Factsheet Obesitas (BMI>30 kg/m2)1 18 oktober 2012
Aanleiding Actuele ontwikkelingen op het gebied van Integrale zorg en ontwikkeling van regionale protocollen over uiteenlopende onderwerpen in de verloskundige zorg, zijn de aanleiding om factsheets op te stellen. Doel van de factsheets is om leden een kort overzicht te geven over onderwerpen die in VSV’s besproken worden en waarover geen KNOV-richtlijn beschikbaar is. Zij geven een overzicht van kennis uit beschikbare nationale en internationale richtlijnen en de meeste relevante wetenschappelijke onderbouwing (voornamelijk systematic reviews) over het onderwerp. De factsheets kunnen door leden gebruikt worden voor de ontwikkeling van zorgpaden binnen de integrale zorg en voor de onderbouwing van regionale protocollen binnen het VSV. Factsheets zijn een kort overzicht en dat wil zeggen dat ze niet gebaseerd zijn op uitvoerig systematisch onderzoek zoals bij de ontwikkeling van richtlijnen het geval is. De wetenschappelijke afdeling van de KNOV ontwikkelt en beheert de factsheets.
Definitie De WHO classificatie voor obesitas aan de hand van de Body Mass Index (BMI = lichaamsgewicht/lengte2) is als volgt: Normaal gewicht: 18,5-24,9 kg/m2 Overgewicht : BMI 25-29,9 kg/m2 Obesitas klasse 1 : BMI 30-34,9 kg/m2 Obesitas klasse 2: BMI 35-39,9 kg/m2 Obesitas klasse 3: BMI ≥ 40 kg/m2 In de literatuur wordt obesitas soms onderverdeeld in matige, ernstige en morbide obesitas. Met morbide obesitas wordt meestal klasse 3 obesitas genoemd, maar soms ook klasse 2.
Prevalentie van overgewicht en obesitas De prevalentie van overgewicht en obesitas bij zwangere vrouwen is niet bekend. Wel zijn er algemene landelijke gegevens. Daaruit blijkt dat de prevalentie van obesitas stijgt in Nederland. Voor alle vrouwen tussen 25-45 jaar in Nederland geeft CBS de volgende prevalenties:
Overgewicht Obesitas BMI ≥ 30
2000 24.3% 8,0%
2009 24.4% 10,3%
Bron CBS statline CBS statline
Gemiddeld stijgt de prevalentie van obesitas bij een toenemende leeftijd. De prevalentie van obesitas kan sterk verschillen per etniciteit, opleidingsniveau en ook per regio. Dit betekent dat de prevalentie van obesitas niet in iedere VSV en verloskundige praktijk gelijk is.
Diagnose Er zijn twee mogelijkheden om bij de intake de BMI te bepalen: - op grond van het zelfgerapporteerde gewicht en de lengte van de vrouw voor de zwangerschap. Voordeel hiervan is dat gewicht niet beïnvloed is door gewichtstoename of- afname in de eerste 1
Zie ook: ‘Bijlage bij factsheet Obesitas: het cliëntenperspectief’.
1
-
zwangerschapsweken. Het nadeel is dat deze gegevens onbetrouwbaar kunnen zijn omdat een te laag (of te hoog) gewicht (of lengte) wordt gerapporteerd. Op grond van het gewicht (en de lengte) gemeten bij de intake. Voordeel hiervan is dat het een objectieve meting is zowel voor de BMI-bepaling als voor het volgen van het gewichtsverloop in de zwangerschap. Nadeel is dat er geen rekening gehouden wordt met het gewichtsverloop in de eerste zwangerschapsweken.
