffic. Deze afdeling kijkt constant naar de hoeveelheid calls en de bezetting van medewerkers. Tevens wordt door een ondersteunende afdeling de sociale media in de gaten gehouden, plotselinge verandering kondigen zich vaak aan op die media. Bij (plotselinge) grote toename van calls of bij calamiteiten wordt de uitvoering ook bijgestaan door een crisisteam. De kern van de organisatie is flexibiliteit met het focus op kwalitatieve afhandeling van de hulpvraag van de leden, hoe groot die vraag ook is.

The accident command system: High reliability organizing for complex and volatile task environments, G. Bigley en K. Roberts, Acad. Manage Journal, 2001 29 Een skill is het niveau van afhandeling, met mate van complexiteit, dynamiek en verwevenheid. Elke nieuwe medewerkers die binnenkomt begint met één skill, dat is de hulpverlening aan de ANWB leden in het binnenland. Dat is de basisskill. Als je daar goed in bent, dan kun je doorgroeien naar de zakelijke markt in het binnenland. Dat is werken voor autoimporteurs, verzekeringsmaatschappijen, fleetowners. De volgende ontwikkelingsstap is voertuighulpverlening van onze leden in het buitenland. De volgende stap is voertuighulpverlening voor de zakelijke markt in het buitenland. De voorlaatste stap is personenhulpverlening in het buitenland, dan ben je al vrij ervaren. En dan zijn er twee extra zaken: verzekeringsintake en schade voor onze verzekeringsmaatschappij. De allerlaatste skil die je erbij kunt hebben is digikluis, het blokkeren van pasjes, als pasjes zijn gestolen of geskimd. Slecht een paar medewerkers mogen dat doen. 28

40

Medewerkers worden geselecteerd voor hun functie. Die selectie gebeurt bij alle zeven stappen aan skills met toenemende complexiteit waarop medewerkers zich kunnen bekwamen. Doorgroei vindt plaats afhankelijk van de behoefte van de organisatie en de competenties van de medewerker. Naast opleiden, trainen en oefenen is er bij de uitvoering van de werkzaamheden altijd praktijkbegeleiding aanwezig. Zij kunnen instructie of steun geven bij de uitvoering, maar ook een call overnemen als dat noodzakelijk is. Er wordt geoefend voor grootschalige situaties, tenminste 2 buitenlandse rampenoefeningen en 4 tot 6 binnenlandse grote incidenten per jaar. Verder zijn er kleine simulatieoefeningen voor individuele medewerkers. Stafafdelingen vullen de systemen met de meest complete informatie. Waar nodig kunnen lokale contacten extra informatie geven. Er wordt geoefend in gegevensverwerking, ook op grote schaal. De afdeling Traffic is de monitor op informatieoverload en schakelt zonodig vroegtijdig medewerkers bij. De technische ondersteuning is een overgang van stap voor stap automatisering tot IT tools waar het nodig is. Het is een mix van directieve informatisering naar supporting informatisering in de complexere, dynamische en verweven hulpvragen. De inrichting van de ICT en de informatie wordt door stafafdelingen op een hoog peil gehouden en waar nodig kunnen lokale contacten aanvullen. Het technische systeem ondergaat met enige regelmaat een stresstest, waarbij niet alleen naar de techniek wordt gekeken, maar ook naar het effect op medewerkers. Medewerkers worden in staat gesteld de juiste besluiten te nemen door een breed opleiding, training en oefenpakket, waarbij zij in allerlei verschillende situaties terechtkomen. Ook door de selectie voor hun taak zijn zij toegerust en bereiken op die manier het niveau van skills dat bij de medewerker past. Mochten zich toch nog onduidelijke situaties voordoen, dan zijn altijd praktijkbegeleiders in de directe werkomgeving aanwezig, zowel in de dagelijkse gang van zaken als bij grote incidenten. Er is een consequent model van terugval als het moeilijk of onbekend wordt. In alle situaties wordt geëvalueerd, dagelijks en bij incidenten, dezelfde dag nog. Evaluaties worden omgezet in actiepunten voor de juiste functionaris of afdeling, ter verbetering van de dienstverlening. Wekelijks worden de voortgang van de actiepunten gevolgd op effect en uitkomst. De ANWB Alarmcentrale probeert het onvoorspelbare voorspelbaar te maken om zo optimaal aan de hulpvraag te kunnen voldoen.

