Máj-, epe- és hasnyálmirigybetegségek
A máj anyagcsere-funkciói
Szénhidrátok és fehérjék felépítése és bontása A zsíranyagcsere szabályozása, koleszterintermelés A vér glükóz- és aminosavszintjének szabályozása A haemoglobin lebontása (bilirubin) Alvadási fehérjék termelése Egyes hormonok termelése Epetermelés Méregtelenítés (gyógyszerek)
Kiemelkedően nagy tartalékkapacitás, kb. 75% eltávolítható, és a működés helyreáll a kompenzatorikus hyperplasia miatt.
Parenchymás májbetegségek Steatosis hepatis (zsírmáj) – a leggyakoribb májbetegség: minden 5. ember érintett!
Triglicerid-felhalmozódás a májsejtekben diffúz v. fokális formában. Hátterében a máj lipidanyagcseréjének zavara áll.
Leggyakoribb okok: diabetes mellitus, elhízás, alkohol, gyógyszerek, veleszületett tárolási betegségek
Dg: megnagyobbodott, sima felszínű máj, UH, MR, CT, szövettani vizsg. segítségével
Tünetek: gyakran nincs, időnként jobboldali szurkáló jellegű felhasi fájdalom és nyomásérzékenység
Th: általában benignus és visszafordítható folyamat (fogyás) – De májelégtelenséghez (cirrhosis, májrák) vezethet, ezért rendszeres ellenőrzés szükséges – a kiváltó ok megszüntetése (fogyás, diabetes, alkoholizmus th.)
Steatosis hepatis
Parenchymás májbetegségek Cirrhosis hepatis - májzsugor
A máj élettani szerkezetének diffúz felbomlása kötőszöveti rostokkal övezett göbök kialakulásával és a máj működésének zavarával.
Okai: alkohol, hepatitis-B és C, autoimmun betegségek, gyógyszerek, Wilson kór, haemochromatosis, diabetes mellitus, epeúti elzáródás.
Tünetei: eleinte tünetmentes, majd gyengeség, fogyás, étvágytalanság, icterus, bőrviszketés, póknaevusok, portalis hypertensio és nyelőcső-varicositas, splenomegalia, ascites, májelégtelenség, portalis encephalopathia, anaemia, perifériás neuropathia, gynaecomastia és hereatrophia.
Dg: GOT, GPT, GGT magas, albumin alacsony, ált. macrocytaer anaemia, icterus, thrombocytopenia, megnyúlt haemostasis paraméterek; UH, MR, májbiopsia, izotópos vizsgálat
Szövődmények: varixruptura, hepatorenalis sy, portosystemás encephalopathia, hepatocellularis carcinoma Th: szupportív: a toxikus ágensek kerülése, vitamindús étrend, szövődmények kezelése, májtranszplantáció
A májzsugor kialakulásának okai
Alkoholos májbetegség
60-70%
Cryptogen cirrhosis
10-15%
Vírushepatitis
10%
Epeúti megbetegedés
5-10%
Primer haemochromatosis
5%
Wilson-kór, 1AT hiány
ritka
Cirrhosis –
Alultápláltság (malnutrició) Póknaevusok a bőrön
Nyelőcső varicositas (visszértágulat) v.portae lépvéna Lépmegnagyobbodás (splenomegalia) A köldök körüli vénák tágulata (caput Medusae) Aranyeres csomók
heresorvadás
klinikai tünetek
Cirrhosis hepatis – súlyos szövődmények:
Portalis hypertonia és varixruptura
Májelégtelenség, coma hepaticum
Hepatocellularis carcinoma (HCC)
Splenomegalia (lépmegnagyobbodás)
Cirrhosis hepatis
Parenchymás májbetegségek Alkoholos májbetegség
Az alkoholfogyasztás okozta májelváltozások összessége: - Steatosis hepatis, alkoholos hepatitis, alkoholos cirrhosis
Tünetek: kezdetben tünetmentes, majd megnagyobbodó, érzékeny máj, ösztrogéntúlsúly és androgénhiány jelei, csillagnaevusok. Alkoholos hepatitis esetén láz, sárgaság, hasi fájdalom, gyengeség. Cirrhosis esetén portalis hypertensio, nagyobb lép, ascites, hepatorenalis syndoma, anaemia, encephalopathia, oesophagus varicositas
