1
Lembaga Demografi FE UI KUESIONER PENILAIAN KINERJA BALAI LATIHAN KERJA LUAR NEGERI PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2015 Tanggal pengisian:………………………………………………………………….. Nama pemberi informasi: …………………………… No. HP…………………….. Jabatan di BLKLN: ……………..………………………………………………..... No. Telp kantor:…………………………..…No.Fax Kantor: ………………… Email pemberi informasi:…………………….Email BLKLN:…………………… Nama BLKLN……………….………………………………………………..……. Alamat BLKLN saat ini: ………………......................................................…………………..………………… …………………………………………………………………… Kecamatan: ……………………………………………. [
][
][
]
Kabupaten/Kota:………………………………………………… [
][
]
][
]
Provinsi: ………………………………………………………[
Kode BLKLN :……………............................………………[Diinfokan BNP2TKI] KERJASAMA BADAN NASIONAL PENEMPATAN DAN PERLINDUNGAN TENAGA KERJA INDONESIA DAN LEMBAGA DEMOGRAFI FAKULTAS EKONOMI UNIVERSITAS INDONESIA
2015
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
2 PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER 1. Bacalah terlebih dahulu pertanyaan sebelum mengisi jawaban 2. Isi semua jawaban, jangan sampai ada yang dikosongkan 3. Setiap halaman harus diparaf oleh penanggung jawab BLKLN pada tempat yang sudah disediakan (pojok kanan bawah) 4. Jika harus melampirkan dokumen, isi pertanyaan sesuai dengan dokumen yang dilampirkan 5. Mohon hanya melampirkan dokumen yang diperlukan saja. Dokumen lain yang tidak diminta tidak perlu dilampirkan karena tidak akan mempengaruhi nilai 6. Dokumen yang dilampirkan harus diurut dan diberi nama sesuai dengan yang tertera di chek list, untuk memudahkan verifikasi. Jika tidak diurutkan, maka dokumen tidak akan diperiksa 7. Lampiran dokumen yang diharapkan dalam bentuk hardcopy 8. Lampiran foto boleh diprint dalam kertas biasa (hvs) dengan minimum ukuran postcard
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
3
I.
Petunjuk pengisian: Lingkari pilihan jawaban dan isi titik-titik dengan huruf yang jelas
KARAKTERISTIK (SEKSI K) K1 Tahun pendirian BLK K2
Nama kepala/penanggung jawab BLKLN yang tertuang dalam izin
K3
Pendidikan terakhir kepala/penanggung jawab BLKLN
(Lampirkan copy ijazah terakhir)
1. 2. 3. 4. 5.
<=SMP SLTA Diploma 1-3 D4/S1 S2/S3 ………… tahun
K4
Umur Kepala Penanggung jawab BLKN
K5
Pengalaman Kepala/penanggung jawab BLKLN mengelola BLKLN (Lampirkan copy SK pengangkatan di 1 atau lebih BLKLN)
1. < 2 tahun 2. 2-4 tahun 3. 5-7 tahun 4. 8 tahun atau lebih
K6
Status kepemilikan BLKLN
K7
Jumlah penghargaan yang diperoleh BLKLN selama periode 2012- Juni 2015? (Lampirkan copy penghargaan)
1. 2. 1. 2. 3. 4.
K8
Jika pernah mendapat penghargaan, sebutkan nama penghargaan: a.……………………………………………….. b. .……………………………………………... c. .……………………………………………… d. .……………………………………………...
