RCA )

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1. 2. 3.

Identifikasi Insiden yang akan di investigasi Tentukan Tim Investigator Kumpulkan data & informasi • • •

4.

Petakan Kronologi kejadian • • • •

5.

( Brainstorming, Brainwriting )

Analisis Informasi • • • •

7.

Narrative Chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid.

Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) •

6.

Observasi Dokumentasi Interview

5 Why’s, Analisis Perubahan Analisis Penghalang FishBone / Analisis Tulang Ikan

Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 1 & 2

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ TIM : Ketua

:

______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________

4. _________________________

2. ________________________

5. _________________________

3. ________________________

6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut?

YA

TIDAK

YA

TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________ Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________ RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 3

KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________ __________________________________ - Dokumentasi : 1. ……………………………………………………. 2. ……………………………………………………. 3. ……………………………………………………. 4. …………………………………………………… 5. …………………………………………………… - Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… 3. ……………………………………………………… 4. ……………………………………………………… 5. ……………………………………………………… RCA : Root Cause Analysis

FORM TABULAR TIMELINE WAKTU / KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH PELAYANAN


FORM TIMEPERSON GRID WAKTU/ STAF YANG TERLIBAT


LANGKAH 5

IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah 1

2

3

4

5


Instrumen / Tools

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa


FORM ANALISIS PERUBAHAN PROSEDUR YG

PROSEDUR YG DILAKUKAN

APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP)

SAAT INSIDEN

PERUBAHAN DLM PROSES


FORM ANALISIS PENGHALANG APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ?


APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ?

MENGAPA PENGHALANG GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Pasien

Faktor Staf

KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor RCA : Root Cause Analysis

Faktor Tugas

Faktor Komunikasi

Faktor Eksternal diluar RS

Faktor Lingkungan Kerja

Faktor Tim

Faktor Organisasi & Manajemen

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS Komponen a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN Komponen Organisasi & Manajemen

Kebijakan, Standar & Tujuan

SubKomponen a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan a. Tujuan & Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur & Kebijakan h. Fasilitas & Perlengkapan i. Manajemen Risiko j. Manajemen K3 k. Quality Improvement

Administrasi

Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan

a. Attitude Kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda

SDM

c. Beban Kerja yang optimal Diklat

Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen Desain dan Bangunan

Lingkungan

Perlengkapan

SubKomponen a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM Komponen

SubKomponen

Supervisi & Konsultasi

a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

Konsistensi

b. Cepat Tanggap a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab

a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden

Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF Komponen Kompetensi

SubKomponen a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental

a. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS Komponen Ketersediaan SOP

SubKomponen a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis

a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi

Desain Tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Komponen

SubKomponen

Kondisi

Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal

a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Pengobatan Riwayat

a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien

Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komponen Komunikasi Verbal

SubKomponen a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis

Ketidaklengkapan Informasi

LANGKAH 7 AKAR MASALAH

TINDAKAN


FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS

PENANGGUNG JAWAB

WAKTU

SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN

BUKTI PENYELESAIAN

PARAF

RCA )

Recommend Documents