Emlőrák-szűrés Marco Rosselli del Turco Az Onkológiai Tanulmányok és Megelőzés Központja – Firenze (I) –
[email protected] Az emlőrák a nők körében a leginkább elterjedt daganatos megbetegedés, és a legtöbb nyugati országban a nők halálozásának leggyakoribb oka. A legújabb adatok azonban csökkenő tendenciát jeleznek a halálozások terén. 1990 óta az USA-ban és néhány európai országban, például az Egyesült Királyságban a halálozási arányok 1-2%-kal csökkentek évente, a túlélők száma pedig ezzel párhuzamosan nőtt a betegségek korábbi felfedezésének és a hatékonyabb kezeléseknek köszönhetően. Blanks és társai becslése szerint a szűrés a halálozások csökkenésének 6,4%-ára volt közvetlen hatással (a becslések 5,4-11,8% között mozognak), míg az összes többi tényező (hatékonyabb kezelés tamoxifennel és kemoterápiával, a szűrési programon kívüli korábbi jelentkezés) hatása 14,9% volt (12,2-14,9%). Számos vita alakult ki a mammográfiai szűrés hatékonyságát illetően. A mammográfiai szűrés svéd ellenőrző vizsgálatainak legújabb jelentései szerint az emlőrák miatti halálozások száma jelentősen, 21%-kal csökkent (RR=0,79, 95% CI 0,70-0,89). A szűrés előnye az emlőrákos halálozások tekintetében a véletlenszerűen elvégzett vizsgálatok után 4 évvel kezdett jelentkezni, és további 10 évig növekedett. Az emlőszűrés rákos megbetegedések miatti halálozásokra gyakorolt előnyös hatása a hosszútávú utókövetés során is fennmarad. A szűrés hatékonyságát számos nemzeti és nemzetközi program is értékeli. A Holland Egészségügyminisztérium, a lyoni Rákellenes Kutatás Nemzetközi Ügynöksége (IARC), az Európai Onkológiai Intézet és a milánói Európai Onkológiai Iskola független munkacsoportjai szerint a mammográfiai szűrés az 50-69 éves nők emlőrák miatti halálozását mintegy 35%-kal csökkenti. Ennek alapján az európai országok mammográfiai szűrési programokat működtetnek. Kiemelt figyelmet kell szentelni ezen programok minőségének értékelésére, az Európai Irányelvek alapján. Ugyanakkor az emlőrák korai felfedezésének potenciális előnye nem tulajdonítható kizárólag a mammográfiai szűrésnek az 50-69 éves nők körében, mint azt a betegségstádiumok eloszlásának változása és a fiatalabb, szűrésre be nem hívott nők halálozási arányának csökkenése is mutatja. A mammográfia érzékenysége a fiatalabb nők esetében alacsonyabb, a tünetekkel rendelkező nők esetében pedig a mammográfia (Mx) egyéb diagnosztikai vizsgálatokkal, például fizikai vizsgálattal, ultrahanggal, valamint mágneses rezonanciás képalkotásokkal (MRI) való kiegészítésének szükségessége számos dokumentációval alátámasztott. A korai tünetekkel rendelkező vagy magasabb kockázatnak kitett nők részére átfogó diagnosztikai ellátást kell biztosítani az erre a célra kialakított emlődiagnosztikai egységekben. Bár a szűrési folyamatoknak szigorú költséghatékonysági kritériumoknak kell megfelelniük, a nőknek joguk van kiválasztani az intenzívebb protokollokat. A nőket tájékoztatni kell választásuk potenciális előnyeiről és negatív hatásairól, az egyéni kockázatot pedig standardizált modellek alapján kell megbecsülni. Mindezek alapján hiszünk abban, hogy a korai felfedezés jelentősen csökkenti az emlőrák miatti halálozások számát, nemcsak a lakosság mammográfiai szűrése révén, hanem az egyéni odafigyelés ösztönzésével és a magas színvonalú diagnosztikai szolgáltatásokkal is. Ezekben az egységekben a nők diagnosztikai ellátása életkoruk, kockázataik, mammográfiai jellemzőik és hormonpótló kezelésük alapján egyénre szabható. Mindehhez lelkes és szakképzett, elsősorban a kockázatértékelés és tanácsadás területén jártas csapatra, a diagnosztikai minőség folyamatos ellenőrzésére, valamint a megfelelő diagnosztikai eljárások kiválasztásához szükséges kutatási tevékenységekre van szükség.