K9
Apakah BLKLN mempunyai : a. Visi b. Misi (Lampirkan copy visi dan misi BLKLN)
Milik PPTKIS Bukan milik PPTKIS Nol Satu-dua Tiga Lebih dari 3
a. 1.Ya b. 1.Ya
ASPEK LEGAL (SEKSI L) L1 Apakah BLKLN mempunyai dokumen yang berlaku pada periode Januari 2012 - Juni 2015: a. Akte pendirian/perubahan b. Surat keterangan domisili c. Izin gangguan/HO d. Izin penyelenggaraan pelatihan (Lampirkan copy masing-masing dokumen)
a. 1.Ya b. 1.Ya c. 1.Ya d. 1.Ya
3.Tidak 3.Tidak
3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
4 L2
L3
Apakah dalam struktur organisasi BLKLN mempunyai: a. Kepala BLKLN b. Kepala Tata Usaha (Program, Administrasi, keuangan) c. Kepala Bidang Pelatihan (Program Pelatihan, Tenaga Pelatih/Instruktur, Evaluasi & Pelaporan) d. Kepala Bidang Sertifikasi e. Kepala Bidang Rekrutmen dan Pemasaran Pelatihan, f. Kepala asrama BLKLN g. Staf BLKLN (satpam, sopir, dapur umum) (Lampirkan copy struktur organisasi BLKLN dan SK pengangkatan untuk masing-masing kepala yang terbaru) Apa status akreditasi BLKLN menurut Lembaga Akreditasi Lembaga Pelatihan Kerja (LA-LPK) (Lampirkan copy SK penetapan status akreditasi)
ASPEK INPUT Kepemilikan Aset (Seksi A) A1 Status kepemilikan tanah dan bangunan BLKLN:
A3
A4
A5
3.Tidak 3.Tidak
c. 1.Ya
3.Tidak
d. 1.Ya e. 1.Ya
3.Tidak 3.Tidak
f. 1.Ya g. 1.Ya
3.Tidak 3.Tidak
1. Terakreditasi masih berlaku 2. Terakreditasi sudah tidak berlaku 3. Teregistrasi 4. Tidak terakreditasi
1. 2. 3. 4. 5. 6.
(Lampirkan copy sertifikat kepemilikan)
A2
a. 1.Ya b. 1.Ya
Pinjam Sewa Milik pribadi Milik PPTKIS Milik BLKLN Milik yayasan
Bila A1 memilih jawaban 4, 5 atau 6, berapa nilai tanah dan bangunan sesuai dengan NJOP (Lampirkan copy Pajak Bumi dan Bangunan terakhir)
Rp. ………………………….
Kepemilikan mobil atas nama BLKLN/PPTKIS/ Yayasan : a. Jumlah b. Nilainya (Jika milik BLKLN/PPTKIS/Yayasan, lampirkan copy BPKB/STNK)
a. ………………….. buah b. Rp……………………
Kepemilikan kendaraan bermotor roda 2/3 atas nama BLKLN/PPTKIS/Yayasan: a. Jumlah b. Nilainya (Jika milik BLKLN/PPTKIS/Yayasan, lampirkan copy BPKB/STNK) Jumlah kepemilikan perlengkapan pembelajaran/ pelatihan BLKLN untuk: a. Teori (alat bantu pembelajaran)
a. ………………….. buah b. Rp………………….
a. .................... set
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
5 b. Tata Graha c. Tata Boga d. Laundry e. Bayi dan anak f. Lansia/jompo g. Laboratorium bahasa h. Absensi elektronik (Lampirkan foto untuk masing-masing perlengkapan) Sarana Prasarana (Seksi SP) SP1 Apakah BLKLN mempunyai ruangan/tempat untuk: a. Kantor b. Teori c. Praktek tata graha d. Praktek tata boga dan hidang e. Praktek laundry f. Praktek bayi dan anak g. Praktek lansia/jompo h. Laboratorium bahasa i. Ruang Absensi Elektronik peserta j. Beribadah k. Olah raga l. Menerima Tamu m. Asrama n. Kamar Mandi/Toilet o. Jemuran Pakaian p. Dapur Asrama q. Makan peserta r. Makan karyawan s. Satpam t. Parkir u. Kesehatan (Jika Ya, lampirkan foto masing-masing ruang) SP2
Kapasitas ruang kelas teori BLKLN : a. Jumlah ruang kelas teori b. Rata-rata luas per kelas
b. c. d. e. f. g. h.
.................... set .................... set .................... set .................... set .................... set .................... set .................... set
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u.
1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya 1.Ya
3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak
a. ..........……….buah b. ……...........…m2
SP3
a. Apakah BLKLN mempunyai ruang perpustakaan b. Jumlah buku yang dimiliki c. Jumlah judul buku (Lampirkan copy daftar buku)
SP4
Kapasitas asrama BLKLN : a. Berapa jumlah ruang untuk asrama b. Berapa luas bangunan asrama c. Berapa jumlah ruang kamar mandi/WC d. Berapa orang kapasitas asrama e. Jumlah locker
a. 1. Ya 3.Tidak b. …………….. buah c. .......................judul
a. b. c. d. e.
