LETECKÉ NEHODY Z OSOBNÍCH PŘÍČIN

Podplukovník MUDr. Marian V I a s á k, CSc.

LETECKÉ NEHODY Z OSOBNÍCH PŘÍČIN Letecké nehody jsou tr.valým, t ragickým průvodním jevem v činnosti jak civ!lního, tak i vojenského letectva od dob jejich vzniku. V míru na rozdíl od války dostává posuzování leteckých nehod (LN) pochopitelně jiné rozměry. Po druhé světové válce vynakládají všechny armády velké úsilí ke zvýšepí bezpecnosti létání. V naší armádě se z11bývá touto činností skupina odborníků - stálá komise pro vyšetřování LN HSL a VPVOS. jeden z úkolů této komise je vyvozovat ze závěrů výsledků svých šetření i preventivní opatření. Hlavním úkolem psychofyziologa, jako jednoho z členů této komise, je především hledat příčinu nehody, hodnotit roli a podfl všech osob zúčastně­ ných na letu a létání vůbec, posuzovat vztah pilota před i po LN a navrhovat pre.venttvní opatření ke snížení počtu LN. Tento článe k je výtahem z pokračování rozborů LN a navazuje na několik autorů z předcháze_fcíc h let (Dvořak A., Vorel, Novotný Z., Novotný J„ Pekař) . V první části článku volím formu, použitou předcházejícími autory, především proto, aby bylo možné srovnávat a dostat obraz o vývoji některých jevů a faktorech za uplynulá léta. Podrobněji než dříve jsem se snažil analyzovat lidský faktor, pokud to dosa~itelné informace dovolovaly. METODIKA

Podrobil jsem analýze všechny známé LN, které se udály v roce 1965 a jejichž příčinou jedinou nebo díl čí byl Ldský lak t·o r, tedy především p .lot ( osobn! 1. osoby odpovědné za organizaci a. řízení l étání nebo technický personál. Největší část analyzovaného materiálu tvoří hlášení LN, k ' eré vyšetřují samy letecké útvary a předkládají HSL a VPVOS. j sou to především události s příznivým výsledkem ( UPř ). 1 ) Dále jsem zpracoval údaje o LN, jejichž vyšetření se zúčastnil psychofyziolog oddělení bezpečnosti letl'.I osobně jako člen komise. V posledním případě jde většinou o letecké katastrofy a havárie. Psychofyziolog jako č len vyšetřovací komise LN se snaží u jednotlivých přípa • 1 Dllší µo užívané zkratky: PO KA. = ka·•,trofa, HA = havárie, pok lad k LN.

=

PŘ

p oškoze·1í,

=

před­

dů

ur čit, vyloučit nebo potvrdit, zda na vzniku nebo průběhu LN nese odpověd­ nost někt e r á osoba, tedy zda někdo udě­ lal chyou a dále jaká je příčina chybného jednání. Toto „proč" je kapitolou dosud málo propracovanou a také nesmírně obtížnou, neboť často ani při dobré vůli na ni neodpoví sám aktér [např. pilot, zůstal-li živ). A v případech, kdy se zjistí faktory, které potenciálně mohly ovlivnit výkonnost pilota, chybí často jistota, že zde o tento vliv sk u teč ně š lo. Téměř vždy jde o hodnocení pilota v celé š!ři jeho psychofyziologického stavu a osobnosti. Lékař pochopitelně v první řadě vyluč uje poruchy zdraví ve smyslu klinickém, ale rovněž i funkčním, především ve vztahu event. půsooení letových stressů. Lékař pátrá v amnéze po psychosomatických onemocněních, emoční a vegetativní labilitě, po poruchách spánku, zrně-