A mellrák korai felismerése Marco Rosselli del Turco Az onkológiai megelőzés tudományos intézete, Toszkán régió, Firenze Bevezetés Az emlőrák a nők körében a leggyakoribb daganatos megbetegedés, a legtöbb nyugati országban pedig a nők halálozásának leggyakoribb oka. Európában 321.000 új megbetegedést becsültek meg 1995-re (1), amely a nők halálozásának 17%-áért volt felelős. A közelmúltban közzétett adatok szerint a halálozások száma csökkenő tendenciát mutat. 1990 óta az USAban és néhány európai országban, például az Egyesült Királyságban a halálozási arányok 12%-kal csökkentek évente, a túlélők száma pedig ezzel párhuzamosan nőtt a betegségek korábbi felfedezésének és a hatékonyabb kezeléseknek köszönhetően. Blanks és társai becslése szerint a szűrés a halálozások csökkenésének 6,4%-ára volt közvetlen hatással (a becslések 5,4-11,8% között mozognak), míg az összes többi tényező (hatékonyabb kezelés tamoxifennel és kemoterápiával, a szűrési programon kívüli korábbi jelentkezés) hatása 14,9% volt (12,2-14,9%) (2). Preklinikai fázis A mellrák esetében a betegség már korai stádiumban felismerhető, mivel ez a fajta rák hosszú preklinikai fázissal rendelkezik, a mammográfia a kisebb elváltozásokat is megbízhatóan felismeri, megfelelő hibaarány mellett (kevesebb, mint 5% a fals pozitív eredmény az egészséges páciensek között). Emlőrák esetén a preklinikai stádium (a kezdeti neoplasztikus elváltozástól az 1 cm-es daganat kifejlődéséig, mielőtt a daganat tapintható) átlagosan 10 évig tart, de a szűrés segítségével a diagnosztika 1-2 évvel korábban is megtörténhet a 40-49 évesek, 3-5 évvel korábban pedig az 50 év felettiek esetében. A preklinikai felfedezés szakaszának hossza magyarázatot ad arra vonatkozóan, miért 2-3 évente végezzük el a mammográfiás vizsgálatokat a menopauza után levő nők esetében, míg a fiatalabb nőknél a korai felfedezés gyakoribb vizsgálatokat igényelne (12-18 hónap). Vita a mammográfiai szűrés és a korai felfedezés hatékonyságáról Számos vita alakult ki a mammográfiai szűrés hatékonyságával kapcsolatban. Olsen és Gotzsche (3) vitatták a legnagyobb vizsgálatok minőségét, és azt a következtetést vonták le, hogy nincsenek tudományos bizonyítékok a mammográfiai szűrés halálozást csökkentő előnyeiről. A mammográfiai szűrés svéd ellenőrző vizsgálatainak legújabb jelentései szerint az emlőrák miatti halálozások száma jelentősen, 21%-kal csökkent (RR=0,79, 95% CI 0,70-0,89). A szűrés előnye az emlőrákos halálozások tekintetében a véletlenszerűen elvégzett vizsgálatok után 4 évvel kezdett jelentkezni, és további 10 évig növekedett. Az emlőszűrés rákos megbetegedések miatti halálozásokra gyakorolt előnyös hatása a hosszútávú utókövetés során is fennáll (4). A szűrés hatékonyságát számos nemzeti és nemzetközi program is értékeli (5). A Holland Egészségügyminisztérium, a lyoni Rákellenes Kutatás Nemzetközi Ügynöksége (IARC), az Európai Onkológiai Intézet és a milánói Európai Onkológiai Iskola független munkacsoportjai szerint Olsen és Gotzsche következtetéseinek nincsen tudományos alapja, és elegendő bizonyíték van arra, hogy a mammográfiai szűrés a szűrésre behívott 50-69 éves nők emlőrák miatti halálozását mintegy 35%-kal csökkenti. Ugyanakkor az emlőrák korai felismerésének potenciális előnye nem tulajdonítható kizárólag a mammográfiai szűrésnek az 50-69 éves nők körében, mint azt a betegségstádiumok eloszlásának változása és a fiatalabb, szűrésre be nem hívott nők halálozási arányának csökkenése is mutatja. A mammográfia érzékenysége a fiatalabb nők esetében alacsonyabb, a tünetekkel rendelkező nők esetében pedig a mammográfia (Mx) egyéb diagnosztikai vizsgálatokkal, például fizikai vizsgálattal, ultrahanggal, valamint mágneses rezonanciás képalkotásokkal (MRI) való kiegészítésének szükségessége számos dokumentációval alátámasztott.
