LAPORAN AKIDR PENELITIAN
PENGARUH SUPLEMENTASI VITAMIN E TERHADAP PROFIL LIPID, KADAR LDL OKSIDASI, sVCAM-ldan siCAM-1 pada PENDERITA SINDROM NEFROTIK
Nama Penyusun Laporan : 1.
Dr.Omega Mellyana, SpA
2.
Dr. Anindita Soetadji,SpA(K)
3. Dr. Kurnia Dwi Astuti
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DRKARIADI SEMARA.i�G JL.DR.SUTOMO NO 16-18 SEMARANG 50231 2012 LEMBAR PERNYATAAN
LAPORAN AKHIR PENELITIAN
PENGARUH SUPLEMENTASI VITAMIN E TERHADAP PROFIL LIPID, KADAR LDL OKSIDASI, sVCAM-ldan siCAM-1 pada PENDERITA SINDROM NEFROTIK
Badan Pei'lelitian
dan
Pcn g�mhrmg:J.n
Kc�l�.
P E R P U S Ti\ K l�\ AN Tanggal
:
No. induk : No. Klass
. --·----
\S 11;·---"
,
'
--
-
- �tr--
-----�- --· ··-
---
·---··--'
Nama Penyusun Laporan :
1. Dr.Omega Mellyana, SpA 2. Dr. Anindita Soetadji,SpA{K) 3. Dr. Kurnia Dwi Astuti ,.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROIBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR.KARIADI SEMARANG JL.DR.SUTOMO NO 16-18 SEMARANG 50231 2012LEMB A R PE RNYATAAN
--
__: ·
_
-
�
--------
- *' !-�mn
LEMBARPERNYATAAN
Penelitian ini telah melalui Proses Pembinaan Penyusunan Laporan Akhir RJSBINIPTEKDOK
dan telah dinyatakan selesai
Dekan .
..
. �� --···· ·· ·· ··�------.
' "�
KATAPENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan atas karunia, rahmat dan anugerahNya sehingga saya dapat menyelesaikan laporan penelitian yang dibiay� oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan tahun 2011. Saya menyadari bahwa tulisan ini masihjauh dari sempurna, karena keterbatasan saya Namun karena dorongan, nasehat, saran baik dari keluarga, ternan-ternan, bimbingan dari konsuitan·dan tim panel pakar. Pada kesempatan ini saya juga
ingin menghaturkan ·
rasa terima
kasih dan
penghormatan yang setinggi-tingginya kepada:
1. Ketua
Badan Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesebatan. RI, yang
memberikan kesempatan untuk mendapatkan dana pembinaan risbiniptekdok. 2.
Rektor Universitas Diponcgoro yang memberi kesempatan kepada siapa saja yang berkeinginan untuk meningkatkan ilmu pengetahuan
3. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang yang telab memberi
kesempatan kepada saya untuk
mengi.kuti riset pembinaan ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran 4. Direktur Utama RS d.r.Kariadi Semarang beserta staf yang telah memberikan ijin
untuk melakukan penelitian dan pemeriksaan laboratorium di lingkungan RSUP d.r.Kariadi Semarang "
5.
Dr. Dwi Wastoro D, SpA(K) selaku Ketua Bagian IKA RSUP dr. Kariadi Semarang
yang telah memberi.kan pengarahan, dorongan selama melakukan penelitian. 6.
Dr. R Rocbmanadji Widajat, SpA(K),MARS, selaku Kepala Divisi Nefrologi Anak, Bagian IKA RSUP dr.Kariadi Semarang, yang telah mengijinkan saya melakukan penelitian di bidang nefrologi juga d.r. M Heru Muryawan, senior saya di bidang
nefrologi yang senantiasa memberi
semangat menyelesaikan penelitian
rm,
trimakasih juga untuk pasien yang dikirimkan.. 7. Prof. dr. Edhi Dharmana, MSc;PhD, SpPar (K) selaku konsultan/supervisor yang telah berkenan meluangkan waktu., tenaga dan pikiran memberikan bimbingan 8.
Dr.Anindita S, SpA(K) selaku peneliti satu dan dr. Kurnia
yang telah bekerja sama dan
Dwi
saling memberi dorongan
Astuti peneliti kedua
untuk
menyelesaikan
penelitian. 9.
Tim Panel Pakar Kelompok
I
(Gizi) yang diketuai oleh Prof. DR.dr Suryani
As'ad,MSc,SpGK yang dengan gigih memberi dorongan dan peneliti sehingga laporan
akhir
penelitian
ini
saran
kepada setiap
dapat diselesaikan. Demikian juga
anggota Tim Panel Pakar I yaitu: dr.Agus Salim Bukhari,PhD; Prof.dr. Fadil Oenzil, PhD; Prof.dr. Moh.Jufrie,SpA(K),PhD; DRir.Retno Durnillah EW; drh.Safarina G Malik,MS,PhD;,DR.dr.Saptawati
Bardosono;
drg.Supriatno,PhD;dr .Susilowati
Herman,APU; dr. Widjaja Lukito,PhD; 10. Dr. Slamet Widhi, SpA, dr. Hartono,SpA, dr. Zuhriah H, SpA, dr.Opy Dyah paramita,SpA yang ada di RSU Kodya Semarang dan Dr. Sri Mulyani, SpA, MKes, dr. Rifai SpA, dr. Laksmi,SpA selaku dokter anak di RSU Kendal yang telah membantu dan mengijinkan saya melakukan penelitian di rwnah sakit tersebut.. 11. Dr. Hernia,SpPK, sebagai kepala laboratorium Patologi
Klinik
RSUP dr.Kariadi dan
..
dr. Ria SpPK sebagai penanggung jawab dalam pemeriksaan laboratoriwn pada penelitian ini serta
Dr. MI.
TJabjati, SpPK selaku Kepala Laboratorium GAKI yang
telah mengijinkau saya melakukan pemeriksaan empat parameter klinik: di tempat ini dengan metode ELISA 12. Perawat Sumbarwati di RSUP dr.Kariadi, perawat Indah di RSU Kodya, Perawat Endang di RSU Kendal yang telah ik.ut membantu mempersiapkan pasien untuk ii
diambil sampel darahnya serta mbak Nita,mbak Yayuk, mbak Eko, Mbak Nanik dan Pak Asnan yang membantu menganalisis pemeriksaan laboratorium urin, dan darah. Perawat Suko, Hartini, yang bertugas di poll anak RSUP dr. Kariadi yang membantu mengontrol pasien agar rajin kontrol 13. Residen
PPDS I Ilmu Kesehatan Anak FK Undip RSUP dr. Kariadi atas bantuan dan
kerjasamanya membantu melengkapi data pasien. 14. Apoteker
Wikan dari RS St. Elisabeth yang bersedia menyediakan obat Vitamin E
dan plasebo untuk pelaksanaan penelitian
Ibu dan Bapak Jbu mertua yang penuh kasih sayang dan pengorbanan
15. Ayah dan
mendorong dan mendoakan utnuk kemajuan anak-anaknya, sujud dan bakti saya haturkan. 16. Suamiku
tercinta
serta anak-anak yang
dengan setia berdoa agar pekerjaan mamanya
cepat selesai, sehingga saya dapat menyelesaikan laporan akhir ini. .
Semoga Tuhan selalu berkenan memberikan berkat dan rahmatNya kepada kita semua. Amin
Semarang, Penulis
iii
13
Pebruari 2012
Sindrom Nefrotik (SN) merupakan manifestasi glomerulopati paling banya pada anak yang ditandai dengan edem, proteinuria, hipoalbuminemia dan atau hiperkolesterolemia Insiden di Indonesia 6 per 100.000 anakltahun. Prevalensi 20,4
kasus baru tiap tahun., dengan
perbandingan laki dan perempuan 2: I. Hiperlipidemia yang menetap menjadi faktor risiko aterosklerosis yang dapat meningkatkan morbiditas penyakit jantung koroner di masa yang
akan datang. Patogenesis aterosklerosis melibatkan faktor genetik, lingkungan, proses inlamasi dan stres oksidatif. Vitamin E dikenal sebagai antioksidan yang kuat dan mempunyai pengaruh anti inflamasi. Kolesterol total dan LDL kolesterol yang ditemukan paling banyak pada
penderita SN, paling banyak bezperan da.Jam prQses ateroslclerosis. LDL bersifat toksik dan masuk ke dalam
tunika
yang
teroksidasi
intima media, ditangkap oleh makrofag dan
menimbulkan rangsangan untuk munculnya mediator inflamasi seperti sVCAM�1, dan
ini yang menyebabkan monosit dalam sirkulasi menempel pada dinding pembuluh darah dan masuk dalam tunika intima media berubah menjadi makrofag yang dapat menangkap LDL teroksidasi, sehingga terbentuk se] busa. siCAM-1. Molekul adesi
Populasi target penelitian adalah semua penderita SN, subyek penelitian diambil pada penderita SN
usia 24 -
1 ?8
bulan, di RSUP dr.Kariadi dan sekitarnya
yang memenuhi
kriteria inldusi dan eksklusi. Subyek yang memenuhi kriteria dilakukan perlakuan pemberian vitamin E dos1s 10 -15 mg/kgBB/hari atau placebo secara Uji Acak terkontrol. Pengambilan subyek
perlakuan
secara simple block random sampling. Pemeriksaan yang dilal.."Ukan sebelum mcliputi profil lipid, vitamin E, LDL- ox, sVCAM-1, siCAM-, dan setelah
pemberian Vitamin E selama 12 millggu subyek diperiksa kembali
kadar
profil lipid, LDL
ox, sVCAM-1 dan siCAM-1. Food recall dilakukan 3 kali pada saat awal, pertengahan dan akhir. Telah ditemukan 54 anak SN, hanya 44 anak yang memenuhi kriteria inldusi, dan 24 sampel telah menyelesaikan penelitian sampai batas waktu yang ditentukan. Rerata usia 6,8 th
(t1 3,6th;2,3 - 13,2th ), Laki-laki : perempuan 1,6 :
1. Rerata
kadar vitamin
E sebelum
perlakuan pada kelompok plasebo=16,6mgldl;kelompok Vitamin E: 13,3 mgldl. Kadar profil ..
lip!d
tertinggi
yaitu
koleserol
total,TG,
LDL.
