Look, listen, feel
Dr. Dik Snijdelaar, anesthesioloog Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
Look, listen, feel • Is het toedienen van zuurstof en/of gebruik van monitoring nodig tijdens transport van de patiënt van OK naar de recovery? • “Wat een gedoe voor dat kleine stukje…” • “Nog nooit problemen gezien tijdens het transport” • “Wat is er mis met de ‘klinische blik’?”
Look, listen, feel • Er is in NL geen eenduidig beleid ten aanzien van O2toediening/monitoring tijdens transport van patiënten van OK naar recovery. “Klinische blik”
+ toediening zuurstof
+ draagbare SpO2-meting
+ continue monitoring ritme, RR en thoraxexcursies
Look, listen, feel • Zijn er dan helemaal geen afspraken over voorwaarden voor transport van OK naar de recovery?
Look, listen, feel • Zijn er dan helemaal geen afspraken over voorwaarden voor transport van OK naar de recovery? Tijdens het transport dient het transportteam minimaal de volgende maatregelen te waarborgen: – bedhekken zijn omhoog; – indien de toestand van de patiënt dat vereist is adequate bewaking aanwezig; – middelen en medicatie ter ondersteuning van vitale functies zijn aanwezig indien nodig.
Richtlijn Postoperatief traject, 2013
Look, listen, feel • Zijn er dan helemaal geen afspraken over voorwaarden voor transport van OK naar de recovery? Patiënt verlaat operatiekamer Dit is de overgang van peroperatief naar postoperatief. De patiënt wordt losgekoppeld van alle operatiekamer‐gebonden apparatuur. Minimaal twee personen zorgen voor veilig vervoer. Dit team bestaat uit tenminste een anesthesioloog of anesthesiemedewerker en een ander persoon.
Richtlijn Postoperatief traject, 2013
Look, listen, feel • Zijn er dan helemaal geen afspraken over voorwaarden voor transport van OK naar de recovery? Verantwoordelijkheden: de anesthesioloog is tijdens transport eindverantwoordelijk. Wanneer het transport over een grotere afstand plaatsvindt, bijvoorbeeld als de verkoeverafdeling buiten het OK‐complex ligt, dienen er zo nodig extra maatregelen genomen te worden opdat de patiënt veilig vervoerd kan worden.
Richtlijn Postoperatief traject, 2013
Look, listen, feel • Zijn er dan helemaal geen afspraken over voorwaarden voor transport van OK naar de recovery?
Look, listen, feel • Zijn er dan helemaal geen afspraken over voorwaarden voor transport van OK naar de recovery? The patient should be physiologically stable on departure from the operating theatre, and the anaesthetist must decide on the extent of monitoring during transfer. This will depend on factors such as proximity to the PACU, the patient’s level of consciousness and both respiratory and cardiovascular status. Supplemental oxygen should be administered to all patients during transfer unless the patient did not receive supplemental oxygen during surgery. Immediate post-anaesthesia recovery 2013
Look, listen, feel • Zijn er dan helemaal geen afspraken over voorwaarden voor transport van OK naar de recovery? Ja, er zijn wel afspraken maar deze laten nog veel ruimte over voor eigen invulling….
Look, listen, feel • Is er überhaupt een probleem? • Waar zijn wij eigenlijk bang voor?
Look, listen, feel • De incidentie van complicaties op de recovery varieert (afhankelijk van de gebruikte definities) tussen de 6% en 30%. • Het optreden van hypoxemie (zuurstoftekort in het bloed) is een van de belangrijkste en meest voorkomende complicatie. • Het transport van postoperatieve patiënten naar de recovery is een kritische periode en er zijn meerdere meldingen in de literatuur dat belangrijke hypoxemie kan optreden tijdens dit transport.
Look, listen, feel • Static apnea is a discipline in which a person holds their breath (apnea) underwater for as long as possible.
Look, listen, feel • Static apnea is a discipline in which a person holds their breath (apnea) underwater for as long as possible
Look, listen, feel • Waardoor treedt hypoxemie postoperatief op? 1.
Hypoventilatie: Gecombineerd effect van gebruikte anesthetica zorgt voor remming van de hypercapnische en hypoxische ‘drive’ van de ventilatie. Restverslapping door gebruikte neuromusculaire blokkers.
Several studies have documented that neuromuscular block often persists in “Intrathoracale” oorzaken: the 2. post-anaesthetic care unit (PACU), even with the administration of Atelectase vorming abdominale of thoracale acetylcholinesterase inhibitors. The(vooral frequency of this phenomenon, which has chirurgie) been called "residual curarization," "residual neuromuscular block”, “postoperative residual curarization," or "residual paralysis," ranges between 4 Pre-existente pulmonale afwijkingen (b.v. COPD) and 50% depending on the diagnostic criteria, the type of nondepolarizing Longoedeem, pneumothorax neuromuscular blocking drug (NMBD) used, the administration of a reversal toThoracale skeletale afwijkingen (b.v. Bechterew) agent and, a lesser extent, the use of neuromuscular monitoring.
Look, listen, feel • Waardoor treedt hypoxemie postoperatief op? 3.