A korai felismerés előnyei és negatív hatásai A mellrák korai felfedezésének egyik nagy előnye, hogy csökkenti az emlőrák miatti halálozást. További előnyei: • Több megtartó kezelést tesz lehetővé, • Megerősíti azokat a nőket, akik egészségesek. A rendszeres mammográfiai szűrésen részt vett nők emlődaganatainak 80%-a 2 cm átmérőjűnél kisebb, ami azt jelenti, hogy ezeknek a nőknek megtartható a melle. Sajnos a korán felfedezett emlődaganatok egy kisebb aránya, aminek nagy része nem invazív stádiumban van (pl. ductal carcinoma in situ), multicentrikus és csak teljes mastectomiával gyógyítható. Emiatt a szűréssel felfedezett elváltozásokat kezelő egységeknek is biztosítaniuk kell megfelelő plasztikai sebészeti szolgáltatást minden emlőeltávolításon átesett nőbeteg számára azonnali rekonstrukcióhoz. Az emlőrák korai felfedezése, mint minden egyéb orvosi beavatkozás, negatív hatásokkal is jár: • Hosszabb klinikai fázis a korán felfedezett esetekben. A betegség korábbi felismerése a klinikai fázis előbbre hozását teszi lehetővé, míg a szűrés nélkül a rákos megbetegedés csak évek múlva fedezhető fel. Ezt a tényt jobban elfogadják azok a nők, akik esetében a korai felfedezés hatékonyabb kezeléseket és jobb túlélési esélyeket tesz lehetővé, de úgy is értelmezhetjük, hogy ez szükségtelen pszichológiai stresszt okoz azoknak a nőknek, akik túlélési esélye egy későbbi klinikai diagnózis mellett is magas lenne. • Rákmegelőző állapotú, kezdeti, biológiailag nem agresszív rákos megbetegedések esetleges túldiagnosztizálása vagy túlkezelése, amelyeket esetleg nem is fedeztek volna fel a nő élete során. • Hibás megerősítés a „fals negatív” esetek mammográfiai jelentésében. Ismert tény, hogy számos eset negatív szűrési eredményt követően jelentkezik, még a következő ellenőrzés előtt. Fontos, hogy a nőket tájékoztassuk a tünetekről, akkor is, ha negatív mammográfiai eredménnyel rendelkeznek; orvosi konzultáció szükséges ahhoz, hogy elkerüljük a szűrésre járó páciensek rákos megbetegedésének későbbi felfedezését. • A szűrésen megjelent nők 3-5%-a olyan gyanús vagy bizonytalan elváltozásokkal rendelkezik, amelyeket további tapintásos, ultrahangos, vagy akár invazív vizsgálatoknak (cytológia és/vagy biopszia) kell alávetni. Ezeknek az eseteknek nagy része negatív vagy jóindulatú megbetegedést jelent. Nem elhanyagolható az ilyen vizsgálatokkal okozott aggodalom sem. Emiatt a további vizsgálatokra küldött nők számát a lehető legalacsonyabban kell tartani. • A vizsgálatok után is bizonytalan eredményű elváltozásokkal rendelkező nők újrahívását nem szabad túl korán időzíteni, és magas színvonalú tájékoztatást kell számukra nyújtani az aggodalom csökkentése érdekében. Diagnosztikai vizsgálatok a mellrákra hajlamos nők esetében Az esetek jelentős része (5-10%) öröklött hajlam miatt alakul ki. BrCa1 mutációk az öröklött mellrák 50%-át okozzák, a BrCa1 mutációval rendelkező nők mellrák-kockázata 50-70%, petefészekrák-kockázata pedig 20-30%. A BrCa2 mutációk az öröklött mellrák 30%-át okozzák, a BrCa2 mutációval rendelkező nők mellrák-kockázata 50%, petefészekrák-kockázata pedig 10-20%. A BrCa2 mutációjú férfiak mellrák-kockázata 6%. Ezen felül bizonyítékok támasztják alá, hogy a BrCa1/2 mutáció erősen hajlamosít a vastagbél-, hasnyálmirigy- és prosztatarákra is. A mutációhordozók és magasabb kockázatnak kitett nők klinikai vizsgálatának tartalmaznia kell a mellrák, petefészekrák és egyéb szervek rákos megbetegedéseinek korai felfedezését biztosító vizsgálatokat is.
