Léčba zácpy u seniorů

Ročník 12 Číslo 7 2008 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute

Léčba zácpy u seniorů Doporučení •

•

•

•

•

Protože prevence je lepší než léčba, doporučuje se seniorům poskytnout rady a edukaci týkající se hydratace a vhodné stravy obsahující zdroj vlákniny: cereálie, ořechy a semena, celozrnné pečivo, zelenina a syrová zelenina, ovoce. (Stupeň A) Screening u seniorů by se měl zaměřit na farmakologickou anamnézu (zejména souběžné užívání více léků a užívání projímadel) a kognitivní stav. (Stupeň A) U osob neschopných chůze, upoutaných na lůžko apod. se doporučují cvičení typu rotace dolní části trupu, naklánění pánve a zvedání levé části. (Stupeň B) Monitorujte a zaznamenávejte u vyprazdňování frekvenci, povahu a zvyklosti, epizody zácpy/ inkontinence stolice a intervence využívající perorální nebo rektální projímadla. (Stupeň B) Osmotická projímadla jako PEG či laktulóza a objemová projímadla jako psyllium a otruby napomáhají léčbě zácpy u seniorů a měla by se doporučovat; je nezbytné určit individuální potřeby. (Stupeň B)

Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 20064 Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, opravňuje ke zvážení aplikace.

která

Stupeň C Bez podpory.

Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice, který nahrazuje informační materiál JBI publikovaný pod stejným názvem v roce 1999,1 vychází ze systematického přehledu (2005)2 a doporučených postupů.3

Úvod Zácpa Termínem zácpa se označují potíže při defekaci a nízká frekvence stolice během delšího časového období. Symptomy zahrnují tuhou/suchou stolici, nadmutí a bolest břicha. Definice normálního vyprazdňování se různí, ale frekvence je v rozmezí třikrát týdně až třikrát denně.2,3 Senioři mají tendenci posuzovat zácpu na základě symptomů, jako jsou bolest, tuhost stolice nebo námaha při vyprazdňování, spíše než podle samotné frekvence. Existuje souvislost mezi stárnutím a pravděpodobností zácpy, pokud je věk ≥ 70 let.3 Zácpa souvisí se životním stylem, zejména s úrovní příjmu tekutin, vlákninou ve stravě, užíváním projímadel v anamnéze, sedavými návyky a oddalováním potřeby vyprazdňování.

Rizikové faktory Zatímco u zdravých a aktivních seniorů je vyprazdňování normální, existují určité rizikové faktory:3

JBI Léčba zácpy seniorů Best Practice 12(7) 2008

|

1

Příjem tekutin: Často se uvádí jako rizikový faktor v tom smyslu, že nízký příjem tekutin souvisí s pomalým průchodem tračníkem a malým množstvím stolice. Strava: Výskyt nemocí zažívacího traktu stoupá v důsledku moderní stravy neobsahující vlákninu. Studie prokázaly, že vláknina ve stravě ovlivňuje dobu průchodu střevem, hmotnost stolice a frekvenci vyprazdňování. Pohyblivost: Zácpa je častější u lidí, kteří se málo pohybují, přičemž nejvíce jsou ohroženi lidé upoutaní na křeslo nebo lůžko. Prostředí: Ke vzniku zácpy může přispět nedostatečné soukromí, nedostupnost toalet a odkázání na pomoc druhých. Další faktory: Zácpa může nastat v důsledku úzkosti, deprese a zhoršené kognitivní funkce. Riziko zácpy mohou rovněž zvýšit některé léky, jako jsou opiátová analgetika, anticholinergika a antidepresiva.

Cíle Účelem tohoto informačního materiálu je předložit nejlepší dostupné důkazy týkající se léčby zácpy u seniorů.

Typy intervencí Intervence zahrnovaly tradiční postupy při léčbě chronické zácpy. Byly použity studie, které byly randomizované, prováděné u dospělých subjektů a obsahovaly údaje týkající se designu studie, sledovaných hodnot a nežádoucích událostí. Tento systematický přehled se zaměřil na hlavní typy intervencí: osmotická projímadla, objemová projímadla, změkčovadla stolice, stimulační projímadla a další (např. tegaserod).