Dg: macrocytaer anaemia, emelkedett GOT, GPT, GGT, icterus esetén emelkedett bilirubin, csökkent albumin, haemostasis eltérések, UH
Th: alkoholtilalom !!!, szedatívumok, folyadék- és elektrolit háztartás rendezése, lactulose, B-vitaminok, fólsav adása, béta-blokkoló, diureticumok, sze. hascsapolás
A bilirubin-anyagcsere
vvt
vörösvértest
bilirubin albumin keringés
hem
A vérben a bilirubin albuminnal komplexxet alkot
biliverdin bilirubin Retikuloendotheliális sejt(RES) főleg a lépben
epe
konjugált bilirubin bélrendszer
urobilinogén A beleken keresztül a széklettel ürül
bilirubin Glükuronil-transzferáz
Bilirubinglükuronidok = konjugált bilirubin
máj vese
A belekből visszaszívódik (enterohepatikus körforgás) és vizelettel ürül
A bilirubinanyagcsere
•Vér •konjugált és •nem-konjugált bilirubin •Vizelet •urobilinogen •Széklet •stercobilin
Icterus
Def: A bőr és a nyálkahártyák sárgás elszíneződése a szövetekben felhalmozódó bilirubin következtében. A sclerákon akkor felismerhető, ha a szérum összbilirubinszint meghaladja a kb. 34 μmol/l-t (norm. bilirubin <17 umol/l)
Pseudoicterus: színezőanyagok miatt kialakuló sárgás bőrelszíneződés (sárgarépa, sütőtök, fluoreszcens angiográfiás anyag)
Icterus
Icterus
A sárgaság (icterus) osztályozása Nem konjugált hyperbilirubinaemia Bilirubin túltermelődés Haemolyticus anaemia Vér felszívódása masszív vérzésből Ineffektív vvt-képződés
Konjugált hyperbilirubinaemia
Csökkent felvétel a májba Gyógyszerek Gilbert-syndroma
Csökkent intrahepatikus bilirubinkiválasztás Dubin-Johnson syndroma Rotor-syndroma Gyógyszerek (OAC) Hepatocellularis betegségek (hepatitis) Primer biliaris cirrhosis Sclerotisáló cholangitis
Zavart bilirubin konjugáció Gilbert-syndroma Crigler-Najjar syndroma Újszülöttkori fiziológiás sárgaság Diffúz hepatocellularis betegségek (hepatitis, cirrhosis)
Extrahepaticus epeútelzáródás Epekő A hasnyálmirigyfej, az extrahepatikus epeutak, és a Vater-papilla rákja Extrahepatikus biliaris atresia
Hepatitisek A máj gyulladásos folyamata, mely diffúz vagy gócos májsejtpusztuláshoz vezet.
Okai: hepatitisvírusok (A, B, C, D, E, F), alkohol (ASH), elhízás (NASH), gyógyszerek, egyéb vírusok és kórokozók, paraziták
Akut vírushepatitisek
Tünetek: enyhe, influenzaszerű betegségtől a fulmináns, fatális májelégtelenségig széles skálán mozognak. Kezdetben étvágytalanság, rossz közérzet, émelygés, hányás, gyakran láz. Urticaria szerű bőrkiütések, ízületi fájdalmak, majd sárgaság alakul ki. Nagyobb, érzékeny máj, néha nagyobb lép.
Dg: emelkedett GOT, GPT (jellemzően a GPT-aktivitás a magasabb), bilirubin, a megfelelő vírusantigének, antitestek, ritkán májbiopsia
Th: szupportív
A hepatitisek klinikai megnyilvánulásai
Tünetmentes fertőzés (csak szerológiailag igazolható)
Akut hepatitis – Anicterusos (sárgasággal nem jár) – Icterusos (sárgasággal jár)
Fulmináns hepatitis (szubmasszív-masszív májnecrosis)
Hordozó állapot (nincs májsejtkárosodás)
Krónikus hepatitis – Krónikus perzisztáló hepatitis (minimális sejtelhalás) – Krónikus aktív hepatitis (progesszív májsejtpusztulás)
Hepatitisek
Hepatitis A vírus (HAV) Faecalis-oralis úton terjed, a vér és a testváladékok is fertőzőek, vírushordozó állapot nem alakul ki, cirrhosist nem okoz. Többnyire vízzel és élelmiszerrel terjed. Gyakran tünetmentes, az átfertőzöttség igen magas. Megelőzése a személyes higiénia betartásával lehetséges.