6.3

Prorail

Prorail is verantwoordelijk voor het spoorwegnet in Nederland voor 36 aanbieders van treinvervoer. Speerpunten in de bedrijfsvoering van Prorail zijn veiligheid, betrouwbaarheid, punctualiteit en duurzaamheid. Prorail heeft in Utrecht een meldkamer, het Operationeel Controle Centrum Rail (OCCR), waar de treinenloop wordt gevolgd en incidenten worden gemeld. Er zijn jaarlijks zo’n 6000 incidentmeldingen. Dagelijks komt een groter incident voor, waardoor de treinenloop (meer of minder) verstoord wordt. Op de meldkamer zijn zeven deelprocessen, zoals melding, logistiek enz. Medewerkers zijn niet per deelproces uitwisselbaar. Voor alle baanvakken, of delen daarvan, is planvorming. Als er een trein stilvalt is daar altijd een voorbereid logistiek antwoord op. Bij melding wordt zo’n incident aangemaakt, krijgt de bijbehorende plancode, zodat alle andere deelprocessen weten wat hun taak bij dit incident is. Het maakt geen verschil of het een stilgevallen trein is of een groot treinongeval. Prorail heeft dan twee belangrijke acties: treinverkeer op dat baanvak stilzetten en stroom van de bovenleiding afschakelen, zodat de hulpdiensten hun werk kunnen doen. Grote 41

ongevallen en rampen zijn ook geheel in planvorming omgezet en volledig afgestemd met de hulpdiensten, te weten de Trein Incident Scenario’s (TISsen). De TISsen zijn ook geïmplementeerd in alle 112-meldkamers. Voor Prorail wordt het veel lastiger als het een onzekere situatie betreft. Zoals een zware storm tijdens de Sinterklaasviering dit jaar. Er is veel vraag naar vervoer, maar hoeveel treinen kunnen er rijden in verband met de storm? De organisatiestructuur van het OCCR is als volgt: alle deelprocessen hebben een eigen bedrijfsvoering wat tezamen het OCCR vormt. Op ieder deelproces is een procesleider aanwezig, zodat er voor medewerkers directe terugval mogelijkheid is, bijvoorbeeld in geval van een calamiteit. Als een calamiteit groter wordt treden een “Regisseur incidenten regie” en een algemeen leider “proces incidenten regie” op. Is het incident nog groter dan wordt een incident coördinatiegroep gevormd en bij nog grotere incidenten zal de directie van Prorail zelf gaan sturen. Deze escalatiestappen liggen dicht bij elkaar. Als er geëscaleerd wordt is er geen plan en dat is spannend, want dan is de situatie niet voorbereid. De medewerkers hebben een specifieke taak en weten middels planvorming en de TISsen wat zij doen moeten. De planvorming wordt door stafafdelingen voorbereid. Elk plan of TIS heeft een uniek nummer en de medewerker van elk van de zeven deelprocessen weet meteen wat dan zijn taak is. Informatie komt via meldingen of uit het geautomatiseerde systeem. Prorail heeft ook een uitrukorganisatie die ter plaatse kan gaan voor beeldvorming. Ieder deelproces heeft ten dele eigen automatisering. De rest hebben ze gezamenlijk. Een nieuwe ontwikkeling is “SpoorWeb”. Dit moet de verbindende schakel worden tussen de zeven deelprocessen. Daardoor moet beeldvorming sterk verbeterd worden, dat is nu nog lastiger. Dat is een extra technisch antwoord in de totale automatisering. Besluitvorming gaat volgens alle plannen en TISsen, het wordt lastig als er geen plan is, dan moet escalatie volgen om één of meerdere crisisteams erbij te halen. Besluitvorming staat vaak onder grote politieke druk, treinen moeten punctueel rijden. Daar kijkt de inspectie voor Landbouw en Transport op toe. Er worden strakke normen gehanteerd en daar wordt ook op gehandhaafd. Daarom wordt het dagelijkse werkproces ook dagelijks geëvalueerd en bijgesteld en ook worden incidenten geëvalueerd.