.……………….buah .……………….m2 .……………… buah .……………….orang .……………….buah
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
6 Sumber Daya Manusia (Seksi SD) SD1
SD2
SD3
Jumlah tenaga di BLKLN menurut pendidikan per JanJuni 2015: a. Instruktur tetap b. Instruktur tidak tetap c. Tenaga pelaksana d. Tenaga penunjang lainnya (Lampirkan copy ijazah untuk D1-4/ S1-S3) Jumlah instruktur BLKLN yang memiliki : a. Sertifikat Teknis dari Lembaga Pelatihan teknis/ Lembaga Pendidikan b. Sertifikat Metodologi dari Kemnaker RI/ Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota/Prov c. Sertifikat Kompetensi dari LSP/BNSP (Lampirkan copy semua sertifikat instruktur) Jumlah instruktur BLKLN yang mempunyai sertifikat kompetensi teknis : a. Pekerja Rumah Tangga (Housemaid) b. Penata laksana Rumah Tangga (Housekeeper) c. Penjaga bayi usia 0-12 bulan (Baby sitter) d. Penjaga lansia (Caretaker) e. Pendamping lansia (Caregiver) (Lampirkan copy sertifikat yang diperoleh semua Instruktur)
≤SMA
D1-4/ S1-S3
a1. ...........org b1. ...........org c1. ...........org d1. ...........org
a2. …….org b2. …….org c2. …….org d2. …….org
a. …..................orang b. …..................orang c. …..................orang
a. b. c. d. e.
…..................orang …..................orang …..................orang …..................orang …..................orang
Kurikulum (Seksi KU) KU1
KU2
Standard kompetensi yang digunakan BLKLN: a. SKKNI b. Standar Internasional c. Standar Khusus. (Lampirkan 1 copy contoh dokumen standard kompetensi) Kurikulum yang digunakan BLKLN: a. Basis kompetensi (SKKNI) b. Sesuai dengan permintaan negara tujuan (job offer) Sebutkan negara tujuan ……………..
a. 1. Ya b. 1. Ya c. 1. Ya
3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak
a. b.
3.Tidak 3.Tidak
1.Ya 1.Ya
(lampirkan 1 copy contoh dokumen kurikulum) KU3
Apakah dalam kurikulum BLKLN memuat: a. Kelompok unit kompetensi b. On the job training c. Kelompok non unit kompetensi d. Alat dan bahan e. Rancangan Pelatihan
a. 1. Ya b. 1. Ya c. 1. Ya d. 1. Ya e. 1. Ya
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
7 f. Indikator pelaksanaan di tempat kerja g. Perkiraan waktu pelatihan untuk (masuk silabus): g1. Pengetahuan g2. Ketrampilan g3. Sikap
f. 1. Ya
Berapa implementasi jam pelatihan CTKI baru untuk :
Jumlah Jam teori
a. Pekerja Rumah Tangga (Housemaid) b. Penata laksana Rumah Tangga (Housekeeper) c. Penjaga bayi usia 0-12 bulan (Baby sitter) d. Penjaga lansia (Caretaker) e. Pendamping lansia (Caregiver) (Lampirkan dokumen jam kerja dan jam praktek berdasarkan unit kompetensi untuk masing-masing program)
a1. ...........jam b1. ...........jam c1. ...........jam d1. ...........jam e1. ...........jam
Berapa implementasi jam pelatihan CTKI lama untuk :
Jumlah Jam teori
a. Pekerja Rumah Tangga (Housemaid) b. Penata laksana Rumah Tangga (Housekeeper) c. Penjaga bayi usia 0-12 bulan (Baby sitter) d. Penjaga lansia (Caretaker) e. Pendamping lansia (Caregiver) (Lampirkan dokumen jam kerja dan jam praktek berdasarkan unit kompetensi untuk masing-masing program)
a1. ...........jam b1. ...........jam c1. ...........jam d1. ...........jam e1. ...........jam
KU4 A
KU4
B
Apakah setiap peserta pelatihan BLKLN dibekali buku panduan? (Lampirkan contoh buku panduan)
KU5
Modul (Seksi M) M1 Apakah BLKLN mempunyai buku program pelatihan12? M2 Apakah dalam buku program pelatihan BLKLN memuat: a. Nama pelatihan b. Kode program
3. Tidak
g1. 1. Ya 3. Tidak g2. 1. Ya 3. Tidak g3. 1. Ya 3. Tidak Jumlah jam praktek
Jumlah jam praktek
1. Ya
3.Tidak
1. Ya
3.Tidak
a. 1. Ya b. 1. Ya
a2. ..……jam b2. ..……jam c2. ….….jam d2. ……..jam e2. ……..jam
a2. ……jam b2. ……jam c2. …….jam d2. ……..jam e2. ……..jam
3.Tidak 3.Tidak
1
Mengacu Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan Dan Produktivitas Kementerian Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor KEP.185/LATTAS/XII/2013 Tentang Pedoman Penyusunan Program Pelatihan Berbasis Kompetensi 2
Program pelatihan berbasis kompetensi adalah suatu rumusan tertulis yang memuat secara sistematis tentang pemaketan unit-unitkompetensi sesuai dengan area kompetensi jabatan pada areapekerjaan sebagai acuan dalam penyelenggaraan PBK. Paraf Penanggung Jawab BLKLN
8 c. Kualifikasi/jenjang pelatihan d. Tujuan pelatihan e. Prasyarat peserta f. Unit kompetensi yang ditempuh g. Unit kompetensi prasyarat h. Perkiraan waktu i. Persyaratan peserta pelatihan j. Persyaratan instruktur k. Kurikulum silabus (Lampirkan contoh buku program) M3
M4
c. d. e. f. g. h. i. j. k.
