Ročník 11 Číslo 3 2007 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute
Lokální péče o kůži v zařízeních pro seniory Využití pro praxi • •
• •
•
U inkontinentních seniorů v dlouhodobé péči by mělo být preferováno nošení jednorázových absorpčních pomůcek. (Stupeň B) U pacientů v dlouhodobé péči by se pro snížení rizika tvorby dekubitů měl po dobu alespoň 14 dnů při každodenní péči aplikovat čisticí přípravek bez oplachování obsahující látky uváděné u Clinisanu. (Stupeň B) Pro prevenci trhlin v kůži jsou účinnější zvláčňující mýdla než mýdla bez zvláčňujících látek. (Stupeň B) Zarudnutí kůže způsobené inkontinencí u starších pacientů v dlouhodobé péči může zmírnit zinkový krém Sudocrem, pokud je používán alespoň 14 dní. (Stupeň B) Čisticí produkt bez oplachování Bag Bath/Travel Bath se může používat pro snížení celkového vysušení kůže a především tvoření šupin a odlupování, pokud je používán pro normální postupy koupání po dobu nejméně 6 týdnů (Stupeň B)
Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 20062 Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, opravňuje ke zvážení aplikace.
která
Stupeň C Bez podpory.
Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice vychází ze systematického přehledu1 výzkumu publikovaného Blackwell Publishing Asia a provedeného v Australian Centre for Evidence Based Aged Care, někdejším partnerském centru Joanna Briggs Institute. Primární literatura je k dispozici na www.blackwell-synergy.com a členům Joanna Briggs Institute prostřednictvím stránky www.joannabriggs.edu.au.
Úvod Přirozené změny kůže související se stárnutím stejně jako zvýšená predispozice k dekubitům a inkontinenci znamenají, že obyvatelé zařízení pro seniory nebo domů s pečovatelskou službou potřebují lokální péči o kůži. Při stárnutí kůže dochází k poklesu obměny a náhrady epidermálních kožních buněk, snížené produkci ochranných olejů a zeslabení podkožní tukové vrstvy. Tyto změny vedou ke snížení schopnosti kůže seniorů normálně fungovat, tedy působit jako ochrana proti patogenům a dráždivým látkám a regulovat teplotu a nakládání s vodou. Nejzřetelnější změnou stárnoucí epidermis je zploštění dermoepidermální junkce. Snížená pojivost mezi oběma vrstvami má za následek snížení komunikace a přenosu živin mezi těmito vrstvami, což vede k menší odolnosti vůči střižným silám (trhlinám v kůži). Nejvíce ohroženými jedinci jsou velmi staré osoby, závislé na druhých v každodenních úkonech, s narušenou výživou a demencí. Rovněž tloušťka dermis může být u seniorů zmenšena až o 20 %, což může být důvodem papírově tenkého vzhledu jejich kůže. Následné zmenšení cévního zásobení v této vrstvě kůže může vést k poklesu buněčné proliferace a obnovy. Obměna a náhrada epidermálních kožních buněk snížená až o 30–50 % ve věku mezi 30 a 80 lety, slábnoucí podkožní tuková vrstva a snížená tvorba ochranných olejů může bránit kůži, aby fungovala jako bariéra. Normální kůže vytváří bariéru, která je JBI Lokální péče o kůži v zařízeních pro seniory Best Practice 11(3) 2007
|
1
odolná vůči dráždivým látkám a patogenům a reguluje teplotu a transport tekutin. Nepřímým měřítkem úrovně bariérové ochrany poskytované kůží je, že kůže umožňuje transepidermální ztrátu vody (TEWL, transepidermal water loss).
