Jop Rethmeier was 31 jaar radioloog en 17 jaar opleider in Almelo. Zijn vrienden, maten, collegae, oud-assistenten en assistenten hebben in een hommage aan hem dit liber amicorum geschreven. Het bevat 36 geïllustreerde verhalen, van persoonlijk tot medisch en wetenschappelijk. Verhalen over zijn vele hobby’s. Een scryptogram en een gedicht. Wetenschappelijke medische artikelen, hier en daar met een persoonlijke touch, en een phoenix over de lymfografie. En de volledige, nog ongepubliceerde wetenschappelijke output van alle huidige arts-assistenten van de afdeling.
Liber Amicorum
Jop: ter lering ende vermaak.
Voor de lering: www.radiologen.nl
voor
Jop Rethmeier In 1973 voegde Jop zich bij zijn vader Jan in Almelo.
Radioloog Almelo 1973 - 2004 Opleider 1981 - 1998 De familie Rethmeier in vervlogen jaren.
Beste Jop, Dit boek wordt je aangeboden door je vrienden, de medische staf, je oud-assistenten, en de huidige afdeling radiologie van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo.
Foto: Onno Verschuur
Zeilen met de afdeling op de Waddenzee in 1993.
De vakgroep radiologie anno 2004: Staand: v.l.n.r. Martin Kraai, Peter Wensing, Huib van den Hout, Hans Kouwenberg. Vooraan: v.l.n.r. Kees Vellenga, Jop Rethmeier, Kick Bendel.
In januari 2004 met de afdeling naar de geboorteplaats van W.C. Röntgen Lennep- Remscheid t.g.v. het 25-jarig Almelose jubileum van Kees Vellenga.
Liber Amicorum voor
Jop Rethmeier
Radioloog Almelo 1973 - 2004 Opleider 1981 - 1998
Inhoudsopgave Voorwoord
5
De Amici
6
Deel 1 Van de vrienden: niet-medisch Jop bevindt zich nooit ongemerkt in een kamer
Hans Rasker
11
Persoonlijk woord
Chris Sepmeijer
14
Toneel
Sonja de Jong
17
Museum voor Heemkunde
Sipke Dronkers
18
Afscheid van het ziekenhuis, echter: geen afscheid van de ‘Vierdaagse’
Kees Bevers
22
Persoonlijk woord
Roelof van Blommestein
24
20 jaar Rethmeier
Bing Terpstra
25
Persoonlijk woord
Kees Vellenga
26
Persoonlijk woord
Kick Bendel
29
Persoonlijk woord
Hans Kouwenberg
30
Persoonlijk woord
Huib van den Hout
31
Persoonlijk woord
Peter Wensing
33
Afscheidsscrypto
Leo van Bergeijk
34
Overpeinzingen bij het afscheid van een oude rot Gedicht: ”Stralen”
Hans van den Heuvel
35
Deel 2 Van de vrienden: medisch-wetenschappelijk Medicamenteuze therapie van renovasculaire hypertensie, Een update van de meest recente onderzoekingen op dat gebied.
Arend Jan Woittiez
39
Lymfklierdiagnostiek, problemen van toen en nu?
Rob Kropholler
42
Quiz
Kees Vellenga
46
Digital systems enter new phase; during the 1980s PACS was the right solution at the wrong time
Frits Barneveld Binkhuysen
47
Privatisering van diagnostiek: de beschrijving van DCA, een concept voor de 1e-lijn
Loek Winter
50
Een dikke knie en de klinische diagnose van de radioloog
Ans Oostveen
55
Een droom
Kees Vellenga
57
Vroege opsporing van borstkanker: een doorkijkje
Susanne Bentvelsen
59
Antegrade punctie van de arteria femoralis; een morfologische studie.
Anje Spijkerboer, Frans Scholten Willem Mali, Jan van Schaik
62
Mediastinal abscess after laryngoscopy in a patient with hypopharyngeal carcinoma treated with intra-arterial chemoradiotherapy (RADPLAT)
Liane Tan, Peter Lohuis, Peter Besnard, Alfons Balm
66
Erik Jan Haanraadts, Erik Beek, Loek Winter, Frans Tuynman, Michiel Feldberg
69
Marco Olree, Huib van den Hout
73
Diverticulosis of the appendix
First experience in 35 patients with laser guided punctures under CT fluoroscopy control
Deel 3 Work in progress Nog ongepubliceerd wetenschappelijk werk van de huidige afdeling radiologie van het Twenteborg Wetenschap in een perifeer ziekenhuis; een essay
Kees Vellenga
Lunaire en peri-lunaire luxatie. Het laatste referaat van Jop Rethmeier in januari 2004
76
77
Botscintigrafie bij chronische bot- en gewrichtspijn Deel 1: literatuuroverzicht Deel 2: retrospectief onderzoek van 52 orthopedische patiënten in het Twenteborg in 1999
Kees Vellenga, Vincent de Windt
80 81
De waarde van de X-thorax bij de para-oesofageale hiatus hernia van de maag.
Evelijn Beuerle, Kees Vellenga, Srdjan Rakic
93
Zijne Doorluchtigheid de Blanco Buik: een klinische les over de gaspatronen op het X-boz voor arts-assistenten en co-assistenten.
Jan Schiereck, Kees Vellenga
98
Een halszaak
Menno Krietemeijer, Kees Vellenga
104
Een onverwacht geval van tuberculose
Katya Duvivier, Kees Vellenga, Henk Sinnighe Damste
107
Pseudo-longembolieën
Joost Govaert, Kees Vellenga
109
Toverballen, drie testiculaire case reports
Johannes Wybenga, Kees Vellenga
112
Pseudo-hypoparathyreoïdie
Karin van Ulzen, Kees Vellenga
115
85
Voorwoord
Een deel van dit boek staat op: www.radiologen.nl Wetenschap: artikelen en opinies.
Jop Rethmeier was 31 jaar radioloog en 17 jaar opleider in Almelo. Hij was 6 jaar secretaris van de Commissie voor Beroepsbelangen van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Hij is sinds 1974 voorzitter van het Koningin Wilhelmina Fonds in Almelo en sinds 1986 voorzitter van het Museum voor Heemkunde. Hij is een verwoed wandelaar. Tot zijn vele hobby’s behoren toneel (vroeger ook als acteur), muziek, kunst, musea, reizen, lezen. Wat is een passend afscheidscadeau voor zulk een veelzijdig man? We hebben besloten: een boek. Maar aangezien zijn bibliotheek de meeste boeken al bevat, hebben zijn vrienden en collegae dit boek zelf geschreven: 36 verhalen door 36 auteurs.
gepubliceerd gaat worden. Dit deel begint met een korte uiteenzetting waarom wetenschappelijk werk in de gezondheidszorg belangrijk is en met het laatste referaat van de meester zelf over de perilunaire luxatie. In een eerbetoon aan de oud-opleider hebben de huidige arts-assistenten twee wetenschappelijke onderzoeken, een klinische les en vijf case reports geproduceerd. O.a. wordt een benigne mesothelioom van de funiculus spermaticus bij een kind beschreven: een wereldprimeur. Ook het literatuuroverzicht over botscintigrafie en de klinische les over luchtpatronen op het X-boz kunnen leerzame leesstof vormen voor co-assistenten en assistenten radiologie, interne geneeskunde en chirurgie. We hopen dat menigeen plezier zal beleven aan het lezen van verhalen die het brede gebied van belangstelling van onze jubilaris beslaan en men veel mag leren van de talrijke wetenschappelijke bijdragen. Maar vooral dat Jop en Diens zelf van dit boek zullen genieten en nog een zeer goede toekomst met hun kinderen en kleinkinderen tegemoet gaan.
Het eerste deel van dit liber amicorum is nietmedisch. Zijn vrienden verhalen over zijn studentenjaarclub, het toneel, het wandelen, het museum voor Heemkunde. Er is een persoonlijk woord van de mederadiologen. Bijzonder is blz. 34: op maandagochtend kwam het regelmatig voor, dat Jop tijdens de fotobespreking met de internisten zijn hoofd om de deur stak met de vraag: ‘Leo, heb jij de oplossing van 18 horizontaal?’ Dat sloeg op het cryptogram in de NRC. Leo heeft voor dit boekje zelf een scrypto gemaakt. Iedereen mag de oplossing proberen te vinden en opsturen. T.z.t. krijgt u de juiste antwoorden terug. Hans van den Heuvel - vele jaren chirurg in Almelo en nu student kunstgeschiedenis - scheef een gedicht (blz. 35).
Op 1 mei 2004 werd Jop 65 jaar. Er zijn niet veel mensen die zo lang doorwerken. Jop had er geen probleem mee. Hij genoot van het vak en had een grote inzet. Ik eindig met zijn eigen woorden in het boek over de geschiedenis van onze afdeling vorig jaar: “In de nu ruim 29 jaar, dat ik werkzaam ben als radioloog in Almelo, prijs ik mij gelukkig met de steeds harmonieuze sfeer, die al jaren heeft bestaan in de maatschap van Almelose Radiologen. Het mag wel eens publiekelijk gezegd worden, dat wij hiervoor alom in den lande bekend staan! Wanneer ik over 2 jaar de pensioengerechtigde leeftijd heb bereikt, dan zullen mijn herinneringen aan mijn radiologentijd in Almelo alleen maar prettig zijn. Wat kan een mens zich nog meer wensen?”
In deel twee leveren stafleden en oud-assistenten wetenschappelijke bijdragen, zoals hypertensie, de nieuwste visie op digitale beeldverwerking, ontwikkelingen op het gebied van privé klinieken, bevolkingsonderzoek borstkanker, de anatomie van de lies en de diagnose Hoffitis. Bijzonder is de bijdrage over de microradiografie van de lymfklier door Rob Kropholler: een oud onderwerp, doch niet verouderd, want bij contrast-mri wordt het weer actueel.
Jop, zeer bedankt en het ga je goed! Namens de maten, vrienden, collegae en assistenten,
Deel drie behelst ‘work in progress’ van de huidige afdeling, wetenschappelijk werk dat binnenkort
Kees Vellenga
5
De amici Barneveld Binkhuysen, Dr. Frits H.: oudassistent Almelo (1983-1985), proefschrift ‘The effectivity and efficiency of radiology stressing computed radiology’, 78 publicaties, radioloog Amersfoort sinds 1987, mede-oprichter Applicare Medical Imaging BV, thans voorzitter Nederlandse Vereniging voor Radiologie.
Heuvel, Hans van den: vele jaren chirurg in het Twenteborg, nam enkele jaren geleden afscheid en kreeg daarbij een afscheidssymposium, studeert nu kunstgeschiedenis en gaf vorig jaar een dichtbundel uit. Hout, Huib J.H.W. van den: radioloog Twenteborg sinds 1992.
Beek, Dr. Erik F.J.A.: radioloog UMC Utrecht, voormalig opleider.
Jong, Sonja de: echtgenote en assistente van huisarts Rein de Jong, succesvol en semi-professioneel toneelactrice.
Bendel, Kick CJA: radioloog Almelo sinds 1986. Bentvelsen-Prins, Drs. Susanne: directeur Stichting Vroege Opsporing van Borstkanker Enschede.
Kouwenberg, Hans J.: oud-assistent Almelo (1981-1983), radioloog Twenteborg sinds 1987, oprichter en eerste voorzitter Maatschap Almelose Specialisten.
Bergeijk, Dr. Leo van: internist en opleider interne geneeskunde Twenteborg; was stafvoorzitter en interim directeur.
Krietemeijer, Menno: assistent Twenteborg tot juli 2003.
Besnard, Peter A.P.E.: oud-assistent Almelo (1987-1990), radioloog Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam sinds 1993.
Kropholler, Rob W.: radioloog Almelo 19681995, deskundige op het gebied van lymfografie en vele jaren lid en secretaris van het Comité Lymphographique van de EORTC.
Beuerle, Evelijn: assistent Almelo tot sept. 2003. Bevers, Mr. Kees C.P.M.: oud-burgemeester, wandelvriend van Jop.
Mali, Prof. Dr. Willem T.P.M.: radioloog, voormalig opleider, thans hoofd wetenschappelijk research UMC Utrecht.
Blommestein, Roelof van: KNO-arts, voorzitter medische staf Twenteborg.
Olree, Marco: oud-assistent Almelo (1997-1999), radioloog en staflid UMC Utrecht sinds 2002.
Dronkers, Sipke: sinds vele jaren secretaris van het museum voor heemkunde in Almelo.
Oostveen, Dr. Ans J.C.M.: reumatoloog Twenteborg. Rakic, Dr. Srdjan: chirurg Twenteborg.
Duvivier, Katya: assistent Twenteborg. Rasker, Prof. Dr. Hans J.: reumatoloog Enschede, jaarclubvriend van Jop.
Feldberg, Prof. Dr. Michiel M.A.M.: radioloog UMC Utrecht. Govaert, Joost: assistent Twenteborg.
Schiereck, Jan: assistent Twenteborg tot januari 2004.
Haanraadts, Erik-Jan: oud-assistent Almelo (19851987), radioloog OLVG Amsterdam sinds 1990.
Sepmeijer, Chris: KNO-arts in ruste, studie- en vakantievriend van Jop.
6
Sinnighe Damsté, Henk: longarts Twenteborg.
Vellenga, Dr. Kees C.J.L.R.: radioloog Twenteborg sinds 1978, opleider radiologie sinds 1998.
Scholten, Dr. Frans: oud-assistent Almelo (19891993), proefschrift ‘Atherogenese in the distal part of the femoral artery: a functional anatomic study of local factors’, radioloog in Gooi Noord Blaricum sinds 1994.
Wensing, Dr. Peter J.W.: radioloog Twenteborg sinds 2000, proefschrift ‘Atherogenese in the distal part of the femoral artery’ (samen met Frans Scholten).
Spijkerboer, Dr. Anje M.: radioloog Twenteborg 1995-2002. Proefschrift ‘PTA for lower limb ischemia, follow-up with duplex ultrasound’. Thans staflid AMC Amsterdam.
Windt, Vincent de: orthopedisch chirurg Twenteborg. Winter, Dr. Drs. Loek H.L.: oud-assistent Almelo (1985-1987), proefschrift ‘Chest X-ray: A costdiagnostic benefit analysis: conventional versus 100 mm image intensifier radiography’, radioloog OLVG Amsterdam sinds 1989, opleider radiologie, studie gezondheidswetenschappen Maastricht (1995-1998), mede-oprichter Diagnostisch Centrum Amsterdam (DCA).
Schaik, Dr. Jan van Schaik: radioloog en opleider radiologie UMC Utrecht. Tuynman, Frans H.B: radioloog Almelo 19741999. Terpstra, Bing: hoofd afdeling radiologie Twenteborg.
Woittiez, Dr. Arend Jan: internist Twenteborg. Ulzen, Karin van: assistent Twenteborg. Wybenga, Johannes: assistent Twenteborg.
7
Deel 1
Van de vrienden niet - medisch
Nijmegen 1999: Tijdens de zesde van zijn inmiddels tien vierdaagsen.
Jop bevindt zich nooit onopgemerkt in een kamer Hans Rasker Jop en ik kennen elkaar sinds het novietenkamp van de NCSV in de Waschkolk in 1957, waar we in dezelfde tent belandden met onder meer August Deutman en een aantal anderen die als vanzelfsprekend in dezelfde jaarclub terechtkwamen. Wat toen al opviel was dat hij accentloos Leids sprak, geen spoor van het fraaie Twents van stadgenoot Herman Finkers was bij hem te bespeuren. Hij had destijds besloten om geoloog te worden omdat hij iemand daarover zo leuk had horen vertellen en vergastte ons voortdurend met de prachtige, voor ons gevoel wat grove, humor van de geologengemeenschap: zoals over het dobbelen om het enige meisje dat geologie studeerde mee te mogen nemen naar het Sempre bal en een aantal moppen over herders en schapen op de eenzame Spaanse hoogvlakte. Na een jaar voelde hij zich er niet meer thuis en zwaaide om naar de medicijnen studie. Als beginnend medisch student verkondigde hij aan ieder die het horen wilde (vooral geïmponeerde juristen) de theorie dat je op de sectietafel aan de bips van een lijk het IQ kon afleiden. Of dit een voorloper van evidence based medicine was kun je het best aan Jop zelf vragen.
Foto 1: Parijs.
De jaarclub met de naam Bellynord (een compromis, Jop had geheel in zijn stijl de naam Flanor voorgesteld naar de deftige student uit Studententypen van Klikspaan) was een vrolijke groep, hoewel er ook goed gestudeerd werd (foto 2 en 3). Jop was in Leiden actief in velerlei gedaanten, zelfs bij Pro Patria en als “ordecommissaris” bij de 3 Oktober kermis (foto 4). We moesten er op toezien dat er geen eerstejaars gesignaleerd werden.
Vanaf het eerste jaar woonden we evenals vele van onze jaarclub in hetzelfde studentenhuis, het Wallon, een verbouwd Waals ziekenhuis aan het Rapenburg gelegen. Een van de eerste activiteiten van de jaarclub was een weddenschap gesloten op sociëteit wie het eerst liftend in Parijs zou aankomen. Jop werd met een van de clubgenoten vervoerd door een smokkelaar van Perzische tapijten in een snelle auto, ze moesten hun mond houden en onopvallend boven op die tapijten op de achterbank blijven zitten bij de Franse grens. Voor zover ik me herinner won Jop inderdaad. Een foto van hem (foto 1), geen wijn maar melk drinkend in Parijs laat zien dat hij toch een echte Tukker was gebleven.
Foto 2.
11
Foto 3: Reünie in de Belten.
Foto 5: De jaarclub Bellynord.
In die tijd was er geen wanorde op kermissen, ook niet van de burgerbevolking van Leiden.
ouders in Oegstgeest. Jop had weinig zitvlees, want steevast stond hij op tijdens de maaltijd om even rond te lopen, tot groot vermaak van mijn moeder. Destijds niet om te gaan roken, dat deed hij nog amper in die jaren.
Minder gelukkig was Jop met een weddenschap: tijdens een van de feesten van de jaarclub sloot Jop met vele van zijn clubgenoten voor een fortuin de weddenschap af dat hij de volgende dag vanuit Leiden naar Almelo zou fietsen. Nu had-
Dat lag niet aan het feit dat de gesprekken niet boeiend waren, meestal werden alle problemen in de wereld ter plaatse opgelost. Jop hield er van, zijn belezenheid niet te verbergen; trouwens een eigenschap van alle bewoners van de Bolkshoek, behalve dan de inwonende dienstbode en de Doberman, die Max heette.
Foto 3: De ”ordecommissie”.
In Twente en zeker in de Bolkshoek kon men goed feesten. Toen zijn vader Jan 50 jaar werd en hun Doberman (zwart met bruine voeten) Max zeven jaar en daarenboven op dat moment een maximumsnelheid in de bebouwde kom van 50 km/uur werd ingevoerd besloot de familie een groot feest te houden onder het motto “Max 50“. Iedereen moest in smoking komen met bruine schoenen.
den we nog niet zulke fraaie fietsen in die tijd, en Jop had niet geslapen en royaal aan Bacchus geofferd. Welnu, hij haalde Hilversum, waar hij bij opa en oma Dudok gastvrij werd ontvangen en uitgeput in bed kroop. We hebben als beloning eerst krentenwegge gekregen en later een groot feest. Pa Rethmeier was niets te spreken over het feit dat Jop niet had doorgefietst.
Het huwelijk van Jop en Diens was een ouderwets Twents gebeuren met talloze diners voor het bruidspersoneel bij oma ter Horst en bij diverse ooms en tantes. Er werd door de familie een prachtige huwelijkskrant uitgegeven waarin ook voor mij vele nieuwe aspecten aan het leven van Jop en Diens belicht werden, onder andere Jop als revolutionair (foto 6).
Omdat hij helemaal uit Almelo kwam, bleef Jop vaak in de weekeinden 's avonds eten bij mijn
Na het doctoraal kregen Jop en ik toestemming van prof von Ronnen om, als grote uitzondering,
12
Foto 6.
samen een week het co-schap radiologie in Almelo te lopen bij de vader van Jop. Hij had er een prachtige verzameling röntgenopnames voor ons verzameld. Nog steeds heb ik plezier van de vele hints die hij gaf en caveats waar hij ons op wees. Zelfs ben ik bijna radioloog geworden, zo enthousiasmerend had dit co-schap gewerkt.
Nu hebben we beiden de stethoscoop aan de wilgen gehangen, als je dat beeld bij een radioloog tenminste mag gebruiken. Ik wens Jop en Diens en hun (klein) kinderen alle goeds toe in de komende jaren, dat ze veel mogen genieten van de vrije tijd in Frankrijk en elders en bovenal in dit mooie Twente.
Het was dan ook geen toeval dat ik me in Twente gevestigd heb, de Tukkers zijn echt erg aardige mensen en het landschap was nog niet verpest met files en uitlaatgassen. Nooit heb ik er spijt van gehad. De laatste tien jaar hebben Jop en ik zelfs nog beiden in Almelo gewerkt, hoewel mijn activiteiten in het Twenteborg ziekenhuis zich beperkten tot de diensten en de röntgenbespreking waarvan Jop en zijn collega’s altijd een heel circus wisten te maken. De meest moeilijke diagnostische problemen en raadsels werden op luchtige wijze opgelost of er werd aanvullend onderzoek afgesproken. Het was voor mij een bijzondere ervaring om na zo vele jaren weer in Almelo röntgenfoto’s te bekijken met een Rethmeier. Jammer genoeg zijn er nooit publicaties uit geresulteerd, hoewel dat gezien de vele boeiende discussies en patiëntencasus best gekund had.
Hans Rasker
Foto 7.
13
Persoonlijk woord van: Chris Sepmeijer, Warnsveld, Maart 2004 Jop, September 1958: een gedenkwaardig moment in onze leven. Ik met kale kop beginnend aan de medicijnenstudie, jij, tweedejaars al, daar geologie, een keuze bepaald door je oude liefde voor “hamertje tik”, niet beviel. Het was wel even wennen om een ouderejaars zich te zien inlikken, zoals wij dat toen noemden, bij ons jongerejaars. Zo gingen wij beiden onze medische carrière tegemoet.
commandant der Cavalerie een ochtend sherry, een middag sherry en vanaf vijf uur langzaam opbouwend van jonge naar oude gebeide Nolet 5, aangelengd met goudgeel vocht van de tap.
Niet het argument, dat je zo’n aardige jongen was, zoals je moeder zei, maakte je gezien in ons medisch jaar;daar in onze ogen dit soort halfzachte criteria, zoals we haar ook mededeelden, toen zeker niet golden, maar wel het feit, dat je een steunpilaar was in vakken als anatomie, pathologie en pharmacologie door je, af en toe zelfs irritatie opwekkend goeie geheugen. Vele uren studeerden wij samen, althans voornamelijk jij, daar helaas bij mij het inzicht in de noodzaak van concentratie iets later doordrong. Samenwonen op de Nieuwe Rijn bij de Winkelmannetjes, chocolade avondjes met toneelstukken lezen. En steeds al je examens halen. Wij leefden mee met elkaars verliefdheden en liefdes om uiteindelijk elkaars getuige te zijn bij onze keuze voor het leven.
Maar na korte tijd riep de realiteit. Mocht jij nog even gedacht hebben een klinisch vak uit te gaan oefenen, daarvan echter was jij snel genezen na het heftige incident op de piste in Inner Alpbach, gedurende de wintersport. Vlak voor jouw ogen maakte een lieftallige Zweedse een smerige salto op de ski's waarna ze met een gecompliceerde beenbreuk bleef liggen. Op dat moment nam je een gewichtige beslissing. Je deed je ski's af, schoenen uit en liep op kousenvoeten de laatste kilometers naar huis, onder het uiten van verwensingen met toevoeging, dat skiën geen sport was, levensgevaarlijk en goed voor dummies. Jij hebt daarna inderdaad nooit meer op de ski's gestaan en na al die bloederigheid leek radiologie een veilige en van huis uit vertrouwde keuze.
Toch wil ik niet voorbijgaan aan je korte, doch heftige militair-medische carrière. De rol van soldaat was je, voor een Heer van Stand niet op het lijf geschreven. En nadat je tijdens een nachtelijke oefening, in pure razernij voor de ogen van de kapitein je geweer in tweeën brak, zou je verder onder de naam “Soldaat Boem” door het leven gaan. Nee, maar dan Kornet Rethmeier bij de medische dienst, dat lag meneer meer. Met de
Zo begin je getrouwd met Diensje, wonend op het Pieterskerkkoorplein aan je opleiding bij Prof. von Ronnen en Prof. van Voorthuisen, een niet onbekende omgeving, met op afstand een belangstellende en licht kritische vader. Met het stijgen der jaren werden zijn criteria wat strikter en wordt de lat wat hoger gelegd. Maar wat hebben je ouders ons laten dollen op “de Bolkshoek”. Niets was te gek, gastvrijheid, amitié en warme
14
Het was volledig terecht, dat je opleiding kreeg. Met je onuitputtelijk geheugen, gevoel voor finesse en bovendien prettige contactuele eigenschappen ben je in mijn ogen een ideale opleider, met gelukkig ook licht ijdele trekjes. Maar dat mag. En het zal mij niet verbazen, dat je ook, nu je opleider af bent, je je praatjes en patiënten besprekingen tot in een hoge graad van perfectie voor elkaar hebt. Het moet een voorrecht geweest zijn aan jouw educatieve zorg te zijn toevertrouwd.
belangstelling waren ons deel als vrienden van hun zoon. Onvergetelijke momenten en met respect gedenk ik je vader, zoals de herinnering aan de goede jaren van je moeder, “Tante Mia”, het voorrecht van “eerste Tante Zegger” mocht ik als oorkonde ontvangen, een blijvende glimlach zal opwekken.
Toch wil ik ook vermelden, dat je het voorrecht hebt gehad om in een solide en hechte maatschap te werken. Natuurlijk heb je daar ook zelf mede vorm aan gegeven, maar zij hebben ook jou de lebensraum in de ruimste zin van het woord gegeven. Ik weet, dat jij je er altijd als een vis in het water hebt gevoeld. En zo heb je toch maar de 65 jaar vol gemaakt in pais en vree. Hoeveel collega’s kunnen dat nog zeggen.
Wat mij altijd verbaasd heeft, dat je, toen je tot het hoge ambt van secretaris van de bottumoren commissie werd geroepen en dat bovendien ook nog eens jarenlang vol hield, jij daar nooit op een onderwerp uit dat aandachtsgebied bent gepromoveerd; terwijl het mijns inziens in hapklare brokken je voorgezet werd. Maar Jop, ik weet het, je trekt je eigen lijn en een knappe man, die jouw target ombuigt.
Mijn grootste verrassing was jou zitting te zien nemen in de commissie beroepsbelangen van de radiologie. Want hoewel voor veel klussen geschikt, is dit in wezen vakbondswerk wel het minst jouw fort. Maar je zult met minzame aanwezigheid dit klusje ook wel geklaard hebben. Een mijns inziens onderbelicht facet van je kunnen is je vermogen tot arbitrage. Vaak onder primitieve omstandigheden, zoals ik tijdens vacanties bemerkte, weet je je uit te dossen met de benodigde parafernaliën en je te omringen door fraaie assistentes, om daarna na diep overpeinzen in alle wijsheid een oordeel uit te spreken, om daar vervolgens gelukkig ook zelf heel tevreden over te zijn.
Een associatie met je vader. Een volwassen wederzijdse bestuiving, waarvan jullie beiden nog een goede periode hebben kunnen genieten. Met veel respect ben ik getuige geweest hoe jij je ouders “for better and worse” hebt geëerd en met genegenheid zorg hebt verleend en nog geeft. Dat je opleiding kreeg, ondanks het niet gepromoveerd zijn, heeft me nooit verbaasd. Je bent een geboren didacticus, die ook geniet van het onderwijzen en niet de herhalingsfactor schroomt, mits daar natuurlijk wel de broodnodige aandacht voor bestaat. Zo niet, dan ontstaat daar de onmiskenbare irritatie. Reden ook waarom etentjes bij voorkeur uit niet meer dan zes disgenoten moeten bestaan, daar men anders niet genoeg op het tafelgesprek, in casu jouw verhaal, is geconcentreerd.
Eigenlijk hebben we in onze relatie over alles gecommuniceerd, maar als er een onderwerp is wat bijna nooit ter sprake kwam, was dit wel de geneeskunst. Of het moest zijn omdat we verontwaardigd waren over de verloedering van essentiële waarden en normen om met de Heer B. te spreken. Geschiedenis, muziek (Schubertfluitje ), beeldende kunsten, architectuur, litteratuur en niet te
15
vergeten toneel en film waren en zijn onze aanspreekpunten. Hiervoor hebben we lang op gezette tijden en ook geformaliseerd de tijd en rust genomen; 45 jaar samen concerten, 35 jaar vacanties met kinderen en kleinkinderen. Vreugdes, maar ook gezamenlijk en gedeeld verdriet.
Geniet aan de zijde van en met Diensje van de kinderen en zich nu in regelmaat aandienende kleine bebertjes. Ik hoop, dat het je gegeven is nog lang als grootvader een belangrijke rol in hun leven te vervullen, zoals je zelf van grootvader Dudok en opa Daddy hebt genoten. En last but not least, dat we nog lang van elkaars vriendschap getuige mogen zijn.
Nu ook jij aan het einde van je arbeidzame leven bent en de 65+ kaart en de NS jaarkaart hoge prioriteit begint te krijgen, kun je vanuit je veilige Almelose bastion met voldoening terugkijken op een geslaagde periode in dienst van Hippocrates.
Chris Sepmeijer
16
Toneel Sonja de Jong Beste Jop Ongeveer 35 jaar geleden kwamen we in Almelo. Jij weer terug, ik voor het eerst. Om het leven hier op te leuken gingen we toneelspelen. Dat kon alleen bij “Het Katoenen Gordijn”. De faam van je moeder gloeide daar nog na. Je vader was voorzitter. De naam van Sascha Bierens de Haan werd nog in hoofdletters geschreven en met ontzag uitgesproken. Maar Paul de Jong ging er dapper tegenaan. Op zijn eigen rustige volhoudende manier startte hij “Alles voor de tuin” van Edward Albee. Jij en ik waren Het Echtpaar. Theo Nijs een vriend of buurman of zoiets. Elizabeth Yntema de hoerenmadam en Ank het bezoek. ’t Was leuk en gewichtig met maar één “opvoering” en bal na. In de beste traditie van amateurs. Alan Ayckbourn kreeg bekendheid als toneelschrijver en regisseur. Beroeps begon met voorstellingen van zijn drieluik. Wij vonden dat allebei geweldig. De humor van Ayckbourn sprak ons ongelooflijk aan. Dat was toen, 35 jaar geleden. De fase van kleine kinderen, een drukke baan vol nieuwe ontwikkelingen en een toekomst met zeeën van tijd. En dan nu, 35 sneltreinjaren verder, zijn we aangeland bij de fase van kleinkinderen, tot vervelens toe op vakantie kunnen, verplicht genieten en een toekomst met nog maar weinig tijd. Mocht je daar somber van worden zoek dan de
weg terug naar je acteertalent. Ik kan nog wel (met wat hulp van grime) een middelbare man gebruiken. Liefs ! Sonja de Jong
17
Sipke L. Dronkers Dat de uit onze residentie afkomstige Joost Willem Rethmeier per 1 mei 2004 met pensioen zal gaan, wisten we al enige tijd. Hij heeft daar, tijdens de rondvraag van diverse bestuursvergaderingen van het Almelose Stadsmuseum, meerdere malen in die richting opmerkingen over gemaakt. Volgens eigen zeggen was hij al geruime tijd de oudste, nog praktiserende arts in het Twenteborg ziekenhuis in Almelo en hij had daar ambivalente gevoelens bij. Maar nu is het dan eindelijk zover dat de druk, om te werken en om altijd maar paraat te staan, weg gaat vallen. Dat is een prettig vooruitzicht. Ik spreek sinds kort uit ervaring. Je moet leren om op een andere manier paraat te staan. Voor je vrouw bijv. want er blijken thuis duizend en een karweitjes te zijn die je altijd nog eens zou doen; voor je (klein)kinderen, of misschien wel voor het museum in de Korte Prinsenstraat. Als je vriendelijk wordt gevraagd om, ter gelegenheid van het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd van iemand, iets te schrijven over een bepaalde periode in zijn leven, dan denk je daar normaal gesproken eerst eens even over na. In dit geval was nadenken echter overbodig. Toen bleek dat het om Jop Rethmeier ging, waarmee ik nu al weer 18 jaar plezierig samenwerk, heb ik meteen ja gezegd. Om over Jop iets te weten te komen is niet altijd eenvoudig geweest, in tegenstelling tot zijn veel spraakzamer omgeving. Hij is naar ons als bestuursleden altijd vrij gesloten geweest, zeg maar afstandelijk. Een echte arts dus, die de zaken en het meisje voortreffelijk wist te scheiden. Met betrekking tot zijn activiteiten binnen het museum ligt dat anders. Je hoeft er slechts de notulen op na te slaan en de geschiedenis kent geen geheimen meer. De feiten staan in een logische volgorde gerangschikt. Voor mij, als secreta-
ris van de stichting, was het dus meer een kwestie van citeren uit eigen werk. Vanaf de oprichting van het museum, nu bijna 30 jaar geleden, zijn er in totaal slechts 3 voorzitters geweest. Wim Lammertink was de eerste. Van 9 augustus 1977 tot 7 juni 1983 zwaaide hij de scepter in een periode dat het museum nog in de kinderschoenen stond. Wegens het aanvaarden van een benoeming tot directeur van de Ned. Credietbank te Venray, moest hij zijn functie echter ter beschikking stellen. Als tijdelijk-voorzitter vonden we in de annalen terug de naam van de medeoprichter van het museum, de heer Nico van Dijk. Tot 2 februari 1987 vervulde Van Dijk deze eervolle taak. De eerste keer dat we de naam Jop Rethmeier tegenkomen is op 4 november 1986.
