Lokatie 147 referred zones

“ Diagnostiek & behandeling van myofasciale pijn ”

Waar? Welke? Hoe? Wat? Waarom?

Jo Franssen Myofasciale Pijn Seminars Groningen

Lokatie 147 referred zones Ligging t.o.v. het MTrP

Waar…?

• 48% geheel perifeer • 20% perifeer & centraal • 17% perifeer & lokaal _______________________+ = totaal 85% deel perifeer

..zijn MTrPs te vinden?

• 5 % grotendeels centraal • 10% alleen lokaal

7 Lichaamsgebieden van Reffered pain

6-17 19-32

De 10 pijnregio van hoofd en nekgebied

4-10 12-17

34-40 42-49

19-27

41

1

Temporal Headache

Zoekstrategie bij patiënt met pijn in het schoudergebied

Trapezius (TrP1) (6) Sternocleidomastoid (sternal) (7) Temporalis (TrPs 1,2,3) (9) Splenius cervicis (15) Semispinalis capitis (16) Suboccipital group (17)

(6)

(9)

(15)

(7)

(16)

(17)

Pijn voorzijde schouder

Elke spier is opgebouwd uit spiervezels van 3-10 cm (22)

(20)

(28) (29)

(42) (21) (43)

(30)

(42)

(24)

(44)

Eindplaatlokaties A. Gastrocnemius B. Flex. Carpi rad. Palmaris longus C. Delt. Pars med.

Spiervezelarchitectuur & Verdeling van de motorische eindplaatjes & Lokatie MFTPs

2

Welke MTrPs dienen behandeld? Gautschi 2010

Spieren

Anamnese

Welke…?

Spierkeuze

MTrPs worden ‘t eerst behandeld?

Zenuwen

Spierkeuze

1

Spierkeuze

4 Spierkeuze

2

3

Vaten

Kennis

Ervaring Gewrichten

Inspectie

Spierkeuze voor proefbehandeling

Organen

Klinische diagnostiek Myofasciale pijn Anamnese:→Spierkeuze 1

Inspectie:→Spierkeuze 2

• Aanwijsbare pijn? • Sinds wanneer doet het pijn? • Provocerende factoren? • Reducerende factoren? • Oorzaak van klacht?

• Bevindingen in rust • Rekprovocatie • Uitlokkende weerstand • Irriterende belasting • Strakke streng • TrP palpatie

→spieren →MTrPs

1. Strakke streng 2. Drukgevoelige nodule 3. Pijnherkenning

Hoe…? zijn MTrPs te inactiveren?

Proefbehandeling Kennis:→ Spierkeuze 3

Herbeoordeling

Ervaring:→ Spierkeuze 4

Trigger point release 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Spray-and-stretch Rektechnieken Contract relax technieken Trigger point pressure release Diepe effleurages Andere therapieën als pijnbestrijding Injectietherapieën TrP Dry needling Adviezen voor thuis

1. Spray-and-stretch Procedure Stretch is the action

Ice is the distraction

3

2. Rekken van de spier • • • • •

Langzaam statisch rekken Compressie + rek Ademhaling Oogbewegingen Hotpacks als nabehandeling

3. Willekeurige contractie- en ontspantechnieken • Post-isometrische relaxatie (Karel Lewit) 10-25% MVC • Reciproke inhibitie • Hold-relax icm TrP release techniek

4. Trigger Point Release Pressure

6. Fysische therapeutische prikkels Therapeutisch US

Shockwave

5. Diepe Effleurages (stripping massage)

7. Triggerpoint injectie technieken Lidocaïne Botox

TENS

Laser

4

8. Acupunctuurnaald in MTrP in relatie tot contractieknoop

Meting van de concentratie van CGRP in een normale spier, latent- en actief MTrP

(Travell & Simons, 1999)

Local Twitch Response

Naald:300 µm Contractieknoop: 80-100 µm

8. Triggerpoint dry needling

9. Adviezen voor thuis • • • •

Rek-oefeningen Warmte Ontspannen Dynamisch oefenen

Wat…? predisponeert tot -, veroorzaakt en onderhoudt MTrPs?

5

De etiologie van een MTrP & de interactie van het MTrP met het centraal zenuwstelstel

1. Mechanische stress a. Compressie van spieren b. Afwijkende lichaamsbouw c. Posturale stress

1a. Compressie van spieren • • • •

Zware tas aan schouder Insnoerende BH-bandjes (m. trapezius) Strakke boord (m. sternocleidomastoideus) Strakke riem (paraspinale en buikmusculatuur) • Rand van stoel • Zitten op beurs in achterbroekzak

1b. Ehlers-Danlossyndroom Hypermobiliteit: EDS type III • Erfelijke aandoening • Bindweefsel ongewoon rekbaar en meegevend • Klachten in huid en gewrichten • 6 typen te onderscheiden • Prevalentie:1-5000

6

1c. Posturale stress - slechte ergonomie • Ergonomische tekortkomingen in alle dagelijkse bezigheden

1c. Posturale stress - Dysponesis 1. 2. 3. 4.