Gevolgen voor de zwangerschap Bij obesitas is er kans op comorbiditeit in de zwangerschap. Deze kansen nemen toe naarmate de obesitas ernstiger is. De verhoogde risico’s worden weergegeven in Odss ratio’s (OR) of relatieve risico’s (RR). We bespreken de belangrijkste risico’s met een RR of OR van tenminste 2,0. De kans op zwangerschapsdiabetes is verhoogd, en stijgt met een toenemend BMI o BMI ≥ 30: Odds ratio = 3,5 (Chu et al., 2007) o BMI ≥ 40: Odds ratio = 8,6 (Chu et al., 2007) De kans op zwangerschapshypertensie is verhoogd, en stijgt met een toenemend BMI o BMI ≥30: Odds ratio = 2.4 (ACOG, 2005) o BMI ≥35: Odds ratio = 3-3,2 (ACOG, 2005) De kans op preeclampsie is verhoogd, en stijgt met een toenemend BMI o BMI ≥30: Odds Ratio = 1,6 (ACOG, 2005) – 2,1 (Sebire et al., 2001) o BMI ≥35 : Relatief risico = 2,3 (Duckitt et al., 2005) o BMI ≥ 40: Odds ratio = 4,8 (CMACE/RCOG, 2010) Cnossen concludeert in haar meta-analyse dat de BMI alleen een matige voorspeller is voor PE. De BMI van voor de zwangerschap is een iets betere voorspeller dan de BMI bij intake, al is het verschil niet klinisch relevant. Foetale groei: macrosomie en groeivertraging o Gemiddeld is het foetale gewicht hoger naarmate lengte en gewicht van de moeder groter zijn. Bij een hoog BMI wordt vaker een kind > 4500 gram geboren. Bij een BMI ≥30 : OR =2,0 en bij een BMI ≥35: OR = 2,4 (SOGC, 2010). De vraag is of dit kindergewicht afwijkend is voor deze vrouwen. Preventie van macrosomie door normalisatie van maternale bloedsuikers is niet effectief gebleken bij vrouwen met obesitas (NVOG, 2009). De gemiddelde afwijking bij echoscopische gewichtsschatting is 10-15% . Antenatale screening op macrosomie is geassocieerd met een grotere kans op een sectio caesarea (SOGC, 2010). o Of groeivertraging vaker voorkomt bij obese vrouwen is afhankelijk van gebruikte groeicurves. Bij geïndividualiseerde curves die corrigeren voor lengte en gewicht van de moeder is obesitas een risicofactor voor groeivertraging. Bij algemene curves lijkt obesitas juist een beschermende factor (Clausson et al., 2001).
Gevolgen voor de baring
Pijnbestrijding tijdens de baring o Bij een hoog BMI is het uitvoeren van epiduraal anesthesie technisch lastiger, en daardoor is de succeskans lager. Het vroeg plaatsen van de epiduraal catheter verhoogt de succeskans. Bovendien is de kans op complicaties bij algemene anesthesie groter bij BMI ≥ 40, onder andere door problemen met de intubatie (CMACE/RCOG, 2010). Sectio Caesarea en vaginale kunstverlossing o Het risico op een sectio caesarea is verhoogd. Bij een BMI ≥ 30 is de OR 2.1 en bij een BMI ≥ 40 is de OR 2,9 (Chu et al., 2007c). De oorzaak van dit verhoogde risico is niet helemaal duidelijk. Mogelijk speelt een hoger percentage macrosomie een rol, en mogelijk is er sprake van minder effectieve weeëneffectiviteit en tragere ontsluiting (Zhang et al., 2007). Maar 2
o
o
mogelijk wordt er bij een hogere BMI ook sneller tot een primaire of secundaire sectio caesarea besloten, vanwege een (terecht of onterecht) verwachte macrosomie. Het aantal vaginale kunstverlossingen lijkt overigens niet verhoogd (SOGC, 2010; NVOG, 2009). De kans op een wondinfectie na een sectio caesarea is verhoogd: bij een BMI ≥ 30 is de OR 2,2 (Sebire et al., 2001; Heslehurst et al., 2008). De NVOG richtlijn geeft aanbevelingen voor aangepaste technieken voor uitvoering van een CS. De kans op een vaginale baring na een sectio in de anamnese is lager naarmate het BMI hoger is (SOGC, 2010; NVOG, 2009).