A kiemelt kockázattal rendelkező nőknek multidiszciplináris szolgáltatást kell biztosítani, ahol orvosgenetikus, emlődiagnosztika, pszichológia és nőgyógyászat is működik. A magas kockázattal rendelkező páciensek diagnosztikai vizsgálata a legtöbb központban magában foglalja az évenkénti mammográfiás szűrést 35 éves kor felett, fizikai vizsgálatot és ultrahangot hathavonta, hüvelyi ultrahangot és CA125 vizsgálatot 6-12 havonta. Az MR vizsgálat számos klinikai tanulmányban értékelés alatt áll érdekes eredményekkel. Vastagbélrectális rák szűrése FOBT alkalmazásával és endoszkópiával szintén ide tartozhat. Ezen tapasztalatok eredményei szintén kezdetlegesek. Következtetésképpen, bár a magas kockázattal rendelkező páciensek invazív szűrésének előnyeit még nem teljesen sikerült kiértékelni, az intenzív klinikai megfigyelés általánosan ajánlott az emlő- és petefészekrák korai felismerése érdekében. Javaslatok a korai felimeréshez (szűrés és önkéntes jelentkezés) „Jelenleg a mellek rutinszerű önvizsgálata nem bizonyult hatékony módszernek az emlőrák kiszűrésében, így nem javasolható elsődleges szűrési lépésként. Ugyanakkor a nőket ösztönözni kell arra, hogy jobban odafigyeljenek mellük állapotára.” (6) Elérhetővé kell tenni az egészséges, 50 év feletti nők szervezett szűrését és átfogó diagnosztikáját az erre kinevezett emlőcentrumokban, akik kezdeti tünetekkel vagy magasabb kockázattal rendelkeznek. Bár a szűrési folyamatoknak szigorú költséghatékonysági kritériumoknak kell megfelelniük, az önként jelentkező nők intenzívebb protokollok közül is választhatnak, például: • Alacsonyabb életkorban elkezdhetik a mammográfiai szűrést, amely hatékonynak bizonyult (7) • Tapintásos és ultrahangos vizsgálatokon vehetnek részt, amennyiben előrehaladottabb rákra jellemző parenchimalis mintával rendelkeznek, amely mind kockázati faktor, mind pedig oka lehet a nem megfelelő szűrési érzékenységnek (8,9) • Intenzívebb megfigyelési protokollt követhetnek, ha örökletes rák magasabb kockázatának vannak kitéve, bár a sugárzással összefüggő karcinogén kockázat és a korai felismerés előnyei nem teljesen ismertek (10) • Évente részt vehetnek mammográfiás szűrésen, amennyiben hormonpótló kezelést kapnak, mivel a mammográfiai szűrés érzékenysége a hormonpótlást kapó páciensek esetében 7-21%-kal csökkenhet (11), és a páciensekben kialakuló rákos megbetegedés preklinikai fázisa az ösztrogenikus stimuláció miatt rövidebb lehet. A pácienseket tájékoztatni kell választásaik potenciális előnyeiről és esetleges negatív hatásairól is, egyéni kockázataikat pedig standardizált modellek segítségével kell megbecsülni (12). Az alábbiakban bemutatjuk az ajánlott vizsgálatokat, amelyeket egy átfogó diagnosztikai egységben biztosítani kell a pácienseknek életkoruk és jelentkezésük oka alapján. Életkor
Szűrés
Önként jelentkező
<40
Nincs szűrés
40-49
Szűrés a helyi egészségügyi egység politikája alapján Mammográfia 24 havonta
Fizikai vizsgálat és ultrahang a tünetekkel rendelkezőknek, mammográfia kérésre Mammográfia 12-18 havonta + fizikai vizsgálat és ultrahang a tünetekkel rendelkezőknek Mammográfia 24 havonta (12 havonta a hormonpótlást kapó pácienseknek) + fizikai vizsgálat és ultrahang sűrű emlők esetén (?)