Delta
LDL-ox
kelompok
448,24±513,08ngldl, kelompok vitamin E 1083,3± 1050,69 nglml, Delta
kadar
placebo: sVCAM-1
kelompok plasebo:1389,0± 871,65nglml, kelompok vitamin E:1473,0± 675,43nglml, delta siCAM-1 kelompok plasebo:232,41± 77,61nglml, kelompok vitamin E 218,96± 64,33ng/ml. Uji T-test
L1 LDL
tero.ksidasi kelompok plasebo dan vitamin E tidak berbeda bermakna p:
0,505, 11 sVCAM-1 tidak
berbeda bermakna p=0,311,
1::. siCAM-1 tidak berbeda bermakna
p=0,284. Dari analisis dapat disimpulkan bahwa tidak ada
perbedaan bermakna
kadar LDL
oksidasi ,sVCAM-1 dan siCAM-1 antara kedua kelompok plasebo dan vitamin E pada 24 subyek penelitian yang mendapat pengobatan vitamin E selama 12 minggu.
iv
ABSTRAK
PENGARUH VITAMIN E TERHADAP PROFIL LIPID, KADAR LDL -OX, sVCAM-1 dan siCAM-1 PADA PENDERITA SINDROM NEFROTIK Latar belakang: Sindrom Nefrotik: (SN) merupakan manifestasi gl9merulopati paling banya
pada
anak
yang
ditandai
dengan
edem,
proteinuria,
hipoalbuminemia
dan
atau
hiperkolesterolemia. Insiden di Indonesia 6 per 100.000 anak/tahun. Prevalensi 20,4 kasus baru tiap tah� dengan perbandingan laki dan perempuan 2:1. Hiperlipidemia yang menetap menjadi faktor risiko aterosklerosis yang dapat meningkatkan morbiditas penyak:it jantung koroner di masa yang akan datang. Tujuan:
Mengetahui
pengaruh
pemberian
teroksidasi(LDL-ox), sVCAM-1 dan
Vitamin
E terhadap
profil
siCAM-1 pada penderita SN
Metode: Penderita SN usia 24 - 168
bulan,
lipid,
yang memenuhi kriteria inklusi dan
LDL
eksklusi
dilakukan perlakuan pemberian vitamin E dosis 10 -15 mglkgBB/hari, dengan uji acak terkontrol. Dilakukan pemeriksaan terhadap profll lipid, vitamin E, LDL- ox, sVCAM-1, siCAM-1sebe1um perlakuan, dan setelah perlakuan diperiksa profiJ lipid, LDL-ox,sVCAM-1 dan siCAM-1. Food recall dilakukan 3 kali selama perlakuan, pada saat awal, pertengahan dan akhir. Hasil:Dari 54. anak SN, hanya 44 yang memenuhi kriteria
telah menyelesaikan penelitian. perempuan
1,6
: 1.
Rerata usia
Rerata kadar vitamin
inklusi dan eksklusi� 24 subyek
6,8 th (6 3,6th;2,3 - 13,2th ), Laki-laki : E
sebelum perlakuan pada kelompok
plasebo=16,6mg/dl;kelompok Vitamin E: 13,3 mgldl. Kadar profil lipid
tertinggi yaitu
kolesterol total, TO, LDL. Delta LDL-ox kelompok placebo: 448)4±513,08ng/dl, kelompok vitamin E 1083,3± 1050,69 ng/ml, Delta kadar sVCAM-1 kelompok plasebo: l 389,0± 871,65ng/ml,
kelompok
vitamin
E:l473,0±
6 75,43ng/ml ,
delta
siCAM-1
plasebo:232,41± 77,61nglml, kelompok vitamin E 218,96± 64,33nglm1.
kelompok
Uji T-test � LDL
teroksidasi kelompok plasebo dan vitamin E tidak berbeda bermakna, p: 0,505, � sVCAM-1 tidak berbeda bermakna p=0,311, fJ. siCAM-1 tidak berbeda bermakna p=0,284. Kesimpulan "
Tidak ada perbedaan bermakna kadar LDL oksidasi ,sVCAM-1 dan siCAM-1 antara kedua kelompok plasebo dan vitamin E pada 24 subyek penelitian yang mendapat pengobatan vitamin E selama 12 minggu.
v
.-·�-�
DAFTAR ANGGOTA TIM PENELITI
Peneliti utama
: dr.Omega Mellyana, SpA
Peneliti I
: dr. Anindita Soetadji, SpA(K)
Peneliti II
: dr. Kumia Dwi Astuti
vi
DAFTARISI Halaman Halaman judul
0
Lembar Pernyataan
0
Kata Pengantar Ringkasan eksekutif
iv
Abstrak
v
Daftar Anggota Tim Peneliti
vi
Daftar lsi
vii
Daftar tabel
viii
Daftar gambar
ix
Daftar Grafik Daftar Lampiran
X
Bab I
Pendahuluan
1
Bab II Tujuan dan Manfaat
8
Bab Ill Metode
10
Bab IV Hasil Penelitian
15
Bab V Pembahasan
22
Bab VI Simpulan dan Saran
27
Ucapan terimakasih
28
Daftar Pustaka
28
lampiran
32
vii
--
��----·�
DAFTAR TABEL No
Judul tabel
Halaman
1
Karakteristik Subye k pada awal penelitian
16
2
Profl i Lipid sebelum perlakuan
17
3
Kadar Vitamin E sebelum perlakuan
17
4
Karakteristi.k Profillipid sebelum dan se sudah perlakuan masing-masing kelompok
18
5
Karakter istik pe mer iksaan LDL oksidasi,sVCAM-1 dan siCAM-1
19
6
Perbandingan kada r pr ofillipid antar a kelompok A dan B
20
7
Perb{llldingan Kadar LDL-ox,SVCAM- dan siCAM-1 antara ke lompok A dan B
21
8
Kebutuhan vitamin E menurut RDA dibandingkan subyek pe nelitian
24
viii
...
--
�-�,-,:::. ,....:: :rinl�� =-':::-::;_ ,_ �-
-
DAFTAR GAMBAR No
Judul Gambar
Halaman
1
Patogenesis aterosklerosis akibat hiperlipidemia
7
2
Alur penelitian
13
DAFTAR GRAFIK
..
ix
DAFT AR LAMP IRAN NO
JUDUL LAMPIRAN
1
Form persetujuan menjadi responden
2
Kwesioner dan formulir penelitian
3
Protokol pemeriksaan vitamin
4
Protokol pemeriksaan
5
Protokol pemeriksaan sVCAM-1
6
Protokol pemeriksaan siCAM-1
7
Ethical Clearance
E
LDL-ox
..
X
-,- �
.. -
-
�- - -
BABI
PENDAHULUAN
Sindrom Nefrotik (SN) merupakan manifestasi glomerulopati paling banyak .