Overdreven aanspannen Ontbreken micropauzes Overbodige co-contractie Onnodige na-contractie

1c. Posturale stress - Immobiliseren Tijdens slapen

Bij herstel botbreuk

Door deformiteit

Tijdens werkhouding

Bij gewrichtsaandoening

1c. Posturale stress - houdingsgerelateerd • • • •

slappe houding anteropositie hoofd versterkte kyphose, scoliose

1c. Posturale stress – langdurige belasting Bijv.: gordijnen ophangen, plafond witten e.d.

1c. Posturale stress - spanningsgerelateerd Spierspanning door emotionele stress, werkstress (deadlines), bruxisme

Als vermijdingsgedrag

7

Elke spier heeft haar eigen specifieke overbelastingsrisico, bijv.: M. triceps brachii

M. triceps brachii & m. anconeus Activatie: • Langdurig gebruik elleboogskrukken • Te lange wandelstok • Korte bovenarmen • Misslag backhand bij tennis • Push-ups • Schakelen versnelling • Boek kopiëren mbv kopieermachine • Langdurig rijden • Zitten zonder elleboogssteun

Houding voorspelt klachten

Klachten geven aanwijzingen over houdingsgewoonten

Patroon

herkenning

Koos Eekfeen keek door ‘t rood kerkraam maar krek door ‘t rood keek neef Kees ook BELASTEND SPIERGEDRAG [OBSERVATIE & EMG-REGISTRATIE]

⇑ ⇓ OVERBELASTE SPIEREN ⇑ ⇓ MYOFASCIALE TRIGGER POINTS ⇑ ⇓ REFERRED PAIN

8

2. Onvolkomenheden in voeding, genotmiddelen: Vitamine B1, B6, B12, C, foliumzuur, mineralen, spore-elementen •

Koffie e.d.

•

Alcohol

•

Anticonceptiva

•

Roken

•

Rennies

•

Slechte voedingsgewoonten

•

Gebrek aan zonlicht (vit. D)

4. Psychologische factoren • • • • • • •

Onbegrip omtrent spierwerking Spieronnozelheid Wanhoop Angst, depressie Sportambities Pijngedrag Slaapstoornissen

3. Metabole en endocriene stoornissen • Hypothyreoïdie (schildklierproblematiek) • Hypoglycaemie (diabetes) • Hyperuraemie (jicht)

5. Chronische infecties Virale infecties • Herpes simplex • Griepvirus Bacteriële infecties (BSE bepaling) • Sinusitis • Kiesabces • Urineweginfecties • Ziekte van Lyme (tekenbeet) Parasitaire infecties • Giardiasis • Amoebiasis • Vislintworm

6. Diverse andere klachtenonderhoudende factoren • • • • •

Allergische rhinitis Slaaptekort Zenuwbeknelling Cholesterolverlagende medicatie (statines) Polymyalgia rheumatica

9

Waarom …? zijn MTrPs zo persistent? is herstel van ‘t MPS zo wisselend? helpt soms ‘t een, soms ‘t ander beter?

HOP?

Schema pathofysiologie van het MPS Gautschi 2008 Oorzakelijkefactoren factoren Oorzakelijke Overrekking Overrekking Overbelasting Trauma Trauma Overbelasting

25

2

A

12

Ib

Permanente instroom Ca² -ionen 4 Contractie knoopjes MTrP

31

11

Dysfunctie Motorische eindplaat

3

ATP gebrek 8

Ia

9

Lokale lesie

IV

Dysfunctie Calciumpomp 5

VI

19

13

V

7 Lokale hypoxie

Ia

C

Activatie & sensibilisatie nocisensoren

28

6 Lokale Ischemie 27

20

21

D

Vrijkomen van Vasoneuroactieve Axonreflex stoffen 15 22 23 Lokale 14 ontsteking

III

II

30

16 Oedeem 17 Veneuze stuwing

18

Schema pathofysiologie van het MPS Gautschi 2008

A

Predisponerende 29 Faktoren Klachten onderhoudende faktoren

Aanleg collagene vezels → Bindweefsel schrompeling

2

12

10

ATP gebrek

Ib


8 9

Ia


VI 31

Lokale lesie

11


3

Sympathicus

IV 19

C


13

V

7 Lokale hypoxie

Ia

28


24

26

1

B

Beschadiging Sarcoplasmatisch Reticulum

26

Verhoogde spiertonus

Oorzakelijkefactoren factoren Oorzakelijke Overrekking Overrekking Overbelasting Overbelasting Trauma Trauma