Kvalita výzkumu Kvalita výzkumu kolísala. Například studie s PEG (polyetylenglykol) a tegaserodem byly kontrolované placebem, ale měly obecně malé velikosti vzorku. Přestože mnoho studií shodně uvádělo, že zácpa se projevuje méně než 2 až 3 stolicemi týdně, jen málo odkazovalo na definici uváděnou Římskými kritérii II z roku 1998, podle níž se funkční zácpa projevuje během dvanáctitýdenního období námahou při vyprazdňování, bobkovitou nebo tuhou stolicí, pocitem neúplného vyprázdnění nebo anorektální obstrukcí/blokádou, manuálním (digitálním) vybavením stolice a méně než třemi stolicemi týdně. Tento nesoulad znemožnil účinnější porovnání podobných studií. Přesto byla pro některé intervence vytvořena doporučení stupně A a B.

Zjištění Současná léčba Mělo by se provést posouzení rizikových faktorů a anamnézy včetně poslechu, palpace a perkuse břicha a vyšetření per rectum, je-li indikováno, aby se získaly vstupní hodnoty anamnézy a příznaků u všech rizikových osob. Žádné důkazy nepodporují používání diagnostických testů, i když v případě rentgenu břicha neexistence důkazů neznamená důkaz o neúčinnosti. Literatura o účinnosti intervencí se dá rozdělit podle typu léčby, např. na objemová a osmotická projímadla, surfaktanty, látky stimulující peristaltiku atd.3 Tyto kategorie však nezahrnují doporučení týkající se cvičení, příjmu tekutin a nefarmakologických intervencí. Ta jsou proto uvedena zvlášť v tomto materiálu Best Practice.

Nefarmakologické intervence Byly hodnoceny nejrůznější nefarmakologické přístupy k zácpě včetně masáže, cvičení a biofeedbacku. Malé studie hodnotily účinnost masáže břicha samostatně nebo v kombinaci s cvičením u osob se zácpou, ale její používání podporuje jen málo důkazů. Cvičení je nedílnou součástí programů upravujících činnost střev a nedostatek tělesné aktivity je u některých lidí faktorem vzniku zácpy. Účinnost cvičení coby intervence v prevenci či léčbě zácpy však teprve musí být prokázána.3

Intervence bez použití projímadel Programy upravující činnost střev doporučují nebo zahrnují několik produktů jako prevenci zácpy. Mezi ně patří pečivo, otruby, čočka, aloe vera, minerální voda a ovoce jako švestky nebo rebarbora.2,3 Studie hodnotící kombinace produktů, jako jsou směs ovoce obsahující datle, rozinky, koncentrát z fíků a švestek a projímavé džemy, pudinky nebo sušenky, podpořily jejich účinnost, ale tyto produkty nebyly hodnoceny žádnou randomizovanou kontrolovanou studií. Příklad jedné takové směsi – švestkového doplňku stravy – najdete na jiném místě tohoto materiálu. Jako prevence zácpy se běžně doporučuje zvýšený příjem tekutin, který byl studován v kombinaci s dalšími produkty. Nebyl však hodnocen samostatně a jeho účinnost je nejasná. Zvýšený příjem vlákniny ve stravě je hojně doporučovanou preventivní strategií, ale bez odpovídajícího příjmu tekutin může zvýšit výskyt impaktované stolice u nepohyblivých seniorů.3

JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |

2

Objemová projímadla Objemová projímadla účinně zlepšují frekvenci a konzistenci stolice a dobu trvání defekace, jak bylo prokázáno v mnoha studiích s různými typy derivátů vlákniny. Otruby z pšenice nebo jiných obilovin zlepšují v porovnání s normální stravou seniorů frekvenci a konzistenci stolice bez významných vedlejší účinků. Může se stát, že otruby nesníží potřebu jiných forem pomoci s defekací, neboť potřeba vyprazdňování může být snížena, což může vyžadovat kombinaci objemových a stimulačních projímadel.2 Psyllium, vláknina z osemení, se ukázalo jako účinnější než placebo, pokud jde o frekvenci a konzistenci stolice. Toto zjištění pochází z jedné větší studie, zatímco dvě menší studie nezjistily významnější rozdíl mezi psylliem a placebem. Nezaslepené studie uváděly příznivé výsledky u psyllia oproti stimulačním projímadlům, ale vzhledem k nezaslepení je třeba na tato zjištění pohlížet s opatrností. Psyllium v kombinaci se sennou bylo účinnější než samotné psyllium, ale bylo spojeno s více vedlejšími účinky, zatímco psyllium s dokusátem (změkčovadlo) bylo méně účinné než psyllium samotné.2

Osmotická projímadla Roztok PEG je nevstřebatelné osmotické projímadlo běžně používané jako přípravek k pročištění střev před kolonoskopií nebo operací. V porovnání s placebem a laktulózou byl PEG účinnější a potenciálně méně nákladný, i když důkazy pocházejí z krátkodobých studií.2 Laktulóza byla porovnávána s placebem ve třech studiích a ukázala se jako bezpečná a účinná u idiopatické zácpy, i když byla spojena s nadýmáním. Při porovnání s roztokem PEG byla laktulóza méně účinná, zatímco jiná studie zjistila, že sorbitol je stejně účinný a má méně vedlejších účinků. Psyllium, objemové projímadlo, bylo stejně účinné jako laktulóza.2 Jedna randomizovaná kontrolovaná studie zkoumala hořečnaté mléko a zjistila, že je spojeno s častější defekací než objemová laxativa, normálnější konzistencí stolice a menší potřebou souběžného podávání projímadel.2

Změkčovadla stolice Podle jedné studie je psyllium účinnější než dokusát (sodík nebo kalcium). V porovnání s placebem byl dokusát účinnější, ale vedl jen k mírnému zlepšení zácpy, což znamená, že před změkčovadly by měly dostat přednost jiné formy léčby.2

Stimulační projímadla Placebem kontrolovaných důkazů týkajících se stimulačních projímadel je nedostatek, protože výzkumy většinou porovnávají kombinované terapie, takže je obtížné identifikovat účinky charakteristické pro stimulační projímadla. Studie srovnávající psyllium se sennou a laktulózu ukázala, že kombinace psyllia a senny je účinnější a potenciálně méně nákladná než samotná laktulóza.2 Jiné studie vyzněly ve prospěch laktulózy v porovnání s bisakodylem nebo stimulačními projímadly obsahujícími sennu nebo deriváty antrachinonu, přičemž nebyl zjištěn rozdíl v účinnosti mezi bisakodylem a bisoxatinem.2,3 Tegaserod, který stimuluje peristaltiku, byl hodnocen ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii. Během 12 týdnů byly sledovány parametry jako úplná, spontánní defekace, konzistence stolice, nadýmání, námaha při vyprazdňování, bolest břicha, celkové posouzení zácpy a vyprazdňování. Nebyla pozorována opakující se zácpa a důkazy vyzněly velmi příznivě pro tegaserod podávaný v dávce 2mg nebo 6mg dvakrát denně. Účinek nebyl závislý na dávce, tzn. že 2mg byly stejně účinné jako 6mg.2 Misoprostol byl porovnáván s placebem v jedné malé studii. Výsledky ukázaly, že misoprostol významně zlepšuje čas průchodu tračníkem, zvyšuje hmotnost stolice a týdenní frekvenci defekace. Studie však pracovala s malým vzorkem a než bude možné o misoprostolu uvažovat jako o primárním léku na zácpu, bude potřeba další výzkum.2

Klyzmata a čípky Klyzmata a čípky čistí rektum a obnovují normální funkci před zahájením programu upravujícího činnost střev.3 Jen málo výzkumů se zabývalo jejich účinností u seniorů. Klyzmata jsou spojena s vyšším rizikem v důsledku reakcí na aplikovaný roztok nebo kvůli mechanickému poranění během procedury.

JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |

3

Tabulka 1 Třída

Příklad

Působení

Objemová projímadla

- osemení ispaghula (Fybogel) - psyllium (Metamucil, Agiofibe) - sterculia (jedna z látek v Granacolu a Normacolu)

48 - 72 hodin

Osmotická projímadla

- soli hořčíku (Magnesia S. Pellegrino, Epsomova sůl) - sorbitol (Sorbilax) - laktulóza (Duphalac, Lac Dol a Actilax)

0,5 - 3 hodiny 24 - 72 hodin

Změkčovadla stolice

- dokusát sodný (coloxyl) - poloxalkol (coloxyl kapky) - tekutý parafín (Parachoc)

24 - 72 hodin

Stimulační projímadla

- bisakodyl (Bisalax, Durolax) – kůra krušiny olšové (jedna z látek v Granacolu a Normacolu) - fenolftalein (laxette) - senna (Senokot)

6 - 12 hodin

Posouzení pacientů Jen omezený výzkum se zabýval posouzením osob se zácpou, neboť většina informací zdůrazňuje procedury a vyšetření. Posouzení by mělo zahrnovat nejen to, zda mají zácpu, ale i rozpoznání faktorů, které k ní přispěly.

Anamnéza Cílem je určit faktory životního stylu, které ovlivňují činnost střev u dané osoby:3 •

nedostatečný příjem vlákniny ve stravě;

•

zhoršená pohyblivost nebo snížení úrovně aktivity v poslední době;

•

nízký příjem tekutin, například méně než 1,5 litru za den;

•

léky; a

•

jakýkoliv chirurgický zákrok nebo nemoc, které mohou přispět ke vzniku zácpy.

U osoby by měly být stanoveny normální zvyklosti a preference související s vyprazdňováním a současný stav, což zahrnuje: •

nedávné změny ve zvyklostech nebo frekvenci vyprazdňování;

•

konzistence stolice;

•

normální aktivity k udržení funkce střev (např. co pomáhá);

•

přítomnost inkontinence stolice;

•

nutnost častého namáhání při vyprazdňování;

•

v případě nedávného onemocnění (např. mozkové mrtvice) předchozí normální zvyklosti;

•

v případě užívání projímadel jejich typ, frekvence a délka užívání.

Měly by být určeny jakékoliv příznaky zácpy, například: •

nauzea, zvracení nebo bolest rekta při defekaci;

•

námaha při defekaci a málo časté vyprazdňování;

•

pocity neúplného vyprázdnění po stolici;

•

bolest břicha nebo obtíže; a

•

tuhá stolice.

Léčba zácpy Léčba zácpy musí být individuální na základě potřeb každé osoby. Nezapomeňte, že pacienti s poraněním zad nebo dlouhodobě užívající opiátová analgetika mohou potřebovat specializovaný program upravující činnost střev.3 Následující možnosti léčby reprezentují různé odborné názory.3 JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |

4

Akutní zácpa Počáteční léčba středně závažné až závažné akutní zácpy může zahrnovat čípky, klyzmata nebo osmotická projímadla k pročištění rekta, po němž následuje zavedení programu upravujícího činnost střev prostřednictvím preventivních intervencí, jako jsou úprava příjmu potravy a tekutin, edukace a účinné zvyklosti související s vyprazdňováním. Pokud závažná zácpa nereaguje na léčbu, doporučuje se konzultace s lékařem, poradcem přes kontinenci nebo stomálním terapeutem.

