Manifestaties van Ziekte van Lyme Albert Vollaard Afd. Infectieziekten LUMC 17 nov 2014
Casus bespreking 1. Aanloop van enkele weken van malaise en progressieve spierpijn (uitgebreide DD) 2. Geen verhaal van tekenbeet 3. Weinig initiele verbetering onder antibiotische therapie met dosering en duur volgens richtlijn 4. Bij vroege gedissemineerde Lyme borreliose toch nog > 3 mnd halve dagen werken na behandeling 5. Recidief na 1 jaar: rol antibiotische therapie? 6. Rol internet
CBO richtlijn
Casus bespreking
Erythema migrans: doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 10 dagen/amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 14 dagen/azitromycine 1 dd 500 mg 5 dagen.
1. Aanloop van enkele weken van malaise en progressieve spierpijn (uitgebreide DD) 2. Geen verhaal van tekenbeet 3. Weinig initiele verbetering onder antibiotische Lyme geassocieerde met celreactie de liquor: therapiefacialisparese met dosering en induur volgens richtlijn Ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. gedurende 14 dagen. 4. Bij vroege gedissemineerde Lyme borreliose toch Vroege gedissemineerde lymeziekte zonder meningitis: nog2 dd> 100 3 mnd halve21dagen werken na behandeling Doxycycline mg gedurende dagen (of 14 dg Ceftriaxon) 5. Recidief na 1 jaar: rol antibiotische therapie? Lyme artritis of Acrodermatitis Chronica Atrophicans: 6. Rol2 internet Doxycycline dd 100 mg gedurende 30 dagen. Lyme meningitis: Ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. intraveneus gedurende 14 dagen (of doxycycline 200 mg 14 dagen). Behandel in individuele gevallen lymemeningitis 28 dagen op basis van neurologische uitval en/of afwijkingen bij herhaald liquoronderzoek.
DD herpes simplex, CMV, EBV, herpes zoster, otitis media, Lyme, HIV, GBS
27% tekenbeet gemerkt 41% voorafgaande erythema migrans
68% had een facialis parese, 63/68 n. VII
“The outcome was favorable in all 100 patients. Even severe pareses returned to normal in most of the cases. After several years, only a few patients had slight residual pareses. One patient had a moderate facial palsy after nine years. Eleven patients treated with antibiotics seemed to recover faster from pains and pareses.” Ackermann, Tick-Borne Meningopolyneuritis, Yale J Biol Med, 1984
Discussies Persisterende klachten na behandeling: -Persisterende infectie (te korte duur antibiotica) of cyste / L vorm (Lantos, CID, 2014) -Immunologisch fenomeen -Restschade -Herinfectie
Behandelrespons en persisterende klachten Kans na tekenbeet
Behandel respons
Kans op persisterende klachten
Erythema migrans
<5%
> 90%
1%1
Vroeg gedissemineerd2
EM zonder therapie:6/5 5 (11%) of 2/16 (12.5%) meningitis
> 85%
2/140
1 van 2
Laat gedissemineerd
1-3%
> 63%
Na 180 dg: 14% slechter met AB vs. 19% placebo3
Na 180 dg 55% (90 days AB) vs. 42% placebo3
1Hofhuis,
Respons op herbehandeling
PLoS One, 2013; 2Dattwyler, NEJM, 1997 (meningitis geexcludeerd), 3Klempner NEJM , 2001
CBO richtlijn, 2013
Post infectieuze sequelae Goris, PLoS One, 2013: Leptospirose (spirocheet)
Difficulties in returning to work after the acute phase of leptospirosis were reported 9 out of 68 (13.2%) -disability to work for 2 months (2/9), -bed rest for 2 months (1/9), -the need of assistance at the farm for 6 months (1/9), -increasing inability to do farmers work (1/9), resigning the job because of disability of the associated labour (1/9) and permanent disability to work (2/9).
Diagnostiek Serologie: anti-lichaam respons/confirmatie test Niet optimaal: niet 100% sensitief, veel achtergrond positiviteit, geen onderscheid acute vs. chronische infectie, geen afname door therapie PCR -bloed: niet gevalideerd -Liquor of synoviale vloeistof: bij verdenking/vroege fase Andere testen: - Duitsland: lymfocyten stimulatie test (onvoldoende gevalideerd, standaard ontbreekt) - CXCL13: waarde bij vroege neuroborreliose in liquor
Conclusies 1. Langdurige klachten (> 6 mnd) na effectieve antibiotische therapie zijn bekend bij infectieziekten 2. Onduidelijke strategie hierbij, maar herbehandeling impliceert dat er persisterende infectie zou moeten zijn: gezien respons in placebo arm niet zeer aannemelijk 3. Diagnostiek: kan beter 4. Discussie en polarisatie: Klinische monitoring van deze patienten in Lyme expertise centra (AMC, Radboud): inclusie in studies en bepaling van immunologische markers