ditemuk:an pada anak dan merupakan penyakit kronik yang penting. Insiden Di Amerika Serikat dan Eropa adalah 1
-
3
kasus per 100.000 anak per tahun
anak
di bawah 16 tahun 1
.Di Indonesia dilaporkan 6 per 100.000 anak per tahun. Perbandingan anak laki-laki dan perempuan: 2 :12 Prevalensi penderita SN di Bagian Ilmu Kesehatan anak RSVP dr.Kariadi Semarang dari tahun 2002 - 2006 didapatkan sebanyak 102 penderita dari 184 pasien ginjal anak yang dirawat dengan rata-rata 20,4 kunjungan baru tiap tahun. Dengan demikian penderita SN merupakan pengunjung paling banyak dari sepuluh macam penyakit ginjal anak dan merupakan penyebab tersering teljadinya gagal ginjal anak yang dirawat. Sindrom Nefrotik (SN) adalah kumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria masif , hipoalbuminemia, edema, dan dapat disertai hiperlipidemia\ jadi hiperlipidemia merupa.lcan
hal
yang umum ditemukan pada penderita sindrom nefrotik. Kadar lipid yang
tinggi meliputi peningkatan kadar kolesterol total, LDL kolesterol, VLDL kolesterol dan trigliserida sering ditemukan pada fase aktif sindrom nefrotik yang kembali normal setelah terjadi remisilberkurangnya derajat proteinuria, namun kadar lipid ini dapat tetap tinggi pada penderita SN kambuh baik kambuh jarang3 dan sering4• Kadar lemak yang tetap tinggi ini (terutama kolesterol total) mempunyai hubungan yang bermakna dan memberikan kontribusi 9,4 % terhadap peningkatan kadar soiuble Vascular Cell Adhesion Molecule
-1
(sVCAM-1)
sebagai penanda untuk terjadinya aterosklerosis.4 Prevalensi aterosklerosis sendiri pada anak SN belum ada data yang pasti. Namun demikian terjadinya aterosklerosis pada anak SN telah dibuktikan pertama kali dari laporan kasus seorang anak perempuan 5 tahun yang menderita SN sejak umur
3
tahun mendapat terapi kortikosteroid dan siklophosphamid, setelah 1
·---���--=-Ill:
� ��""-
�
-
-
dilakukan autopsi didapatkan telah terjadi plak aterosklerosis pada arteri koronaria kanan (Kallen RJ, dkk, 1977i. Kniazewska
MH,
dkk, 2009 meneliti faktor risiko atherosklerosis
pada anak muda usia 9 - 22tahun yang mempunyai riwayat mendapat terapi SN sebelwnnya (4 - 15 tahun yang lalu) dilakukan pemeriksaan terhadap ketebalan. tunika intima media, temyata ditemukan korelasi yang positif dengan jumlah kekambuhan(r=0,599;p Bagaimanapun
<
0,002) 6.
hiperlipidemia merupakan faktor risiko tradisional untuk terjadinya
atherosklerosis prematur dan menyebabkan peningkatan penyakit kardiovaskuler7• Terlebih lagi penderita SN sering mendapat terapi steroid
yang dapat menyebabkan terjadinya
obesitas, gangguan pemanfaatan glukosa dan peningkatan hipertensi arterial6. Dislipidemia pada SN
juga diketahui berkaitan dengan reaksi oksidatif dan
atherosklerosis8• Keterlibatan proses tetjadinya reaktif oksigen spesies pada penderita SN sudah banyak dilakukan penelitian. Dari peneiitian Turi,dkk yang meneliti
kadar stres
oksidatif dan anti' oksidan pada 45 anak dengan penyakit glomeruler dan 14 pasien dewasa dan 15 pasien anak sebagai kontrol sesuai usia dan jenis kelamin, didapatkan bahwa teijadi peningkatan kadar peroksidasi lipid (diukur dengan Malonyl dialdehyde (MDA)sel darah merah) dan peningkatan stres oksidatif pada penderita SN kambuh dibanding kontrol (ratio produksi gluthatione peroksidasi dan gluthatione tereduksi paling tinggi pada penderita SN kelainan minimal kambuh, lupus eritematosus dan glomerulonefritis paska streptokokus dibanding kontrol),
serta
penurunan kadar anti oksidan pada penderita SN( yang diukur
dengan aktivitas superoksid dismutase dan enzim catalase)9• Peningkatan ROS pada dinding pembuluh darah menyebabkan peningkatan LDL teroksidasi sehingga menyebabkan uptake LDL termodiflkasi oleh makrofag dan meningkatkan terbentuknya sel busa.
Sedangkan
Knieazewska,2009 mengevaluasi unsur-unsur pertahanan antioksidan pada 30 anak yang pemah mendapat terapi SN sebelumnya menunjukkan bahwa pertahanan anti oksidan non2
--
-
. -=---� -----====--=---
---=-�
----
-
-
enzymatik pada anak muda
yang diobati SN lebih lemah dibandingkan kontrol10•
Dwivedi�009 menyebutkan dari 50 penderita SN dewasa d.iperiksa kadar stres oksidatif
(MDA), dan kapasitas antioksidan total (TAC), homosistein, vitamin C, Copper dan seng menunjuk.kan hasil penurunann yang signifikan kadar stres oksidatif.dan peningkatan yang signifikan
TAC setelah pemberian
antioksidan, mineral dengan vitamin B kompleks
selama 3 bulan1 1 • Penelitian Kziazek, mengevaluasi
penebalan tunika intima media (dihubungkan dengan atherosklerosis
pada
prematur)
dkk, sebagaimana dikutip oleh Kniazewska
anak-anak SN resisten steroid (SNRS)dan SN dependent steroid
(SNDS),temyata didapatkan pembesaran ringan dibanding kelompok kontrol6 . LDL
teroksidasi
merupakan
komponen
utama
kolesterol
total
yang
dianggap
bertanggungjawab terhadap terjadinya aterosklerosis12 karena mengandung apo-B 100 yang
akan menga!ami proses oksirlasi dan mengubah lipoprotein menjadi lemak yang teroksidasi dan bersifat toksik13 bagi sel endotel dan sel otot polos dan dapat menyebabkan disfungsi sel endotel 8• Adanya peningkatan oksidasi lipid, disfungsi endotel dan gangguan aktivitas beberapa enzim antioksidan bersama dengan hiperlipidemia meningkatkan risiko terjadinya aterosklerosis
prematur10•
Dalam
proses
aterogenesis,
kunci
awal
perkembangan
aterosklerosis adalah adhesi monosit dari sirkulasi pada sel endotel, yang kemudian dapat masuk ke dalam intima vaskuler dengan pengaruh molekul adhesi seluler seperti VCAM-1,
"
ICAM-1, selektin dan integrin sebagai mediator.
Celluler Adhesion Molecules (CAMs)
terdapat pada permukaan sel endotel vascular, leukosit, sel otot polos dan trombosit. Selain itu selektin dan vascular celluler adhesion molecule 1(VCAM-1) memfasilitas i proses marginalisasi dan rolling lekosit :MN sepanjang endotel. Sedangkan VCAM-1 dan intracellular adhesion molecule 1 (ICAM-1) memfasilitasi penempelan leukosit ke
sel
endotel dan perpindahan leukosit ke dalam intima kemudian menimbulkan penumpukan
3
.
. ..
-�
� �� ·� =-
-
·-
�
---
leukosit
pada
dinding
pembuluh
darah,
atherosklerosis, CAMs selalu ditemukan
sehingga
pada
daerah
pembentukan
plak
14 • Peter d� menyebutkan sVCAM merupakan
prediktor kuat serta optimal dan mampu memberikan gambaran mengenai perluasan atherosclerosis pada orang dewasa Sekarwana dalam disertasinya. menunjuk.kan bahwa 4 terdapat hubungan bermakna antara kadar kolesterol total dengan kadar sVCAM-1. Kadar protein yang dilepaskan ke dalam sirkulasi sesuai jumlah sVCAM-1, sehingga dapat digunakan sebagai petanda sirkulasi untuk adanya atherosklerosis yang disesuaikan dengan beratnya atherosklerosis tersebut
Hingga
saat
ini
tidak
15
•
ada
merekomendasikan pemberian
konsensus
di
obat-obat untuk
bagian
ilmu
kesehatan
menurunkan kadar
lipid
anak
yang
dalam darah
penderita SN atau m enurunkan kadar stres oksidatif, sementara pengetahuan meningkat bahwa paparan hiperlipidemia yang terns menerus merupakan salah satu faktor terjadinya atherosklerosis di kemudian hari. Saat
risiko
ini obat penurun kadar lipid yang
direkomendasikan untuk anak-anak oleh National Cholesterol Education Program adalah sekuestran
asam
konstipasi dan
empedu, namun perlu pemantauan ketat mengenai efek sampingnya yaitu
kram perut. Golongan fibrat juga dapat memberi efek samping batu kolesterol
empedu dan nyeri abdomen, sedangkan
derivat golongan asam nikotinat yang juga
menyebabkan ulkus peptik� flushing kulit, dan hepatotoksik. Golongan menyebabkan pernanjangan interval QT
probucol
dan nyeri abdomen serta golongan statin yang
bekerja menghambat sintesis kolesterol dimana efek jangka panjang pada anak-anak prepubertas dan
usia lebih muda (4 - 8 tahun) yang merupakan periode
umur
terbanyak
menderita SN akan mengalami proses metabolism yang membahayakan karena kolesterol juga diperlukan untuk proses metabolik hormon.
seperti pertumbuhan sel, membran sel, dan sintesis
Penelitian yang dilakukan pada binatang dengan mengunakan simvastatin 15
4
mg/kgBB/hari dan lovastatin (43-55mg/kgBB/hari) menyebabkan pertumbuhan stunting dan myopati berat16. LDL terdiri dari bagian lipid dan protein dengan apolipoprotein B berada di permukaan .