6.4

Belangrijkste bevindingen

De KLM Flight Academy heeft de essentiële kenmerken van een High Reliability Organisation. Ik constateer dat ook de ANWB Alarmcentrale deze kenmerken heeft. Deze beide bedrijven zijn op alle zes aspecten een veel meer lerende organisatie die reflectief is, ook breder van opzet en op wereldniveau georganiseerd. Prorail zet stappen in die richting. Zij doen dat niet op alle zes aspecten. Prorail probeert vooral middels planvorming klaar te staan voor alle situaties, maar geven zelf aan dat het lastig wordt wanneer zich een onzekere situatie voordoet.

42

7

Analyse van het onderzoek

In dit hoofdstuk staat de verbinding van de elementen uit dit onderzoek centraal: het theoretisch deel, het empirisch onderzoek en de vergelijking met andere werkvelden. Ik begin met een korte herhaling van de belangrijkste bevindingen uit deze drie hoofdstukken om ze vervolgens te beschouwen. Op basis van mijn theoretische bevindingen is er sprake van verschil in benadering tussen regulier en afwijkend. Er zijn zes aspecten die hierbij een rol spelen, te weten werkprocessen, organisatie, mensen, informatie, techniek en besluitvorming. Op al deze aspecten is er sprake van discongruentie tussen de reguliere en afwijkende situatie. Deze discongruentie noem ik de dichotomie tussen regulier en afwijkend. Kort samengevat zie ik op basis van mijn theoretische bevindingen dat de afhandeling van de dagelijkse gang van zaken om een andere inrichting vraagt dan de afhandeling van afwijkende situaties en dan ook nog op zes samenhangende aspecten. Mijn hypothese is vervolgens dat als er sprake is van congruentie er goed gehandeld wordt. Is er sprake van discongruentie dan verwacht ik vertraging. Ik beschrijf in mijn theoretisch onderzoek het verschil tussen regulier en afwijkend beschreven aan de hand van de contingentietheorie. Dynamiek, complexiteit en verwevenheid zijn de drie contingentievariabelen van de contingentietheorie zoals Mintzberg die toepast op de organisatiestructuur30. Ik constateer in dit onderzoek dat dit inzicht ook toepasbaar is op werkprocessen, mensen, informatie, techniek en besluitvorming. Zo lijkt het beeld van een dubbele congruentie-hypothese te ontstaan. Er moet congruentie zijn tussen de casus en de inrichting én de zes aspecten moeten congruent zijn. Een simpele taak moet door een machinebureaucratie (mechanisch) gedaan worden en een afwijkende taak door een professionele bureaucratie. De theorie zegt dat als organisatie en incident niet congruent is, het suboptimaal is. De tweede congruentie is dat de zes verschillende aspecten onderling ook congruent moeten zijn. Het helpt dus niet om alleen maar één aspect te veranderen. Het is de vraag of mijn bevindingen uit het theoretisch hoofdstuk zich ook daadwerkelijk voordoen in de praktijk. Daarvoor heb ik zestien casussen van incidenten onderzocht op de mate van congruentie tussen inrichting en werkelijke situatie, de mate van congruentie op de zes aspecten en de mate van contingentie. In mijn empirisch onderzoek heb ik in de zestien beschreven incidenten bij dertien discongruentie gevonden tussen casus en inrichting. Deze dertien laten ook afwijkingen op meerdere aspecten zien. Acht incidenten wijken af op alle zes aspecten, één incident op vier aspecten en vier incidenten op drie aspecten. Bij negen incidenten is er sprake van hoge contingentievariabelen. In zeven casussen niet. Wat opvalt is dat als er zes aspecten afwijken in een casus de contingentievariabelen in hoge mate aanwezig zijn. Is de situatie eenvoudig, stabiel en niet verweven dan nemen de aspecten die afwijken ook in aantal af. Bij drie is er sprake van congruentie tussen casus en inrichting. Daar heb ik geen afwijkende aspecten gevonden. Bij alle incidenten die geen congruentie hebben op inrichting en casus en geen congruentie op meerdere aspecten is er sprake van vertraging in de hulpverlening Het empirisch onderzoek ondersteunt de theoretische bevindingen in de literatuur. 30