50-69
Magas kockázat (40% feletti kockázat) Fizikai vizsgálat és ultrahang hathavonta (+MRI?) Mammográfia 35 éves kortól (?) Mammográfia 12 havonta + fizikai vizsgálat és ultrahang 6 havonta (+MRI?) Mammográfia 12 havonta + fizikai vizsgálat és ultrahang 6 havonta
Mindezek alapján hiszünk abban, hogy a korai felfedezés jelentősen csökkenti az emlőrák miatti halálozások számát, nemcsak a lakosság mammográfiai szűrése révén, hanem az egyéni odafigyelés ösztönzésével és a magas színvonalú diagnosztikai szolgáltatásokkal is. Ezekben az egységekben a nők diagnosztikai ellátása életkoruk, kockázataik, mammográfiai jellemzőik és hormonpótló kezelésük alapján egyénre szabható. Mindehhez lelkes és szakképzett, elsősorban a kockázatértékelés és tanácsadás területén jártas csapatra, a diagnosztikai minőség folyamatos ellenőrzésére, valamint a megfelelő diagnosztikai eljárások kiválasztásához szükséges kutatási tevékenységekre van szükség. Referenciák I.Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995. Eur J Cancer 2002 Jan;38(l):99166 2.Blanks RG, Moss SM, McGahan CE, Quinn MJ, Babb PJ. Effect of NHS breast screening programme on mortality from breast cancer in England and Wales, 1990-8: comparison of observed with predicted mortality. BMJ 2000 Sep 16;321(7262):665-9 3, Olsen 0, Gotzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet. 2001 Oct 20;358(9290):1340-2. 4. Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet. 002 Mar 16;359(9310):904-5. 5. Paci E, Duffy SW, Giorgi D, Zappa M, Crocetti E, Vezzosi V, Bianchi S, Rosselli Del Turco M. Quantification of the effect of mammographic screening on fatal breast cancers: The Florence Programme 1990-96. Br J Cancer 2002 Jul 1;87(l):65-9 6. Austoker J. Screening and self examination for breast cancer. BMJ 1994 Jul 16;309(6948):168-74 7. Bjurstam N, Bjomeld L, Duffy SW, Smith TC, Cahlin E, Eriksson 0, Hafstrom LO, Lingaas H, Mattsson J, Persson S, Rudenstam CM, Save-Soderbergh J. The Gothenburg breast screening trial: first results on mortality, incidence, and mode of detection for women ages 39-49 years at randomization. Cancer 1997 Dec 1;80(11):2091-9 8. Warren R. Screening women at high risk of breast cancer on the basis of evidence. Eur J Radiol 2001 Jul;39(l):50-9 9. Day N, Warren R. Mammographic screening and mammographic patterns. Breast Cancer Res 2000;2(4):247-51 10. Mattsson A, Leitz W, Rutqvist LE. Radiation risk and mammographic screening of women from 40 to 49 years of age: effect on breast cancer rates and years of life. Br J Cancer 2000 Jan;82(1)220-6 11. Evans A. Hormone replacement therapy and mammographic screening. Clin Radiol 2002 Jul;57(7):563-4 12. Constantino JP, Gail MH, Pee D, Anderson S, Redmond CK, Benichou J, Wieland HS. Validation studies for models projecting the risk of invasive and total breast cancer incidence. J Natl Cancer Inst 1999 Sep 15;91(18):1541-8
