A. FORMULIR REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / MADRASAH
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 1. Isikan dengan ball point hitam dan huruf kapital / diketik komputer. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca. 2. Satuan pendidikan dan pendaftar wajib mematuhi pedoman Bidikmisi. 3. Setiap lembar harus di stempel basah oleh sekolah dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah / Kepala MA / Kepala Dikmas. 4. Untuk bagian D. Isikan prestasi serendah-rendahnya tingkat kabupaten / kota untuk prestasi kompetitif dan pimpinan organisasi untuk prestasi non kompetitif (Contoh: Ketua OSIS). 5. Lembar ini boleh digandakan dan ditambahkan baris sesuai kebutuhan sekolah. 6. Coret informasi yang tidak perlu. 7. Lampirkan fotokopi berkas terkait untuk, BAGIAN A nomor 8 dan setiap hasil lomba pada BAGIAN B. 8. Lembar ini hanya diperlukan untuk sekolah melakukan pendaftaran off-line. 9. Pertanyaan bisa ditujukan melalui email ke
[email protected]
IDENTITAS SEKOLAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama Sekolah NPSN/NSS Alamat Sekolah Nomor Handphone Email Pemilik Jenis Sekolah Status Sekolah
: : : : : : : :
_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Pemerintah / Masyarakat SMA / MA / SMK / PKBM A / B / C / Lainnya, Nilai : ___________________________
Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id)
Paraf________
Halaman 1/7
B. PRESTASI SEKOLAH 3 TAHUN TERAKHIR
No
[1] [2] [3] [4] [5]
Nama Kegiatan [1]
Kelas [2]
Tingkat [3]
Tahun [4]
Pencapaian/Hasil [5]
Isikan nama kegiatan Isikan kelas kegiatan/lomba, berupa individual/grup/lainnya Isikan tingkat kegiatan, Kabupaten / Kota, Propinsi, Nasional, Regional, Internasional Isikan tahun kegiatannya Isikan hasil pencapaian, Juara 1/2/3
Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id)
Paraf________
Halaman 2/7
C. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH
Tahun [1]
2014
Kelas IPA [2] Rata Jumlah Rata Mata Nilai Pelajaran UN IPA [3] __,__
Kelas IPS [2] Rata Jumlah Rata Mata Nilai Pelajaran UN IPS [3] __,__
Kelas Bahasa [2] Rata Jumlah Rata Mata Nilai Pelajaran UN Bahasa [3] __,__
Kelas SMK/Agama [2] Rata Jumlah Rata Mata Nilai Pelajaran UN SMK [3] __,__
2013
__,__
__,__
__,__
__,__
2012
__,__
__,__
__,__
__,__
Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id)
Paraf________
Halaman 3/7
D. DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN Jumlah semua Lulusan 2014/2015
: ______________________________
Jumlah semua siswa Kelas XII 2015/2016
No
NISN [1]
Nama Siswa [2]
: _________________________
Prestasi Ekstrakurikuler [3]
Tahun Lulus [4]
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id)
Paraf________
Halaman 4/7
[1] Isikan NISN/NIS/NIK dari Siswa [2] Isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar, urutkan berdasarkan abjad [3] Isikan prestasi ekstrakurikuler dari siswa [4] Isikan tahun 2015 untuk yang sudah lulus dan tahun 2016 untuk yang akan lulus. *baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan
Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id)
Paraf________
Halaman 5/7
E. PERSETUJUAN DAN TANDA TANGAN Dengan menandatangani lembar formulir ini saya: 1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta lampiran-lampirannya serta 2. Menyetuji bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementerian terkait atau instansi pemerintah lain untuk peningkatan dan penjaminan mutu pendidikan Nasional. 3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat mengakibatkan: •
Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan.
•
Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidikmisi dan atau Seleksi Mandiri lainnya secara nasional sekurangkurangnya 1 (satu) tahun.
•
Surat teguran dari instansi terkait.
Tgl/bulan/tahun kota / kab* Kepala Sekolah / Madrasah / PKBM
__/__/2016,_______________________ _________________________________
Dikmas* Tanda Tangan [stempel]
Nama terang NIP / Nomer Pegawai
_________________________________ _________________________________
Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id)
Paraf________
Halaman 6/7
F. LAMPIRAN SURAT Lampirkan hasil akreditasi sekolah (jika memungkinkan), setiap bukti prestasi yang pernah dicapai sekolah (Bagian B), No[1] 1 2 3 4 5 6
[1] [2] [3]
Nama Berkas[2] Hasil Akreditasi Sekolah
Status[3] Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak
Nomor urut, tambahkan jika diperlukan Nama Berkas Status keberadaan berkas, coret yang tidak perlu
Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id)
Paraf________
Halaman 7/7