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak 3.Tidak
Apakah BLKLN menerapkan 3? a. Modul Pelatihan b. Buku Informasi c. Buku Kerja d. Buku Penilaian (Lampirkan contoh modul pelatihan)
a. b. c. d.
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
Apakah BLKLN menerapkan skema sertifikasi untuk: a. Pekerja Rumah Tangga (Housemaid) b. Penata laksana Rumah Tangga (Housekeeper) c. Penjaga bayi usia 0-12 bulan (Baby sitter) d. Penjaga lansia (Caretaker) e. Pendamping lansia (Caregiver) (Lampirkan contoh skema sertifikasi)
a. b. c. d. e.
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
Silabus Pelatihan Berbasis Kompetensi 4 (Seksi S) S1
Apakah BLKLN mempunyai silabus pelatihan berbasis kompetensi? (Lampirkan salah satu copy silabus pelatihan)
S2
Apakah dalam silabus BLKLN memuat: a. Unit Kompetensi b. Kode Unit c. Perkiraan Waktu d. Elemen kompetensi e. Kriteria unjuk kerja (KUK) f. Indikator unjuk kerja g. Materi Pelatihan untuk: g1.Pengetahuan g2. Ketrampilan
1. Ya
a. b. c. d. e. f.
1. 1. 1. 1. 1. 1.
3. Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
g1. 1. Ya g2. 1. Ya
3. Tidak 3. Tidak
3
MengacuKeputusanDirekturJenderalpembinaanPelatihandanProduktivitasKementeri anTenagaKerja Dan TransmigrasiRepublik Indonesia Nomor KEP. 181/LATTAS/XII/2013 TentangPedomanPenyusunanModulPelatihanBerbasisKompetensi 4
Mengacu KEP.185/LATTAS/XII/2013 Tentang Pedoman Penyusunan Program Pelatihan Berbasis Kompetensi Paraf Penanggung Jawab BLKLN
9 g3. Sikap
g3. 1. Ya
3. Tidak
Pendanaan (Seksi D) D1
D2
D3
Darimanakah sumber pembiayaan pelatihan BLKLN : a. Pemerintah b. Peserta pelatihan c. Yayasan d. Swasta e. PPTKIS f. Lembaga Pendidikan Berapa biaya dan jam pelatihan di BLKLN bagi CTKI baru untuk pengiriman ke: a. ASPAC ai. Brunei Darussalam aii. Hongkong aiii. Malaysia (PRT) aiv. Singapura (PRT) av. Taiwan (caretaker/caregiver) avi. Fiji Islands avii. New Zealand aviii. Amerika Serikat aix. Australia ax. Lainnya, sebutkan...... b. Timur Tengah bi. Arab Saudi bii. Bahrain biii. Oman biv. Qatar bv. Uni Emirat Arab bvi. Turki bvii. Cyprus bviii. Kuwait bix. Tunisia bx. Yordania bxi. Lainnya, sebutkan.... c. Lainnya (Lampirkan copy invoice) Berapa biaya dan jam pelatihan di BLKLN bagi CTKI lama untuk pengiriman ke: a. ASPAC ai. Brunei Darussalam aii. Hongkong aiii. Malaysia (PRT) aiv. Singapura (PRT) av. Taiwan (caretaker/caregiver) avi. Fiji Islands avii. New Zealand
a. 1. Ya b. 1. Ya c. 1. Ya d. 1. Ya e. 1. Ya f. 1. Ya
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
