Managemen Holistik dan Komprehensif pada Wanita Lansia dengan Hipertensi, Gout, Arthritis, dan Riwayat Stroke

Elman I Managemen Holistik dan Komprehensif pada Wanita Lansia dengan Hipertensi, Gout, Arthritis, dan Riwayat Stroke

Managemen Holistik dan Komprehensif pada Wanita Lansia dengan Hipertensi, Gout, Arthritis, dan Riwayat Stroke

Elman Dani Firdaus Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak Lanjut usia (lansia) adalah proses menjadi lebih tua dengan umur mencapai 45 tahun keatas. Seorang manusia yang mengalami proses ini akan mengalami kemunduran fisik, mental, dan sosial. Salah satu contoh kemunduran fisik pada lansia adalah rentannya lansia terhadap penyakit, khususnya penyakit degeneratif. Penyakit degeneratif yang umum diderita lansia salah satunya adalah hipertensi. Salah satu komplikasi dari hipertensi adalah stroke. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar asam urat pada wanita lanjut usia akan meningkat, khususnya pada wanita yang sudah mengalami menopause. Menurunnya kadar hormon estrogen pada masa menopause diduga menjadi faktor utama peningkatan kadar asam urat. Laporan kasus ini memaparkan penatalaksanaan secara holistik dan komprehensif pada seorang pasien wanita berusia 83 tahun, dengan riwayat ypenyakit hipertensi, artritis gout, dan stroke. Pasien memiliki pola berobat kuratif dan pengetahuan yang kurang tentang hipertensi, stroke, dan artitis gout. Perempuan lanjut usia yang telah mengalami menopause dan memiliki masalah penyakit degeneratif seperti hipertensi dan gout merupakan sebuah masalah yang kompleks. Oleh karena itu, dibutuhkan partisipasi dan dukungan pelaku rawat dan keluarga yang optimal dalam memotivasi, mengingatkan, serta memperhatikan pasien dalam penatalaksanaan penyakitnya. Dokter tidak hanya berperan menyelesaikan masalah klinis pasien, tetapi juga mencari dan member solusi atas permasalahan-permasalahan dalam lingkungan yang mempengaruhi kesehatan pasien dan keluarga. Kata kunci: artritis gout, geriatri, hipertensi, lanjut usia, menopause, stroke

Holistic and Comprehensive Management in Elderly Woman with Hypertension, Gout Arthritis, and History of Stroke Abstract Being an elder is the process of becoming older with age reaches 45 years old and over. Patients who undergo this process will deteriorate physically, mentally, and socially. One example of a physical deterioration in the elderly is vulnerability to diseases, especially degenerative diseases. Degenerative diseases which commonly affects the elderly is hypertension. One of the complications of hypertension is stroke. Several studies have shown that uric acid levels in older women will increase, particularly in women who have undergone menopause. Declining levels of estrogen at menopause has been hypothesized to be a major factor in elevated serum levels of uric acid. This case report describes the holistic and comprehensive management on a 83-year-old female patient, with a history of hypertension, gout arthritis, and stroke. Patients have a curative-pattern for seeking treatment and have less knowledge about hypertension, stroke, and gout arthritis. Elderly women who have undergone menopause and have degenerative diseases such as hypertension and gout is a complex issue. Therefore, it needs the participation and support from caregivers and families to motivate, remind, and pay attention to the patient in the treatment of disease. Doctors not only solve the patient's clinical problem, but also seek and provide solutions to the problems in the environment that affect the health of the patient and family. Keywords: elderly, geriatrics, gout arthritis, hypertension, menopause, stroke Korespondensi: Elman Dani Firdaus, S.Ked, alamat Dr Soetomo No 27 Bandar Lampung, HP 082163500074, e-mail [email protected]

