Malabszorpciós kórképek és a STRONG Bókay délután 2014. november 6.
1.STRONG Malnutríció szőrés
2.Malabszorpció Gyakori problémák – fruktóz intolarencia/malabszorpció, laktózintolarencia, ételallergia...
Malnutríció – szőrés Iskolásokban rosszabb kognitív funkció Infekcióra hajlamosít Hosszabb kórházi ellátás Mőtétek után lassabb a felépülés, több a posztoperatív szövıdmény
Malnutríció formái Malnutríció: Fehérje, energia vagy egyéb tápanyagok hiánya vagy többlete, ami káros hatással van a szervezet mőködésére Akut malnutríció: Súly-hossz (weight-for-height, BMI „fogyás”) -2SD Krónikus malnutríció: Hossz-életkor (height-for-age, „stunting”) -2SD
Elégtelen táplálkozás
Fokozott vesztés
Malnutríció
Táplálék összetevık megváltozott metabolizmusa
Megnövekedett igény
Mi az a STRONG? Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth Könnyen, gyorsan elvégezhetı Nem igényel különösebb szakmai felkészültséget asszisztensnı
STRONG 4 pontja • Malnutrícióval járó alapbetegség vagy várható nagymőtét (nem: 0 pont, igen: 2 pont) • A gyermeken az alultápláltság külsı jelei is láthatók (nem: 0 pont, igen: 1 pont) • Az alábbiak közül legalább egy fennáll: - súlyos hasmenés ill. hányás - csökkent tápanyagbevitel az elmúlt napokban - folyamatban levı táplálásterápia, - fájdalom miatti inadekvát tápanyag bevitel (nem: 0 pont, igen: 1 pont) • Súlycsökkenés ill. súlygyarapodás megállása az elmúlt hetekben-hónapban (nem: 0 pont, igen: 1 pont)
Interpretáció 0 pont 1-3 pont 4-5 pont
nincs teendı diétás tanácsok (exsiccált) táplálásterápia Pontosabb állapotfelmérés! Etiológia!
STRONG - validáció Multicentrikus vizsgálat, 44 holland kórház, 424 gyermek Betegek 98%-ánál sikerült értékelhetıen kivitelezni – könnyő alkalmazhatóság A rizikóbeosztás szoros korrelációt mutatott a kórházi tartózkodás idejével, WFH percentilisekkel A 424 beteg 8%-ánál nagy, 54%-ánál közepes volt a malnutríció rizikója (Hulst JM, et al. Clin Nutr. 2010;29:106−111.)
Magyar STRONG 1.0 vizsgálat STRONG 1.0 AMBULÁNS betegek körében a malnutríció gyakorisága?
30 intézmény (gyermek-gasztroenterológia, hematológia, fejlıdésneurológia, nefrológia, onkológia, általános gyermekgyógyászat) (Gyermekgyógyászat 2012;63:120-123.)
Eredmények (1296 gyermek) Nincs rizikó
Közepes
Magas rizikó
453
648
195
35%
50%
15%
STRONG 1.0 tanulságai Ambuláns körülmények Könnyen, gyorsan elvégezhetı 15%-nak vsz. táplálásterápiára lenne szüksége – észrevesszük-e ıket?
STRONG 2.0 Testtömeg és testmagasság (kor, nem)
40
20
20
0
0 s_ bm ep e ko z
ni nc s_ bm
ag as _h m
ko
ze pe
ss zp ni
nc s_ ho
Krónikus malnutríció
m
40
ag as _b
60
m
60
ip
80
ip
80
os sz p
100
s_ ho ss zp
100
ip
STRONG 2.0.
Akut malnutríció
STRONG 2.0 • Rizikó besorolás megegyezett az elsı vizsgálattal • Az antropometriai adatok és a STRONG rizikó között szoros statisztikai kapcsolatot találtunk. • Magas szenzitivitás és negatív prediktív érték megbízható szőrés az ambulancián • A STRONG – gyorsan, jól alkalmazható, asszisztensnı is felveheti • Táplálásterápia mintegy 12-15%-ban
Használjuk a mindennapokban, zsúfolt rendelıkben
Malnutríció RIZIKÓ felmérés Azaz nincs mindenkinek malnutríciója, de kinél gondoljunk rá? Sérvmőtétre váró csecsemı
Nem
Somatomentalisan retardált gyermek pneumoniával Igen
Crohn-beteg gyermek mőtét elıtt Igen
Szeptikus állapotú, pleuropneumoniás gyermek hypoalbuminaemiával elegendı a kórházi koszt?
STRONG 4 pontja • Malnutrícióval járó alapbetegség vagy várható nagymőtét (nem: 0 pont, igen: 2 pont) • A gyermeken az alultápláltság külsı jelei is láthatók (nem: 0 pont, igen: 1 pont) • Az alábbiak közül legalább egy fennáll: - súlyos hasmenés ill. hányás - csökkent tápanyagbevitel az elmúlt napokban - folyamatban levı táplálásterápia, - fájdalom miatti inadekvát tápanyag bevitel (nem: 0 pont, igen: 1 pont) • Súlycsökkenés ill. súlygyarapodás megállása az elmúlt hetekben-hónapban (nem: 0 pont, igen: 1 pont)
Táplálásterápia
Indikáció (szakmai irányelv): Malnutríció áll fenn A beteg normálisan táplált, azonban betegség, sérülés következtében vagy táplálás hiányában malnutríció kialakulásának kockázata áll fenn
Malabszorpció
Leggyakoribb szülıi kérdések... „Megfelelı-e a gyermek súlygyarapodása, testmagassága?” „Nincs-e táplálék allergiája?” „Laktóz-intolarenciája, fruktóz malabszorpciója?” Anyuka kedden: Laktózterhelés negatív: két órával késıbb... tenyerén piros foltok, nyakán 1-2 pötty, vakarózás…? Tejcukor? (Jövı: Gluténszenzitivitás cöliákia nélkül...)