75

nách nálad , po dopreslch a vždy také po aerofobli. Posuzuje adaptační reaktivitu pilota obecně i ve vztahu k půs o beni stressů. Hodnotí také vztah a funkci prostředků výškového vybavení. Ve vztahu k létáni pátrá po stavech vědomí, synkopách , nausei, iluzích, kl'ečich a jejich patalog1ckých reak cích. Přitom nezapo míná hodnotit všechny faktory komplikující prttběh havarijní situace, neboť jen v málokterých případe c h u vážných LN působ! jenom jediná příčina. Posuzuje činnost při vzniku, průběhu a řešeni havarijni situace [dále pouze HS]. To též i při havarijním opuštěni letounu. Lékař posuzuje psychofyziologický stav před LN a reakci na ni. jeho závěr má zna č ný význam při vysloveni schopnosti k létáni. Hodnotí a shromažďuje informace o individuálně psychických zvláštnostech osoby, kte rá se dopustila chyby, především o vlastnostech psychomotorických, pozorovacích, rozumových. Hodnot[ c hurakter, osobnost i afektivitu a pečlivě si všímá vlastností důležitých pro létáni, jako zájmu o létání, sebevědo ­ mí, sebekritiky, odvahy. Všechny údaje si ověřuje studiem dřfvější letecké anamnézy. Lékal' využivá všech zdrojů informaci, podrobně sleduje zdravotnickou dokumentaci od dob jejlho založení [vstupn! p r ohHdky v OLZ, výsledky vyšetřeni LLK a speciální prohlídky, zdravotnickou knižku, výpis ambulantnl knihy, zápis o před ­ letových kontrolách] a pátrá po poru · chách zdraví v poslednlm období. Nechává si předložit i kádrovou dokumentaci, doporu cujlci posudky, letcovu charakt e-

ristiku a služební hodnocení. Při kata strofách pátrá v soukromých předmětech a plsemnostech. V letové dokumentaci hledá hodnoceni pilota a jeho chyby. Musí mlt přehled o všech jeho LN, a f je zavinil nebo byla jejich pří č ina jiná, o kázeňských trestech, konfliktových situacích služebnich i rodinných a jakýchkoliv ostatních potlžich. Během vyšetřováni se zúčastní výslechů, které vede předseda komise nebo jiní odborníci a sám vyšetřuje pilota a svědky podle svého uvážení. Cenné in-

formace zlská -0d hlavniho lékaře, od pl'ímých nadřizených pilota, velitele roje, velitele letky a pilotů z jeho roje. jako informátorů o jeho soukromém životě využívá jeho přátel a známých. V někt e­ rých připadech může vyslechnout i rodinné příslušníky. Důležité informace ně­ kdy poskytnou dalši funkcionáři, jako ZVP, tělovýchovný náčelník, náčelník padákové přfpravy atd. Lékař musl mlt vždy jasno o režimu poslednich 48 hodin, podle potřeby i o dalš!m obdob!, o režimu odpočinku a spánku, letové zat!ženi. Pátrá po excesech či abusu alkoholu a drogách. Pátrá po změnách reaktivity v zaměstnání i v soukromém životě a po změná c h v jeho chován!. V rozboru LN se analytické hledisko zpravidla prolíná celým postupem zpracování jak jednotlivých případů, tak i při­ buzných skupin LN. Pl'i statistickém rozboru a ur čeni závislosti a signifikace rozdílu isem použil Studentova T- testu a metody xz.

VÝSLEDKY A HODNOCENI Za rok 1965 jsem hodnotil všechny druhy LN [hodnoty u vád lm v relativních číslech J. Z toho bylo 33,4 O/o LN zavině­ no nebo spol u zaviněno lidským fakto rem mimo vinu technického personálu. Pro odlišnou centrální registraci jsou LN zaviněné technickým personálem souhrnně vykazovány v sumě LN z technických pi'!čin. Selháním techniky v širším slova smyslu bylo zaviněno 66,6 O/o LN. U 2,3 % z nich bylo příčinou chyba obslu hujíc!ho personálu ( viz tab. 1 ). Jejich relativni počet ve skupině LN zaviněných lidským faktorem je přibližně dvojnásobný ( 4,2 pr ocenta}. Lidský faktor jako jediná přlčina byl zjištěn ve skupině selhánl faktoru v 75,8 % případi'.1. V 63,2 % případů to byla chyba pilota, ve 12,6 % případů chyba řldiclch orgánů. U 24,2 % LN, na kterých nese pod!! lidský faktor, je příčin vice,