Hepatitis B vírus (HBV) Parenteralisan terjed fertőzött vér, vérkészítmények útján, kábítószereseknél közös tű, ill. szexuális értintkezés során. Kórházi dolgozók esetén fokozott a kockázat. Kimutatása az egyik keringő antigén, a HbsAg segítségével történik. 5-10% válik krónikussá: enyhe perzisztáló hepatitis, krónikus aktív hepatitis cirrhosissal, tünetmentes vírushordozás formájában, utóbbi hepatocellularis carcinoma kialakulására hajlamosít. Megelőzés: vérkészítmények HBsAg szűrése, védőoltás, condom használata. Kezelés: lamivudin, interferon, ribavirin.
Hepatitisek
Hepatitis C vírus (HCV, korábban non-A, non-B) Parenteralisan terjed, lásd HBV. A tünetek többnyire enyhék. Kb. 50%-ban válik krónikussá, gyakori a cirrhosis kialakulása, hepatocelluláris carcinoma kialakulására hajlamosít. Megelőzése: lásd HBV, de jelenleg forgalomban lévő oltóanyag nincs. Kezelés: peginterferon.
Hepatitis D vírus (HDV, delta ágens) Csak HBV jelenlétében képes társfertőzésre vagy felülfertőzésre.
Hepatitis E vírus (HEV) A HAV-hoz hasonló járványt okozó, eddig kevéssé ismert hepatitis vírus. Terhes nők esetén nagy a kockázata a fulmináns hepatitisnek.
A hepatitisek főbb jellemzői Vírus
Szerkezet
Átvitel
Lappangási idő (nap)
Fulmináns hepatitis
Hordozó állapot
Chr. hepatitis
Májrák
HAV
RNS burok nélkül
Faecalisoralis
15-45
0.1-0.4%
nincs
nincs
nem
HBV
DNS + fehérjeburok
Parenteralis testnedvek
30-180
1-4%
igen
510%
igen
HCV
RNS + fehérjeburok
Parenteralis testnedvek
20-90
ritka
igen
4060%
igen
HDV
RNS burokkal, replicatiohiányos
Parenteralis testnedvek, HBVszuperinfek ció
30-50?
?
igen
<5%, >70% ráfert őzésn él
Nem több mint HBVben
HEV
RNS burok nélkül
Faecalisoralis
15-60
0.5-3% terhesekn él 30%
Nem ismert
nincs
Nem ismert, de valószínű
Májtályog Bakteriális (pyogen abscessus) V. portae-n át appendicitis, diverticulitis, cholangitis, bacteriaemia, sepsis, haematoma felülfertőződés, vagy orvosi beavatkozás szövődményeként kialakuló gennyel telt üreg E.coli, Klebsiella Amoebás tályog Entamoeba histolytica fertőzés következtében Dg: láz, étvágytalanság, émelygés, fogyás, csuklás, gyengeség, jobb hypochondrialis nyomásérzékenység vagy fájdalom gyorsult süllyedés, leukocytosis, amoeba szerológia, haemocultura UH: kerek, tályogfallal körülvett képlet, sze. CT Th:
pyogen tályog esetén antibiotikum 3 hétig, UH- vagy CT-vezérelt tályogpunctio, öblítés, sze. drainage, műtét Amoebás tályog esetén metronidazol 10 napig
Szövődmények: bevérzés, áttörhet a pleurába, rekesz alatti tályog alakulhat ki
Májdaganatok Primer májrák Többnyire hepatocellularis carcinoma. Hepatitis B, C vírusfertőzés, cirrhosis hepatis, elhízás hajlamosító tényező. Tünetei: hasi fájdalom, fogyás, a jobb felhasban tapintható terime, hirtelen leromlás, ritkán láz. Néha hypoglycaemia, erythrocytosis és egyéb anyagcsereeltérések. Dg: Hasi UH, CT, tumormarkerek (alfa-foetoprotein), májbiopsia, laparotomia. Th: műtét, de ritkán eredményes. A máj rosszindulatú áttétei jóval gyakoribbak. A primer daganat többnyire a tüdőben, emlőben, vastagbélben, hasnyálmirigyben, gyomorban van. Tünetei és diagnosztikája hasonlóak a primer májrákhoz. Kezelésük többnyire eredménytelen.
