www.aidsmap.com
Léčba HIV První české vydání 2010
Napsal: Michael Carter První české vydání – 2010 Převzato ze 4. anglické edice – 2008 Na českém vydání spolupracovali: Vladimír Ondris (překlad) Miroslav Hlavatý (korektura) Česká společnost AIDS pomoc (korektury)
Finanční podpora (obsah a grafická úprava): Preventivní program Národní zdravotní péče Spojeného království, Londýn a Ministerstvo zdravotnictví Velké Británie Finanční podpora (překlad): Merck, Sharp a Dohme Tato brožura je k dispozici on-line ve formátu PDF na webu www.aidsmap.com Informace v této brožuře odrážejí doporučení v oblasti péče a léčby HIV infekce v Evropě.
www.aids-pomoc.cz linka AIDS pomoci 800 800 980
Léčba HIV Informace v této brožuře odrážejí doporučení v oblasti péče a léčby HIV infekce. Existují evropská doporučení (sepsány Evropskou vědeckou společností pro AIDS – European AIDS Clinical Society), ale v mnoha zemích také národní léčebná doporučení, která se mohou mírně lišit. Tato doporučení nejsou receptem, jak léčit vaši HIV infekci. HIV vyžaduje vždy individualizovanou péči, která je založena na vašem minulém i současném zdravotním stavu, a na dalších faktorech, které ovlivňují váš denní život. Výzkum na poli HIV může postupovat pro lékařskou vědu neobvykle rychle, což znamená, že na doporučení by se mělo nahlížet jako na nejlepší praxi, založenou na tom, co o HIV infekci víme právě v tu danou dobu. Tato publikace byla napsána proto, aby vám pomohla se rozhodnout, jaké otázky týkající se zvažovaného směru léčby máte položit svému lékaři. Neklade si za cíl nahradit diskuzi s vaším lékařem.
Obsah Co je léčba HIV infekce?
1
Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít?
1
OOKdyž jste se infikovali HIV teprve nedávno 1 OOJestliže se u vás vytvořila (chronická) infekce, ale nemáte příznaky 3 OOLidé s příznaky HIV nebo AIDS 4 Čím začít léčbu
5
Kdy změnit léčbu?
9
Užívání vaší léčby
13
Shrnutí 15
Co je léčba HIV infekce? | Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít?
Co je léčba HIV infekce?
Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít?
Léky podávané k léčbě HIV infekce se nazývají antiretrovirotika. Aby měla antiretrovirotika silný a dlouhotrvající účinek proti HIV, je nutné užívat kombinaci třech (někdy i více) léků proti HIV.
Není možné jednoznačně stanovit správný okamžik, kdy byste měli začít užívat léky na HIV. Spolu s vaším lékařem byste měli zvážit pravděpodobná rizika či užitek z nasazení léčby, nebo jestli by pro vás bylo prospěšnější s léčbou ještě počkat. Ze současného pohledu je léčba jasně přínosná, jestliže:
Současná léčba není schopna vir z těla úplně odstranit. Místo toho může prodloužit život a dobré zdraví potlačením schopnosti viru se replikovat, čímž redukuje škodlivý účinek viru HIV na imunitní systém.
OOmáte symptomy HIV nebo AIDS, OOmáte počet CD4 nižší než 350. Když jste se infikovali HIV teprve nedávno Doba šesti měsíců bezprostředně následující poté, co jste se infikovali virem HIV, se nazývá
1
Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít? primární HIV infekce. Neexistuje důkaz, že nasazení léčby v tomto období, zaručí delší a zdravější život.
vašeho života, a s možností, že léčba, kterou byste užívali, přestane účinkovat a vy budete rezistentní proti lékům.
Někteří lékaři nicméně věří, že období primární infekce nabízí jedinečnou příležitost zasáhnout, která může být později, kvůli postupnému oslabování imunitního systému, ztracena. Imunitní systém bude mít menší schopnost na HIV sám reagovat.