18
met het bestuur en bezocht vier bestuursvergaderingen. Op 2 oktober van datzelfde jaar moest helaas de conclusie getrokken worden dat "wegens het ontbreken van wederzijds vertrouwen" de wegen beter konden scheiden. Op 18 december 1984 werd het voormalige hoofd der school, de heer H. Tuin benaderd om tot het bestuur toe te treden. Ook deze samenwerking was van korte duur. Toen op 19 augustus 1985 de heer R. Kampman, na verschil van inzicht tijdens de organisatie van de expositie "Bezetting-Bevrijding" het bestuur spontaan verliet, besloot zijn vriend Tuinman solidair te zijn. Tijdelijk-voorzitter N. van Dijk benaderde daarop Jop Rethmeier aan wiens vader hij goede herinneringen bewaarde. Rethmeier jr. vroeg echter bedenktijd in verband met een "eventuele andere eervolle aanbieding". Inmiddels vergaderde het museumbestuur op 8 januari nogmaals over "de voorzittersproblematiek". Duidelijk werd dat Jop de bedenktijd had verlengd tot circa 15 januari. Het bestuur was in die tijd als volgt samengesteld: voorzitter N. van Dijk, secretaris S.L. Dronkers, penningmeester G.J. Heeringa en de leden: A. Morsman en mevrouw G. Halbertsma. De secretaris benaderde ondertussen de heer Rethmeier nogmaals en legde uit wat er alzo van een voorzitter werd verwacht. Jop liet uiteindelijk weten dat hij "van harte zal toetreden tot het bestuur van de stichting". Afgesproken werd dat de normale procedure gevolgd zou worden. Op 11 november 1985 werd besloten dat, voordat het bestuur stappen ging ondernemen om het bestuur te completeren, het dagelijks bestuur een advies zou uitbrengen. Tijdens de bestuursvergadering d.d. 18 februari 1986, waarop ook de heer Ab Morsman als aspirant bestuurslid toetrad, werd afgesproken dat de heren Van Dijk en Dronkers, de heren J. W. Rethmeier en M. Westenberg zouden benaderen. De heer Rethmeier bleek röntgenoloog te zijn en donateur van het museum. Hij was met name geïnteresseerd in genealogisch onderzoek en de geschiedenis van Twente. De heer Westenberg was eveneens donateur en werkzaam als huisarts. Afgesproken werd verder om tijdens de volgende bijeenkomst tot afspraken te komen.
Er zijn tussen 1983 en 1986 diverse pogingen ondernomen om een nieuwe voorzitter aan te trekken. Zoals bijv. de later op jeugdige leeftijd plotseling overleden Schelte Baron van Heemstra, die wegens drukke werkzaamheden van het voorzitterschap af moest zien. Een promotie tot burgemeester elders was aanstaande. Maar ook mensen als Mr. J. Alberdink Thijm, advocaat H. Kienhuis, notaris H. Ter Haar, apotheker M. van Geijn hadden wegens een over-volle agenda geen tijd voor deze erefunctie. Omdat diverse personen om net zo veel diverse redenen hadden bedankt om de, ondankbare taak van voorzitter, na Wim Lammertink, op zich te nemen stelde de heer Van Dijk zoals gezegd, zich tijdelijk beschikbaar, met de nadruk op tijdelijk. Afgesproken werd om niet rechtstreeks een nieuwe voorzitter te zoeken. Er zou uitgekeken worden naar een nieuw bestuurslid die, na een inwerkperiode, het voorzitterschap op zich zou willen nemen. Zo 'n bestuurslid moest representatief zijn, een enkele keer een openingstoespraak kunnen houden, "goed liggen" bij de gemeente, bij voorkeur niet politiek actief zijn, er aardigheid in hebben, kunnen lobbyen, Almeloër zijn en vooral, in het team passen. Als eerste werd benaderd de internist, de heer H. Gelmers. Op 13 maart 1984 maakte hij kennis
19
De keuze viel uiteindelijk op Jop Rethmeier. Tijdens de bestuursvergadering van 2 februari 1987 trad hij toe. Aan een periode van het ontbreken van een echte voorzitter was een einde gekomen. Het was tevens het begin van een stabiele periode. In het begin van 1987 werd toevallig de laatste hand gelegd aan de officiële opening van het gerestaureerde Rectorshuis. Deze zou plaatsvinden op 21 maart 1987 en verricht worden door de beschermheer van het museum Mr. A.F.L. Graaf van Rechteren Limpurg. De opening zou tegelijkertijd gevierd worden met de expositie "Het Latijnse onderwijs in Nederland" en de uitgave van "Kroniek van Almelo". Na een inwerkperiode van een jaar stelde Jop zich op 28 september 1988 als nieuwe voorzitter van het Almelose Heemkundemuseum, via het gratis weekblad "Twenth Ruiten Drie" aan het Almelose publiek voor. Met zijn 49 jaar was hij, op de secretaris na, één van de jongste in het bestuur. Maar hij kende het museum. Niet alleen omdat hij al donateur was, maar "enige jaren geleden volgde ik een cursus archief onderzoek in Zwolle en ontmoette daar de heer G. Vloedbeld, een bekende in oudheidkundige kringen", vertelde hij.
Nederlandse Bond van Plattelandsvrouwen en waarvoor bijna het gehele museum min of meer ontruimd moest worden, deden hem de haren te berge rijzen. De Almelose afgevaardigden van deze landelijke organisatie bleken wel erg "platte" opvattingen te hebben over de emancipatie van de vrouw in het algemeen en de rol van de man bij het koffie zetten in het bijzonder. De naam Berber de Haan zal hij waarschijnlijk nooit meer vergeten. Maar ook Gerrit Haselager met zijn expositie "Toen mijn moeder aan de wasch was", heeft hem slapeloze nachten bezorgd. Dat een hobby het leven van een mens zó kan beïnvloeden, dat als gevolg daarvan de leefruimte in een huis tot een minimum kan worden teruggebracht, werd niet voor mogelijk gehouden. Gelukkig vergoelijkte het hoge aantal bezoekers naderhand de inspanningen. Of de expositie met tekeningen van Jan Jans en foto's van de Almelose fotograaf Lugt, waar vele foto's op het allerlaatst opnieuw moesten worden ingelijst, liet zijn sporen na. Om over de tentoonstelling "Ziek zijn in Almelo", waarbij hij een volkomen ineenstorting nabij leek, maar te zwijgen. Maar er waren ook hoogtepunten. Het feit dat het Almelose Stadsmuseum officieel werd ingeschreven in het Landelijk Museumregister, was een kroon op het werk achter de schermen.
Gerard VloedbeId was één van de drie leden van het "Genootschap Stad en Ambt", die in 1975 het museum hadden opgericht. Via de krant kwamen we er achter dat Rethmeier over een brede culturele belangstelling beschikte. Bovendien had hij interesse voor toneel, cabaret, beeldende kunst en muziek en bleek hij tevens een niet onverdienstelijk amateurtoneelspeler te zijn. Jop heeft vele officiële openingen van exposities meegemaakt. Een aantal keren moest hij echter, wegens drukke werkzaamheden in de maatschap, verstek laten gaan. Maar gelukkig had hij dan een vaste vervanger in de persoon van de secretaris. Met de opmerking dat er "helaas vanmiddag een aantal patiënten zijn die hem in het ziekenhuis méér nodig hebben dan wij hem hier", werd Jop dan meestal verontschuldigd. Een aantal exposities hebben ongetwijfeld diepe groeven nagelaten op zijn ziel. Alleen al het noemen van de naam "Het Sterke Geslacht", een expositie die mede werd georganiseerd door de
20
Jop heeft daar als voorzitter mede vorm aan gegeven. Als laatste wapenfeit mag niet onvermeld blijven de, na 16 jaren strijd, door de gemeente ingeloste belofte om het zgn. "Heydapand" bij het museale gebeuren te betrekken. Jop is een stabiele factor in het museum. Hij leidde tot nu toe 81 bijeenkomsten. Slechts 13 keer was hij "met kennisgeving” afwezig, waaronder helaas voor hem 7 nieuwjaarsbijeenkomsten op Huize Almelo. Uit deze attendance blijkt zijn grote betrokkenheid. Met de inzet is het door drukke werkzaamheden in de maatschap soms wat minder gesteld. Maar daar gaat straks verandering in komen. Hij heeft dat zelf reeds onderkend en onder woorden gebracht. Wat heet, de notulen zijn in dit verband meedogenloos.
Beste Jop, het bestuur van het Almelose Stadsmuseum en Sonja en ik in het bijzonder, wensen je een onvergetelijk afscheid toe. Veel succes met de uitbreiding van het museum in de vorm van de inrichting van het "Heydapand" en met het uitoefenen van je vele hobby's. In het bijzonder met de komende "Vierdaagse van Nijmegen", waarbij we er van uitgaan dat jij niet behoort tot de velen die zich dit jaar, in verband met de limitering van het aantal deelnemers, te laat hebben ingeschreven. Succes! Almelo, 1 mei 2004, Sipke L. Dronkers.
Museum voor Heemkunde Almelo.
21
Afscheid van het ziekenhuis, echter: geen afscheid van de “Vierdaagse” Kees Bevers Hoe Jop er toe kwam om deel te nemen aan het grote wandelfestijn “de Vierdaagse”te Nijmegen.
Over zeer veel plekken waarlangs de wandeltocht ons voert vertelt Jop allerlei bijzonderheden. Hij weet precies waar je de beste asperges kunt kopen. Hij kent ook alle erven waar diverse soorten tuinkabouters te bewonderen zijn. Zijn kennis en geheugen inzake goed verzorgde boerderijen zijn enorm en ook over het mooie Twentse landschap kan Jop vele interessante verhalen alswel anekdotes vertellen. Ook de heldendaden van dierbare Twentse families, inclusief zijn eigen familie, worden uitvoerig beschreven. Met dat alles geeft Jop blijk dat hij op een voortreffelijke wijze het heden aan het verleden kan binden. Jop is een wandelend geheugen. Hij moet een enorme leeshonger bezitten. Hij is in de meest letterlijke zin van het woord een belezen mens. Steeds weer ben ik onder de indruk van zijn grote kennis van feiten. Niet altijd kloppen de verhalen geheel met de werkelijkheid, maar dat is juist de charme van zijn verhalen en belevenissen. De eerlijkheid gebiedt mij trouwens te zeggen dat ik Jop slechts zelden heb kunnen betrappen op (grote) onjuistheden.
Nu ruim 10 jaar geleden werden mijn vrouw en ik in de maand juli uitgenodigd voor een gezellig etentje ten huize van de familie Rethmeier. Het toeval wilde dat dit diner plaatsvond op zaterdag, de dag na het einde van de Vierdaagse te Nijmegen, waaraan ik met succes had deelgenomen. Evenwel, aan mijn wijze van lopen c.q. strompelen kan men terstond vaststellen dat deze wandeltocht mij de nodige, pijnlijke blaren had opgeleverd. Dat was ook Jop opgevallen en gedurende die hele avond toonde hij een meer dan normale belangstelling voor het fenomeen “Vierdaagse”. Bij het afscheid die avond verklaarde hij zeer nadrukkelijk volgend jaar mee te willen lopen.. Jop, als man van “een man een man, een woord een woord” hield zich aan deze afspraak. In het vroege voorjaar van het jaar daarop belde hij mij met de mededeling dat volgens het boekje nu met de training moest worden begonnen. Het was verbazingwekkend zo uitvoerig hij zich had verdiept in de diverse adviezen die ervaren vierdaagse lopers hem desgevraagd hadden gegeven. Men diende langzaamaan te beginnen om vervolgens geleidelijk de te lopen afstand te vergroten. Jop vond dat langzaamaan beginnen maar niets. Er goed tegenaan gaan dat was zijn devies en wel zo spoedig mogelijk. Dat principe huldigt hij nog steeds. Het gevolg van een en ander was dat er al spoedig grote delen van het Pieterpad werden gelopen.. Ook wandelingen in de omgeving van Almelo werden in het schema opgenomen. Het was en is nog steeds een waar genoegen om met Jop te mogen trainen. Je verveelt je nooit. Er valt altijd wel iets te beleven. Bovendien, Jop kent de omgeving van Almelo als geen ander.
Natuurlijk worden ook de politiek en het openbaar bestuur in de gesprekken niet vergeten. Juist deze onderwerpen, die zowel op de plaatse-
22
lijke als op de landelijke politiek betrekking hebben, worden met grote nauwkeurigheid doorgenomen. Ook hier blijkt de enorme feitenkennis van Jop. Wandelen in de omgeving van Almelo levert nimmer problemen op, maar wanneer gewandeld wordt in gebieden die wat verder buiten Almelo zijn gelegen dan is het oppassen geblazen. Ofschoon Jop altijd een kompas tot zijn wandeluitrusting rekent moet je niet teveel vertrouwen op zijn kompaskennis! De weg vinden in het Duitse grensgebied levert ook wel eens problemen op. Zo werd er vanuit Losser een grensoverschrijdende wandeltocht gemaakt. Halverwege moesten twee van onze mede-wandelaars afhaken; zij moesten tijdig thuis zijn. Jop wees deze twee de snelste weg!! Toen de rest van het wandelgezelschap uiteindelijk in Losser terugkwam arriveerden even later de beide lopers, die eerder thuis hadden willen zijn, totaal ontredderd. Zij hadden de grootste moeite gehad om de door Jop en zijn kompas aangegeven route te vinden. Jop regelt tijdens de wandeling niet alleen de te volgen route, maar ook de pleisterplaatsen alsmede de duur van de rusttijden. En waag het niet om van de planning af te wijken. Bestraffend word je dan aangekeken. Planning is planning. Na maanden van training is dan de dag van de vierdaagse aangebroken. Jop loopt 40 km per dag en ook al staat zijn leeftijd toe 30 km te lopen, hij weigert minder dan 40 km te lopen. Hij start om 6 uur; de overige leden van de groep lopen 30 km en starten om 7.45 uur. Jop loopt altijd in een zeer hoog tempo en heeft derhalve zijn dagelijkse wandeltocht reeds rond 13.00 uur beëindigd. Meestal wordt afgesproken na afloop elkaar te ontmoeten op het terrein van de Wedren, vanwaaruit ook wordt gestart. Gezamenlijk wordt dan een biertje gedronken. De snelle loper Jop moet wel enige tijd wachten alvorens de rest is aangekomen. Dat vraagt veel geduld en lukt dus niet. Om hierin wat verbetering te brengen is afgesproken dat wij via onze mobiels zouden laten weten waar wij ons bevonden. Jop had voor dit doel het mobieltje van Diens mogen mee-
nemen. Het lukte ons evenwel niet om met Jop verbinding te krijgen. Achteraf bleek dat Jop niet wist hoe hij zo’n ding moest hanteren. Hij had derhalve maar besloten het ding niet te gebruiken. Door deze ervaring rijker geworden is besloten maar geen afspraken meer te maken om na het volbrengen van de dagwandeling bijeen te komen voor het drinken van het biertje. Deze afspraak geldt niet voor de laatste dag. Op die dag verzamelen wij ons bij Mc Donald’s om ons wat op te frissen om aldus zo fit mogelijk de laatste kilometers af te leggen. Jop zit dan al geruime tijd op ons te wachten. Zodra wij aankomen gunt hij ons een enkel kopje koffie en dan weer snel in de benen om met Jop aan het hoofd te genieten van het warm onthaal van de duizenden toeschouwers onder wie enkele familieleden en bekenden.Van deze beide laatste groepen ontvangen wij volop bloemen, bij voorkeur de zo traditionele gladiolen.. Deze worden in grote dank aangenomen. Jop is evenwel zeer gebrand om uit handen van de burgemeester van Nijmegen een bloemenhulde te ontvangen. En dat lukt soms ook nog. Zwaaiend met de bloemen passeert Jop de finish. Als hij echter op de tribunes geen familieleden ziet, wil hij terug lopen om nogmaals door de finish te gaan teneinde alsnog door de familieleden te worden begroet.. Ik moest hem dat beletten om te voorkomen dat hij ten tweede male bloemen van de burgemeester zou krijgen. Wij besloten toch maar door te lopen om ons af te melden op de Wedren, de plaats waar de start plaats vond en alwaar het fel begeerde kruisje werd uitgereikt. Het moge de lezer duidelijk zijn geworden dat het wandelen met Jop Rethmeier een heerlijk avontuur is en een waar genot. Jop, nu je meer tijd gaat krijgen hopen je vele wandelvrienden nog vele jaren van het wandelen met jou te mogen genieten. Veel dank voor je grote vriendschap. Kees Bevers Hengelo (Ov), 28 maart 2004
23
Persoonlijk woord van:
de pijlers waar dit ziekenhuis op draait is de vakgroep radiologie, een vakgroep waarvan de kwaliteit buiten iedere twijfel is verheven. Al jaren hebben jullie een opleiding die telkens maar wordt uitgebreid, een opleiding die bovendien door jou als opleider gestalte heeft gekregen. Al jaren nemen de radiologen deel in vele en belangrijke ziekenhuiscommissies en al die jaren zijn er eigenlijk nooit grote conflicten binnen jullie vakgroep geweest. Het is voor ons ziekenhuis belangrijk dat er een dergelijke vakgroep is waar de rust overheerst en die door de interne structuur een positief effect uitstraalt op de rest van de organisatie. Dat heeft bijvoorbeeld geleid tot het oprichten van de MAS. Toentertijd heb ik een lijstje gemaakt wat de voordelen van de diverse vakgroepen waren om tot de MAS toe te treden. Dat was niet erg moeilijk want voor iedere vakgroep was dat wel duidelijk. De enige waarvan ik het nooit begrepen heb is jouw vakgroep. Het moet zo zijn dat daar visionairs in rondliepen die van tevoren al het goede van de harmonisatie hebben kunnen indenken. Net zozeer als de vakgroep een pijler is waardoor deze medische staf gedragen wordt, ben jij in jouw vakgroep een pijler. En het is mede jouw verdienste dat als deze pijler wordt verwijderd er absoluut geen sprake is van een verzwakking van het staketsel omdat door de collega’s die jij mede hebt aangetrokken, een uitermate stevig bouwsel is neergezet waar een ieder nog jaren van kan profiteren. Hetgeen natuurlijk niet betekent dat wij je met plezier zien vertrekken. De rust die je teweegbrengt en misschien wel het belangrijkste, je kennis van Almelo vanuit je jeugd tot heden is van grote waarde. Maar zoals Lucebert zei “alles van waarde is weerloos” en dus ontneem jij ons meedogenloos een informatiebron. Al met al een zeer waardevolle en harmonieuze collega vertrekt en wij en zeker je collega radiologen zullen je missen. Natuurlijk is het niet allemaal zo harmonieus, bijvoorbeeld je naam. Daar zit toch een conflict. De arme Jop redt de Meijer.
Roelof van Blommestein, voorzitter bestuur medische staf Beste Jop, Ik heb van je collega te horen gekregen dat ik je mocht toespreken bij je afscheid maar kreeg daar onmiddellijk bij te horen dat het niet langer mocht dan 5 minuten. Hij wilde het ook van tevoren aangeleverd krijgen (ter controle waarschijnlijk), voor een bepaalde datum (is hij denk ik een langzame lezer) en per e-mail (dat is makkelijk voor als je je correcties wilt terugsturen). Met andere woorden, niet ik maar Kees spreekt je bij deze toe. Job, de vervolgde, lijkt mij toch niet geheel van toepassing op je, evenmin als het feit dat het een naam is die beter bij een dermatoloog zou passen dan bij een radioloog. St. Job wordt nog steeds aangeroepen bij zweren en andere huidaandoeningen omdat hij overdekt met zweren op de mestvaalt leefde met alleen een scherf om zich te krabben. Jop, na enige schijnbewegingen hang je nu daadwerkelijk je stethoscoop aan de wilgen. Alhoewel je dat natuurlijk al gedaan hebt op het moment dat je koos voor een carrière als radioloog. Een carrière die door de snelle veranderingen ingezet door allerlei technologische vernieuwingen nooit eentonig kan zijn geweest. Met jouw vertrek eindigt een dynastie in het Almelose ziekenhuis. Het bordje in de doktorenkamer waar de artsen hun aan- of afwezigheid op kenbaar maakten was wat raadselachtig voor mij, omdat jij daar zo prominent werd gemeld tussen weinig andere en voor mij volstrekte onbekende namen. Waren dit alleen de radiologen en waarom hing dat dan in de doktorenkamer of was dit de lokale artsen-bridgeclub, totdat ik erop werd gewezen dat het hier een andere generatie betrof en het wel degelijk de staf van het toenmalige ziekenhuis betrof. Sindsdien is er heel veel veranderd en daar heb jij een belangrijk aandeel in gehad. Want een van
Ik wens je heel veel plezier toe. Roelof van Blommestein
24
20 jaar Rethmeier (1 mei 1984 tot 1 mei 2004). Bing Terpstra Op de kop af heb ik 20 jaar met jou mogen samenwerken. In den beginne was ik een vreemde eend in de bijt. Het ging per slot om een nieuwe functie. Als radiologen moesten jullie een manager naast je dulden. Een cultuur schok. Gaande weg de jaren heeft zich dat prima uitgekristalliseerd, alhoewel je mij steeds als hoofdlaborant bleef betitelen (what’s in the name). Ik denk dat de erkenning er uiteindelijk is gekomen. Jop, met veel plezier kijk ik terug naar onze samenwerking, met name de periode dat jij de coördinator van je maatschap moest zijn. Als een rechtschapen parlementariër zat je voor en als er problemen waren die niet het vakgebied aangingen, waren dat minor problems. Sterker nog het waren onderofficiersproblemen!! Zo van Bing dat los je maar op. Je was een zeer onderhoudend persoon, of ik nou met je bij Miller’s (Chicago) een giant spare-rib verorberde of een duur biertje dronk in een hotel te Helsinki of afreisde naar een van onze vele bezoeken aan Siemens Erlangen (met of zonder paspoort); je wist ons altijd te boeien met verhalen over oorlogen, koninklijke huizen, klassieke muziek etc. Tot aan het einde van je carrière ben je nog druk bezig geweest voor de afdeling. De laatste projecten waren de digitale thoraxunit en de mammascreening. Als “boezemvriend” kon je je ziel en zaligheid kwijt in de organisatie en uitwerking van de screening. Ook door jouw inzet heeft dit
geresulteerd in een goed lopende mammapoli voor Twenteborg. Ik zal de ochtendbegroeting met “monsieur le directeur” missen. Het ga je goed. Bing Terpstra
25
Persoonlijk woord van:
mening was dat collega Kingma in Groningen in uitstekende handen was. En die woorden zijn later ook bewaarheid! In 1980 hadden we discussie in Almelo of we opleiding moesten aanvragen. Die assistenten moeten nog alles leren, ze kosten tijd en geld, ze lopen in de weg en ze kunnen fouten maken. Sommige radiologen vonden het alleen maar lastig. De keerzijde van de medaille was, dat je geconfronteerd wordt met je eigen kennis en handelen en je gedwongen wordt voortdurend rekenschap af te leggen en kwaliteit af te leveren. Tenslotte kwam in 1981 de B-opleiding en arriveerden de eerste twee assistenten: Willem Mees en Hans Kouwenberg. Hans zit hier nog steeds. Jop werd de opleider en is dat 17 jaar gebleven. De opleiding groeide en bloeide. Er zijn inmiddels 20 arts-assistenten opgeleid. Het aantal opleidingsplaatsen is gegroeid van 2 naar 5 en de B-opleiding is verheven tot A-status. Bij het aftreden van Jop in 1998 waren deze wijzigingen in volle gang.
Kees Vellenga Jop, Volgens mijn moeder gaat mijn kennismaking met jouw familie 57 jaar terug. Mijn vader - röntgenoloog in Rotterdam - woonde de vergadering van de Nederlandsche Vereeniging voor Electrologie en Röntgenologie bij. In die tijd vonden de vergaderingen plaats in het ziekenhuis van de voorzitter, dus in de hete zomer van 1947 in Almelo bij jouw vader. Mijn moeder was meegekomen en mocht met haar baby’tje van een half jaar (dat was ik) thee drinken aan de Bornsestraat. Ze kreeg daarbij een koekje met sukade aangeboden. Dat was een grote luxe in die naoorlogse tijd, dus ze durfde niet te weigeren. Echter lustte ze geen sukade. Dus pulkte ze stiekem de sukade eraf en voerde het onder de tafel aan jullie hond.
Nog steeds is Jop een didact van de bovenste plank. Zijn favoriete moment van de dag (het Heilig Uur) kondigt hij vaak aan op één der volgende wijzen: - Tegen halfvijf komt hij naar mij toe met de woorden: 'Ome Kees, wat zou je ervan zeggen als we straks eens een piekfijn Heilig Uurtje houden?’ - Klokke halfvijf weerklinkt over de hele afdeling luid handgeklap en gebrul: ‘Heilig Uur!! Heilig Uur!!’. Veelvuldig brengt hij dan prachtig uitgewerkte casuïstiek compleet met follow-up en pathologisch anatomisch verslag. Of het zijn basale didactische foto’s waarbij de assistenten een beurt krijgen.
Wij hebben elkaar leren kennen in mijn coassistententijd in Leiden in 1970. Toen ik me in 1973 ging specialiseren in radiologie bij prof. von Ronnen, was jij daar net vertrokken om je als röntgenoloog te vestigen bij je vader in Almelo. In 1978 heb ik me aangesloten bij jullie inmiddels tot 5 radiologen uitgegroeide en gefuseerde maatschap. Jij werkte daar toen al ruim 5 jaar. De maatschap voerde kwaliteit hoog in het vaandel en was zeer ambitieus. Men overwoog een opleiding radiologie aan te vragen. Ook daarover bestaat een anekdote. Ditmaal van Lucas Kingma, opleider in het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag. Lucas was als net afgestudeerde arts voluntair op de afdeling radiologie in het Academisch Ziekenhuis Groningen. Hij wou graag in opleiding komen. Prof. Blickman zag veel in deze ambitieuze jongeman, maar had geen vacature. Hij raadde Lucas aan dr. Rethmeier sr. in Almelo te vragen of hij daar kon worden opgeleid. Lucas belde en kreeg het antwoord: ‘Zeg maar tegen Blickman dat hij zijn eigen problemen moet oplossen.’ Hoe vertel je dat je baas? Lucas rapporteerde terug dat dr. Rethmeier van
Ik werk nu ruim 25 jaar dag in dag uit met je samen en je bent een goede vriend geworden. Je bent rechtlijnig en geordend. Je bureau is altijd smetteloos opgeruimd en regelmatig word je aangetroffen rustig een krantje lezend op je kamer of schaatsen of tennis kijkend in de koffiekamer. Je houdt van duidelijkheid en kwaliteit. Je grote hobby’s zijn de skeletdiagnostiek en de
26
mammografie. Je bent dan ook al vele jaren hoofd van het bevolkingsonderzoek. Verder heb je je gestort op de echografie en CT. Wat je doet, doe je goed. En met de rest (angiografie, interventie, duplex, mri) bemoei je je niet. Ook op organisatorisch vlak houd je uitstekend de grote lijnen in de gaten. De rest is ‘onderofficiersproblematiek’. Hoewel je er niet voor terugschikt om de afdeling rond te gaan om alle lege koffieglazen op te ruimen.
Jij deelt veel van zijn interesses: theater, concert, musea, lezen, cultuur, reizen. Maar je geeft hem ook veel ruimte. Wandelen mag hij alleen doen. Jij ging dan golfen en had baantjes: cytologie, boekbinden. Nu heb je kleinkinderen om op te passen. En als Jop zich weer eens laat meeslepen in een hilarische culturele bui of een extreme mening, dan weet jij dat altijd fantastisch te relativeren en hem met een lach en een rake opmerking op de grond terug te krijgen. En ik dank je voor alle keren dat je zo’n fantastische tafeldame voor me was. Met Jolien erbij zijn we af en toe met z’n vieren op pad gegaan naar congressen, zoals in het fraaie Jugendstil stadje Bad Nauheim (van Jop moesten we op de terugweg natuurlijk even langs slot Dillenburg) en de ECR Wenen (weet je nog wel: hotel Ananas?).
Je bent een echte homo universalis. Je hebt grote belangstelling voor geschiedenis, toneel, muziek, lezen, musea, allerlei sporten. En je weet van al die onderwerpen ook zeer veel. Dat geeft interessante verhalen onder het werk, met de koffie of tijdens diners. Ook ben je zeer actief op allerlei gebied: wandelen, reizen, toneelspelen, voorzitter van het museum voor heemkunde en van het KWF, lid van de Rotary. Never a dull moment. Met je Leidse spot ben je een enkele keer onuitstaanbaar, maar dat wordt ruimschoots goedgemaakt door je humor, belangstelling en al die kleurrijke kleine gebaren. Als iemand op vakantie is geweest krijgt hij een hand van jou en wordt uitgebreid ondervraagd over zijn wederwaardigheden. Soms zeg je: ‘Ik heb trek in een saucijzenbroodje. Zal ik er voor jou ook een meebrengen?’ Je bent altijd geïnteresseerd in het wel en wee van iedereen en onthoudt dat ook. Hoewel je van mening bent dat paarden niet bedoeld zijn om op te rijden maar om paardenbiefstuk van te maken, ben je toch een keer komen kijken naar een dressuurwedstrijd van mij. Dat veroorzaakte nog een hele opschudding, omdat je net voor het einde van mijn dressuurproef in luid gejuich en geklap uitbarstte hetgeen je op een bestraffend gesis van de doodstil toekijkende tribune kwam te staan. Het paard en ik vonden het echter prachtig en we hadden een hoge score.
Ik heb jullie, Jop en Jolien, altijd zeer bewonderd om jullie toneelspel. Diverse malen hebben jullie een grote productie van de toneelvereniging ‘Achter het Katoenen Gordijn’ gespeeld onder regie van Erik Breuning ten Cate. Jouw moeder had daar ook vaak in geglorieerd. Ik bewonderde altijd jullie flair daarin en hoe je al die teksten en choreografie kon onthouden. Dat ging ook niet zomaar; daar ging een half jaar studie en training aan vooraf. Zelf vond ik het altijd heel leuk om de repetities en het praatje toe bij te wonen.
En bij al die uiteenlopende drukke bezigheden heb je altijd je agenda keurig op orde, bent de rust zelve en heb je bovendien veel tijd voor je harmonieus gezin. Hier moet ik ook Diens uitbundig lof toezwaaien. Diens, jij bent de ideale partner voor Jop.
Foto 2: In 1986 heeft het Katoenen Gordijn weer zijn jaarlijkse uitvoering, nu onder de beroeps regisseur Ad Hoeymans. Ze spelen ‘Mam’. Karen (Jolien) troost haar echtgenoot Terry (Jop) die diep treurig is.
27
Fig. 1: In 1980 speelt de Almelose Toneelvereniging ‘Het Katoenen Gordijn’ onder regie van Erik Breuning ten Cate ‘Living Together’ van Alan Ayckbourn.
Fig. 1a: Norman (Jop) wendt al zijn charmes aan; Ruth (Jolien) twijfelt maar heeft er wel oren naar.
Fig. 1b: Norman’s charme offensief is geslaagd: een tedere omhelzing is het resultaat!
Fig. 1c: V.l.n.r.: Poem Derks (Reg), Ans Hodes (Sarah), Edith Kleyssen (Annie), Hans Steffelaar (Tom), Jolien Vellenga (Ruth), Jop Rethmeier (Norman).
Foto 3: De dochters Rethmeier en Vellenga in Almelo: Dieuwke op billboard en Elzelien life.
Bij het schrijven van het boek ‘de geschiedenis van de radiologie in Almelo’ bemerkte ik al, dat er nauwelijks foto’s van het werk zijn. Inderdaad kon ik ook geen geschikte foto’s vinden van ons beiden in onze wervelende dagelijkse bezigheden. Wel van het toneelspel en van enkele onzer kinderen. Het ga je goed. We hebben elkaar niet voor het laatst gezien! Foto 4: Maarten Vellenga op de bruiloft van Dieuwke Rethmeier.
Kees Vellenga
28
Persoonlijk woord van:
terug te trekken, o.a. om het culturele supplement van het NRC door te nemen. Een plek daarentegen waar Jop gemengde gevoelens over heeft, is het zogenaamde Noordplein. Soms een plek om heerlijk weg te doezelen, op andere momenten een “kippenhok”.
Kick Bendel Ik heb het genoegen gehad om sinds 1986 met Jop in een maatschap te mogen zitten. In een later stadium werd dit een discipline en recent zijn wij een vakgroep geworden. De afdeling radiologie werd de afdeling beeldvormende technieken. Jop heeft zich altijd met hand en tand verzet tegen al deze in zijn ogen onnodige modernismen. Hiermee is direct één van Jop’s meest in het oog springende eigenschappen genoemd, hang naar traditie in de volle betekenis van het woord. Niet alleen in zijn werk maar ook daarbuiten heeft Jop zich verbonden met zaken die bewezen van waarde zijn. Moderne ontwikkelingen in de radiologie werden door hem altijd zeer kritisch gevolgd. Indien echter de meerwaarde vaststond stortte hij zich met groot enthousiasme op deze technieken, zoals echografie en computertomografie. Zijn specialiteit was en is echter de conventionele radiologie. Vooral de radiologie van het skelet is hem reeds sinds zijn Leidse periode na aan het hart gelegen. Wij, radiologen, maar met name de assistenten, vonden in hem op dit gebied altijd een gewillig vraagbaken.
Jop, je bent één der laatste Mohikanen, die het tot zijn vijfenzestigste heeft uitgezongen. Ook al een compliment waard. Je vele hobby’s, o.a. geschiedenis, muziek, cultuur en je poging de Vierdaagse 50 keer te lopen, zullen ervoor zorgen dat je zeker niet in het bekende gat valt. Het was een waar genoegen met je samen te werken en onze contacten zullen zich zeker, zij het op een ander niveau, continueren. Kick Bendel
Met het noemen van het begrip assistenten c.q. opleiding wordt een belangrijk aspect uit zijn professionele carrière geïntroduceerd, het opleiderschap. Jarenlang is Jop opleider geweest, in een situatie waarbij twee assistenten in een samenwerkingsverband, met wat toen nog het AZU was in Almelo opgeleid. Precies en met grote inzet heeft hij zich van deze taak gekweten. Mede door zijn inspanningen heeft Almelo nu een volledige opleiding radiologie verworven.
Het Noordplein.
Precies ligt in het verlengde van netheid en andersom. Jop hecht veel waarde aan orde en netheid. Vooral zijn eigen kamer is een oase van rust en netheid in vergelijking met de aanpalende kamers. Reden voor Jop zich hier regelmatig
Jop’s kamer: een oase van rust.
29
Persoonlijk woord van:
De maatschap, de afdeling en het ziekenhuis waren veel kleinschaliger dan nu, veel intiemer en de sfeer van opleiden was in die tijd een sfeer van heren onder elkaar, al bestond er natuurlijk wel een duidelijk jaarverschil. Jop, alias Heer Bommel, je was vorst annex opleider. Je had een geweldig gevoel voor humor, iets wat je trouwens nu nog hebt. Ik vond het ook een buitengewoon genot om als ik op jouw kamer aantikte, te zien dat ik je stoorde, soms met een krant, soms met gewoon werk, maar je was altijd bereid om even de jongeman met raad en daad bij te staan.
Hans Kouwenberg Joppie, Het is mij een grote eer om in het liber amicorum van de heer J.W. Rethmeier bij zijn afscheid als radioloog iets te mogen schrijven als mens en ook als voorzitter van de vakgroep radiologen, deel uitmakend van de Maatschap Almelose Specialisten. Het is tevens voor mij een grote eer om voor jou iets te mogen schrijven omdat je niet alleen jarenlang een maat van mij bent geweest, maar ook omdat je mijn opleider was, en dat zijn er hier in de vakgroep niet veel die dat kunnen zeggen.