Krónikus hasmenés / malabszorpció • Intralumináris emésztés zavara: CF, ileumrezekció, Schwachmann szindróma: exocrin pancreas elégtelenség, neutropenia, csontfejlıdési zavar. Lipáz hiány, Kongenitális tripszinogén és Enterokináz hiány. • Intesztinális malabszorpció (boholykárosodás): cöliákia, Giardia, eozinofil enteropátia, tejallergia, posztenteritisz szindróma, Kontaminált vékonybél szindróma: jejunumban 104/ml-nél több baktérium, epesavak irritáló hatása, rövid-bél szindróma • Erjedéses hasmenés (savanyú széklet pH: 5,5 alatt): laktóz-, fruktóz- stb, Toddler’s diarrhoe
Mikor kell gondolnunk malabszorpcióra?
HASMENÉS (krónikus) + haspuffadás
Malnutríció súlygyarapodás elmaradás vashiány, vitamin hiány – rachitis
Diagnosztika Széklet – (hányszor, mennyiség, állaga, színe, szaga) Haspuffadás – álló helyzetben Hasfájás – fokozott fermentáció Étvágy? Tápláltsági állapot, percentilisek
Alapvetı vizsgálatok • Székletbakterológia, parazitológia – Giardia – nehezen kimutatható
• Laboratóriumi vizsgálatok – Microcytaer/macrocytaer anaemia – Összfehérje, albumin, GOT, GPT, CRP
• Célzott vizsgálat – Kilégzési tesztek – –
tTG, Ema (gyorsteszt) Verejték teszt
„Népszerő betegségek” • Coeliákia (1%) gyakoriság – gluténszenzitivitás • Laktóz malabszorpció / intolarencia – másodlagos okok kizárása (gastroenteritis, postenteritis, coeliakia)! • Fruktóz malabszorpció (NEM fruktóz intolarencia) – Funkcionális kórkép, túlzott fruktóz fogyasztás – A fruktóz kiiktatása LEHETETLEN és FELESLEGES – megfelelı ételek (fruktóz:glükóz 1:1) • Ételallergia – sokkal ritkább a bizonytalan GI tünetek hátterében, súlyos ekzema + súlyállás, vérvétel, bırpróba helyett elimináció, terhelés (napló)
Igen ritka kórképek…. Schwachman sy izolált lipáz hiány
Emésztés zavara
kóros epesav szintézis congenitalis enterokináz, tripszinogénhiány
Intestinalis malabsorptio
abetalipoproteinaemia
Erjedéses hasmenés
glükóz-galaktóz malabszorpció szukráz-izomaltáz hiány
congenitalis lymphangiectasia
Összefoglalásként • STRONG – Az ambulanciákon a malnutríció rizikója 65% – Az ambuláns betegek 15%-nál a táplálásterápia szóba jön
• Javaslat – Alkalmazás a mindennapokban
• Malabszorpció – Klinikai tünetek alapján, felesleges vizsgálatokat kerüljük!
Köszönöm a figyelmet!
Malnutrició megelızésárıl és kezelésérıl szóló irányelv szerint mikor indokolt a táplálás terápia bevezetése A. B. C.
D.
Csak ha már negatív nitrogén egyensúlyban van a beteg Amennyiben 1 héten át csökkent a gyermek bevitele Malnutríció áll fenn és a beteg normálisan táplált, azonban betegség, sérülés következtében vagy táplálás hiányában malnutríció kialakulásának kockázata áll fenn Amennyiben a betegnél legalább 10%-kal csökkent a testsúly és a következı 3 napban nem fogyasztja el a életkorának megfelelı energia 80%-át.
Mirıl lesz szó? • Malnutríció és STRONG kérdıív, táplálás terápia • STRONG 2.0 eredményei – Több résztvevı, mint a STRONG 1.0-ban – A malnutríció rizikó korrelál az antropometriai adatokkal
• Mi a következı lépés? – Környezı országok példája – STRONG 3.0?
• Következtetések – A STRONG rutinszerő alkalmazása elısegíti a tápláltsági állapot tudatos megítélését és a megfelelı táplálásterápiát
Miért hasznos a STRONG kérdıív? A.Felhívja a figyelmet a malnutríció rizikójára a vizsgált betegnél, így elısegítheti a megfelelı táplálásterápia bevezetését B.Felmérhetı az adott populációban a kwashiorkórban szenvedı gyermekek aránya. C.Az alultápláltság okának felderítésére szolgáló kérdıív D.Alkalmazásával felmérhetı a betegek tápláltsági állapota
Mikor javasolt a teljes parenterális táplálás bevezetése a szakmai irányelv szerint jól táplált betegnél? A.ha táplálkozási képtelenség több mint 1 hétig fennáll B.ha táplálkozási képtelenség több mint 5 nap C.ha a szükséges táplálék 60 %-t 1 hétig nem fogyasztja el D.ha a szükséges táplálék 80 %-t több mint 3 napig nem fogyasztja el E.Ha a táplálkozási képtelenség 1 napnál tovább tart
