Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Vállficam /S4300/ Luxatio humeri Készítette: A Traumatológiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások 1. Érvényességi területe: traumatológia, ortopédia, sebészet. 2. Bevezetésének alapfeltétele: Mindhárom szakmában a baleseti sebészet alapos ismerete. 3. Definíció: - Tiszta vállficam: a felkarfej eltávolodása a lapocka fossa glenoidalisának ízületi felszínétől az ízületi tok és tokszalagok több-kevesebb részének szakadásával. Töréses vállficam: a ficammal a felkarfej, az ízvápa, vagy az ízvápa peremének a szakításos vagy nyírásos törése jár együtt. 3.1. Mechanizmusa: Indirekt, ritkán direkt. Leggyakrabban nyújtott karra esésnél, vállra esésnél vagy a felső végtag hirtelen megrántásánál következik be. 3.2. Kockázati tényezők: laza szalagrendszer, gracilis csontrendszer. 4. Tünetei: Ficamok típusos tünetei: A vállizület duzzadt, deformált, fájdalmas, a felkar rugalmasan rögzített, a váll kontúrja lecsapott, az ízvápa üres. Formái: • a ficam iránya szerint: - elülső, hátsó, multidirectionális • a dislocatio mértéke szerint: - részleges (subluxatio), teljes (luxatio) • időbeni felismerése szerint: - friss (acut), késői (inveterált) • ismétlődése szerint: - habituális, recidív 5. A kórkép leírása 5.1. Érintett szervrendszer: Vállízület 5.2. Hajlamosító tényező: Hyperlaxitású ízületek, hosszú szalagrendszer. 5.3. Gyakoriság: 65%. Testünk leggyakrabban előforduló ficama. 5.4. Fiatal korban, hypoplasias csontrendszer, gracilis testalkat mellett gyakori a habituális vállficam. II. Diagnózis 1. Diagnosztikai algoritmus: Betegvizsgálat– Röntgen - ficam repozíció után stabilitás vizsgálat - reluxatiós tendencia ellenőrzése, szalagszakadás, instabilitás kiderítése. (B szintű evidencia)
1
2. Anamnézis: Rendszerint elesés következménye. A sérültek komoly fájdalmuk miatt hamar jelentkeznek orvosnál, bár előfordul inveterált formája is, ez gyakran diagnosztikai hiba következménye. 3. Inspectio, fizikális vizsgálat: A sérült ficamodott oldali karját ép kezével megtámasztva tartja. Feltűnő az acromion előemelkedése, az üres ízvápa tapintható, a felkar rugalmasan rögzített. Hátsó elakadásos vállficamnál a kar kifelé forgathatósága jellemző módon hiányzik. Az ízület rugalmas rögzítettsége óvatosan vizsgálandó. Minden esetben fontos a perifériás erek (pulzus) és idegek ellenőrzése (mindhárom ideg érző és motoros funkció), dokumentálása, repozíció előtt és azt követően is. 4. Képalkotó vizsgálatok 4.1. Konvencionális: A vállízület a-p. és oldal (axillaris) irányú röntgen vizsgálata. A kétirányú röntgenfelvételeket a ficam helyreigazítása előtt kell elkészíteni. A repositio előtti a-p. felvételen a collum anatomicum törése kizárandó. Ezen szövődmény esetén a ficam csak nyílt feltárással reponálható a fejsapka leválásának elkerülése céljából. Az axillaris irányú röntgenfelvétel hívhatja fel a figyelmet az elakadásos hátsó vállficam lehetőségére, az acromion és a processus coracoideus dislocált töréseire. A ficam reposítioja után ellenőrző röntgenfelvételek készítése szükséges. (C szintű evidencia) 4.2. Kiegészítő vizsgálatok: Az igen ritka érsérülés gyanúja esetén angiographia (DSA) végezhető. Leggyakrabban a nervus axillaris sérülése következtében deltaizom paresist észlelhetünk, ilyenkor az idegsérülés súlyosságának, későbbiekben a regeneratio mértékének a megítélésére EMG alkalmazható. Csontsérüléssel járó ficam, kiterjedt csontdefectus, lágyrész roncsolódás, a sérülések pontosítása felveti a CT, MRI vizsgálat, esetleg az arthroscópos vizsgálat indokoltságát. 