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|59


Latar Belakang Populasi lanjut usia (lansia) semakin meningkat di seluruh dunia termasuk Indonesia akibat meningkatnya usia harapan hidup.1 Lansia akan mengalami kemunduran secara fisik, psikologis, dan sosial.2 Kemunduran fisik pada lansia adalah kerentanan terhadap penyakit, khususnya penyakit degeneratif, menurunnya kemampuan fisik, dan bahkan hingga tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari akibat pernyakit yang dideritanya.1 Hipertensi adalah keadaan peningkatan tekanan darah dalam pembuluh darah secara kronis, yang terjadi karena jantung lebih banyak memompa darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi tubuh. Prevalensi hipertensi di Indonesia melalui pengukuran pada umur ≥18 tahun adalah 25,8%, tertinggi di Bangka Belitung (30,9%), diikuti Kalimantan Selatan (30,8%), Kalimantan Timur (29,6%), dan Jawa Barat (29,4%). Prevalensi hipertensi di Indonesia yang didapat melalui diagnosis tenaga kesehatan atau sedang minum obat antihipertensi sebanyak 9,5%. Responden dengan tekanan darah normal tetapi sedang mengonsumsi obat antihipertensi sebanyak 0,7% sehingga prevalensi total hipertensi di Indonesia adalah 26,5% (25,8% + 0,7 %).3 Faktor yang berperan dalam terjadinya hipertensi dibagi menjadi dua, yaitu faktor yang tidak dapat diubah dan faktor yang dapat diubah. Faktor yang tidak dapat diubah meliputi jenis kelamin, usia dan genetik, sedangkan faktor yang dapat diubah antara lain pola makan, kebiasaan jarang berolahraga, merokok, konsumsi alkohol, stress, obesitas, dan lain-lain.4 Komplikasi hipertensi yang paling sering terjadi terdiri dari stroke, penyakit jantung koroner dan gagal ginjal. Komplikasi yang terjadi ini memiliki keterkaitan dengan faktor risiko stres.5 Stroke merupakan suatu sindrom klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara lokal atau global yang dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskuler. Setiap tahun, 795.000 orang mengalami stroke, baik stroke baru maupun stroke berulang. Kira-kira 610.000 di antaranya adalah serangan stroke pertama dan 185.000 sisanya adalah serangan J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|60

stroke berulang.6 ASEAN Neurological Association (ASNA) melakukan penelitian berskala cukup besar di 28 Rumah Sakit (RS) seluruh Indonesia. Studi epidemiologi stroke ini bertujuan untuk melihat profile klinis stroke dari 2065 pasien stroke akut, dijumpai rata-rata usia adalah 58,8 tahun (range 18-95 tahun) dengan kasus pada pria lebih banyak dari pada wanita. Rata-rata waktu masuk ke RS adalah lebih dari 48,5 jam (range 1-968 jam) dari onset. Stroke berulang dijumpai hampir pada 20% pasien dan frekuensi stroke iskemik adalah yang paling sering terjadi.7 Hiperurisemia dapat berkembang menjadi berbagai penyakit seperti gout, penyakit kardiovaskular, dan sindrom metabolik lainnya.8 Prevalensi hiperurisemia berbeda-beda pada setiap golongan umur dan meningkat pada usia 30 tahun pada pria dan usia 50 tahun pada wanita. Prevalensi hiperurisemia pada penduduk di Jawa Tengah adalah sebesar 24,3% pada laki-laki dan 11,7% pada perempuan.9 Menurut American College of Rheumatology, gout adalah suatu kelainan akibat beban asam urat dalam tubuh yang berlebihan atau hiperurisemia (kadar asam urat lebih dari 6,8 atau 7 mg/dl) sehingga terjadi deposisi kristal monosodium urat monohidrat dalam cairan ekstraseluler sendi dan lokasi lainnya pada penyakit gout.10 Lokasi terjadinya gout antara lainibu jari kaki, kaki, pergelangan kaki, lutut, lengan, pergelangan tangan, siku dan kadang di jaringan lunak dan tendon.11 Biasanya hanya mempengaruhi satu sendi pada satu waktu, tapi bisa menjadi semakin parah dan dari waktu ke waktu dapat mempengaruhi beberapa sendi.12 Gout memiliki dua fase klinik. Fase pertama ditandai dengan suatu serangan akut intermiten yang dapat sembuh spontan dalam 7 hingga 10 hari, dengan periode asimtomatik antar serangan. Jika tidak diobati secara adekuat, dapat terjadi transisi menjadi fase kedua yang bermanifestasi sebagai gout kronik yang menyerang banyak sendi, adanya gejala antar serangan dan deposisi kristal (tofi) pada jaringan lunak atau sendi.13 Menopause adalah kondisi ketika masa menstruasi seorang wanita berakhir karena ovarium berhenti memproduksi hormon estrogen dan progesteron. Penurunan produksi hormon estrogen saat menopause dapat meningkatkan risiko


