LAPORAN TRAINING FMEA DAN RCA 24 -25 Februari 2015
RSCM KIRANA
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Departemen Mata adalah salah satu departemen yang ada di FKUI-RSCM yang menangani permasalahan kesehatan mata dan merupakan institusi penyedia jasa layanan, pendidikan dan penelitian kesehatan mata yang tidak lepas dari pengaruh atau tekanan lingkungan luar. Pertumbuhan dan perkembangannya tergantung pada keadaan lingkungan organisasi tempat rumah sakit tersebut berada. Perubahan dalam sektor kesehatan di era globalisasi (AFTA dan AFAS) menuntut kesiapan pengelola departemen untuk dapat beradaptasi. Kemampuan adaptasi akan menentukan kesuksesan perkembangan Departement Mata menjadi RSCM Kirana yang mandiri. Konteks AFTA dan AFAS tersebut harus mendudukan RSCM Kirana untuk dapat turut berperan aktif bukan hanya di tingkat nasional, tetapi juga di ASEAN. Selain tantangan yang akan dihadapi oleh RSCM Kirana untuk melakukan perbaikan managemen (good clinical governance) dalam pelayanan mata di satu atap, dan perbaikan SDM, harus pula diikuti dengan perbaikan sistem informasi teknologi yang canggih untuk membuat sistem sejalan dengan proses reformasi dalam bidang kesehatan. Perkembangan
RSCM Kirana yang demikian cepat dalam era reformasi ini semakin mendorong RSCM Kirana berdiri dengan harapan diperolehnya penerapan desentralisasi untuk mengelola sendiri sistem pelayanan kesehatan secara menyeluruh. RSCM Kirana harus memiliki keunggulan pelayanan kesehatan mata dibandingkan pelayanan kesehatan mata di rumah sakit lain melalui langkah strategis agar RSCM Kirana dapat tumbuh dan berkembang. Saat ini Departemen Mata mengalami perubahan paradigma di bidang oftalmologi, dimana tujuan pelayanan oftalmologi tidak saja untuk rehabilitasi penglihatan tetapi berubah menjadi pencegahan kebutaan dan optimalisasi penglihatan. RSCM Kirana bermaksud melakukan perubahan dramatis atau suatu lompatan jauh ke depan dengan melakukan pembenahan, dan peningkatan berbagai kegiatan. RSCM Kirana adalah suatu Center of Excellence (CoE) yang didalamnya terdapat:
Pelayanan klinis mutakhir Pendidikan dan pelatihan Riset klinis dasar dan komprehensif Rehabilitasi dan optimalisasi penglihatan Pengembangan produk layanan Pengembangan kebijakan komunitas SDM merupakan asset yang paling penting di RSCM Kirana, organisasi menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keahlian staff konsisten dengan kebutuhan pasien. Maka pelatihan pegawai dilakukan secara berkala untuk memenuhi GAP Kompetensi, GAP Kinerja, dan GAP Kompetensi jabatan untuk mendukung visi dan misi RSCM Kirana. Salah satu GAP Kompetensi yang harus dipenuhi adalah Pelatihan untuk Manajemen Mutu. Saat ini, yang akan dilakukan pelatihan adalah manajemen keselamatan pasien dalam bentuk RCA dan FMEA.
RCA merupakan kegiatan untuk menindaklanjuti laporan insiden yang berupa KTD dengan tingkat High dan Ekstrim. FMEA dilakukan untuk melakukan re-engineering proses pelayanan yang banyak masalah dan sangat sulit diintervensi.
1.2. Tujuan Program Training Terwujudnya staff yang kompeten untuk melakukan RCA dan FMEA
BAB II PELAKSANAAN TRAINING FMEA DAN RCA 2.1. Materi Training FMEA
1. 2. 3. 4. 5.