Organisatiestructuren, Henry Mintzberg, Academic service, juli 1998, hfdst 6

43

De volgende stap in mijn onderzoek is een vergelijking met andere werkvelden waar de dagelijkse gang van zaken onderbroken kan worden door een afwijking. De KLM Flight Academy staat model voor de luchtvaart. De luchtvaart is wereldwijd georganiseerd en zij leren continu, zelfs van de kleinste fouten. De luchtvaart heeft de essentiële kenmerken van een High Reliability Organisation. Dat heeft tot effect dat in elke situatie de inrichting aansluit bij de actuele situatie of die nu regulier of afwijkend is. Ik constateer dat ook de ANWB Alarmcentrale deze kenmerken heeft. Deze beide bedrijven zijn op alle zes aspecten een veel meer lerende organisatie die reflectief is, ook breder van opzet en op wereldniveau georganiseerd. Prorail zet stappen in die richting. Zij doen dat niet op alle zes aspecten. Prorail probeert vooral middels planvorming klaar te staan voor alle situaties, maar geven zelf aan dat het lastig wordt wanneer zich een onzekere situatie voordoet. Alles overziend valt mij een aantal dingen op. Ten eerste bepalen de drie contingentievariabelen of een situatie regulier of afwijkend is. In het ene geval eenvoudig, stabiel en niet verweven. In het andere geval, de afwijkende situatie, is er sprake van complexiteit, dynamiek en verwevenheid. Ten tweede is er in feite sprake van een dubbele congruentie. Om in alle gevallen adequaat te kunnen handelen moet er congruentie zijn tussen enerzijds de inrichting en de casus en anderzijds op alle zes aspecten. Dat is op de huidige meldkamer niet terug te vinden. Zowel de luchtvaart als de ANWB Alarmcentrale zijn een stuk verder in het realiseren van die beide congruenties. In dit onderzoek heb ik zestien evaluaties onderzocht. Het doel van evaluaties is om te leren en te verbeteren. Mij is opgevallen dat in evaluaties van de meldkamer de reguliere werkprocessen nauwelijks voorkomen. Als er wordt geëvalueerd is dat na een incident en bijna altijd over de vier opschalingsprocessen met marginale aandacht voor de meldkamer. Na dit onderzoek kan ik adviseren om evaluaties in hoge mate te standaardiseren op niveau van het hele land en de uitkomsten ook echt een plek te geven. Mijn analyse is dat dit op zowel de reguliere als afwijkende processen moet worden gedaan als ook op de zes aspecten. Ze moeten immers congruent zijn om te verbeteren.

44

8

Conclusies en aanbevelingen van het onderzoek

In dit hoofdstuk beantwoord ik de onderzoeksvraag en de vier vervolgvragen. Dat is mogelijk omdat relevante feiten en inzichten nu bekend zijn. Vervolgens kom ik met aanbevelingen en rond daarmee dit onderzoek af.