terjadinya osteoporosis, penyakit 14 kardiovaskular, dan Alzheimer. Wanita usia 40 hingga 50 tahun akan mengalami masa peralihan dari siklus haid yang rutin tiap bulan ke masa menopause dimana terjadi perubahan-perubahan baik pada fisik dan psikis pada seorang wanita. Manifetasi simtom psikologis yang dapat timbul pada seorang wanita menopause antara lain depresi, murung, mudah marah, mudah curiga, cemas, dan insomnia.15 Keadaan geriatri pada perempuan yang sudah menopause serta memiliki masalah utama hipertensi dan artritis gout merupakan masalah kompleks pada pasien dan keluarganya. Hal ini tentu didukung oleh masalah internal dan eksternal dari pasien dan keluarganya. Keluarga pasien ikut berpartisipasi dan mendukung pelaku rawat keluarga secara optimal dalam memotivasi, mengingatkan, serta memperhatikan pasien dalam penatalaksanaan penyakitnya. Kasus Pasien Ny. AN, seorang ibu rumah tangga berusia 83 tahun datang dengan keluhan sakit kepala sejak 6 bulan yang lalu disertai nyeri tengkuk leher. Keluhan dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada sendi-sendi jari tangan hilang timbul, keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Urip selama 1 minggu karena terkena stroke 1 tahun yang lalu. Setelah terkena stroke anggota bagian sebelah kanan melemah dan pasien kesulitan untuk berjalan. Pasien tidak pernah kontrol setelah pulang dari rumah sakit. Pasien memiliki kebiasaan buruk sejak masih muda yaitu mengkonsumsi makanan berlemak dan berminyak seperti gorengan, bakso, dan jeroan. Pasien juga sering menggunakan garam pada masakannya. Pasien tinggal bersama suami, anak, menantu dan kedua cucunya. Suami Ny. AN bernama Tn. SY, memiliki keluhan yang sama. Tn. SY, seorang pedagang berusia 72 tahun datang mengeluhan sakit kepala. Keluhan sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, keluhan dirasakan hilang timbul disertai nyeri pada tengkuk leher. Suami pasien belum pernah berobat sebelumnya. Anak, menantu, dan kedua cucu pasien tidak terdapat keluhan.