Definice termínů Pro potřeby tohoto informačního materiálu byly použity následující definice: Systém Bag Bath/Travel Bath bez oplachování – základem je čisticí prostředek bez oplachování Pluronic F-68 kombinovaný s hygroskopickými (vodu absorbujícími) a zvláčňujícími (vitamín E) látkami Clinisan – aerosolová pěna obsahující čisticí roztok, deodorant a zvláčňující látky s antiseptickými vlastnostmi Dermatitida – „plenková dermatitida“ nebo podráždění kůže Složení Sudocrem: 15,25% oxid zinečnatý, 4% lanolin, 1,01% benzylbenzoát, 0,15% benzylcinnamát, 0,39% benzylalkohol TEWL – transepidermální ztráta vody (transepidermal water loss) Triple Care – čisticí prostředek s aloe a glycerinem, a ochranný krém obsahující olivovým olej, allantoin a aloe Složení zinkového krému: 32% oxid zinečnatý, 32% podzemnicový olej, 0,045% hydroxid vápenatý, 0,5% kyselina olejová, 8% lanolin) v porovnání s lanolinem obsahujícím vodu, který se teď nepoužívá kvůli obavám, že obsahuje zbytky pesticidů.
Pro obyvatele domů s pečovatelskou službou je inkontinence moči nebo stolice závažným problémem. Při snížené ochranné schopnosti stárnoucí kůže může inkontinence vést ke změnám v pH kůže. Normální zdravá kůže má pH 4–6,8, což brání kolonizaci bakteriemi a vzniku oportunních infekcí. Inkontinence zvyšuje vlhkost kůže, což má za následek zvýšenou aktivitu bakterií a enzymů a menší ochranu a vede k podráždění a možnému poškození kůže. Je známo, že náklady na léčbu dekubitů 4. stupně (definovaných jako ztráta kůže v plné tloušťce s rozsáhlou destrukcí, nekrózou tkání nebo poškozením svalů, kostí nebo podpůrných struktur) jsou značné. I když „méně závažné“ kožní problémy mohou být finančně méně nákladné, představují pro pacienty potenciálně vysoké sociální náklady, pokud jde o bolest a nepohodlí, ztrátu pohyblivosti, izolaci a menší nezávislost. Populace na celém světě rychle stárne. Podle zprávy Organizace spojených národů z roku 20023 bylo v roce 2000 deset procent celosvětové populace starší než 60 let s předpokladem, že do roku 2050 to bude 21 %. V roce 2007 Ministerstvo zahraničí USA4 odhadlo, že v roce 2030 bude mít každý osmý člověk na světě více než 65 let. Očekává se, že úměrně tomu porostou počty lidí v nejrůznějších zařízeních pro seniory a domech s pečovatelskou službou. Je pravděpodobné, že klienti v zařízeních pro seniory budou méně nezávislí, pokud jde o každodenní úkony, jako je péče o kůži. Ošetřovatelský a pečovatelský personál by proto měl vědět o dostupných protokolech pro účinnou péči o kůži, které mohou snížit pravděpodobnost podráždění a poškození kůže a napomoci pohodlí seniorů. Existuje celé spektrum intervencí, které mají za cíl udržet nebo zlepšit integritu kůže u seniorů. Avšak účinnost lokálních kožních intervencí se může měnit a rovněž závisí na léčených kožních problémech.
Cíle Cílem tohoto informačního materiálu je představit nejlepší dostupné důkazy o účinnosti a bezpečnosti režimů pro lokální péči o kůži u starších osob dlouhodobě pobývajících v zařízeních pro seniory.
Charakteristika studií Studie zahrnovaly subjekty ve věku ≥65 let pobývající v zařízeních pro seniory a nemocnicích nebo podstupující dlouhodobou péči v komunitě. Do přehledu bylo zařazeno 11 studií provedených ve Velké Británii a Spojených státech. Tyto studie hodnotily účinnost lokální péče o kůži bez úlevy od tlaku za použití absorbentů, zvláčňujícího mýdla, přípravku na čištění bez oplachování, kožního krému a přípravků pro strukturované čištění kůže. Přítomnost inkontinence moči nebo stolice byla považována za hlavní faktor vedoucí k narušení zdravé kůže, neboť mnoho studií trvalo na tom, aby inkontinence byla kritériem pro zařazení. Proto JBI Lokální péče o kůži v zařízeních pro seniory Best Practice 11(3) 2007 |
2
většina studií zjišťovala účinek mycích přípravků (zejména těch bez oplachování) na kůži podrážděnou inkontinencí. Nejvhodnější srovnání byla následující: existující postupy/protokol vztahující se k zachování integrity kůže nebo nestandardizovaný protokol péče. Vyloučeny byly studie hodnotící techniky pro úlevu od tlaku za účelem prevence poškození kůže. Intervence byly zařazeny do jedné z pěti kategorií na základě typu podráždění kůže, kterému měly předejít: 1.