Výsledky menších studií na téma rizik a výhod nasazení léčby brzy po infikaci nejsou ani zdaleka přesvědčivé. Někteří lidé, kteří začali užívat léčbu na HIV velmi brzy po infikaci, zaznamenali extrémně nízké hodnoty HIV, a to i po vysazení léčby. Na druhou stranu u jiných lidí, u kterých byla zvolena stejná strategie, takováto reakce zaznamenána nebyla. Kvůli nedostatečné průkaznosti těchto menších studií probíhají o mnoho větší klinické zkoušky zabývající se výhodami nasazení léčby ve fázi primární HIV infekce. Jejich výsledky budou známy v průběhu několika příštích let.
Bohužel většina lidí nezjistí, že se infikovala, dokud se u nich o mnoho měsíců či let později neprojeví příznaky. Tato potenciální výhoda musí být vzata do úvahy společně s rizikem výskytu vedlejších účinků léků na HIV, se zvážením, že léčba snižuje kvalitu
2
Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít? Než budou tyto výsledky k dispozici, doporučuje se nasadit léčbu brzy po infikaci pouze lidem, kteří mají:
200, vystavujete se vyššímu riziku špatného zdravotního stavu nebo dokonce i smrti v kratší době, než kdybyste zahájili léčbu s počtem CD4 ještě nad 200.
OOněkterou z AIDS určujících nemocí, Panuje shoda v tom, že je účelné začít léčbu, jestliže máte počet CD4 kolem 350. Váš lékař by s vámi měl projednat nasazení léčby, když je váš počet CD4 kolem tohoto čísla, a vám se doporučuje začít léčbu, jakmile na ní budete připraveni. Je spolehlivě prokázáno, že nasazení léčby za těchto okolností snižuje riziko rozvoje nejen onemocnění, která souvisejí s HIV, ale i dalších závažných nemocí, jako jsou onemocnění srdce, ledvin a jater a některé druhy rakoviny.
OOneurologické (mozkové) problémy související s HIV, OOpočet buněk CD4 nižší než 200 po dobu třech měsíců nebo delší. Jestliže se u vás vytvořila (chronická) infekce, ale nemáte příznaky Léčbu byste měli začít každopádně dříve, než vám počet buněk CD4 klesne pod 200. Jestliže začnete léčbu, až když vám počet CD4 klesl pod
3
Kdy by se s léčbou HIV infekce mělo začít? Léčba osob s počtem buněk CD4 kolem 350 se zvláště doporučuje u těch z nich, kteří odpovídají některé z těchto charakteristik:
OOvztah s HIV negativní osobou, OOněkteří lékaři doporučují takto začít léčbu i u lidí původem z Afriky, kteří mají onemocnění ledvin.
OOvirová nálož je nad 100 000, OOpočet CD4 prudce klesá (80 a více buněk za rok),
Jestliže se přes doporučení rozhodnete léčbu nezačínat, měli byste pravidelně své rozhodnutí přehodnocovat a nechat si kontrolovat počet CD4 a virovou nálož častěji, než je obvykle doporučováno.
OOvýskyt nějakého onemocnění souvisejícího s HIV,
Lidé s příznaky HIV nebo AIDS Každému, komu bylo diagnostikováno AIDS určující onemocnění nebo rakovina, je doporučováno začít léčbu HIV infekce. Výjimkou je tuberkulóza, pokud je váš počet CD4 nad 350.
OOinfekce hepatitidou typu B nebo C, OOvěk nad 50 let, OOriziko srdečního onemocnění,
4
Čím začít léčbu
Čím začít léčbu
Ve většině případů vám bude nasazena léčba HIV až po skončení léčby jiné infekce. Je to kvůli možné interakci léků na HIV s léky na jinou infekci. Jestliže podstoupíte léčbu na HIV a na jinou infekci s malým časovým odstupem, existuje zde rovněž riziko vzniku nepříjemných symptomů nazývaných imunorestituční zánětlivý syndrom.