Hasil pemeriksaan fisik antara lain keadaaan umum tampak sakit ringan, suhu 36,8 0C, tekanan darah 160/90 mmHg, frekuensi nadi 84 x/menit, frekuensi napas 16 x/menit, berat badan 55 kg, tinggi badan 168 cm, dan BMI 19 kg/m2. Status generalis kesan dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang GDS 105 mg/dl dan Asam Urat 10,1 mg/dl. Pembahasan Masalah kesehatan yang dibahas pada kasus ini adalah seorang wanita, geriartri berusia 83 tahun pasca stroke 1 tahun yang lalu dan menderita hipertensi dan artitis gout. Kunjungan rumah atau home visit pertama kali yang dilakukan untuk melakukan pendekatan dan perkenalan terhadap pasien serta menerangkan maksud dan tujuan kedatangan, diikuti dengan anamnesis tentang keluarga dan perihal penyakit yang telah diderita. Kunjungan pertama tersebut menunjukkan bahwa dari segi perilaku kesehatan, pasien masih mengutamakan perilaku kuratif daripada preventif dan memiliki pengetahuan yang kurang tentang penyakit-penyakit yang ia derita. Lingkungan psikososial, hubungan pasien, dan keluarganya begitu erat, jika terdapat masalah mereka bermusyawarah untuk menyelesaikannya. Untuk memenuhi kebutuhan rumahtangganya, suami dan menantu pasien bekerja sebagai pedagang di pasar sedangkana naknya bekerja sebagai sopir truk. Pasien sudah tidak sanggup berjalan jauh sejak terkena stroke oleh karena itu pasien selalu tinggal di rumah. Pasien dan keluarganya memiliki hubungan yang baik dengan tetangga-tetangganya. Pasien juga cukup disegani karena suami pasien merupakan kepala dusun dan selalu diundang disegala acara yang tedapat dilingkungan sekitar pasien. Pasien tinggal diperumahan yang cukup padat, jarak antara rumah dipisahkan oleh tembok masing-masing rumah, dengan kondisi lingkungan yang cukup bersih. Rumah pasien sudah memiliki penerangan dan ventilasi cukup baik, tampak bersih, dan rapi. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus dalam silsilah keluarganya. Pasien makan 3 kali per hari dengan porsi yang sedikit, sudah mengurangi mengkonsumsi garam, makanan berminyak dan berlemak, namun sering mengkonsumsi kacangJ Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|61


kacangan karena tidak tahu tentang penyakit arthritis goutnya. Pasien tidak pernah melakukan olahraga karena sudah tidak kuat lagi. Sistem pelayanan kesehatan terjangkau baik dari segi biaya maupun lokasi, namun pasien tidak pernah control penyakitnya sejak keluar dari rumah sakit 1 tahun yang lalu. Penegakan diagnosis klinik utama pada pasien sudah benar yaitu pasca stroke dengan hipertensi derajat II dan artritis gout. Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena stroke, namun pasien tidak pernah kontrol sehingga tekananan darah pasien tetap tinggi 160/90 mmHg, sedangkan artritis gout didapatkan karena pasien sering mengeluh nyeri pada sendi-sendi jari tangan dan kaki disertai bengkak, nyeri dirasakan hilang timbul, sering kaku di pagi hari dan pada pemeriksaan asam urat didapatkan 10,1 mg/dl. Pada masa lansia, kondisi fisik seseorang telah mengalami penurunan. Hal ini menyebabkan seseorang dengan usia lanjut rentan terhadap penyakit khususnya penyakit kronis seperti hipertensi. Seseorang yang bertambah umurnya, maka tekanan darah juga akan meningkat. Setelah umur 45 tahun, dinding arteri akan mengalami penebalan oleh karena adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan otot, sehingga pembuluh darah akan berangsur-angsur menyempit dan menjadi kaku. Tekanan darah sistolik meningkat karena kelenturan pembuluh darah besar yang berkurang pada penambahan umur.16 Hipertensi dapat menyebabkan stroke iskemik maupun stroke hemoragik. Hipertensi kronis menyebabkan terjadinya lipohialinosis parenkim pembuluh darah kecil sehingga menyebabkan terjadinya stroke hemoragik, sedangkan stroke iskemik pada hipertensi disebabkan melalui proses shear stress yang mengakibatkan disfungsi endotel dinding pembuluh darah yang kemudian berkembang menjadi plak aterosklerotik. Tekanan darah >160/95 mmHg menyebabakan risiko stroke sebesar 3,1 kali pada pria dan 2,9 kali pada wanita.17 Adanya peningkatan kadar asam urat yang melebihi normal, dalam hal ini pasien sudah menopause sehingga sangat memungkinkan terjadinya artritis gout. Hormon wanita dapat menurunkan estradiol serum asam urat, tetapi urat serum meningkat setelah menopause. Kondisi ketika kelebihan asam urat dalam tubuh atau hyperuricemia J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|62