Stav kůže
2.
Dekubity
3.
Trhliny v kůži
4.
Dermatitida
5.
Suchá kůže
Kvalita výzkumu Kvalita použitých studií byla hodnocena za použití kontrolního seznamu pro rozsah důkazů vytvořeného v National Health Service and Medical Research Centre (NHMRC).5 Protože cílem bylo hodnotit účinnost lokálních kožních intervencí, metodami volby byly randomizované kontrolované studie a kontrolované studie. Pro zařazení do popisného souhrnu však musely být brány v úvahu i jiné typy studií, aby se podařilo zachytit celé spektrum zkoumaných přístupů. Kvalita použitých studií se tudíž značně lišila, neboť některé studie byly přísně kontrolované (např. dvojitě zaslepené randomizované kontrolované studie), u jiných bylo vysoké riziko zkreslení (retrospektivní studie bez kontrolní skupiny). Některé studie trpěly špatnou interpretací dat (grafická nebo žádná standardní odchylka) nebo používaly vzorek o malé velikosti (tj. nedostatečná síla). Heterogenní povaha použitých studií navíc znemožnila jakoukoliv formu sdružení dat, a proto jsou důkazy předloženy v podobě popisného souhrnu.
Výsledky Stav kůže Nejpřesvědčivějším důkazem pro udržení celkové kvality kůže bylo nošení jednorázových pomůcek pro zvládnutí inkontinence moči a stolice. V jedné studii byla pravděpodobnost výskytu kožních problémů u starších pacientů, kteří nosili jednorázové pomůcky, o 92 % procent nižší než u těch, kteří nosili pomůcky na opakované použití. V jiné studii byla pravděpodobnost výskytu symptomů podráždění kůže (tj. pálení, svědění, brnění, bolest) o 60 % nižší u klientů zařízení, kteří nosili jednorázové pomůcky. Ve stejné studii se neprokázalo, že by jednorázové pomůcky poskytovaly nějakou ochranu v porovnání s pomůckami na opakované použití. Méně přesvědčivé bylo používání mycích přípravků bez oplachování. Bylo hodnoceno využití čisticího přípravku Triple Care v kombinaci s krémem Triple Care pro zachování optimálních hodnot TEWL, erytému a pH kůže. Podle jedné studie čisticí přípravek Triple Care v kombinaci s krémem Triple Care účinněji snižoval TEWL a erytém a udržoval pH na významně nižších hodnotách, než když se klienti zařízení vrátili k používání mýdla a vody. Ovšem používání těchto nepřímých ukazatelů pro hodnocení stavu kůže, malý rozsah studie a špatná interpretace dat znamenají, že by výsledky této jediné studie měly být posuzovány s opatrností. Při porovnávání Triple Care a dalšího mycího přípravku bez oplachování Clinisan se objevil trend, kdy se pacientům ošetřovaných Clinisanem značně zlepšil stav kůže. Toto zlepšení však nebylo významné. Personál ani pacienti se nevyjádřili ve prospěch jednoho z produktů.