PELATIHAN ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) (HFMEA) Tentukan Topik Proses AMKD Bentuk Tim Gambarkan alur Proses Analisis Hazard Score Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks. Judul Proses : _________________________________________________________ Bentuk TIM Ketua : Eti Sumartiah, SKP___________________________________________________________ Anggota 1. Elma Susanti ____ 4. Eva Latifah 2. Dina Ayu C ______ 5. Dina Hosiana
3. Haryanti 6. Sri Rahayu K Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? √ YA TIDAK Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? √ YA TIDAK Siapa yang menjadi Notulen? Sri Rahayu Kadarwati Tanggal dimulai 20 Januari 2015 Tanggal dilengkapi ______________________________ LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES Tahapan Proses : Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti 1
2
A
B
3 C
4 D
Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses Thp Sub Proses Thpn Sub Proses Thp Sub Proses Thp Sub Proses LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih A
Modus Kegagalan
LANGKAH 3B B
Modus Kegagalan
GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Thpn Sub Proses
Modus Kegagalan
Modus Kegagalan
LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES C Pemeriksaan BCVA/UCVA
Distribusi status ke
divisi
Modus Kegagalan
Modus Kegagalan
Pasien tidak ko-operatif
Petugas porter kurang
Pasien tidak ada saat dipanggil
Kesalahan dalam distribusi status di Divisi
Tenaga RO tidak sebanding dengan jumlah pasien yang diperiksa
Kesalahan memasukkan status ke dalam kotak pembagian Divisi
Informasi alur berobat kepada pasien tidak ada Kapasitas ruang tunggu kurang
LANGKAH 3B
GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Modus Kegagalan
Modus Kegagalan
Obat tetes midriasil habis
Pasien menunggu lama
Waktu kerja obat lama
Kapasitas alat pemeriksaan diagnostik lanjutan
dibatasi Jumlah slit lamp tidak mencukupi
Petugas pemeriksaan diagnostik kurang
Pasien banyak
Pembacaan diagnostik harus kembali ke divisi dan membutuhkan waktu Hasil pemeriksaan dikonsulkan ke konsulen
LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih A B C D
E
F
Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan 1. _________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ___________ 3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ___________ 4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ___________ 5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ___________
LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard Identifikasi Tindakan & Outcome
AMKD Langkah 5 -
Proses ?
Apakah bahaya nyata dan tdk perlu
Adakah Kontrol yg ada sdh efektif ?
(Criticaly)
Kelengkap an jaminan pasien tidak lengkap
ANALISIS
HAZARD
TINGKAT BAHAYA
DAMPAK
MINOR 1 (Kegagalan yang tidak disadari oleh pasien dan tidak menimbulkan dampak dalam pelayanan kesehatan)
MODERAT 2 (Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor)
MAYOR 3
KATASTROPIK 4
(Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien)
(Kegagalan menyebabkan kematian atau kecacatan)
Dukungan
Tindakan / Alasan untuk mengakhi ri
Yang Bertanggung
Tipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi )
Ukuran Outcome
Analisis Pohon Keputusan
Apakah Poin Tunggal Kelemahan menyebabkan kegagalan sistem ?
Jaringan error
Nilai Hazard
Registras i dan buat SEP
SKORING
Probabilitas
POTENSI PENYEBA B
Kegawatan
MODUS Kegagal an : Evaluasi awal modus kegagala n sebelum
Pasien
Tidak ada cedera, atau tidak adanya perpanjangan hari rawat
Perpanjangan hari rawat atau perpanjangan kualitas pelayanan untuk 1 atau 2 pasien
Kerugian terhadap fungsi organ tubuh (sensorik, motorik, psycologic atau intelektual), diperlukan operasi lebih lanjut, perpanjangan hari rawat untuk 3 atau lebih pasien, peningkatan level pelayanan untuk 3 atau lebih pasien :
Kematian atau kerugian permanent terhadap fungsi tubuh (sensorik, motorik, physiologic atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfuse, operasi pada bagian atau pada pasien yang salah, pemberian bayi pada orang tua yang salah
Pengunjung
Dievaluasi dan tidak dibutuhkan penanganan
Evaluasi dan penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung
Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung
Kematian; atau perawatan 3 atau lebih
Staf:
Hanya penanganan ringan tanpa kerugian waktu atau tidak menimbulkan kecelakaan kerja
Pengeluaran Medis, kehilangan waktu atau ada kecelakaan kerja untuk 1 atau 2 staf
Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih, terjadi kecelakaan kerja
Kematian atau perawatan 3 atau lebih staf
Fasilitas atau Perlengkapan Kesehatan
Kerusakan kurang dari $10,000 atau tanpa menimbulkan dampak terhadap pasien
Kerusakan lebih dari $10,000 tetapi kurang dari $100,000
Kerusakan sama dengan atau lebih dari $100,000
Kerusakan sama dengan atau lebih dari $250,000
ANALISIS HAZARD TINGKAT PROBABILITAS
LEVEL
DESKRIPSI
CONTOH
4
Sering (Frequent)
Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3