76

obvykle jsou to příčiny dvě [20,3 % p řl­ padll }, méně často tři [ 3,3 O/o přípa d ll J nebo dokonce čtyři. Osobni chyba se velmi často kombinuje se selháním techni ky a s chybou orgánll i'!dících létán!. Tak technická chyba spolupůsobila u 13,7 % LN, chyba orgánll řídicích létání u 11,6 O/o LN. Ostatní příčiny, jako nenadálé zhoršení mete::irologických podmínek, chyby v metodice se vyskytuj! jen sporadicky, i když samozřejmě mohou h rát dllležitou roli. Porucha zdravotn!ho stavu patři do selháni lidského faktoru , v roce 1965 jako přlčina LN nebyla zaregistrována. V podstatě můžeme rozdělit LN, zaviněné selháním lidského faktoru jak o př! ­ činy jediné nebo spolupllsoblci, do 3 skupin: selháním osádky, chyby orgánů ři · dících létáni a chyby technického personálu. O každé skupině těchto příčin a

Tabulka I Rozdělení

LN podle

příčiny

Příčina

I

osobní osobní + technické osobní + OŘL osobní + zdravotnická osobní + meteor osobní + metodika osobní + technická + OŘL osob. + tech. + OŘL + met. osobní + OŘL + meteor

I I

I + zabezpečení

celkem

-

63,2 10,4 7,7 l,6 0,6 2,7 0,6 0,6 12,6

1

technická technická meteor technika jiná

66,6

-

OŘL

celkem

v% 33,4

Selhání lidského faktoru Selhání techniky

-

Počet

100,0 94,4 0,8 0,5 2,3 2,0

I I 100,0 I

o jednotlivých příčinách pojednám v příš­ tích kapitolách. Osobní chyby pilotů zastupují selhání lidského faktoru pochopitelně v nejvyšš!m počtu, buď samy nebo v kombinaci s jinými působily v 87,3 % případu. Podíl lídi zabezpeču jíc!ch organizaci létání je rovněž veliký, je to 24,3

O/o

Jejich poměr proti pilotním chybám u LN, kde byla registrována jen jediná příčina je 1 : 5 a u všech LN je dokonce 1 : 3,8. Technici se pod!lejí na LN zaviněných lidským faktorem 4,2 %. Je to snad číslo malé, ale tragédie těchto chyb je v tom, že jsou zcela zbytečné. V tabulce 2 jsou LN rozděleny p odle kategorií LN a uvedeny hlavni př! či ny. Z celkového počtu LN tvoří katastrofy 1,47 %. havárie 2,94 %, poškození 4,94 %. události s příznivým výsled kem 85,57 % a předpoklady 8,07 % . Dííležitý je celkový počet katastrof a havárií zahrnovaných pod pojmem „vážné nehody". Tvoř! 4,41 %. Zajímavý poměr vychází v tomto roce - katastrofy: havárie : poškození [ = přbližně] 1 : 2 : 3. Počet nehod s jejich stoupající závažností klesá, i když poměrná čísla jsou variabilní. Poměr osobní a . technické příčiny u vážných LN ukazuje přev ahu lidského faktoru, u lehkých LN je poměr opačný, tedy ve prospěch lidského faktoru. Nejzřetelněji je to vyjádřeno u událostí s pří­ znivým zakončením, kde poměr osobní příčina : technická = 1 : 2,52. Podle našich názorů počet tzv. předpokladů zdaleka nevyžaduje jejich skutečný stav. To, že všechny katastrofy byly připsány na vrub osobního faktoru chyby pilota, zdaleka nevyjadřuje složitost a vzájemné působení četných různých faktorů, podllejícich se na vzniku a vývoji HS, především u katastrof. Na druhé st raně nepříznivé vyresení havarijní situace, především skutečnost, že pilot nepoužil havarijního op uštění letounu nebo jej použil, svědčí v neprospěch pilota.

Lidský fakto r je daleko nejčastější pří­ u n ejtěžších druhi\ LN, kdežto u mén ě závažných LN je poměr obrácečino u

případu.

Je důležité říci, že u těch LN, které mají více př!čin, ať se kombinuje chyba pilota s jakoukoliv jinou pří č inou, obvykle je tato primární a chyba pilota jako sekundární, čili, že pilot se dopustil chyby v komplikované situaci anebo v průběhu havarijní situace. Z rozboru dat obsažených v tabulce je zřejmé, že počet LN zaviněných selháním techniky je přibližně 3 X větší než těch, jejichž příčinou je selhání lidského faktoru. Chyba pilota je nejčastěji jedinou a primám[ příčinou LN, ale také často sekundárně nepříznivě ovlivní p r ůběh již vzniklé HS. Je překvapující, jak vysoký počet LN byl zaviněn chybou osob odpovědných za organizaci a řízení létáni.