Dekubity Tři studie, které se zaměřily na lokální péči o kůži, která by vedla k vyšší odolnosti vůči dekubitům, poskytly slibné výsledky. Při porovnání čisticího přípravku bez oplachování Clinisan s používáním mýdla a vody byla zdravá kůže pozorována u významně vyššího počtu pacientů ošetřovaných Clinisanem. Díky tomu pravděpodobnost zachování zdravé kůže byla o 80 % vyšší u pacientů ošetřovaných Clinisanem než u těch, kteří používali pouze mýdlo a vodu. V malé studii dvouměsíční aplikace čisticího JBI Lokální péče o kůži v zařízeních pro seniory Best Practice 11(3) 2007 |
3
systému bez oplachování Triple Care snížila možnost nezdravé kůže o 50 %. Zatímco sestry zjistily, že systém Triple Care postačoval k očistě pacientů s inkontinencí moči, jen málo sester (19 %) považovalo Triple Care za vhodný pro očistu pacientů s inkontinencí stolice. A konečně používání Comfort Shield Perineal Care Washcloths za účelem snížení výskytu dekubitů v oblasti kříže a hýždí u inkontinentních klientů domu s pečovatelskou službou nebylo jednoznačně průkazné.
Trhliny v kůži Důkazy o účinnosti lokálních kožních intervencí s cílem předejít trhlinám v kůži nejsou jednoznačně průkazné a mají nízkou kvalitu. U dvou retrospektivních studií (bez kontrolní skupiny) – jedné hodnotící čisticí přípravek bez oplachování (Nursing Care Personal Cleanser) a druhé porovnávající dva druhy mýdla – byly nízké počty pacientů a nedostatky v interpretaci výsledků. Používání Nursing Care Personal Cleanser vedlo k trvalému poklesu jak prevalence trhlin v kůži tak incidence během čtyřměsíčního období intervence, ale tento pokles nebyl statisticky významný. V případě druhé studie poklesl měsíční počet trhlin v kůži v měsících, kdy bylo používáno zvláčňující mýdlo oproti měsícům, kdy bylo používáno mýdlo bez zvláčňujících látek. Významnost těchto poklesů však nebylo možné stanovit a nebylo jasné, zda se většina trhlin v kůži neobjevuje jen u několika klientů zařízení.
Dermatitida Výzkum v oblasti prevenci dermatitidy u osob v zařízeních pro seniory je minimální. V jediné studii byl porovnáván krém Sudocrem a krém s oxidem zinečnatým, aby se zjistila jejich účinnost v prevenci dermatitidy související s inkontinencí. Po 14 dnech používání byla pravděpodobnost menšího zarudnutí kůže a počtu bakterií o 70 % vyšší u pacientů používajících Sudocrem v porovnání se skupinou ošetřovanou krémem s oxidem zinečnatým. Přestože jsou výsledky studie nadějné, měly by být přijímány s opatrností, neboť měřítkem vlivu ošetření na dermatitidu je zástupná hodnota zarudnutí kůže, která byla měřena nástrojem, který byl sice citlivý, ale pro toto měření nebyl validován. Velmi malá studie zkoumala dopad zavedení strukturovaného protokolu pro ošetření kůže s cílem předcházet perineální dermatitidě během třítýdenních období ošetření a kontroly. Strukturovaná péče o kůži vyžadovala, aby sestry aplikovaly čisticí, hydratační a vlhkost odpuzující přípravek na kůži klienta zařízení po každé epizodě inkontinence. Tato studie neprokázala lepší strukturovaný režim péče o kůži v prevenci perineální dermatitidy v porovnání s kontrolním ošetřením.
Suchá kůže Vliv lokálních kožních intervencí na vysušování kůže (rizikový faktor pro narušení integrity kůže) byl jen málo studován. Vliv lokální kožní intervence na suchou kůži byl hodnocen v jediné studii. Systém (ošetření pomocí) Bag Bath/Travel Bath bez oplachování byl porovnáván s klasickými postupy pro koupání po dobu 6 týdnů. U suché kůže byly měřeny čtyři parametry: zarudnutí, tvoření šupin, odlupování a praskání. Systém Bag Bath/Travel Bath se ukázal jako mnohem účinnější než tradiční metoda používající mýdlo a vodu pro prevenci tvoření šupin a odlupování i celkový stav kůže, ale nezlepšil hodnoty zarudnutí a praskání.