Hepatocellularis carcinoma
Az epehólyag és az epevezeték anatómiája
máj
máj
Ductus hepaticus Ductus cysticus
lép Közös epevezeték (ductus choledochus)
epehólyag epehólyag
farok
hasnyálmirigy
patkóbél
test
hasnyálmirigy
fej Vater-papilla
Az epeutak veleszületett megbetegedései Epeút-atresiák (az epeutak elégtelen kifejlődése):
Ritka, születés után röviddel súlyos icterus Dg: UH, MR, intraoperatív cholangiographia Th: májátültetés, az epeutak mesterséges pótlása
Choledochus cysták (az epeutak cysticus tágulatai):
Recidiváló icterus, görcsös hasi fájdalom, viszketés, tapintható terime Ritka, egyik változata a Caroli-syndroma, mely epeúti kövességgel, cholangitissel vagy májcirrhosissal járhat Dg: UH, MR, ERCP, intraoperatív cholangiographia Szövődmény: cholangitis (epeúti gyulladás) Th: műtéti anastomosis, esetenként májátültetés
Cholelithiasis (epekövesség) 1.
Az epehólyagban és az epeutakban (choledocholithiasis) keletkezett kövek okozta kórkép.
Oka: a epe koleszterinnel való túltelítődése, koleszterinkristályok képződése, specifikus fehérjék termelődése, valamint az epepangás. 80%-ban koleszterinvagy kevert kő, 20%-ban bilirubinkő. Az életkor előrehaladtával gyakoribb, az elhízás kockázati tényező, nőkben gyakoribb.
5F szabály: female (nő), fair (világos bőrű), fat (kövér), forty (40 éves), fertile (termékeny korban lévő)
Tünetek: gyakran tünetmentes. A ductus cysticus elzáródásakor görcsös fájdalom jelentkezik. A fájdalom epigastrialis v. jobb felhasi, a jobb lapocka felé sugárzik, émelygés, hányás kíséri.
Cholelithiasis (epekövesség) 2.
Dg: hasi UH
Szövődmények: tartós elzáródáskor cholecystitis acuta alakul ki. Ekkor láz és hidegrázás is jelentkezhet. Az epeút elzáródása miatt sárgaság alakulhat ki, a közös vezeték elzáródásakor pancreatitis. Az epehólyag falát erodáló kövek ileust okozhatnak (epekő ileus). A kő perforálhat a hasüregbe.
Th: panaszmentes esetben nem igényel akut kezelést. Ha panaszt okoz: cholecystectomia (laparoscopia v. nyílt műtét), choledocholithiasis esetén ERCP, ritkán epekőoldás (urzodeoxikolsav, kenodezoxikolsav)
Epekő ultrahangos felvételen Látható a folyékony epével kitöltött echoszegény epehólyag. A kb 3 cm-es epekő, amely jellegzetesen mögöttes hangárnyékot ad.
Cholecystitis acuta
Az epehólyag falának heveny, általában kövesség miatti ductus cystikus elzáródás okozta gyulladása. 95%-ban kövesség okozza, kórokozó csak az esetek kisebb részében mutatható ki (enterococcusok, salmonellák).
Tünetek: A fájdalom görcsös, heves, epigastrialis v. jobb felhasi, a jobb lapocka felé sugárzik, émelygés, hányás, láz és hidegrázás kíséri. Időnként a megduzzadt epehólyag kitapintható.
Dg: UH, izotópos vizsgálat
Szövődmények: choledochus elzáródás miatt icterus, ileus, empyema, perforatio, pancreatitis, peritonitis
Th: folyadék és elektrolitpótlás, antibiotikum, koplalás, ill. cholecystectomia
Cholecystitis chronica
A krónikus gyulladás során kialakult megvastagodott falú, heges, zsugorodott epehólyag okozta megbetegedés.