Ia: Calcificatie cirkel 25

24

26

1

B


Sympathicus

20

21

D


III

II

30


18 26

Verhoogde spiertonus Predisponerende 29 Faktoren Klachten onderhoudende faktoren


10

Ia. Calcificatie-Teufelskreis Diagnostiek • Motorische, sensorische en vegetatieve symptomen van actief of latent MTrP

Therapie • TrP-release technieken • Verbetering doorbloeding • Herstel mobiliteit

Schema pathofysiologie van het MPS Gautschi 2008 Ia+ATP↓: Rigor Mortis cirkel 25 2

A

12

10

ATP gebrek

Contractie knoopjes MTrP

Lokale hypoxie

Dysfunctie Calciumpomp

Ia

5

Therapie • TrP-release technieken • Verbetering doorbloeding • Herstel mobiliteit


Overrekking Overbelasting Trauma

25


2

A

B


11


12

Ia


Ia

C

V

Lokale hypoxie

8 9

19


7

ATP gebrek

10

28

6

D

Vrijkomen van Vasoneuroactieve Axonreflex stoffen 15 22 23 Lokale 14 ontsteking 16 Oedeem 17

30

Veneuze stuwing

18 26

27 Verhoogde spiertonus

Predisponerende Faktoren

29 Klachten onderhoudende faktoren

31

20

21

III

II

Lokale Ischemie

5

24

IV

1

13

Ib

Sympathicus 26

Lokale lesie

VI

• TrP-release technieken • Verbetering doorbloeding + • Stressreductie • Ontspanningstechnieken (mindfullness, hartritmecoherentietraining)

Veneuze stuwing

26

Oorzakelijke factoren Oorzakelijke factoren


Therapie

16 Oedeem 17

30

II


Ib: Disfunctionele Overrekking Overbelasting Eindplaat cirkel Trauma

3

Diagnostiek • Motorische, sensorische en vegetatieve symptomen van actief of latent MTrP + • Arousal inventariseren

D



Permanente instroom Ca² -ionen 4

Ia: Disfunctionele eindplaat

20

21

III

18

27

31

Diagnostiek • Motorische, sensorische en vegetatieve symptomen van actief of latent MTrP

28

6 Lokale Ischemie

VI

Ia: Calcificatie + ATP↓: Rigor Mortis

C V

7

8

Ia

19


13

Ib

24

IV

Lokale lesie

11


3

Sympathicus 26

1

B

Beschadiging Sarcoplasmatisch Reticulum Permanente instroom Ca² -ionen 4



Schema pathofysiologie van het MPS Gautschi 2008 Oorzakelijke factoren Sympathicus Overrekking 24 II: Oedeem 26 Overbelasting Trauma Stuwing cirkel 25 IV Oorzakelijke factoren Overrekking Overbelasting Trauma

1

2

A

B


12

10

ATP gebrek

Ib


31

11


3

8 9

Ia


VI

Lokale lesie

19

13

V

7 Lokale hypoxie

Ia

C


28


20

21

D


III

II

30


18 26



11

II: Oedeem-stuwings ‘Teufelskreis’ Diagnostiek Therapie • Motorische, sensorische en • TrP-release technieken vegetatieve symptomen van • Verbetering doorbloeding actief of latent MTrP • Medical taping


2

A

12

10

ATP gebrek


Ia

Diagnostiek • Motorische, sensorische en vegetatieve symptomen van actief of latent MTrP

CGRP

Therapie • TrP-release technieken • Verbetering doorbloeding • Pijndemping d.m.v. lidocainepleisters, TENS, tapen

400

Cirkel 2

A

pg/ml



12:00

14:24

11


12

Ib

3 Permanente instroom Ca² -ionen 4

ATP gebrek

10

Ia


Ia

C

V 28

6

5

Therapie

• Motorische, sensorische en vegetatieve symptomen van actief of latent MTrP • Hartcoherentiemeting, galvanische huidstroomrespons

• TrP-release technieken • Verbetering doorbloeding • Pijndemping d.m.v. lidocainepleisters, TENS • Mindfullnes, yoga, hartcoherentietraining • Stressreductie

16 Oedeem 17

30

Veneuze stuwing

18

Verhoogde spiertonus Predisponerende Faktoren


Diagnostiek

D


26

27

VI

20

21

III

II

Lokale Ischemie

Time

• Inventarisatie stressoren,

19


13

24

IV

Lokale hypoxie

8 9

Sympathicus

7

16:48

IV: Adrenergische ‘Teufelskreis’


