Májbetegségek és terhesség
Dr. Vincze Áron
egyetemi docens PTE KK I.sz. Belgyógyásza@ Klinika
Hepatológia szakvizsga-‐előkészítő tanfolyam, Balatonfüred 2011. március 8-‐10.
Májfunkciós értékek változása normál terhesség alaD Teszt Albumin Fibrinogén Transzferrin ALP Koleszterin
Változás 10-‐60%-‐os csökkenés 50%-‐os növekedés növekedés 2-‐4x növekedés 2x növekedés
Trimeszter 2. 2. 3. 3. 3.
Friedman LS, Keeffe EB: Handbook of Liver Disease, 2nd Ed., Churchill-‐Livingstone 2004
Májbetegségek és terhesség • Csak a terhesség során előforduló betegségek – Hyperemesis gravidarum – Terhességi cholestasis – Terhességi akut zsírmáj – Preecclampsia / ecclampsia – HELLP szindróma
• A terhesség során jelentkező betegségek • Terhesség krónikus májbetegség melleD
Hyperemesis gravidarum • Epidemiológia
– Első trimeszterben – 25 év ala^, túlsúlyos kismamák – Első terhesség, iker terhesség – 0,2-‐6 / 1000 terhesség
• • • •
ALT emelkedés 50%-‐ban (1-‐3x – 20x) Bi, ALP is megemelkedhet Hyperthyreosis 50%-‐ban Tüne@ kezelés
– Folyadékpótlás, metoclopramid, ondansetron
Preecclampsia / ecclampsia • Többszervi eltérés – Vese, máj, hematológia, közpon@ idegrendszeri érinteDség – Hypertonia, proteinuria, oedema
• Epidemiológia – 20. hét után – Első terhesség – DM, HTN, <20 év, >45 év, családi anamnézis, ikerterhesség
Preecclampsia / ecclampsia • AST / ALT emelkedés – 24 / 20% enyhe preecclamsiában – 50 / 24% súlyos preecclampsiában – 84 / 90% ecclampsiában – 5-‐100x
• Mérsékelt Bi emelkedés • Kezelés – Szülés a terminusközeli esetekben – Ágynyugalom, vérnyomáscsökkentés, MgSO4
Terhességi cholestasis • Epidemiológia
– 0,1% (12-‐22% chilei indiánok) – Rizikó faktorok • • • • •
akiknél contracep@vum okozta cholestasis előfordult előző terhesség során cholestasis terhességi cholestasis a családi anamnézisben progesteron kezelés a terhesség alaD alacsony plazma szelén szint
• E@ológia
– Ösztrogén szenzi@vitás – Májsejt membrán Na-‐K-‐adenosin triphosphatase ak@vitásának megváltozása – Cholesta@cus metabolitok képződése
Terhességi cholestasis • Gene@ka – Biliaris transzport proteineket kódoló gének mutációi – Gyakoribb azokban a terhességekben ahol a gyermeknél progresszív familiaris intrahepa@cus cholestasis alakul ki • Gyermekben homozigóta mutáció az MDR3 génben • Anya heterozigóta • Canalicularis phospha@dylcholin translocase fehérjét kódolja
Terhességi cholestasis • 3. trimeszterben (máskor is előfordulhat) • Pruritus
– Icterus az esetek 25%-‐ban, a pruritus megjelenése után
• • • • •
AST, ALT 4x-‐re emelkedhet ALP emelkedeD, GGT gyakran normális Epesav szintek 30-‐100x Anyai ártalom nincs Magza@ ártalom
– Koraszülés, perinatalis halál (1-‐2%), magza@ distress (22-‐33%)
• UDCA 3-‐4x250 mg, cholestyramin 4 g
Terhességi akut zsírmáj • Epidemiológia – 35. héDől – 7.000 – 15.000 terhességenként 1 eset – Gyakoribb fiú magzat, első terhesség, iker terhesség esetén
• E@ológia – Hosszúláncú zsírsav oxidáció zavara a magzatban – Hosszúláncú 3-‐hydoxyacyl coenzym dehydrogenase deficiencia a magzatban, anya heterozigóta
Terhességi akut zsírmáj • Tünetek – Fejfájás, fáradtság, hányinger, hányás, jobb bordaív ala^ vagy epigastrialis fájdalom – Sárgaság – Progressziv májelégtelenség • Coagulopathia, encephalopathia, veseelégtelenség
• AST, ALT emelkedés (<500) • ALP, Bi mérsékelten emelkedeD • Hyperuricaemia (80%)