mengarah pada pembentukan berbagai jaringan kristal monosodium urat. Hasilnya adalah serangan gout, nefropati urat. Penyebab utama asam urat adalah makanan kaya purin, konsumsi alkohol, dan kelebihan berat badan.18 Sehari setelah kunjungan pertama pada tanggal 11 maret 2015, maka dilanjutkan dengan kunjungan ke dua untuk melakukan intervensi terhadap pasien dengan memberikan penjelasan tentang hipertensi serta pencegahannya, gizi seimbang dan makanan rendah purin serta pengobatan. Intervensi ini dilakukan dengan tujuan untuk merubah pola makan pasien yang tidak teratur meskipun untuk merubah hal tersebut bukanlah hal yang dapat dilihat hasilnya dalam kurun waktu yang singkat. Ada beberapa langkah atau proses sebelum orang mengadopsi perilaku baru. Pertama adalah awareness atau kesadaran, orang tersebut menyadari stimulus tersebut. Kemudian dia mulai interest atau tertarik. Selanjutnya, orang tersebut akan menimbang-nimbang baik atau tidaknya stimulus tersebut atau evaluation. Setelah itu, dia akan mencoba melakukan apa yang dikehendaki oleh stimulus atau trial. Pada tahap akhir adalah adoption, berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran dan sikapnya. Ketika intervensi dilakukan, keluarga juga turut serta mendampingi dan mendengarkan apa yang disampaikan pada pasien. Pasien diberikan kombinasi obat lini pertama menurut JNC 8 yaitu golongan Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) yaitu captopril dengan diuretik (hidroklorotiazid). Obat anti hipertensi golongan ACEI menghambat kerja enzim konversi angiotensin (ACE) secara kompetitif sehingga menyebabkan vasodilatasi, terutama arteri perifer. Hal ini dibantu dengan diuretik yang mampu mengurangi volume darah.19 Untuk mengurangigejala klinis dari penyakit gout, salah satu caranya adalah menjaga kadar asam urat dalam darah di posisi normal, yaitu 5-7 mg/dl. Batasan kadar asam urat tertinggi untuk pria adalah 6,5 mg/dl sedangkan untuk wanita adalah 5,5 mg/dl. Purin dalam bahan makanan akan dimetabolisme menjadi asam urat yang dapat memicu hiperurisemia. Pasien juga dianjurkan untuk membatasi konsumsi lemak hingga 15% dari total kalori/hari karena lemak dapat