untuk membentuk struktur LDL. Bagian dalam dari lipoprotein ini terdiri dari 1600 molekul ester kolesterol per molekul LDL, dan 170 molekul trigliserida Inti lipid ini dikelilingi oleh lapisan tunggal, terdiri dari 700 molekul fosfolipid dan 600 molekul kolesterol bebas. Jumlah asam lemak bebas yang terikat pada bennacam-macam lipid ini adalah 2600 molekul dengan
setengahnya adalah asam lemak tak jenuh ganda(PUFA) seperti asam linoleat (± 86 %), asam arakidonat
(± 12 %) dan asam dokosaheksanoat (± 2%). Asam lemak takjenuh ganda
ini sangat rentan terhadap oksidasi, dan dilindungi oleh antioksidan yang larut dalam lemak yang terdapat dalam LDL, pada lapisan luar maupun bagian intinya. Anti oksidan yang penting di sini adalah: a- tokoferol (± 7 molekui/LDL). Anti ok.sidan potensial lain meliputi r-
tokoferol, �-karoten, likopen, kriptosantin,ubiquinol-10 dan retinoid. Rasio molar PUFA
terhadap antioksidan
total
rata-rata 150 : 1, namun perbandingan ini dapat bervariasi pada
masing-masing individu Vitamin E(a- tokoferol)
merupakan salah
satu jenis antioksidan yang sudah lama
dikenal dan p ilihan yang tepat sesuai struktur LDL. Didapatkan penurunan kadar serum vitamin E pada anak dengan glornerulonefritis krcnis tanpa disertai berk:urangnya laju filtrasi glomerulus. Dengan teljadinya proses cedera oksidatif pada ginjal,diduga meningkatkan jumlah radikal bebas dan me nurunkan kadar vitamin E tersebut. EL-Melegy,2008 menyatakan bahwa didapatkan kadar serum MDA, LDL teroksidasi, kolesterol total, kolesterol LDL,trigliserida, apolipoprotein A-1 dan Apolipoprotein B lebih tinggi secara signifikan pada penderita SN Sensitif Steroid (SNSS)
khususnya
pada kelompok
relaps(kambuh). Kadar serum albumin, aktivitas glutathione peroksidase, vitamin C, A, dan E 5
dan kolesterol HDL ditemukan lebih rendah secara signifikan terutama pada kelompok
relaps8. Suplementasi dengan vitamin E d.apat diberikan dengan dosis 400 IU/hari selama 2 -
3 bulan. Pada penelitian Tahzib, dkk
dari
11
anak
dengan
Focal segmental
Glomerulosclerosis (jenis SNRS paling banyak) yang mendapat terapi. vitamin E 20{) IU dua kali sehari
,
90 % diantaranya menunjukkan berkurangnya proteinuria.17• 18 Dengan
berkurangnya proteinuria diharapkan juga akan meningkatkan kadar albwnin dalam darah sehingga akan memperbaiki klinis penderita SN. Beberapa studi mengungkapkan vitamin E
terbukti dapat menghambat upregulasi
ICAM-1 dan VCAM-1 pada sel endotel yang
dari
terpapar LDL teroksidasi. Vitamin E dapat juga menghambat ekspresi integrin 1 dan 2 pada lekosit dan menghambat perlekatannya pada endotel. Studi ex vivo pada manusia memperlihatkan
korelasi terbalik antar kadar vitamin E dengan ekspresi integrin pada
monosit19• Penelitian oleh Meydani M, 2001 menunjukkan bahwa vitamin E sebagai tambahan untuk menghambat modifikasi oksidatif dari LDL, menghambat atherogenesis melalui
beberapa mekanisme tingkat molekuler dan seluler termasuk :fungsi non
800 mg/hari pada volunter selama 3 bulan
antioksidan.2° Suplementasi Vitamin E
menghasilkan peningkatan plasma dan kadar a tokoferol LDL . LDL yang diperkaya vitamin E akan menurunkan kecenderungan LDL teroksidasi. 21 Di samping itu Vitamin E termasuk salah satu anti oksidan alamiah yang paling terkenal, banyak dipakai sebagai anti oksidan, murah "
dan muciah didapat sehingga akan lebih mudah untuk pemakaiannya. Vitamin E
bekerja sebagai anti oksidan dengan memberikan hydrogen radikal
peroksil lipid. Bentuk radikal dari
elektron tunggal di atas struktur cincin
a
dari kelompok hidroksil ke
tokoferol distabilkan melalui delokalisasi dari
aromatik_
Radikal ini membentuk produk
non
radikal, termasuk peroksida stabil yang mana dapat direduksi menjadi tokoquinon dan dimer tokoferol22•
Vitamin E dapat didaur ulang dengan reduksi radikal tokoferoksil kembali
menjadi tokoferol melalui beberapa mekanisme. Mekanisme 6
yang dikemukakan
reduksi
secara in vivo tokoferoksil oleh beberapa reduktan intraseluler. Secara in vitro dapat terjadi dalam lisosom oleh asam askorbat ( vitamin C), dalam mikrosom oleh NAD(P)H dan dalam mitokondria oleh NADH dan suksinat, dengan dua sistem terakhir menunjukkan sinergisme dengan glutation tereduksi(GSH) atau ubiquinon.23
Gambar 1. Patogenesis Aterosklerosis akibat hiperlipidemia
"
7
BABII
TUJUAN DAN MANFAAT
A.Tujuan:
A.l Umum: Mengetahui pengaruh Vitamin E terhadap profi11ipid,
LDL teroksidasi,
sVCAM-1 dan ICAM-lpada penderita Sindrom Nefrotik (SN)
A.2. Tujuan Khusus
l. Mengukur perubahan
kadar lipid, LDL teroksidasi, sVCAM-1 dan siCAM-1 pada
penderita SN
2. Mengukur kadar vitamin E pada penderita SN sebelum
perlakuan
3. Mengetahui perbedaan pengaruh pemberian
terhadap perubahan profil
lipid,
Vitamin
E
LDL teroksidasi, sVCAM-1 dan siCAM-1 pada penderita SN dibanding
kontrol.
B. Manfaat
Manfaat penelitian ini adalah:
B. I. Bidang ilmu pengetahuan : Sebagai sumbangan pengetahuan bagi masyarakat "
terutama
para klinisi dok.ter
pemberian Vitamin E
anak agar dapat mengambil keputusan dalam
untuk penderita SN yang mengalami hiperlipidemia
B.2. Bidang pengabdian masyarakat: memasyarakatkan fungsi antioksidan khususnya Vitamin E kepada masyarakat dalam mengatasi proses stres oksidatif akibat penyakit SN yangjika terbukti dapat mencegah terjadinya aterosklerosis pada usia
8
dewasa
B.3. Bidang pendidikan: sebagai sumbangan pendidikan dalam hal penelitian tentang pemberian antioksidan kepada penderita SN, dan untuk menemukan permasalahan baru
yang memungkink:an
untuk diteliti.
"
9
-
-
::
----= -
-
-
...
--
--
-
-
- -_ --
BABID
METODE
Populasi
Populasi penelitian adalah semua penderita sindrom ne:frotik tanpa komplikasi sakit berat , berumur 2 - 14 tahun, yang dirawat di RSUP dr.K.ariadi Semarang dan RSUD negeri yang berada di sekitar Semarang yang bersedia beketja sama.
Subyek Y3.L'lg memenuhi
kriteria inklusi akan dirandom secara acak oleh petugas dengan simple blok random sampling. Kelompok perlakuan masing masing akan mendapat vitamin E dengan dosis 10 -
15 mglkgBB!hari dengan sediaan 1OOmg, 150 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg, dan 600 mg, dibagi dua dosis diminwn setiap hari,
selama 3 bulan (12 minggu). Kelompok kontrol
mendapat placebo dengan bentuk dan kemasan yang sama Adanya confounding factor dan co
- intervensi dif}tasi dengan cara randomisasi ini.
Besar Sampel
Perhitungan jumlah sampel dengan rumus:
besar sampel untuk beda rerata dua populasi
independen
N1=N2=2x
Ga+Z�) sJ
2
Xl-x2 "
Variabel
Za
z�
Kolesterol total
1,96
0,842
220
129,11
5x2 =10
Trigliserida
1,96
0,342
230
240,3
9x2=18
HDL Kolesterol
1,96
0,842
23
25,96
10x2=20
4
LDL Kolesterol
1,96
0,842
180
107,3
5,5x2=ll-12
4
VLDL
1,96
0,842
44,03
47,59
Sd
Xl-X2
10
Nl+N2
9x2=18
Pustaka 4
4
4
LDL teroksidasi
1,96
0,842
sVCAM-1
1,96
0,842
siCAM-1
1,96
0,842
15
ISO 49,1
9,25
6x2=12
170
20x2=40
55
20x2=40
g
4 24
Dari perhitungan masing-masing variable didapatkan sampel tertinggi beijumlah 20 subyek
P= 5%, power 80%, Za=l,96; Zj3=0,842; Sd=l70 (untuk sVCAM); Xl-X2= 15 0
Ditemukan Nl (sVCAM)
�
2x
§,9
6+0,842)x
I�
2 720, I
150 Nl =N2=20 subyek, kemungkinan drop out 1 0 %=22X2=44 subyek
Kriteria inklusi:
•
Penderita SN(relaps,dependen atau resisten steroid (sesuai kriteria konsensus diagnosis SN), umur antara 2
-
14 tahun, tidak sedang mengalami infeksi akutlk:ronik
dan atau komplikasi berat seperti gagal nafas, sepsis.
•
Selama perlakuan tidak mengalami komplikasi berat
•
Tidak ada riwayat hipertensi dan penyakit jantung koroner dalam keluarga
•
Tidak mendapat obat-obat yang mempengaruhi status oksidan pasien seperti suplementasi vit C.