Standardní léčba HIV infekce u lidí, kteří ji podstupují poprvé, obsahuje kombinaci (nebo režim) tří antiretrovirových léků. Doporučená kombinace: jeden lék skupiny NNRTI plus dva léky skupiny NRTI Jestliže užíváte léky na HIV poprvé, je vám doporučen nenukleozidový inhibitor reverzní transkriptázy (NNRTI) efavirenz (Sustiva nebo Stocrin) nebo NNRTI nevirapin (Viramune) v kombinaci s jedním z nukleozidových inhibitorů reverzní transkriptázy (NRTI) – buď s Truvadou (ta obsahuje FTC a tenofovir) nebo s Kivexou (ta obsahuje abacavir a 3TC).
Jestliže vám byla diagnostikována rakovina lymfatických uzlin, měli byste začít s léčbou HIV, jakmile zahájíte chemoterapii.
5
Čím začít léčbu Podle zkušeností má efavirenz silný a dlouhotrvající antivirový účinek. Má také málo vedlejších účinků a snadno se užívá.
Alternativou k efavirenzu je NNRTI nevirapin (Viramune). Je doporučován zvláště pro některé skupiny lidí, včetně žen, které chtějí otěhotnět, protože užívání tohoto léku během těhotenství je bezpečné. Nevirapin může být rovněž alternativou, pokud nezvládáte vedlejší neurologické účinky efavirenzu.
Hlavní nevýhodou efavirenzu ale je, že si HIV k němu snadno vytvoří rezistenci. Proto je důležité ho užívat se dvěma jinými léky. Může také způsobovat vedlejší neurologické účinky. Ty obvykle trvají pouze několik málo týdnů, ale někteří lidé uvádějí příznaky jako bolení hlavy, zlé sny, dezorientaci a deprese déletrvající a problematické.
Nevirapin může způsobit náhlé a potenciálně nebezpečné vedlejší účinky postihující játra. Aby se toto riziko snížilo, neměly by ženy začínat léčbu HIV infekce s nevirapinem, jestliže je jejich počet CD4 nad 250, a muži by neměli začínat léčbu s tímto lékem, pokud je jejich počet CD4 vyšší než 400.
Léčbu s efavirenzem byste neměla začínat, pokud uvažujete o těhotenství, protože je zde teoretické riziko poškození plodu. Jestliže již berete efavirenz a otěhotníte, měla byste co nejrychleji kontaktovat vaše AIDS centrum.
Doporučená kombinace: posílená proteáza inhibitorů plus dva léky skupiny NRTI Posílená proteáza inhibitorů (tyto proteázy
6
Čím začít léčbu inhibitorů mají svůj účinek proti HIV posílený tím, že se užívají s malými dávkami ritonaviru) je alternativou k NNRTI.
u posílené proteázy inhibitorů menší riziko vzniku rezistence než u efavirenzu). Doporučené léky – posílené proteázy inhibitorů jsou:
Posílená proteáza inhibitorů se doporučuje zvláště, jestliže:
OOatazanavir (Reyataz) plus ritonavir, OOjste infikován virem, který je rezistentní k NNRTI nebo NRTI,
OOdarunavir (Prezista) plus ritonavir,
OOjste těhotná nebo zvažujete těhotenství,
OOlopinavir/ritonavir (Kaletra) – jediný lék této skupiny obsahující ritonavir v té samé tabletě,
OOnejste schopný snášet vedlejší neurologické účinky efavirenzu nebo máte-li v anamnéze depresi,
OOsaquinavir (Invirase) plus ritonavir. Preferované léky skupiny NRTI Existují dvě kombinace léků skupiny NRTI, které jsou upřednostňovány pro ty, kteří s léčbou začínají.
OOje u vás pravděpodobné, že nebudete schopen řádně užívat své léky (za těchto okolností je
7
Čím začít léčbu FTC (emtricitabin, Emtriva) a tenofovir (Viread) jsou zkombinovány v léku Truvada. Tyto látky mají silný a dlouhotrvající antivirový účinek a snadno se užívají.
Jestliže vám test vyjde pozitivní, neměli byste abacavir užívat. Jestliže vám test vyjde negativní, je nepravděpodobné, že budete mít na abacavir reakci. Jestliže se u vás projeví brzy po užití abacaviru symptomy jako vyrážka, žaludeční problémy, nevolnost a nebude vám celkově dobře brzy poté, co jste začali abacavir užívat, měli byste co nejdříve kontaktovat vaše AIDS centrum.
