Artikel Penelitian
Malaria Berat pada Anak yang Mendapat Pengobatan Kombinasi Kina dan Primakuin
Halim ID, Rampengan NH, Edwin J, Rampengan TH Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran/ Universitas Sam Ratulangi/Rumah Sakit Umum Prof. Dr. R. D. Kandou, Manado
Abstrak: Malaria berat merupakan keadaan darurat yang perlu penanganan khusus karena angka kematian yang masih tinggi. Tujuan penelitian ini untuk melihat gambaran penderita malaria berat yang mendapat pengobatan kombinasi kina dan primakuin. Penelitian ini merupakan suatu penelitian retrospektif dari tahun 2000-2003 di RSU Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Sampel termasuk dalam penelitian ini adalah semua penderita malaria berat yang diobati dengan kina dan primakuin pada saat masuk rumah sakit, dan berusia 1 bulan – 13 tahun. Dari 363 penderita yang dirawat dengan malaria falciparum terdapat 148 orang dengan malaria berat (75 laki-laki dan 73 perempuan), terdiri dari hiperparasitemia 88 orang, malaria serebral 21 orang, malaria biliosa 8 orang, malaria algid 1 orang, dan malaria dengan anemia 30 orang. Dari malaria berat terdapat 6 orang yang meninggal : 5 orang malaria serebral (setelah dirawat selama 1-6 hari) dan 1 orang malaria algid (setelah dirawat selama 6 hari). Kesimpulan dari penelitian ini adalah terdapat 40% malaria berat dari seluruh penderita malaria falciparum yang dirawat dengan angka kematian 4%. Kematian pada malaria serebral sebesar 24% dan 1 penderita malaria algid meninggal. Kata kunci : Malaria berat, kina, primakuin
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
51
Malaria Berat pada Anak yang Mendapat Pengobatan Kina dan Primakuin
Severe Malaria in Children Treated by Combination of Quinine and Primaquine Halim ID, Rampengan NH, Edwin J, Rampengan TH Department of Paediatri Faculty of Medicine Sam Ratulangi University/Prof. Dr. R. D. Kandou General Hospital, Manado
Abstract: Severe malaria is an emergency condition that needs specific treatment since its high mortality rate. The objective of this research was to describe severe malaria treated by combination of quinine and primaquine. All hospitalized children whose age is from 1 month to 13 years old and severe malaria treated by combination of quinine and primaquine during 2000-2003 in Prof. Dr. RD Kandou General Hospital Manado were included in this retrospective study. Of 363 patients, 148 had severe malaria (75 males and 73 females), consist of 88 hyperparasitemia, 21 cerebral malaria, 8 bilious malaria, 1 algid malaria, and 30 malaria with anemia. Six of the severe malaria patients were died, 5 were cerebral malaria (died in 1-6 days of admission) and 1 was algid malaria (died after 6 days of admission). The conclusions were that severe malaria was 40% of all hospitalized falciparum malaria patients, the mortality rate was 4%, whereas cerebral malaria amounted to 24% and 1 algid malaria patient died. Key words: Severe malaria, quinine, primaquine
Pendahuluan Pada saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan utama di dunia, diperkirakan 2 milyar penduduk dunia berisiko terinfeksi malaria. Setiap tahun 270 juta orang terinfeksi.1 Morbiditas dan mortalitas malaria terutama terjadi pada anak-anak dan ibu hamil. Anak-anak, terutama yang berusia di bawah lima tahun mempunyai risiko mendapat malaria berat, sebab imunitas yang relatif rendah serta penurunan imunitas yang diperoleh secara pasif.2 Malaria berat adalah malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum stadium aseksual. Malaria dengan disertai satu atau lebih kelainan hiperparasitemia bila > 5% eritrosit dihinggapi parasit, kesadaran menurun (delirium, stupor, koma), anemia berat (kadar Hb < 7,1 g/dl), ikterus (kadar bilirubin serum > 50 mmol/L), hipoglikemia (kadar glukosa darah < 40mg/dl), gagal ginjal (kadar kreatinin serum > 30 mg/dl dan diuresis < 400 ml/24 jam), hipertermia, suhu badan > 390 C, syok, hipotensi, dan edema paru akut, merupakan malaria berat.3 Pada daerah endemis diagnosis malaria tidak sulit. Biasanya diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala serta tanda klinik. Walaupun di daerah bukan endemis malaria, diagnosis banding malaria harus dipikirkan pada riwayat 52
demam tinggi berulang, apalagi disertai gejala trias yaitu demam, splenomegali, dan anemia. Perlu diingat bahwa diagnosis malaria merupakan hasil pertimbangan klinik dan tidak selalu disertai hasil laboratorium karena beberapa kendala pada pemeriksaan laboratorium.3,4 The World Health Organization telah menganjurkan kriteria gejala dan tanda untuk malaria yang berat dan rumit. Manifestasi malaria untuk mereka yang tinggal di wilayah endemis lebih bervariasi pada bayi dan anak. Banyak dari mereka meninggal karena malaria serebral dan manifestasi berat lain yang sering terjadi antara umur enam bulan sampai tiga tahun pada anak yang tinggal di wilayah endemis. Manifestasi klinik malaria berat sebagian besar berupa malaria serebral dan malaria tropika yang disertai dengan anemia.5,6 Penderita malaria berat biasanya memerlukan perawatan yang intensif dan obat yang biasa digunakan adalah kina HCL dan primakuin. Penderita dengan malaria berat mempunyai prognosis yang buruk, apabila tidak diberikan penanganan secara cepat dan tepat.3 Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran penderita malaria berat yang diobati dengan kina dan primakuin.