Later mocht ik als maat terugkeren in jouw maatschap. Daarvan heb ik niet één keer spijt gehad. Ik heb je als maat meegemaakt als een lopende encyclopedie, die mijn enorme leemtes vaak wist toe te dekken, met name op het gebied van skelet en wekedelen afwijkingen en tumoren. Naast een lopende encyclopedie op de afdeling heb je mij ook buitengewoon veel historische en muzikale kennis bijgebracht, om niet te vergeten ook de enorme pret die we samen konden hebben. Je hebt gewerkt als de instigator van het Heilig Uur, iets wat nu langzaam maar zeker door Kees wordt overgenomen. Dat is goed voor de opleiding en dat moet ook zo blijven.
Te beginnen met de opleiding. Als dienstplichtig marineofficier schreef ik een brief aan prof. C.B.A.J. Puylaert te Utrecht, waar boven stond “In zee”, want men mocht nooit de positie van het schip verraden. Ik kreeg een brief terug van de professor uit Utrecht, met de mededeling dat ik maar eens langs moest komen en dat er een mogelijkheid bestond om in opleiding te komen. Teruggekomen vertelde prof. Puylaert dat hij voor mij een plek had in Almelo bij een stel zeer nette heren. Thuisgekomen heb ik snel opgezocht waar in Godesnaam Almelo lag en tot mijn ontzetting vond ik het ergens aan de Duitse grens. Ik ben komen solliciteren, heb kennisgemaakt met toen nog de maatschap radiologie, en heb meteen ja gezegd toen de heren vonden dat ik wel in opleiding mocht komen.
Al met al Jop, het waren buitengewoon mooie jaren en wat ik jou toewens na al die jaren van noeste arbeid in Irene Ziekenhuis, Elisabeth Ziekenhuis, Streekziekenhuis, en nu in het Twenteborg Ziekenhuis, is buitengewoon veel ontspanning en tijd voor je hobby’s, je plezieren en je langeafstandswandelingen. Jop, het ga je goed. Hans Kouwenberg
30
Persoonlijk woord van:
onjuist. Hoewel deze passend voor Jop lijkt, is niets minder waar.
Huib van den Hout
Om zaken van de grond te krijgen schroomt Jop de onderofficiersproblematiek niet en waagt hij zich zelfs aan soldatentaken. Het meest sprekende voorbeeld hiervan is je coördinator-schap als screeningsradioloog van het SVOB (Stichting Vroege Opsporing Borstkanker). Hiertoe is het nodig vergaderingen te bezoeken, mensen te ontvangen, regelen dat foto’s juist worden ingehangen enzovoorts. Doch het meest frappante in deze taakopvatting is toch geweest het ontvangen van de screeningslaboranten, enkele malen per jaar. Dit bezoek op de afdeling radiologie, dient om de ± 40 screeningslaboranten te doceren in beoordeling van de mammogrammen en het laten zien van follow-up, de zin en onzin van doorgestuurde patiënten die een afwijking of vermeende afwijking hebben op de foto. De ontvangst door Jop is hartelijk met het kleinste detail tot in de puntjes geregeld. De door Jop zelf bestelde “crematiecake” en de koffie blijken dan ook het hoogtepunt van
Jop is mijn associé sinds 1992. Je bent onlosmakelijk verbonden met Almelo maar ook met het drietal der oudsten: Kropholler, Tuynman en Rethmeier. Met je afscheid komt er een eind aan een gemeenschappelijke stempel, die jullie op onze vakgroep radiologie drukten. De vakgroep, nu VAR, Vakgroep Almelose Radiologen, voorheen MAR, Maatschap Almelose Radiologen. De term “MAR” lijkt voor jou nog steeds de beste term en kan Rethmeieraans worden uitgesproken. Binnen de gemeenschappelijke opvattingen van voorheen nam die van jou een bijzondere plaats in. Behoudend en rechtlijnig doch immer redelijk en rechtvaardig, waarbij een “Heer van Stand” zich nimmer met onderofficiersproblematiek dient te bemoeien. Deze opvatting is toch
31
de avond. De perfect uitgezochte casuïstiek, keurig compleet en juist opgehangen keer op keer, zegt iets over de stempel van de oudste. Ook wij als radiologen en arts-assistenten kregen het uitgezochte werk op een presenteerblaadje aangeboden. Behalve deze specifieke activiteiten op SVOBgebied is je voortdurende kwaliteitsbesef door mij altijd bijzonder gewaardeerd. Dat zaken niet altijd ingewikkeld hoeven te zijn om de benodigde kwaliteit te bereiken, demonstreer je vaak op ons “Heilig Uur”. Een simpele foto geeft waar voor zijn geld. Reeds hierop is veelal de goede diagnose te stellen en is aanvullend complex onderzoek niet meer nodig.
waar het over gaat en kun je de overige dokters uitstekend uiteenzetten waar het probleem zich voordoet. Met Jop heb ik in de loop der jaren een bijzondere fijne en prettige band opgebouwd. We hebben veel gelachen en zijn het vaak eens over zaken. Je prachtige uiteenzettingen en commentaren op geschiedenis, muziek of welk onderwerp dan ook, oogst bij mij altijd veel bewondering en zal ik in de toekomst missen. Bijgevoegd is een foto uit 1995. Hierop wordt de MRI-magneet door het dak van het ziekenhuis getakeld. Een mooi moment voor onze vakgroep en een goed moment ter herinnering.
Hoewel nieuwe technologie in de radiologie zich bij voortduring aandient, stimuleerde je altijd dit te gebruiken en blijf je daarin geïnteresseerd. MRI en interventies liet je graag aan mij over, echter bij de demonstraties weet je altijd precies
Het ga je voorspoedig. Huib van den Hout
32
Persoonlijk woord van:
moest leren. Het echogeleide dikke naald biopt en ook de stereotactische biopsieën heb jij je eigen gemaakt. Het was je eer te na om op dit gebied dingen uit handen te geven. Toen de resultaten uitstekend waren kon je humeur niet meer stuk. In het begin kwam je dan ook vol trots vertellen dat je er midden in had gezeten, een voltreffer. Goede herinneringen bewaar ik ook aan een bliksembezoek aan Helsinki om de nieuwe mammograaf goed te keuren. Aan mij de eer om je op te volgen als coördinator van het bevolkingsonderzoek. Ik hoop dat ik dat met dezelfde bevlogenheid als jij zal doen.
Peter Wensing Beste Jop, Ruim vier jaar heb ik de eer gehad om met je samen te werken. Oud-assistenten uit Almelo hadden mij in Utrecht al uitgebreid over je verteld. Een heer van stand en de koning van Twente waren termen die in één adem met de naam Rethmeier werden genoemd. Een heer van stand dat was je en ben je. ’s Ochtends arriveerde je altijd keurig jasje dasje en voor de ochtendbespreking werd dit verruild voor het smetteloze witte pak. Aan het eind van de dag volgde het omgekeerde ritueel en verliet je in een nette beige regenjas kaarsrecht het pand. Aspirant assistenten werden tijdens de sollicitaties door jou gewogen. Een belangrijk criterium was of ze met mes en vork konden eten. Achter deze keurige heer schuilde een bevlogen dokter die het beste voorhad met zijn vak en de patiënten, maar ook een schelm die een schuine mop goed kon waarderen. Een amateur historicus die de geschiedenis van Almelo en van de rest van de wereld tijdens de ochtendkoffie de revue liet passeren. Met collega van den Hout nam je daarna nog de recente voorstellingen in het Concertgebouw door. Je bent een veelzijdig man die zijn vrije dagen altijd moeiteloos vult met lange wandeltochten en tentoonstellingbezoek. Over dit laatste werd ook uitgebreid georeerd tijdens de koffie waarbij met name de Nederlandse Spoorwegen het moesten ontgelden.
Het belangrijkste moment van de dag vond jij het heilig uur dat niet voor niets zo genoemd werd. De hele dag werden hiervoor geschikte casus gespaard, vaak nog met de follow up erbij. Niet alleen de assistenten maar ook een beginnend radioloog zoals ikzelf werden hier nog geregeld onderwezen. Jop, we zullen je missen. Je was onze vraagbaak op conventioneel gebied. Als wij ooit digitaal gaan moeten we voor dit doel maar een lijntje naar huize Rethmeier trekken. Een geruststellende gedachte is dat je onlangs je registratie met 5 jaar verlengd hebt. Daardoor kunnen we je in de toekomst misschien nog een keer inhuren. Het ga je goed en geniet ervan. Peter Wensing
Alhoewel meer van onze maten geïnteresseerd zijn in de “tietenkast”was de mammografie onze gezamenlijke hobby. Al voor mijn tijd had je met collega Schiff een goed lopende mammapoli opgezet. Zeker in die tijd was dat een vrij uniek gegeven. Toen ik vanuit Utrecht de laatste gezichtspunten op dit gebied hierbij wilde invoegen stond jij hier direct voor open. Stilstand is achteruitgang is jouw devies maar het betekende wel dat je op je oude dag nog nieuwe kunstjes
33
Afscheidsscrypto door Leo van Bergeijk
Horizontaal: 5. Radioloog? (14) 9. Uitzondering op rookverbod in ziekenhuis (4) 10. Parasiteert op plaatjes (9) 11. Samenvatting (10) 13. Zelfstandig met spinazie leren werken (1+1+1+1) 14. Groene korrels (13) 16. Wereldtop (5) 18. Klinkt als: (4) 19. Oud en nieuw (6) 20. Gulden sneden (6) 21. Niet om in te liggen (4) 22. Door God geschonken (14)
Verticaal: 1. Eedafleggers (14) 2. Grasbaan (4) 3. Met goud een vakantiewens (6) 4. Geval van meisjesnamen (10) 6. Gaat met de stroom mee (7) 7. Sandwichpanelen(13) 8. Meeteller (14) 12. Kardinale vraagstelling (10) 15. Negatief (8) 17. Er tegen (5) 21. Rood dier (4)
Jop, deze keer is de kans op een boekenbon groter dan ooit!? Oplossing liefst z.s.m. Per brief, briefkaart: de Delle 32, 7609 CG Almelo; per e-mail:
[email protected] N.B. Het maken van een scryptogram is ook geen sinecure.
34
Overpeinzingen bij het afscheid van een oude rot. Hans van den Heuvel, oud-chirurg Twenteborg Bij het afscheid van Rob Kropholler heb ik het gedicht ‘De eenzame schaatser’ voorgedragen, als metafoor voor de specialist die zich dagelijks op glad ijs begeeft, en tussen verraderlijke wakken moet laveren. De laatste jaren is dat gladde ijs beter begaanbaar en zijn er minder onbetrouwbare wakken, dankzij de explosieve ontwikkeling in de radio-diagnostiek en -interventie. Jop, jij hebt deze ontwikkeling vanaf 1973 mogen meemaken. Begonnen in de tijd dat de chirurg liever op zijn eigen vingers vertrouwde dan te koersen op de mistige beelden uit de Röntgenopiumkit. Je had veel mee: je vader Jan was radioloog en therapeut! Ik had het voorrecht jullie beiden simultaan mee te maken. Verder hadden de chirurgen en de ‘röntgenologen’ een dagelijkse ochtendbespreking in het P.I.Z. aan de rollator, die staande werd afgewerkt. Deze voor Nederland unieke situatie werkte bevruchtend naar beide kanten. Later hebben vele klinieken in den lande dit voorbeeld nagevolgd. Je hebt je in het innovatiegeweld vol van nieuwe technologie staande kunnen houden. Het fenomeen van de ouder wordende mens, die zich overeind moet houden in een snel veranderende wereld. Zijn ervaring en zijn generalistische blik zijn daarbij belangrijke wapens in het veld van superspecialistische koker-denkers. Je hebt steeds je nek uit gestoken, waar anderen vijf slagen om de arm hielden. Natuurlijk zat je wel eens mis en gaf dat dan ook direct toe, maar heel veel vaker kon ik blind varen op je oordeel als ik ergens op af moest. Kortom wij konden lezen en schrijven met elkaar in de kliniek. We hebben ook veel gezamenlijke interessen buiten het vak: geschiedenis, belletrie, muziek ( we stonden recent onverwacht oog in oog in het Concertgebouw) en het buitenleven met name de wandelsport, zij het ieder in zijn eigen tempo. Een goede gelegenheid weer eens een poëem te schrijven: STRALEN.
Het ga je goed. Ook vanaf nu een ‘stralende toekomst’. Hans van den Heuvel.
STRALEN Een toekomst in ioniserende stralen: het is vaker genieten dan balen de drang tot die vaste baan lag in jouw genen vooraan klimaat in het Irene bleek enthousiast voor de rollatorkast kon je kennis breed toegepast er liepen wel wat eigenwijze jonge specialisten die die dingen al lang wisten ook de oude rotten wilden wel eens spotten Jop liet zich echter niet kisten of bedotten voor zijn mening stak hij beide handen in het vuur zij het niet altijd voor heel lange duur die kolenschoppen-acra vormen toch je kapitaal waarmee je werken moet aan de schermen en de knoppen voor je erg hebt gaat de techniek vrolijk aan de haal en dan zijn de resultaten niet meer in te koppen
Hans v an d en H euvel
35
Deel 2
Van de vrienden medisch - wetenschappelijk
We hebben nooit geld terug gevraagd.
Medicamenteuze therapie van renovasculaire hypertensie, een update van de meest recente onderzoekingen op dat gebied. Een kleine proeve ter ere van het afscheid van Jop Rethmeier. Arend Jan Woittiez Beste Jop,
dwijnen.Meer dan 90 % van RAS wordt veroorzaakt door atherosclerotische afwijkingen, en slechts een klein deel door fibromusculaire dysplasie. Renale angioplastiek (“Dotteren”) is de keuze van behandeling bij fibromusculaire afwijkingen, hoewel het genezingspercentage zeker niet 100% is. Atherosclerotische RAS komt vaak voor bij oudere patiënten met gegeneraliseerd vaatlijden. Aanvankelijk was chirurgie de enige keus voor behandeling, temeer omdat de eerste ervaringen met percutane renale angioplastiek (PTRA) teleurstellend waren door het hoge recidief percentage. De komst van de stents, gecombineerd met PTRA, heeft enige verbetering hierin gebracht. Echter het succespercentage van de procedure (geslaagde PTRA) houdt geen tred met het klinisch resultaat: de hypertensie en de nierfunctie verbeteren in 50% van de patiënten. Dit is een bewijs dat “pure” renovasculaire hypertensie waarschijnlijk niet bestaat, en de gevonden afwijkingen in de nierarterie meer het gevolg zijn van atherosclerose en hypertensie, dan de oorzaak. Sommige Engelse auteurs pleiten er dan ook voor om zgn. renovasculaire- en essentiële hypertensie als één ziektebeeld te beschouwen. Vanuit dat standpunt gezien is de behandeling van renovasculaire hypertensie met medicamenten een logische stap.
Omdat je een klinisch radioloog bent zal ik je een klinisch verhaal vertellen. Een deel van de onderzoekingen zijn in ons ziekenhuis uitgevoerd, en ongetwijfeld meer dan eens door jou gedaan of verslagen of besproken op de Interne kast, zoals deze angiografie.
Hoewel wij van mening verschillen omtrent wetenschappelijk werk in de perifere kliniek, heeft dat onze verhouding niet verstoord. Onderstaand stuk demonstreert dat goede geneeskunde en wetenschappelijk werk wel degelijk te combineren zijn.
Medicamenteuze therapie bij renovasculaire hypertensie
Welnu, nierarteriestenose (RAS) is de meest voorkomende oorzaak van secundaire hypertensie. Renovasculaire hypertensie ontstaat t.g.v. nierischemie achter de stenose. Theoretisch moet door het opheffen van de stenose de hypertensie ver-
Er zijn niet zoveel studies voorhanden, die systematisch de effecten van PTRA, al dan niet gecombineerd met stentplaatsing, en medicamenten met elkaar vergeleken hebben. Verder is de selectie
39
van patiënten, de methode van bloeddruk meten, de lengte van follow-up en vooral de definitie van genezing of verbetering van bloeddruk nogal aan variatie onderhevig. In een ouder overzicht van Ramsey (1), bleek het succespercentage van PTRA ongeveer 60 %. Slechts 10 % bleek geheel zonder medicatie te kunnen. Een zeer recente meta-analyse van de resultaten van stenting door Leertouwer (2), kwam op vrijwel hetzelfde percentage uit (69%). Reeds eerder had Van der Ven in een vergelijkende studie laten zien dat, ondanks het hogere aantal geslaagde ingrepen van stenting (gelet op het aantal openblijvende nierarteriën), de effecten op bloeddruk en nierfunctie niet beter waren dan PTRA zonder stent (3). In deze studie hebben 8 Almelose patiënten meegedaan. Ook op langere termijn (bijna 2 jaar) bleken de effecten van stentplaatsing op nierfunctie consistent. Recent zijn een 3-tal grote studies verschenen, die als controle een medicamenteus behandelde groep hadden. De DRASTIC studie, een Nederlandse multicenter studie randomiseerde 106 patiënten (waaronder 30 uit Almelo) met RAS en hypertensie (therapieresistent voor 2 of meer middelen) voor PTRA of medicamenteuze therapie (zie fig. 1). Na 3 maanden bleek het effect op bloeddruk en nierfunctie van de 2 behandelingsmethoden gelijk te zijn. Na 1 jaar was bij de helft van de medicamenten groep alsnog een PTRA gedaan. Het aantal medicijnen (DDD) bleek door PTRA verminderd te kunnen worden (4).
In de Franse EMMA studie werden alleen patiënten met een unilaterale RAS en hypertensie bestudeerd (5). In deze kleine groep van 50 patënten werd geen verschil gevonden tussen de groep die een PTRA ondergingen, en de groep die medicamenteuze behandeling kreeg. Ook de effecten op nierfunctie waren niet wezenlijk verschillend. Wel bleek dat PTRA de behoefte aan medicatie verminderde. Een Schotse groep analyseerde (deels retrospectief) de gegevens van een meer heterogene groep patiënten (6). Ook hier bleek bij de groep met unilaterale RAS de PTRA geen voordeel te bezitten. Opmerkelijk was de verbetering van de bloeddruk bij de groep met dubbelzijdige nierafwijkingen. Alle studies bij elkaar genomen lijkt de medicmenteuze therapie op zijn minst even veilig en effectief vergeleken met een dilatatie procedure. Naar schatting 80% van de patiënten kan normotensief worden, weliswaar m.b.v. duplo- of triple therapie. Middelen die ingrijpen op het Renine-angiotensine-systeem zijn zeer effectief, doch kunnen de filtratie van de zieke nier ernstig in gevaar brengen. Regelmatige controle van de nierfuncties tijdens het gebruik van ACE remmers en A-II-antagonisten is dan ook op zijn plaats. Achteruitgang van nierfunctie o.i.v. ACE remmers kan zelfs als een teken van bedreigde renale circulatie opgevat worden en in de richting van nierarteriestenose wijzen. Tot op heden zijn er geen overtuigende testen ontwikkeld, die het succes van een dilatatie-procedure met een hoge nauwkeurigheid konden voorspellen. Nierscanning (onder ACE inhibitie) geeft slechts bij zeer ernstige stenoses een afwijking te zien. Niervene sampling, op zoek naar pathologische renineproduktie, is alleen nog maar zinvol bij bilaterale afwijkingen.
Effecten op nierfunctie Uiteraard zijn vele pogingen ondernomen om aan te tonen, dat dilatatieprocedures de achteruitgang van nierfunctie konden remmen. Echter, parallel aan de effecten op hypertensie, zijn ook hierbij de
Fig 1: resultaten Drastic studie
40
resultaten zeer wisselend. Chirurgische interventie lijkt niet meer effectief dan PTRA of stentplaatsing, en heeft zeker een niet te verwaarlozen mortaliteit (10%). Een recente meta-analyse door Leertouwer et al liet een verbetering van de nierfunctie zien van ongeveer 30% na PTRA of stenting. Studies op lange termijn, die de effecten van medicamenten met PTRA hebben vergeleken zijn niet voorhanden. Thans loopt de Nederlandse STAR-studie, (waar opnieuw vele Almelose patiënten in participeren) die de effecten van medicatie alleen, of in combinatie met stenting vergelijkt, bij 140 patiënten met atherosclerotische nierarteriestenosen, en reeds verminderde nierfunctie. Het is niet ondenkbaar, dat een deel van de gunstige effecten op nierfunctie na PTRA verklaard kunnen worden door het verminderen van potentieel nefrotoxische medicatie.
stenoses dienen medicamenteus behandeld te worden, bij voorkeur met een ACE remmer (mede gelet op de HOPE studie). Bij een ernstige (>80%) stenose, of afwijkend scintigram, of verslechtering van nierfunctie (onder ACE remmers), en zeker bij therapieresistente hypertensie is een PTRSA te overwegen. Bij kleine en afunctionele nieren is geen effect van dilatatie te verwachten. Patiënten met fibromusculaire dysplasie dienen bij voorkeur een PTRA te ondergaan. Beste Jop, is dit niet heel klinisch en heel opmerkelijk? Door het analyseren van het dilateren van een belangrijke afwijking in de nierarterie zijn we er achter gekomen dat lang niet alle stenoses iets met de verhoogde bloeddruk te maken hebben. Terug naar af en alleen op goede indicatie onderzoek en therapie inzetten. Ik heb genoten van al je wijze en ook stoutmoedige uitspraken.
Selectie van patiënten en richtlijnen Het is niet eenvoudig simpele richtlijnen te geven voor de behandeling van renovasculaire hypertensie. Het lijkt inmiddels wel duidelijk, dat slechts een klein gedeelte van de gevonden RAS ook daadwerkelijk verantwoordelijk gehouden kan worden voor de hypertensie.Slechts de afwijkingen dilateren is niet zinvol, hoewel een studie naar cardiovasculaire overleving zeer de moeite waard zou zijn.
Het ga je goed, groot wandelaar! Arend Jan Woittiez, internist Twenteborg
Literatuur: 1) Ramsey, BMJ1990;300:569-72 2) Leertouwer, Radiology 2000;216:78-85 3) Van der Ven 1999, Lancet; 353:282-86) 4) Jaarsveld, Woittiez et al 2000, N E J Med; 342: 1007-14) 5) Plouin 1998, Am J Hypert; 31:823-39 6) Webster 1998, J Human Hypertens; 12:329-35
Patiënten met goed controleerbare hypertensie, geringe nierfunctiestoornissen en niet ernstige
41
Lymfklierdiagnostiek, problemen van toen en nu? Rob Kropholler Inleiding.
Om het mogelijk te maken de lokalisatie van het contrastmiddel ook tot cellulair niveau uit te breiden, werden met behulp van de cryostaat coupes met een dikte van 15 µ gemaakt. Kleuring op de zelfde wijze, microradiogrammen met een spanning van 10 kV. Analyse II.
Lymfografie lijkt langzamerhand evenals ondergetekende tot de fossielen van ons vak te gaan behoren. MRI en CT worden steeds meer de onderzoeken van keuze, ook voor de lymfklierdiagnostiek. De moeilijkheden bij de interpretatie van de beelden blijken echter ook bij de nieuwe technieken nog niet van de baan. Mogelijk kan een onderzoek uit 1966 naar de correlatie van de röntgenanatomie en de microscopische anatomie van de lymfklier na lymfografie helpen om inzicht te verschaffen in de wijze waarop de ijzerdeeltjes gebruikt als contrastmiddel bij MRI, wel of niet worden opgeslagen. Wij hebben destijds in Leiden* getracht een verklaring te vinden voor de macroscopische beelden van het lymfogram door na te gaan hoe het contrastmiddel Lipiodol Ultrafluïde -gejodeerde papaverolie- in de lymfklier werd opgeslagen. Een lymfklier is een orgaan dat als meest kenmerkende functie heeft om in reactie te zijn. Follikels al of niet met reactiecentra, paracorticale velden en sinushistiocytose worden veelvuldig aangetroffen. Voor ons onderzoek gebruikten wij “normale” lymfklieren, verkregen via locale biopsieën en blokdissecties van patiënten die lymfografie ondergingen voor een stageringonderzoek.
Afb.I : Ca. 30 x vergrote coupe, dikte ca. 0,5 mm.
Analyse I, microradiologisch. De microradiogrammen werden 18 tot 30 x lineair vergroot en toonden: (zie Afb.1) 1. De lymfklier wordt omgeven door een hier en daar onderbroken, soms dubbele rij zeer kleine contrastdruppeltjes, op sommige plaatsen afgewisseld door grovere druppels (1). 2. In de schors, binnen de bovengenoemde rij contrastdruppeltjes, bevinden zich guirlandevormige zones met zeer weinig en dan meestal zeer kleine druppeltjes contrastolie (2). 3. In de diepere lagen van de cortex en in de medulla komen zeer fijne maar ook zeer grovecontrastdruppels voor (3). 4. Brede banden van het contrastmateriaal worden speciaal in het merg gevonden, terwijl dunnere contrastrijke -vaak in bundels gegroepeerde- streepjes tussen de bovengenoemde guirlandevormige gebieden worden gezien.
Methode. In deze studie werd gebruik gemaakt van in 4 % formaldehyde gefixeerde lymfklieren. Met behulp van een speciaal snijapparaat werden plakjes gemaakt met een dikte van 0,5 mm. Met een Philips röntgendiffractieapparaat** werden foto’s gemaakt op Kodak Maximum Resolution Plate met 35 kV. De plakjes werden gekleurd met Sudan III en haematoxyline voor microscopisch onderzoek. Wij noemen dit Analyse I.
42
Op sterk vergrootte foto’s blijken deze fijnere contraststreepjes (4) te zijn samengesteld uit zeer vele dicht opeen liggende druppeltjes, soms in een dubbele rij.
Analyse II, microradiologisch. 1. Langs de randen van de lymfklier is een reeks zeer fijne contrastdruppeltjes met een soms onregelmatige vorm zichtbaar, soms te onderscheiden als een dubbele rij. Op enkele plaatsen zijn grotere en ronde druppels te zien. 2. Verspreid over de cortex en subcortex worden wat kleinere druppeltjes tussen de guirlandevormige en andere “lege” gebieden gezien. 3. In de schors, maar vooral in het merg van de lymfklieren worden reeksen fijne maar ook wat grovere druppeltjes, vaak in dubbele rijen met een wat geslingerd verloop gevonden. De grootte van de druppeltjes varieert van enkele µm tot 75 µm (afb. II, lineair 200x vergroot).
Analyse I, histologisch. In verband met de relatief dikke coupes die voor microradiografie werden gebruikt, konden geen goede kleurenfoto’s worden verkregen. Bij microscopie zagen wij: ad 1. De sudanophiele substantie in de randsinussen komt exact overeen met de fijne contrastdruppeltjes in de microradiogrammen. ad 2. De zone met lymffollikels en paracorticale gebieden komt overeen met respectievelijk de guirlandevormige ophelderingen in de cortex en ophelderingen in de paracortex. ad 3. De grove sudanophiele druppels worden in het reticulum gelokaliseerd, vaak dicht bij de sinussen. De kleinste contrastdruppeltjes tonen een relatie met reuzencellen en histiocyten. ad 4. De brede banden met contrastolie blijken in de trabekelsinussen en in de terminale sinussen te zijn gelegen. Na deze betrekkelijk grove inventarisatie, gaan wij over tot een meer gedetailleerde lokalisatie van het contrastmateriaal.
Afb.IIIa: Microfoto histologisch beeld van afb.II, reuzencellen rond contrastdruppel.
Afb.II : Microradiogram, ca. 200 x vergroot, diameter grootste contrastdruppel ca.75 µm.
Afb.IIIb: Microradiogram van IIIa, 200x.
43
4. Deze microradiogrammen verschillen in aspect sterk van de eerste serie omdat geen grotere druppels meer aanwezig zijn. Zelfs bij vriescoupes lopen deze druppels leeg tijdens het snijden.
Oorzaken van vullingdefecten.
Analyse II, histologisch.
Vet: vaak perihilair gelegen, soms uitgestrekt tot grote delen van de lymfklier, vooral in de inguinale en obturatorius ketens. De begrenzing van deze vullingdefecten kan zeer onregelmatig tot gegireerd zijn. Lymfsinussen lopen er in de vullingsfase doorheen, er blijft nadien ook vaak wat contrastmiddel in hangen. Bij planigrafie blijkt dat deze vullingdefecten vaak niet echt leeg zijn. Men spreekt vaak van fibrolipomatose omdat er veelal met vervetting ook bindweefselvorming gepaard gaat. Histiocytaire infiltraties: sinushistiocytose kan zich over grote delen van lymfklieren uitbreiden, sommige klieren bevatten nog slechts weinig contrastopnemend lymfklierweefsel. De randsinussen zijn hierbij vaak geoblitereerd, bevatten althans geen lipiodol. Het is moeilijk of onmogelijk om onderscheid te maken met infiltrerend groeiende metastasen. De lymffollikels: deze bestaan uit dicht opeen gepakte cellen en vormen speldenknop tot luciferkop grote vullingdefecten, speciaal in de schors, soms tot in het merg. We zien vaak guirlandevormige vullingdefecten direct binnen de randsinus. Paracorticale gebieden: kunnen grote delen van de lymfklier in beslag nemen. Deze velden ontwikkelen zich op de grens tussen schors en merg. Ze kunnen zich zodanig ontwikkelen dat zowel schors als merg er door in beslag genomen worden. De randsinussen nemen vaak geen lipiodol meer op. Metastasen: deze ontwikkelen zich vaak in of nabij de sinussen. Sommige metastasen tonen in de lymfklier een infiltratief groeipatroon zoals b.v. adenocarcinomen. Anderen zoals het melanoom en het plaveiselcelcarcinoom groeien expansief. Het lymfklierweefsel tussen de uitlopers van de infiltrerend groeiende metastasen bevat meestal geen lipiodol zodat toch een redelijk scherpe begrenzing van het vullingdefect ontstaat. Rond de
Bij nader onderzoek van lymfklieren van normale en pathologische lymfogrammen zijn de volgende vullingdefecten te noemen die ook macroscopisch zichtbaar zijn:
Ook in dit geval zijn de foto’s niet bijzonder fraai, ten gevolge van de brekingsindex van het plastic folie, nodig om de weefselcoupes niet te doen uitdrogen. Voor microscopische diagnostiek was de kwaliteit echter voldoende. ad 1. De fijne onregelmatig gevormde contrastdruppeltjes in het gebied van de randsinussen kunnen worden geïdentificeerd als sudanophiel materiaal rond de nucleï van de histiocyten. Bij geopende sinussen zien we hier twee afzonderlijke rijen. De grotere sudanophiele druppels bevinden zich in het lumen van de sinussen. ad 2. Verspreid in de cortex en subcortex komen kleine sudanophiele druppeltjes voor in histiocyten en reuzencellen. ad 3. In de schors en het merg van de lymfklier worden de sinussen aangeduid door rijen sudanophiele druppeltjes in de histiocyten. Grotere druppels worden in het lumen van de sinussen en verspreid in het reticulum gezien, de laatste vaak omgeven door reuzencellen, (afb. III, vgl. rö afb. II).
Tekening: Schema lymfklier.
44
expansief groeiende metastasen zit vaak een soort schil van sterk contrasthoudend weefsel. Hierdoor ontstaat vaak een typisch sikkelvormig vullingdefect. Het is onjuist te denken dat metastasen perse zouden zijn gekenmerkt door onregelmatige contouren. Lymforeticulaire maligniteit: bij M Hodgkin ontwikkelt zich meestal een lacunair tot schuimachtig beeld van vergrote lymfklieren. Er ontwikkelen zich in de schors op vele plaatsen tegelijk celnesten. De sinussen blijven heel lang onaangetast. In het laatste stadium zijn vaak nog uitsluitend randsinussen en circulair rond de klier lopende lymfvaten zichtbaar. Bij het reticulosarcoom (oude benaming) ontstaat vaak een meer chaotisch beeld met grove contrastdepots tegen de kapsel. De sinussen zijn vaak al veel eerder ontoegankelijk voor lipiodol. Ontstekingachtige processen: zoals tuberculose, sarcoïdose etc. veroorzaken ongetwijfeld afwijkingen die de kans op verwarring met metastasen en zelfs lymforeticulaire maligniteit mogelijk maken.
5. De contrastolie begeeft zich niet in gebieden met dicht “opeengepakte” cellen, zoals lymffollikels, paracorticale velden, histiocytaire infiltraties, vetweefsel en pathologische gebieden zoals maligne tumorweefsel. Er zou een parallel met de bevindingen na intraveneuze injectie van USPIO (Ultra small Super Paramagnetic Iron Oxide Particles) bij MRI kunnen bestaan voor zover deze opslag in macrofagen, i.c histiocyten en reuzencellen in normaal lymfklierweefsel geschiedt. De vele lipiodol houdende vacuolen in het reticulum bepalen het lymfografische beeld. Waar het reticulum is verdrongen door pathologische processen, komen uiteraard geen macrofagen voor en zal ook een leegte op het MRI beeld ontstaan. * Dit onderzoek uit 1968 is tot stand gekomen dankzij de actieve medewerking van Dr. J. Oort, destijds verbonden aan het pathologisch laboratorium van het Academisch Ziekenhuis te Leiden, later Hoogleraar aan de Vrije Universiteit van Amsterdam en van Dr. A.A. de la Fuente, destijds verbonden aan het Streeklaboratorium voor Pathologie te Enschede.
Conclusies. Vergeleken werden radiologische en histologische beelden van met Sudan III en haematoxyline gekleurde lymfkliercoupes. Er werd zorg gedragen dat de vetten, met name het lipiodol, niet tijdens het fixatieproces werden verwijderd. Daarbij werd aangetoond dat het contrastmiddel op de volgende wijze in de lymfklieren wordt opgeslagen:
** Het röntgendiffractieapparaat van het zoologisch laboratorium werd gebruikt omdat hiermee zeer lage kV’s konden worden bereikt met een lange belichtingstijd, noodzakelijk vanwege het ongevoelige maar praktisch korrelloze filmmateriaal.
1. In de vorm van druppels in de perifere, intermediaire en mergsinussen. 2. Als grotere druppels in het losmazig reticulum van schors en merg. 3. In histiocyten langs de sinussen. 4. In reuzencellen.
R.W. Kropholler, oud-radioloog Twenteborg Ste. Foy de Longas, 24 februari 2004
45
Quiz
Fig. 1: Een 61-jarige vrouw is vandaag gevallen en heeft veel pijn en zwelling van de knie. De laterale en oblique foto’s toonden geen duidelijke afwijkingen. Bij nauwkeurige bestudering de voorachterwaartse foto wel. Ziet u de afwijking? Het antwoord vindt u op bladzijde 80 fig. 1.a en b.
Fig. 2: Deze 40-jarige patiënt had vandaag een motorongeval. Hoe is de stand in gips? De oplossing vindt u op bladzijde 79 fig. 1.