Szinte mindig együtt jár a kövességgel.
Korábbi akut gyulladások szerepet játszhatnak a kialakulásában, de hiányozhatnak is.
Postcholecystectomiás syndroma: a cholecystectomiát követően kialakuló epecolica szerű fájdalom, melyet a papilla hegesedése és a záróizom dysfunctioja okoz.
Az epehólyag és az epeutak daganatai Jóindulatú daganatok: Ritkák, főként adenomák és lipomák Véletlen mellékleletként fedezik fel őket A poypokat eltávolítják szövettani feldolgozásra Rosszindulatú tumorok – rossz prognózis! Epehólyag carcinoma: Nőkben gyakoribb, főleg 70 év körül A cholelithiasis és a krónikus cholecystitis kockázati tényező, ill. gyakoribb a tartós Salmonella-ürítőknél is Többnyire adenocc. Tünetek: ua. mint cholecystitisben, néha terime tapintható, késői tünet az icterus Dg: UH, MR, CT, ERCP Th: műtét, radioth. Epeúti carcinoma (cholangiocellularis carcinoma): Többnyire adenocc., gyermekkorban rhabdomyosarcoma A kockázatot fokozza: kövesség, gyulladás, paraziták Tünetek: néha fájdalom nélküli sárgaság, tapintható nagyobb epehólyag Dg, th.: mint fent.
Peritonitis (hashártyagyulladás) 1. Típusai: Többnyire akut, nagyon ritka a krónikus (tbc-s, gombás, PD) forma.
Lehet primer (amikor a hashártya a véráram útján fertőződik), de többnyire:
szekunder, melynek hátterében valamely hasűri szerv (gyomor, belek, epehólyag, epevezetékek, húgyhólyag) perforációja áll, további okok: pancreatitis, kismedencei gyulladás, mesenterialis thrombosis, idegentest, trauma, vér, iatrogenia.
Spontán bakteriális peritonitis: cirrhosis hepatis esetén az ascites bakteriálisan felülfertőződik
Lehet lokális vagy generalizált
Peritonitis (hashártyagyulladás) 2. Tünetek: Hirtelen fellépő hasi fájdalom, mely lehet lokális, de ha generalizált, akkor az egész has nyomásérzékeny, hányinger, hányás, láz, fizikális vizsgálattal hiányzó bélhangok (néma has), defense musculaire, puffadt has, facies Hyppocratica észlelhető Életveszélyes állapot, megfelelő kezelés nélkül napokon belül halálhoz vezet Szövődmények: Többszervi működési elégteleség, dehidráció, elektroliteltérések, légzési elégtelenség, máj- és veseelégtelenség, intraperitonealis tályog, összenövések
Dg: natív hasi Rtg (szabad levegő), aspiráció, laparotomia Th.: műtét
Peritonitis (hashártyagyulladás) 3. Terápia:
Azonnali exploratív laparotomia, sze. öblítés, drenázs
A kiváltó ok megszüntetése, amennyiben lehetséges
Az alapbetegségtől függően célzott széles spektrumú antibiotikum kezelés
Intenzív osztályon történő folyamatos megfigyelés, keringés és légzéstámogatás, elektrolit és folyadékpótlás
A pancreas (hasnyálmirigy)
A pancreas szerepe kettős: – exocrin (emésztőenzimek termelése: amiláz, lipáz, elasztáz, tripszin, foszfolipáz A2, stb.), valamint – endocrin (hormontermelés: inzulin, glukagon, gasztrin, vazoaktív intesztinális peptid, prosztaglandin E2).
Az endokrin funkciók zavarát és daganatait az endokrinológia terültén belül tárgyalják.
Pancreatitis acuta
(akut hasnyálmirigy-gyulladás) A hasnyálmirigy akut gyulladása.
Okai: Az esetek többségében epeúti betegség (epekő, mely elzárja a hasnyálmirigy és az epevezeték közös csatornáját) és alkoholfogyasztás, ritkábban bizonyos gyógyszerek, fertőzések (mumps), hypertriglyceridaemia, hyperparathyreoidismus, hypercalcaemia, műtétek és ERCP okozza.