ai. Rp………..orang;……jam aii. Rp………..orang;……jam aiii. Rp………..orang; ...…jam aiv. Rp………..orang;……jam av. Rp………..orang;……jam avi. Rp………..orang; ...…jam avii.Rp………..orang; ...…jam aviii. Rp………..orang;…jam aix. Rp………..orang; ...…jam ax. Rp………..orang; ...…jam bi. Rp………..orang;……jam bii. Rp………..orang;……jam biii. Rp………..orang; ...…jam biv. Rp………..orang;……jam bv. Rp………..orang;……jam bvi. Rp………..orang; ...…jam bvii. Rp………..orang;…jam bviii. Rp..…....orang;…....jam bix. Rp………..orang; ...…jam bx. Rp………..orang; ...…jam bxi. Rp………..orang; ...…jam c. Rp………..orang; ...…jam
ai. Rp………..orang;……jam aii. Rp………..orang;……jam aiii. Rp………..orang; ...…jam aiv. Rp………..orang;……jam av. Rp………..orang;……jam avi. Rp………..orang; ...…jam avii.Rp………..orang; ...…jam
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
10
D4
aviii. Amerika Serikat aix. Australia ax. Lainnya, sebutkan...... b. Timur Tengah bi. Arab Saudi bii. Bahrain biii. Oman biv. Qatar bv. Uni Emirat Arab bvi. Turki bvii. Cyprus bviii. Kuwait bix. Tunisia bx. Yordania bxi. Lainnya, sebutkan.... c. Lainnya (Lampirkan copy invoice)
aviii. Rp………..orang;…jam aix. Rp………..orang; ...…jam ax. Rp………..orang; ...…jam
Berapa pengeluaran untuk listrik BLKLN dan kapasitas listrik (Lampirkan copy pembayaran listrik 3 bulan terakhir)
Rp ………………./bulan ……………………watt
bi. Rp………..orang;…jam bii. Rp………..orang;…jam biii. Rp………..orang;…jam biv. Rp………..orang;…jam bv. Rp………..orang;…jam bvi. Rp………..orang;…jam bvii. Rp………..orang;…jam bviii. Rp..…....orang;…....jam bix. Rp………..orang;…jam bx. Rp………..orang;…jam bxi. Rp………..orang;…jam c. Rp………..orang; ...…jam
ASPEK PROSES (Seksi P) P1 Apakah BLKLN memiliki Dokumen Proses Ujian Lokal untuk : a. Pekerja Rumah Tangga (Housemaid) b. Penata laksana Rumah Tangga (Housekeeper) c. Penjaga bayi usia 0-12 bulan (Baby sitter) d. Penjaga lansia (Caretaker) e. Pendamping lansia (Caregiver) P2
P3
P4
Apakah BLKLN memiliki Dokumen Proses Ujian Pelatihan setiap program pelatihan berbasis kompetensi: a. Materi Uji lokal sesuai Kurikulum b. Materi Uji lokal mengacu silabus pelatihan c. Penetapan Batas Nilai kelulusan ujian pelatihan Apakah BLKLN memiliki Dokumen Proses Uji Kompetensi setiap unit kompetensi atau setiap peserta UJK a. Materi uji kompetensi sesuai skema sertifikasi b. Materi uji kompetensi mengacu standar kompetensi c. Memiliki prosedur untuk menangani keluhan dan perselisihan yang berhubungan dengan keputusan asesmen Apakah peserta pelatihan BLKLN memiliki: a. Penguasaan Pengetahuan, b. Penguasaan Keterampilan, c. Sikap Kerja, d. Kedisiplinan, e. Motivasi Kerja,
a. b. c. d. e.
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
a. 1. Ya b. 1. Ya c. 1. Ya
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
a. 1. Ya b. 1. Ya
3. Tidak 3. Tidak
c. 1. Ya
3. Tidak
a. b. c. d. e.