Tabulka 2 Rozdělení

I

LN podle druhu

Druh LN

Katastrofy Havárie Poškození Událost s příznivým výsledkem

IOs?b-1 ~ech-1 m mcké 1,5 1,8 3, l

I

-

%

1,1 1,8

.1 ,5 2,9 4,9 82,6 8,1

I

Předpoklad

I

23,5 3,5

59,1 4,6

Celkem všech

I 33,4

I 66,6

1

100,0

1

77

ný 1 : 2,3. V tabulce 3 jsou rozděleny jednotl ivé kategorie LN podle fází letu. Poměr­ ný počet všech LN podle přičiny osobnl a technické je u pojižděni a '1etu přibližnll zachován a to 1 : 3, u startu je snižen na méně než jedna a u přistáni je dokonce přibližně 1 : 1. Na r izik o jednotlivých fázi letu ukazuje celkový počet osobnich n ehod, k ter ý je u pojižděni, startu, při letu a pi'i přistání možné vyjá d řit poměr em 1 : 4 : 9,5 : 8,2. Ten ukazu je, že k absolu tně nejvyššimu počtu nehod docházi při letu, ale r izikovost vzhledem k osobnímu faktoru a vzhledem k časovém u p rofilu jednotlivých ,:17.! letu je při přis táni daleko největší a pří­ st!íní je např. asi 2 X riskantnější než start. Tento fakt potvrzuje i poměrný v~­ s ky t vážnýc h LN. Prokázala se také r elativní nezávislost technických přílin ve vztahu k letové fázi. Přesto však se technické závady vyskytu ji na počátku letu vice, což vzhledem k možnostem orlhaleni je pochopitelné. Tabulka 3 Rozdělení

Druh LN Fáze letu

LM podle letové fáze

I I

Pojíždění

Přistá1ú

I

100,0

-

I Technické I

4,4 17,5 41 ,8 36,3

Start L et

Celkem

Osobní

7,6 15,7 58,4 18,3

I

100,0

I

Z toho vyplývá, že z hlediska preven · ce všech vážných LN, včetně zpúsobf'uý(."'1 lidským faktorem, zůstává nejzávaY.niijší letovou f á zí p řist á ni a potom start. Při­ stání je přibližně 2X ne uezpe č nějši než s tart. Nápadný rozdil mezi poč tem u dálostí s příznivým výsledkem z osobnlc!l př!čin za letu pram eni spíše z toho, že mnoho těchto LN zpl\sobených chybou 1iilota zl\stává neregistrováno. Dále jsme zkoumali rozdělení LN osobních a technických podle letové t řf­ dy dosažené pilotem. Ukazuje se, že u pilot!'.\ první a druhé trldy a u beztřidnich pilot!'.\ převyšuji počty technických LN téměř 2 X osobni. Přitom nejlepší pomě r z těchto skupin maji piloti p r vni tři
78