Závěr Výzkum v oblasti lokálních kožních intervencí je omezený a tvořený především jednotlivými malými studiemi, díky čemuž je tvorba spolehlivých doporučení pro širší aplikaci obtížná. Dala by se očekávat účinnost lokálních kožních intervencí, zejména používání krémů jako prevence vysušování kůže, ale takové studie většinou nebyly prováděny. Z existujících výzkumů lze vyvodit „nejlepší“ důkazy pro klinickou péči v praxi: 1 Nošení jednorázových pomůcek chrání kůži před poškozením, 2 Čisticí přípravky bez oplachování lépe než mýdlo a voda snižují výskyt dekubitů a suché kůže, ale není doložen jejich význam pro prevenci trhlin v kůži, 3 Sudocrem může snížit zarudnutí kůže oproti samotnému krému s oxidem zinečnatým. A konečně, nejsou zde uvedená žádná doporučení ohledně bezpečnosti kterékoliv z intervencí, neboť bezpečnost těchto intervencí nebyla v žádné z použitých studií hodnocena. JBI Lokální péče o kůži v zařízeních pro seniory Best Practice 11(3) 2007 |
4
JBI Lokální péče o kůži v zařízeních pro seniory Best Practice 11(3) 2007 |
5
legenda Skin condition
Kožní problémy
Yes / No
Ano / Ne
Urinary/faecal incontinence
Inkontinence moči / stolice
Disposable bodyworn (disposable absorbent underpants) / Triple Care cleanser
Jednorázové pomůcky (jednorázové absorpční kalhotky) / čisticí prostředek Triple Care
Grade B
Stupeň B
Dermatitis
Dermatitida
Sudocrem
Sudocrem
Risk of pressure sore / ulcer
Riziko dekubitů
No-rinse cleanser (Clinisan)
Čisticí prostředek bez oplachování (Clinisan)
Risk of skin tear
Riziko trhlin v kůži
Emollient soap
Zvláčňující mýdlo
Skin dryness
Suchá kůže
Bag Bath/Travel Bath non-rinse
Systém Bag Bath/Travel Bath bez oplachování
Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute za pomoci autorů přehledu a za přispění panelu analytiků ve složení: Brent Hodgkinson, Research Fellow, Research and Practice Development Centre University of Queensland and Blue Care, Milton, Queensland, Austrálie; Jo Agnew, OPH, Auckland, Nový Zéland; Christina Godfrey, Review Coordinator, Queen's Joanna Briggs Collaboration Centre, Queen's University School of Nursing, Ontario, Kanada; Brenda Goldie, Mater Adult Hospital, Jižní Brisbane, Austrálie; Prof Carole Kenner, University of Oklahoma, College of Nursing, Oklahoma, USA; Raquel Luengo González, Beatriz Alvarez Ramírez, and Esther González María, The Spanish Centre for Evidence Based Nursing, Institute of Health Carlos III Centre for Coordination and Development of Nursing Research, Madrid, Španělsko; Dr Patricia McInerney, The South African Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, Durban, Republika Jižní Afrika; Dr Suzi Robertson-Malt, National & Gulf Centre for Evidence Based Medicine, Rijád, Království Saúdské Arábie.
Literatura 1.
Hodgkinson B, Nay R, Effectiveness of topical skin care provided in aged care facilities. Int J Evid Based Healthc 2005; 3(4):65-101.
2.
The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php#B
3.
United Nations, Population Division, Department of Economics and Social Affairs, World Population Ageing 1950-2050. 2002. URL: http://www.un.org/esa/population/publications/ worldageing19502050/ Accessed May 2007
4.
Department of State and the Department of Health and Human Services. National Institute on Aging, National Institutes of Health. Why Population Aging Matters: A Global Perspective. Washington, DC. March 13, 2007. URL http://www.state.gov/g/oes/rls/or/81537.htm Accessed May 2007. JBI Lokální péče o kůži v zařízeních pro seniory Best Practice 11(3) 2007 |
6
5.
NHMRC, How to use the evidence: assessment and application of scientific evidence. Canberra. 2000. http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/cp69.pdf
6.
Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J Evid Based Healthc 2005; 3(8):207215.
Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek.6
„Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem).“
The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing
JBI Lokální péče o kůži v zařízeních pro seniory Best Practice 11(3) 2007 |
7