Gevolgen voor het kraambed
Borstvoeding vraagt meer aandacht: De borstvoeding komt soms minder goed op gang, en obese vrouwen stoppen sneller met borstvoeding geven. Er is een verminderde prolactinerespons op het zuigen aan de borst, en een vertraging in de melkproductie, beschreven. Ook kan het aanleggen moeilijker zijn door grote borsten en vlakke tepels (Amir et al., 2007). Een verhoogd risico op trombo-embolie is beschreven (CMACE/RCOG, 2010; SOGC, 2010).
Gevolgen voor het kind
Er is een licht verhoogde kans op congenitale afwijkingen, met name op Spina bifida. Bij een BMI ≥ 30 is de OR 2,24 (Stothard et al., 2009). Een van de oorzaken is waarschijnlijk een andere voedingsomgeving voor de foetus met deficiënties /afwijkende biochemische parameters. Het is niet op te lossen door meer foliumzuur of multivitamines. (NB referenties nog bijwerken) Aangeboren afwijkingen worden bij obese vrouwen niet altijd gezien met echoscreening, omdat de visualisatie van het kind moeilijker is.
Preconceptionele periode
Overgewicht vermindert de kans op een zwangerschap. Bij vrouwen met overgewicht duurt het langer voordat zij zwanger worden. Obesitas kan leiden tot anovulatoire subfertiliteit. Maar ook bij vrouwen die wel ovuleren geeft elk punt boven een BMI van 29 kg/m2 een 4% verminderde kans op een spontane zwangerschap (Kuchenbecker et al., 2006; Van Asselt et al., 2010). Een gewichtsverlies van 5-15% bij subfertiele vrouwen met overgewicht leidt tot een toename van de kans op en (spontane) zwangerschap. Veel vrouwen nemen toe in gewicht in de eerste 2 jaar na de zwangerschap (NICE, 2010). Het is belangrijk om tussen twee zwangerschappen in juist niet veel in gewicht toe te nemen. o Een gewichtstoename /stijging van BMI ≥3 punten tussen de zwangerschappen verhoogt het risico op complicaties ten opzichte van vrouwen die niet of weinig aankomen (NHG, 2012; Villamor et al., 2006). o Afvallen tussen twee zwangerschappen vermindert bij obese vrouwen de kans op oa zwangerschapsdiabetes: 4,5 kg gewichtsafname zou het risico met 40% verminderen (Glazer et al., 2004; NVOG, 2009).
Behandeling en interventies Een specifieke effectieve behandeling voor obesitas of overgewicht tijdens de zwangerschap bestaat niet. De beste behandeling is preventie: het bereiken van een gezond gewicht tijdens de preconceptionele periode. Veel onderzoek richt zich op (optimale) gewichtstoename en leefstijlinterventies tijdens de zwangerschap bij vrouwen met overgewicht of obesitas. Gewichtstoename
3
Algemene adviezen over optimale gewichtstoename tijdens de zwangerschap zijn moeilijk te geven. De individuele verschillen zijn groot, en de relatie tussen gewichtstoename en zwangerschapsuitkomsten zijn niet altijd even duidelijk (NICE, 2010). Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) geeft desondanks de volgende adviezen voor gewichtstoename per BMI klasse (Institute of Medicine, 2009): o Normaal gewicht: 11,5-16 kg o Overgewicht (BMI 25-29,9) : 7-11,5 kg o Obesitas (BMI ≥30) : 5-9 kg In het algemeen komen vrouwen met een hoger BMI minder aan tijdens de zwangerschap. 10% van de obese vrouwen valt zelfs af of blijft ongeveer gelijk in gewicht, bij vrouwen met een normaal gewicht is dit 2%. Recente observationele studies suggereren dat bij obese vrouwen met BMI ≥35 en ≥ 40 het risico op ongunstige uitkomsten zoals groeivertraging en preëclampsie het laagst is bij een lage gewichtstoename of matige gewichtsafname (Oken et al., 2009; Kiel et al., 2007; Hinkle et al., 2010). De NICE richtlijn voor obesitas beveelt aan om alle vrouwen met een BMI ≥ 30 (NICE, 2010) te stimuleren om gezond te eten en voldoende te bewegen, eventueel met professionele ondersteuning. NICE vindt dit onder andere zinvol ter preventie van gewichtstoename na de zwangerschap. De caloriebehoefte tijdens de zwangerschap is in de eerste 6 maanden niet verhoogd, en in de laatste 3 maanden beperkt verhoogd (NICE, 2010). Tenminste 30 minuten lichamelijke activiteit per dag wordt aanbevolen voor alle zwangeren. Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes kan dit zelfs bijdragen aan de normalisatie van bloedsuikers. Er is nog veel onbekend over effectieve leefstijlinterventies (dieet en/of beweging) tijdens de zwangerschap, zowel voor preventie van excessieve gewichtstoename, als over de effecten op de zwangerschapsuitkomsten (Muktabhant et al., 2012). Een andere recente meta-analyse komt tot de conclusie dat dieet en leefstijl interventies kunnen bijdrage aan een lagere gewichtstoename en een afname van het risico op preeclampsie en schouderdystocie, maar niet op andere uitkomsten (Thangaratinam et al., 2010). De NICE richtlijn beveelt aan om de zwangere niet routinematig bij elke zwangerschapscontrole te wegen, tenzij op medische indicatie of op verzoek van de zwangere zelf. Overgewicht en behandeling daarvan is een gevoelig onderwerp, zowel voor de cliënte als voor de hulpverlener (NICE, 2010). Zorgvuldige en respectvolle communicatie is belangrijk.
Wat weten we niet Sommige gevolgen voor de zwangerschap en baring die worden geassocieerd met obesitas hangen samen met de beschreven risico’s op hypertensieve aandoeningen of zwangerschapsdiabetes. Daarom is het moeilijk om vast te stellen wat het effect van obesitas is, als er geen sprake is van comorbiditeit of andere risicofactoren. Bijvoorbeeld: o Het risico op IUVD is verhoogd bij obesitas (Odds ratio’s 2 – 2,8). Als er gecorrigeerd wordt voor onder andere zwangerschapshypertensie zijn de odssratio’s lager (1,1-1,8) in tenminste 1 grote cohort studie (Bhattacharya et al., 2007). o Vroeggeboorte. Obesitas is waarschijnlijk geen risicofactor is voor spontane vroeggeboorte (NVOG, 2009). In een cohort studie waarin gecorrigeerd wordt voor een aantal vormen van comorbiditeit is het risico voor vroeggeboorte verlaagd (Sebire et al., 2001), een ander cohort studie geeft een verhoogd risico (Abenhaim et al., 2007).
4
Schouderdystocie De literatuur over een veronderstelde verhoogde kans op een schouderdystocie is niet eenduidig (o.a. meta-analyse Hesslehurst 2008). Ook de richtlijnen zijn niet eenduidig. De SOGC richtlijn spreekt over een niet verhoogd risico, en de NVOG en RCOG richtlijnen spreken over een verhoogd risico bij een BMI ≥ 40. Lopende onderzoeken over dit onderwerp, of wordt onderzoek waarmee binnenkort wordt gestart o AVM: promotie onderzoek over obesitas in een laag risico populatie, en diverse leefstijl onderzoeken
Beschikbare richtlijnen Er zijn diverse richtlijnen over obesitas. o De NVOG richtlijn obesitas (2009) geeft een overzicht van de risico’s op complicaties tijdens zwangerschap, baring en krambed. Aanbevelingen in de richtlijn betreffen naast aanbevelingen voor verwijzing (BMI 40) vooral aanbevelingen ten aanzien van het beleid bij sectio, en tromboseprofylaxe o VIL 2012 (concept) geeft aanbevelingen voor verwijzingen (BMI ≥40) en geeft aandacht aan transport en plaats van de bevalling voor de obese zwangere o CBO richtlijn over obesitas in het algemeen en de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling voor volwassenen en kinderen. o NICE public Health guidance 27 geeft aanbevelingen voor het monitoring van het gewicht, en interventies/aanpak voor bereiken en behouden van een gezond gewicht (en preventie obesitas) voor tijdens en na de zwangerschap. o ACOG (Amerikaans), RCOG/CMACE (Brits) en SOGC (Canadees) zijn internationale uitgebreide richtlijnen over obesitas en het beleid in de zwangerschap en tijdens de baring.