: 1,23. Z toho vyplývá, že jsou z hledl>ka Jetu potenciá lně nejne be zpeč­ ně jši z populace pilot!'.\. S tímto faktem souvisej! i další nálezy, sledujíc! r ozloženi jednotlivých kategor ii LN, zpl\sobených chy bami pilot!'.\ podle celk ového počt u nalétaných hod ln na všech typech do r o ku 1965. Ukazuje se, že po čet LN, pochopitelně předev.ilm událostí s příznivým zakončením, od celkového po čt u nalétaných 200 h od in stoupá a vr cholí v obdob! 350 do 450 nalétanýc h hodin. Rovněž počet všech LN ukazuje, že piloti mezi 300 - 51JO nalé· tanými hodinami maji nejvíce LN. Zdá se, že vážné LN jsou posun uty do obdob! větš! zkušenosti, což ml\ že být ovlivněno jednak počtem pilot!'.\ a jednak t!m, že tito piloti létajl obtfžnější úkoly. Ob· dob! mezi nalétanými 300 - 500 hodinami odpovídá přibližně stu pni výcviku tře­ tf a částečně d ruhé ti'ldy. Musíme však dodat, že počet všech nalétaných hodin do ur čité míry smazává specifičnost LN. Souhrnně ml\žeme říci, že n ejvíce osobnich n ehod mají piloti v obdob! od 300 do 500 celkově nalétaných hodin. Dále jsme rozdělili kategorie LN z osoonlch přičin podle po č tu hodin nalétaných na havarovaném typu. Uká:zalo se, že počet LN je největšl do 50 nalétaných hodin a po ur čitém poklesu se v obdob! od 150 do 250 nalétaných hodin zvyšuje a udržuje se na jisté výšce do 400 nalétaných hodin. Dále prudce klesá. Tento tr end je samozi'ejmě ovlivněn pře­ devšlm událostmi s příznivým výsle:lkem. Vážné LN se vyskytuji v tomto rJzděle nl natolik, že nenl možno tvrdit z r o zděleni za r ok 1965, že by se LN přiházely čas­ těji na počátk u výcvikového obdob! na novém typu. Měl o by však tomu tak být, jestliže vážné nehody sledují tr end lehkých. Ml\žeme tedy i'lci, že nejvíce LN se přihodí pilotům z jejich viny na po· čá tku p ř ecvičováni na ur č itý typ a v období od 150 do 300 hodin nalétaných na havarovaném typu. Pokusil jsem se odpovědět na otá7.ku . zda se na LN podllejl piloti star š í či rnladšf a jak souvis( věk pilotů s v ý~ky ­ tern o ~ obni ch chyb. údaje sumá r ně i)řed­ stavu;e tabulka 4, která oosahu ·c počet všech LN z osobnlch příčin v r Jce 1965 a ukazu je, jaké p r ocento pilotů v tmn kterém ro čník u se d ·: >pustilo chyby. Zvýšený výskyt LN vykazuji ro čníky 1929 a 1930, pře'.levš!m však ročníky 1039 a mludšl. Rozložen! LN po r očnících neni normální a liší se n a hladině P<0,05 [hodnoceno x21. Ten to jev potvrzu;e předcháze;Icí n álezy, že nejvíce chybují piloti třetí třidy a s malým počtem n:ibezpečnosti

Tabulka 4

Rozložení všech LN za rok 1965 podle stáři pilotů, ve kterých by l angažován faktor pilota

-

Rok narození

I

1925 1926 1927 1928 1929 1930 193 1 1932 1933 1934

Rok I % pilotů I narození

I

4,7 10,0 1,4 7,05 11,8 11 ,7 7,9 8,5 10,4 8,3

I

% p i lotů 8,3 6,9 6,25 8,4 11,l 17,9 16,0 10,4 22,2 15,4

1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944

-

létan ých hodin na typu. Vysvětlen! tohoto úkazu pak není jednoznačné a závisí především na létaném typu a letových úkolech. Tabulka 5 rozděluje jednotlivé kategorie LN po dle letových fu nkcí pilotů . Nejvíce LN se do pouštějí piloti a starší p iloti, dále funkcionáři rojů a f unkc i onář~ letek. Pi loti se neliší v po č tu u dálosti s pi'íznivým výsledkem jako spíše ve vážných LN. Na druhé straně i skupina funkcionářů letek a učite l ů, funkcionářů pluků a vyšších útvarů jsou vyjádřeny jen malými čís ly, k teré nám ve vztahu k absolutním počtům nalétaných h odin nemohou poskytnout zásadní informaci. Ne jvětší po čet LN pilotů a starších piloTabulka 5

Rozložení LN z o sobních f unkcí pilotů Funkce Žák Učitel

létání

Pilot Starší pilot Funkcionář

roje letky Funkcionář pluku Funkcionář svazku Funkcionář

příčin

podle

% 8,2 5,1 16,9 9,1 13,3 9,8 6,2 13, 5

tů odpovídá jejich zastoupení v pilotní populaci. Věrohodný obraz o podilu růz­ ných funkcionáfů na LN nám poskytují č ísla vyjádřená O/o a vztažená k aasolutnímu počtu pilotů. Na prvním místě jsou pilot i, dále funkcionáři r o;e a f unkcionáři vyšších útvarů a teprve za nimi funkcionáři !etiky a starší piloti. Funkcionáři pluiku se podileji na LN 2 X méně n ež funkcionáři ro je. Z těchto čísel je zřejmé , na kterou populaci musí být obráceny preventivní snahy za snlžení LN. V tabul..:e 6 jsou rozděleny jednotlivé kategorie LN z
79