26

1 Lokale lesie

50

9:36

Veneuze stuwing

26


B


100

7:12

16 Oedeem 17

30

18

27

25

31

4:48

D



150

2:24

20

21

III

II

Lokale Ischemie

200

0 0:00

28

6

IV: Adrenergische


250

Ia

VI

350

300


C

V

Lokale hypoxie

5

31

19


13

24

IV

7

8 9

Lokale lesie

11


Ib


Sympathicus 26

1

B

Beschadiging Sarcoplasmatisch Reticulum 3

III: Axonreflex ‘Teufelskreis’


III: Axonreflex cirkel 25


Schema pathofysiologie van het MPS Gautschi 2008 Oorzakelijkefactoren factoren Oorzakelijke Overrekking Overbelasting Overbelasting Verrekking Trauma Trauma

V: Antalgische respons cirkel 25 2

A

12

10

ATP gebrek

Ib


31

11


3

8 9

Ia


VI

Lokale lesie

19

13

V

7

Ia

C


Lokale hypoxie

28


24

IV

1

B


Sympathicus 26

20

21

D


III

II

30


18 26



12

V: Antalgische respons ‘Teufelskreis’ Diagnostiek Therapie • Motorische, sensorische en • TrP-release technieken vegetatieve symptomen van • Ontspanningsinstructies actief of latent MTrP o.a. myofeedback • Oppervlakte-EMG

Schema pathofysiologie van het MPS Gautschi 2008 VI: Spierzwakte Teufelskreis 25 2

A

Oorzakelijkefactoren factoren Oorzakelijke Overrekking Overbelasting Overbelasting Verrekking Trauma Trauma

11

12


10

ATP gebrek


Lokale hypoxie


Ia


Ia

5

Therapie

Diagnostiek • Motorische, sensorische en • TrP-release technieken vegetatieve symptomen van • Ergonomie • Preventie overbelasting actief of latent MTrP • Afleren overmatig spiergebruik

a

b-c

eee

d c b

a

b

a

c d e

VII: Triggerpoint entrapment Diagnostiek Therapie • Motorische, sensorische en • TrP-release technieken vegetatieve symptomen van om entrapment actief of latent MTrP zenuwwortel of perifere zenuw op te heffen • Adhv uitstralingsgebied exacte plaats van het entrapment bepalen • Testen motorische en sensibiliteitsuitval

28

II

16 Oedeem 17

30

Veneuze stuwing

18 26 Aanleg collagene vezels → Bindweefsel schrompeling


Schema pathofysiologie van het MPS Gautschi 2008 VII: Entrapment in triggerpoint VII

Oorzakelijke factoren Overrekking Overrekking Overbelasting Overbelasting Trauma

32

B 12


11

13

Ib

Lokale hypoxie

8

Ia


Ia

28

6

D

20

21

Vrijkomen van Vasoneuroactieve Axonreflex stoffen 15 22 23 Lokale 14 ontsteking 16 Oedeem 17

30

Veneuze stuwing

18 26

27

VI

IV

III

II

Lokale Ischemie

5

31

C V

7

ATP gebrek

9

19


24

VIII

1 Lokale lesie



33

Entrapment

25

2

A


Sympathicus 26

Trauma

3

e


6

27

31

D

20

21

III

Lokale Ischemie

VI

VI: Spierzwakte ‘Teufelskreis’

C

v

7

8 9

19


13

Ib

3

Lokale lesie

24

IV

1

B


Sympathicus 26


Verhoogde spiertonus Predisponerende Faktoren


Schema pathofysiologie van het MPS Gautschi 2008 VIII: Entrapment in fascie

VII

12

Ib


31

11


3

ATP gebrek 8

Ia

9

Lokale lesie


VI

19

13

C V

7

Ia

28


IV

VIII Activatie & sensibilisatie nocisensoren

Lokale hypoxie

24

33

1

B


Sympathicus 26

Trauma

Entrapment

25

2

A

Oorzakelijke factoren Overrekking Overrekking Overbelasting Overbelasting Trauma

32

20

21

D


III

II 18

IX 30


26



13

VIII: Spierfascie-entrapment Diagnostiek

Therapie

• Motorische, sensorische en • TrP-release technieken vegetatieve symptomen van + actief of latent MTrP • Bindweefsel technieken om + entrapment zenuwwortel of • Adhv uitstralingsgebied exacte perifere zenuw op te heffen plaats van het entrapment bepalen

Dank voor uw aandacht

14

Lokatie 147 referred zones

Recommend Documents