Existují jisté důkazy, podle kterých je tenofovir spojován s vyšším rizikem onemocnění ledvin, zvláště u lidí, kteří již dříve měli problémy s ledvinami. Alternativou je Kivexa, kombinace obsahující abacavir a 3TC obsažená v jedné tabletě.
Kivexa má silný a dlouhotrvající antivirový účinek a je snadné ji užívat. Existují ale důkazy, že u lidí s vysokou virovou náloží je menší pravděpodobnost poklesu virové nálože na neměřitelné hodnoty, pokud berou abacavir spíše než tenofovir. Takže máte-li vysokou virovou nálož, neměli byste abacavir brát.
Asi 5 až 8 % lidí, kteří začali léčbu s abacavirem, zaznamenalo vážné alergické reakce. Ty bývají spojovány s genem HLA B*5701. Předtím, než je vám nasazena léčba s abacavirem, byste měli podstoupit test na přítomnost tohoto genu.
8
Kdy změnit léčbu?
Kdy změnit léčbu?
Abacavir je podle jedné velké studie spojován se zvýšeným rizikem srdečního infarktu, a to zvláště u lidí, jež mají pro srdeční choroby předpoklady. Výsledky této studie jsou však zde ne zcela průkazné, v neposlední řadě proto, že nebylo zkoumáno nebezpečí srdečního infarktu u tenofoviru ani u FTC.
Cílem léčby HIV je nezjistitelná (nedetekovatelná) virová nálož (pod 50 kopií viru na mililitr krve, na základě testu, který používá většina zařízení specializujících se na HIV). Jestliže je vaše virová nálož nad touto hranicí, pak se vir HIV stále množí. Vaše virová nálož může klesnout na nedetekovatelnou hodnotu a pak znovu stoupnout nad ni. Jestliže se toto stane ve dvou po sobě jdoucích testech, měli byste léčbu změnit.
Kivexa je doporučována jako alternativa k Truvadě, obzvlášť pro lidi s onemocněním ledvin nebo s rizikem onemocnění ledvin. Combivir (AZT a 3TC) se nedoporučuje lidem, kteří s léčbou HIV začínají. Důvodem je, že AZT bývá spojováno se ztrátou tuku (lipoatrofií). Nicméně může znamenat dobrou volbu pro těhotné ženy nebo pro ženy, které o těhotenství uvažují. AZT totiž průkazně brání přenosu viru z matky na dítě.
Léčba, která nestlačí virovou nálož na nedetekovatelnou hodnotu, by měla být změněna, pokud jsou pro vás k dispozici jiné kombinace léků, jež by pravděpodobně tohoto cíle dosáhly.
9
Kdy změnit léčbu? Léčba se dá považovat za neúspěšnou také tehdy, pokud dosáhnete nedetekovatelné virové nálože a následně dva testy v rozmezí minimálně dvou týdnů ukáží virovou nálož nad 50 kopií na mililitr krve.
znovu pod ni. Tomuto jevu se říká ‚blip‘ (pozn. překl.: jde o krátkou či rychlou výchylku od normálu, zpravidla k horšímu, po jejímž odeznění se obnoví normální, lepší, stav), znamená to, že by se vaše virová nálož měla co nejdříve otestovat znovu, ideálně do dvou týdnů. Ačkoliv jednorázové výchylky (blipy) mohou být zapříčiněny problémy se samotným testem, měly by vyvolat úvahu nad dalšími možnými příčinami, jako je interakce léků, problémy s adherencí, nemoci či očkování. Pravidelné výchylky mohou být známkou toho, že vaše léčba možná selhává.
Jestliže jsou pro vás k dispozici jiné léky, které vám dávají naději, že by se vaše virová nálož dostala na nedetekovatelnou hodnotu, a vy budete tyto léky schopni snášet a řádně užívat, pak byste měli uvažovat o změně léčby. Rozhodnutí o změně léčby by mělo být podloženo také výsledkem testu rezistence a dosavadním průběhem vaší léčby.