Tabulka 6 Rozložení LN z osobních

Povčtrnostní podmínky I

I

NPP-D

příčin

I

podle

povětrnostních

NPP-N

ZPP-D

podmínek v

I

ZPP-N

I

I

% Celkem

U Př

31,4

12,J

16,5

10,4

70,4

PO

6,0

2,2

1, 1

HA

2,8

2,2

0,5

--

5,5

K.A

2,2

1, 1

Př

7,7

1,6

I

I ,1

19, 2

I

19,2

Celkem všech

I

I

50,1

I

I

9,3

1,1

4,4 10,4

I

11,5

I

100,0

I

I

Tabulka 7 LN z osobních

příčin přihodivších

I

Poprvé

I

se u

Podruhé

I

poprvé, podruhé,

Potřetí

a vícekrát

I

Neudané

potřetí

I

a vícekrát

Celkem

U Př

17, 1

17,1

34,6

1,6

70,4

PO

3,9

1,6

3,3

0,5

9,3

HA

1,6

1, 1

2,8

KA

0,5

1,1

2,8

4,4

1,6

4,4

4,4

-

Př

Celkem

I I

24,7

I

25,3

Počet

nalétaných hodin na jednu LN nebo s pol uzaviněnou pilotem ukazuje na relativnl nebezpe č í určitého typu letounu vzhledem k chybám osádky. Nejnebezpečnějši v tomto směru jsou starši typy letounů MiG-19, MiG-15 a IL·28. Zvýšený výskyt osobních LN na jmenovaných typech souvis! zřejmě přede ­ všim se zkušenosti pilotů, milže však být LETECK~

I

2,1

5,5 10,4

I

100,0

ovlivněn

dalšími faktory, které zůstáva 1i Moderní nadzvukové typy ma1í přibližně 2 X více nalétaných hodin na jednu LN z osobních přičin a vrtulníky a ostatní vrtulové typy pochopitelně vice. Zvýšenou rizikovost z tohoto hlediska potvrzuje i výskyt vážných LN z osobnich příčin, i když je závislý na absolutnlm počtu nalétaných hodin. skryty.

NEHODY VRTULNIKO

V roce 1965 jsme sledovali LN vrtulPodílely se na nich typy Mi-1 a Mi-4. Šlo sice nejčastěji o události s při­ znlvým zakončením, přesto však 40 O/o všech LN, registrovaných u těchto typů, skončilo buď poškozenim nebo havárii. Je nápadný tak vysoký podll LN tohoto druhu. Nejčastěji se při h odil y tyto nehody při pi'istánf. šlo opět nejčastěji o náraz do překážky na ploše a o pád při niků.

47,9

I

zaviněnou

80

pilotů

pretižení vrtulniku. U událostí s přízni­ vým výsledkem šlo nejčastěji o možnost s rážky s překážkou, ztrátu kontaktu se zemi pro zviřený snih, mylné odhozeni podvěs u a o komplikaci s meteorologickými podminkami, nejčastěji s větrem. Vlastni příčinou chy b ve většině při ­ padů byla špatná reakce č i rozhodnuti č i pozdní reakce, nekázeň spolu s nerozhodnosti, nekázeň a špatné TP, malé zna -

losti a malá zkušenost, chyba v komplikované situaci a dále nesvědomitost, nepozornost, roztržitost, sebepřeceněni. Casto spolupůsobily na vzniku HS různé faktory, 9X šlo o komplikaci meteorologických podmínek, nejčastěji větrem a zhoršenlm viditelnosti, 2X o komplikaci čin­ nosti RL, spěch atd. V podstatě vyplývajl

LN vrtuln!ki'J z jejich činnosti, předevšlm ze sedAnl a startu v terénu a jsou zpOsobovAny i většf citlivosti k meteorologickým podmínkAm, pi'edevšfm k větru. Nepřekvapuje velký počet poškozeni a havárii vzhledem k celkovému počtu LN, na druhé straně však počet katastrof je malý.

