Laporan Keluarga Angkat (sedikitnya diisi 1 kali selama Inbound tinggal bersama keluarga angkat, dan bila dirasa perlu) Nama Inbound * Host Club * Nama Club Konselor * Lama tinggal sampai saat ini* Negara Asal *
Pilih Negara Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Bulgaria
Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Côte d’Ivoire Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, The Democratic Republic Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Islands Finland France French Guiana French Polynesia
French Southern territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Isla Holy See (Vatican City State) Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakstan Kenya Kiribati Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia
Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States o Moldova Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island North Korea Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan
Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadin Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sa South Korea Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden
Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying I Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Virgin Islands, British Virgin Islands, U.S. Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabwe
Informasi Keluarga Angkat Nama Ayah * Nama Ibu * Alamat *
Hubungan Baik Mohon gambarkan hubungan Inbound berikut ini Host Club *
Baik Sekali Baik Biasa Saja Buruk Club Konselor *
Baik Sekali Baik Biasa Saja Buruk Keluarga Angkat*
Baik Sekali Baik Biasa Saja Buruk Sekolah *
Baik Sekali Baik Biasa Saja Buruk Teman Sekolah *
Baik Sekali Baik Biasa Saja Buruk Mohon ceritakan dari hal tersebut diatas yang menurut sepengatahuan anda 'buruk' dan 'tidak menyenangkan', dan apa saran anda yang dapat dilakukan untuk memperbaiki:
Sekolah Nama Sekolah* Jam Sekolah* Berapa hari dalam 1 bulan terakhir Inbound tidak masuk sekolah Sakit * Liburan * Lain lain *
Jelaskan *
Sebutkan Mata Pelajaran yang Inbound ambil di sekolah Mata Pelajaran * Kelas * Sebutkan ekstrakulikuler yang Inbound ambil di sekolah* Apakah Inbound pernah presentasi di sekolah*
Ya Tidak Bila iya ceritakan
Lain-Lain Ceritakan kegiatan special lainnya yang Inbound ikuti dalam 1 bulan terakhir* Apa yang keluarga rasakan tentang hidup bersama siswa/I pertukaran dengan budaya yang berbeda? Apa saja kendala yang kamu temui?* Apakah ada masukan, pertanyaan, dan masalah yang dapat kami bantu atau kah informasi ini hanya sekedar pemberitahuan?
Nama Korwil* Email Korwil* Tanda Tangan dengan menulis nama lengkap*