Conclusie Obesitas is een risicofactor voor diverse problemen tijdens de zwangerschap, baring en kraambed. De specifieke risico’s voor een individuele vrouw hangen samen met het optreden van comorbiditeit en ook met het aanwezig zijn van andere risicofactoren (leefstijl, leeftijd, etniciteit, SES, etc). Ook is de meeste literatuur gebaseerd op gemengde populaties, mogelijk zijn de risico’s in een eerstelijns populatie anders. Al met al is het individuele risico moeilijk in te schatten. Obesitas zonder comorbiditeit is op zichzelf geen reden voor specialistische zorg. Een obese zwangere kan in eerste en tweede lijn door een verloskundige begeleid worden, rekening houdend met de bestaande protocollen en samenwerkingsafspraken. In de zwangerschap bestaat er geen gerichte behandeling om risico’s te verminderen, en het is nog onduidelijk of het aanbieden van leefstijlinterventies de uitkomsten van de zwangerschap verbetert. Wel is duidelijk dat het bereiken van een gezond(er) gewicht voor een (volgende) zwangerschap zinvol is. De begeleiding van obese zwangeren moet gericht zijn op ‘zorg op maat’, in goed overleg met de zwangere, met adequate opsporing van comorbiditeit en aandacht voor een gezonde leefstijl tijdens en na de zwangerschap.
Aanbevelingen voor interdisciplinaire bespreking Maak afspraken over het eenduidig bepalen van het BMI bij iedere zwangere, zo vroeg mogelijk in de zwangerschap. Maak afspraken over eenduidige voorlichting en beschikbare cliënteninformatie over gezond zwanger zijn Bespreek de lokale en regionale mogelijkheden voor het begeleiden van obese zwangeren en vrouwen met kinderwens over ‘gezond zwanger zijn/worden’, denk daarbij ook aan mogelijke samenwerking 5
met huisartsen, diëtisten of GGD. Verken de mogelijkheden van financiering van leefstijladviezen door verzekeraars. Maak afspraken over controle op comorbiditeit zoals het screenen op zwangerschapsdiabetes bij obese zwangeren en adequate bloeddruk controle. Tot een BMI van 40 is obesitas alleen geen reden voor tweedelijns zorg. Volgens de NVOG richtlijn en de VIL is een BMI ≥40 een reden voor tweedelijns zorg, ook in verband met te verwachten problemen bij anaesthesie en sectio caesarea. Overwogen kan worden om, als de zwangere dat wilt, de prenatale controles (deels) in de eerste lijn plaats te laten vinden, aangezien de verwante comorbiditeit ook in de eerstelijn goed op te sporen is. Maak afspraken over het al dan niet uitvoeren van echoscopische groeicontroles, zeker als het uitwendig onderzoek moeilijk is. Maak afspraken over het al dan niet antenataal inschatten van het kinderlijk gewicht in de aterme periode, aangezien dit mogelijk de kansen op interventies verhoogt Bespreek praktische problemen zoals mogelijkheden tot (spoed)transport tijdens de bevalling en logisiteke problemen in het ziekenhuis (aangepast materiaal). Dit kan invloed hebben op de plaats van de bevalling. Bespreek borstvoedingszorg met kraamzorg, lactatiekundige en consultatiebureau.