Fig. 3: Een kind van 5 jaar oud wordt op de EHBO gebracht met veel buikpijn. Het kind is erg ziek. De voorgeschiedenis is blanco. Wat is uw diagnose op deze foto in zijligging met horizontale stralengang? De oplossing staat op bladzijde 100 fig. 5.
46
Digital systems enter new phase During the 1980s, PACS was the right solution at the wrong time. Frits H. Barneveld Binkhuysen, M.D. After last year's Radiological Society of North America meeting, even those radiologists who most resist change admitted that PACS (picture archiving and communications systems) are here to stay. What still elicited surprise was the overwhelming number of monitors with softcopy images at viewing stations, display stations, radiology workstations, multimonitor stations, teleradiology stations, and stations with Web technology. A frequently asked question was whether there was any difference among them.
gement problems. At the end of the 1980s, industry tried to implement the all-digital department, but soon it became clear that the technology was still immature. Understanding of the radiological process was lacking; viewing stations were user-unfriendly and often presented images in the wrong sequence. Obtaining the images for the digital network was another problem. There was no standardization of interfaces to transfer images via networks to viewing stations or archives. In the past, digitizing had been the only option, but from ROC (receiver operating characteristic) studies, it appeared that the spatial resolution of digitized images did not compare well with conventional film, especially for studies of detailed pathology. Therefore, PACS could not be used for primary diagnosis.
One reason for the vast range of products is that there are many different users, even within radiology departments. Looking at a spiral CT procedure requires a function such as a cine loop; examining an MRI procedure necessitates making a straightforward comparison of different sequences, preferably at a multimonitor workstation; and looking at a chest x-ray requires a 2K matrix. Postprocessing techniques like multiplanar reconstruction and maximum intensity projection have other requirements.
In the early digital days, it appeared that the industry and the market underestimated the complexity of the radiological process. Radiology not only involves the acquisition and reporting of imaging procedures but also includes the integration of information such as the results of other examinations and clinical data. Both industry and users quickly realized that working in a digital world meant adapting to a new way of working, a different kind of organization, and even another culture inside the department of radiology. This extended to relationships among physicians. The conversion involved more than changing from hard copy to soft copy. It was a switch from conventional films into digital information, two widely disparate modes.
Outside the radiology department, there are at least three different users. First, there are physicians such as pulmonologists, who are not satisfied by the radiologist's report alone and always want to look at the images themselves. Second, there are physicians such as orthopedic surgeons, who can look at the images themselves and know what they want to see before or after surgery. Often they do not need the radiologist's report. Finally, there are many other physicians who never look at the images themselves. Given these differences, careful study is required to determine which kind of viewing station or workstation is required.
After the initial disappointments, interest fell off. In the beginning of the 1990s, a new approach emerged: the introduction of application-specific
For more than 10 years, PACS was thought to be the ultimate solution for all medical image mana-
47
systems, or miniPACS. These systems had limited functions, like the delivery of radiological information in the intensive-care unit, but they solved a daily problem and showed clear added value to users and referring physicians. At this time, teleradiology matured and was used in many ways.
TECHNICAL ISSUES Prefetching means that the PACS "knows" where an examination will be reported and will automatically call comparable previous images from the archives so they can be displayed if necessary. With the implementation of hanging protocols, the system "knows" that each procedure requires a distinct way of presenting the images. Looking at a chest x-ray requires the comparable previous anteroposterior and lateral images, while an MRI procedure requires the presentation of other sequences so that the position of the images is comparable. Prefetching and hanging protocols are desirable but not standard.
Nowadays the importance of PACS lies in the integration of radiological information into the process of care so that the organizational management and the delivery of care can benefit. During the 1980s, PACS was the right solution at the wrong time. In the current healthcare environment, it is the right solution at the right time, largely because of the major socioeconomic shift from fee-for-service to a managed-care system.
Another complex area is the acquisition of digital images. It is uncertain when a computed radiography system using phosphor is sufficient, but another solution involving selenium or silicon, for instance, is needed. Investigations in the near future should answer these questions. When using teleradiology, it must be determined what kind of compression technique is required, e.g., JPEG (Joint Photographic Experts Group) or waveless, and to what degree. The Internet, with Web browsers, might also be used.
In the fee-for-service world, hospitals and physicians were paid per procedure. Introducing PACS did not add volume in the same way that buying another ultrasound machine did. In the managedcare world, quantity is not the most important topic. The vital issues are now efficiency, costs, and quality, and here PACS can bring extra value. Today's socioeconomic environment requires the digitization process to address the advantages offered by new clinical capabilities and to realize cost containment.
Although PACS has come a long way, there will still be steady progress and evolution. The market has matured, and whereas PACS innovators were driven by technology in the beginning, the market is now being driven by pragmatic, business-based management. For industry, as for hospitals, it is a new world where their relationship will change. It is arguable whether the familiar modality-based industry or a partnership between the industry and market can fulfill the systems integration that is needed.
Although PACS technology has matured, no one can simply "plug-in and play," and probably never will, because every department and institution has its unique imaging process. There will always be a need for customization. Easy-to-use workstations are available, and there has been a clear shift to PC-based Windows NT systems. Also, standardization of interfacing has evolved with the DICOM (digital communication in medicine) standard. There will be a similar shift in the development of servers and archives, which will alter the cost calculation for PACS. Their cost-effectiveness has not been fully understood, and with the introduction of PCs into PACS, these costs will drop. Many of the benefits of PACS are difficult to calculate because they involve a decrease in the average in-patient stay, fewer complications, and less frustration.
The delivery of healthcare will be dominated by information technology, and users should not be surprised if in the near future IBM or Baan, and Microsoft become key players. These companies have great experience in the automation of complex processes in the industry and may be well placed to take care of the automation needed in the complex delivery of healthcare. This shift can
48
also be noted with the increasingly used term "enterprise-based PACS."
entire hospital, not only in the radiology department. It is a process of technological, organizational, cultural, and social change. Nowadays, it is often noted, the minority of problems are technical; most problems are of an organizational and cultural nature.
One thing is for sure: All parties will go through a long learning curve, now that all information systems can be integrated with the support of IT. Instead of using the acronym PACS, I prefer to talk about the digitization process, because a process gets going when PACS is introduced. It involves reengineering image information in an
Dr. Frits H. Barneveld Brinkhuysen, oud-assistent Almelo, radioloog Amersfoort
49
Privatisering van diagnostiek; de beschrijving van DCA, een concept voor de 1e-lijn. Dr Loek HL Winter, radioloog aug. 2003 Inleiding
pakketten aan te bieden in de sfeer van derde compartiments- zorg.
Binnen de gezondheidszorg bestaat op vele gebieden een capaciteitstekort. Dit is het gevolg van de aanbodregulering die in de afgelopen decennia door de overheid is uitgevoerd. Een belangrijke drijfveer hierbij is de beheersbaarheid van de kosten. Het zorgstelsel wordt gekenmerkt door planeconomische uitgangspunten met bureaucratische bedrijfsvoering. Het wordt algemeen onderschreven dat er op het gebied van efficiency grote voordelen te behalen zijn. De afgelopen jaren is er zowel bij de politiek als ook bij andere marktpartijen een trendbreuk ontstaan bij de acceptatie van private activiteiten.
De reguliere zorg in Nederland kent vele verschijnselen van capaciteitskrapte en beperkingen door budgettaire druk. Wachtlijsten en tekort aan bedden, personeel en medische professionals zijn het gevolg. In navolging van andere Europese landen zal deze trend in de komende jaren tot een sterke groei van private zorgverlening leiden. Het politieke beleid schuift steeds meer weg van het strikte capaciteitsdenken en de macrobudgettaire kostenbeheersing naar een stelsel met gereguleerde, aanbod-gerelateerde basiszorg, met daarnaast ruimte voor private zorg. Ook de Europese regelgeving dwingt onze nationale overheid om meer ruimte te geven aan private initiatieven.
Trends in de gezondheidszorg Ontwikkelingen In de achterliggende jaren zijn de mogelijkheden voor zorgexploitatie buiten de muren van de WZV-erkende instellingen (ziekenhuizen) verder verruimd. Het valt te verwachten dat deze trend zich zal voortzetten.
Recente adviezen van de Raad voor Volksgezondheid en Nijfer (E.J. Bomhoff) pleiten voor het toestaan van winst in de gezondheidszorg (7,8). Begin 2000 is er in Nederland een vergunning verstrekt aan 40 bestaande private zorginitiatieven voor exploitatie als Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC). Deze wettelijke erkenning maakt de weg vrij om (onder voorwaarden) in aanmerking te komen voor de reguliere financiering vanuit de WTG. De Stichting Diagnostisch Centrum Amsterdam (DCA) is één van deze 40 initiatieven die erkenning verkregen hebben als ZBC.
Onze samenleving kent steeds meer ouderen en 'babyboomers' van na de Tweede Wereldoorlog die bereid zijn om zelf de kosten van zorgvoorzieningen te dragen, boven de basiszorg die vanuit de landelijk erkende instellingen wordt geboden middels de WTG en de AWBZ. Patiënten worden steeds meer consumenten die heel bewust omgaan met de vraag waar en hoe zij hun zorgbehoeften wensen in te vullen.
Zelfstandige Behandel Centra (ZBC's) In de periode 1998-2000 is een aantal private initiatieven, na toetsing, 'gelegaliseerd' door de overheid.
Zorgverzekeraars spelen in op deze trend door in hun zorgpolissen tegen extra premie aanvullende
50
Deze initiatieven hebben de status van 'Zelfstandig Behandel Centrum' gekregen, waarbij door de verkregen erkenning declaratierecht ontstond van medische verrichtingen (vergelijkbaar met ziekenhuizen).
Deze budgetsystematiek zal plaatsmaken voor een nieuwe wijze van financiering, namelijk de DBC-systematiek (Diagnose Behandel Combinatie). Vele zorginstellingen, zo ook de ZBC's, zijn thans actief met het vaststellen van integrale kostprijzen voor diagnostische en therapeutische verrichtingen (zgn. DBC's).
Er zijn momenteel 40 ZBC's met een vergunning. De kenmerken van een ZBC zijn: - ZBC's mogen patiënten niet langer dan 24 uur opnemen; - zorgverzekeraars hebben geen contracteerplicht met een ZBC; - er zijn geen budgetafspraken.
Binnen het CTG is discussie gaande over het al dan niet opnemen van de post kapitaalslasten in de integrale kostprijsberekeningen. Vanuit het perspectief van de ZBC’s, en dus ook van DCA, is het opnemen van deze post belangrijk omdat hiermee een eerlijke concurrentie ontstaat tussen ziekenhuizen en ZBC’s.
Een ZBC vergunning wordt, na toetsing, verleend door het Ministerie van VWS. Het voornemen van het huidige kabinet is om de criteria ter verkrijging van een vergunning te versoepelen.
In opdracht van de Stichting DCA is door Price Waterhouse Coopers een kostprijs- bepaling gedaan voor zowel een normatieve situatie als ook specifiek voor het DCA.
De aanvraagprocedure duurt circa 6 maanden. Markt van alternatieve aanbieders en private sector
Financieringssystematiek Budgetsysteem Sinds enkele decennia is de zogenaamde budgetsystematiek van toepassing. Naar verwachting zal deze systematiek per 1 januari 2004 vervangen worden door de DBC-financiering.
Buitenland In Duitsland en Zwitserland bestaat een vrije markt. Hier zijn veel MRI-klinieken. In de VS zijn er honderden private diagnostische centra. MRI Centrum Amsterdam Er is in Nederland slechts 1 privé-kliniek gespecialiseerd in het uitvoeren van MRI-scans. Het MRI Centrum Amsterdam startte begin 1999. De bezetting is goed en het centrum maakt gebruik van kwalitatief hoogwaardige apparatuur en radiologen.
Tariefstelling De huidige CTG-tarieven die door de erkende ZBC's gedeclareerd kunnen worden zijn gebaseerd op de budgetsystematiek. Deze budgetsystematiek bestaat uit vaste en variabele componenten. De vaste component kent ondermeer vergoeding voor: - erkende specialistenplaatsen per ziekenhuis; - adherente bevolking.
Diagnostisch Centrum Amsterdam (DCA) Sinds 1995 is DCA actief als aanbieder van 1e lijnsdiagnostiek. In het navolgende zal een meer gedetailleerde beschrijving gegeven worden.
Deze vaste component dient ter dekking van infrastructurele kosten zoals kapitaalslasten. De variabele component is een vergoeding voor uitgevoerde prestaties zoals diagnostiekverrichtingen en polikliniekbezoeken. De genoemde CTG-tarieven zijn variabele compensaties. Hierin zijn dus geen kapitaalslasten opgenomen.
Beschrijving DC-vestiging in Amsterdam Inleiding Op 2 juni 1995 is na een geruime tijd van onder-
51
handelen het Diagnostisch Centrum Amsterdam officieel geopend door PvdA-kamerlid Rob Oudkerk. Het DCA is een gezamenlijk project AGIS Zorgverzekering, de Stichting Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en Radiologie Amsterdam B.V. (maatschap radiologen OLVG).
Waarvoor komen patiënten? Castelijns onderzocht ook bij 10.144 patiënten waarvoor ze gebruikmaakten van het centrum. Het merendeel (58%) van de patiënten komt uitsluitend voor beeldvormend onderzoek, terwijl de overige patiënten voor laboratorium- en/of beeldvormend onderzoek komen.
Juridische en organisatorische structuur DCA In onderstaande figuur is de juridische en organisatorische structuur weergegeven. De aandeelhouders worden vertegenwoordigd door drie commissarissen. Radiologie Amsterdam bv (Radiologen OLVG)
Wie verwijst naar het DCA voor beeldvormend onderzoek en lab? Op de vraag wie naar het DCA verwijst, blijkt 89% van de verwijzers huisarts te zijn [5].
St. OLVG
AGIS(ZAO)
DCA B.V.
facturatie St. DCA (vergunning)
Performance van het DCA De performance van het DCA wordt weergegeven in drie typen parameters:
Doelstelling DCA Het Diagnostisch Centrum Amsterdam heeft als doelstelling hoogwaardige eerstelijnsdiagnostiek voor alle verzekerden (ziekenfonds en particulier) te leveren, waarbij het serviceniveau hoog is (geen wachtlijst, verslag binnen 1 etmaal).
Productieparameters Deze parameters geven een maat voor productiviteit, d.w.z. gebruik van personele capaciteit en middelen.
Analyse van verwijzing naar het DCA In 1998 is door Castelijns een onderzoek gedaan (in opdracht van het DCA) naar onder meer de motieven voor verwijzing door huisartsen. De door de huisartsen genoemde motieven zijn de lange wachttijden elders. Bij analyse van de reden waarom niet verwezen wordt, bleek de afstand van de huisartsenpraktijk naar het DCA een belangrijk argument te zijn, en tevens het niet bekend zijn met het gehele productaanbod van het DCA [5].
Serviceparameters Deze indicatoren geven een kwantitatieve analyse van wachtlijst, doorlooptijd en satisfactie. Financiële parameters Deze getallen geven een overzicht van kost-prijs per verrichting en rendement op eigen vermogen. Productieparameters Er is een aantal analyses uitgevoerd die informa-
52
tie geven over de productiviteit van het DCA. Het betreft analyses die betrekking hebben op het gebruik van faciliteiten resp. ruimte, en analyses die de uitgevoerde verrichtingen weergeven. Onderstaande grafiek geeft de ontwikkeling in productie weer gedurende de periode 20002003. De groei was gemiddeld 24,5% per jaar.
Serviceparameters De wachttijd is de periode tussen het maken van de afspraak en het uitvoeren van het onderzoek. De verslagduur is de periode tussen het onderzoek en het moment dat de aanvrager het verslag ontvangt. Ter illustratie wordt op regelmatige momenten een vergelijking gemaakt met een aantal ziekenhuizen in de nabije omgeving. De service wordt op grond van de volgende objectieve parameters vastgesteld: 1) verslagduur (doorlooptijd); 2) wachttijd.
(LF = Longfunctie)
In onderstaande grafiek is het aantal verrichtingen per laborant aangegeven. Hieruit blijkt dat de in het DCA werkzame laboranten in deze benchmark het meest productief blijken. RZH=Regioziekenhuis; AZH=Academisch Ziekenhuis
Financiële parameters De financiële parameters geven een inzicht in de kostprijs per verrichting in relatie tot andere zorgaanbieders en het rendement op geïnvesteerd eigen vermogen. Een andere benadering is de analyse die aangeeft hoeveel verrichtingen per vierkante meter uitgevoerd worden. Het blijkt dat de productiviteit van het DCA per m2 resp. 48% en 73% hoger ligt dan bij de benchmarkafdelingen (TH resp. SZH)
Kostprijs per verrichting Door Price Waterhouse Coopers is in 2002 een kostprijsberekening uitgevoerd. In de tabel hieronder is hiervan een samenvatting te lezen. De kostprijs per verrichting bij DCA bedraagt € 49,43. Onder vergelijkbare omstandigheden bedraagt deze in een ziekenhuisomgeving € 144,25. Recapitulatie in € Kostprijs Personeelskosten Afschrijvingen Huisvestingskosten Kantoorkosten Verkoopkosten Algemene kosten
TH=Teaching Hospital; SZH=Stadsziekenhuis; DCA=Diagnostisch Centrum Amsterdam
53
DCA 4,17 28,54 5,21 6,07 2,05 0,47 3,08
normatief 9,15 57,08 31,93 21,57 2,05 0,47 3,08
Financieringskosten Risico opslag
-0,16
5,81 13,11
Totaal
49,43
144,25
Relatie met andere (zorg)organisaties Een nieuwe vestiging van het DC zal de volgende relaties aangaan: Stichting DCA De stichting DCA is de houder van de vergunning ter exploitatie van het Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC). Het bestuur van de stichting is akkoord met het gebruik van de vergunning voor de nieuwe vestiging.
Rendement op geïnvesteerd vermogen In de grafische weergave hieronder ziet u het bereikte rendement op geïnvesteerd vermogen in de periode 1998 - 2001.
Lokale radiologenmaatschap Op lokaal niveau zal samenwerking gezocht worden met een radiologengroep die bereid is de medische verrichtingen uit te voeren. Lokaal ziekenhuis Bij voorkeur zal samenwerking gezocht worden met het ziekenhuis waar de genoemde radiologengroep werkzaam is. Er zullen afspraken gemaakt worden over calamiteitenregeling, etc. Toekomst van de onderneming De ambitie bestaat om DCA uit te bouwen tot een filiaalbedrijf met vestiging in de grote steden van Nederland.
Lokale zorgverzekeraar Samenwerking met een lokale zorgverzekeraar is cruciaal. Voor de zorgverzekeraars bestaat er contracteervrijheid voor zorgaanbieders zoals ZBC’s.
Bij de beschrijving van het op te richten filiaalbedrijf is uitgegaan van het eerder beschreven concept.
Dr Loek HL Winter, oud-assistent Almelo, radioloog en opleider OLVG Amsterdam, oprichter DCA
Juridische en organisatorische structuur In onderstaande figuren is de voorgestelde juridische structuur weergegeven.
Lijst van afkortingen: AZH ATAL DBC DCA CTG EV FTE OLVG PWC RAB RZH SZH TH VV VWS ZBC
Juridische structuur Stichting DCA
Radiologen
Investeerders
Diagnostisch Centrum Amsterdam
Diagnostisch Centrum Den Haag
Diagnostisch Centrum Utrecht
54
Academisch Ziekenhuis Amsterdamse Trombosedienst en Artsenlaboratorium Diagnose Behandel Combinatie Diagnostisch Centrum Amsterdam Commissie Tarieven Gezondheidszorg eigen vermogen fulltime-equivalent Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Price Waterhouse Coopers Radiologie Amsterdam B.V. Regioziekenhuis Stadsziekenhuis Teaching Hospital vreemd vermogen Volksgezondheid, Welzijn en Sport [ministerie van] Zelfstandig Behandel Centrum
Een dikke knie en de klinische diagnose van de radioloog Mw Dr JCM Oostveen, namens de reumatologen in Twente. Een 13-jarige jongen werd opgenomen met sinds 3 weken bestaande toenemende pijn, zwelling, roodheid en warmte van de linker knie. Hij had geen koorts, oogklachten, darmklachten, huidafwijkingen of aanwijzingen voor een recente infectie of trauma. Laboratoriumonderzoek toonde behoudens een minimaal verhoogde BSE en CRP geen bijzonderheden. Bij punctie van de knie werd vleesnatkleurig vocht verkregen. De klinische differentiaaldiagnose bestond uit een posttraumatische zwelling, synovitis villonodularis pigmentosa (vleesnatkleurig gewrichtspunctaat) en monartritis eci. MRI toonde een enigszins gelobde, goed afgrensbare massa in het infrapatellaire vet van Hoffa, aankleurend met gadolinium (figuur 1 a en b) met daarbij ook een gewrichtseffusie. De differentiaaldiagnose ging uit naar een synovitis en synoviaal sarcoom. Om die reden werd patiënt verwezen naar het Academisch Medisch Centrum in Leiden (AMCL). Daar bleek het na verder onderzoek een benigne knieaandoening te betreffen.
De casus werd besproken op de maandelijkse röntgenbespreking van de Twentse reumatologen in het Twenteborg ziekenhuis. Zoals gebruikelijk had collega Rethmeier de betreffende beeldvormende onderzoeken goed voorbereid. Niet op de hoogte van de uiteindelijke definitieve diagnose zei hij: “Dit beeld doet me denken aan enkele jonge knullen die ik tijdens militaire dienst heb gezien met een vrij acute warme zwelling van de knie. We noemden dat Hoffitis.” Deze diagnose klopte met de in het AMCL gestelde diagnose. Daar werd het vetlichaam van Hoffa uit de knie verwijderd. PA onderzoek toonde schuimcelreactie en ontsteking zonder maligniteit. De ziekte van Hoffa wordt gekenmerkt door traumatische en inflammatoire veranderingen in het infrapatellaire vetlichaam. Hypertrofie van het vetlichaam leidt tot beknelling tussen het femur en de tibia bij plotseling strekken van de knie. De aandoening komt voor bij jonge, atletische personen en veroorzaakt pijn, zwelling en functiebeperking van de knie.
Figuur 1a: T2 gewogen zijdelingse opname van de linker knie met een weke delen zwelling in het gebied van het vetlichaam van Hoffa.
Figuur 1b: aankleuring met gadolinium bij T1 gewogen opname.
55
Deze casus toont bij uitstek de diepgaande, enthousiaste belangstelling van collega Jop Rethmeier voor de radiodiagnostiek van het bewegingsapparaat met name ook op het gebied van de reumatologie. Naast een zeer zorgvuldige beschrijving van eventuele afwijkingen probeert hij altijd zo goed mogelijk de afwijkingen te relateren aan een klinische diagnose met een goede differentiaaldiagnose. Tijdens de maandelijkse röntgenbespreking in
het Twenteborg ziekenhuis hebben de reumatologen en de arts-assistenten reumatologie van het Twenteborg ziekenhuis, Streekziekenhuis Midden Twente en het Medisch Spectrum Twente volop genoten en veel geleerd van zijn enthousiaste, uitstekende inbreng bij de radiodiagnostiek van reumatische ziekten. Mw Dr JCM Oostveen Reumatologe, namens de reumatologen in Twente.
56
Een droom Kees Vellenga Ik had een droom. Een droom over borsten. Een droom over de peetvader van de Almelose mammografie Jop. Ik droomde dat hij na zijn 65e nog jaren de mammografie bleef leiden. We hadden daar speciale voorzieningen voor getroffen.
dr. D. Dronkers, prof. R. Holland en mevr. H. Rijken. Het is een tweejaarlijks onderzoek voor vrouwen van 50-70 jaar. De vrouwen worden onderzocht in een bus die op diverse locaties staat. Indien een suspecte afwijking wordt gevonden, wordt deze verder geanalyseerd in het Twenteborg. Jop was tot op heden coördinator voor Almelo en omstreken. 3) De mammapoli werd in ± 1996 in het Twenteborg opgericht door o.a. Jop en de chirurg Barry Schiff. Vrouwen, bij wie plotseling een bobbeltje (cyste of tumor) gevoeld wordt door henzelf en de huisarts, kunnen binnen drie dagen terecht op deze mammapoli. Ze krijgen een mammografie en echografie, gaan meteen door naar de chirurg en - indien er inderdaad een verontrustende afwijking is - komen ze diezelfde ochtend weer op de röntgenafdeling terug voor een echogeleide biopsie. Zo is in één ochtend de diagnose rond en kan snelle behandeling volgen. De mammapoli vindt drie ochtenden in de week plaats; per ochtend zijn er maximaal drie plaatsen. 4) De biopsieën en lokalisaties. Wanneer een afwijking echografisch zichtbaar is, wordt deze onder locaal anesthesie m.b.v. een dikke holle naald echo-geleid gebiopteerd. De histologische uitslag maakt gerichte behandeling mogelijk. Wanneer de afwijking alleen op de röntgenfoto zichtbaar is (bijv. door microkalk) worden stereotactische biopsieën genomen op de mammograaf, die daartoe met een speciaal computersysteem is uitgerust. Ook kan de tumor op deze wijze worden gemarkeerd met een harpoentje aan een draadje, zodat de chirurg een locale excisie van de afwijking kan verrichten.
Laat me eerst iets over Jop en de mammografie uitleggen. Vanaf het eerste moment heeft Jop de mammografie in Almelo geleid. De mammografie is tegenwoordig in drie categorieën in te delen; een vierde aspect is de biopsieën. 1) De ‘ouderwetse’ mammografie is in Nederland ingevoerd in 1956 door prof. dr. J.R. von Ronnen met zijn proefschrift ‘het röntgenonderzoek van de mamma zonder toepassing van contrastmiddelen’. Prof. von Ronnen was hoogleraar in Leiden van 1956 tot 1975 en leidde vier Almelose radiologen op: Rob Kropholler, Jop Rethmeier, Frans Tuynman en (deels) Kees Vellenga. Het mammografisch onderzoek behelst röntgenfoto’s in twee richtingen van iedere borst. Sinds ± 1980 is de echografie een belangrijk aanvullend onderzoek, waarmee vastgesteld kan worden of de afwijking een cyste of andere goedaardige afwijking is, of een maligniteit. Indicatie voor dit routineonderzoek is o.a.: een palpabele afwijking, controle na verwijderen van een tumor, controle van benigne afwijkingen of bij erfelijke belasting en zelfs ongerustheid. Dagelijks worden in Almelo 8-10 van dergelijke mammografieën verricht. 2) De vroege opsporing van borstkanker werd na talloze proefprojecten ingevoerd in Nederland in 1990. Pioniers waren dr. J. Hendriks,
57
De droom: Het feit dat de hele mammografie (waarin ik zelf alleen in deel 1, 3 en 4 een aandeel heb) zo goed loopt en straks Jop vertrekt, was kennelijk aanleiding tot de volgende droom.
Fig. 1: De gang waaraan Jop’s werkkamer is gelegen komt in beeld.
Fig. 3: In de werkkamer staat een prachtige stoel van GE van waaruit hij relaxed de mammografieën en bottumoren kan bekijken.
Epiloog: het is enerzijds duidelijk dat dit de ideale situatie zou zijn voor Jop, maar anderzijds inderdaad een droom. Jop heeft andere plannen. Niemand is onmisbaar. Peter Wensing neemt zijn taak over. Dit was slechts een hersenspinsel van Kick Bendel en mij. Foto 3 maakte Kick in mei 2003 tijdens het ARRS-congres in San Diego. Het leek ons een ideale stoel voor Jop. Onno Verschuur manipuleerde de foto door Jop’s hoofd op mijn lichaam te monteren.
Kees Vellenga
Fig. 2: Een hotelbordje hangt aan de deurkruk om te voorkomen dat de meester gestoord wordt door minkukels.
58
“Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: een doorkijkje” mevr. Drs. S. Bentvelsen, directeur SVOB Bevolkingsonderzoek: hoe begon het? In Nederland wordt het bevolkingsonderzoek naar borstkanker uitgevoerd sinds 1990. In het jaar 2000 is de implementatie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker volledig voltooid voor alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar. Nederland is verdeeld in negen regio’s, die gezamenlijk ruim 1 miljoen vrouwen uitnodigen. Bijna 800.000 vrouwen worden gescreend in zo’n 60 screeningseenheden, zowel vaste als mobiele units. De SVOB-regio bestaat grofweg uit de gebieden Twente, Stedendriehoek en een stukje Salland, met een doelgroep van 174.000 cliënten. Per jaar ontvangen bijna 82.000 vrouwen een uitnodiging en worden ruim 66.000 vrouwen gescreend in een vijftal screeningsunits. De foto’s worden beoordeeld door 31 radiologen, verdeeld over zes maatschappen.
Elke deelneemster ontvangt binnen 14 dagen een schriftelijke uitslag van het onderzoek. Vrouwen die een positieve uitslag ontvangen worden door de huisarts voor nader onderzoek doorverwezen. Gegevens uit het zogenaamde “natraject” worden door het Integraal Kankercentrum Stedendriehoek Twente verzameld.
De regio Almelo ontvangt producties van een tweetal mobiele units. In het jaar 2002 werden namens Almelo 9.300 beoordelingen gemaakt door 5 radiologen.
Bevolkingsonderzoek: de resultaten? Niet alleen landelijk, maar ook in onze regio is de opkomst onverminderd hoog. Landelijk is de opkomst 79%. In onze regio is deze zelfs 81,5%.
Bevolkingsonderzoek: hoe werkt het? In Nederland krijgt 1 op de 9 vrouwen te maken met borstkanker. Doel van het bevolkings-onderzoek is om borstkanker in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen om op deze wijze bij te dragen aan sterftereductie. Iedere vrouw tussen de 50 en 75 jaar ontvangt eens in de twee jaar een uitnodiging voor deelname aan het onderzoek. Het onderzoek vindt plaats door het maken van röntgenfoto’s van de borsten in twee richtingen (oblique en cranio-caudaal) door vrouwelijke laborantes. De beoordeling van deze mammografieën vindt dagelijks plaats volgens het principe van “blind double reading” door twee radiodiagnosten.
De detectie van borstkankers bij vervolgscreeningen liep steeds geleidelijk op en was in het jaar 2000 zelfs hoger dan 4 per 1000 onderzoeken, terwijl het verwijscijfer nagenoeg gelijk bleef (een betere screeningsperformance). Het bevolkingsonderzoek heeft medio jaren ’90 tot een tijdelijk sterke verhoging van borstkankerincidentie geleid. In 1997 werd een kwart van alle borstkankers naar aanleiding van een bevolkingsonderzoek gediagnosticeerd. In de leeftijdsgroep 50 - 69 jaar was zelfs één op de twee borstkankers een screeningscarcinoom. Van de screeningscarcinomen wordt 64% in het stadium 0 of I ontdekt.
59
zaakt en tot meer en agressievere behandelingen leidt. Onmiddellijk werd dit tegengesproken door een Zweeds onderzoek. De toenmalige minister van volksgezondheid Els Borst verzocht de gezondheidsraad om snel met een advies te komen. Deze raad concludeerde dat niet bewezen is dat borstkankerscreening geen nut zou hebben. Nu laait de discussie opnieuw op. In Plusmagazine van afgelopen februari verscheen een artikel waarin beweerd werd dat borstkankerscreening één grote loterij is. Eén vrouw wint de hoofdprijs: haar leven wordt gered. Anderen betalen in tijd, angstige spanning, onterechte doorverwijzingen en onnodige behandelingen. De Tilburgse chirurg Roukema sluit zich bij deze visie aan. “Screening borstkanker is in de meeste gevallen onzin” kopt het Brabants Dagblad in zijn naam.
Intervalkankers en kankers bij niet-gescreende vrouwen blijken over het algemeen minder gunstige tumorstadia te kennen. De borstbesparende operatie blijkt de meest frequent toegepaste primaire therapie. Sterke aandacht bestaat voor revisie op intervalcarcinomen. Ongeveer op iedere twee screendetected carcinomen blijkt een intervalcarcinoom voor te komen.
Het Landelijk Evaluatie Team Borstkanker (LETB) meldt in The Lancet dat het bevolkingsonderzoek nog steeds gefundeerd is. Er is in Nederland en het Verenigd Koninkrijk sprake van een significante daling van borstkankersterfte in de jaren ’90 van de vorige eeuw. Veel wijst erop dat dit mede te danken is aan het bevolkingsonderzoek. Een belangrijke aanwijzing kan worden gevonden in de verschuiving van nieuw gediagnosticeerde borstkankers naar gunstiger tumorstadia (relatief kleine en lymfkliernegatieve tumoren). In het jaar 2002 was de sterfte aan borstkanker voor het eerst lager dan voor de invoering van het bevolkingsonderzoek.
In dit resultatenoverzicht is uitgegaan van de resultaten van de vervolgonderzoeken van vrouwen van 50 - 69 jaar in de periode van 11 april 1999 t/m 31 december 2002 in het gebied Almelo. De landelijke cijfers zijn een gemiddelde over de jaren 1990 t/m 1999. Resultaten Landelijk Almelo Opkomst 79 % 83,1% Verwijscijfer (per 1000) 7,1 10,2 Detectiecijfer (per 1000) 3,7 3,6 DCIS T1A-C T2 N+
14% 64% 17% 23%
Bevolkingsonderzoek: de toekomst? Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is inmiddels een goed georganiseerd programma. De toekomstige ontwikkelingen zijn dan ook vooral gericht op optimalisering van het onderzoek. Certificering van de hele branche volgens het HKZ-model moet leiden tot een toetsbare kwaliteitsstandaard voor alle instellingen. Verbetering van feedback uit het natraject moet leiden tot een goed zicht op de performance van radiologen. Op organisatorisch niveau verwachten we ontwikkelingen rondom de grenzen van werkgebieden en het bereiken van ideale schaalgrootte voor de uitvoering van de taken. Ook zul-
16,1% 63,3% 18,4% 19,5%
Bevolkingsonderzoek: de discussies? Het bestaansrecht van een bevolkingsonderzoek op borstkanker blijkt een bron van discussie te zijn. Nut en noodzaak van het onderzoek werd in 2001 ter discussie gesteld door twee Deense epidemiologen (Gøtzsche en Olsen). Zij stelden in een artikel in The Lancet dat screening op bortskanker geen levens spaart, veel overlast veroor-
60
len aansprakelijkheidsvraagstukken onze aandacht meer en meer gaan opeisen. Echter, de belangrijkste ontwikkeling in termen van organisatorische complexiteit, geld en tijd wordt gevormd door de invoering van de digitale screening, DIGIBOB. Dit traject zal grote consequenties hebben voor de organisatie, maar ook voor de praktijkstandaarden van de screenende radiologen (gebruik van CAD?). De verwachting is dat in 2008 de totale digitalisering van het bevolkingsonderzoek voltooid zal zijn.