5. Differenciál diagnózis: felkar proximális végtörések, vállizületi contracturák, egyéb veleszületett vagy idősült vállizületi deformitások, degeneratív ízületi megbetegedések. III. Kezelés 1. Konzervatív kezelés 1.1. Kompetencia szintek: Kórházi háttérrel, baleseti sebészeti osztállyal rendelkező szakrendelő, traumatológus szakorvos, traumatológiában jártas ortopéd vagy sebész szakorvos. 1.2. Repozíció. /4181, 82093/ Csak fájdalommentesen történhet! Localis (vezetéses vagy ízületbe adott local anaestheticummal) illetve általános érzéstelenítésben: narcosisban /8889B/. A helyretételt kíméletesen végezzük! Hosszanti irányú húzással, a fájdalom felfüggesztésével, hypomochlion alkalmazásával, a reflexes izomtónus fokozódás oldásával a ficam legtöbbször
2
könnyen reponálható. (Hyppokrates, Artl, Kocher, eszkimó stb. módszer) 3-4 hetes kor után már legtöbbször csak műtéti feltárás lehet eredményes az inveterált vállficam megoldásában. 1.3. Stabilitás vizsgálat: Eldönti, kezelhető konzervatív módon, vagy sebészi beavatkozás szükséges. Luxatiós tendencia vizsgálata: A repozíciót követően a vállizület mozgásterjedelmét, stabilitását óvatosan megvizsgáljuk. Instabilitás esetén újabb ficam következik be. Okai: Nem volt teljes a repozíció, interpositum az ízületben, osseális instabilitás töréssel kombinálódott ficam esetén (leggyakrabban a vápa, vagy a felkarfej 1/3 felszínnél nagyobb törése), súlyos tok és szalag desorganisatio. Konzervatív kezelés: Repositio után a kar nyugalomba helyezése életkortól függően 1-3 hétig. Ezen időszak alatt a kar forgatásának elkerülésével lehetőség nyílik a leszakadt labroligamentaris komplex helyére gyógyulására. (C szintű evidencia) 2. Műtéti kezelés (B szintű evidencia) 2.1. Ellátás szintje: Traumatológiai részleg, osztály, mindhárom kompetencia szinten. Traumatológiai ellátásban gyakorlott ortopéd osztály. 2.2. Indikációi: • Nyílt ficam • Érsérülés • Nem reponálható ficam Instabil ficamos törés • Reluxatios tendencia, interpozitum, durva ossealis instabilitás • Habituális vagy recidív ficam 2.3. Műtéti előkészítés: Szükséges dokumentáció, betegfelvilágosítás, kontraindikációk kizárása, műtéti előkészítés, hygienés rendszabályok. 2.4. Érzéstelenítés: plexus vezetéses érzéstelenítés, local anaesthesia, narcosis (8888A, 8889A, 88912, 8892B, 88922, 88924, 88926) 2.5. Műtéti módszerek. (B szintű evidencia) 2.5.1. Nem reponálható, vagy töréses ficam esetén: A ficam, a törés repozíciója, az ízület debridementje, szükség szerint tok illetve szalagvarrat, a labroligamentaris komplex refixatiója, v. szalagplasztika, szükség esetén rotátorköpeny reconstructio, instabil ficamos törésnél vagy reluxatióra hajlamos instabil izületnél szükség esetén temporer glenohumeralis desis végezhető /387C, 57861, 5790B, 57960, 58020, 58110, 56112, 58181, 58183, 58186/. 2.5.2. Idősült vállficam kezelése:Tiszta ficam repozíciója narcosisban 3 héten belül megkísérelhető. Ezt követően az előző therapiás protokoll kivitelezhető. Idősült ficam műtéti kezelése csak nagy tapasztalatú traumatológiai vagy ortopéd osztályon ajánlott!