“Extrathoracale” oorzaken: Obesitas (BMI > 30) Maagdistensie door luchtinsufflatie
4.
Aspiratie: 1 op 2000-3000 electieve patiënten.
5.
Verhoogd O2 – verbruik bij een verhoogd metabolisme (koorts, infectie, pijn).
Look, listen, feel • Kan het toedienen van zuurstof tijdens transport van de patiënt naar de recovery hypoxemie voorkomen?
Look, listen, feel • Studie I: – Canadees universitair ziekenhuis – 502 opeenvolgende postoperatieve patiënten in een periode van 3 maanden – Algehele anesthesie voor een operatie > 30 minuten – Geen voorwaarden aan anesthesiebeleid of keuze wel/geen O2 tijdens transport – Observationele studie, geen interventies – Factoren die bijdragen aan hypoxemie (SpO2 < 90%) bij aankomst op de recovery
Journal of Clinical Anesthesia 2013; 25: 612-617
Look, listen, feel
Journal of Clinical Anesthesia 2013; 25: 612-617
Look, listen, feel • Factoren die bijdroegen aan hypoxemie postoperatief: – Zuurstof toedienen tijdens transport; indien geen…. – Mate van post-anesthesie sedatie; hoe meer gesedereerd…. – Ademhalingsfrequentie; hoe lager….
The use of oxygen almost completely prevented desaturation during transport 19,2% 0,8% Journal of Clinical Anesthesia 2013; 25: 612-617
Look, listen, feel • Kan de “klinische blik” een hypoxemie herkennen?
Look, listen, feel • Kan de “klinische blik” een hypoxemie herkennen?
Look, listen, feel • Studie II: – Duits universitair ziekenhuis – 883 opeenvolgende postoperatieve patiënten in een periode van 4 maanden – Geen voorwaarden aan anesthesiebeleid – Observationele studie, geen interventies – Patiënten werden zonder extra O2 / monitoring (behoudens de ‘klinische blik’) getransporteerd – Schatting van SpO2 door anesthesioloog bij aankomst op recovery – Factoren die bijdragen aan hypoxemie (SpO2 < 90%) bij aankomst op de recovery
Der Anaesthesist 2012; 61: 299-309
Look, listen, feel
Der Anaesthesist 2012; 61: 299-309
Look, listen, feel
Der Anaesthesist 2012; 61: 299-309
Look, listen, feel
Der Anaesthesist 2012; 61: 299-309
Look, listen, feel • Factoren die bijdroegen aan hypoxemie postoperatief: – Pre-operatieve SpO2; hoe lager…. – BMI; hoe hoger…. – Leeftijd; hoe ouder…. – ASA; hoe hoger…. – Gebruik van lachgas, opioiden, spierverslappers – Beademingsmodus; meer bij VC-beademing – Maximale beademingsdruk; hoe hoger….
Der Anaesthesist 2012; 61: 299-309
Look, listen, feel • Enquête bij 41 Duitse universitaire ziekenhuizen over: – Gebruik van zuurstof en/of monitoring tijdens transport van de patiënt van OK naar de recovery? • 80%; niet standaard zuurstof/SpO2-meting tijdens transport alleen op indicatie • 12%; alleen zuurstof • 7 %; alleen SpO2-meting • Slechts 1 ziekenhuis: zuurstof + SpO2-meting! – Duur van transport? • Gemiddeld 4,9 minuten (± 2,5 minuten) Der Anaesthesist 2012; 61: 299-309
Look, listen, feel • Kan de “klinische blik” een hypoxemie herkennen?
Nee! • Maar de “klinische blik” blijft wel belangrijk…. ……het begint immers met het voorkomen van een hypoxemie door herkenning van aanwezigheid van een vrije luchtweg en herkenning van b.v. hypoventilatie…..
LOOK, LISTEN, FEEL
Look, listen, feel
Look, listen, feel Dus….. • “Klinische blik”? Zeker, maar laat je helpen door: – Zuurstof te geven tijdens het transport van OK naar recovery. – Gebruik te maken van continue SpO2 – meting Draagbare SpO2-meters tijdens transport
Geïntegreerde monitoringsystemen (plug in)
Look, listen, feel • Kan zuurstof “kwaad”? The problem of carbon dioxide retention and respiratory depression from supplemental oxygen in patients with chronic lung disease has been very much over-emphasized. Correction of hypoxemia in these patients should take precedence over concerns relating to increased carbon dioxide retention and ventilatory depression.
AmericanThoracic Society – European Respiratory Society Standards for the diagnosis and management of patients with COPD, 2004
Look, listen, feel • Kan zuurstof “kwaad”?
Look, listen, feel • Kan zuurstof “kwaad”?
Look, listen, feel • Kan zuurstof “kwaad”?
Look, listen, feel • Kan hypoxemie “kwaad”? Voor de beantwoording van deze vraag neem ik u mee naar een dag nu iets meer dan 1 jaar geleden…
Look, listen, feel • Is het toedienen van zuurstof en/of monitoring nodig tijdens transport van de patiënt van OK naar de recovery?
JA!