Chronická zácpa U osob s nízkým obsahem vlákniny ve stravě a bez specifické příčiny zácpy by měla být vyzkoušena objemová projímadla. Osmotické látky mohou být účinné v léčbě chronické zácpy. Cílem by měla být pravidelná stolice spíše než občasné úplné vyprázdnění. Léčba by proto měla směřovat k pravidelné stolici za použití malých pravidelných dávek projímadel titrovaných jednotlivým osobám. Pokud osmotická projímadla nejsou účinná nebo snášena, mohou pomoci stimulační projímadla.

Volba léčby Objemová projímadla mohou být účinná u ambulantně léčených seniorů, zatímco osmotická a stimulační projímadla mohou být účinná u osob upoutaných na lůžko.

Používání klyzmat a čípků Klyzmata a čípky mohou být nutné pro pročištění rekta před zahájením programu upravujícího činnost střev. Mohou být indikovány jako počáteční léčba středně závažné až závažné zácpy nebo zácpy spojené s opiátovou analgezií. Klyzmata a čípky mohou být rovněž indikovány u osob upoutaných na lůžko coby součást programu upravujícího činnost střev.

Impaktovaná stolice Impaktovaná stolice vyžaduje speciální postup, který bude pravděpodobně zahrnovat klyzmata k pročištění rekta, ale může zahrnovat i osmotická nebo stimulační projímadla. Po obnovení normální funkce střev musí být zahájen program upravující činnost střev, aby se předešlo recidivě.

Náklady na léčbu Existují značné rozdíly v cenách projímadel, ale dražší látky nemusí být nutně nejúčinnější. Například z osmotických projímadel jsou soli hořčíku a sorbitol mnohem levnější než laktulóza. Zácpě však lze obecně předcházet edukací, úpravami stravy a životního stylu, které jsou jen málo nákladné.

Příloha 11

Recept na švestkový doplněk stravy Složení

Postup

•

1–1,33 litru švestkového džusu*

•

720g jablečného pyré

•

525g cereálií s vysokým obsahem vlákniny

Ke zbývajícím surovinám přidejte horký švestkový džus a dobře promíchejte. Dvakrát denně podávejte 1 až 2 lžíce.

*Je možné použít běžně prodávaný švestkový džus, případně ho lze vyrobit následujícím způsobem: •1kg švestek (odpeckovaných) • 1,25 litru vody Odpeckované švestky vařte ve vodě do změknutí. Propasírováním přes cedník získáte švestkový džus.

JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |

5

JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |

6

legenda Constipated?

Zácpa?

Yes / No

Ano / Ne

Acute

Akutní

Chronic

Chronická

Grade A/B

Stupeň A/B

Diet Fluid Exercise + Stimulant or Enema / Suppository

Strava - tekutiny - cvičení + stimulační projímadlo nebo klyzma / čípek

Diet Fluid Exercise + Bulking agent

Strava - tekutiny - cvičení + objemové projímadlo

Still constipated?

Zácpa přetrvává?

Osmotic agent, or enema or suppository, then prevention

Osmotické projímadlo, nebo klyzma nebo čípek, pak prevence

Prevention: Diet Fluid intake Exercise

Prevence: strava - příjem tekutin - cvičení

Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute a autory přehledu a doporučených postupů. Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna Briggs Institute: Dr Suzy Robertson-Malt, National & Gulf Centre for Evidence Based Medicine, Rijád, Království Saúdské Arábie; Brent Hodgkinson, Research Fellow, Research and Practice Development Centre, University of Queensland and Blue Care, Milton, Queensland, Austrálie.

Literatura 1. Joanna Briggs Institute. Management of Constipation in Older Adults. Best Practice: evidence-based practice information sheets for health professionals 1999;3(1). 2. Ramkumar D and Rao SSCR. Efficacy and Safety of Traditional Medical Therapies for Chronic Constipation: Systematic Review. American Journal of Gastroenterology; 2005; 100(4): 936-971. 3. RNAO. Prevention of Constipation in the Older Adult Population. Nursing Best Practice Guideline: Shaping the future of Nursing, revised March 2005. 4. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 5. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207-215.

Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek.6

JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |

7

„Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem).“

The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000

www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au

published by Blackwell Publishing Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org

JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |

8