3
2.5.3. Instabil, csonthiányos ficamos törés, inveterált vállficam műtéte során észlelt kiterjedt csontdefectus esetén csontpótlás, szükség esetén izületi endoprotetika végezhető /3730, 57861, 5818A, 01348, 5818B, 01020/ 2.5.4. Recidív vállficam műtéti ellátásánál oki kezelésként a labroligamentaris komplex arthroscopos, vagy nyilt refixatiója, Bankart műtét végzendő /386B, 16973, 58054, 58059, 82097, 387C, 58181, 58186, /, palliatív műtéti beavatkozásként tokszűkítő, csontos ütköző képző, ínáthelyező, terhelési felszín, rotatiós tengelyt átállító műtétek végezhetők /387C, 58184, 58185, 58187, 58188, 58189/. 2.5.5. Habituális vállficamnál az izületi tok T plasticájával, konzervatívan eredménytelenül kezelt részleges instabilitás, subluxatiós tendentia esetén a tok shrinkage technikával történő szűkítése végezhető. 2.5.6. Elakadásos hátsó vállficam műtéti megoldásánál a ficam repositiója után, a reverse Hill-Sachs-Malgaigne csontdefectus leggyakrabban corticospongiosus csontblockkal kitöltése, a subscapularis ín csontdefectusba varrása, temporer glenohumeralis desis, vápaplastica, a fej sphericitásának, vagy a vápa ízfelszínének 50 %-ára kiterjedő csontdefectusa esetén hemiarthroplastica végezhető /387C, 57861, 5790B, 58183, 58187, 3730, 5818A, 01348, 5818B, 01020/. IV. Utókezelés, rehabilitáció 1. 2. 3. 4.
A rögzítés ideje alatt fizioterápeuta segítségével tartásjavító, izometriás, koordinációs gyakorlatok végzése a keringés javítására, az izomzat megőrzésére, a centrális stabilitás fenntartására. Kötéseltávolítás után kétirányú kontroll rtg. felvétel, stabilitási vizsgálat. Funkcionális utókezelés a rögzítés eltávolítása után, szakképzett fizioterápeuta irányításával, a kezelőorvos ellenőrzésével. Munkába állítás a megfelelő vállfunkció, terhelhetőség, illetve kellő erősségű izomzat elérése után.
V. Gondozás 1.
A váll funkciójának javulását, az izület stasbilitását a fizioterápia során meghatározott időszakonként ellenőrizzük.
2.
Megelőzés: Baleseti prevenció gyakorlata.
3. -
Szövődmények Ér és idegsérülés Vállízületi mozgásbeszűkülés Instabilitás visszamaradása Posttraumás arthrosis Myositis ossificans Reflex dystrophia Műtéti kezelés szövődményei: Általános: Itt nem részletezett szövődmények Speciális: septicus szövődmények mozgásbeszűkülés iatrogen ér és idegsérülés
4
-
cicatrix Konzervatív kezelés szövődményei: Reluxáció Rögzítés miatt: keringészavar, izomsorvadás, mozgás-beszűkülés, decubitus, idegkompressziós tünetek, hegképződés
4. A kezelés várható időtartama: • Tiszta vállficamnál: 12 hét. • Töréses vállficamnál 3-6 hónap • Reoperációk, arthrolysis esetén 1 év. • Végállapotként részleges rokkantság is visszamaradhat 5. Minőségi indikátorok: • Rögzítési idő, diagnózis kezelés, recidíva összefüggése • Konzervatív és műtéti kezelés aránya • Válltesztek alkalmazása, eredmények összehasonlítása • Funkcionális végeredmény monitorizálása VI. Irodalomjegyzék 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Allain,J., Goutallier,D., Glorion,C.: Long-Term Result of the Latarjet Procedure for the Treatment of Anterior Instability of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 80-A., 841-852. (1998). Altchek,D.W., Warren,R.F., Skyhar,M.J., Ortiz,G.: T-Plasty Modification of the Bankart Procedure for Multidirectional Instability of the Anterior and Inferior Types. J. Bone Jt. Surgery. 73-A, 105-112. (1991). Bálványossy, P.: A vállízület lágyrészsérüléseinek felismerése és kezelése. Kandidátusi Értekezés. Budapest. 1989. Bálványossy,P.: A vállizületi instabilitás. Mozgásterápia. 1, 3-5. (2000). Benedetto,K.P., Glötzer,W.: Langzeitergebnisse der arthroskopischen Bankart-Naht. In Bernard,M., Hertel,P., ed.: Arthroskopie und Chirurgie der Schulter. Stuttgart. Enke Verlag. 19-24. 1992. Bigliani,L.U., Pollock,R.G., McIlveen,S.J., Endrizzi,D.P., Flatow,E.L.: Shift of the Posteroinferior Aspect of the Capsule for Recurrent Posterior Glenohumeral Instability. J. Bone Jt. Surg. 77-A, 1011-1020. (1995). Cooper,R.A., Brems,J.J.: The Inferior Capsular-Shift Procedure for Multidirectional Instability of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 74-A, 1516-1521. (1992). Flatow,E.L., Miniaci,A., Evans,P.J., Simonian,P.T., Warre,R.F.: Instability of the Shoulder: Complex Problems and Failed repairs. Part II. Failed Repairs. J. Bone Jt. Surg. 80-A., 284-306. (1998). Flatow,E.L., Warner,J.J.P.: Instability of the Shoulder: Complex Problems and Failed Repairs. Part I. Relevant Biomechanics, Multidirectional Instability, and Severe Loss of Glenoid and Humeral Bone. J. Bone Jt. Surg. 80-A. 122-148. (1998). Gächter,A.: Schulterinstabilitäten – Arthroskopische Diagnostik, Klassifikation und präoperative Planung. In Bernard,M., Hertel,P. ed.: Arthroskopie und Chirurgie der Schulter. Stuttgart. Enke Verlag. 6-11. (1992). Gill,Th.J., Micheli,L.J., Gebhard,F., Binder,Ch.: Bankart Repair for Anterior Instability of the Shoulder. Long-Term Outcome. J. Bone Jt. Surg. 79-A., 850-857. (1997). 5
12.