Kriteria Eksklusi:
•
Penderita SN mengalami pe nurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan peningkatan
ureum dan kreatinin menurut umur dan
•
jenis kelamin
Hiperglikemia 11
-"'1):
I
•
Dalam pemeriksaan laboratorium ditemukan gross dan mikroskopik hematuria (>5 eritrosit ILPB), kultur urin positif dan Hb yang rendah (<9 gr/dl)
•
Infeksi kronik Tuberkulosis yang dibuktikan dengan skoring Tuberkulosis (tb) (diantaranya pemeriksaan PPD5 TU( (+) >= 10mm
)dan
. x-
Foto thoraks yang
mendukung ke arah Tuberkulosis setel&i. dilakukan skoring Tb >= 6 , dan infeksi akut (HsCRP yang tinggi > 10 mg/L) Kelompok Kontrol : adalah anak anak yang datang ke poliklinik anak dengan diagnosis SN (sensitif dan resisten steroid ) Alat dan Bahan AJat uicur yang digunakan daiam penelitian ini adalah : 1. Formulir penelitian 2.
Alat pengukur berat badan, tinggi badan dan tensimeter serta stetoskop
3. Formulir
Food recall
4. Protokol pemeriksaan kadar vitamin E, LDL oksidasi, sVCAM-1 dan siCAM-1
Bahan yang dipakai : 1. Sampel darah dan dan urin untuk pemeriksaan darah rutin, profil lipid, sVCAMl ,slCAM-1, LDL-ox, Vitamin E beserta kit pemeriksaan 2. Bahan Vitamin
E dan plasebo,
dalam kapsul
12
- --
--·-
. -- -
Prosedur pengumpulan data
j.
Pasien masuk RS
I
Klinis,fisik dan lab SN+Hiperlipidemia (PPDS TU, X Foto Thoraks,urin rutin, darah rutin,kimia klinik, HsCRP, darah EDTA & beku 8 cc)
1
l
(
]
Ya
I
[
Tidak
Masuk kriteria inklusi,tidak memenuhi eksklusi
I
{ ( [
I
I Informed Consent
Ya
I
I
I
]
I
l
Ya
{
Randomisasi 7perlakuan
J I
Tidak
'
Tidak
J
J /
Kontrol tiap 2 minggu
12 minggu Awal mgg I:Food recall I,
Paska perlakuan 12 minggu
Paska perlakuan 6
Food recall lll,urin rutin,
minggu
darah rutin,kimia klinik,LOL
Food recall II
ox,sVCAM-1,siCAM-1
periksa lDl-ox,sVCAM l,siCAM-l,vit E pretreatment
J
J
''-------�
Gambar 2. Alur penelitian
Keterangan: 1. Penderita Sindrom Nefrotik yang datang di poli ginjal anak atau dirawat di bangsal anak RSUP dr. Kariadi Semarang atau di RSU Kodya Semarang atau di RSU Kendal diberi informasi adanya penelitian ini. 2. Bagi yang bersedia
8
cc
dan urin
akan diminta untuk berpuasa 8
- 10
jam dan akan diambil darah
sebelum perlakuan. 13
��
-.-- --
-=--- ·�---
3.
Dilakukan skrining ke arah penyakit kronik akan diohati dulu sampai semhuh, dan hila ingin ikut penelitian diskrining ulang
4.
Orang tua dan anak
akan diberitahu hasil pemeriksaan sementara dari darah yang
diamhil dan hila memenuhi kriteria inklusi akan diminta infonned consentnya secara tertulis. 5.
Randomisasi dilakukan dengan simple blok random sampling.
6.
Penderita diberi ohat sesuai randomnya oleh petugas yang ditunjuk.
7.
Penderita diminta kontrol untuk ambit ohat kembali di tempat yang ditentukan dan mencatat efek samping obat, keluhan
8.
dan responnya tiap 2 minggu
Setelah periaku.an12 minggu penderita akan diambil sampel darah puasanya
dan diperiksa profil lipid, sVCAM, siCAM, LDL oksidasi .
"
14
.
-
-
....�-� ...._.__�" ��r��'T:�
kembali
BAB IV
Hasil Penelitian
Penelitian ini
dilakukan pada bulan April 2011 sampai dengan pertengahan bulan
Desember 201 1. Dari seluruh pasien yang datang baik dari RSUP dr.Kariadi maupun di luar RSUP berjumlah 54 anak. Namun ada 10 anak yang tidak bisa ikut penelitian dengan alasan satu orang menderita tuberkulosis paru,
lima orang tidak mengalami hiperlipidemia, satu
anak dengan peningkatan HsCRP > 10 mg/dl, satu anak dengan peningkatan ureum
kreatinin,
dan dua anak tidak berkenan kontrol karena tidak ada yang mengantar, sehingga terkumpul sebanyak 44 subyek penelitian.
Namun karena dibatasi waktu sampai dengan
tanggal 15
Pebruari 2012 didapatkan 24 subyek yang telah menyelesaikan penelitian yaitu 1 1 subyek
dari kelompok A dan 13 subyek dari kelompok B. Dua subyek tidak datang saat kontrol terakhir dan sudah dihubungi selalu tidak ada di tempat. Analisis subyek dilakukan sebelum menanyakan isi obat antara kelompok A adalah Vitamin
E)
dan B (kelompok A adalah placebo, kelompok B
Karakteristili: subyek meliputi umur, jenis kelamin, dan asupan lemak,
karbohidrat, energi dan kadar vitamin E ada pada tabel I. Dari tabel ini ditunjukkan bahwa tidak ada perbedaan karakteristik subyek (umur, indcks masa tubuh, asupan lemak) antara kelompok plasebo dan vitamin E.
15
-=
� -
-==-
-
=;.a
-
___ _..L -
Tabel l. Karakteristik subyek pada awal p
Karakteristik (N)
Plasebo (11}
Usia (bulan)/tahun
87,36 ± 42,75/(7;3
IMT(indeks Masa Tubuh)
17,73± 2,31
-
Nilai p
(13)
:!: 44,83/(6,6
th)
::i.-1.� 488
Jenis kelamin
0,752* 0,339* 0,375**
-�
6
5
-�
5
.!
Diagnosis
0,349**
-SN serangan pertama
0
1.
-SN Sensitif steroid (Relaps
8
-
3
2
Energi(Kkal/hari)
1354,75 ± 364,41
1320,.99 :=: 454,60
0,794*
Karbohidrat (%)
199,91 ± 50,07(60,5%)
2(11._.._6 = 50,23(58,7%)
0,977*
- Protein(%)
57,58 ± 16,59 (16J%)
45,68 :!:: 12,31(13�)
0,064*
Lemak(%)
39,89 ± 19,72 (24,4%)
44,n ± 11A2(27..9%)
0,543*
-
/Dependen) -SN Resisten Steroid Asupan
*Independent samples t-test;** Chi-square test Dari
tabel 2 dapat dilihat karakteristik profil lipid subyek seheh:nn pedakuan meliputi
kolesterol total, LDL, HDL,VLDL dan trigliserida menunjukkan � yang tidak bermakna. .
16
Tabel 2. Prom lipid sebelum perlakuan Profil Lipid
K . Vitamin E
K. Plasebo
P*
(mgldl)
337,36 ± 95,02
295,08
87,80
0,1 1 8
LDL
220,73
1 72,92 ± 78,86
0�077
HDL
53,91
±
27,80
60,23
± 24,97
0,622
VLDL
62,73
±
1 5,65
6 1 ,92 ± 19,18
0,664
Trigliserida
212,00
±
1 1 6,38
1 83,38 ± 101,44
0,543
Kolesterol Total
±
83,53
±
•
* Mann-Whitney U test
Tabel 3. Kadar vitamin E sebelum perlakuan Kadar Vitamin
Minimum
Maksimum
E (mgldl)
(mgldl)
(mgldl)
Plasebo
16,58 ± 9,30
6,67
33,70
Vitam.in E
13,29 ± 7,25
4,32
30,56
Kelompok
p
0,339*
*Mann- Whitney U test Tabel 3 menunjukkan bahwa
kadar vitamin E subyek sebelum perlakuan tidak berbeda
bennakna dengan nilai p >0,05.
"
17
Tabel 4. Karakteristik profll lipid sebelu.m dan sesudah perlakuan masing-masing kelompok
Profil Li id (mg/dl) Kolesterol
Plasebo Sebelum
Sesudah
£\
337,36 ± 95,02
210,36 ± 146,36
-127,00
Total
LDL
Vitamin E
220,73 ± 83,54
135,55 ± 116,85
Sebelum 295,08 ± 87,80
Sesudah 196,46 ± 42,25
53,91 ± 27,80
41,27 ± 7,93
±
168,45
112,58
-85,18 ±
172,92 ± 78,86
11 1,85 ± 29,08
-12,64 ±
62,73 ± 15,65
33,55 ± 28,85
-29,18 ±
60,23 ± 24,97
52,3 8 ± 17,16
212,00 ± 116,38
127,27 ± 102,69
-84,73 ±
-7,85 ± 24,53
61,92 ± 19,18
32,23 ± 16,39
-29,69 ± 27,00
35,07 Trigliserida
-61,08 ± 87,90
25,09
VLDL
-98,61
±
149,17
HDL
£\
183,38 ± 101,44
167,44
116,85 ± 40,21
-66,54 ± 100,27
Tabel 4 menunjukkan kadar profil lipid sebelum dan sesudah perlakuan dimana masingmasing menunjukkan penurunan termasuk kadar HDL.