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
11 f. Jumlah Lulusan (Lampirkan copy dokumen program pelatihan pertahun satu angkatan/ sample pertahun 1 angkatan)
f. 1. Ya
P5
Apakah di masing-masing ruang praktek BLKLN terpampang daftar kompetensi yang seharusnya dimiliki CTKI? (Lampirkan foto)
1. Ya semua ruang praktek 2. Sebagian ruang praktek 3. Tidak tersedia di ruang praktek
P6
Apakah fasilitas pelaksanaan uji kompetensi di BLKLN telah diverifikasi oleh Lembaga Sertifikasi Profesi berlisensi dalam satu tahun terakhir? (lampirkan copy bukti dokumen)
1.Ya
3. Tidak
2.Tidak
P7
Berapakah jumlah kapasitas latih yang ditetapkan oleh BNP2TKI (lampirkan copy surat petikan penetapan kapasitas latih)
......orang perbulan
P8
Apakah BLKLN pernah melakukan analisis kebutuhan pelatihan5
1. Ya 3. Tidak
ASPEK OUTPUT (Seksi O) Jumlah peserta pelatihan BLKLN selama periode 2012O1 Juni 20156: a. 2012 b. 2013 c. 2014 d. Jan-Jun 2015
Laki-laki perempuan a1. …orang; a2. … orang b1. …orang; b2. …orang c1. …orang; c2. …orang d1. …orang; d2. …orang
O2A Jumlah peserta yang dilatih BLKLN sebagai TKI tahun: a. 2012 b. 2013 c. 2014 d. Jan-Juni 2015
Laki-laki perempuan a1. …orang; a2. … orang b1. …orang; b2. …orang c1. …orang; c2. …orang d1. …orang; d2. …orang
O2B
Jumlah peserta yang dilatih BLKLN sebagai Non TKI (kalau ada) tahun: a. 2012 b. 2013 c. 2014 d. Jan-Juni 2015
Laki-laki perempuan a1. …orang; a2. … orang b1. …orang; b2. …orang c1. …orang; c2. …orang d1. …orang; d2. …orang
5
Mengacu ke Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan TransmigrasiRepublik Indonesianomor Per.23/Men/Ix/2009 Tentang Pendidikan Dan Pelatihan Kerja Bagi Calon Tenaga Kerja Indonesia Di Luar Negeri BNP2TKI. 2010. Petunjuk Teknis Penyuluhan Jabatan Tenaga Kesehatan. Direktorat Sosialisasi dan Kelembagaan Penempatan. Deputy Bidang Penempatan. 6
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
12 O3
Jumlah CTKI yang dilatih BLKLN menurut negara tujuan periode Jan 2015 -Juni 2015: a. ASPAC ai. Brunei Darussalam aii. Hongkong aiii. Malaysia (PRT) aiv. Singapura (PRT) av. Taiwan (caretaker/caregiver) avi. Fiji Islands avii. New Zealand aviii. Amerika Serikat aix. Australia ax. Lainnya, sebutkan...... b. Timur Tengah bi. Arab Saudi bii. Bahrain biii. Oman biv. Qatar bv. Uni Emirat Arab bvi. Turki bvii. Cyprus bviii. Kuwait bix. Tunisia bx. Yordania bxi. Lainnya, sebutkan.... c. Lainnya
O4
Jumlah CTKI yang lulus mendapat sertifikat dari BLKLN (ujian lokal) a. Tahun 2012 b. Tahun 2013 c. Tahun 2014 d. Januari-Juni 2015
O5
Laki-laki perempuan ai. …orang; ..… orang aii. …orang; .. …orang aiii. …orang; …orang aiv. …orang; …orang av. …orang; … orang avi. …orang; …orang avii. …orang; …orang aviii. …orang; …orang aix. …orang; …orang ax. …orang; …orang bi. …orang; … orang bii. …orang; …orang biii. …orang; …orang biv. …orang; …orang bv. …orang; … orang bvi. …orang; …orang bvii. …orang; …orang bviii. …orang; …orang bix. …orang; …orang bx. …orang; …orang bxi. …orang; …orang c. …orang; …orang Laki-laki perempuan a1. …orang; a2. … orang b1. …orang; b2. …orang c1. …orang; c2. …orang d1. …orang; d2. …orang
Jumlah CTKI yang lulus dan mendapat sertifikat kompetensi LSP a. Tahun 2012 b. Tahun 2013 c. Tahun 2014 d. Januari-Juni 2015
Laki-laki perempuan a1. …orang; a2. … orang b1. …orang; b2. …orang c1. …orang; c2. …orang d1. …orang; d2. …orang
Evaluasi Program Pelatihan7 (Seksi E) E1
Apakah BLKLN mempunyai form evaluasi program pelatihan?
1. Ya
3. Tidak
Apakah evaluasi program pelatihan BLKLN memuat masukan :
E2 7
Mengacu KEP.185/LATTAS/XII/2013 Paraf Penanggung Jawab BLKLN
13 a. b. c. d. e. f. g. h.
Peserta Pelatihan, Pelatih Assessor Pelatihan, Tenaga Pendukung, Fasilitas Peralatan, Bahan Pelatihan, Modul PBK/Job Sheet/ Diktat, Biaya/Dana Pelatihan) (Lampirkan bukti dokumen)
a. b. c. d. e. f. g. h.