Jestliže je vaše léčba měněna kvůli vedlejším účinkům, ale virovou nálož máte pod hodnotou 50 kopií na mililitr krve, je v pořádku změnit pouze ten lék (léky), který je příčinou problémů.
Někdy vám může virová nálož stoupnout nad nedetekovatelnou hodnotu a pak klesnout
10
Kdy změnit léčbu? Máte-li problém s řádným užíváním léků (s tzv. adherencí), měla by vám být v ideálním případě léčba změněna na léky, které se vám budou lépe užívat a měla by vám být poskytnuta podpora pro řádné užívání léků. Více informací o možnostech zlepšení vašeho léčebného režimu naleznete v publikaci ‚Adherence a rezistence‘, která je součástí této edice.
V ideálním případě by vaše nová léčba měla sestávat ze dvou, nebo lépe ze tří, nových léků. Minimálně jeden by měl být z nové skupiny. V poslední době je k dispozici mnoho nových léků na HIV. Ve srovnání se staršími léky je pro vir HIV těžší získat k některému z těchto nových léků rezistenci. Některé z těchto nových léků bojují proti viru HIV zcela novým způsobem. Tyto léky představují důležitou novou léčebnou možnost pro lidi, kteří v minulosti užívali mnoho antiretrovirových léků, a mají proto rezistentní vir.
Změna léčby po více než jednom selhání vaší terapie Lékaři dělají často rozdíl mezi lidmi, kteří potřebují změnit léčbu poprvé, a mezi těmi, kteří již v minulosti více než jedenkrát změnili léčbu kvůli selhání léčby při kontrole virové nálože nebo kvůli zvýšení virové nálože.
Nové léky na HIV, jež přináší nové možnosti v léčbě těch, kteří v minulosti užívali mnoho antiretrovirových léků, jsou tyto: OOdarunavir (Prezista)/ritonavir,
11
Kdy změnit léčbu? OOmaraviroc (Celsentri),
pokles může znamenat nižší riziko onemocnění nebo úmrtí. Za těchto okolností je prioritou i udržení počtu buněk CD4.
OOraltegravir (Isentress), OOetravirin (Intelence).
Přestávky v léčbě (nazývané také léčebné prázdniny) se nedoporučují.
T-20 (enfuvirtide, Fuzeon) je k dispozici řadu let, ale pro některé lidi je stále důležitou léčebnou možností.
Opětné použití léků (užívání léků, na které jste si v minulosti vytvořili rezistenci) může být za určitých okolností užitečné. Je dokázáno, že lék 3TC má určitý účinek proti HIV, i když se vir vůči němu stane rezistentní.
Lékaři v současnosti věří, že lepší standardy v léčbě HIV infekce, například používání testů rezistence a nové léky, znamenají, že dosažení nedetekovatelné virové nálože by mělo být cílem pro každého, kdo užívá léčbu na HIV.
V některých případech je nutné kratší dobu setrvat na selhávající léčebné kombinaci, dokud nebude nalezena kombinace účinná. Budete potřebovat odborné posouzení, které vezme v úvahu vaši anamnézu a souhrn
I kdyby se vám nedařilo dostat virovou nálož na nedetekovatelnou hodnotu, její sebemenší
12
Užívání vaší léčby
Užívání vaší léčby
všech léků, ke kterým si váš vir vytvořil rezistenci.
Úspěšnost léčby HIV infekce od vás vyžaduje vysokou úroveň spolupráce. Adherence je termín, který se používá k označení řádného dodržování léčby, tj. užívání léků na HIV infekci bez vynechání nebo zpoždění léčebných dávek, popřípadě i dodržování stravovacích návyků tak, jak to vaše léky vyžadují (správná strava ve správný čas). Vaším cílem by mělo být užít řádně každou dávku vašich léků. Vynechání jen několika málo léčebných dávek může způsobit selhání léků. Je ověřeno, že je potřeba minimálně 90 až 95% úrovně adherence, aby odezva na léčbu byla co nejlepší. To znamená, že při braní léků jednou denně nesmíte vynechat více než jednu léčebnou dávku za měsíc, popřípadě dvě, pokud léky užíváte dvakrát denně.