Gebruikte literatuur - Jaarverslag 2002, Stichting Vroege Opsporing Borstkanker - Rapport visitatie leeseenheid Almelo 2003 - “Screening borstkanker in de meeste gevallen onzin”, door Hans Rube in Brabants Dagblad, dinsdag 9 maart 2004 - “Bevolkingsonderzoek Achter de schermen”, door Hans van Maanen in Plus Magazine, februari 2004 - “Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review”, Suzy J. Otto, e.a. in The Lancet, 26 april 2003 - “De wetenschappelijk basis van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland”, H.J. de Koning, e.a. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 1 juni 2002 - “Landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland, Optimalisatiestudie 1999 –2001”, LETB en LRCB, februari 2002 - “Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland 2002, Het tiende evaluatierapport”, J. Fracheboud, e.a. LETB, december 2002
Enschede, 8 april 2004 Mevr. Drs. S. Bentvelsen Directeur SVOB
61
Antegrade punctie van de arteria femoralis; morfologische studie. AM Spijkerboer, FG Scholten, WPThM Mali, JPJ van Schaik. Om de optimale plaats van de punctieplaats van de arteria femoralis te bepalen evalueerden de auteurs drie cadavers en CT scans van 50 patiënten. De relatie tussen de arteria femoralis communis, the femorale bifurcatie, het centrum van de heupkop, en het ligamentum inguinale werden geevalueerd. CT liet zien dat het centrum van de heupkop altijd caudaal van het niveau van het ligamentum inguinale lag maar craniaal van de bifurcatie van de arteria femoralis. De heupkop lijkt het meest betrouwbare anatomische plaats om de arteria femoralis communis te puncteren.
van, zoals aanprikken van de arteria femoralis profunda of superficialis, kunnen lage puncties leiden tot pseudoaneurysma-vorming 1, 2. Een herkenningspunt voor het optimaal plaatsen van de naald in de arterie zou waardevol zijn. De liesplooi is geen betrouwbare structuur. Lechner et al. 3 schrijven dat de femorale bifurcatie craniaal van de liesplooi is in 76,5% van de gevallen. Bij deze patiënten zou een punctie op het niveau van de liesplooi resulteren in punctie van de arteria femoralis superficialis of profunda. Gesuggereerd wordt dat de relatie tussen de AFC en de heupkop consistent genoeg is om als niveaubepaling te gebruiken 4,5. Het doel van het eerste deel van onze studie was het onderzoeken van de morfologische relatie tussen de AFC en de heupkop. In het tweede deel evalueerden we de liesregio bij CT scans van 50 patiënten om de relatie tussen de heupkop, het begin van de AFC, en de femorale bifurcatie.
Endovasculaire behandeling van patiënten met atherosclerose van de femorale arteriën wordt toenemend belangrijk. Behandeling van deze lesies gebeurt via antegrade punctie van de arteria femoralis communis. De hoge puncties in de lies lijken dermate hoog dat het peritoneum aangeprikt zou kunnen worden. Angst voor de hoge punctieplaatsen kan een te lage punctie tot gevolg hebben. Naast de technische nadelen hier-
Materiaal en methode Onze studie bestond uit twee delen. Voor het onderzoeken van de topografische relaties van struc-
a a
b
Fig. 2: Dissected right thigh (lateral view). Photograph of cadaver specimen (a) and overlay (b) show the head of the femur just beneath the common femoral artery and iliopsoas muscle. A = common femoral artery, V = saphenous vein, F = femoral head, 1 = inguinal ligament, 2 = anterosuperior iliac spine, 3 = pubic tubercle, 4 = femoral artery bifurcation, 5 = iliopsoas muscle, 6 = profunda femoris artery.
b
Fig. 1: Dissected right thigh (ventral view). Photograph of cadaver specimen (a) and overlay (b) show the vessels and muscles in the groin. A = common femoral artery, N = femoral nerve, V = femoral vein, 1 = inguinal ligament, 2 = anterosuperior iliac spine, 3 = pubic tubercle, 4 = femoral artery bifurcation.
62
a
a
b
Fig. 3. Sagittal slice (lateral view) of right thigh. Photograph of cadaver specimen (a) and overlay (b). Latex was injected into arteries and veins. A= common femoral artery, F=femoral head, 1=inguinal ligament, 2=femoral artery bifurcation, 3=iliopsoas muscle, 4=profunda femoris artery.
b Fig. 5. a. afstanden van begin AFC naar midden heupkop (F). b. afstanden van midden heupkop tot femorale bifurcatie (G).
De volgende anatomische plaatsen werden geidentificeerd (Fig. 4): (a) spina iliaca anterior superior, (b) tuberculum pubicum, (c) midden van de heupkop, en (d) femorale bifurcatie. De volgende afstanden werden gemeten: (a) spina iliaca anterior superior naar arteria iliaca externa, (b) arteria femoralis naar tuberculum pubicum en (c) spina iliaca naar tuberculum pubicum. Punt E werd genoemd het punt waar de arterie het ligamnentum inguinale passeert, het begin van de arteria femoralis communis. Het was mogelijk punt E te berekenen aanemende dat de arterie en het ligament een recht verloop hebben. Het was nodig punt E te berekenen omdat het ligamentum inguinale niet zichtbaar was op de CT scan. Met het berekenen van punt E kunnen de afstanden gemeten worden tussen het niveau van de arterie ter plaatse van het ligamentum inguinale, het niveau van het centrum van de heupkop en het niveau van de femorale bifurcatie (afstanden F en G).
Fig. 4. Schematische weergave van de CT studie.
turen gebruikten we drie in formaline geprepareerde cadavers. Twee ervan werden geprepareerd waarvan de een vanuit ventraal en de tweede vanuit lateraal. Bij het derde cadaver werd latex geinjiceerd in de arteria en vena femoralis. Daarna werd het diepgevroren en in een sagittaal vlak langs het verloop van de arteia femoralis gezaagd. De prepararten werden gefotografeerd en de anatomische relaties werden geevalueerd (Figuur 1, 2 en 3). Voor het bepalen van de variabiliteit van de anatomische structuren en voor het verkrijgen van quantitatieve gegevens van deze anatomische structuren, bekeken we de rechter liesregio op CT scans bij 50 patienten die voor een CT abdomen onderzoek kwamen. Er waren 30 mannen en 20 vrouwen, varierend tussen 14 en 85 jaar (gemiddeld 51 jaar). CT scans werden gemaakt met een Tomoscan 300 (Philips, Best, Nederland), met coupedikte van 9 of 12 mm en coupe interval van 4, 5 of 6 mm.
Resultaten Het eerste deel van onze studie liet de volgende topografische relaties zien in de liesregio van drie cadavers (Fig 1-3). Het ligamentum inguinale is de continuering van the aponeurose van de buikspieren en bestaat uit sterkecollagene vezels. Een aantal structuren passeert onder het liga-
63
ment om de femorale driehoek te bereiken 6. Onder normale omstandigheden komt de buikholte niet onder het ligament door in de femorale driehoek. Wij vonden een recht verlopend ligamentum inguinale in twee cadavers en bij de derde een convex verlopend ligament vanwege slapper bindweefsel vezels (Fig 2). De femorale bifurcatie ligt 2,5-5,0 cm distaal van het begin van de AFC6. De meest oppervlakkige positie van de AFC is bereikt als de arterie de femurkop passeert (Fig 3). In de femorale driehoek worden de arteria en vena femoralis omgeven door de “femoral sheath”. Deze trechtervormige fibreuze “sheath” wordt gevormd door de fascies van de dwarse buikspieren en de iliacale spieren. De sheath fuseert met de adventitia van de vaten daar waar de vena saphena magna zich bij de vena femoralis voegt. De uitgerekende data van de CT scans worden getoond in Figuur 5. Figuur 5a toont de verdeling van de afstanden tussen het begin van de AFC en het centrum van de heupkop. Deze afstanden varieerden van 6 tot 40 mm (gemiddeld 19,5 mm±7,5 [standaard deviatie]). Figuur 5b toont de verdeling van de afstanden tussen het centrum van de heupkop en de femorale bifurcatie. De afstanden varieerden van 7 tot 49 mm (gemiddeld 25,9 mm ±9,9).
plaats waar de arterie tegen het bot gecomprimeerd kan worden, zoals bijvoorbeeld de femurkop. Indien de punctie te laag is verricht, en een hematoom is ontstaan, kan dit resulteren in een vals aneurysma of een arterioveneuze fistel 1, 2, 4. De belangrijkste oorzaak hiervan is vermoedelijk het gebrek aan een benigne ondergrond. Om dit te voorkomen, een benige ondergrond moet aanwezig zijn ter plaatse van de punctie. De aanwezigheid van de femorale “sheath” zou pseudoaneurysma vorming kunnen voorkomen 1, 2. Een bijkomend probleem in lage puncties is de neiging van de naald om de arteria profunda femoris in te gaan. Meerdere methodes om dit te voorkomen werden beschreven, zoals speciale naalden 11-17 en de “frog-leg position” van het been van de patient tijdens de punctie 10, 18-21 . Echter, het veranderen van de positie van het been van de patient na punctie en manipulatie van de naald zouden de vaatwand kunnen beschadigen of de voerdraad kunnen verplaatsen. Als de AFC proximaal wordt aangeprikt kan de AFS makkelijk gecatheterizeerd worden. Direct aanprikken van de AFS moet vermeden worden omdat het een behandeling van de origo van de AFS uitsluit. Met deze bevindingen, het belang van een benige ondergrond en aanprikken met de naald van de AFC, kunnen we concuderen dat punctie van de AFC ter hoogte van de heupkop gewenst is. Om een dergelijke punctie te bewerkstelligen is een betrouwbare anatomische positie nodig. Het ligamentum inguinale als markering can misleidend zijn bij adipeuze patienten, die vaak een liesplooi hebben caudaal van de femorale bifurcatie 3. De heupkop onder doorlichting werd geintroduceerd als markering door Grossman in 19744. Hij suggereerde dat de tip van de naald geplaatst werd ter hoogte van de femurkop om niet de AFP te puncteren. Onze resultaten bevestigen de hechte relatie tussen de AFC en het midden van de femurkop. De afstand van het ligamentum inguinale tot het centrum van de heupkop was meer dan 1 cm in 46 van de 50 patienten (92%), en meer dan 1,5 cm in 37 (74%). De afstand van de femorale bifurcatie naar het centrum van de
Discussie Antegrade punctie van de arteria femoralis communis wordt in toenemende mate uitgevoerd sinds Dotter en Judkins 7 hun eerste artikel over percutane transluminale angioplastiek publiceerden. Echter, weinig is bekend over de antegrade punctie techniek, welke meerdere problemen met zich meebrengt. Indien de punctie te hoog in de lies is verricht, kan een retroperitoneaal hematoom ontstaan 8-10. Lekkage naar het retroperitoneum kan massaal zijn ten gevolge van het losmazige bindweefsel ter plaatse. Manuele compressie na de procedure is inadequaat omdat het ligamentum inguinale stevig is en de arteria iliaca externa diep gelokaliseerd is. Om dit probleem te voorkomen moet de arterie aangeprikt worden caudaal van het ligamentum inguinale op een
64
heupkop was meer dan 1 cm in 49 patienten (98%) en meer dan 1,5 cm in 42 (84%). Om het begin van de AFC te berekenen namen we aan dat arterien en ligamenten een recht verloop hadden. Patienten met atherosclerose hebben vaak tortueuze vaten en dikke patienten met slappe buikspieren kunnen een convex ligament hebben. Echter, in alle 50 bestudeerde patienten vonden we geen enkel geval waarbij de naald boven het ligamentum inguinale zou passeren of onder het niveau van de femorale bifurcatie zou komen indien de punctie ter hoogte van het centrum van de heupkop plaatsvond. Op basis van onze uitkomsten concluderen wij dat het begin van de AFC craniaal ligt van het centrum van de heupkop en dat de femorale bifurcatie caudaal ligt van het centrum van de heupkop. Indien de arteriele punctieplaats ter hoogte van het centrum van de heupkop is gekozen, wordt een veilige punctie verzekerd. De huidpunctieplaats kan zich tot 5 cm boven de liesplooi bevinden. Wij suggereren de volgende techniek. Het niveau van het centrum van de heupkop onder doorlichting bepalen. Huid incisie proximaal hiervan, 1 of 2 cm, afhankelijk van de hoeveelheid subcutaan vetweefsel. Indien de naald schuin naar beneden gericht wordt zal de AFC aangeprikt worden op het niveau van het centrum van de heupkop.
6. Williams PL, Warwick R, eds. Gray’s anatomy. 36th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980;725-727. 7. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of atherosclerotic obstruction: descriptions of a new technique and a preliminary report of its application. Circulation 1964;30:654-670. 8. Bouhoutsos J, Morris T. Femoral artery complications after diagnostic procedures. Br Med J 1973;3:396-399. 9. Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of angiography. Radiology 1981;138:273-281. 10. Greenfield AJ. Femoral, popliteal, and tibial arteries: percutaneous transluminal angioplasty. AJR 1980; 135:927-935. 11. Berman HL, Martin MB. A simple method for antegrade sheath introduction into the common femoral artery. AJR 1982;138:973. 12. Berman HL. Katz SG, Tihansky DP. Guided direct antegrade puncture of the superficial femoral artery. AJR 1986;147:632-634. 13. Bishop AF, Berkman WA, Palagallo GL. Antegrade selective catheterization of the SFA using a movable-core guide wire. Radiology 1985;157:548. 14. Hawkins JS, Corryll LW, Miles SG, Giovannetti MJ, Siragusa RJ, Hawkins JF. Directional needle for antegrade guide wire placement with vertical arterial puncture. Radiology 1988;168:271-272. 15. Kikkawa K. A new antegrade femoral artery catheter needle set. Radiology 1984;151:798. 16. Saltzman J, Probst P. A new puncture needle (Seldinger technique) for easy antegrade catheterization of the SFA. Europ J Radiol 1987;7:54-55. 17. Saddekni S, Srur M, Cohn DJ, Rozenblit G, Wetter EB, Sos TA. Antegrade catheterization of the SFA. Radiology 1985;157:531-532. 18. Johnsrude JS. Equipment and general techniques. In: Johnsrude JS, Jackson DC, Dunnick NR, eds. A practical approach to angiography. 2nd ed. Boston: Little, Brown, 1987;42-44. 19. Dotter CT. Transluminal angioplasty. In: Abrams HL, eds. Abrams angiography, vascular and interventional radiology. Vol 3, 3rd ed. Boston: Little, Brown, 1983;2111-2134. 20. Gerlock AJ, Mirfakhraee M. Essentials of diagnostic and interventional angiographic techniques. Philadelphia: Saunders, 1985;19-22. 21. Gerlock AJ, Mirfakhraee M. Essentials of diagnostic and interventional angiographic techniques. Philadelphia: Saunders, 1985;184-187.
Literatuur 1. Altin RS, Flicker S, Naidech HJ. Pseudoaneurysm and arteriovenous fistula after femoral artery catheterization: association with low femoral artery puncture. AJR 1989;152:629-631. 2. Rapoport S, Sniderman KW, Morse SS, Proto MH, Ross GR. Pseudoaneurysm: a complication of faulty technique in femoral artery puncture. Radiology 1985;154:529-530. 3. Lechner G, Jantsch H, Waneck R, Kretschmer G. The relationship between the common femoral artery, the inguinal crease, and the inguinal ligament: a guide to accurate angiographic puncture. Cardiovasc Intervent Radiol 1988;11:165-169. 4. Grosmann M. How to miss the profunda femoris. Radiology 1974;111:482. 5. Dotter CT, Rösch J, Robinson M. Fluoroscopic guidance in femoral artery puncture. Radiology 1978;127:266-267.
65
Mediastinal abscess after laryngoscopy in a patient with hypopharyngeal carcinoma treated with intra-arterial chemoradiotherapy (RADPLAT). M. Liane Tan1, MD; Peter J.F.M. Lohuis1,3, MD PhD; A.P.E. Besnard2, MD; Alfons J.M. Balm1,3, MD PhD Departments of Head and Neck Oncology1 and Radiology2, Netherlands Cancer Institute - Antoni van Leeuwenhoek Hospital and Department of Otorhinolaryngology, Academic Medical Center3, Amsterdam, The Netherlands
ABSTRACT Organ-sparing chemoradiotherapy is administered in our institute for advanced stage IV head and neck cancer. Despite its favorable results, this intensive treatment may impose serious complications. We report the case of a patient with a T4N0M0 hypopharyngeal carcinoma, who developed a mediastinal abscess after intra-arterial chemoradiotherapy (RADPLAT). Post-treatment laryngoscopy most likely inflicted micro-trauma and subsequent necrosis of the vulnerable, hypovascularized pharyngeal mucosa. Gentle endoscopic inspection in these patients is therefore warranted. Ultrasound-guided subxyphoidal drainage of the abscess with concomitant antibiotics was a successful treatment alternative as opposed to aggressive surgery in this patient who already had a malignancy-related poor prognosis.
se superselective intra-arterial infusions of Cisplatin (150 mg/m2 per week, week 1 - 4) with concomitant external beam radiotherapy (70 Gy in 35 fractions during 7 weeks). Preliminary treatment results show an initial complete remission rate of 91% with a two-year local/regional control rate of 69% and a three-year overall survival probability of 43% (Balm et al., in preparation). Despite these favourable results, patients remain at risk for post-treatment complications. In this article we report a patient with a mediastinal abscess as a result of a hypopharyngeal defect following a post-treatment laryngoscopy after RADPLAT for a stage IV hypopharyngeal carcinoma.
CASE REPORT A 58-year-old man was treated according to the RADPLAT protocol for a T4N0M0 biopsy proven well-differentiated squamous cell carcinoma of the hypopharynx, originating from the right piriform sinus expanding cranially via the right ary-epiglottic fold to the lateral border of the epiglottis and lateral wall of the pharynx, and caudally to the entrance of the esophagus. Ten weeks after treatment a routine laryngoscopy under general anesthesia revealed that complete tumor remission with intact mucosa was established. Five weeks later, the patient was referred to our hospital because of progressive shortness of
INTRODUCTION For the last decade, chemoradiation for advanced head and neck stage IV disease has become an alternative for major surgical ablation treatment to avoid serious post-operative functional impairments. Since 1996 we treated 79 patients with advanced stage IV head and neck carcinoma in a phase II trial investigating the effects of suprado-
66
breath, haemoptysis, fever and a soar throat. During admission the patient developed episodes of shivering, tachypnoea, somnolence, swinging pyrexia up to 39.8 ºC and a high irregular pulse with symptom-free intervals. A Streptococcus milleri was cultured from a blood sample but ultrasounds of the abdomen and neck could not detect any infection focus. The patient was treated with antibiotic infusions, digoxin and haloperidol. From day 13 a chest X-ray showed air collections in the soft tissues of the right supraclavicular area and subsequent CT scans revealed a defect in the right wall of the hypopharynx (Fig. 1) with spreading of air from the supraglottic larynx, along the carotid sheath down to the anterior mediastinum (Fig. 2), which was partly replaced by a pre-cordial abscess (Fig. 3). Importantly, several suspicious intrapulmonary lesions were also seen. Under ultrasound 150cc pus was drained from a subxyphoid approach. On day 34 the patient was dismissed from our hospital with oral antibiotics. Four months later, the patient had fully recovered and CT scan showed pulmonary metastases, but no signs of local tumor activity, abscess or lymphadenopathy. Seventeen months after RADPLAT treatment, our patient died at home due to multiple osseous, pulmonary and subcutaneous metastases.
Fig. 1
Fig. 2
DISCUSSION A mediastinal abscess, which is considered a lifethreatening condition, usually occurs as a result of a dental or an oropharyngeal infection.1 Symptoms are generally aspecific which often leads to a significant diagnostic delay.2 When a mediastinal abscess is suspected, CT-scanning is the diagnostic procedure of choice.1,3 Usually a mixture of aerobic and anaerobic flora is found in aspirated pus cultures, including Streptococci, Peptococci and Bacteroides, requiring a combination of antibiotics.3 In general, aggressive surgical drainage at an early stage with wide exposure of the infected space seems most effective.4 Different approaches to the mediastinum have been described by several authors. Wheatley et al. and Marty Ane
Fig. 3
67
et al. both advocate cervical drainage as well as mediastinal exploration to decrease mortality, i.e. by thoracotomy or subxyphoid incision.4,5 In contrast, Plaza Mayor et al. concluded from a prospective study that steroids and antibiotics can also be successful without surgery or drainage.5 Moreover, for a patient with a high suspicion of metastatic disease invasive treatment would be unacceptable. As in this case report, conservative treatment of ultrasound-guided percutaneous subxyphoidal drainage and antibiotics was favored. Furthermore, we believe that minor mucosal trauma during laryngoscopy may have resulted in localized necrosis of the right hypopharyngeal wall, leading to a parapharyngeal infection descending via the visceral space towards the anterior mediastinum. Considering that radionecrosis can occur as a complication of radiotherapy and that manipulation with instruments harbors the danger of damaging pharyngeal mucosa, it may be assumed that patients with chemoradiation have an increased risk for developing infections of the fascial compartments surrounding the pharynx when the latter is traumatized by a post-treatment laryngoscopy.6 Gentle endoscopic inspection is therefore warranted, whereas indications for endoscopic procedures should be geared to the risk profile of RADPLAT treatment.
REFERENCES 1. Kiernan PD, Hernandez A, Byrne WD, Bloom R, Dicicco B, Hetrick V, et al. Descending cervical mediastinitis. Ann Thorac Surg 1998;65:1483-1488. 2. Marty-Ane CH, Alauzen M, Alric P, Serres-Cousine O, Mary H. Descending necrotizing mediastinitis: advantage of mediastinal drainage with thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:55-61. 3. Gidley PW, Ghorayeb BY, Stiernberg CM. Contemporary management of deep neck space infections. Otolaryng Head Neck Surg 1997;116:16-22. 4. Wheatley MJ, Stirling MC, Kirsh MM, Gago O, Orringer MB. Descending necrotizing mediastinitis: transcervical drainage is not enough. Ann Thorac Surg 1990;49:780-784. 5. Plaza Mayor G, Martínez-San Millán J, Martínez-Vidal A. Is conservative treatment of deep neck space infections appropriate? Head Neck Surg 2001;23:126-133. 6. Fitzgerald PJ, Koch RJ. Delayed radionecrosis of the larynx. Am J Otolaryngol 1999;20:245-249.
Peter Besnard, oud-assistent Almelo, radioloog Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam
68
69
70
71
72
First experience in 35 patients with laser guided punctures under CT fluoroscopy control M. Olree, J.H.W. van den Hout, Twenteborg Ziekenhuis Almelo, The Netherlands Purpose: This study was performed to evaluate a new device for CT guided punctures. The primary goal was to develop a practical working method with knowledge of potential sources of error. The secondary goal was to assess efficacy in patients.
Results: After laser-guided introduction of the needle, CT-fluoroscopy was used to advance the needle tip to the target. In the phantom, all punctures ended within 2 mm from the target, indifferent of the angle of introduction. Cranio-caudal angulations could only be used after manual correction of the device. In patients, all operators obtained good results. CT-fluoroscopy enabled better controlled interventions, but corrections after needle introduction were not possible. The main sources of error seemed due to patient motion, needle bowing and positioning the needle tip behind the target.
Materials and methods: A spiral CT scanner (Elscint) equipped with CT-fluoroscopy and a laser guide was used. Two observers performed 50 punctures of pointlike targets in a silicon phantom at different depths and angles and under conditions simulating patient motion and respiratory differences. The device was then used in 35 patients for different interventions.
Conclusion: When a standard working method with knowledge of error sources is used, laser guidance and CT-fluoroscopy are useful tools for interventions.
73
Deel 3
Work in Progress Nog ongepubliceerd wetenschappelijk werk van de huidige afdeling radiologie van het Twenteborg
Wetenschap is 20% inspiratie en 80% transpiratie.
Wetenschap in een perifeer ziekenhuis Essay door Kees Vellenga Is wetenschap in een perifere opleidingskliniek noodzakelijk? Prof. Jansen wees onlangs in Medisch Contact (1) op het grote belang van wetenschappelijk werk in de gezondheidszorg. Zelfs in de USA is de wetenschappelijke scholing de laatste twintig jaar met 25% gedaald. Hij beschouwt dit als ‘de dood in de pot’. Wanneer artsen alleen volgens protocollen en langs empirische richtlijnen handelen, en zelf niet kritisch en wetenschappelijk leren denken, daalt de kwaliteit van de medische zorg. In een opleiding moeten artsen niet alleen pathologische, anatomische en radiologische kennis verwerven en ‘technische kunstjes’ leren. Ze moeten dokters worden met een goede attitude, kennis van het gezondheidsstelsel en met wetenschappelijke scholing. Zo staat het gelukkig ook in de nieuwe eindtermen voor de radiologie. Universiteiten hebben een drieledige taak: wetenschap, opleiding en patiëntenzorg. Perifere ziekenhuizen behoren zich vooral te wijden aan patiëntenzorg. Maar ook zij leiden op: verpleegsters, laboranten en soms ook co-assistenten en arts-assistenten. Hier hoort dus ook wetenschappelijk werk bij. Wetenschappelijk werk is een zware taak voor een jonge onervaren arts, die in vrij korte tijd getransformeerd moet worden tot radioloog. Naast het verwerven van de benodigde kennis en het verrichten van gezondheidszorg, heeft hij nachtdiensten, refereeravonden, halfjaarlijkse examens en een sociaal leven. Voor het daarnaast tot stand brengen van wetenschappelijk werk is veel motivatie en ondersteuning door de opleiders noodzakelijk. Tijdens het bewind van Jop Rethmeier (19811998) lag de nadruk in de B-opleiding sterk op een hoge kwaliteit van de basis opleiding; tijdens de tweede helft van de opleiding kon men in Utrecht de schone kunst van de wetenschap bedrijven. Toch zijn er in die tijd talrijke case reports geproduceerd en ook enkele grotere wetenschappelijke onderzoeken (DIST, enz.).
In drie gevallen hebben deze geleid tot een proefschrift (Frits Barneveld Binkhuysen, Loek Winter, Frans Scholten). Nu we sinds 1999 A-opleiding hebben, moeten we zelf onze wetenschappelijke broek ophouden. Een probleem waarmee veel perifere klinieken worstelen. De oplossingen zijn drieërlei: - case reports: iedere perifere afdeling komt regelmatig bijzondere gevallen tegen. Diverse tijdschriften hebben hier al speciale laagdrempelige rubrieken voor ingericht: o.a. Radiological Documents van Guerbet en Diagnose in beeld van het NTvG. - Kleine wetenschappelijke onderzoeken, verband houdend met speciale expertise in het eigen ziekenhuis. Men kan beginnen met een retrospectieve pilot en dit later uitbreiden tot een prospectieve studie. Bij voorkeur in samenwerking met andere vakgroepen. - Multicenter trials: in combinatie met andere - veelal - Academische ziekenhuizen kan men deelnemen aan goed geprotocolleerd grootschalig onderzoek met grote spin-off voor de medische vooruitgang. Het is nog niet gelukt het hiertoe beoogde nationale instituut Radion van de grond te krijgen, maar diverse projecten bestaan al. Een proeve van bovenstaande is te vinden in het derde deel van dit liber amicorum. De huidige afdeling radiologie van het Twenteborg heeft het afgelopen jaar ter ere van de voormalige opleider 8 stuks ‘work in progress’ geproduceerd: 5 case reports, 2 wetenschappelijke onderzoeken en 1 klinische les. Deze zijn aan diverse tijdschriften ter publicatie aangeboden. Daarnaast wordt op dit moment gestart met 2 multicenter trials, samen met onze cluster partner het UMCU. 1) Prof. dr. H.M. Jansen (voorz. Raad Wetenschapsbeleid, NVALT, AMC). Voorbij de waan van de dag: wetenschap is onontbeerlijk voor de geneeskunde. Medisch Contact 2004; 59: 250-252.
76
Lunaire en peri-lunaire luxatie. Het laatste referaat van Jop Rethmeier in januari 2004 I. Anatomie van de carpus. De carpus is een zeer precieze rangschikking van skeletdelen en ligamenteuze structuren, die een oneindige variëteit van complexe bewegingen toestaat. De carpus is samengesteld uit 8 botjes, gerangschikt in een proximale en distale rij, respectievelijk scaphoid, lunatum, triquetrum, os pisiforme en trapezium, trapezoid, capitatum en hamatum. Elke rij beweegt als een eenheid.
Bij ulnaire deviatie van de pols glijdt de proximale rij naar de radius en roteert de distale rij rondom het caput van het os capitatum naar ulnair. Bij radiale deviatie glijdt de proximale rij naar de ulna en roteert de distale rij rondom het os capitatum naar de radius. Slechts 50 procent van het proximale gewrichtsvlak van het lunatum ligt dan aan het gewrichtsvlak met de radius.
II. Mechaniek van het carpale trauma. Het meest voorkomende trauma-mechanisme is een val op de uitgestrekte hand, meestal resulterend in dorsoflexie en ulnaire deviatie van de hand, gecombineerd met supinatie van de carpus tegen de gefixeerde pronatie van de onderarm. Hierdoor worden de volaire radiocarpale ligamenten aangespannen en gestrekt, evenals de radiale ligamenten. Tegelijkertijd ontstaat een draaiing en supinatie van het midcarpale gewricht (“intercarpale supinatie”).
Er zijn articulaties tussen elk van de aanliggende botjes, doch functioneel bewegen de distale en proximale rij als afzonderlijke eenheden: - het radiocarpale gewricht tussen de proximale rij, voornamelijk het scaphoid, en de radius, - het midcarpale gewricht tussen de proximale en distale rij, - het carpo-metacarpale gewricht tussen de distale rij en de metacarpalia. Er is een grote variëteit in beweging tussen de radius en proximale rij (“polsgewricht”), minder tussen de proximale en distale rij, en vrijwel geen tussen de distale rij en de metacarpalia. - De carpalia zijn aan elkaar verbonden door korte interossale ligamenten, waarvan de belangrijkste zijn het scapholunata en triquestrolunata.
III. Beeldvormende technieken bij het carpale trauma. De standaard projecties zijn 4. 1: p-a neutraal, 2. p-a in ulnaire deviatie van de hand, 3: lateraal, 4: 45 º schuine projectie in pronatie.
De ligamenteuze structuren van de carpus zijn meer ontwikkeld en sterker aan de volaire, dan aan de dorsale zijde. De volaire ligamenten vormen een arcade, waarvan de sterkste is het radio(-luno) triquetrale, dat reikt van de processus styloideus radii over het os lunatum tot aan de volaire zijde van het os triquestrum. Aan de dorsale zijde is het belangrijkste ligament het dorsale radiocarpale ligament, dat verloopt van middenradius over het scapholunaire gewricht en os lunatum tot het dorsale oppervlak van het os triquetrum.
Ad 1. Gilula wijst op het nut van het onderscheiden van drie parallelle carpale bogen. - De eerste boog wordt gevormd door de proximale gewrichtsvlakken van de proximale rij (scaphoid, lunatum en triquetrum). - De tweede boog verloopt door de distale gewrichtsvlakken van de proximale rij. - De derde boog door de proximale gewrichtsvlakken van het os capitatum en hamatum. Onderbreking van deze bogen wijzen op een subluxatie of dislocatie van het betreffende handwortelbeentje.
77
Ad 4. Zoals bekend o.a. ter detectie van een avulsiefractuur van het dorsale oppervlak van het triquetrum. Op de ideale laterale projectie van de pols staan de metacarpalia in lijn met de radiusschacht, d.w.z. met de pols in neutrale positie. Voor het evalueren van een carpale luxatie is van evident belang dat capitatum, lunatum en radius in lijn staan.
lunatum, kantelt het lunatum iets naar volair. Deze kanteling moet niet verward worden met een anterieure lunaire luxatie.. Bij een lunaire luxatie blijven capitatum en radius in één lijn en is het os lunatum naar volair verplaatst. Hierdoor zijn zowel het capitatolunaire en lunatoradiale gewricht onderbroken. Zowel de distale als proximale boog is onderbroken. Het os lunatum is naar volair gekanteld en lijkt op een halve maan (op p-a projectie driehoekige vorm lunatum). Het volaire radiolunale ligament blijft intact en dus blijft het volaire vlak van het lunatum in relatie met het volaire vlak van de radius. Gevallen van dorsale lunaire luxatie zijn gerapporteerd.
IV. Lunaire en peri-lunaire luxatie vormen ± 10 % van alle carpale traumata. Op het eerste gezicht is het röntgenologisch aspect zeer verwarrend, vanwege de aanzienlijke verstoring van de carpale anatomie. Alleen kennis van de trauma mechanismen en een systematische analyse van de röntgenfoto’s kan tot de juiste diagnose voeren. De aard van de dislocatie is het best te zien op de laterale polsopname: normaliter staan capitatum, lunatum en radius in één lijn.
Bij een midcarpale fractuur-dislocatie is zowel het lunatum naar volair verplaatst/gekanteld en het capitatum naar dorsaal verplaatst buiten de dorsale radiale lijn. Noch de centrale as van het capitatum, noch die van het lunatum staat in lijn met de centrale as van de radius. Bijkomende fracturen zijn beter te zien op de p-a opnames van de pols. Frequent bij perilunaire luxatie. De dislocaties zijn zoals vermeld beter te zien op de laterale projectie. Bijkomende carpale fracturen zijn zeldzaam bij een volaire luxatie.
Fig. 17-86. Cortical arcs and volar and dorsal radial lines on lateral view of the wrist.
In het verleden zijn lunaire en perilunaire luxaties beschouwd als afzonderlijke entiteiten. Recentelijk is gebleken dat er een aanzienlijk overlap bestaat, zie bijvoorbeeld de midcarpale fractuurdislocatie! Ze representeren een spectrum van hetzelfde trauma. Zo toont soms de eerste foto een pure lunaire luxatie, maar wordt op vervolgopnamen tekenen van een perilunaire luxatie gezien of een tussenvorm.
Een perilunaire luxatie manifesteert zich door een ontwrichting van het capitolunaire gewricht. Bij een dorsale luxatie ligt het capitatum dorsaal van het lunatum en bij een volaire luxatie (Z Z) uiteraard volair. Op de röntgenfoto kan het distale gewrichtsvlak gemakkelijk worden geïdentificeerd. Het proximale gewrichtsvlak van het lunatum blijft op zijn plaats ten opzichte van de radius. Aangezien bij een dorsale luxatie het capitatum komt te rusten op het dorsale vlak van het
J.W. Rethmeier, januari 2004.
78
Fig. 1.a: Een 40-jarige man had een motorongeval. Er zijn intra-articulaire fracturen van de distale radius, waarbij een groot fragment van de processus styloïdeus radiï sterk ingezakt is. Op de foto na repositie in gips (zie de quiz, casus 2, bladzij 46) is de stand van de distale radius verbeterd, maar zijn de overige afwijkingen nog aanwezig. Op de voorachterwaartse opname is het naviculare gekanteld, de afstand tussen naviculare en lunatum veel te groot en is het lunatum naar lateraal verschoven. Het capitatum is naar proximaal geluxeerd.