8.1

Conclusies

 Is het waar dat de afhandeling van grote ongevallen en rampen op de meldkamer slechter gaat dan in de dagelijkse gang van zaken? Ja, dat is waar. De afhandeling van grote ongevallen en rampen gaat slechter op de meldkamer omdat de meldkamer optimaal is ingericht voor de dagelijkse gang van zaken. Daarmee wordt geaccepteerd dat de afhandeling van grote ongevallen en rampen suboptimaal kan verlopen en er vertraging kan ontstaan en fouten kunnen worden gemaakt. Op de huidige meldkamers is er vaak geen congruentie tussen incident en inrichting bij grote ongevallen en rampen.  Welke aspecten zijn daarbij te onderscheiden? Er zijn zes aspecten die hierbij een rol spelen: werkprocessen, organisatiestructuur, mensen (centralisten), informatie, techniek en besluitvorming. Deze zes aspecten moeten altijd onderling congruent zijn om tot een goede afhandeling te komen. Dat stelt ook eisen aan evaluaties.  In welke situaties doet zich dat voor? Het doet zich voor als de situatie verweven, complex en dynamisch (de contingentievariabelen) is. Het is niet automatisch aan GRIP-opschaling gekoppeld en kan zich zelfs in de dagelijkse gang van zaken voordoen.  Heeft het te maken met de organisatie (inrichting en werkwijze) van de meldkamer? Ja, de focus ligt op de dagelijkse gang van zaken, de meldkamer is optimaal voor die taak ingericht. De inrichting van de meldkamer is mechanisch van opzet op alle zes aspecten. Daarmee is de inrichting en werkwijze van de afwijkende situatie suboptimaal en bestaat de kans op (grote) vertraging bij de start van de hulpverlening. Om de inrichting en werkwijze in alle situaties optimaal te laten verlopen is congruentie nodig tussen casus (hulpvraag) en inrichting en ook congruentie op alle zes elementen. De KLM Flight Academie en de ANWB Alarmcentrale zijn meer volgens de principes van een High Reliability Organisation ingericht. Prorail zet de eerste stappen in die richting. Zij hebben dat, ieder op eigen wijze, vorm gegeven.  Wat betekent dit voor de inrichting en werking van de meldkamer? In elke situatie moet de inrichting aansluiten bij de actuele situatie of die nu regulier of afwijkend is. Ook op alle zes aspecten moet die congruentie er zijn.

8.2

Aanbevelingen

Tien jaar geleden waren er nog gescheiden meldkamers in Nederland. De politie zat vaak op een andere locatie dan brandweer en ambulancezorg. Inmiddels is een grote stap voorwaarts gezet en zijn er gecolokeerde meldkamers in alle 25 veiligheidsregio’s gekomen. Eind 2013 is het besluit genomen om te komen tot één landelijke 45

meldkamerorganisatie (LMO) met de uitvoering op tien meldkamers. Schaalgrootte geeft mogelijkheden ten aanzien van inrichting en werkwijze. Voorbeelden zijn functiedifferentiatie, flexibiliteit, inrichten werkprocessen, organisatiestructuur enz. Ook de komst van het Nationaal Meldkamer Systeem (NMS) geeft de mogelijkheid om naar een betere inrichting te gaan van de ondersteuning in de automatisering. Daar mag het zich echter niet toe beperken. Het moet in samenhang met de overige aspecten, anders blijft het risico op suboptimalisatie bestaan. Evalueren heeft een heel belangrijke functie als het om (continu) verbeteren gaat, zowel in de dagelijkse gang van zaken als in afwijkende situaties. Goed evalueren is systematisch en eenduidig evalueren, zodat er vergelijking kan ontstaan en lessen geleerd kunnen worden en omgezet in verbetering. De vraag wie de uitvoering van het werk niet goed gedaan heeft wordt dan ook minder interessant. Uit bovenstaande is gebleken dat de centralist in de positie verkeert dat hij bij afwijkende taken zeker fouten zal maken. Bij evalueren alleen kan het niet blijven, het moet een plek krijgen. De uitkomsten moeten voorkomen dat de situatie zich kan herhalen. Eigenlijk niets nieuws: het werkelijk afmaken van een PDCA-cyclus, landelijk uniform. De meldkamer is optimaal ingericht voor de dagelijkse gang van zaken, op alle zes aspecten is congruentie en die congruentie is er bijna altijd. Echter, die congruentie is intern op de zes aspecten, maar niet altijd congruent wat er in de buitenwereld gebeurt. Als voor de mechanische inrichting van de meldkamer is gekozen dan is het noodzakelijk dat er een additionele voorziening komt om te detecteren of we nog wel in de mechanische wereld zitten. Dat zijn de afwijkende situaties, de grote ongevallen en rampen. Is die detectie en voorziening er niet, dan is de afhandeling bij grote ongevallen en rampen suboptimaal en niet congruent met de mechanische inrichting en in die situaties dus ook niet op de zes aspecten. Daarmee wordt het risico van fouten en van vertraging in de hulpverlening opgelopen. De meldkamer inrichten met een permanente leercyclus die veel breder is dan incidenten intern evalueren zoals dat nu gebeurt. De inrichting als een High Reliability Organisation behoudt het goede van de dagelijkse gang van zaken. Tegelijkertijd wordt mindfulness bereikt op de afwijkende situaties en wordt de kans op suboptimale afhandeling van ernstige incidenten teruggebracht. 1. Creëer op de meldkamer congruentie op casus en inrichting, ook in afwijkende situaties. Ook voor de zes aspecten geldt dat ze congruent moeten zijn in zowel de reguliere als de afwijkende situatie. Aanpassing van één of enkele aspecten is niet voldoende. 2. Rampen blijven onvoorspelbaar wanneer ze zich voor voordoen, maar maak het onvoorspelbare voorspelbaar. De KLM Flight Academy en de ANWB Alarmcentrale kunnen daarbij als goede voorbeelden worden gebruikt. Daar is sprake van een permanente leercyclus en heeft kenmerken van een High Reliability Organisation. 3. Geef evalueren een plek in de verbetering van de hulpverlening zowel op de dagelijkse als opgeschaalde processen en evalueer landelijk systematisch en op eenduidige wijze.

