Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
Ahmad Ismatullah Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak Anemia sering dijumpai pada sebagian besar pasien gagal ginjal ronik (CKD). Hanya 3 % penderita yang menjalani hemodialisis mempunyai hemoglobin normal dan 25 % memerlukan transfusi berulang. Anemia pada CKD paling sering terjadi karena defisiensi eritropoietin (EPO) tetapi masih ada faktor lain yang dapat mempermudah terjadinya anemia. Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin ≤ 10 % atau hematokrit ≤ 30 %. Pasien Ny. Sytm usia 46 tahun datang ke unit Hemodialisa RSAM untuk melakukan hemodialisis rutin. Saat datang pasien tidak ada keluhan.Pasien rutin HD setiap minggu 2 kali HD dan saat ini sudah melakukan HD rutin selama 2 tahun. Pasien pertama kali didiagnosis GGK pada September 2013. Sejak awal manjalani HD pasien mengaku mengkomsumsi obat secara teratur yang diberikan oleh dokter yaitu Bicnat 1x1 tablet, Asam Folat 1x5 mg/tab. Pasien juga mengkonsumsi obat Antihipertensi Amlodipin 1x10 mg/tab. Setiap kali HD pasien juga mendapat terapi rutin yaitu injeksi EPO/Hemapo 3000 IU/xHD, injeksi Vit C 100 mg/xHD, dan dalam sebulan terakhir ditambahkan oleh dokter injeksi Iron sucrose 100 mg/HD. Riwayat transfusi 2 kantong darah sebanyak 4 kali sejak awal HD. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran: CM, TD: 140/90 mmHg, HR: 88 x/menit, RR : 20 x/menit, BB/TB: 53kg/155cm, IMT: 22. Conjunctiva anemis, sklera anikterik, pemeriksaan cor dan pulmo normal, Ekstremitas tidak ada oedem dan akral hangat.Penatalaksanaan Anemia secara adekuat pada pasien GGK akan meningkatkan kualitas hidup pasien. Selain itu terapi yang adekuat dapat mempertahankan target Hb pasien sehingga mengurangi kebutuhan pasien untuk dilakukan transfusi. Kata kunci: anemia, eritropoietin, gagal ginjal kronik, hemoglobin
Management Therapy of Anemia in Patients with Chronic Kidney Disease Abstract Anemia is common in most patients with chronic renal failure (CKD). Only 3 % of hemodialysis patients had normal hemoglobin and 25 % require repeated transfusions. Anemia in CKD most often occurs due to deficiency of erythropoietin (EPO) but there are other factors that may facilitate the occurrence of anemia. Evaluation of anemia begins when hemoglobin levels ≤ 10 % or hematocrit ≤ 30 %. The pastien, Mrs. Sytm, 46 years old, came to Haemodialysis unit for routine hemodialysis. When it comes patients had no complaints. Patients routinely HD 2 times every week. The patients have been doing HD routine since 2 years ago. Patients have been diagnosed CRF in September 2013. Since the beginning of HD, patients regularly consume drugs that given by doctors such as Bicnat 1x1tablet, Folic Acid 1x5 mg/tab . Patients also taking antihypertensive medication amlodipine 1x10 mg/tab. Patients also received routine therapy is the injection of EPO/Hemapo 3000 IU/XHD, injection Vit C 100 mg/XHD, and since a month ago, given by doctor an injection Iron sucros 100 mg/HD. Patients had a history of transfusion two blood bags in four times since the start of HD. On physical examination found the awareness CM, BP 140/90 mmHg, HR 88 x/mnt, RR 20 x/mnt, W/H 53kg/155cm, IMT 22. Conjunctiva anemis, sklera anikterik, normal in chest examination, no edema in extremity.Management of anemia adequately in patients with CRF will improve the quality of life. adequate treatment can also maintaining Hb target and reducing the patient's need for transfusion. Keywords: anemia, erythropoietin, chronic renal failure, hemoglobin
Korespondesni: Ahmad Ismatullah, S.Ked, alamat Jl. Soemantri Brojonegoro No.1
Pendahuluan Ginjal adalah salah satu organ penting dalam tubuh manusia. Ginjal berfungsi mengatur sekresi sisa metabolisme dan mempertahankan zat-zat yang berguna bagi tubuh, ginjal juga berfungsi mengatur keseimbangan cairan tubuh, keseimbangan asam-basa dan elektrolit tubuh. Selain itu ginjal juga berperan penting mengatur tekanan darah, pembentukan sel darah merah (eritropoiesis) dan beberapa fungsi endokrin lainnya.1