Formái: Az enyébb forma az oedemás pancreatitis, súlyosabb formája a vérzéssel és kiterjedt necrosissal járó pancreatitis. Az oedema és vérzés mellett a gyulladás során hasnyálmirigy emésztőenzimek szabadulnak fel, melyek szövetelhalást okoznak.
Tünetek: súlyos görcsös felhasi fájdalom, mely övszerűen a hátba sugárzik, hányinger, hányás, általános gyengeség, elesettség, verejtékezés, szapora pulzus, láz, esetenként tudatzavar. Fizikálisan defense, renyhe bélhangok.
Az acut pancreatitis okai Elzáródás
A pancreas károsodása
Epekő Cysticus fibrosis Tumor Spinchter oedema Spinchter spasmus
Alkohol Gyógyszer Vírus (coxsackie, mumps) Hypercalcaemia Hyperlipoproteinaemia Drasztikus fogyókúra Trauma ERCP - kontrasztanyag
Pancreatitis acuta
(akut hasnyálmirigy-gyulladás)
Dg: emelkedett CRP, valamint szérum amiláz és lipáz, leukocytosis, hasi UH (oedemásan megduzzadt, fellazult szerkezetű pancreas, körülötte folyadékkal), natív hasi rtg, mellkas rtg (pleurális folyadékgyülem), hasi CT.
Th: parenterális táplálás, folyadék és elektrolit pótlás, nasogastricus szonda, H2-blokkoló vagy protonpumpa gátló, antibiotikum, sze. intenzív osztályon történő monitorozás, műtét.
Szövődmények: pancreas pseudocysta, a necroticus szövetek felülfertőződése.
Pancreatitis acuta
(akut hasnyálmirigy-gyulladás) Tünetek Állandó fájdalom, hányás, shock Okok epekő alkohol Diagnózis Serum amylase emelkedés, UH Szövődmények pseudocysta, phlegmone abcessus (tályog)
Pancreatitis chronica
(idült hasnyálmirigy-gyulladás)
A hasnyálmirigy krónikus, végleges szövettani elváltozásokat okozó gyulladása. Többnyire alkoholizmus talaján alakul ki, ritkábban hyperparathyreoidismus, a hasnyálmirigyvezeték stenosisa, kő vagy carcinoma áll a háttérben.
Tünetei: egyes esetekben alig van panasz, máskor az akut pancreatitisnek megfelelő tünetek jelentkeznek elhúzódó jelleggel, relapsusokkal. Az emésztőenzimek termelésének fokozatos csökkenése miatt emésztési zavar, steatorrhoea jelentkezik.
Dg: hasi UH (zsugorodott, egyenetlen szerkezetű, esetenként meszes gócokt tartalmazó pancreas), CT, ERCP, speciális laborvizsgálatok az exocrin és endocrin funkciók megítélésére.
Th: alkoholtilalom, speciális diéta, PPI, antacidum, hasnyálmirigy enzimek per os pótlása, relapus esetén az acut pancreatitisnek megfelelően, sze. műtét
Pancreas pseudocysta
Pancreasnedvvel és szövettörmelékkel kitöltött cyticus képződmény, melynek falát a valódi cystákkal szemben nem endothel sejtréteg, hanem rostos burok képezi.
Akut vagy krónikus pancreatitis szövődményeként alakul ki. Veszélye a másodlagos fertőzés, ruptura, vérzés.
Th: Bár nem feltétlenül okoz panaszt, a szövődmények kockázata miatt többnyire indokolt a műtéti eltávolítása.
Hasnyálmirigyrák
Többnyire adenocarcinoma.
Tünetek: mivel kb. 80-85%-uk a pancreasfejre lokalizálódik, a közös epevezeték elzáródása miatt igen gyakori a fájdalom nélküli icterus kialakulása+ tapintható terime (Courvoisier-jel), fogyás, később intenzív, a hátba sugárzó felhasi fájdalom, időnként migráló thrombophlebitisek (Trousseau-tünet). Felismeréskor többnyire távoli metastasisok is vannak.
Dg: hasi UH, CT, tumormarkerek (pl. CA19-9), ERCP.
Th: műtét, kemo- vagy radiotherápia, de az 5 éves túlélés így is igen alacsony. Fájdalomcsillapítás, szupportív terápia.