18
Tabel 5. Karakteristik pemeriksaan LDL Oksidasi, sVCAM-1 dan siCAM-1
Plasebo
Pemeriksaan (ng/ml)
Sebelum
Vitamin
Sesudah
Sebelum
!!.
E
Sesudah
!!,.
LDL
488,24 ±
1069,23 ±
580,96 ±
1083,32 ±
1325,06 ±
241,44±
oksidasi
513,08
936,69
998,85
1050,69
995,93
1138.04
sVCAM- 1
1389,00 ±
1514,91 ±
125,90 ±
1473,00 ±
1656,46 ±
183,46 ±
871,65
455,16
993,85
675,43
983,14
1066,19
232,41 ±
312,48 ±
80,07±
218,96 ±
232,74 ±
13,78 ±
77,61
122,36
1 23,30
64,33
104,36
109,18
siCAM-1
Tabel
5
menunjukkan
kelompok plasebo
perubahan yang terjadi pada kadar LDL oksidasi
maupun
kelompok
perlakuan, demikian pula untuk nilai
vitamin
E
dimana pada
terjadi peningkatan setelah diberikan
sVCAM-1 dan siCAM-1. Delta perubahan kadar
sVCAM-I lebih besar dibandingkan dengan siCAM-1.
19
Tabel 6. Perbandingan kadar profal lipid antara kelompok A dan B
Kadar yang diukur
M<.olesterol total prepost treatment
11 LDL Kolesterol
pre-post treatment
MIDL kolesterol pre-
post treatment
11VLDL Kolesterol
pre-post treatment
11Trigliserida pre-post treatment
Kadar prom lipid dalam serum
Plasebo
-127,00 ± 168,45
Vitamin E
-98,6 1 ± 1 12,58
Plasebo
-85,18 ± 149,17
Vitamin E
-61 ,08 ± 87,90
Plasebo
-12,64 ± 25,09
Vitamin E
-7,85 ± 24,53
Plasebo
-29,18 ± 35,07
Vitamin £
-29,69 ± 27,00
Plasebo
-84,73 ± 167,44-
Vitamin E
-66,54 ± 1 00,27
Signifikansi p*
0,192
0,125
0,706
0,706
0,622
*Mann-Whitney U test
Pada tabel 6 dapat dilihat perubahan kadar profil lipid sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok A dan B didapatkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dengan masing masing untuk kolesterol total p =0,659; (95%CI:149,1 -229, 1), LDL kolesterol: p=0,768; p=0,792;(95%CI=-37,9-29,5), VLDL
(95%Cl =-140,2-1 86,3) dan HDL kolesterol
kolesterol: p=0,539;(95% CI=-55,8 - 30,4), trigliserida P= 0,342; 95% CI(86,0- 232,8).
20
Tabel 7. Perbaodingan kadar LDL-ox, sVCAM-1 dan siCAM-l antara kelompok A dan B
Jenis yang diuk:ur
Nilai
Kadar dalam serum per
signifikansi p*
kelompok
DeJta Ka dar- LDL ox pretreatment-post treatment
\ PJasebo
580,96 ± 998,85
Vitamin E
241,44 ±
0,505
� __:_)
_
Delta Kadar sVCAM-1 pretreatment-post treatment
Delta Kadar siCAM-1 pretreatment-post treatment
�
Plasebv
125,90 ± 993,85
0,3 1 1
Plasebo
80,07 ± 123,30
0,284
Vitamin E
13,78 ± 103,48
_../
Vitamin E
*Mann-Whitney U test
Tabel 7 menunjukk.an tidak ada perbedaan perubahan kadar LDL-ox (p=0,505), perubahan kadar sVCAM-l(p=0,31 1 ) dan perubahan kadar siCAM-l (p=0,284) subyek secara bermakna
antara sebelum dan sesudah penelitian pada kelompok perlakuan dan kontrol.
21
BAB V Pembahasan
Penelitian ini merupakan penelitian uji klinis acak terkontrol dengan maksud menilai efektifitas vitamin E terhadap kadar stres oksidatif yang diukur dengan LDL okisadasi dan penanda dini aterosklerosis yang diukur dengan marker intlamasi terdiri dari sVCAM- 1 dan siCAM-l. Penelitian pemberian vitamin E sudah banyak dilakukan pada orang dewasa dengan hasil yang bervariasi. Penelitian pada anak-anak sebagai upaya pencegahan aterosklerosis secara dini belum pemah dilakukan. Subyek penelitian yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diberi vitamin E sintetis (dl-alfa tokoferol) dengan dosis lO - 15 mg/kgBB/hari selama 12 minggu. Jumlah subyek yang bisa menyelesaikan penelitian ada 26 subyek yang merupakan 59,0% dari
jumlah
yang seharusnya (44 subyek),
namun
dua subyek tidak datang saat pemeriksaan
terakhir dan ketika dikunjungi rumahnya subyek tidak ada di tempat. Penelitian ini menganalisis 24 subyek penelitian yang telah berhasil menyelesaikan penelitian dan mengikuti sampai dengan pemeriksaan terakhlr karena keterbatasan waktu. Selama penelitian tahun 2011 ini didapatkan peningkatan prevalensi penderita SN dibanding tahun 2002 sampai 2006, sebesar 66,6% (dari 20,4 � 34 kasus, 10 kasus berasal
dari luar RSUP dr.Kariadi). Analisis 24 subyek pada penelitian ini didapatkan tidak ada perbedaan signifikan antara umur, indeks masa tubuh, jenis kelamin, dan asupan lemak antara kelompok plasebo dan vitamin E, sehingga perubahan kadar profil lipid, LDL-ox, sVCAM-1 dan siCAM-1 subyek antara sebelum dan sesudah penelitian pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol disebabkan efek suplementasi. Rata-rata umur subyek dalam penelitian ini adalah 6,8 tahun (2,3- 1 3 tahun) dan kelompok umur terbanyak adalah usia 97 - 168 bulan (8 - 14 tahun) sebanyak 45,8% ( 1 1 subyek;tidak ditampilkan dalam tabel), sedangkan kelompok 22
24-48 bulan ada 9 subyek (37,5%) dan 49 - 96 bulan 16,7 % (4 subyek). Secara teori bahwa anak-anak yang menderita SN lebih dari usia 8 tahun adalah termasuk SN yang bukan kelainan minimal dimana mereka akan mengalami resisten steroi� yang berarti persistensi proteinuria
dan
lebih banyak mengalami hiperlipidemia?5 Frekuensi jenis kelamin juga
ak dati perempuan 1,6:1.1 sesuai dengan peneJitian di negara lain yaitu Jaki-Jaki Jebih bany
Proftl lipid penderita SN didominasi oleh peningkatan kadar kolesterol total, diikuti oleh kadar trigliserida, LDL kemudian VLDL. Setelah 12 minggu pengamatan didapatkan penurunan kadar kolesterol total sebesar 37,6 % (337,36�210,4) pada kelompok plasebo dan
33,2 % (295,08� 196,46) pada kelompok vitamin E. Sedangkan kadar trigliserida
didapatkan penurunan 35,7 % (212,0�127,27) pada kelompok plasebo
dan 39,6 %
(183,38
� 11 6,85)pada kelompok vitamin E hal ini sudah sesuai dengan batas rata-rata yang dianjurkan oleh AHA
primary prevention guidelines for children and adolescents,2003
sebesar 150 mg/dl.
Kadar LDL menurun 38�5 % pada kelompok plasebo (220
mgldl� 135,55mg/dl), dan 35,32 % pada kelompok vitamin E (172,92 mg/dl� 1 1 1,85mg/dl). Pada kelompok placebo belum mencapai normal (batas kurang dari 130 mgldl) sedangkan kelompok vitamin E ada pada perbatasan ( borderline )110 - 129 mgldl Kadar HDL yang diharapkan naik justru ikut turon sebesar 22,2% pada kelompok plasebo dan 12,9% untuk kelompok vitam!n E. Hasil akhir penurunan kadar HDL kedua kelompok masih diatas batas nonnal
(35
mgldl)?6
HDL
sendiri merupakan
faktor protektif untuk
aterosklerosis.27 Analisis sebeJwn dan sesudah pemberian vitamin E
terjadinya
antara ke1ompok
plasebo dan vitamin E terhadap kadar lipid temyata tidak berbeda bermakna(tabel 6). Hal ini masih banyak kemungkinan diantaranya jumlah sampel yang belum mencukupi. Kadar vitamin E subyek penelitian kelompok plasebo dan
vitamin E telah mencukupi
kebutuhan sesuai dengan RDA anak sehat. Kebutuhan vitamin E lebih tinggi
pada keadaan
khusus seperti ibu hamil dan menyusui serta beberapa menyarankan kebutuhan vitamin E 23
�--
-
--- -�
dosis tinggi untuk mencapai
konsentrasi 13 - 14 mg/L (30-33uMIL). Konsentrasi serum
tercapai dengan suplementasi
vitamin E 100 IU
yang dihubungkan dengan penurunan
28
mortalitas penyakit kronik. Tabel
8. Kebutuhan Vitamin E menurut RDA
dibandingkan subyek penelitian
Kelompok umur (bulan)
Kadar Vit E subyek
(24)
Vit E menurut RDA (mg/dl)
24- 48
12,0 ± 4,3(N=9)
6
49-96
1 3,4± 5,8(N=4)
7
97 - 168
17,6± 10,48 (N=ll)
1 1 -15
Sejumlah penelitian menyatakan bahwa LDL teroksidasi memainkan peran penting dalam patogenesis aterosklerosis. Lesi paling awal dan umum dari aterosklerosis adalah teijadinya jalur lemak (fatty streak), yang mengandung
sel busa yang tersembunyi pada
lapisan subendotel. Bentuk modifikasi LDL seperti LDL terasetilasi dan teroksidasi
mudah
ditangkap oleh makrofag melalui reseptor scavenger, menyebabkan akumulasi kolesterol dan pembentukan sel busa karena reseptor scavenger
di up-regulated oleh LDL teroksidasi.
