Lumbální spinální stenóza ano či ne? – kontroverze B. Adamová, I. Šrotová Neurologická klinika LF MU a FN Brno, CEITEC MU
J. Stulík Radiologická klinika LF MU a FN Brno
Úvod - LSS • Vyznačuje se zmenšením prostoru pro nervové a cévní struktury v bederní páteři na podkladě degenerativních změn v páteřním kanále. • Klinická manifestace – neurogenní klaudikace, radikulární syndrom, syndrom kaudy equiny, bolesti dolní části zad. • Klinický obraz LSS - vícekořenové postižení s chabou paraparézou dolních končetin, přičemž bolesti mohou být minimální.
LSS - epidemiologie • Častá choroba vyššího věku, omezení mobility starších pacientů. • LSS - nejčastější diagnóza v chirurgii bederní páteře u osob starších 65 let (Turner et al., 1992). • Prevalence symptomatické LSS v japonské dospělé populaci se pohybuje mezi 5,7 % (Yabuki et al., 2013) až 9,3 % (Ishimoto et al., 2012), přičemž prevalence roste s věkem, a to bez ohledu na pohlaví (Yabuki et al., 2013). • Prevalence klinicky manifestní LSS ve vyšším věku: v 6. dekádě 20 %, v 7. dekádě 30 % a v 8. dekádě až 40 % (Otani et al., 2008). • Dle japonské studie je výskyt radiologické stenózy v oblasti bederního páteřního kanálu velmi častý a narůstá s věkem; u populace nad 40 let střední centrální stenóza u 47,5 % a těžká centrální stenóza u 30,4 %. Jen 17,5 % lidí s těžkou stenózou bylo symptomatických (Ishimoto et al., 2013).
Kazuistika • Žena, nar. v r. 1946 • Předchorobí: art. hypertenze, DM II. typu na PAD od r. 2012, hyperlipidémie, st.p. TIA z dx. karotického povodí (2005) • NO: Od poloviny r. 2012 (v 66 letech věku) postupný rozvoj slabosti LDK akcentované kořenově, bolesti či senzitivní příznaky nebyly přítomny. • Objektivně: periferní monoparéza LDK s kořenovou akcentací, bez senzitivního deficitu.
Kazuistika – MR L p. (2012,2013)
Víceetážové kombinované degenerativní změny Dominuje sekundární stenóza kanálu v etáži L3/4 a paramediální levostranná ascendentní hernie disku L4/5 T2 T2
Otázky • Je stenóza bederní páteře příčinou potíží pacientky?
• Provést u pacientky operaci bederní páteře?
Kazuistika • V 3/2013 pacientka podstoupila operační řešení – dekompresi v etáži L3/4 a interspinózní dynamickou fixaci - výkon bez efektu. • Stav se postupně zhoršoval, progredovala slabost LDK, od poloviny roku 2013 se přidala i slabost PDK s akcentací opět kořenově. • Stav se zkomplikoval recidivující hlubokou žilní trombózou LDK a plicní embolií – nutnost warfarinizace.
Kazuistika – MR L p. po operaci(12/2013)
Po operaci již bez stenozy páteřního kanálu v etáži L3/4 V mezidobí též došlo k resorbci hernie disku L4/5
T2 – před operací
T2 – po operaci
Kazuistika • V 1/2015 byla pacientka odeslána k přešetření na naši ambulanci pro LSS. Dotaz – co dál operovat??? • V objektivním nálezu těžká paraparéza DKK akcentovaná kořenově a vlevo, která byla smíšená (areflexie, svalová hypotrofie, pozitivní iritační pyramidové jevy vlevo, nečetné fascikulace ve svalech stehna PDK), bez poruchy čití, na HKK byla přítomna rovněž velmi lehká smíšená paréza (vyšší šlachookosticové reflexy + hypotrofie svalů akrálně). Pohyb – sval. síla
Vpravo
Vlevo
Flexe v kyčli
2
1
Extenze v koleni
3
1
Dorzální flexe nohy
3
3
Plantární flexe nohy
3
3
Kazuistika • EMG – senzitivně-motorická generalizovaná axonální neuropatie, dominuje postižení motorických vláken, akcentace subakutní motorické axonopatie na DKK (velmi těžkého stupně), axonopatie zachycena i ve svalech inervovaných z hlavových nervů. EMG odpovídá nejspíše kombinaci MND + lehké senzitivně-motorické polyneuropatie (v.s. diabetická). • MR mozku, C, TH páteře – bez vysvětlujícího nálezu • Paraneoplastické protilátky v krvi negativní • Likvor - negativní • RES: Motor neuron disease/ALS • Nasazen riluzol
Diskuze • ALS má často fokální začátek s postižením nejprve specifické skupiny svalů; vyskytují se tři hlavní typy začátku onemocnění: - končetinový (HK 50-60 %, DK 25-30 %) - bulbární (20-30 %) - respirační (1-5 %) • Iniciální symptomy ALS mohou napodobovat radikulopatii, myelopatii, mononeuropatii nebo kloubní postižení. • Ve studii 260 pacientů s potvrzenou diagnózou ALS 34 pacientů (13 %) podstoupilo zbytečnou operaci pro potíže, jež byly počátečními symptomy ALS (nejčastěji operace páteře - 3 pacienti operace krční a 11 pacientů bederní páteře), to navzdory chybění bolestí či parestezií (Srinivasan et al., 2006). • Neindikované operace u pacientů s ALS častěji, pokud je pacient iniciálně vyšetřen chirurgem místo neurologem a pokud je rychlost progrese onemocnění pomalejší.
Závěr • V uvedené kazuistice proti LSS od počátku svědčila: nepřítomnost bolestí normální senzitivita trvalá progrese paréz na DKK s výraznou kořenovou akcentací. • Široká diferenciální diagnostika lumbální spinální stenózy (LSS) a možnost záměny s amyotrofickou laterální sklerózou (ALS). • Nutnost opatrného hodnocení degenerativních změn na páteři jako kauzální příčiny neurologických potíží a nezbytnost případného přehodnocování diagnózy.
Děkujeme za pozornost