13. 14.
15.
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Gumina,S., Postacchini,F.: Anterior Dislocation of the Shoulder in Elderly Patients. J. Bone Jt. Surg. 79-B., 540-543. (1997). Herzog,R.J.: Magnetic Resonance Imaging of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 79-A., 934-953. (1997). Handoll,HHG., Almaiyah,MA., Rangan,A.: Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004325.pub2. DOI: 10.1002/ 14651858. CD004325.pub2. Hovelius,L., Sandström,B., Sundgren,K., Saebő,M.: One Hundred Eighteen BristowLatarjet Repairs for Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder Prospectively Followed for Fifteen Years: Study I-Clinical Results. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 509516. (2004). Jäger,A., Thoma,W., Scale,D., Kerschbaumer,F.: Arthroskopische Behandlung der rezidivierenden vorderen instabilen Schulter - Indikation und Technik. In Bernard,M., Hertel,P.ed.: Arthroskopie und Chirurgie der Schulter. Stuttgart. Enke Verlag. 25-30. 1992. Kazár,Gy., Relovszky,E.: 1044 vállficam tapasztalatai. A vállficam gyakorisága és megoszlása. Kisérö sérülések. Az ismételt ficam. Magy. Traum. Orthop. 9,262. (1966). Meehan,R.E., Petersen,S.A.: Results and Factors Affecting Outcome of Revision Surgery for Shoulder Instability. J Shoulder Elbow Surg. 14, 31-37. (2005). Rahme,H., Wikblad,L., Nowak,J., Larsson,S.: Long-term Clinical and Radiologic Results after Eden-Hybinette Operation for Anterior Instability of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 12,15-19.(2003). Rowe,C.R., Patel,D., Southmayd,W.W.: The Bankart Procedure. A Long-Term EndResult Study. J.Bone Jt.Surg. 60-A, 1-16. (1978). Rowe,C.R., Zarins,B., Ciullo,J.V.: Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder after Surgical Repair. J.Bone Jt.Surg. 66-A, 159-168. (1984). Snyder,S.J., Banas,M.P., Karzel,R.P.: An Analysis of 140 Injuries to the Superior Glenoid Labrum. J. Shoulder Elbow Surg. 4, 243-248. (1995). Sperling,J.W., Duncan,S.F.M., Torchia,M.E., O’Driscoll,S.W., Cofield,R.H.: Bankart Repair in Patients Aged Fifty Years or Greater: Results of Arthroscopic and Open Repairs. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 111-113.(2005). Sperling,J.W., Pring,M., Antuna,S.A., Cofield,R.H.: Shoulder Arthroplasty for Locked Posterior Dislocation of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 522-527. (2004). Tauber,M., Resch,H., Forstner,R., Raffl,M., Schauer,J.: Reasons for Failure after Surgical Repair of Anterior Shoulder Instability. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 279-285. (2004). Walch,G.: Chronic Anterior Glenohumeral Instability. J.Bone Joint Surg. 78-B, 670677. (1996).
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
VII. Melléklet
6
Evidencia besorolás Classification of the level of evidence Code
Level Definition Strong research-based Multiple relevant, high-quality scientific studies with A evidence homogenic results Moderate research-based At least one relevant, high-quality study or multiple B evidence adequate studies Limited research-based C At least one adequate scientific study evidence D No research-based evidence Expert panel evaluation of other information Author: Toimitus Article ID: inf04223 © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
7