Gebruikte bronnen Systematische reviews Amir, L. H. & Donath, S. (2007). A systematic review of maternal obesity and breastfeeding intention, initiation and duration. BMC.Pregnancy.Childbirth., 7, 9. Chu, S. Y., Kim, S. Y., Schmid, C. H., Dietz, P. M., Callaghan, W. M., Lau, J. et al. (2007c). Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obes.Rev., 8, 385-394. Duckitt, K. & Harrington, D. (2005). Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ, 330, 565. Muktabhant, B., Lumbiganon, P., Ngamjarus, C., & Dowswell, T. (2012). Interventions for preventing excessive weight gain during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 4, CD007145. Stothard, K. J., Tennant, P. W., Bell, R., & Rankin, J. (2009). Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 301, 636-650. Thangaratinam, S. & Jolly, K. (2010). Obesity in pregnancy: a review of reviews on the effectiveness of interventions. BJOG, 117, 1309-1312. Richtlijnen ACOG (2005). Obesity in pregnancy Washington: ACOG. CMACE/RCOG (2010). Management of women with obesity in pregnancy Londen: CMACE/RCOG Institute of Medicine (2009). Weight gain during pregnancy. IOM [On-line]. Geraadpleegd 7 juni 2012 Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32801/table/ch7.t3/?report=objectonly NHG (2012). NHG standaard preconceptiezorg. NICE (2010). Dietary interventions and physical activity interventions for weight management before, during and after pregnancy Londen: NICE. NVOG (2009). Zwangerschap bij obesitas Utrecht: NVOG. 6
SOGC (2010). Obesity in pregnancy Ottawa: SOGC. Van Asselt KM, Hinloopen RJ, Silvius AM, van der Linden PJQ, Van Oppen CCAN, & Van Balen JAM (2010). NHG-Standaard subfertiliteit. NHG [On-line]. Geraadpleegd 7 juni 2012. Available: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M25_ std.htm Overige onderzoek Abenhaim, H. A., Kinch, R. A., Morin, L., Benjamin, A., & Usher, R. (2007). Effect of prepregnancy body mass index categories on obstetrical and neonatal outcomes. Arch.Gynecol Obstet, 275, 39-43. Bhattacharya, S., Campbell, D. M., Liston, W. A., & Bhattacharya, S. (2007). Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC.Public Health, 7, 168. Chu, S. Y., Callaghan, W. M., Kim, S. Y., Schmid, C. H., Lau, J., England, L. J. et al. (2007). Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 30, 2070-2076. Clausson, B., Gardosi, J., Francis, A., & Cnattingius, S. (2001). Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population-based birthweight standards. BJOG., 108, 830-834. Glazer, N. L., Hendrickson, A. F., Schellenbaum, G. D., & Mueller, B. A. (2004). Weight change and the risk of gestational diabetes in obese women. Epidemiology, 15, 733-737. Heslehurst, N., Simpson, H., Ells, L. J., Rankin, J., Wilkinson, J., Lang, R. et al. (2008). The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes.Rev., 9, 635-683. Hinkle, S. N., Sharma, A. J., & Dietz, P. M. (2010). Gestational weight gain in obese mothers and associations with fetal growth. Am.J.Clin.Nutr., 92, 644-651. Kiel, D. W., Dodson, E. A., Artal, R., Boehmer, T. K., & Leet, T. L. (2007). Gestational weight gain and pregnancy outcomes in obese women: how much is enough? Obstet.Gynecol., 110, 752-758. Kuchenbecker WKH, Ruifrok AE, Bolster JHT, Heineman MJ, & Hoek A (2006). Subfertiliteit bij vrouwen met overgewicht. Ned Tijdschr Geneeskd, 2479-83. Oken, E., Kleinman, K. P., Belfort, M. B., Hammitt, J. K., & Gillman, M. W. (2009). Associations of gestational weight gain with short- and longer-term maternal and child health outcomes. Am.J.Epidemiol., 170, 173-180. Sebire, N. J., Jolly, M., Harris, J. P., Wadsworth, J., Joffe, M., Beard, R. W. et al. (2001a). Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int.J.Obes.Relat Metab Disord., 25, 1175-1182. Villamor, E. & Cnattingius, S. (2006). Interpregnancy weight change and risk of adverse pregnancy outcomes: a population-based study. Lancet, 368, 1164-1170. Zhang, J., Bricker, L., Wray, S., & Quenby, S. (2007). Poor uterine contractility in obese women. BJOG., 114, 343-348. 7