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
Malaria Berat pada Anak yang Mendapat Pengobatan Kina dan Primakuin Bahan dan Cara Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif sejak Januari 2000 sampai dengan Desember 2003 di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi / Rumah Sakit Umum Prof. Dr. RD Kandou Manado. Sejumlah 363 penderita malaria falciparum dirawat dan sebanyak 148 orang adalah penderita malaria berat yang diberi pengobatan dengan kina HCL dan primakuin. Penderita diambil sebagai sampel dengan kriteria inklusi yaitu berusia 1 bulan – 13 tahun, didiagnosis sebagai malaria berat, dan mendapatkan pengobatan kina HCL dan primakuin. Semua penderita diberi infus kina HCL yang dilarutkan dalam cairan NaCl 0,45% dan dekstrosa 5% sesuai kebutuhan menurut Darrow. Bila ada dehidrasi dilakukan rehidrasi dengan cairan Ringer laktat. Kina HCL diberikan secara tetes dengan dosis 10 mg/kg BB/tiap kali pemberian selama 2 – 4 jam, 3 kali sehari (maksimal 3 hari) dan dilanjutkan dengan kina sulfat 10 mg/kgBB yang diberikan 3 kali sehari (total kina HCL dan kina sulfat) selama 7 hari serta ditambahkan primakuin dengan dosis 0,5 – 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal). Penderita yang menunjukkan gejala infeksi sekunder oleh bakteri diberi antibiotik yang sesuai. Bila kejang diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3–0,5 mg/kgBB dengan dosis maksimum 10 mg/kgBB intravena perlahan–lahan dilanjutkan dengan diazepam oral/sonde dengan dosis yang sama 4 kali sehari. Transfusi darah diberikan pada penderita dengan anemia berat (Hb < 7,1 mg/dl). Pemeriksaan darah malaria dilakukan tiap hari selama 7 hari berturut–turut.
Pada penelitian ini dari 148 penderita malaria berat didapatkan penderita malaria berat yang mengalami hiperparasitemia sebanyak 88 penderita, malaria serebral sebanyak 21 penderita, malaria biliosa sebanyak 8 penderita, malaria algid sebanyak 1 penderita dan malaria tropika berat dengan anemia sebanyak 30 penderita (Gambar 2).
Hasil Sejak Januari 2000 sampai dengan Desember 2003 telah dirawat 363 penderita malaria tropika. Jumlah penderita pada tahun 2000 adalah 138 penderita, pada tahun 2001 ditemukan sebanyak 95 penderita, tahun 2002 sebanyak 92 penderita, dan pada tahun 2003 dirawat 38 penderita. Dari 363 penderita malaria falciparum yang dirawat didapatkan penderita malaria berat sebanyak 148 penderita yang terdiri dari 73 anak perempuan dan 75 anak laki – laki (Gambar 1).