menghambat ekskresi asam urat melalui urin.20 Makanan yang mengandung purin dikelompokkan menjadi tiga, yaitu makanan dengan kadar purin yang tinggi, sedangdanringan. Makanan tinggi purin (1001000 mg purin/100 g bahan makanan) seperti otak, hati, jantung, jeroan, burung dara, ikan sarden, alkohol, telur ikan, kerang, dan makanan yang diawetkan. Kelompok makanan ini harus dihindari oleh penderita gout.22 Makanan purin sedang (9-100 mg/100 g bahan makanan) seperti daging sapi, ayam, udang, jamur, ikan tongkol, hasil olahan kacang (tahu dan tempe), bayam, kangkung, kembang kol, buncis, kapri dan biji melinjo, sebaiknya dibatasi asupannya. Makanan rendah purin seperti nasi, ubi, singkong, jagung, roti, mi, bihun, tepung beras, kue kering, puding, susu, keju, telur, sayuran (kecuali sayuran yang termasuk dalam kelompok makanan puring sedang), dan buahbuahan kecuali durian dan alpukat. Makanan jenis ini dapat dikonsumsi setiap hari.21 Pasien juga disarankan untuk banyak minum air putih, minimal 2,5 liter/hari untuk membantu mengeluarkan asam urat melalui urin.21 Sedangkan alkohol, tape, dan brem harus dijauhi. Bahan pangan mengandung alkohol ini dapat meningkatkan asam laktat plasma, asam yang dapat menghambat pengeluaran asam urat dari dalam tubuh melalui urin.21 Pemberian terapi farmakologis untuk artritis gout adalah ditemukannya tofus baik melalui pengamatan klini ataupun pemeriksaan radiologi, serangan gout akut berulang (≥2 serangan/tahun), gagal ginjal kronik derajat 2-5, dan riwayat urolitiasis.10 Manajemen nonfarmakologis pada pasien gout untuk mengurangi nyeri yang dapat diberikan pada pasien berupa kompres, baik kompres hangat dan kompres dingin. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa terdapat penurunan skala nyeri pada pemberian kompres pada pasien gout. Ratarata penurunan skala sebesar 1,6 pada kompres hangat dan 1,05 pada kompres dingin.22 Pada kunjungan ketiga tertanggal 20 maret 2015, dilakukan evaluasi. Tekanan darah pasien turun sedikit menjadi 140/90 mmHg, dimana sudah menunjukkan perubahan dan sesuai target dimana menurut

JNC 8 pasien berusia lebih dari 60 tahun target tekanan darah sistol <150 mmHg dan tekanan darah diastol <90 mmHg.23 Pasien juga mengaku sudah mulai mengurangi makanan garam, kacang-kacangan, daging, dan makanan bersantan. Keluhan bengkak pada jari tangan dan kaki masih namun nyerinya sudah berkurang. Kadar asam urat turun menjadi 8 mg/dl, hal ini menandakan pasien berhasil dalam menjalankan diet rendah purin walau kadar asam uratnya masih tinggi yang targetnya pada wanita harus di bawah 5,5 mg/dl.24 Dalam kunjungan kali ini tetap dilakukan motivasi kepada pasien dan keluarganya. Hal ini dilakukan agar pasien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang diderita oleh salah satu anggota keluarganya, sehingga meningkatkan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga lainnya.25 Prognosis pada pasien ini secara umum baik, dilihat dari kesehatan dan tandatanda vitalnya yang masih baik, pasien masih bisa beraktivitas sehari-hari secara mandiri, dankarena pasien masih bisa melakukan fungsi sosial kepada masyarakat sekitar. Kesimpulan Hipertensi dan artritis gout terkait dengan usia tua banyak terjadi dan memerlukan penanganan baik secara nonfarmakologis (perubahan gaya hidup) dan farmakologis. Dukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam penanganan penyakit pasien dalam kasus. Daftar Pustaka 1. Simanullang P, Zuska F, Asfriyati. Pengaruh gaya hidup terhadap status kesehatan lanjut usia (lansia) di wilayah kerja Puskesmas Darusalam Medan [Tesis]. Medan: Universitas Sumatera Utara; 2012. 2. Hayati S. Pengaruh dukungan sosial terhadap kesepian pada lansia [Skripsi]. Medan: Universitas Sumatera Utara; 2010. 3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Jakarta: Badan Litbangkes Kemenkes RI; 2013. 4. Arif D, Rusnoto, Hartinah D. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Hipertensi pada Lansia di Pusling Desa



5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14.

15.

16.