Pada penyakit gagal ginjal kronik (GGK), ginjal artinya telah mengalami kerusakan fungsional maupun struktural. Kerusakan bersifat irreversible sehingga semua fungsi ginjal akan terganggu.2 Penderita gagal ginjal kronik (GGK) di dunia semakin lama semakin meningkat. Pada sebagian pasien GGK sering diikuti kejadian anemia. Dari seluruh penderita yang mengalami GGK, sekitar 25 % memerlukan transfusi darah berulang dan hanya 3 % yang memiliki hemoglobin (Hb) normal. Pada penderita GGK juga didapatkan penurunan hematokrit (Ht) yang mulai tampak J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|7
Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
pada LFG (laju filtrasi glomerulus) 30-35 ml/menit.3 Anemia pada GGK terutama disebabkan karena defisiensi relatif dari eritropoietin (EPO), namun ada faktor-faktor lain yang dapat mempermudah terjadinya anemia, antara lain memendeknya umur sel darah merah, inhibisi sumsum tulang, dan paling sering defisiensi zat besi dan folat.3 Anemia yang terjadi pada pasien GGK dapat menyebabkan menurunnya kualitas hidup pasien. Selain itu anemia pada pasien GGK juga meningkatkan terjadinya morbiditas dan mortalitas.3 Kasus Pasien Ny. Sytm usia 46 tahun datang ke unit Hemodialisa RSAM untuk melakukan hemodialisis rutin, tidak ada keluhan lain saat pasien datang. Pasien rutin HD setiap minggu 2 kali HD dan saat ini sudah melakukan HD rutin selama 2 tahun. Pasien pertama kali didiagnosis GGK pada September 2013, pada saat itu pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas, lemah badan, pucat, bengkakbengkak pada kedua tungkai, dan frekuensi BAK yang semakin jarang dengan urin yang sedikit. Kemudian dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan didapatkan Hb 8,6 mg/dl; ureum 80 mg/dl; dan creatinin 11,2 mg/dl. Pasien kemudian dianjurkan untuk melakukan HD rutin. Pasien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi sejak tahun 2010, riwayat penyakit lain seperti diabetes mellitus tidak ada. Menurut pasien sejauh ini penyakit yang pernah diderita adalah batuk, pilek, demam dan sembuh ketika berobat ke dokter praktik umum. Dalam keluarga, Ibu pasien juga memiliki penyakit Hipertensi sejak muda. Namun tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan sesak nafas, pucat, dan bengkak di kaki seperti yang dialami pasien. Aktivitas sehari hari pasien bekerja sebagai guru honorer di sekolah dasar.Saat bekerja pasien mengaku jarang minum air putih.Pasien tidak memiliki riwayat meminum obat-obatan atau jamu-jamu tradisional. Sejak awal manjalani HD pasien mengaku mengkomsumsi obat secara teratur yang diberikan oleh dokter yaitu Bicnat 1x1 tablet, Asam Folat 1x5 mg/tab. Untuk hipertensi yang dimilikinya pasien mengkonsumsi obat Antihipertensi Amlodipin J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|8
1x10 mg/tab. Pasien juga mendapat terapi rutin saat HD yaitu injeksi EPO/Hemapo 3000 IU/xhd, injeksi Vit C 100 mg/xHD, dan dalam sebulan terakhir ditambahkan oleh dokter injeksi Iron sucrose 100 mg/HD. Selama 2 tahun menjalani HD, pasien pernah 4 kali dirawat di rumah sakit karena keluhan lemah badan dan pucat.Setelah dilakukan pemeriksaan darah rutin diketahui bahwa Hb pasien rendah, kemudian dilakukan transfusi sebanyak 2 kantong darah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 140/90 mmHg, nadi 88 x/menit, pernafasan 20 x/menit, TB 155 cm, BB 53 kg, IMT 22, kesan gizi cukup. Mata konjunctiva tampak anemis, sklera anikterik, leher tidak ada perbesaran KGB, pemeriksaan cor dan pulmo dalam batas normal, abdomen dalam batas normal, Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal, tidak ada oedem, dan akral hangat. Pembahasan