Kadang-kadang (Occasional)
Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2
Jarang (Uncommon)
Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1
HampirTidak Pernah (Remote)
Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
SKOR HAZARD TINGKAT BAHAYA KATASTROPIK 4
MAYOR 3
MODERAT 2
MINOR 1
SERING 4
16
12
8
4
KADANG 3
12
9
6
3
JARANG 2
8
6
4
2
HAMPIR TIDAK PERNAH 1
4
3
2
1
POHON KEPUTUSAN DECISION TREE Gunakan “Pohon Keputusan” utk menentukan apakah modus kegagalan perlu di“Proses
RCA Kebijakan/Kriteria 1. Seluruh kejadian yang tidak diinginkan mulai nearmissed dicatat dan dilaporkan dan ditindak lanjuti 2. Pencegahan dan pengendalian harus dilakukan dari mulai pasien dinyatakan akan dioperasi sampai follow up selama 28 hari 3. Semua luka operasi harus dilakukan survilans luka operasi 4. Proses pengendalian patient safety harus di buatkan rekapitulasi dan laporan
5. Bila ada KTD dilakukan langkah – langkah patient safety sampai selesai, penanganan dilaporkan dalam bentuk risalah
PJ
ALUR PATIENT SAFETY
AKTIVITAS
REKAMAN MUTU
Staff yang terlibat
Mengidentifika si insiden yang terjadi
Ketua Tim
Format laporan Staff kejadian mendaftarkan resiko kejadian Rekam medis/status , Membentuk checklist patient tim untuk menginvestiga safety
Petugas RM Tim investigasi Tim investigasi, dokter, dan perawat
Form registrasi resiko
si Kejadian KTD
Mengumpulka n data dan informasi kejadian 1. Observasi lgsg 2. Dokumenta si 3. Interview Memetakan kronologis kejadian Mengidentifika si CMP Manganalisa masalah Membuat rencana tindakan yang akan dibuat atas masalah tersebut Membuat standar patient safety yang baru
Rekam medis/status , checklist patient safety Prosedur – prosedur yang berkaitan
Register Resiko Identifikasi Insiden : Staff yang terlibat mengidentifikasi insiden dan mendaftarkan kejadian dan resiko-resiko kejadian tersebut dalam form registrasi resiko. Contoh tabel register resiko : INSIDEN
DAMPAK
PROBABILITAS
SKOR
BAND
RANK
INVESTIGASI
PJ
DxP
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
L
M
H
E
Pembentukan TIM Ketua patient safety membentuk tim investigasi untuk melakukan investigasi terhadap laporan kejadian yang telah diserahkan kepada ketua patient safety. Tim yang terbentuk terdiri dari Dokter, perawat, dan managemen, semua area yang terkait terwakili dengan macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda diwakili. Tim bertugas untuk menginvestigasi insiden yang terjadi di Cipto Mangunkusumo Eye Center Pengumpulan data dan informasi Tim yang terbentuk mengumpulkan data insiden dengan 3 langkah, yaitu : 1. Observasi langsung Tim mempelajari langsung status pasien yang didapat dari perawat rawat jalan atau rawat inap dan dibaca secara teliti. 2. Dokumentasi Tim mengumpulkan data dan informasi berdasarkan dokumentasi yang ada yaitu rekam medis/status pasien di poliklinik, status rawat inap, dan checklist pastient safety. 3. Interview Tim melakukan interview atau wawancara langsung kepada dokter dan staf yang terlibat mengenai pelaksanaan/implementasi prosedur-prosedur yang berkaitan dengan insiden tersebut.
Pemetaan kronologis kejadian Tim memetakan kronologis kejadian berdasarkan data dan informasi yang telah dilakukan. Pemetaan kejadian tersebut dibuatkan dalam tabel pemetaan kronologis kejadian yang terdiri dari waktu kejadian ( hari,tanggal, dan jam kejadian), kejadian apa saja, informasi tambahan, good practise, dan masalah pelayanan. Contoh Tabel pemetaan kronologis kejadian WAKTU
Tanggal/jam
Tanggal/jam
Tanggal/jam
Tanggal/jam
KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN GOOD PRACTISE
MASALAH PELAYANAN
Contoh Tabel Form Timeperson Grid WAKTU/STAF YANG TERLIBAT
Tanggal
Waktu
Waktu
Identifikasi CMP (Care Management Problem) 1. Tim mengidentifikasi CMP( Care Management Problem) dari insiden tersebut, yaitu mengidentifikasi ada atau tidaknya masalah dengan pelaksanaan prosedur-prosedur yang berkaitan dengan kejadian tersebut. 2. Apabila tidak ada prosedur maka masalah diselesaikan dengan analisa barrier 3. Apabila sudah ada prosedur tapi prosedur tidak dijalankan dengan baik maka masalah diselesaikan dengan analisa perubahan.
4. Apabila masalah-masalahnya tidak diketahui dengan pasti penyebabnya maka dilakukan dengan RCA (Root Cause Analysis) 5. Apabila masalah memerlukan penelitian maka dilakukan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
2.2. Peserta Training NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NAMA Dewi Murni Ully Ferany Endang Purwanti Elma Susanty Sri Rahayu Kadarwati Haryanti Sulastri Charolina Eti Sumartiyah Dina Ayu Christanti Rosikin Yuni Artha
2.3. Metodologi 2.3.1. Ceramah dan Tanya jawab 2.3.2. Praktek Lapangan 1. Pembentukan Tim 2. Identifikasi Resiko 3. Rencana Intervensi
UNIT Poli Anugrah Kamar Bedah Rawat Inap Poli Anugrah Mutu Poli Citra Rawat Inap Rawat Inap Rawat Inap Poli Anugrah Penelitian Rawat Inap
2.3.3. Pelaksanaan di tempat Kerja 1. Melaksanakan solusi 2. Evaluasi Hasil 3. Standarisasi