13
Užívání vaší léčby Podpora adherence by měla být součástí běžné péče, která je vám poskytována v AIDS centru. Následující body jsou důležitými prvky efektivní adherence a mělo by na ně být pravidelně pamatováno jako na součást vaší léčby, i pokaždé, když začnete novou kombinaci léků na HIV:
OOrizika a výhody léčby, OOdostatek informací, které potřebujete k řádné léčbě, včetně informací v psané podobě. Dávkovače na léky (se zvláštními přihrádkami na jednotlivé dávky, takže máte přehled, které léky jste již užili) se osvědčily při zlepšování adherence. Zařízení specializovaná na léčbu HIV jsou často schopna poskytnout tyto dávkovače léků zdarma.
OOmotivace začít a pokračovat v léčbě, OOporozumění adherenci a rezistenci k lékům,dopad léčby na váš životní styl a duševní a tělesnou pohodu,
Více informací naleznete v publikaci ‚Adherence a rezistence‘, která je součástí této edice (dostupná také v češtině – pozn.).
OOvaše mentální zdraví, OOnebezpečí vedlejších účinků a jejich zvládání,
14
Shrnutí
Shrnutí
OOJestliže jste v minulosti užívali mnoho léků na HIV, mohou být pro vás přínosem nové typy antiretrovirových léků.
OOLidé s HIV vždy potřebují individualizovanou péči.
OOAby léky na HIV fungovaly, musí se řádně užívat. Toho se dosáhne lépe, pokud se zapojíte do rozhodování o své léčbě, pokud máte podporu, podílíte se na léčbě a jste s léčbou srozuměný.
OONyní dostupná léčba HIV infekce nedovede odstranit HIV z těla. OOMáte-li počet buněk CD4 kolem 350, nebo jste-li nemocní vlivem HIV, doporučuje se vám léčba. OOLéčba, která nestlačí virovou nálož na nedetekovatelnou hodnotu, by měla být změněna, pokud jsou pro vás k dispozici jiné kombinace léků, jež by pravděpodobně tohoto cíle dosáhly.
15
NAM je společenská organizace zabývající se problematikou HIV, sídlící ve Velké Británii. Úzce spolupracujeme s odborníky na poli medicíny, výzkumu a sociální péče a s lidmi zasaženými HIV. Vydáváme tištěné a on-line informace o HIV v angličtině, včetně informací pro HIV pozitivní a pracovníky zabývající se problematikou HIV. Na tyto materiály se vztahují autorská práva organizace NAM. NAM nezodpovídá za přesnost překladu ani za odlišnost místních specifik.
Litujeme, že jako anglicky mluvící organizace nejsme schopni komunikovat v češtině. Nicméně naše webové stránky aidsmap.com obsahují databázi služeb na celém světě. Může být použita k vyhledání místních organizací a zdravotnických zařízení.
Každý rok NAM vydává informační publikace, jako je tato. Jsou k dispozici tisícům HIV pozitivních úplně zdarma. Abychom v této činnosti mohli pokračovat, spoléháme se na dobročinnost lidí, jako jste vy, aby nám pomohli pokračovat v práci.
Na stránkách aidsmap.com si lze přečíst další přeložené materiály.
Přispějte prosím sponzorským darem na www.aidsmap.com/donate.
www.aidsmap.com NAM Lincoln House Brixton Road 1 Londýn SW9 6DE
Telefon: +44 (0) 20 7840 0050 FAX: +44 (0) 20 7735 5351 Webové stránky: www.aidsmap.com
Copyright NAM 2010 Všechna práva vyhrazena
NAM je společenská organizace zabývající se problematikou HIV, sídlící ve Velké Británii. Úzce spolupracujeme s odborníky na poli medicíny, výzkumu a sociální péče a s lidmi zasaženými HIV. Vydáváme tištěné a on-line informace o HIV v angličtině, včetně informací pro HIV pozitivní a pracovníky zabývající se problematikou HIV.