Kerjasama Kelembagaan (Seksi KL) KL1 Siapa pengguna jasa BLKLN? a. PPTKIS lain b. PPTKIS sendiri c. Lembaga Pendidikan SMK d. Lainnya KL2
a. b. c. d.
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak 3 Tidak
Berapa jumlah PPTKIS lain yang telah menggunakan jasa BLKLN selama 2012-Juni 2015? 1. PPTKIS lain 2. SMK (Lampirkan daftarnya dan kontrak kerjasamanya/ MoU)
KL3
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
Apakah BLKLN memberikan layanan: a. Pelatihan kerja b. Tempat Uji kompetensi (TUK) c. Pemanfaatan fasilitas BLKLN d. Konsultasi pelatihan
……………… buah
a. 1. Ya b. 1. Ya c. 1. Ya d. 1. Ya
Sanksi Tunda Layan (Seksi TL) TL1 Apakah BLKLN ini pernah mengalami tunda layan dari 2012-Juni 2015? TL2 Jika pernah mengalami tunda layan (TL1=1), a. Berapa kali b. Mengapa mengalami tunda layan
1. Ya
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
3. Tidak
a. …………..kali b. Sebab: ………..
SELESAI
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
14 PERNYATAAN KEBENARAN ISIAN DATA
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang diisikan dalam kuesioner di atas adalah benar dan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
....................., ................................ 2015 Penanggung jawab BLKLN
(.........................................)
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
15 II. Dokumen yang harus dibawa untuk bahan verifikasi adalah : (silahkan beri tanda √ sesuai dengan status kelengkapan dokumen. Untuk salinan dokumen yang dilampirkan, mohon diurutkan dan diberi nomor) No Copy Dokumen Ada Tidak Keterangan ada SEKSI K K3 Ijazah terakhir kepala/penanggung jawab BLKLN K5 SK pengangkatan kepala/penanggung jawab BLKLN (boleh lebih dari 1 BLKLN) K7 Sertifikat penghargaan BLKLN selama 2012-Juni 2015 K9 Visi & misi BLKLN SEKSI L L1 a. Akte pendirian/perubahan b. Surat keterangan domisili c. Izin gangguan/HO d. Izin penyelenggaraan pelatihan L2
i. Struktur organisasi BLKLN ii. SK Pengangkatan
L3
SK penetapan status akreditasi BLKLN menurut LA-LPK
Seksi A A1 A2 A3 A4
A5
Sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan atas nama BLKLN PBB terakhir BPKB/STNK mobil atas nama BLKLN/PPTKIS/Yayasan BPKB/STNK kendaraan bermotor roda 2/3 atas nama BLKLN/PPTKIS/Yayasan a. Foto perlengkapan praktek ruang teori b. Foto perlengkapan praktek ruang praktek tata graha c. Foto perlengkapan praktek ruang praktek tata boga d. Foto perlengkapan praktek ruang praktek laundry e. Foto perlengkapan praktek ruang praktek bayi dan anak f. Foto perlengkapan praktek ruang praktek lansia/jompo g. Foto perlengkapan praktek ruang labolatorium bahasa h. Foto perlengkapan praktek ruang absensi elektronik
Seksi SP Paraf Penanggung Jawab BLKLN
16 SP1
v. Foto ruangan/tempat kantor w. Foto ruangan/tempat teori x. Foto ruangan/tempat praktek tata graha y. Foto ruangan/tempat praktek tata boga dan hidang z. Foto ruangan/tempat praktek laundry aa. Foto ruangan/tempat praktek bayi dan anak bb. Foto ruangan/tempat praktek lansia/jompo cc. Foto ruangan/tempat laboratorium bahasa dd. Foto ruang absensi elektronik peserta ee. Foto ruangan/tempat beribadah ff. Foto ruangan/tempat olah raga gg. Foto ruangan/tempat menerima tamu hh. Foto ruangan/tempat asrama ii. Foto ruangan/tempat kamar mandi/toilet jj. Foto ruangan/tempat jemuran pakaian kk. Foto ruangan/tempat dapur asrama ll. Foto ruangan/tempat makan peserta mm. Foto ruangan/tempat makan karyawan nn. Foto ruangan/tempat satpam oo. Foto ruangan/tempat parkir pp. Foto ruangan/tempat kesehatan SP3 Daftar buku Seksi SDM SD1 a. Ijazah pendidikan D1-4/S1-S3 untuk instruktur tetap b. Ijazah pendidikan D1-4/S1-S3 untuk instruktur tidak tetap c. Ijazah pendidikan D1-4/S1-S3 untuk tenaga kerja pelaksana d. Ijazah pendidikan D1-4/S1-S3 untuk tenaga penunjang lainnya SD2 a. Sertifikat Teknis dari Lembaga Pelatihan teknis/ Lembaga Pendidikan b. Sertifikat Metodologi dari Kemnaker RI/ Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota/Prov c. Sertifikat Kompetensi dari LSP/BNSP SD3 f. Sertifikat kompetensi teknis instruktur untuk pekerja Rumah Paraf Penanggung Jawab BLKLN
17
g. h. i. j.