Jenis Malaria Berat
Jumlah penderita
Jumlah meningggal
CFR
Hiperparasitemia Malaria serebral Malaria biliosa Malaria algid Malaria dengan anemia
88 21 8 1 30
5 1 -
0 24% 0 100% 0
200
188
175
150 100
75
73
50 0 L a k i- la k i
Pe r e m p u an
P e n d e r it a M a la r ia Fa lc ip a r u m P e n d e r it a M a la r ia Be r a t
Gambar 1. Jumlah Penderita Malaria Falciparum dan Malaria Berat Berdasarkan Jenis Kelamin
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
90
88
Hipe rparas ite m ia M alaria de ngan ane m ia M alaria Se re bral M alaria Bilios a M alaria Algid
80 70 60 50 30
40
21
30 20
8 1
10 0
Gambar 2. Jumlah Penderita Malaria Berat
Jumlah kematian pada penelitian ini didapatkan terbesar pada penderita malaria serebral yaitu sebanyak lima penderita dan diikuti oleh malaria algid dengan satu penderita. Sedangkan jenis malaria berat lainnya tidak didapatkan adanya kematian pada penderitanya setelah dilakukan pengobatan (Tabel 1). Tabel 1. Jenis Malaria Berat dan Hasil Pengobatan
Diskusi Malaria berat adalah malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum yang menyerang berbagai organ dengan gejala dan tanda yang bervariasi. Penyakit ini menyebabkan 90% dari mortalitas yang berkaitan dengan infeksi P. falciparum di seluruh dunia, sehingga WHO menetapkan kriteria standar untuk diagnosis dini dan penanganan penyakit malaria berat untuk mengurangi angka kematian.5 Malaria serebral merupakan komplikasi berat dari malaria falciparum dan menyebabkan kematian bila tidak cepat diobati. Keadaan ini merupakan kegawatan akut yang memerlukan penanganan segera. Penanganannya adalah memberantas parasitemia, mengurangi edema serebri, mengatasi kejang, memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit, dan perawatan yang baik.7
53
Malaria Berat pada Anak yang Mendapat Pengobatan Kina dan Primakuin Angka kematian malaria berat dalam penelitian ini adalah 4% yang terjadi pada penderita malaria serebral dan malaria algid. Angka tersebut lebih rendah bila dibandingkan dengan penelitian di Gambella Ethiopia Barat yang dilakukan pada tahun 1998-1999 dengan angka kematian sebesar 22% dan kebanyakan kematian terjadi dalam 24 jam pertama.8 Demikian pula angka kematian malaria berat di Kenya sekitar 10% dengan kematian terjadi sebanyak 27% dalam 48 jam pertama.9 Pada penelitian di Myanmar tahun 1995 ditemukan angka kematian terbanyak terjadi dalam 24 jam pertama sebesar 57%.10 Pada penelitian ini ditemukan angka kematian malaria serebral sebesar 24% (sebanyak 5 penderita dari 21 penderita malaria serebral yang dirawat). Hal itu kemungkinan disebabkan terlambatnya penderita dibawa berobat, dengan lama perawatan rata-rata 2,2 hari dan beratnya komplikasi yang sudah terjadi. Hal itu sesuai dengan angka kematian penderita malaria serebral pada penelitian anak-anak di Afrika tahun 1998 sebesar 18,6%.7 Pada penelitian di Rumah Sakit Umum Prof. Dr. RD Kandou Manado 1991-2000 ditemukan 67 kasus dengan angka kematian sebesar 17,2%.11 Pada penelitian Schellenberg et al di Kenya mendapatkan bahwa penderita malaria berat yang dirawat di rumah sakit sebagian besar bertempat tinggal dekat rumah sakit dengan jarak kurang dari 5 km (31,6%), jarak 5-10 km sebanyak 22,6%, jarak 10-15 km sebanyak 21%, jarak 15-20 km sebanyak 14,8%, dan jarak lebih dari 25 km sebanyak 5%.8 Dikatakan juga, meskipun dengan penggunaan anti malaria secara parenteral dan penanganan komplikasi malaria yang intensif, angka kematian dari malaria serebral masih sekitar 25-50% dan akan terjadi cacat neurologik sebesar 10%. Jika tidak ditangani dengan baik malaria serebral akan meninggal dalam 24-72 jam.12,13 Tanda dan gejala klinis malaria berat dapat berbeda menurut umur dan letak geografis serta berbeda dalam hal frekuensi penularan penyakit malaria. Malaria serebral merupakan bentuk malaria berat yang sering ditemukan di Gambia, sedangkan malaria falciparum dengan anemia berat sering ditemukan pada anak-anak di Papua New Guinea.5 Demikian juga pada penelitian di Gambella didapatkan bahwa malaria falciparum dengan anemia yang berat paling sering ditemukan dengan jumlah sekitar 33%.14 Pendapat ini didukung oleh penelitian Ejov et al di Myanmar pada tahun 1995 yang mendapatkan penderita malaria berat yang disertai dengan anemia sebesar 75% dari seluruh penderita.10 Pada penelitian ini kami menemukan bahwa malaria falciparum dengan hiperparasitemia yang terbanyak sekitar 49% dan diikuti oleh malaria falciparum dengan anemia berat. Hal itu mungkin disebabkan adanya faktor dari imunitas atau kekebalan yang terdapat pada anak-anak yang berada di daerah endemis. Anemia merupakan penyebab penting dari angka kematian dan kesakitan pada penderita yang mengalami infeksi malaria berat dan merupakan salah satu komplikasinya