Fig. 1.b: Op de laterale foto is te zien dat het os lunatum 90 graden naar volair gekanteld is en het capitatum dorsaal langs het lunatum naar proximaal is geluxeerd. Normaal behoort het capitatum in het kommetje van het lunatum te staan (de kop in het schoteltje). Nu echter is het kommetje leeg (pijl). De relatie tussen radius en lunatum is wel gehandhaafd. Dus peri-lunaire luxatie van het capitatum.
Fig. 2.a: Na 3 dagen is de stand van de distale radiusfractuur na osteosynthese wederom verbeterd. Echter nog steeds een dissociatie tussen naviculare en lunatum.
Fig. 2.b: Op de laterale opname is het os lunatum weliswaar teruggekanteld en wijst het kommetje nu weer na boven, maar staat het capitatum nog steeds dorsaal van het lunatum naar proximaal geluxeerd.
Fig. 3.a: Na 12 dagen en hernieuwde osteosynthese is er wederom een verbetering van stand en afname van de dissociatie tussen naviculare en lunatum.
Fig. 3.b: Echter blijft het kommetje van het lunatum leeg, dus is het capitatum nog steeds geluxeerd.
79
Botscintigrafie bij chronische bot- en gewrichtspijn Kees Vellenga en Vincent de Windt Inleiding: Chronische pijn in een gewricht of skeletdeel is een dagelijks terugkerend probleem in de orthopedische praktijk. Soms is er wel een trauma in de voorgeschiedenis, maar is het niet duidelijk of dit trauma oorzaak is van de klachten. Veelal geeft de anamnese weinig aanknopingspunten. Meestal verschaft de conventionele röntgenfoto ook geen verklaring voor de pijn. Bij een groot deel van deze patiënten blijkt er bij verder onderzoek d.m.v. botscintigrafie en/of mri toch een oorzaak voor de klachten gevonden te kunnen worden, waardoor een gerichte therapie kan worden ingesteld en bijv. de duur van de arbeidsongeschiktheid kan worden bekort. In dit artikel willen we onderzoeken wat de waarde van botscintigrafie bij deze patiënten is.
Botscintigrafie is een alom beschikbare methode, die in de meeste ziekenhuizen geen wachttijd kent. Het is weliswaar niet erg specifiek, maar wel zeer sensitief en geeft een overzicht van het gehele skelet. We zochten antwoord op de volgende vragen: - In welke gevallen van chronische bot- en gewrichtspijnen geeft botscintigrafie voldoende informatie voor een juiste diagnose en prognose en om adequate therapie in te stellen? - In welke gevallen is aanvullende mri geïndiceerd? - Wat zijn de kosten, verbonden aan toepassing van de twee onderzoeksmethoden? We behandelen deze vragen in twee gedeelten: - Deel 1: een overzicht van de uitgebreide litteratuur die hierover bestaat. - Deel 2: een retrospectief onderzoek van alle 52 patiënten die in 1999 op onze afdeling een trifasisch botscintigram ondergingen op aanvraag van een orthopedisch chirurg. Dit geeft de situatie weer in de praktijk van ons ziekenhuis, dat als redelijk exemplarisch kan worden opgevat voor een perifeer ziekenhuis in Nederland.
De mri heeft veel nieuw inzicht gegeven in afwijkingen van het bewegingsapparaat, vooral na trauma. We zijn vertrouwd geraakt met begrippen als botcontusie (‘bone bruise’) en röntgenocculte fracturen en infecties. Echter is mri in de meeste klinieken niet onbeperkt beschikbaar is en zijn er forse wachtlijsten (in het Twenteborg ± 8 weken).
Foto 1.a: De enige aanwijzing dat hier een tibiaplateau fractuur bestaat is een klein niveauverschil in de corticalis mediaal in het tibiaplateau (pijl). Dit is het antwoord op vraag 1 van de quiz op blz. 46.
Foto 1.b: De coronale T 1 coupe van de mri bij dezelfde patiënt toont de fractuur veel duidelijker. Het letsel blijkt veel uitgebreider dan de rontgenfoto deed vermoeden. Ook een botscintigram zou de fractuur in zijn volle omvang goed hebben afgebeeld.
80
Foto 2.a: De polsfoto bij deze 83-jarige vrouw met vraagstelling fractuur van het lunatum na vers trauma, toont geen fractuur of lunatomalacie. Wel wat diastase tussen naviculare en lunatum en artrose van het cmc I gewricht.
Foto 2.b: De T 1 toont bone bruise en een fractuur van de distale radius, benevens wat diastase van naviculare en lunatum.
Botscintigrafie bij chronische bot- en gewrichtspijn Deel 1: literatuuroverzicht. In de huidige medische wereldlitteratuur geldt botscintigrafie nog altijd als één van de pijlers van detectie van skeletafwijkingen, wanneer de conventionele röntgenfoto onvoldoende uitsluitsel geeft. Voor degene die zich in dit onderwerp wil verdiepen kunnen we het boek ‘Combined Scintigraphic and Radiographic Diagnosis of Bone and Joint Diseases’ van Yong-Whee Bahk (1) en de overzichtsartikelen van Holder (2) en van Riccabona (3) aanraden.
radiofarmaceutische ‘botzoeker’ 99mTechnetium triphosphaat lanceerde (4) en in 1975 het nog betere 99mTechnetium-methylene diphosphonaat (99mTc-MDP) (5). 99mTechnetium heeft voor botscintigrafie ideale fysische en biologische eigenschappen: - Fysisch: de stralingsenergie van 140 KeV is zeer efficient door de gammacamera te collimeren (bundelen) en te detecteren. - Biologisch: de halfwaardetijd van 6 uur zorgt voor een snelle uitscheiding van de straling via de urine.
Sinds 1952 worden radioactieve isotopen al gebruikt voor behandeling van de synovia bij RA, en in 1961 begon afbeelding van botten en gewrichten met 85Strontium en later met 87mStrontium, maar beiden hadden een ongunstige stralingsenergie (3). De doorbraak kwam toen Subramanian in 1971 de nieuwe
Een uiterst gevoelige - zij het enigszins aspecifieke - methode was geboren om botafwijkingen op te sporen. In de loop der jaren werd de kwaliteit van de botscintigrafie verder verhoogd door technische verbeteringen van de gammacamera en colli-
81
matoren (de collimator is een soort lens die de radioactieve straling richt en bundelt) en door introductie van het trifasisch botscintigram. Hierbij wordt in de eerste fase de doorbloeding afgebeeld d.m.v. beeldjes die drie seconden belicht worden, in de tweede fase na twee minuten wordt de bloodpool (hoeveelheid circulerend bloedvolumen) vastgelegd en in de derde (oftewel statische) fase na drie uur volgt afbeelding van de uptake van het radiofarmacon in het bot. Een belangrijke nieuwe ontwikkeling was de SPECT (Single Photon Emissie Tomografie) (1, 5, 6). Hierbij worden doorsneden van het scintigrafisch beeld gemaakt, zoals bij planigrafie en CT van het röntgenbeeld gebeurt. In het Twenteborg is deze mogelijkheid enkele jaren afwezig geweest, maar komt binnenkort gelukkig weer beschikbaar.
van de pols, enkel of welk lidmaat het dan ook betreft. Soms echter kan het moeilijk zijn om fracturen op deze wijze aan te tonen. Berucht in dit opzicht zijn het scaphoid en het collum. In deze botstukken kan een fractuur gemakkelijk gemist worden, terwijl de gevolgen desastreus zijn in de zin van non-union en avasculaire necrose (10). Scintigrafie en mri verschaffen in deze gevallen belangrijke aanvullende informatie (foto 1a, b; 2a, b). Tegenwoordig is een fractuur niet meer een fractuur. Mede dankzij de mri weten we nu, dat er vele vormen van fracturen bestaan: - Ossale fractuur: het bot is geheel gebroken. Meestal zichtbaar op de röntgenfoto, hoewel in een deel van de gevallen röntgenoccult. Scintigrafie is in geselecteerde gevallen nuttig. Detectie van een fractuur is belangrijk. Als genezing stagneert, is dit in 80% van de gevallen aan technische oorzaken te wijten (slechte stand, immobilisatie of doorbloeding), in 20% aan biologische oorzaken (11). - Bij kinderen ook: greenstick-, torus- en bowing fractures (12). Goed zichtbaar op röntgen. Scintigrafie niet nodig. - Stress- of vermoeidheidsfracturen: veroorzaakt door overmatige belasting van gezond bot of normale belasting bij atrofie, osteomalacie, e.d. Het komt veel voor bij sportende adolescenten en heet dan ook wel ‘growing fracture’: bot is een dynamisch weefsel, dat zich ontwikkelt door oefening (belasting, zowel compressie als tractie). Bij een te hoge turnover of te grote belasting kan een partiële fractuur ontstaan, die gedeeltelijk consolideert, weer partieel breekt, enz., of volledig wordt (13). De sensitiviteit van de röntgenfoto is hierbij in de vroege fase slechts 15% en in de follow-up 50% (13). Scintigrafie en mri zijn hierbij zeer sensitief. - Bij sporttrauma is het belangrijk een trifasisch scintigram te maken: bij een stressfractuur zijn alle drie fasen verhoogd. Bij een weke delen trauma zijn de eerste en tweede fase verhoogd, maar de derde niet. Bij een shint splint (zie verderop) is alleen de derde fase verhoogd (13). Veel voorkomende plaatsen van stressfracturen zijn het tarsale naviculare, femurhals, ulna,
De belangrijkste mechanismen die de uptake van de radiotracer in het bot bepalen zijn de doorbloeding, het metabolisme (aantal osteoblasten en osteoclasten) en de hoeveelheid botmatrix - of liever het oppervlak aan hydroxyapatiet-kristal (6, 7, 8, 9). Bij verhoogde doorbloeding zijn de eerste en tweede fase sterk verhoogd, maar is ook de uptake in de derde fase intenser. In onrijp of regenererend bot zijn er veel niet gemineraliseerde hydroxyapatiet-kristallen met een groot totaal oppervlak. Het 99mTc-MDP absorbeert aan dit oppervlak met een hoge uptake tot gevolg. Meestal zien we bij pathologische processen verhoogde uptake, omdat doorbloeding en turnover verhoogd zijn in een poging van het botweefsel tot herstel. Wanneer de osteolyse echter sneller en meer is dan de aanmaak van nieuw bot kan er fotopenie (lager scintigrafisch signaal) optreden. Dit komt voor bij Kahler, in de vroege fase van een botinfarct of osteonecrose, of na een fractuur met gestoorde vascularisatie (bijv. collum) (10). Toen Röntgen op 8 november 1895 de X-stralen ontdekt had, begon men meteen foto’s te maken van kogels in het lichaam en fracturen van ledematen. Nu nog komen tientallen mensen per dag naar de eerste hulp van ieder ziekenhuis in de wereld met de vraag of hun lidmaat gebroken is. Deze vraag kan meestal op een snelle en goedkope manier beantwoord worden met een röntgenfoto
82
metatarsalia, enz. Bij osteomalacie en Paget zijn dit femur en tibia. - Avulsiefracturen: eveneens vooral bij sportende adolescenten. Het contractiele element van de musculotendineuze unit (de spier) is bij een plotselinge eccentrische contractie sterker dan de niet-elastische pees of diens aanhechting aan het bot (14). Met name als de groeischijf nog niet gesloten is, treedt een avulsie gemakkelijk op. Bij kinderen is dit de epiphyse, bij adolescenten de apophyse, die later fuseert. Berucht zijn de spina iliaca superior anterior (aanhechting m. tensor fasciae latae en m. sartorius), spina iliaca anterior inferior (m. rectus femoris), tuberositas ischii (hamstrings), os pubis (adductoren, m. gracilis) en trochanter minor (m. iliopsoas). Bij jongere kinderen de epiphysen van de schouder, elleboog, knie (waarvan de chronische vorm van de tibiale apophyse Osgood Schlatter heet). Ook bij volwassenen komen avulsies veel voor. Een bijzondere vorm is de shin splint, vroeger beschouwd als tractie periostitis, maar nu meer als chronische avulsie van de tibia, uitsluitend zichtbaar op mri en scintigrafie (1, 2, 15). - Epifysaire fracturen: omdat bij kinderen de ligamenten en het gewrichtskapsel 2-5 x zo sterk zijn als de groeikern en groeischijf komen epifysaire fracturen vaak voor (12, 16). Vooral bij sportende kinderen ontstaan op deze wijze beelden als de gymnast’s wrist en de little leaguer’s shoulder (16), die soms moeilijk op de röntgenfoto te herkennen zijn ten gevolge van de variatie in rijpende kernen en groeischijven. Botscintigrafie is dan nuttig. - Botcontusie of bone bruise: een frequente en belangrijke posttraumatische afwijking, die vóór de tijd van de mri nauwelijks bekend was. De corticalis en globale botarchitectuur zijn intact, zodat de röntgenfoto normaal is, maar er is infractie van de bottrabekels, beschadiging van de capillairen en bloeding en oedeem van het beenmerg. Trauma is onder te verdelen in impactie en distractie. Bij impactie zijn er forse afwijkingen op de mri, bij distractie wat minder duidelijk (15). Soms staat het beenmergoedeem dermate op de voorgrond, dat decompressie nodig is (17). Het botscintigram is altijd afwij-
kend en toont sterk verhoogde doorbloeding en uptake. Andere musculoskeletale problemen, die soms als complicatie na een trauma optreden, maar soms ook spontaan zijn: - reflex sympatische dystrofie (RSD): voor het eerst beschreven bij soldaten in de Amerikaanse Burgeroorlog in 1864 (18). Het is een blijvende moeilijk te behandelen pijn, daarom vroeger ook wel causalgia genoemd. Tegenwoordig is de definitie: hevige pijn en hyperaesthesie, vasomotore stoornissen en dystrofische veranderingen, verbeterend na sympathische denervatie (18). Meestal ligt er een trauma aan ten grondslag, maar het komt ook voor na myocardinfarct, infectie, artrose, tendinitis, neuropathie, maligniteit, enz. (7, 12). Het is te onderscheiden in drie fasen: 1) acute pijn; 2) dystrofie; 3) atrofie (11, 12). De röntgenfoto toont in de eerste fase geen afwijking, daarna ontkalking. Op de mri is oedeem van de weke delen en van het beenmerg te zien (15). Hoewel andere auteurs beweren, dat er bij RSD alleen maar oedeem van de weke delen en niet van het beenmerg of bot bestaat. Dit in tegenstelling tot de dramatische afwijkingen, die gevonden worden bij de transient osteoporosis van de heup (11). Het botscintigram toont bij RSD diffuus vermeerderde uptake en meestal ook verhoogde doorbloeding (11). Tumeh (6) beschrijft dat in een groep van 26 patiënten met RSD allen een duidelijk verhoogde uptake in de laatste fase toonden, maar slechts 23 een vergrote bloodpool in de tweede fase en 16 een verhoogde doorbloeding in de eerste fase. Zyluk (19) classificeerde 146 patiënten met RSD van de hand volgens een scoresysteem, gebaseerd op criteria als pijn, warmte, zwelling, verkleuring en functieverlies en vond daarbij geen correlatie tussen de score en de mate van uptake op het botscintigram. Dit is opmerkelijk, aangezien er bij de ziekte van Paget juist een sterke correlatie bestaat tussen de botscintigrafische uptake en de ernst van de Paget en hoogte van de alkalische fosfatase (7, 9, 20, 21, 22). Ybarra et al. (23) vonden bij een serie van vier niertransplantatiepatiënten met RSD wel een correlatie
83
tussen pijn, hoogte van de alkalische fosfatase en botscintigram. Bij kinderen kan RSD spontaan voorkomen of wordt ook regelmatig een ‘koude vorm’ of ‘pseudo-dystrofie’ gezien (18). Hierbij wordt het betreffende lichaamsdeel vanwege pijn niet gebruikt, waardoor ontkalking op de röntgenfoto en verminderde radioactiviteit in alle drie fasen van het botscintigram te zien is; de gezonde contralaterale zijde toont dan vaak een verhoogde doorbloeding en uptake. - Osteonecrose: een belangrijke oorzaak van pijn. Kan veroorzaakt zijn door een trauma, maar ook door medicijnen (o.a. corticosteroiden), bloedafwijkingen (o.a. sikkelcel, Gaucher), nierdialyse, pancreatitis, idiopathisch, enz. (15). Komt veelal voor in femurkop, femurcondyl, humeruskop, talus, scaphoid, lunatum (6). Ook osteochondritis dissecans en subchondrale insufficiëntie fracturen worden meestal in deze categorie geschaard (15). Vaak treft men hierbij hevige pijn aan, een normale röntgenfoto en afwijkende mri en botscintigram. - Pijn bij preëxistente occulte afwijkingen: botscintigrafie heeft grote waarde bij het aantonen of uitsluiten van een reële oorzaak van pijn (24). In de sportgeneeskunde is het wat omstreden (25), maar bij tien ‘fast bowlers’ (cricketers) werd bij acht een normale röntgenfoto en bij twee wat sclerose gezien. Bij allen was het botscintigram (SPECT) afwijkend. Bij zeven toonde de CT een spondylolyse aan (26). Bij een serie van 48 patiënten met een overgangswervel L-5 en lage rugpijn was het botscintigram in 39 gevallen afwijkend (23 daarvan alleen op SPECT). Bij slechts 8 van deze 39 patiënten was de artrose röntgenologisch zichtbaar (27). Ook bij juveniele RA van de nek en si-gewrichten was het botscintigram sterk positief (28). - Veterinair: ook hier is botscintigrafie van grote waarde. Bij 74 paarden met klinische tekenen van sacroiliacale afwijkingen kon botscintigrafie in 73 gevallen verhoogde uptake objectiveren (29). Idem bij 5 paarden met osteomyelitis in een voorbeen na trauma (30). Ook bij voetproblemen bij paarden bleek botscintigrafie van waarde (31).
letafwijkingen, die op kunnen treden al dan niet na trauma en de rol die botscintigrafie daarbij kan spelen volgens diverse auteurs. In het volgende deel vertellen we onze eigen ervaringen. Literatuur: 1) Yong-Whee Bahk. Combined scintigraphic and radiographic diagnosis of bone and joint diseases. Springer. Second edition. ISBN 3-540-66424-6. 1999. 2) Holder Lawrence E. Bone scintigraphy in skeletal trauma. Radiologic Clinics of North America 1993; 31: 739-781. 3) Riccabona G. Nucl Med Rev Cent East Eur. 1999; 2 (1): 42-52. 4) Subramanian G, McAfee JG. A new complex of 99m Tc for skeletal imaging. Radiology 1971; 99: 192-196. 5) Subramanian G, McAfee JG, Blair RJ et al. Technetium-99mmethylene diphosphonate - asuperior agent for skeletal imaging: comparison with other other technetium complexes. J Nucl Med 1975; 16: 744-755. 6) Tumeh SS. Scintigraphy in the evaluation of arthropathy. Radiologic Clinics of North America 1996; 34: 215-231. 7) Vellenga CJLR. Quantitative bone scintigraphy in the evaluation of Paget’s disease of bone. Chapter 18 in Bisphosphonate on Bones. Editors Bijvoet OLM, Fleisch HA, Canfield RE, Russell RGG. Elsevier 1995. ISBN 0 444 891323. 279-291. 8) Vellenga CJLR, Pauwels EKJ, Bijvoet OLM et al. Untreated Paget’s disease of bone studied by scintigraphy. Radiology 1984; 153: 799-805. 9) Vellenga CJLR, Pauwels EKJ, Bijvoet OLM. Comparison between visual assessment and quantitative measurement of radioactivity on the bone scintigram in Paget’s disease of bone. Eur J Nucl Med. 1984; 9: 533-537. 10) Eustace S. MR imaging of acute orthopedic trauma to the extremities. Radiologic Clinics of North America 1997; 35: 615-629. 11) Ehara S. Complications of skeletal trauma. Radiologic Clinics of North America 1997; 35: 767-781. 12) Kao SCS, Smith WL. Skeletal injuries in the pediatric patient. Radiologic Clinics of North America 1997; 35: 727-746. 13) Spitz DJ, Newberg AH. Imaging of stress fractures in the athlete. Radiologic Clinics of North America 2002; 40: 313-331. 14) El-Khoury GY, Daniel WW, Kathol MH. Radiologic Clinics of North America 1997; 35: 747-766. 15) Barr MS, Anderson MW. The knee: bone marrow abnormalities. Radiologic Clinics of North America 2002; 40: 1109-1120.
In dit deel van het artikel hebben we gepoogd inzicht te geven in de talrijke verschillende ske-
84
16) Connolly SA, Connolly LP, Jaramillo D. Imaging of sports injuries in children and adolescents. Radiologic Clinics of North America 2001; 39: 773-790. 17) Papadopoulos Ech, Papagelopoulos PJ, Kaseta M, et al. Bone marrow edema syndrome of the knee: a case report and review of the literature. Knee 2003; 10: 295-302. 18) Nadel, Stilwell. Nuclear medicine topics in pediatric musculoskeletal disease. Radiologic Clinics of North America 2001; 39: 619-651. 19) Zyluk A. Scoring system in the assessment of the clinical severity of reflex sympathetic dystrophy of the hand. Hand Clin 2003; 19: 517-521. 20) Vellenga CJLR, Pauwels EKJ, Bijvoet OLM, et al. Bone scintigraphy in Paget’s disease treated with combined calcitonin and diphosphonate (EHDP). Metab Bone Dis Rel Res 1982; 4: 103-111. 21) Vellenga CJLR, Pauwels EKJ, Bijvoet OLM, et al. Quantitative bone scintigraphy in Paget’s disease treated with APD. Br J Radiol 1985; 58: 1165-1172. 22) Vellenga CJLR, Pauwels EKJ, Bijvoet OLM, et al. Scintigraphic aspects of the recurrence of treated Paget’s disease of bone. J Nucl Med 1981; 22: 510-517. 23) Ybarra J, Crespo M, Torregrosa JV, et al. Reflex sympathetic dystrophy syndrome in renal transplanted patients under immunosuppression with tacrolimus. Transplant Proc.
2003; 35: 2937-2939. 24) Samojlow R, Bojarska-Szmygin A, et al. Application of scintigraphy MDP 99mTc in the diagnosis of osteoarticular pains of obscure etiology. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska 2002; 57: 364-369. 25) Hollenberg GM, Beitia AO, Tan RK, et al. Imaging of the spine in sports medicine. Curr Sports Med Rep 2003; 2: 33-40. 26) Stretch RA, Botha T, Chandler S, et al. Back injuries in young fast bowlers – a radiological investigation of the healing of spondylosis and pedicle sclerosis. S afr Med J 2003; 93: 611-616. 28) Kekilli E, Yagmur C, Aydin OM. Cervical involvement in juvenile-onset ankylosing spondylitis with bone scintigraphy. Rheumatol Int 2003; 20. 29) Dyson S, Murray R. Pain associated with the sacroiliac joint region: a clinical study of 74 horses. Equine Vet J 2003; 35: 240-245. 30) Swinebroad EL, Dabareiner RM, Swor TM, et al. Osteomyelitis secondary to trauma involving the proximal end of the radius in horses: five cases (1987-2001). J Am Vet Med Assoc 2003; 223: 486-491. 31) Dyson S, Marks D. Foot pain and the elusive diagnosis. Vet Clin North Am Equine Pract 2003; 19: 531-565.
Botscintigrafie bij chronische bot- en gewrichtspijn Deel 2: retrospectief onderzoek van 52 orthopedische patiënten in het Twenteborg in 1999. In dit artikel bespreken we in een retrospectief onderzoek wat botscintigrafie in het Twenteborg Ziekenhuis heeft opgeleverd bij chronische pijn in de tractus locomotorius. Gerapporteerd wordt hoe vaak het botscintigram afwijkend was en in welke gevallen een aanvullende mri of ct werd verricht. Cruciaal was de vraag in hoeverre het botscintigram in staat was de informatie te leveren voor een verantwoorde diagnose en therapie. En in hoeverre hierbij mri of ct een rol speelde. Ook wordt een klein uitstapje gewaagd naar financieel-economische aspecten van het beleid in deze. Tenslotte wordt een voorstel geformuleerd
voor het in medisch en financieel opzicht optimale beleid bij evaluatie van chronische bot- en gewrichtspijn in een perifere kliniek, in casu het Twenteborg. Dit gaan we later toetsen in een prospectief onderzoek. Methode: De gegevens van alle patiënten, die in het jaar 1999 een trifasisch botscintigram ondergingen op aanvraag van de orthopedie, werden verzameld. Hiertoe werden de poliklinische statussen en de uitslagen van beeldvormend onderzoek doorgenomen. De botscintigrammen werden gemaakt na i.v.
85
Foto 3.a: Bij deze 60-jarige man met pijn in de linker heup en lies toont de röntgenfoto beiderzijds een lichte versmalling van het gewrichtskraakbeen, wat sclerose en bot appositie van de gewrichtsvlekken en subchondrale cystevorming. Er is beiderzijds wat coxarthrose zonder duidelijk verschil tussen de linker en rechter kant.
Foto 3.b: Het botscintigram geeft aanvullende informatie over de metabole relevantie van de aangetoonde anatomische afwijkingen. In de rechter heup slechts licht verhoogde uptake. Langs de gewrichtsspleet van de linker heup sterk verhoogde uptake. Hier zijn doorbloeding en metabolisme dus fors toegenomen door de arthrose. Patiënt kreeg een totale heupprothese links, waarna de klachten verdwenen.
injectie van 99mTechnetium-methylene diphosphonaat (600 MBq 99mTcMDP). Gedurende de eerste minuut werd de doorbloedingsfase afgebeeld met één beeldje per 3 seconden. Na 3 minuten werd een opname van de bloodpool (2e fase) gemaakt. Na 3 uur werd de statische fase vervaardigd. De opnames werden gemaakt met een Toshiba gammacamera en een parallel hole collimator. SPECT was helaas niet ter beschikking.
In tabel 1 is te zien, dat bij 18 patiënten het botscintigram geen afwijkingen opleverde. In 3 gevallen werd toch nog een mri gedaan. Ook deze liet geen bijzonderheden zien. Bij 34 patiënten toonde het botscintigram wel afwijkingen. Bij 22 van deze patiënten had men kennelijk aan deze informatie voldoende, maar in 12 gevallen werd het afwijkende scintigram gevolgd door een mri. Deze was vrijwel altijd ook afwijkend. De enige discrepantie werd gevonden bij een 30-jarige man met hevige pijn in de pols en een sterk verhoogde uptake in de distale ulna. De mri toonde geen afwijkingen.
Resultaten: In 1999 werden door de orthopeden 67 patiënten naar de afdeling nucleaire geneeskunde verwezen voor een trifasisch botscintigram. De reden van aanvraag was pijn in een extremiteit sinds langere tijd, al dan niet na trauma. Vijftien patiënten vielen af, omdat ze zich aan verdere controle onttrokken. Voor ons onderzoek bleven dus 52 patiënten over met een follow-up van vier jaar. Van deze 52 patiënten waren er 29 mannen en 23 vrouwen. De leeftijd varieerde van 9 tot 77 jaar. Bij 20 patiënten had er in het laatste jaar een trauma plaatsgehad, bij 32 was dat niet het geval. Bij alle patiënten waren conventionele röntgenfoto’s gemaakt, bij 36 toonden deze geen afwijkingen; bij 16 mensen waren afwijkingen te zien zoals artrose, artritis, osteolyse, exostose, periostreactie, enz.
Tabel 1: hoe vaak mri? geen mri
wel mri
18
15
3 (allen normaal)
Scintigram afwijkend: 34
22
12 (11 afwijkend)
Scintigram normaal:
De uiteindelijke diagnoses waren zeer divers: bij 15 patiënten werden geen afwijkingen vastgesteld. Deze werden behandeld met lichte pijnstillers zoals paracetamol. De diagnoses bij de overige patiënten waren: fractuur (1), contusie (2), reflex sympathische dystrofie (3), bone bruise (2), overbelasting (3), postoperatief oedeem (1),
86
Foto 4.a: Hevige pijn achter in de enkel 8 weken na trauma bij een 28-jarige man. Röntgenfoto’s bij herhaling normaal. Er bestaat een sterk verhoogde uptake dorsaal in de rechter talus. De doorbloeding was hier ook sterk verhoogd. Ongetwijfeld als gevolg van het trauma in december.
Foto 4.b: Drie weken later is op de coronale multiplanaire reconstructie van de CT een subchondraal fractuurtje mediaal in de talusrol te zien met sterke locale ontkalking (pijl). Na rust verdwenen de klachten.
compartiment syndroom (1), fasciitis (1), impingement (1), arthrose (5), loszittende prothese (2), arthritis (4), RA (1), Lyme (1), osteomyelitis (1), cyste (1), exostose (1), capillair angioom (1), chondrosarcoom (1), metastase (1), fibromyalgie (1), geen diagnose (1). De therapieën waren al even divers. Rust was de meest toegepaste therapie. Vaak werd het gecombineerd met lichte pijnstillers als paracetamol of zwaardere als diclofenac. Voorts werden ontstekingsremmers als ibuprofen, naproxen of MS contin en tryptizol voorgeschreven. Ook kenacort werd gebruikt. De operaties waren sympathectomie (2), revisie heupprothese (2), a-c-resectie (1), exostose (1), plastische chirurgie (1), synovectomie (1), verwijderen teennagel (1) en resectie van een cyste (1).
zoals bij arthrose (foto 3a, b), infectie (foto 5a-d; 6a-c), prothese, deformatie. Indien de röntgenfoto normaal is, stijgt de waarde van het scintigram. Veelvuldig komen dan röntgenocculte processen aan het licht als fractuur (foto 1a, b; 2a, b; 4a, b), bone bruise (foto 7a, b; 8a, b), osteomyelitis, dystrofie. De therapeutische consequenties zijn belangrijk: de complicaties van een gemiste fractuur van het collum of scaphoid of miskenning van een ontsteking of actief proces zijn meer dan vervelend. Zowel het botscintigram als de mri zijn van grote waarde bij het voorkomen van dit soort problemen. Welke methode moeten we kiezen? Ons retrospectief onderzoek betreft alle 52 patiënten, die vier jaar geleden door de orthopeden voor trifasische botscintigrafie werden gestuurd. Probleem bij dit onderzoek was dat we met een heterogene groep patiënten te maken hadden. Klachten, diagnoses en therapieën liepen uiteen. Vijfentwintig maal werd een consulent uit een ander vakgebied geraadpleegd. De causaliteit was divers: bij 20 patiënten was er sprake van een oud trauma, verder waren er ontstekingen, tumoren, protheses en donderslagen bij heldere hemel. Echter hadden alle patiënten gemeen, dat ze pijn in het bewegingsapparaat hadden en daarom na
Discussie: Bij bot- en gewrichtspijn blijft het diagnostisch uitgangspunt de röntgenfoto. Deze alom beschikbare methode geeft in een oogwenk de macroanatomische informatie. Vaak is deze informatie voldoende, zoals bij fracturen. Niet zelden is toch een botscintigram nuttig om de metabole relevantie van een röntgenafwijking vast te stellen,
87
Foto 5.b: In de statische fase van het botscintigram sterk verhoogde uptake in zowel het tmt 1 als 2 gewricht (overeenkomend met de sterke deformatie door oude arthritis op de röntgenfoto) als in het mtp 2 gewricht. Scintigrafische diagnose dus: zeer actieve arthritis en osteomyelitis van mtp 2 gewricht en omgeving. Foto 5.a: De röntgenfoto toont wat ontkalking van het mtp 2 gewricht en wat onscherpte van de corticalis van het metatarsale kopje (vergelijk met 4e en 5e straal). Voorts ook weke delen zwelling tussen mtp 2 en 1 gewricht.
Foto 5.c: De axiale T 1 toont een sterke zwelling van de synovia en omgevende weke delen rond het metatarsale 2 kopje en het mtp 2 gewricht berustend op actieve arthritis. Overigens toonde de SPIR (vetsuppressie, hier niet getoond) geen aanwijzingen voor osteomyelitis.
Foto 5.d: Een röntgenfoto 5 weken later toont een verdere ontkalking van het mtp 2 gewricht, dat nu ook geluxeerd staat, en ook nu geen duidelijke aanwijzingen voor osteomyelitis. De verhoogde uptake op het botscintigram alhier moet dus berust hebben op prikkeling en verhoogde doorbloeding van het bot.
88
Foto 6.a: Het dynamisch botscintigram toont bij deze 17-jarige jongen met spontane zwelling van en pijn in de rechter knie en met normale röntgenfoto’s een sterk verhoogde doorbloeding van de rechter knie in de bloodpool fase.
Foto 6.b: In de statische fase diffuus sterk verhoogde uptake in de gehele rechter knie zonder duidelijk focus. Scintografische diagnose: ernstige arthritis met sterke botprikkeling maar geen osteomyelitis.
de röntgenfoto naar de nucleaire geneeskunde werden verwezen. Bij de 52 patiënten bleek het scintigram 34 keer afwijkend te zijn (tabel 1). Meestal gaf dit - samen met de anamnestische en klinische gegevens - voldoende informatie voor verdere behandeling en was geen aanvullend onderzoek nodig. Bij 12 patiënten werd het botscintigrafisch onderzoek aangevuld met een mri. In 11 gevallen bevestigde of preciseerde de mri de scintigrafisch aangetoonde afwijkingen. Voorzover we konden nagaan had de mri in geen dezer gevallen invloed op de gekozen therapie. Bij 1 patiënt met verhoogde uptake in de ulna was de mri normaal. Hier werd een expectatief beleid gevoerd. Deze casus werd opgevat als niet conclusief. Ook een negatief scintigram is een belangrijk gegeven, want uit de litteratuur is bekend dat het botscintigram uiterst gevoelig is. Bij 3 van de 18 normale botscintigrammen vond men toch een mri aangewezen, maar deze leverde nooit iets op. Bij geen van deze 18 patiënten dook in de volgende vier jaar alsnog een afwijking op.
Foto 6.c: De SPIR (vetsuppressie) toont veel oedemateuse zwelling rond de gehele knie, wat vocht in het gewricht en wat botoedeem. Ook hier luidde de diagnose: actieve arthritis met veel zwelling en vocht. Uiteindelijk bleek hier sprake van een monarthritis bij de ziekte van Lyme. Met antibiotica genas deze.
niet in combinatie met de mri - aanleiding tot therapie. Geen der 15 aanvullende mri’s heeft aantoonbaar bijgedragen tot het beleid. Hieruit zou men kunnen concluderen dat men inderdaad kan volstaan met uitsluitend een botscintigram. De therapie bestond vaak uit rust, al dan niet gecombineerd met pijnstillers, antiflogistica, fysiotherapie en orthopedische voorzieningen. Soms antibiotica. Bij 10 patiënten werd geopereerd.