Tangga (Housemaid) Sertifikat kompetensi teknis instruktur untuk penata laksana Rumah Tangga (Housekeeper) Sertifikat kompetensi teknis instruktur untuk penjaga bayi usia 012 bulan (Baby sitter) Sertifikat kompetensi teknis instruktur untuk penjaga lansia (Caretaker) Sertifikat kompetensi teknis instruktur untuk pendamping lansia (Caregiver)
Seksi KU KU1 a. Dokumen standard kompetensi SKKNI b. Dokumen standard kompetensi Internasional c. Dokumen standard kompetensi Khusus KU2 a. Kurikulum berbasis kompetensi (SKKNI) b. Kurikulum sesuai dengan permintaan negara tujuan KU4A f. Dokumen jam kerja & jam praktek (Baru) pekerja Rumah Tangga (Housemaid) g. Dokumen jam kerja & jam praktek penata laksana Rumah Tangga (Housekeeper) h. Dokumen jam kerja & jam praktek penjaga bayi usia 0-12 bulan (Baby sitter) i. Dokumen jam kerja & jam praktek penjaga lansia (Caretaker) j. Dokumen jam kerja & jam praktek pendamping lansia (Caregiver) KU4B a. Dokumen jam kerja & jam praktek (Lama) pekerja Rumah Tangga (Housemaid) b. Dokumen jam kerja & jam praktek penata laksana Rumah Tangga (Housekeeper) c. Dokumen jam kerja & jam praktek penjaga bayi usia 0-12 bulan (Baby sitter) d. Dokumen jam kerja & jam praktek penjaga lansia (Caretaker) e. Dokumen jam kerja & jam praktek pendamping lansia (Caregiver) KU5 Buku panduan peserta Paraf Penanggung Jawab BLKLN
18 Seksi M M2 M3 M4
Seksi S S1 Seksi D D2 (Baru)
D3 (Lama)
D4 Seksi P
Buku program pelatihan Modul pelatihan f. Skema sertifikasi pekerja Rumah Tangga (Housemaid) g. Skema sertifikasi penata laksana Rumah Tangga (Housekeeper) h. Skema sertifikasi penjaga bayi usia 0-12 bulan (Baby sitter) i. Skema sertifikasi penjaga lansia (Caretaker) j. Skema sertifikasi pendamping lansia (Caregiver) Silabus Copy invoice CTKI Baru a. ASPAC ai. Brunei Darussalam aii. Hongkong aiii.Malaysia (PRT) aiv. Singapura (PRT) av. Taiwan (caretaker/caregiver) avi. Lainnya, sebutkan...... b. Timur Tengah bi. Arab Saudi bii. Bahrain biii. Oman biv.Qatar bv. Uni Emirat Arab c. Copy invoice ke lainnya Copy invoice CTKI Lama a. ASPAC ai. Brunei Darussalam aii. Hongkong aiii. Malaysia (PRT) aiv. Singapura (PRT) av. Taiwan (caretaker/caregiver) avi. Lainnya, sebutkan...... b. Timur Tengah bi. Arab Saudi bii. Bahrain biii. Oman biv. Qatar bv. Uni Emirat Arab c. Copy invoice ke lainnya Copy pembayaran listrik 3 bulan terakhir
Paraf Penanggung Jawab BLKLN
19 P4 P5 P6
Program pelatihan pertahun satu angkatan/ sample pertahun 1 angkatan Foto daftar kompetensi setiap ruangan Bukti telah diverifikasi oleh Lembaga Sertifikasi Profesi berlisensi dalam satu tahun terakhir Surat petikan penetapan kapasitas latih
P7 Seksi E E2 Bukti evaluasi program pelatihan Seksi KL KL2 Daftar dan kontrak kerjasama/MoU penggunaan jasa BLKLN oleh PPTKIS lain
Paraf Penanggung Jawab BLKLN