46

4. Benut het huidige veranderingstraject en de ingezette schaalvergroting bij de vorming van de Landelijke Meldkamer Organisatie (LMO) en de komst van het Nationaal Meldkamer Systeem (NMS).

47

9

Ten slotte

Tot zover dit onderzoek. Van Sabine Mur heb ik geleerd dat als alle “gewone” ideeën op zijn het creatieve proces start. Zij heeft ons dat in Ossendrecht tijdens een workshop aan de lijve laten ervaren31. Na dit onderzoek was het ook even op. Toen startte het creatieve proces. Ik neem u als lezer nog graag even mee naar de meldkamer, de schakel tussen hulpvraag en aanbod. Schakel is de term waar het bij de meldkamer over gaat, de schakel tussen vraag en aanbod. Maar stel nu dat het de obstructie tussen vraag en aanbod is en we het altijd verkeerd hebben geduid. De facebookrellen in Haren heb ik als Groninger en hulpverlener van zeer nabij mee mogen maken. De jeugd gaf daar enkele hele belangrijke signalen af, helaas niet uitsluitend goede signalen. Maar die periode in Haren liet zien dat vraag en aanbod, zonder tussenkomst van derden, op een platform werden gedeeld. In dit geval was het platform Facebook. Vraag en aanbod sloten op onderdelen perfect op elkaar aan. Het bleek mogelijk dit te sturen. Ritzo ten Cate en de commissie Cohen geven daar voorbeelden van. Nu wij bezig zijn met de inrichting van een nieuwe meldkamerorganisatie in Nederland is het tijd voor een onderzoek. Het zo snel mogelijk verbinden van vraag en aanbod is de toekomst. Laat ik overigens volstrekt helder zijn dat ik niet de centralisten in Nederland te traag vind werken, niets is minder waar. Dat weet ik uit eigen waarneming en ervaring. Maar voor een stelselherziening moet je stappen zetten! Laat ik u meenemen in een voorbeeld: met een “tweet” activeer ik een beschikbare ambulance, dat is inmiddels technisch geen probleem meer. De techniek kan er ook voor zorgen dat het de dichtstbijzijnde beschikbare ambulance is. De meldkamercentralist geeft ook nog meldersinstructies. Inmiddels wordt dat ook al langzaam overgenomen door allerlei hulp-apps. Die doen uitvraag in de directe omgeving van het slachtoffer. De vraag: “is er een dokter in de zaal?” wordt bijna nooit met nee beantwoord en een verpleegkundige al zeker niet. Professionele hulp is altijd dichtbij. Ook de politie maakt uitgebreid gebruik van sociale media. Zo worden vermiste kinderen en gestolen auto’s door ons allen teruggevonden. De kans is niet groot dat er op uitgebreide schaal misbruik wordt gemaakt van het inroepen van hulp van ambulance, politie of brandweer. Net zo min als dat we destijds dachten dat de eerste supermarkt leeg zou worden gehaald, nu alles zo voor het grijpen ligt en niet meer na het afrekenen over de toonbank werd aangereikt. Of is dit te simpel………….?