Klumpit UPT Puskesmas Gribig Kabupaten Kudus. JIKK. 2013; 4(2):18-34. Prasetyorini HT, Prawesti D. Stres pada penyakit terhadap kejadian komplikasi hipertensi oada pasien hipertensi. Jurnal STIKES. 2012; 5(1):61-70. Franklin SS, Pio JR, Wong ND, Larson MG, Leip EP, Vasan RS, et al. Predictors of New-Onset Diastolic and Systolic Hypertension: The Framingham Heart Study. Circulation. 2005; 111:121-1127. Misbach J. Pandangan Umum Mengenai Stroke. Dalam: A Rasyid A, Soertidewi L, eds. Unit Stroke. Manajemen Stroke SecaraKomprehensif. Jakarta: Balai Penerbit Universitas Indonesia; 2007. hlm. 1-9. Liu B, Wang T, Zhao HN, Yue WW, Yu HP, Liu CX, et al. The Prevalence of hyperuricemia in China: a Meta-Analysis. BMC Public Health. 2011; 11:832. Hensen TRP. Hubungan Konsumsi Purin dengan Hiperurisemia pada Suku Bali di Daerah Pariwisata Pedesaan. J penyakit Dalam. 2007; 8(1):37-43. Khanna D, FitzGerald JD, Khanna PP, Bae S, Singh M, Neogi T, et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout Part I: Systematic Non-pharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012; 64(10):1431–46. Luk AJ, Simkin PA. Epidemiologi of Hyperuricemia and Gout. The American Journal of Managed Care. 2005; 11(11):435-42. Syukri M. Asam Urat dan Hiperurisemia. Majalah Kedokteran Nusantara. 2007; 40:52-5. Neogi T. Gout. N Eng J Med. 2011; 364:443-52. Putri DI, Wati DM, Ariyanto Y. Kualitas Hidup Wanita Menopause. e-Jurnal Pustaka Kesehatan. 2014; 2(1):167-74. Larasati T. Kualitas Hidup pada Wanita yang sudah Memasuki Masa Menopause [Skripsi]. Jakarta: Universitas Gunadarma; 2009. Kuswardhani TRA. Penatalaksanaan Hipertensi pada Lanjut Usia. Jurnal Penyakit Dalam. 2006; 7(2):135-40.


17. Franklin SS, Pio JR, Wong ND, Larson MG, Leip EP, Vasan RS, et al. Predictors of New-Onset Diastolic and Systolic Hypertension: The Framingham Heart Study. Circulation. 2005; 1121-7. 18. Kim KY, Shumacher HR, Hunsche E, Wertheimer AI, Kong SX. A literature review of epidemiology and treatment in acute gout. Clin Ther. 2003; 25:1593-1617. 19. Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology. Edisi ke-10. USA: Mc Graw Hill. 2007. 20. Lina N, Setiyono A. Analisis Kebiasaan Makan yang menyebabkan peningkatan kadar asam urat. Jurnal Kesehatan Komunitas Indonesia. 2014; 10(2):100416. 21. Almatsier S. Penuntun Diet. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama; 2010. 22. Sani AT, Winarsih. Perbedaan Efektifitas Kompres Hangat dan Kompres Dingin Terhadap Skala Nyeri pada Klien Gout di Wilayah Kerja Puskesmas Batang III Kab Batang [internet]. 2015 [diakses pada 27 April 2015]. Tersedia dari: www.eskripsi.stikesmuhpkj.ac.id. 23. Mulyatno KC. Institute of Tropical Disease (ITD) [internet]. Surabaya: Universitas Airlangga; 2014 [diakses pada 27 April 2015]. Tersedia dari: itd.unair.ac.id. 24. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014. [diakses pada 2 Mei 2015]. Tersedia dari: http://csc.cma.org.cn/attachment/201431 5/1394884955972.pdf 25. Monchuk DC, Hayes DJ, Miranowski JA, Lambert DM. Inference Based on Alternative Bootstrapping Methods in Spatial Models with an Application to County Income Growth in the United States. 2010. Working Paper 10-WP 507, May 2010. Center for Agricultural and Rural Development, Iowa State University. [diakses pada 27 April 2015]. Tersedia dari: http://www.card.iastate.edu/publications /DBS/PDFFiles/10wp507.pdf

Managemen Holistik dan Komprehensif pada Wanita Lansia dengan Hipertensi, Gout, Arthritis, dan Riwayat Stroke

Recommend Documents