Dan komen we nu aan de kern van de eerste twee door ons gestelde vragen: is uitsluitend een botscintigram voldoende voor het beleid? In welke gevallen levert de mri een extra bijdrage? Er is geen reden tot twijfel over de 18 normale botscintigrammen. De afwijkende gaven - al dan
89
Foto 7.a: Bij deze 47-jarige patiënt met chronische en therapieresistente pijnklachten in de linker voet en normale röntgenfoto toont het botscintigram een sterk verhoogde uptake lateraal in de linker voetwortel ter plaatse van het cuboïd.
Foto 7.b: De MRI toont in de SPIR een sterk verhoogd signaal in het cuboïd en de weke delen hieromheen. De differentiaal diagnose werd gesteld op osteomyelitis of toch occult trauma. De reumatoloog en fysotherapeut werden in consult geroepen. De klachten verdwenen tenslotte met fysiotherapie, rust en steunzolen. De uiteindelijke diagnose werd gesteld op overbelasting van het cuboïd.
Dan rest ons nog de derde vraag: de financieeleconomische kant. Welke onkosten zijn verbonden aan de verschillende diagnostische mogelijkheden? In de eerste plaats is het al winst, wanneer men d.m.v. een snel en gevoelig onderzoek (botscintigrafie) weet of er iets aan de hand is en - zo ja - of het hevig is. En dat men niet 8 weken behoeft te wachten, zoals bij mri. En als we dan meteen naar dat mooie, maar wel zwaarbelaste middel
van mri grijpen, wat kost dat dan? Stel, dat we het botscintigram terzijde schuiven en meteen naar de ‘gouden standaard’ van de mri grijpen? Dan hadden we bij onze patiëntengroep uit 1999 52 mri’s gehad. De gegevens in tabel 2 gaan uit van onze locale Amicon-situatie, waarbij een musculoskeletale mri qua onkosten en honorarium 228,80 Euro kost en een trifasisch botscintigram 160,50.
Foto 8.a: Op het botscintigram bij deze 16-jarige jongen met pijn in de rechter grote teen na trauma wordt verhoogde uptake mediaal in het 1e metatarsale kopje rechts gezien.
Foto 8.b: Op de MRI in hetzelfde gebied sterk verhoogd signaal in de SPIR. Het gewricht en de omgevende weke delen zijn normaal. De uiteindelijke diagnose werd gesteld op bone bruise. De klachten genazen spontaan.
90
de orthopeed kwamen vanwege pijn in de gewrichten of botten en daarom een trifasisch botscintigram ondergingen, bleken 18 patiënten geen afwijkingen op het scintigram te hebben. Bij 3 dezer patiënten werd nog een aanvullende mri gemaakt die ook geen afwijkingen toonde. Geen van deze patiënten presenteerde zich de daaropvolgende vier jaar met een probleem. 34 patiënten hadden een afwijkend botscintigram. Bij 12 van deze patiënten werd een aanvullende mri verricht, die in 11 gevallen de scintigrafische afwijkingen bevestigde. Bij de enige discrepantie had dit geen invloed op het beleid. Mri heeft dus bij geen onzer patiënten bijgedragen aan diagnostiek en therapie. Zowel in diagnostisch als financieel opzicht zijn botscintigrafie en mri gelijkwaardig bij evaluatie van chronische pijn in gewrichten en botten. Men kan dus met één van deze methoden volstaan. De keuze wordt bepaald door de meest beschikbare methode met de kortste wachttijd. In Almelo en veel andere ziekenhuizen is dat de botscintigrafie.
Tabel 2: kosten van de onderzoeken: 52 patiënten Werkelijk in 1999 (52 botsc. + 15 mri) Indien 52 x scint. + mri Indien alleen 52 x botscintigrafie Indien alleen 52 x mri
11.778 20.243 8.346 11.897
Euro Euro Euro Euro
Uit tabel 2 blijkt dat het financieel niet veel uitmaakt of we het probleem van de orthopeed oplossen met scintigrafie of mri (mri is voor het hele jaar ± 3.400 E duurder). Medisch-technisch zijn mri en botscintigrafie ook ongeveer gelijkwaardig. Het gebruik van beide methoden tegelijk bood bij onze patientengroep geen duidelijke meerwaarde, maar maakte de diagnostiek natuurlijk wel tweemaal zo duur. Men moet dus voor één methode kiezen. En dat moet de meest beschikbare methode zijn. In Almelo is dat zonder twijfel het botscintigram, omdat de mri bij ons en in de meeste Nederlandse ziekenhuizen een langewachttijd heeft. Men dient zich hierbij wel te realiseren dat deze onkosten in het niet vallen bij die t.g.v. enkele weken arbeidsongeschiktheid.
Kees Vellenga, radioloog Twenteborg Vincent de Windt, orthopedisch chirurg Twenteborg
Conclusie: In een retrospectief onderzoek van 52 patiënten, die in 1999 in het Twenteborg bij
Foto 9.a: 24-jarige jongen met spontaan pijn in en zwelling van de rechter knie. MRI en foto’s van de knie waren normaal. Enkele weken later toont de röntgenfoto van het femur amorfe verkalkingen in de femurschacht (pijl). Geen periost reactie of afwijkingen van de corticalis.
Foto 9.b: Het botscintigram toont diffuus verhoogde uptake in de gehele rechter knie, maar ook een fusiform gebied van sterk verhoogde uptake (t.p.v. de verkalkingen) in de distale femurschacht. De scintigrafische conclusie was dat we hier wel degelijk met een metabool actief proces in het femur te maken hebben, het meest waarschijnlijk een chondrotumor.
91
Foto bot 9.c: De vetsuppressie (SPIR) toont ter plaatse van de verkalkingen een sterk verhoogd signaal, hetgeen erop wijst dat we hier niet alleen met onschuldige kalkneerslag te maken hebben maar met oedemateus en actief weefsel.
Foto 9.d: De T 1 sequentie toont een groot gebied van verlaagd signaal ter plaatse van de verkalkingen in de femurschacht.
Foto 9.e: Na gadolineum kleuren gedeelten in het laag-signalige gebied sterk aan. Bevestiging van een goed doorbloede tumor. Tenslotte bleek dit een chondrosarcoom. De tumor werd gereseceerd en bone grafts ingebracht. Tot op heden geen recidief.
Wij bedanken: - Jos Heutink, laborant en ict-deskundige, voor de uitdraai van alle orthopedisch aangevraagde botscintigrafieën. - de secretaressen van de afdeling orthopedie voor het opzoeken van 67 patiënt statussen.
92
De waarde van de X-thorax bij de para-oesofageale hiatus hernia van de maag. Evelijn Beuerle, Kees Vellenga, Srdjan Rakic INLEIDING In de normale situatie bevindt de gastro-oesofageale overgang zich intra-abdominaal, net onder de hiatus van het diafragma (Fig. 1). De hiatus is een kleine opening in het middenrif, die doorgang verleent aan de distale slokdarm.
2) De para-oesofageale hernia: hierbij blijft de gastro-oesofageale overgang op zijn normale plaats, maar een deel van de maag herniëert door de hiatus langs de gastro-oesofageale overgang de thorax in (fig. 3). De hernia van dit type bevindt zich continue in de thorax en kan zeer groot zijn. Op deze wijze kan de totale maag ondersteboven in de thoraxholte komen te liggen: giant hernia of upside down maag (fig. 6 en 7a en b). In extreme gevallen kan de hiatus dermate wijd zijn dat zelfs een deel van het colon mee herniëert naar de thoraxholte (fig. 7 a en b). Ook een mengvorm van de paraoesofageale- met de sliding hernia komt voor (fig. 5 b).
Fig. 1. Normale situatie.
Bij patiënten met een hiatus hernia glijdt een deel van de maag door de hiatus in de thorax. Er zijn twee soorten hernia’s: 1) de sliding hernia: hierbij glijdt de gastrooesofageale overgang met een deel van de cardia van de maag naar craniaal de thorax in (Fig. 2). Vaak hangt deze verplaatsing samen met een slikactie en is de hernia dus niet constant aanwezig. Deze vorm van herniatie is de meest frequente (1,2,3).
Fig. 3. Para-oesofageale hernia
Mogelijke symptomen bij beide vormen van hernia zijn heartburn, regurgitatie, dysfagie en misselijkheid (2,4,7). Echter is reflux lang niet altijd aanwezig en kan omgekeerd ook aanwezig zijn zonder dat er sprake is van een hernia. Bij de para-oesofageale hernia zijn complicaties als ulcera, stricturen, Barrett’s oesofagus, bloeding, perforatie, obstructie en volvulus frequent. Hoe groter de hiatus hernia, hoe langer deze bestaat en hoe ouder de patiënt, des te groter is de kans op deze complicaties (1,2,3,7). Om deze
Fig. 2: Sliding hernia
93
reden dient een para-oesofageale hiatus hernia altijd operatief behandeld te worden, ongeacht de leeftijd of afwezigheid van klachten. De morbiditeit en mortaliteit zijn laag (4).
RESULTATEN De gemiddelde leeftijd van de 82 patiënten was 66 jaar (uitersten: 38-91). Voor de groep met een hernia van het para-oesofageale type was de gemiddelde leeftijd 70 jaar en voor de groep met een hernia van het sliding type 62 jaar. In totaal waren 31 patiënten mannelijk en 51 patiënten vrouwelijk (tabel 1, fig.4).
De diagnose hernia hiatus oesofagi en differentiatie tussen het sliding en para-oesofageale type wordt gesteld m.b.v. bariumonderzoek en/of gastroscopie. Vaak is een hernia op een conventionele thoraxfoto reeds zichtbaar. In onderstaand artikel willen we de volgende twee vragen beantwoorden: - In hoeverre kunnen we op de X-thorax een para-oesofageale hernia van de maag Tabel 1. Vergelijking type’s hernia (die onmiddellijke behandeling behoeft) herkennen? - Kunnen we op de X-thorax een paraoesofageale hernia onderscheiden van een sliding hernia (die bij afwezigheid van klachten een afwachtend beleid rechtvaardigt)?
PATIËNTEN EN METHODE De afgelopen jaren werden er in het Twenteborg ziekenhuis 43 patiënten met Fig. 4. Leeftijdsverdeling. een para-oesofageale hiatus hernia van de maag geopereerd. Allen werden preoperatief In de groep met een gastroscopisch vastgestelde bevestigd met bariumonderzoek. Van deze patisliding hernia werd bij één patiënt door alle drie ënten werd in mei 2003 de eerste thoraxfoto de observers een koepel met spiegel boven het opgevraagd uit het archief. diafragma gezien. Uiteindelijk bleek het hier te Vervolgens werd ongeveer een zelfde aantal gaan om een patiënt met een hernia van het patiënten geselecteerd met een bij gastroscopie begecombineerde type. Derhalve valt deze patiënt wezen sliding hernia. Hun aantal was 39. Van deze dus wel degelijk in de groep van de para-oesofapatiënten werd de laatste X-thorax opgezocht. geale hernia’s. Deze mengvorm van sliding met De thoraxfoto’s van alle 82 patiënten werden at paraoesofageale hernia komt trouwens wel vaker random op de lichtkast gehangen en door drie voor. Een voorbeeld is te zien in fig. 5. observers (EB, CV, SR) blind gescoord op: Bij één patiënt werd door alle drie de observers 1) Aan- dan wel afwezigheid van een koepel met een kleine koepel boven het diafragma gezien, lucht. deze patiënt werd niet verder vervolgd. Eén patiënt 2) Aan- dan wel afwezigheid van één of meerdere had een para-cardiale pleurazwoerd, welke door vloeistofspiegels in deze koepel. één observer voor een koepel en dus para-oesofaDe werkhypothese was, dat de para-oesofageale hergeale hernia werd aangezien. Dit betekent dus nia op de X-thorax te zien is op basis van één of wsch. twee vals positieven (5%) (tabel 2). beide der bovengenoemde criteria. Van de 38 patiënten met een sliding hernia Een belangrijke vraag was, in hoeverre een werd in 36 gevallen géén der criteria voor een sliding hernia zich soms ook op deze wijze kan para-oesofageale hernia aangetroffen (tabel 2). presenteren. Volgens onze werkhypothese zou daarmee een
94
Tabel 2: frequentie van de twee criteria, zoals gescoord door de drie observers bij patiënten met de twee types hernia. *bij 3 van deze patiënten was een koepel op de eerste X-thorax nog niet zichtbaar maar op een latere wel.
para-oesofageale hernia zijn uitgesloten. De specificiteit van de X-thorax voor para-oesofageale hernia is hiermee 95%. Dan gaan we nu na wat de waarde van de door ons voorgestelde criteria is bij de groep van 43 patiënten met een röntgenologisch en gastroscopisch bewezen para-oesofageale hernia (tabel 2):
- De koepel: bij drie patiënten was op de eerste X-thorax geen koepel aanwezig (volledige consensus tussen de observers). Op latere thoraxopnamen van deze patiënten was wel een koepel boven het diafragma zichtbaar. Bij vier patiënten bestond tussen de observers geen consensus over het wel of niet bestaan van een koepel: in één geval zagen twee observers de koepel niet, in de andere drie gevallen ging het om een wisselende observer die de koepel niet zag. Dit betekent dat bij zeven patiënten (16.3%) de koepel niet met zekerheid herkenbaar was. De sensitiviteit van het criterium ‘koepel’ voor een para-oesofageale hernia is dus 84% - De spiegel: in twaalf gevallen bestond er geen spiegel in de koepel (volledige consensus). In zes gevallen was er geen consensus over het bestaan van een spiegel in de koepel. In eveneens zes gevallen bestond er geen consensus over het aantal spiegels. In achttien gevallen (41.9%) kon dus niet met zekerheid een spiegel worden vastgesteld. De sensitiviteit van dit criterium is dus laag: 58%.
Fig. 5.a: Achter het hart is een koepel (witte pijl) en vloeistofspiegel (zwarte pijl) zichtbaar.
Fig. 5.b: Bariumonderzoek toont een overwegend paraoesofageale hernia. De oesofago-cardiale overgang (pijl) is iets door het diafragma heen geherniëerd (kleine sliding component), doch verder bevindt de cardia zich paraoesofageaal in de thoraxholte.
Fig. 5.c: Postoperatief bevindt de cardia zich weer onder het diafragma en is de hiatus slank.
95
BESPREKING Gezien de consensus in de literatuur is het van belang om een goede methode te ontwikkelen voor het opsporen van een para-oesofageale hernia. Electieve chirurgie is hier geïndiceerd om ernstige complicaties te voorkomen. Tot nu toe bestaat onderzoek ter bevestiging van de diagnose uit barium-slikopnames en endoscopie. Deze onderzoeken worden echter pas gedaan wanneer patiënt klachten heeft die op deze afwijking wijzen. De ervaring leert dat ook bij afwezigheid van klachten niet zelden een para-oesofageale hernia herkenbaar is op een röntgenfoto van de thorax die om andere redenen is vervaardigd. Het betekent grote winst wanneer ook deze asymptomatische patiënten kunnen worden geïdentificeerd en behandeld voordat complicaties optreden. Uit ons onderzoek blijkt dat de routine X-thorax hierin een belangrijke rol kan spelen. De specificiteit is goed: 95%. De sensitiviteit is niet zo hoog: 84%. Het belangrijkste criterium hierbij is de luchtkoepel boven het diafragma. De koepel is als criterium in dit opzicht ruim tweemaal zo betrouwbaar als de spiegel (resp. 16.3% en 41.9% vals negatieven). Het is voorstelbaar dat het al dan niet aanwezig zijn van een spiegel sterk afhankelijk is van het feit of patiënt kort geleden gegeten of gedronken heeft. Het aantal spiegels blijkt geen toevoegende waarde te hebben. M.b.v. een X-thorax kon dus in ons retrospectieve onderzoek bijna 84% van de patiënten met een para-oesofageale hernia worden geïdentificeerd. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat er in onze groepen een bias bestaat, omdat de meeste patiënten symptomatisch waren. Immers ondergingen allen gastroscopie en velen röntgenonderzoek. In een grotendeels asymptomatische groep - waarin de frequentie en grootte van de hernia’s minder zal zijn - zou de score iets lager kunnen liggen.
Fig. 6: Giant hernia para-oesofagealis oftewel up-side-down maag: de gehele maag is door de hiatus van het diafragma naar intra-thoracaal geherniëerd. Een koepel en drie vloeistofspiegels zijn zichtbaar.
Fig. 7.a: Giant hernia: koepel met twee spiegels.
Fig. 7.b: Bij bariumonderzoek blijkt zowel de gehele maag als een deel van het colon transversum door een zeer wijde hiatus van het diafragma de thoraxholte in geherniëerd te zijn. Patiënt werd geopereerd, waarna de klachten verdwenen. Geen complicaties.
96
CONCLUSIE Een X-thorax is een eenvoudige, zeer specifieke en redelijk sensitieve methode om een para-oesofageale hernia van de maag op het spoor te komen. In ruim 80% van de gevallen is een dergelijke hernia als een met lucht gevulde koepel boven het diafragma te zien. Eén of meerdere spiegels zijn in een kleine 60% zichtbaar. Indien deze tekenen aanwezig zijn, staat de diagnose vrijwel vast en is scopie of bariumonderzoek niet meer nodig. Ook al zijn er geen klachten of symptomen, dan dient een para-oesofageale hernia vanwege de kans op ernstige complicaties toch geopereerd te worden, ongeacht de leeftijd van de patiënt.
Literatuur: 1. Christensen J, Miftakhov R. Hiatus Hernia: A review of evidence for its origen in esophageal longitudinal muscle dysfunction. The American Journal of Medicine. 2000; 108(4A):3-7. 2. Trus TL, Bax T ea. Complications of laparoscopic paraesophageal hernia repair. Journal of Gastrointestinal Surgery. 1997;1(3):221-228. 3. Kahrilas PJ: Supraesophageal complications of relux disease and hiatal hernia. The American Journal of Medicine. 2001;111(8A):51-55. 4. Myers GA, Harms BA. Management of paraesophageal hernia with a selective approach to antireflux surgery. The American Journal of Surgery. 1995;170:375-380. 5. Mattioli S, D’Ovidio F, ea. Hiatus Hernia and intrathoracic migratie of esophagogastric junction in gastroesophageal reflux disease. Digestive Diseases and Sciences. 2003; 48(9):1823-1831. 6. Wu AH, Tseng CC, ea. Hiatal hernia, relux symptoms, body size, and risk of esophageal and gastric adenocarcinoma. Cancer. 2003;98(5):940-948. 7. Patti MG, Perretta S. Gatro-oesophageal reflux disease : a decade of changes. Asian Journal of Surgery. 2003;26(1):4-6. 8. Avidan B, Sonnenberg A, ea. Hiatal hernia size, Barrett’s length, and severity of acid reflux are all risk factors for esophageal adenocarcinoma. The American Journal of Gastroenterology. 2002;97(8):1930-1936. 9. Geha AS, Massad MG, ea. A 32-year experience in 100 patients with giant paraesophageal hernia: The case for abdominal approach and selective antireflux repair. Surgery. 2000;128(4):623-631. 10. Balthazar EJ. Positional abnormalities of the stomach. GI, general abdominal and pelvic, and genitourinary radiology. Vol 4, chap 20:1-12. 11. Manes G, Pieramico O, ea. Relationship of sliding hiatus hernia to gastroesophageal reflux disease. Digestive Disease and Sciences. 2003;48(4):631-635.
Evelijn Beuerle, assistent radiologie Almelo Kees Vellenga, opleider radiologie Almelo Srdjan Rakic, chirurg Almelo
97
Zijne Doorluchtigheid de Blanco Buik Een klinische les over de gaspatronen op het X-BOZ voor arts-assistenten en co-assistenten Jan Schiereck en Kees Vellenga Jop Rethmeier hield meerdere malen voor de radiologen, de assistenten en co-assistenten een voordracht, waarin hij liet zien hoeveel informatie men kan halen uit de blanco röntgenfoto van de foto, mits men vertrouwd is met de anatomie van en de compartimenten in de buik. Voor zijn liber amicorum hebben we een dergelijk verhaal in het kort gemaakt, speciaal toegespitst op de luchtpatronen. Vandaar de titel. Het blanco buikoverzicht is een eenvoudig en snel hulpmiddel, dat vooral in de nachtelijke uren van grote hulp kan zijn om een ileus, een perforatie en andere afwijkingen vast te stellen. Ze worden in de kleine uurtjes in eerste instantie vaak gezien door onervaren artsen, met name ook arts-assistenten van chirurgie, interne en EHBO. Speciaal voor hen geven we in deze klinische les enkele handreikingen en wetenswaardigheden. Als uitgangspunt hebben we het zeer duidelijke en goed leesbare boek ‘Dynamic Radiology of the Abdomen - normal and pathologic anatomy’ van Morton A. Meyers genomen (1). We bevelen het de lezer warm aan. Voor ons onderwerp zijn vooral de hoofdstukken 7 en 8 van grote waarde.
Fig. 1: 68-jarige patiënt met acute buik en braken. Zowel de dunne als dikke darm zijn sterk uitgezet, zodat de obstructie in het distale colon gelocaliseerd moet zijn. Er bleek hier sprake van een obstruerend sigmoïd carcinoom. De dunne darmplooien (valvulae conniventes) blijven ondanks de uitzetting veel dichter bij elkaar gelocaliseerd (dunne pijlen) dan de haustrae van het colon (dikke pijl). Het coecum distendeert altijd het gemakkelijkst en ligt bij deze patiënt naar mediaal (pijlpunt).
De belangrijkste opname is de foto in rugligging met verticale stralengang, waarbij vaak nog wel een aparte foto van de bovenbuik nodig is om het gehele abdomen af te beelden. Vaak is een foto met horizontale stralengang in staande houding of in linker zijligging (gewoonte in Almelo, omdat dit nog iets gevoeliger voor vrije lucht zou zijn dan de staande) nuttig. Let op, dat patiënt wel 5 a 10 minuten op de zij moet liggen teneinde vrije lucht te laten opstijgen naar het hoogste punt. Hierop kan men vrije lucht (zelfs tot 1cc!) en spiegels in de darm gemakkelijker zien. Echter blijft de ‘gewone’ liggende foto veruit de belangrijkste, omdat men hierop de verdeling
Fig. 2: 57-jarige man met acute buik. De foto in zijligging toont talrijke vloeistofspiegels in de dunne en dikke darm. In de rechter flank is veel gas in een wijde structuur met haustrae gezien, dus het colon. Geen vrije lucht.
98
van het darmgas en van de eventueel uitgezette darmlissen beter kan beoordelen dan op de foto met horizontale stralengang, die bovendien vaak van slechtere kwaliteit is. Zelfs vrije lucht is hierop meestal ook al goed zichtbaar, als men maar weet waar men naar moet kijken. Op een BOZ wordt alles dat zich in de buik bevindt tot een tweedimensionale projectie in een plat vlak gereduceerd, waarbij de mate van stralingsabsorptie van de weefsels in vier categorieën te verdelen is: bot (± 300 HU), weke delen en water (rond 0 HU), vetweefsel (- 100 HU) en lucht (- 300 HU). Deze verschillende weefsels kan men dus van elkaar onderscheiden en de grensvlakken ertussen herkennen, vooral wanneer deze orthograad getroffen worden (psoaslijnen, lever-, nier- en miltcontouren, flanklijnen, enz.). Men kan botafwijkingen op het spoor komen of pathologische verkalkingen zoals in de vaatwand (arteriosclerose), in lymfklieren (tbc), in divertikels (faecolithen), in venen (flebolithen) of in de pancreas (chronische pancreatitis). Ook vocht, weke delen massa’s, enz. zijn te herkennen.
Fig. 3: 74-jarige patiënt met acute buik. Foto in linker zijligging met horizontale stralengang. Er zijn zowel vloeistofspiegels in uitgezette darmlissen te zien (zwarte pijltjes) als een hoeveelheid lucht in de rechter flank rond de lever (witte pijltjes). Ook is wat lucht zichtbaar tussen een grote hiatus hernia en de peritoneale bekleding (sterretje).
In dit artikel zullen we ons echter verder concentreren op de gaspatronen. Aan de vorm van luchtconfiguraties kan men herkennen in welke structuur deze zich bevinden: de maag, dunne- of dikke darm, in de peritoneale holte of één der retroperitoneale ruimtes, in een abces. Ook kan lucht zich in de darmwand bevinden: dit kan vrij onschuldig zijn (pneumatosis coli; mooie afgeronde luchtblaasjes) of een zeer slechte prognose hebben: gasgangreen bij darmwandnecrose (onregelmatige streepjes lucht in een verdikte darmwand); bij laatstgenoemde kan ook gas terechtkomen in de portale venen. Vaker ziet men gas in de galwegen. Dit is juist meestal een goed teken: namelijk dat er een open verbinding bestaat tussen darm en galwegen, zoals na een papillotomie of na inbrengen van een galwegstent die goed functioneert. Ook kan men zien of luchthoudende darmlissen verdrongen worden door een tumor, abces of andere pathologische structuur.
Fig. 4.a: Liggend BOZ met verticale stralengang. Zowel binnen als buiten de darm bevindt zich lucht, waardoor de darmwand ook aan de buitenzijde afgrensbaar wordt (Rigler’s sign, witte pijltjes). Voorts is vaag de contour van een grote luchtbel in de peritoneale holte te zien (sterretjes). Op deze foto in rugligging kan men dus al voorspellen dat er een grote hoeveelheid vrije lucht is.
Fig. 4.b: In zijligging wordt bevestigd dat er een grote hoeveelheid lucht in de vrije peritoneaalholte bestaat en is ook goed het Rigler’s sign zichtbaar (pijltjes). Ook is de radix mesenteriï zichtbaar (sterretjes).
99
Foto 1 laat zien, dat men bij ileus op het BOZ goed dunne en dikke darm kan herkennen. Zodoende kan men deduceren, waar de obstructie - in het geval van een dynamische ileus - moet zitten. Het is duidelijk, dat de lissen veel te wijd zijn. Hiervoor hoeft men geen foto met horizontale stralengang te maken om vloeistofspiegels aan tetonen. NB 1: ook een normale niet uitgezette darm bevat lucht en vocht, dus laat in zijligging vloeistofspiegels zien! Het klinisch beeld is bij de diagnose ‘ileus’ van groot belang! NB 2: niet iedere ileus laat wijde luchtconfiguraties zien. Wanneer een uitgezette darm grotendeels met vocht is gevuld en nauwelijks lucht bevat, is de ileus moeilijk te herkennen. De darmlissen zijn dan te zien als worstvormige weke delen schaduwen met hier en daar kleine luchtbelletje eroverheen geprojecteerd: ‘string of beads sign’. Dit is goed en snel te verifiëren met echografie. Foto 2 toont een ileus in zijligging, waarbij geen vrije lucht - dus geen perforatie - aanwezig is. De patiënt van foto 3 heeft behalve een ileus ook een perforatie. De lucht stijgt op naar het hoogste punt naast de lever en wordt niet omgeven door darmwand. NB: bij kleine hoeveelheden vrije lucht moet men oppassen, dat men niet de lagere densiteit van het normale vet in de flanklijn verwart met de nóg lagere densiteit van een luchtschilletje. In rugligging is vrije lucht (pneumoperitoneum) goed te herkennen als het zich bevindt op plaatsen waar het niet hoort: - Bij de lever, herkenbaar doordat het ligamentum falciforme (foto 7c) of lig. teres of Morrison’s pouch zichtbaar is. Deze structuren kunnen namelijk alleen te zien zijn, als er contrasterende peritoneale lucht langs zit. - Idem kan er lucht in de paracolische goot (flanklijn) zijn. Zie fig. 8. - Door vrije lucht wordt de buitenkant van de darmen zichtbaar: Rigler’s sign’ en ‘triangle sign’. Zie fig. 3, 4, 6 en 8. Ook hier moet men oppassen lucht niet met vet (met name ook ‘creeping fat’) te verwarren. - Contouren van de voorste buikwand (foto 4) of van het diafragma (‘diaphragm slip sign’ of ‘leaping dolphins sign’).
100
Fig. 5: 5 jaar oud kind, zeer ziek en veel buikpijn. Dit is casus 3 van de Quiz op blz. 46. De foto in linker zijligging met horizontale stralengang toont veel darmgas en talrijke luchtvloeistof spiegels. De luchtconfiguratie in de rechter flank werd aangezien voor vrije lucht (pijltjes). Dit is onjuist, aangezien vrije lucht juist naar het hoogste punt naast de lever zou zijn opgestegen, hetgeen hier niet het geval was (sterretjes). Patiëntje werd geopereerd, waarbij een megacolon e.c.i. werd vastgesteld, met dientengevolge ook een dunne darm ileus. Enkele weken postoperatief deed zich nog een complicatie voor, die op blz 113 fig. 2.b besproken wordt.
Fig. 6: 53-jarige patiënt, die 2 weken eerder met zijn rechter ribbenkast op een cirkelzaag gevallen was. De zaagwond werd overhecht en een pneumothorax gedraineerd. De luchtcollectie in de rechter flank op deze foto in linker zijligging met horizontale stralengang werd ten onrechte geïnterpreteerd als lucht in een wijd colon, aangezien er haustratie zichtbaar leek. Deze pseudo haustrae werden echter veroorzaakt door granulatie en infectieuze strengen en adhesies t.g.v. reeds enige tijd bestaande peritonitis.
- Het omentum majus en minus zijn ook belangrijke structuren bij ziekteprocessen: het ligamentum hepatoduodenale en hepatogastrodudenale vormen het omentum minus. Hierachter en achter de maag bevindt zich de bursa omentalis minor (‘lesser sac’) die bij pathologie met lucht of vocht gevuld kan raken. Meer naar caudaal voegen het gastrocolische ligament en het mesocolon zich samen en hangen dan als een groot schort vanaf het colon transversum omlaag langs de voorste buikwand. In dit omentum majus kan tumor ontstaan, de ‘omental cake’. (2) Er zijn valkuilen bij de diagnose vrije lucht: - Postoperatief is vrije lucht normaal. Dit kan tot 7 dagen aanwezig zijn. - Syndroom van Chilaiditi, waarbij het colon zich ventraal van de lever bevindt en het colongas zich meteen onder het diafragma kan bevinden. - Plaatatelectasen boven het diafragma kunnen een luchtschilletje onder het diafragma nabootsen. - Foutieve belichting of verkeerde instelling van window en level kunnen vrije lucht suggereren of juist onzichtbaar maken. - Bedrieglijke configuraties door afwijkende vorm en kaliber van de darm (fig. 5), ‘pseudo haustratie’ door proliferatieve ontstekingsreactie bij peritonitis (fig. 6) of bij abces (fig. 7) en lucht in grote abcessen (fig. 7). Extraperitoneale lucht: bij perforatie van de maag en dunne darm en grootste deel van het colon komt gas vanuit de darm in de peritoneaalholte terecht. Echter bevinden duodenum, colon ascendens en descendens en rectum zich retroperitoneaal. Bij perforatie komt het gas dan niet in de peritoneale holte. Ook worden regelmatig gascollecties in abcessen in de extraperitoneale ruimte aangetroffen. De extraperitoneale ruimte bestaat uit (3): - de voorste pararenale ruimte met duodenum, pancreas, colon ascendens en descendens. - De perirenale ruimte met de nieren, bijnieren, aorta en vena cava. - De achterste pararenale ruimte met o.a. m. iliopsaos en m quadratus lumborum.
101
Fig. 7.a: 73-jarige patiënt die 2 weken geleden een darmoperatie onderging. De foto in rugligging laat een wijde darm met veel gas zien en een grote luchtconfiguratie in de rechter bovenbuik, die niet overeenkomt met een maag- of darmstructuur. Waarschijnlijk hebben we dus te maken met gas in een groot subfrenisch abces.
Fig. 7.b: Een CT-scan toont inderdaad een groot subfrenisch abces met vocht en veel lucht boven en rond de lever.
Fig. 7.c: Wat meer naar caudaal is fraai het ligamentum falciforme te zien (pijltje), dat niet zelden ook behulpzaam is bij de diagnose vrije lucht, doordat het als lijn zichtbaar is in de zich ventraal verzamelende lucht.
Figuur 8 geeft een goed voorbeeld van lucht in zowel intraperitoneale ruimte als in alle drie onderdelen van de extraperitoneale ruimte na perforatie van het duodenum bij een duodenoscopie. Hierop zijn de diverse compartimenten goed te herkennen. Tot slot nog twee voorbeelden van pathologie, die herkenbaar zijn aan gaspatronen, anders dan vrije lucht. In fig. 9 is aan het gas in het colon te zien, dat er een sterke verdikking en oedeem van de wand bestaat en vervaging van de flanklijn t.g.v. colitis. Op het BOZ in fig. 10.a suggereren de kleine weke delen massa, de verdringing van het colongas, de grote faecolith en vervaging van de flanklijn en de psoaslijn al, dat er een ontstekingsproces ter plaatse is, waarschijnlijk appendicitis. De echo toont inderdaad een abcesje met faecolith (fig. 10.b). Op de CT zijn zowel abces als omgevende ontsteking duidelijk en werd percutaan gedraineerd (fig. 10.c). Fig. 9: 53-jarige vrouw met diarrhee, koorts en buikpijn. De wand van het colon descendens is sterk verdikt (pijltjes), het lumen is vernauwd en er is kussenvormig oedeem van de darmwand (thumb printing). Door infiltratie van het omgevende peritoneale vet is de flanklijn niet helder (sterretje).
Literatuur: Fig. 8: Deze 70-jarige patiënt onderging een dag eerder een ERCP. Lucht is zichtbaar, zowel in de intra- als retro-peritoneale holte. Kennelijk werd de perforatie gemaakt op de overgang van de intra-peritoneaal gelegen maag naar het retro-peritoneaal gelegen duodenum. De intra-peritoneale lucht is zichtbaar in de rechter flank en rond de lever en milt (pijlen) en aan de buitenzijde van de darmwanden (kleine pijltjes). De retro-peritoneale lucht bevindt zich zowel in de voorste para-renale ruimte (rond het duodenum, zwarte pijltje) als in de peri-renale ruimte (rond de nier, pijlpunten) als in de posterieure para-renale ruimte (langs de musculus ileo psoas, sterretje).
102
1) Morton A. Meyers. Dynamic Radiology of the Abdomen- normal and pathologic anatomy. Fifth edition 2000. Springer. Vooral hoofdstuk 7 en 8. 2) Morton A. Meyers. Dynamic Radiology of the Abdomen- normal and pathologic anatomy. Fifth edition 2000. Springer. Blz. 68-69 3) Morton A. Meyers. Dynamic Radiology of the Abdomen- normal and pathologic anatomy. Fifth edition 2000. Springer. Blz. 338 e.v.
Fig. 10.a: Het blanco BOZ bij deze 38-jarige vrouw met pijn rechts in de buik en koorts toont verdringing van het darmgas patroon in de rechter flank door een locale weke delen zwelling (pijltje) met centraal daarin een verkalking. De rechter flanklijn is niet zichtbaar en de rechter psoaslijn is verdwenen. De wél heldere linker psoaslijn en flanklijn zijn gemarkeerd met sterretjes.