Terhességi akut zsírmáj • Diagnózis – UH: fokozoD echogenitás – Májbiopszia: microvesicularis zsír infiltráció
• Kezelés – Szülés indukció mielőbb • Májfunkciók gyors javulása • Májtranszplantáció fulmináns májelégtelenségben
• Kimenetel – Anyai mortalitás 8-‐18% – Magza@ mortalitás 18-‐23%
HELLP szindróma • Hemoly@cus anaemia, emelkedeD májenzimek, alacsony thrombocytaszám • Epidemiológia – Terhességek 0,2-‐0,6%-‐ában – 4-‐12%-‐ban preecclampsia / ecclampsia esetén – >25 év, többedik terhesség – 32. hét után – Szülést követően 2 napon belül is előfordulhat
HELLP szindróma • Tünetek – Epigastrialis fájdalom, hányinger, hányás, fejfájás, HTN
• Labor eltérések – Proteinuria – Mérsékelt transzamináz emelkedés – Hemoly@cus anaemia • LDH, indirekt Bi emelkedés • Haptoglobin csökkenés
– Thrombocytopenia • <10.000
– D-‐dimer
HELLP szindróma • Kimenetel – Magza@ mortalitás 10-‐60% – DIC, máj-‐, vese-‐ cardiopulmonális elégtelenség az anyában
• Kezelés – Szülés anyai vagy magza@ distress esetén – Cor@costeroid – Plasmapheresis
Máj ruptura • 45.000 – 250.000 terhességenként 1 eset • 80%-‐ban ecclampsia
– Terhességi zsírmáj, HELLP sy., HCC, adenoma, hemangioma, májtályog
• 3. trimeszterben • Kimenetel
– Anyai mortalitás 50-‐75% – Magza@ mortalitás 60%
• Kezelés
– Azonnali szülés, sebésze@ ellátás (angiographia / embolizáció)
Terhesség krónikus májbetegségben • Nehezebb a teherbe esés • A terhesség nincs nega@v hatással a májbetegség progressziójára • Cirrhosis
– nyelőcső varicositas / vérzés a 2-‐3. trimeszterben • kezelés u.a. mint terhesség nélkül – profilak@kus ligáció
• császármetszés ajánloD • anyai mortalitás 20% • halva születés 13%, neonatalis mortalitás 5%
Terhesség krónikus májbetegségben • Wilson kór
– penicillamin terápia folytatás
• teratogén? • elhagyása az anyára kedvezőtlen!
– zinc adása?
• AIH
– azathioprin folytatandó
• HBV
– HB immunglobulin, HBV vaccina az újszülöDnek 12 órán belül
• HCV
– ver@calis transzmisszió 1-‐5%
• magas virus @ter esetén ennél nagyobb
Terhesség alaD jelentkező májbetegségek • Cholelithiasis, cholecys@@s
– sludge kialakulás a terhességek 14%-‐ában • 96%-‐ban eltűnik 1 évvel a szülést követően
– kő kialakulás 2%-‐ban
• 13-‐28%-‐ban eltűnik 1 évvel a szülést követően
– az epe lithogenitása a 2-‐3. trimeszterben nő
• chenodesoxycholsav, desoxycholsav szint csökken • cholsav szint nő • epehólyag volumen nő, kontrakció csökken
– sebészet a 2. trimeszterben biztonságos – ERCP
• konzultáció szülésszel, fluoroscop használatának minimalizálása • magzat árnyékolása, dozimetria
Terhesség alaD jelentkező májbetegségek • Budd-‐Chiari sy. – az esetek 20%-‐a terhességgel vagy contracep@vum szedéssel függ össze – hypercoagulabilis állapot • Leiden mutáció, an@phospholipid sy., AT-‐III hiány, stb. • preecclampsia
– anyai mortalitás 70% – kezelés u.a. mint terhesség nélkül
Összefoglalás • Normál terhesség is okoz májfunkciós eltéréseket • Specifikus mintázatok felismerése – AST/ ALT emelkedés 1. trimeszterben – hyperemesis gravidarum – pruritus, AST, ALT, ALP emelkedés 3. trimeszterben – terhességi cholestasis – terhességi zsírmáj, HELLP a 3. trimeszterben – preecclampsia a 2-‐3. trimeszterben
• Virus hepa@@s, gyógyszer okozta hepatopathia, epekövesség mindegyik trimeszterben előfordulhat • Előző terhesség során előfordult-‐e hasonló