ZAVE:R

Ze statistického a analytického rozboru vyplývajl tyto závěry: 1. Lidský faktor jako jediná přičina byl zjištěn ve skupině lidského faktoru v 75,8 % LN. Na ostatnich 24,2 % se pod!U příčin více, ať již je to kombinace několika lidských faktorů či jiných vlivů, většinou technických závad. 2. Osobni chyby osádky se podHely na LN bud samy nebo v kombinaci s jinou přičlnou v B7,3 % případů, osoby odpo vědné za ORL ve 24,1 % a technický personál ve 4,2 %. 3. V roce 1965 bylo z celkového počtu LN 4,41 % „vážných nehod" a lidský faktor byl u nich nejčastější příčinou, kdežto u UPř je poměr lidského faktoru k selhánl techniky 1 : 2,3. 4. Poměr osobnlch nehod jednotlivých fázi letu je tento: Pojižděni : star t : let : : přistání = 1 : 4 : 9,5 : 8,2. Ukazuje, že přistání je relativně 2X riskantnějši startu, což se potvrdil i výsledek vážných LN. Při startu bylo zaznamenáno vice technických přlčin. 5. Rozborem ostatních chyb vzhledem k dosažené třidě, nalétaným hodinám celkově a na havarovaném typu vzhledem ke stáři se ukázalo, že nejčastěji chybuji piloti 3. třídy, piloti v období od 300 až 500 celkově nalétaných hodin, v obdob! do 50 (tedy v době přecvičování) a později od 150 300 nalétaných hodin na havarovaném typu. Nejvice osobnich LN měli piloti narozeni v roce 1939 a mladšl a dále ročníky 1929 a 1930. 6. Podle funkčniho zařazeni je pořad! chyb při létání toto: piloti, funkcionáři roje, funkcionáři vyšších útvarl'J, funkcionáři letky a starší piloti. 7. Podle povětrnostinfch podmínek maji největší riziko vzhledem k nalétaným hodinám ztížené povětrnostní podminky v noci, dále normální povětrnostní podmfnky v noci, ztížené povětrnostními podminkami ve dne a normAlnf povětrnostni podmlnky ve dne. Tento poměr se dá vyjAdrit takto: 1,5 : 2 : 3 : 4. 8. Podíl pilotů, kte~i se dopustili chyb !)Oprvé [ 25 O/o), na vAžných LN není vět­ šl a tedy není možné tvrdit na podkladě těchto člse l, že u pilotů, kteří se poprvé 6

Vo JCnská; mysl

dostanou do HS je pravděpodobnost vět­ šf, že HS kon či vážnou LN. 9. Ukázalo se, že nejvíce chyb absolutně i vzhledem k počtu nalétaných hodin se dopustili piloti na letounech MiG-19, MIG-15 a IL-28. U moderních nadzvukových strojů je počet nalétaných hodin na jedn LN přibližně dvojnásobný. 10. Nejčastějšf chybou pilotů bylo: a) při pojfžděnl špatné splnění di'Jležitých úkoni'J, b J při startu špatné splněni důleži­ tých úkonů, neudrženi směru star tu, špatná manipulace s podvozkem a přerušeni startu pr o domnělou ztrátu tahu, c) při letu ztráta navigačnl orientace, sbliženi letouni'J, nízké vybráni při zteči na PC, opomenutí di'Jležitých úkonů, chybná technika pilotáže a špatná manipulace se spínači v kabině, d) při přistání špatný rozpočet na při­ stání, neudržení směru ve výběhu, chybné postaveni, vyjetí z dráhy a opomenutí diHežitých úkonů. 11. Nejčastější psychofyziologickou přl­ či nou pilotních chyb byly tyto příčiny: nepozornost nebo špatně rozdělená pozornost, pozdní, chybná nebo nepřesna reakce či rozhodnuti, hrubá reakce nebo zásah, dále malá zkušenost a slabé pracovní návyky, dále nedbalost spolu s nedůsledností, chyba v časové tlsni, komplikované situace a v emoci po splněni úkolu se ctižádostivost!. 12. Nejčastější chyby RL byly tyto: sbl!žení letounů z různý ch příčin, ztráta orientace, špatné vedeni a vysazení RTP, nedostatky na letové ploše a náhlé zhoršení meteorologické situace. 13. Nejčastějšf chybou pilotů vrtulnlků byla srážka s překážkou při n!zkém letu a při přis távánf a nehody zaviněné meteorologickými podmlnkami. 14. Většina LN i UPř se stala za letových podm!nek, které byly komplikovány dalš!mi faktory, které lze však do jisté miry považovat za normální, i když ne zcela obvyklé. Avšak každá taková komplikace letu nebo jiných vzdálenějšich podmlnek mi'.lže vyvolat nebo být počát­ kem HS, která v ojedinělých př!padech vyústí ve vážnou LN. 81