Selama proses penangkapan oleh makrofag inilah teijadi pelepasan radikal bebas oksigen, radikal nitrix oxide (NO) dan 3 -chloro tyrosine?9 Vitamin E diharapkan mampu sebagai penyapu radikal bebas dengan cara
memberikan
gugus H nya kepada radikal lipid. Dua
mekanisme yang mungkin teijadi berkaitan dengan efek antioksidan terhadap peroksida lipid adalah antioksidan pemutus rantai reaksi dan antioksidan preventif. Antioksidan preventif menghambat tahap inisiasi pembentukan, sedangkan antioksidan pemutus rantai reaksi dapat bereaksi
dengan
rantai
peroksil
dan
radikal
alkoksil,
sehingga
akan
menghambat
pembentukan, isomerisasi dan dekomposisi hidroperoksida.30
Kadar LDL-ox normal disarankan sesuai metode pemeriksaan yang dipakai. Berdasarkan imunodiagnostik kit yang dipakai pemeriksaan LDL -<>X pada 77 orang dewasa
24
sehat di Jerman, LDL-ox mempunyai nilai mean 287(18 -2261)ng/ml, sedangkan penelitian terhadap 120 orang dewasa
31 sehat di Tunisia 95,32 ± 37,85 ng/m1. Pada penelitian
ini
penderita SN ternyata mempunyai kadar yang lebih tinggi dengan nilai rata-rata sebelmn perlakuan pada kelompok placebo Vitamin
E
488,24± 5 1 3,08 ng/ml, sedangkan pada kelompok
1083,32 ± 1050,69ng/ml. Peningkatan
ini kemungkinan disebabkan oleh proses
oksidasi yang terus berlangsung selama pasien mengalami hiperlipidemia. Pemberian anti oksidan vitamin E ternyata tidak memberikan hasil yang signifikan (p=0,505; tabel 7).
Kadar sVCAM-1 pada penelitian ini mempunyai kadar lebih tinggi (kelompok plasebo 1389,0 ± 871,65 sedang kelompok Vitamin E 1473,0 ± 675,43 ng/ml ) dibanding dengan
penelitian yang telah dilakukan oleh Sekanvana,2005 didapatkan nilai sVCAM-1
anak SN kambuh sering 871±347,39 nglml, sedangkan pada kambuh jarang nilai rerata 4 1038,31± 263,83ng/ml. Hasil analisis uji
beda antara kelompok plasebo dan kelompok vitamin E terhadap
kadar LDL ox, sVCAM-1 dan siCAM-1
didapatkan hasil sebaran yang tidak
sehingga diuji dengan Mann- Whitney U test dengan hasil
merata,
tidak berbeds. bennakna. Hal ini
mungkin disebabkan oleh jumlah sampel yang masih terlalu sedikit. Di samping itu masih harus dicari penyebabnya yang lain misalnya untuk oksidasi LDL dipengaruhi oleh adanya besi dan tembaga, enzim myeloperoksidase (MPO), lipoksigenase (LPO), glikasi LDL dan kadar NO. Adanya konsentrasi besi dan tembaga bebas akan meningkatkan LDL teroksidasi. Sej umlah reaktif oksigen spesies yang dihasilkan oleh MPO mengoksidasi lipid dan protein LDL.
Proses glikasi dan oksidasi
secara in vivo terjadi secara bersamaan, karena
radika1
bebas dapat dihasilkan oleh proses glikasinya sendiri dari glukosa dan produk Amadori.29 Penelitian Vitamin E telah menunjukkan bahwa pemberian vitamin E pada sel endotel menghambat ekspresi ICAM-l,VCAM-1 atau E -se/ectin yang diinduksi dengan sitokin atau LDL oksidasi dan menurunkan adesi dari monosit terhadap sel
25
ini.32 Vitamin E dapat
menghambat ekspresi adesi molekul dan selanjutnya berinteraksi
secara langsung dengan
scavenging ROS atau oleh inhibisi aktivasi protein kinase C (PKC)
dan berkaitan
dengan
produksi ROS. Penelitian lain tidak menemukan perubahan aktivitas PKC pada sel endotel yang diberi vitamin E, 33 sementara penelitian lainnya menunjukkan penurunan aktivitas PKC para1e1 dengan penurunan produksi ROS dalam Jekos.it yang diberi vitamin penelitian
E.34 Pada
ini belum bisa membuktikan pengaruh vitamin E terhadap kadar lipid, LDL ox,
sVCAM-l,siCAM-1 pada penderita SN.
26
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN A.
Simpulan Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa 1.
Tidak terdapat perubahan bennakna kadar profil lipid dalam darah pada penderita SN
-
setelah mendapat vitamin E selama 1 2 minggu. 2.
Kadar Vitamin E kelompok plasebo d� perlakuan pada penderita SN �bel� perl�
-------
-
�ak mengaiCU:U penunll!.an,_ -
I
amun menunjukkan kadar yang masih sesuai
bahkan lebih tinggi dari RDA anak sehat. 3.
Pada penderita SN didapatkan kadar LDL-ox yang tinggi melebihi rata-rata subyek normal (>95,32± 37,85 ng/ml) dan didapatkan peningkatan kadar setelah 12 minggu perlakuan
4. Pemberian vitamin E selama 12 minggu tidak memberi perbedaan bermakna dalam hal LDL-ox, sVCAM-1 dan siCAM-1 antara kelompokplasebo dan vitamin
E.
B. Saran 1 . Perlu penelitian lebih lanjut mengenru.
pengaruh antioksidan vitamin
E pada
penderita SN yang secara teori merupakan anti oksidan kuat, seperti dalam hal dosis, waktu pemberian, lama pemberian dan mungkin peningkatan potensiasi
vitamin E
dengan menambahkan senyawa lain yaitu vitamin C untuk penderita SN
2.
Perlunya kontrol anak sehat untuk melihat kadarLDL-ox, sVCAM-1 dan siCAM-1
sesuai kit pemeriksaan.
3.
Perlu penemuan obat lain yang efektif menurunkan kadar lipid pada penderita SN dan aman bagi anak-anak serta mencari faktor lain yang mendasari peyakitnya sehingga dapat memperbaiki pengobatan di masa yang akan datang 27
)
UCAPAN TE�Slli
Saya ucapkan terimakasih kepada Kementrian Kesehatan Badan LITBANGKES yang telah mendukung penelitian
ini melalu i RISBINIPTEKDOK 20 1 1 .
DAFTAR PUSTAKA
1.
Niaudet P, Boyer 0. Idiopathic nephrotic syndrome in children:Ciinical aspect. In: Avner ED,
Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, editors. Pediatric nephrology. VI-ed. German: Springer-Ve rlag Berlin Heidelberg; 2009. p. 667-702. 2.
Wila Wirya IGN. Penelitian beberapa aspek klinis dan patologi anatomis sindrom nefrotik
primer pada anak di Jakarta.Oesertasi. Jakarta: Universitas Indonesia; 1992. 3.
Lawang SA, Rauf S, LisaI JS, Albar H, Daud D. Plasma lipid as risk factors in relapsing
nephrotic syndrome. Pediatrica lndonesiana. 2008;48(6):322-6. 4.
Sekarwana N. Perbedaan profil lemak berdasarkan jenis sindrom nefrotik pada anak serta
hubungan profil lemak,Lp(a) dengan kadar sVCAM-1 sebagai petanda atherosklerosis. Bandung: Universitas Padjajaran; 2005. 5.
Kallen RJ, Brynes RK, Aronson AJ, Uchting C, Spargo H. Prem<'lture coronary atherosclerosis in
a 5 year-old with corticosteroid-refractory nephrotic syndrome. Am J Dis Child. 1977;131:967-80. 6.
Kniaezewska MH OA, Wielkoszynski T, Zmudzinska-Kitezak J,Urban K, Marek M, Witanowska
J, Sieron-Stoltny K ,. Atherosclerosis risk factor in young patients formerly treated for idiopathic
nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2009;24:549-54. 7.
Boedhi-Darmojo R. Epidemiology of atherosclerotic disease:special focus on cardiovascular
disease. In: Tanuwidjoyo s, Rifqi S, editors. Naskah lengkap Semarang cardiology-update 2003 28
(minicardiology-update Ill) Atherosclerosis from theory to clinical practice. Semarang: BP Universitas Diponegoro Semarang; 2003. p. 1-11. 8.