Gagal ginjal kronik hampir selalu disertai dengan kejadian anemia.1 Anemia pada GGK disebabkan oleh banyak faktor. Walaupun demikian kejadian anemia pada GGK tidak sepenuhnya berkaitan dengan penyakit ginjalnya, adanya defisiensi zat besi ataupun kelainan pada eritrosit harus lebih dahulu disingkirkan untuk menegakkan diagnosis anemia pada GGK.2 pasien ini telah 2 tahun menjalani hemodialisis rutin di unit hemodialisa RSAM. Seperti yang dijelaskan pada kepustakaan bahwa GGK hampir selalu disertai dengan kejadian anemia. Pada pemeriksaan terakhir didapatkan Hb pasien 8,6 g/dL. Anemia yang terjadi pada pasien ini kemungkinan berkaitan dengan penyakit ginjalnya. Pasien tidak memiliki riwayat kelainan eritrosit, namun anemia karena defisiensi zat besi belum bisa disingkirkan karena pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan status besi. Anemia pada pasien dengan GGK utamanya disebabkan kurangnya produksi eritropoetin (EPO) oleh karena penyakit ginjalnya. Faktor tambahan lainnya yang mempermudah terjadinya anemia antara laindefisiensi zat besi, inflamasi akut maupun kronik, inhibisi pada sumsum tulang dan pendeknya masa hidup eritrosit. Selain itu, kondisi komorbid seperti hemoglobinopati
Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
dapat memperburuk anemia pada pasien GGK.3 Untuk lebih lengkapnya, perhatikan Tabel 1. Tabel 1. Etiologi Anemia Pada Penyakit Ginjal 3 Kronik.
Etiologi Penyebab utama Penyebab tambahan
Penjabaran etiologi Defisiensi relatif dari eritropoietin Kekurangan zat besi Inflamasi akut dan kronik Pendeknya masa hidup eritrosit Bleeding diathesis Hiperparatiroidisme/ fibrosis sumsum tulang Hemoglobinopati, hipotiroid, hipertiroid, kehamilan, HIV, autoimun, obat imunosupresif
Kondisi komorbidit as Tujuan penatalaksanaan anemia pada GGK adalah mencapai target Hb > 10 g/dL dan Ht > 30 %.3 Target Hb tersebut dapat dicapai dengan cara pengelolaan konservatif ataupun dengan terapi eritropoetin (EPO). Apabila pada terapi konservatif target Hb tidak tercapai maka dilanjutkan dengan terapi EPO.4 Pada pasien ini terdapat riwayat dirawat di rumah sakit karena keluhan lemah badan dan pucat. Hal ini menandakan bahwa anemia pada pasien sudah terjadi berulang selama pasien menjalani hemodialisis. Karena target Hb tidak dapat dicapai dengan cara konservatif maka pada pasien ini dilakukan terapi eritropoetin. Menurut kepustakaan, terapi eritropoetin diindikasikan untuk pengobatan anemia pada GGK. Pemberian terapi EPO dilakukan apabila penyebab anemia adalah karena defisiensi eritropoetin. Eritropoetin secara konsisten menjaga dan memperbaiki kadar Hb dan Ht, penggunaan EPO juga dapat menurunkan kebutuhan transfusi pada pasien GGK.4 Menurut rekomendasi KDIGO, terapi EPO diindikasikan apabila pada beberapa kali pemeriksaan didapatkan Hb <10 g/dl dan Ht <30%, selain itu juga harus sudah disingkirkan penyabab lain dari anemia.4 Terapi EPO pada pasien GGK dengan anemia diberikan dengan syarat kadar feritin serum > 100 mcg/L dan saturasi transferin > 20 %, pasien juga disyaratkan tidak sedang mengalami infeksi berat. Terapi EPO dibagi menjadi 2 fase yaitu fase koreksi dan fase pemeliharaan. Tujuan fase koresi adalah untuk
mengoreksi anemia renal hingga target Hb dan Ht tercapai.4 Rekomendasi KDOQI menyebutkan bahwa target hemoglobin pada pasien GGK adalah 11 hingga 12 g/dL. Menurut beberapa penelitian klinik hemoglobin pada level tersebut terbukti meningkatkan kualitas hidup dan menurunkan morbiditas.5 Pada pasien ini mendapat terapi EPO 3000 IU subkutan, dan diulang 2 kali seminggu. Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada fase koreksi pemberian terapi EPO dimulai dengan 2000-4000 IU subkutan, diulang 2-3 kali seminggu selama 4 minggu.Respon yang diharapkan dari pasien adalah kenaikan Hb 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau kenaikan Ht 2-4 % dalam 2-4 minggu. Oleh karena itu perlu dilakukan pemantauan setiap 4 minggu. Apabila target respon tercapai maka dosis EPO dipertahankan hingga target Hb tercapai (> 10 g/dL). Namun bila masih belum mencapai target respon maka dosis EPO dinaikkan 50 %. Apabila setelah kenaikan dosis tersebut Hb naik > 2,5 g/dL atau Ht naik > 8 % dalam 4 minggu maka sosis EPO diturunkan 25 %.5,6 Fase pemeliharaan dilakukan apabila Hb sudah mencapai target > 10 g/dL.Fase pemeliharaan dimulai dengan dosis 1-2 kali 2000 IU/minggu.Pemantauan Hb dan Ht dilakukan setiap bulannya sedangkan status besi diperiksa setiap 3 bulan. Apabila pada fase pemelharaan Hb mencapai >12 g/dL (dan status besi cukup) maka dosis EPO fase pemeliharaan perlu diturunkan 25%.Apabila pasien gagal mencapai taget Hb dan Ht setelah pemberian EPO selama 4 sampai 8 minggu, artinya respon pasien terhadap terapi EPO tidak adekuat.5,6 Gagalnya respon terhadap terapi EPO seringkali disebabkan karena bersamaan dengan defisiensi besi, hal ini dapat dikoreksi dengan pemberian zat besi per oral. Penambahan folat mungkin juga diperlukan pada beberapa pasien.7 Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan status besi secara rutin, keterbatasan ini dikarenakan biaya pemeriksaan yang cukup mahal sehingga tidak semua pasien dapat diperiksa status besi secara rutin. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penyebab tersering gagalnya respon terhadap terapi EPO adalah karena defisiensi besi.7 Namun diagnosis pasti anemia defisiensi besi pada pasien ini belum dapat ditegakkan karena pemeriksaan penunjang yang menilai kadar feritin serum belum dilakukan. J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|9
Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
Terapi penunjang lain terkadang diperlukan agar terapi EPO optimal, seperti suplementasi asam folat, vitamin B6, vitamin B12, vitamin C, vitamin D dan vitamin E.8 Pada pasien ini diberikan tablet asam folat 5 mg peroral setiap hari. Pasien juga mendapat terapi penunjang lain berupa injeksi vitamin C 100 mg setiap kali menjalani hemodialisis. Pada pasien anemia defisiensi besi fungsional yang mendapat terapi EPO dosis vitamin C yang dianjurkan pada pasien adalah 300 mg diberikan secara intravena.9 Pada pasien ini diberikan terapi iron sucrose 100 mg parenteral. Manfaat suplementasi besi parenteral adalah untuk terapi pencegahan defisiensi besi pada pasien hemodialisis. Suplementasi besi juga efektif mengisi cadangan besi sumsum tulang.9Ada beberapa keadaan yang merupakan Indikasi pemberian preparat besi parenteral. Pertama, apabila penderita akan mendapat terapi EPO namun kadar feritin serum awal < 100 ng/ml. Kedua, pada keadaan defisiensi besi fungsional,
J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|10
ketika pemberian EPO tidak memberikan respon optimal atau tidak berespon sama sekali. Ketiga, pada keadaan defisiensi besi tapi preparat besi oral tidak ditoleransi.9,10 Pada pasien ini dilakukan injeksi iron sucrose 100 mg intravena bersamaan dengan terapi EPO setiap kali hemodialisis, injeksi iron sucrose juga diharapkan memberikan respon terapi EPO yang optimal.9,10 Menentukan bentuk suplementasi zat besi yang akan diberikan pada pasien yang menjalani hemodialisis diperlukan banyak pertimbangan. Pemberian peroral banyak dipilih karena murah dan mudah, namun beberapa penelitian menerangkan bahwa terapi besi peroral tidak dapat memperbaiki cadangan besi sumsum tulang.10 Selain itu, efek samping dari pemberian peroral juga sering menimbulkan keluhan tidak nyaman pada gastrointestinal seperti gastritis, kejang perut, dan diare. Oleh karena itu, pada pasien ini dilakukan pemberian besi parenteral untuk mengurangi efek samping yang merugikan.10
Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
1
Gambar 1. Bagan terapi eritropoetin pada pasien yang menjalani hemodialisis.