Fig. 10.b: Op de echografie is op deze plaats een echoarme afwijking van 3,9 cm te zien, berustend op een abces met centraal daarin een verkalking met slagschaduw: een faecolith. Het omgevende vet is diffuus vrij echorijk door infiltratie.
Fig. 10.c: Via het CT beeld werd het peri-appendiculaire abces gedraineerd. Zie de infiltratie van het omgevende vet en de obliteratie van de vetinterface van de rechter musculus iliopsoas. Hierdoor werd het verdwijnen van de psoaslijn en flanklijn veroorzaakt.
Jan Schiereck, arts-assistent radiologie Almelo Kees Vellenga, opleider radiologie Almelo
103
Een halszaak Menno Krietemeijer en Kees Vellenga. Klinische geschiedenis: een 43-jarige man meldt zich in het Twenteborg met acute linkszijdige hoofdpijn, slikproblemen en een tremor van de tong sinds 5 dagen. Een week eerder had patiënt zijn hoofd gestoten tegen de wand van een zwembad en daarna had hij zich vermaakt in een achtbaan. Bij klinisch onderzoek viel op dat hij met een dubbele tong sprak. De klachten bleven en 2 weken later toonde neurologisch onderzoek ptosis en myosis van het linker oog (Horners’s syndroom) en deviatie van de tong naar links met linkszijdige atrofie (hypoglossus parese). CT van de hersenen was normaal. DSA van de carotiden en MRI/MRA van de hersenen werden verricht. Bevindingen bij medische beeldvorming: Figuur 1: digitale subtractie angiografie van de linker arteria carotis interna. De linker ICA toont een stenose vanaf de bifurcatie tot aan de sifon (pijltje). Figuur 2: MRI van de hersenen. Figuur 2.a en b: het sagittale T1-gewogen beeld (a) en het axiale T2-gewogen beeld (b) toont een hyperintense rand rond de flow void in de linker carotis interna (pijltjes). Op het axiale T2-gewogen beeld (b) is de wand van de intracraniële linker carotis verdikt, maar het lumen niet vernauwd. Figuur 2.c: 3D TOF MR angiografie: de linker carotis interna toont een halvemaanvormig hyperintens gebied, berustend op een wandstandig haematoom langs het normale hyperintense flow signaal (pijltjes).
Fig. 1
Fig. 2.a
Op grond van de radiologische bevindingen werd de diagnose dissectie van de linker arteria carotis interna gesteld, beginnend in het cervicale gedeelte en zich uitstrekkend tot aan het caverneuse deel van de ICA. Commentaar: dissectie van de arteria carotis interna (ACI) is een vrij zeldzame oorzaak van
104
Fig. 2.b
Fig. 2.c
cerebraal infarct, maar veroorzaakt ongeveer 1/5 van de ischemische hersenproblemen bij jonge volwassenen. De jaarlijkse incidentie is 3 per 100.000. Dissectie van de carotis kan spontaan gebeuren of tengevolge van een trauma. Veel patiënten hebben een verhaal van een gering trauma kort voor het ontstaan van hun symptomen. Bij een kleine groep bestaat er een verband met vasculopathie, zoals fibromusculaire dysplasie, syndroom van Marfan of Ehlers Danlos. Symptomen van dissectie van de ACI kunnen onmiddellijk tot uiting komen, maar meestal ontwikkelen ze zich in de loop van enkele dagen. Er is een breed spectrum aan symptomen. Vaak is het hevige ipsilaterale temporale hoofdpijn, nekpijn of unilaterale aangezichtspijn. Soms gaat dit samen met ipsilaterale oculosympatische parese (syndroom van Horner) en palsy van de lagere hersenzenuwen, veelal de n. hypoglossus. Meestal blijft de bulbus caroticus gespaard en begint de dissectie in het proximale deel van de ICA. Zelden strekt de dissectie van de ICA zich uit tot in het intracraniële deel, doch indien dit het geval is bestaat er een hogere kans op ische-
mische problemen en TIA in vergelijking met de gebruikelijke dissecties van het extracraniële segment van de ICA. Daarom is vroege herkenning van dissectie belangrijk, zodat profylactische anti-coagulatie toegediend kan worden om thrombo-embolische complicaties met dientengevolge neurologische afwijkingen en dood te voorkomen. Over het algemeen is slechts 1 van de halsarteriën betrokken, maar bij ongeveer 1/3 van de patiënten zijn er afwijkingen in meerdere arteriën. Dissectie van de arteria vertebralis is vrij zeldzaam. Dissectie van de ACI wordt veroorzaakt door scheuring van de intima, waardoor bloed tussen de lagen van de bloedvaatwand terechtkomt, waarbij een intra-muraal haematoom ontstaat. Het gestolde haematoom bevindt zich gewoonlijk tussen de tunica intima en media (sub-intimale dissectie), waardoor vernauwing van het lumen van de arterie ontstaat. Conventionele angiografie toont bij ± 10 % van de gevallen een pathognomonische intima-flap of dubbel lumen. Meestal bestaat er alleen vernauwing van het lumen over een bepaalde lengte, afsluiting of een pseudo-aneurysma. Dit staat in schril contrast met dissectie van de aorta, waarbij doorgaans wel een losse intimaflap en een dubbel lumen te zien zijn. Om deze reden is in het geval van een carotis dissectie MRI belangrijk omdat dan het intramurale hematoom rond het lumen zichtbaar wordt. Het intramurale hematoom is zichtbaar als een halvemaanvormig gebied van verhoogd signaal rond het lumen. De signaalintensiteit van de rand hangt af van de ouderdom van het haematoom. MRI en 3 D time of flight (TOF) MRA bezit een hoge sensitiviteit en specificiteit (84 - 99 %) en heeft een hogere waarde dan conventionele angiografie (waarbij immers alleen het lumen in beeld komt). Anticoagulantia worden voorgeschreven om thrombo-embolische complicaties te voorkomen. Indien desondanks ischemische symptomen blijven bestaan, is endovasculaire behandeling met een dilatatieballon of stent aangewezen. Na 3 maanden moet een controle MRI vervaardigd worden. 90 % van de stenoses herstellen zich tenslotte en 33 % van de afsluitingen recanaliseren zich binnen 3 maanden.
105
Referenties: 1. Atlas SW, Magnetic resonance imaging of the brain and spine, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, PA, Third edition, Chapter 19: Aygün N, Masaryk TJ; MR angiography techniques and clinical application: p 1010-1012. 2. Orrison WW, Neuroimaging, W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, Chapter 21: Gledhill K, Moore KR, Jacobs JM, Orrison WW; Cerebrovascular disease: p 732-735. 3. Provenzale JM, Nontraumatic neurologic emergencies: imaging findings and diagnostic pitfalls, Radiographics 1999; 19 (5): 1323-1331
4. Schievink WI, Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries, N Eng J Med 2001 Mar 22; 344 (12); 898-909
106
Menno Krietemeijer, arts-assistent radiologie Almelo Kees Vellenga, opleider radiologie Almelo
Een onverwacht geval van tuberculose. Katya Duvivier, Kees Vellenga, Henk Sinnighe Damsté. Klinische geschiedenis: Een 69-jarige vrouw bezocht de Eerste Hulppost van het Twenteborg vanwege progressieve dyspnoe en zuurstofbehoefte. Haar medische voorgeschiedenis omvatte: - 1997 een T2 N1 M0 mammacarcinoom; amputatie, Tamoxifen en radiotherapie; - psoriasis; - 2003 chronische myeloïde monocytaire leukemie met anemie en leukopenie. Klinisch onderzoek toonde een matig zieke vrouw met een inspiratoire stridor en verminderd ademgeruis links. Een conventionele thoraxfoto (fig. 1) en een CT-scan van de thorax (fig. 2) werden verricht.
Bevindingen bij beeldvorming: Figuur 1: de X-thorax toont een licht versterkte interstitiële tekening met fijn-nodulair of misschien miliair patroon. In de longtoppen zijn enkele strengen en kleine haardjes wsch. van fibronodulaire aard te zien. De linker long is wat hyperlucenter dan de rechter, t.g.v. de mammaamputatie links. Er zijn geen duidelijke intrapulmonale haarden of infiltraten. Figuur 2: de CT-thorax toont een grote hobbelige massa subcarinaal, met een dikke, licht aankleurende wand en wat hypodens centrum Rechts in deze massa is een amorfe verkalking aanwezig.
Fig. 1
Fig. 2
107
Commentaar: op grond van de klinische geschiedenis met een mammacarcinoom en een myeloïde leukemie werd op de CT-beelden een differentiaal diagnose opgesteld van metastasen van het mammacarcinoom, een primair bronchuscarcinoom of maligne lymfoom. Er waren geen perifere longhaarden, behoudens de kleine fibronodulaire afwijkingen in de longtoppen. Bij bronchoscopie werd een grote massa in de carina gezien, die de rechter hoofdbronchus ernstig vernauwde. De biopsieën uit de carina toonden een necrotiserende granulomateuze ontsteking met zuurresistente staven, zoals bij tuberculose. Ook de sputumkweek toonde tbc. Bij het uitdiepen van de anamnese bleek patiënte verzwegen te hebben dat haar beide ouders stierven aan open tuberculose. Nadien was zij vaak gecontroleerd maar werd bij haar nooit tbc aangetoond. Herziening van de X-thorax en CT-beelden bevestigde inderdaad deze diagnose. De fibrotische afwijkingen in de longtoppen (foto 1) en de kalk in mediastinum en hili (foto 2) duidden op een oude tuberculeuze infectie. De bolvormige structuren met een hypodens centrum omgeven door een aankleurende wand subcarinaal konden goed passen bij centrale necrose of verkazing in vergrote lymfklieren of abcessen (op andere CT-coupes waren er meerdere van dergelijke structuren). De oude tbc was kennelijk opgevlamd door de immuun deficiëntie tengevolge van de myeloïde leukemie. Achteraf kan men zich afvragen of de als aspecifiek beschouwde interstitiële afwijkingen op de X-thorax ook niet al op een hematogene miliaire tbc hebben berust.
Oorzaken voor deze aanvankelijk miskende diagnose waren: 1) Het feit, dat een bronchuscarcinoom, een maligne lymfoom en metastasen van een mammacarcinoom aanzienlijk frequenter voorkomen dan tbc. 2) De voorgeschiedenis van deze patiënt met zowel een mammacarcinoom als een leukemie, waardoor verband met deze ziekten voor de hand ligt. 3) De moeilijke anamnese bij deze patiënt, waardoor de op tbc zwaar belaste familieanamnese onbekend was. Het is belangrijk zich te realiseren, dat tuberculose door het vele reizen en migreren van de bevolking ook in Nederland weer steeds vaker voorkomt en dat tuberculose vele gezichten kent met zeldzame en onverwachte verschijningsvormen, zoals in de onderhavige casus. Katya Duvier, arts-assistent radiologie Almelo Kees Vellenga, opleider radiologie Almelo Henk Sinnighe Damsté, longarts Almelo
Referenties: Van Hest NA, de Vries G, van Gerven et al. Delay in the diagnosis of tuberculosis. Ned Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147: 1825-1829. Mc Adams HP, Erasmus J, Winter A. Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis. Rad Clin of N Am. 1995; 33: 655-678.
108
Pseudo-longembolieën Joost Govaert en Kees Vellenga Inleiding: Longembolieën komen vaak voor en hebben belangrijke therapeutische implicaties. Predisponerende factoren zijn o.a. stollingsstoornissen, immobilisatie en operatie. De klinische verschijnselen zijn o.a. pijn bij zuchten, dyspnoe, hoesten en hemoptoe. De emboliën zijn meestal afkomstig van stolsels in de beenvenen, zodat vaak een combinatie met thrombosebeen bestaat. Bij klinische verdenking op longembolieën geeft bepaling van D-dimeer een goede eerste schifting: wanneer deze waarde normaal is, is de diagnose longembolieën onwaarschijnlijk. Voorts is een X-thorax noodzakelijk om eventuele andere oorzaken voor de klachten aan te tonen. Bij longembolieën is de X-thorax vaak normaal, maar er kan pleuravocht aanwezig zijn of een consolidatie door geïnfarceerd longweefsel of locaal verminderde vaattekening (Westermark’s teken). Vervolgens wordt de diagnostiek gestart met een perfusiescintigram. Is dit normaal, dan zijn longembolieën uitgesloten. Als er wél afwijkingen
zijn, kunnen deze veroorzaakt zijn door longembolieën, maar ook door afwijkingen als CARA en emfyseem. In het verleden werd de differentiaal diagnose vastgesteld d.m.v. ventilatiescintigrafie. Was deze normaal, dan hadden we niet met CARA doch met longembolieën te maken (fig. 1). Bij klinisch vermoeden op longembolieën en ‘high probability’ ventilatie-perfusiescintigram (VQ scintigram) moet met therapie gestart worden (1). In twijfelgevallen levert echografie van de beenvenen belangrijke aanvullende informatie. Bij onvoldoende uitsluitsel is pulmonalis angiografie de sluitsteen van de diagnose. Door de komst van de moderne snelle spiraal CTscanners met hoge kwaliteit van de afbeeldingen is in de meeste ziekenhuizen de ventilatiescintigrafie vervangen door CT-angiografie van de a. pulmonalis. Na een afwijkend perfusiescintigram kan op deze wijze snel en betrouwbaar worden vastgesteld of er al dan niet sprake is van longembolieën. Sinds een paar jaar wordt in het Twenteborg dit protocol gevolgd (foto 2a, b).
Fig. 1: VQ-scintigram. In het perusie scintigram (boven) zijn multipele segmentele en lobaire defecten zichtbaar. Het ventilatie scintigram (onder) is normaal. Dus luidt de diagnose: longembolieën. Op deze wijze werd de diagnose in Almelo gesteld tot ± 1999.
109
Fig. 2 a: Grote longembolieën zijn zichtbaar als uitsparing in het contrastmiddel in de hoofdstam van de rechter a. pulmonalis en in de linker onderkwabs arterie. Sinds ± 1999 is de CT het diagnostisch middel in aanvulling van het perfusie scintigram.
Foto 2.b: Bij dezelfde patiënt met aangeboren stollingsstoornissen was zelfs de rechter v. pulmonalis bij zijn inmonding in het linker atrium getromboseerd.
Pseudo-longembolieën:
seerd mammacarcinoom (lobulair celcarcinoom) sinds 2001 o.a. mediastinaal en pulmonaal. Hiervoor werd zij met radio- en chemotherapie behandeld. Een perfusiescintigram en CT angio pulmonalis werden verricht (fig. 3a,b; fig. 4a,b). Gezien de kliniek en het perfusiescintigram werd differentiaal diagnostisch in eerste instantie gedacht aan longembolieën. De CT scan toont echter geen intraluminale thrombi, maar vernauwing van longarteriën t.g.v. omgroei door tumor. Hierdoor worden de afwijkingen op het perfusiescintigram veroorzaakt. De diagnose luidt daarom: pseudo-longembolieën.
In zeldzame gevallen worden de klachten en perfusieafwijkingen niet door intraluminale thrombi in takken van de a. pulmonalis veroorzaakt, maar is de gestoorde doorbloeding van gedeelten van de long het gevolg van vernauwing van deze vaten door een proces van buiten af. De CT is goed in staat deze diagnose te stellen (i.t.t. de VQ scintigrafie). De therapeutische consequenties zijn belangrijk. In onze kliniek werden onlangs reeds twee dergelijke patiënten beschreven door Kalksma, Mannes, Jansen en van den Hout (2). Korte tijd later volgde een derde patiënt. Deze beschrijven we hieronder.
Commentaar: Klinische geschiedenis: Een 33-jarige vrouw presenteerde zich met sinds 3 dagen bestaande klachten van pijn in de rechter flank met name bij doorzuchten, en dyspnoe. De voorgeschiedenis vermeldt een gemetasta-
Afwijkingen op een longperfusie scintigram worden - indien er geen CARA, emfyseem of pneumonie bestaat - meestal veroorzaakt door longembolieën. In zeldzame gevallen echter zijn perfusieafwijkingen het gevolg van vernauwing van één of meerdere takken van de a. pulmonalis
110
Fig. 4: CT-angio pulmonalis. Door tumor omgeven takken van de a. pulmonalis, vooral rechts (pijlen). Er zijn geen intraluminale thrombi.
Fig. 3: perfusie scintigram anterior. Groot, scherp begrensd, segmenteel perfusie defect rechts.
door een benigne of maligne proces. Voor verdere evaluatie van afwijkingen op het perfusiescintigram is een CT angio van de a. pulmonalis thans ‘state of the art’. Hiermee kunnen embolieën worden aangetoond of eventuele andere oorzaken van de perfusieafwijkingen. In zeldzame gevallen is er sprake van externe compressie door bijv. metastasen of maligne lymfoom in de hili, bronchuscarcinoom, thymoom, sarcoïdosis of een aneurysma van de aorta. De bronchi blijven daarbij dankzij hun stijve en met kraakbeen versterkte wand langer open dan de bloedvaten. Bij onze patiënt werd de perfusiestoornis dus veroorzaakt door omgroei van tumor rond de bloedvaten. Een klinische indicator voor extrinsieke pulmonale stenose is een trias van pijn op de borst, dyspnoe en een luide systolische souffle. Daarnaast kan ook een pulmonale hypertensie met secundair rechtsfalen aanwezig zijn. Bij een longembolie zijn er verhoogde D-dimeren; echter dit komt ook voor bij sarcoïdose en maligniteiten. De therapie bij externe compressie door maligniteit is chemo- en/of radiotherapie. Bij een benigne oorzaak zoals sarcoïdose bijv. corticosteroïden. Als ventilatie-perfusie scintigrafie wordt toegepast in de strategie bij klinische verdenking op longembolieën, dient - zelfs bij een ‘high probability’ V-Q scintigram - te worden gedacht aan andere oorzaken dan embolieën. Zeker als de
kliniek en voorgeschiedenis andere opties zoals omgroei door een proces van buiten mogelijk maken. Hierbij speelt de CT angio pulmonalis een belangrijke rol.
Joost Govaert, arts-assistent radiologie Almelo Kees Vellenga, opleider radiologie Almelo
Literatuur: 1. Büller HR, Meer J van der, Oudkerk M. CBO-richtlijn ‘Diep-veneuze trombose en longembolie’; herziening van eerdere richtlijnen. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 1531-1537. 2. Kalksma R, Mannes GPM et al. Afwijkingen bij longperfusiescintigrafie door compressie van pulmonale arterën.Tijdschrift Nucl. Geneeskunde 2003; 4: 14-17. 3. Marshall ME, Trump DL. Acquired extrinsic pulmonic stenosis caused by mediastinal tumors. Cancer 1982; 49: 1496-1499. 4. Cohen LA, Murphy WD, Kelling JS. Mediastinal sarcoidosis presenting as ventilation-perfusion mismatch. Chest 1994; 105: 1576-77. 5. Achong DM. Ventilation-perfusion mismatch caused by extrinsic compression of the pulmonary artery. Clin. Nuclear Medicine 1994; 19(1): 61-63.
111
Toverballen Drie testiculaire case reports. Johannes Wybenga en Kees Vellenga. Inleiding: Het scrotum bevat de testis, epididymis, funiculus spermaticus, fascie, tunica vaginalis en bloedvaten. Palpatie en echografie zijn de belangrijkste onderzoekmethoden. Echografie is in staat alle tumoren in het scrotum aan te tonen en in 98-100 % van de gevallen te differentiëren tussen tumoren die van de testis uitgaan en tumoren die van andere structuren in het scrotum uitgaan. Dit onderscheid is belangrijk, o.a. omdat testistumoren vaak maligne zijn en extratesticulaire tumoren in 97 % van de gevallen benigne zijn. Een belangrijke rol speelt echografie bij verdenking op een torsio testis. Het klinisch beeld is vaak niet te onderscheiden van een epididymitis, maar de behandeling is totaal verschillend. Bij een torsio dient binnen 24 of hooguit 48 uur een repositie van de testis en een orchidopexie plaats te vinden.
Onderstaand beschrijven we drie patiënten met bijzondere afwijkingen in het scrotum. Patiënt 1: Een 59-jarige man heeft enkele weken na vasectomie een hard aanvoelende, niet pijnlijke zwelling in de rechter scrotumhelft. Bij echografie zijn de testes normaal, de linker epididymis ook, maar craniaal van de rechter testis is een cyste met een 2 cm groot grillig vormsel te zien (fig. 1). Bij Doppler zijn er geen bloedvaten en geen flow in het vormsel aantoonbaar en nergens lijkt er verbinding met de wand van de cyste te zijn. De echografische diagnose werd gesteld op een epididymiscyste met bloeding of eventueel geïnfecteerde epididymiscyste. De afwijking werd door de uroloog geëxcideerd. Bij pathologischanatomisch onderzoek werd bevestigd, dat het hier een bloeding in een epididymiscyste betrof.
Voor degene die meer wil weten over deze snelle en belangrijke methode - de echografie van de testis - raden we de volgende twee boeken aan:
Literatuur: - Imaging of the scrotum. Editors: Hricak H, Hamm B, Kim B. Raven Press, New York, 1995. ISBN 0-7817-0153-8. - Echografie van scrotum en inhoud; correlatie met klinische diagnostiek. Proefschrift van R. van Dijk. Nijmegen, 1991. ISBN 90-9004008-0.
Fig. 1: Bloeding in een epididymiscyste na vasectomie. De sagittale echografische coupe door de rechter scrotumhelft toont rechts de normale testis en links het stolsel in de epididymis cyste.
112
Patiënt 2: Een 6-jarig jongetje heeft twee weken na een grote buikoperatie vanwege een ileus en misplaatste verdenking op perforatie (zie Quiz, casus 3 op blz. 46) een sterk gezwollen, pijnlijk en blauw verkleurd scrotum. Er werd een echografie gedaan op verdenking van een torsio testis. De doorbloeding van beide testes bleek echter goed (zie de duplex op fig. 2a), zodat we niet met een torsio te maken hadden. De testes en epididymi zelf zijn ook normaal, maar worden omgeven door echogeen materiaal en het scrotum is verdikt (fig. 2b). De diagnose werd gesteld op haematocèle tengevolge van via het inguinale kanaal uitgezakt peritoneaal hematoom postoperatief en een expectatief beleid werd gevolgd. Na enkele weken verdwenen de afwijkingen spontaan.
Patiënt 3: Klinische geschiedenis: Een 9-jarige jongen kwam op de afdeling urologie van het Twenteborg vanwege een nietpijnlijke gladde massa boven de rechter testikel. Deze was sinds 6 maanden aanwezig en sinds die tijd niet gegroeid. Verder was patiënt bekend met bilaterale ureterale reflux. Bij fysisch onderzoek werd een pijnloze solide eivormige massa boven de rechter testikel gevoeld van 2 bij 3 centimeter. Laboratoriumonderzoek van bloed en urine toonde geen afwijkingen. Er werd een echografie verricht.
Fig. 3a: een sagittale echografische snede door de rechter scrotumhelft toont een normale testis (rechts in beeld) en craniaal en los van de testis en van de epididymis een spoelvormige echorijke massa van 3 x 2 centimeter. Fig. 2a: Kleurendoppler toont aan dat de testis goed doorbloed is. Er is dus geen torsio testis.
Fig. 3b: een sagittale detailopname van de solide tumor craniaal in de rechter scrotumhelft toont dat deze niet van de testis of epididymis uitgaat. Centraal is er een spleetvormige echoarme ruimte.
Fig. 2b: Een sagittale echografische coupe toont een normale testis en epididymis omgeven door gestold hematoom.
113
De waarschijnlijkheidsdiagnose bij patiënt 3 werd gesteld op een juveniele tumor met centrale necrose in de rechter scrotumhelft, waarschijnlijk benigne en waarschijnlijk uitgaande van de rechter funiculus spermaticus. Commentaar op patiënt 3: De extratesticulaire inhoud van het scrotum (epididymis, funiculus spermaticus en fascie) bestaat histogenetisch uit epitheliale, mesenchymale en mesotheliale elementen. Daarom kunnen tumoren in dit gebied van zeer verschillende origine zijn. Extratesticulaire tumoren zijn zeldzaam. In tegenstelling tot testis tumoren zijn de meeste extratesticulaire tumoren benigne. Slechts 3 % van laatstgenoemde tumoren zijn maligne. De meest voorkomende neoplasmata van extratesticulaire oorsprong zijn het lipoom en de adenomatoïde tumor oftewel het benigne mesothelioom. Lipomen zijn meestal gelocaliseerd in de funiculus spermaticus. Het benigne mesothelioom ontstaat meestal in de epididymis, viermaal zo vaak in de staart als in de kop. Het eerste geval van een mesothelioom in de tractus genitalis werd beschreven door Sakaguchi in 1916; hij noemde dit een adenomyoom. Roeibachow beschreef het eerste geval van mesothelioom uitgaande van de funiculus in 1926. Een benigne mesothelioom uitgaande van de funiculus spermaticus is zeer zeldzaam. Bij ons weten zijn er tot dusver slechts 8 dergelijke gevallen gerapporteerd in de literatuur. Een benigne mesothelioom van de funiculus spermaticus vóór de puberteit is nog nooit beschreven. De ontstaanswijze van het benigne mesothelioom is als volgt: na 8 weken zwangerschap stulpt de processus vaginalis - een zakvormige evaginatie van het peritoneum - zich naar caudaal door de abdominale wand en door het inguinale kanaal. Hierdoor ontstaat het scrotum. Tijdens dit proces van evaginatie wordt het omwikkeld door fasciebladen van de buikwand, die de lagen van het scrotum en funiculus spermaticus gaan vormen. Indien de processus vaginalis zich na het eerste levensjaar niet sluit blijft er een ononderbroken bekleding van epitheliale cellen bestaan vanaf de peritoneaalholte langs de funiculus tot over de testis. Deze epitheliale cellen kunnen zich ontwikkelen tot benigne of soms ook maligne mesothelioom.
Klinisch presenteert het benigne mesothelioom zich als een kleine solide meestal asymptomatische massa en lijkt daarmee op iedere andere soort extratesticulaire tumor. Echografie geeft belangrijke extra informatie over aspect en origine van de tumor. Het oplossend vermogen van de echografie is hoog en de sensitiviteit voor het opsporen van scrotale tumoren is bijna 100%. Echografie kan differentiëren tussen intra- en extratesticulaire tumoren met 98-100 % sensitiviteit. Een benigne mesothelioom is typisch een echorijke vrij homogene en glad begrensde extratesticulaire tumor. De definitieve diagnose van deze tumoren stoelt op histologisch onderzoek. Echter, omdat 97 % van de extratesticulaire tumoren benigne zijn, kan men overwegen ze met klinisch en echografisch onderzoek te vervolgen. Conclusie van patient 3: De tumor bij onze patiënt werd operatief verwijderd. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek werd de diagnose gesteld “benigne mesothelioom van de funiculus spermaticus “. Wij hebben in de literatuur geen eerdere dergelijke casus kunnen vinden vóór de aanvang van de pubertijd. Postoperatief herstelde de jongen snel en bleef symptoomloos.
Johannes Wybenga, assistent radiologie Kees Vellenga, opleider radiologie Almelo
Literatuur over patiënt 3: - Silberblatt JM, Gelmann SZ. Mesotheliomas of spermatic cord, epididymis and tunica vaginalis. Urology 1974;3-2:235-237 - Lioe TF, Biggart JD. Tumours of the spermatic cord and paratesticular tissue. A clinicopathological study. Br J Urol; 1993, 71, 600-606 - Frates MC, Benson CB, Disalvo DN, et al. Solid extratesticular masses evaluated with sonography: pathologic correlation. Radiology 1997; 204:43-46 - Woodward PJ, Schwab CM, Sesterhenn, IA. From the archives of the AFIP: Extratesticular Scrotal Masses: RadiologicPathologic Correlation. Radiographics 2003; 23:215-240 - Sakaguchi, Y.: Ueber das Adenom des Nebenhodens, Frankfurt Z. Path. 18: 379 (1916). - Rubaschow S: Tumors of tunica vaginalis of testis, Arch. Klin. Chir. 141: 14 (1926).
114
Pseudo-hypoparathyreoïdie (Albright’s syndroom). Karin van Ulzen en Kees Vellenga Klinische geschiedenis: Bij een 64-jarige vrouw werd een CT gemaakt van het cerebrum vanwege epileptische insulten. Zij was bekend met pseudo-hypoparathyreoïdie, hypertensie en cataract. Ze gebruikte Adalat vanwege de hypertensie. Zij was niet bekend met neurologische afwijkingen. Bevindingen bij medische beeldvorming: Figuur 1: CT van de hersenen. Figuur 1.a: de horizontale coupe door het cerebellum en de temporaal kwabben toont symmetrische cerebellaire verkalkingen. Figuur 1.b: een axiale coupe ter hoogte van de zijventrikels, derde ventrikel en basale kernen toont symmetrische verkalkingen in de basale ganglia. Figuur 1.c: een axiale coupe in botsetting juist boven het corpus callosum toont subcutane verkalkingen. Figuur 2: röntgenfoto van de handen. Het eerste, vierde en vijfde metacarpale zijn kort en plomp en er zijn subcutane verkalkingen. Figuur 3: röntgenfoto van de rechter knie. Uitgebreide subcutane verkalkingen.
Fig. 1.b
Fig. 1.c
Fig. 1.a
Fig. 2
115
Fig. 3
De beelden van CT hersenen, röntgenfoto’s van de handen en rechter knie zijn karakteristiek voor pseudo-hypoparathyreoïdie. Commentaar: pseudo-hypoparathyreoïdie (PHP) is een autosomaal dominante ziekte, gekenmerkt door symptomen en biochemische afwijkingen, passend bij hypoparathyreoïdie in combinatie met afwijkingen van het skelet en de lichaamsmorfologie. De verhouding vrouw : man = 2:1. De hypoparathyreoïdie is het resultaat van ongevoeligheid van bepaalde weefsels voor het parathormoon (PTH). Als reactie op de hormoonresistentie van de weefsels treedt er hyperplasie op van de bijschildklieren en dientengevolge verhoogde PTH-spiegels. Patiënten met pseudopseudo-hypoparathyreoïdie hebben dezelfde skeletale- en ontwikkelingsafwijkingen als de PHP, maar zonder de klinische en biochemische kenmerken van hypoparathyreoïdie. PTH en vitamine D zijn de twee belangrijkste regulatoren van calcium en fosfaathuishouding. De invloed van PTH op botten en nieren brengt een verhoging van de serum calciumspiegels tot stand, teneinde de fosfaatspiegels op peil te houden. Verder bevordert PTH de synthese van 1,25 hydroxy vitamine D en van vitamine D in bot en darm, waardoor indirect eveneens de serum calciumspiegels verhoogd worden. De biochemische bevindingen bij patiënten met PHP zijn identiek aan die bij patiënten met postoperatieve of ideopathische hypoparathyreoïdie, doch hierbij is de PTH-spiegel in het bloed verlaagd en niet verhoogd, zoals bij PHP.
De meeste symptomen bij PHP zijn gelijk aan die bij hypoparathyreoïdie en worden veroorzaakt door de hypocalciëmie. Echter zijn er bij PHP ook speciale ontwikkelingssstoornissen: mentale retardatie, korte plompe lichaamsbouw, obesitas, rond gezicht, brachydactilie vooral van vierde en vijfde metacarpale en verkorte vingers, verkalkingen in de spieren en subcutis, verkalkingen in de basale cerebrale kernen en in het cerebellum, vertraagde dentitie, cataract. Wanneer de ontwikkelingsstoornissen ontdekt worden in combinatie met verlaagd serum calcium en hyperphosphathaemie is de diagnose PHP zeer waarschijnlijk. Wanneer bovendien verhoogd serum PTH en verminderde reactie op PTH gevonden wordt, is de diagnose zeker. De radiologische bevindingen van pseudo-hypoparathyreoïdie bestaan uit: - brachydactilie van de metacarpale en metatarsale botten, vooral 1, 4 en 5; - afwijkende groeischijven van de andere pijpbeenderen met een geringe lichaamslengte en gedrongen gestalte tot gevolg; - exostoses; - verkalkingen in de huid en subcutane weefsels; - verkalkingen van het cerebellum en de basale ganglia. N.B.: Verkalkingen in de basale ganglia zijn ook een kenmerk van Fahr’s ziekte, maar hierbij zijn de calcium- en fosfaatspiegels in het bloed normaal. N.B.: Bij onze patiënt vormden de calcificaties in de hersenen onvoldoende verklaring voor de epileptische aanvallen. Na het staken van de Adalat verdween de epilepsie.
116
Karin van Ulzen, arts-assistent radiologie Almelo Kees Vellenga, opleider radiologie Almelo
Dankwoord Ik dank van harte de 36 auteurs voor hun bijdragen. Onno Verschuur, de fotograaf van het Twenteborg, heeft in rap tempo talrijke foto’s van medische en algemene aard gemaakt en gescand. Jolien Vellenga heeft adviezen gegeven en de tekst op grammatica en spelling gecontroleerd. Eelko Blankenstein van het grafisch bedrijf Typotekst te Almelo heeft de opmaak verzorgd. Ipskamp te Enschede heeft het boek gedrukt. De productie van dit liber amicorum is betaald uit de wetenschapspot van onze afdeling, uit de opbrengsten van het boek ‘De geschiedenis van de radiologie in Almelo’ en door de Almelose radiologen.
Dit boek wordt gesponsord door:
Beste Jop, Dit boek wordt je aangeboden door je vrienden, de medische staf, je oud-assistenten, en de huidige afdeling radiologie van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo.
Foto: Onno Verschuur
Zeilen met de afdeling op de Waddenzee in 1993.
De vakgroep radiologie anno 2004: Staand: v.l.n.r. Martin Kraai, Peter Wensing, Huib van den Hout, Hans Kouwenberg. Vooraan: v.l.n.r. Kees Vellenga, Jop Rethmeier, Kick Bendel.
In januari 2004 met de afdeling naar de geboorteplaats van W.C. Röntgen Lennep- Remscheid t.g.v. het 25-jarig Almelose jubileum van Kees Vellenga.
Jop Rethmeier was 31 jaar radioloog en 17 jaar opleider in Almelo. Zijn vrienden, maten, collegae, oud-assistenten en assistenten hebben in een hommage aan hem dit liber amicorum geschreven. Het bevat 36 geïllustreerde verhalen, van persoonlijk tot medisch en wetenschappelijk. Verhalen over zijn vele hobby’s. Een scryptogram en een gedicht. Wetenschappelijke medische artikelen, hier en daar met een persoonlijke touch, en een phoenix over de lymfografie. En de volledige, nog ongepubliceerde wetenschappelijke output van alle huidige arts-assistenten van de afdeling.
Liber Amicorum
Jop: ter lering ende vermaak.
Voor de lering: www.radiologen.nl
voor
Jop Rethmeier In 1973 voegde Jop zich bij zijn vader Jan in Almelo.
Radioloog Almelo 1973 - 2004 Opleider 1981 - 1998 De familie Rethmeier in vervlogen jaren.