54
di wilayah endemis. Dalam penelitian ini anemia pada tingkatan manapun tidak menimbulkan kematian, namun bila anemia disertai dengan adanya komplikasi dari malaria berat lainnya akan dapat mengakibatkan kematian. Hal itu sama dengan penelitian yang dilakukan di Gambia dan juga yang dilakukan di Gambella.8,15 Umur dari 148 penderita antara 1 tahun 2 bulan dan 12 tahun 8 bulan dengan rata–rata 6 tahun 4 bulan. Grebe menemukan penderita sebagian besar berumur 1-5 tahun sebanyak 110 penderita (87%) dan berumur di atas 5 tahun sebanyak 17 penderita (13%) dengan umur rata-rata 36,7 bulan.14 Pada penelitian Ejov et al tahun 1995 di Myanmar mendapatkan bahwa angka kesakitan malaria berat ditemukan terbanyak pada anak yang berumur 5-9 tahun.10 Pada penelitian ini juga didapatkan adanya 1 penderita yang didiagnosis malaria algid. Penderita meninggal setelah dirawat selama 6 hari. Malaria algid adalah malaria berat yang merupakan salah satu komplikasi dari malaria falciparum, yang disebabkan oleh terlibatnya sejumlah besar pembuluh darah saluran cerna dan organ lain di dalam perut. Tanda dan gejala yang terjadi meliputi kulit yang dingin, lembab, sianotik, denyut nadi cepat dan lemah, dan dapat disertai dengan syok yang disebabkan septikemia kuman Gram negatif. Hal tersebut lebih sering dilaporkan pada orang dewasa dan jarang dijumpai pada anak.3 Kesimpulan -
Penderita malaria falciparum yang diteliti sebagian besar mengalami komplikasi. Jenis kelamin penderita malaria berat ditemukan hampir sama banyak antara laki-laki dan perempuan. Penderita malaria berat yang diteliti sebagian besar dengan hiperparasitemia dan anemia. Penderita malaria serebral mempunyai angka kematian yang tinggi bila dibandingkan dengan komplikasi malaria falciparum lainnya, meskipun sudah diberikan pengobatan yang adekuat dan penanganan yang intensif.
Daftar Pustaka 1. 2.
3.
4.
5. 6.
Kitaw Y. Problems, policy and planning option in malaria. Ethiopian Journal of Health Development 1998;2:123-34. Alamerew D. Determinants of symptomatic and asymptomatic malaria. Ethiopian Journal of Health Development 1998;2:6974. Rampengan TH. Malaria. Dalam: Buku ajar-ilmu kesehatan anak infeksi dan penyakit tropik. Edisi ke-1. Jakarta: BP FKUI; 2002.p.442-71. Rampengan TH. Malaria pada anak. Dalam: Harijanto PN, (ed). Malaria epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinik dan penanganan. Jakarta: EGC; 2000: 249-77. Hendrickse RG. Malaria and Child Health. Annals of Tropical Medicine and Parasitology 1987;81:503. Marsh K, Forster D. Indicators of life threatening malaria in African children. The New England Journal of Medicine 1995;332:1399-404.
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
Malaria Berat pada Anak yang Mendapat Pengobatan Kina dan Primakuin 7.
WHO. Severe falciparum malaria. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2000;9:2-10. 8. Schellenberg JA, Newell JN, Snow RW, Mung’ala V, Marsh K, Smith PG, et al. An analysis of the geographical distribution of severe malaria in children in Kilifi District, Kenya. International Journal of Epidemiology 1998;27:323-9. 9. Hedberg K, Shaffer N. Plasmodium falciparum associated anaemia at a large hospital in Zaire. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1993;48:365-71. 10. Ejov MN, Tun T, Aung S, Lwin S, Sein K. Hospital-based study of severe malaria and associated deaths in Myanmar. Bulletin of The World Health Organization 1999;77:310-4. 11. Rampengan TH, Edwin J, Laisina A, Akune K, Kan EF. Malaria serebral pada anak: Perbandingan efektifitas kina HCL dan kombinasi kina HCL + Sulfadoksin-pirimetamin. Palembang: Pertemuan Ilmiah Tahunan IDAI XIII; 2001.
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
12. Lou J, Lucas R, Grau GE. Pathogenesis of cerebral malaria: Recent experimental data. Clin Microbiol 2001;14:810-20. 13. Vandewalle P. Malaria Uptodate - Includes Cerebral Malaria. Diakses dari: http://www.expat.or.id.31/07/2003. 14. Grebe B, Negash Y. Severe malaria among children in Gambella, Western Ethiopia. Ethiop J Health Dev 2002;16:61-70. 15. Waller D, Krishna S, Crawley J, Miller K, Noston F, Chapman D, et al. Clinical features and outcome of severe malaria in Gambian children. Clinical Infectious Diseases 1995;21:577-87.
RT/NMD
55