Pasien juga memiliki riwayat 4 kali transfusi darah sejak awal menjalani hemodialisis. Setiap kali transfusi sebanyak 2 kantong. Pada pasien ini dapat dilakukan pemberian transfusi darah pada apabila terdapat indikasi terjadi perdarahan akut dengan gangguan hemodinamik, pasien dengan Hb < 7 g/dL dan tidak memungkinkan pemberian EPO, transfusi darah juga dapat diberikan pada pasien dengan defisiensi besi ketika preparat besi IV/IM belum tersedia.11 Berbeda dengan target Hb pada terapi EPO, target Hb pada transfusi darah adalah 7 sampai 9 g/dL. Pemberian transfusi yang melebihi target hingga 10 sampai 12 g/dL tidak direkomendasikan karena tidak terbukti bermanfaat.11 Selain itu, transfusi juga harus diberikan secara hati-hati karena memiliki risiko penularan penyakit seperti hepatitis virus
B dan C, infeksi HIV dan juga dapat terjadi reaksi transfusi.12 Simpulan Penatalaksanaan anemia pada pasien GGK harus bersifat terpadu. Penatalaksanaan secara tepat akan memberikan respon yang adekuat dan secara nyata akan meningkatkan kualitas hidup pasien. Saat ini terapi EPO masih menjadi pilihan utama terapi anemia pada pasien GGK. Agar pemberian terapi EPO dapat memberikan hasil yang optimal, seorang dokter hendaknya memperhatikan berbagai aspek dan mencari faktor utama penyebab anemia. Terapi tambahan lain seperti injeksi iron sucrose, injeksi vitamin C, dan suplementasi asam folat juga dapat diberikan sebagai penunjang. Selain itu, Terapi yang adekuat dapat mempertahankan target Hb
J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|11
Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
pasien sehingga mengurangi kebutuhan pasien untuk dilakukan transfusi darah. Daftar Pustaka 1. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Konsensus Manajemen Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik. Jakarta: PERNEFRI; 2001. 2. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Penyakit Ginjal Kronik dan Glomerulopati; aspek Klinik dan Patologi Ginjal. Jakarta: PERNEFRI; 2003. 3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001 4. KDIGO. Diagnosis and evaluation of anemia in CKD. Kidney International Supplements. 2012. hlm. 288–91 5. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis. 2007. 6. Foley RN, Curtis BM, Parfrey PS. Erythropoietin therapy, hemoglobin
J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|12
7.
8.
9.
10.
11.
12.
targets, and quality of life in healthy hemodialysis patients: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2009. National Kidney Foundation. NKFK/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease:. Am J Kidney Dis. 2001. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Banhart H, Sapp S, Wolfson M, dkk. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006; 355. KDIGO. Use of iron to treat anemia in CKD.Kidney International Supplements. 2012; 2:292–8 Mircescu G, Garneata L, Capusa C, Ursea N. Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre-dialyzed chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21: 120-4. KDIGO. Red cell transfusion to treat anemia in CKD. Kidney International Supplements; 2012. hlm. 311–6 Cable RG, Leiby DA. Risk and prevention of transfusion-transmitted babesiosis and other tick-borne diseases. Curr Opin Hematol. 2003; 10:405–11.