31

MCPM college creativiteit, Sabine Mur, Schouten en Nelissen, 6 juni 2013

48

Figuur 11: tweet van de Meldkamer Noord Nederland (MkNN) op 3 januari 2014

Wat prijs ik mij gelukkig met mijn begeleider en leermeester Arre Zuurmond. Hij heeft zich niet beperkt tot de rol van thesisbegeleider, maar liet mij, met veel geduld, leren en ontwikkelen. Dat deed hij met enthousiasme en grote betrokkenheid. Dat lardeerde Arre met de menselijke maat, zeker toen dat even nodig was. Ik dank hem daar hartelijk voor en ik heb geprobeerd hem daarin niet teleur te stellen bij de uitvoering. Ook dank ik Menno van Duin voor het meelezen en geven van zijn input. Zonder de hulp van Anja Zoer zou mijn Nederlands taalgebruik er een stuk slechter vanaf zijn gekomen. Met engelengeduld heeft zij met mij alle teksten doorgenomen en waar nodig gecorrigeerd. Zij heeft dat op de manier gedaan dat ik er ook zelf van kon leren. Ook dank ik Erie Braakhekke voor haar betrokken en bevlogen bijdrage tijdens de hele leergang. Ik dank mijn werkgever, de GGD Groningen, dat zij mij in de gelegenheid heeft gesteld deze studie te doen. Het heeft mij veel kennis en ervaring opgeleverd voor de uitoefening van mijn taak, zowel in de warme als koude fase. Recentelijk zei mijn geliefde partner Mieke tegen mij: “ik zal blij zijn als het achter de rug is, dat onderzoek!” Mieke heeft veel alleen moeten doen. Na de laatste punt ben ik er weer, voor jou en onze zoon Koen. Ik verdedig deze scriptie graag op 6 maart 2014, ik sta volledig achter de inhoud.

49

Lijst met afkortingen AGS ANWB AZN CaCo CityGis CoPI COT GBT GHOR GMS GRIP H2S HOvD-B HRO ICT IGZ IFV INK IOOV IT-tools IVenJ KLM LCMS LMAZ LMO MBTI MDT MIOS MKA MkNN MPC NDM NMS OCCR OvD-B OvD-G OvD-P OvV PDCA ROT RPD SAR SIS Sitrap TIS UTC VR bureau

Adviseur gevaarlijke stoffen Koninklijke Nederlandse Toeristenbond ANWB Ambulance Zorg Nederland Calamiteiten Coördinator (op de meldkamer) Geografisch informatiesysteem voor hulpverleningsorganisaties Commando Plaats Incident Crisis Onderzoeks Team Gemeentelijk Beleids Team Geneeskundige Hulpverlenings Organisatie in de Regio Geïntegreerd Meldkamer Systeem Gecoördineerde Regionale Incidentsbestrijdings Procedure Zwavelwaterstof Hoofd Officier van Dienst Brandweer High Reliability Organisation Informatie en Communicatie Technologie Inspectie voor de Gezondheids Zorg Instituut Fysieke Veiligheid, voorheen N(ederlands)IFV Instituut Nederlandse Kwaliteit Inspectie Openbare Orde en Veiligheid Informatie Technologie tools Inspectie Veiligheid en Justitie Koninklijke Luchtvaart Maatschappij Landelijk Crisis Management Systeem Landelijke Meldkamer Ambulance Zorg Landelijke Meldkamer Organisatie Meijer Briggs Type Indicator Mobiele Data Terminals Meldkamer Informatie & Ondersteunend Systeem Meldkamer Ambulancezorg Meldkamer Noord Nederland Multidisciplinaire Proces Coördinator, meldkamer Kennemerland Naturalistic Decision Making Nationaal Meldkamer Systeem Operationeel Controle Centrum Rail Officier van Dienst Brandweer Officier van Dienst Geneeskundig Officier van Dienst Politie Onderzoeksraad voor Veiligheid Plan – Do – Check - Act Regionaal Operationeel Team Recognition-Primed Decision Model Search and Rescue Slachtoffer Informatie Systematiek Situatierapport Trein Incident Scenario’s Universeel Gecoördineerde Tijd Bureau Veiligheids Regio

50