EI-Melegy NT, Mohammed N A, Sayed MM. Oxidative modification of low-density
lipoprotein in relation to dyslipidemia and oxidant status in children with ster;oid sensitive nephrotic syndrome. Pediatric research. 2008;63(4):404-9. 9.
Turi S, Nemeth I, Torkos A, Saghy L, Varga I, Matkovics B, et al. Oxidative stress and
antioxidant defence mechanism in glomerular diseases. Free radical biology and medicine. 1995;22{1/2):161-8. 10.
Kniaezewska MH, Obuchowics AK, Wielkoszynski T, Zmudzinska-Kitezak J, Urban K, L H-K.
Evaluation of certain constituents of antioxidant defence in youth treated in the past for steroid sensitif idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2009;24:2187-92. 11.
Dwivedi J, Sarkar PD. Study of oxidative stress,homocysteine,copper &zinc in nephrotic
syndrome:therapy with antioxidants,mineral and B-complex vitamins. J Biochim Tech;. 2009;1(4):104-7. 12.
Schoen FJ, Cotran RS. Pembuluh darah. In: Kumar VCR, Robbins S(English);Hartanto
H,darmaniah N,Wulandari N (Bahasa Indonesia), editor. Buku ajar Patologi Robbins. 7 ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 365-404. 13.
Cheitlin MD sM, Mellroy MB, editor. Clinical cardiology-coronary heart disease. Norwalk:
Appleton & Lange; 1993. 14.
Ballantyne CM, Abe Y. Molecular markers of atherosclerosis. J Cardiovasc Risk;. 1997;4:353-
6. 15.
Peter K NP, Conradt C,et al,. Circulating vascular cell adhesion molecule-1 corelate with the
extent of human atherosclerosis in contrast to circulating ICAM, E-selectin, P Selectin and thrombomodulin. Arterioscler Thromb Vase Bioi. 1997;17:505-12.
29
16.
Querfeld U. Should hyperlipidemia in children with the nephrotic syndrome be treated?
Pediatric Nephrol. 1999;13:77-84. 17.
Sekarwana N. Tata laksana terkini sindrom nefrotik dan angka harapan hidupnya. In: Hartoyo
E MR, editor. Meningkatkan kualitas hidup anak melalui pendekatan peningk�tan fungsi jantung,paru dan ginjaiNaskah lengkap simposium kardiologi,respirologi dan nefrologi. Banjarmasin: Bagian IKA FK UNLAM-RSUD Ulin_IDAI cabang Kalimantan Selatan; 2009. p. 1-45. 18.
Tahzib M, Frank R, Gauthier B, Valderrama E, Trachtman H. Vitamin E treatment of focal
segmental glomerulosclerosis:results of an open�label study. Pediatr Nephrol. 2007;13:649-5 2. 19.
Sukandar E. Stres oksidatif sebagai faktor risiko penyakit kardiovaskuler pada penyakit glnjal
kronis tahap 1 - 4. Jakarta Nephrology and Hypertension Course and symposium hypertension; Jakarta: PERNEFRI; 2006. p. 62-81. 20.
Meydani M. Vitamin E and atherosclerosis: beyond prevention of LDL oxidation. J Nutr.
[Supplement]. 2001;131:366�8. 21.
Jialal l, Grundy SM. Effect of dietary supplementation with alpha-tocopherol on the oxidative
modification of low density lipoprotein. . Journal of lipid research. 1992;33:899�906. 22.
Yanishlieva -Maslarova N. Inhibiting oxidation. In: Pokorny J, Yanishlieva N, Gordon M,
editors. Antioxidants in food. England: Woodhead Publishing Limited; 2001. p. 22-57. 23.
Combs GF. Vitamin E. In: Combs GF, editor. The vitamins, fundamental aspects in nutrition
and health California: Academic Press; 1998. p. 189�223. 24.
Glowinska B UM, Peczynska J,Fiorys B,. Soluble Adhesion Moleculs{siCAM-l,sVCAM-l)and
Selectin (sEselectin,sPselectin,slselectin}levels in children and adolescent with obesity,hypertension and diabetes. Metabolism. 2003;54(8):1020-6. 25.
Wila Wilya IGN. Sindrom Nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO,
editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Jakarta: IDAI; 2002. p. 381-422.
30
26.
Daniels SR. Management of Dyslipidemia in Children. In: Davidson MH TP, Maki KC, editor.
Therapeutic Lipidology. New Jersey: Humania Press; 2007. p. 409-23. 27.
Jaye M, Krawiec J. Endothelial lipase and HDL metabolism. Curr Opin Upidol. 2004;15:183-9.
28.
Gropper SS, Smith JL1 Groff JL, editors. Advanced nutrition and huma11 metabolism. 5 ed.
Canada: Wadsworth cengage learning; 2009. 29.
Yoshida H, Kisugi R. Mechanisms of LDL oxidation. Clinica Chi mica Acta 2010;411:1875-82.
30.
Suhartono E, Fachir H, Setiawan B. Kapita selekta biokimia stres oksidatif dan penyakit.
Banjarmasin: Pustaka banua; 2007. 31.
Koubaa N, Nakbi A, Smaoui M, Abid N, Chaaba R, Abid M, et al. Hyperhomocysteinemia and
elevated ox-LDL in Tunisian type 2 diabetic patients:role of genetic and dietary factors. Clin Biochem. 2007;40:1007-14. 32.
Carr AC, Zhu B, Frei B. Potential antiatherogenic mechanisms of ascorbate (vitamin C) and
alta tocopherol (vitamin E). Circulation. 2000;87:349-54. 33.
Faruqi R diMC, Dicorleto PE,. Alfa tocopherol inhibits agonist-induced monocytic cell
adhesion to cultured human endothelial cells. J Clin Invest. 1994;94:592-600. 34.
Martin A, Foxall T, Blumberg Je, Meydani M. Vitamin E inhibits low-density lipoprotein-
induced adhesion of monocytes to human aortic endothelial cells in vitro. Arterioscler Thromb Vase Bioi. 1997;17:429-36.
31
LAMP IRAN
1.
Form persetujuan menjadi subyek pene1itian
2. Kwesioner dan
fonnulir penelitian
3.
Protokol Pemeriksaan Vitamin E
4.
Protokol pemeriksaan LDL ox
5.
Protokol pemeriksaan sVCAM-1
6.
Protokol pemeriksaan siCAM-1
7.
Ethical Clearance
32
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH MENDAPAT PENJELASAN
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Alamat Orang tua I wali dari Nama
/
Umur Telah mendapat penjelasan tentang penelitian "PENGARUH VITAMIN E TERHADAP, PROFIL LIPID, KADAR I.JDL TEROKSIDASI, sVCAM-1 DAN siCAM-1 PADA PENDERITA SINDROM NEFROTIK", dan setuj u untuk mengikutsertakan anak/anak perwalian saya tersebut di atas dalam penelitian ini dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
Semara..'lg,
20 I I
Mengetahui,
Yang menyetujui,
Penanggungj awab penelitian
orang tua I wali subjek
dr. Omega Mellyana,SpA
- = -�� = --
�
Formulir Penelitian SN
FORM ULI R PENELITIAN SIN DROM NE FROTIK Pusat Penelitian RSUP dr.Kariadi dan sekitarnya
NOMER PASIEN:
I I I I I
NOMER LABORATORIUM:
I
I I I
I I I I
I
SKRINING DATA:
�---ll
/I
I I
/I
I I I
(dd/mm/vvvv)
WAKTU SKRINING:
I I
:
I
I I
(HH:mm)
1
� Formulir Penelitian SN ldentitas umum 1.
Nama
2. Tanggal lahir 3.
Usia
I I I I I I I I I I I I I I .____._---JI I I I I I I I I I I {mm/dd/yyyy) .____,____,I tahun I I I bulan
4. Sex
0
5. Saudara sekandung
I I
6.
D
ja•1anese
0
lainnya
Ras
MRS
9.
No CM lrja/irna
sundanese
chinese
.................................................................. .
I
I I I
I I I
I I I
I I I I I I I I I I I II
I I I I 1
10. Nama Ayah/lbu
0
I I I I I I I I I I I I
.____.___,I
8.
D
I I I
No.Telp:
Perempuan
orang
I
7. Alamat
0
Laki
(mm/dd/yyyy)
I I I I I I I I
I I I I
11. Pendidikan Ayah/lbu:....................................................... I
1/1
I I I I I
I I I
.................................................... .
12. Peke rjaan Ayah/ibu:.........................................................../.........................................................
.
CATATAN MEDIK
DIRAWAT:
D Tidak Qa,
Jika Ya, tanggal :
Gejala dan Tanda keluhan utama: No 1
---..� -
Gejala Bengkak a. Seluruh tubuh b. Kelopak mata c. Wajah d. Perut e. Tungkai f. skrotum
Tidak
Ya
Tak diketahui
Catatan ...................... hari ......................hari ............... .......hari .. .................... hari ..................... .ha ri .. .................... hari 3
�
Formulir Penelitian SN
2
Buang a. b. c.
3
air kecil Jarang Keruh Nyeri d. Air cucian daging P;:: mas badan
4
Sesak Nafas
5
Batuk Pilek Diare lemas Lainnya
6 7 8 13
.
RIWAYAT PENYAKIT i>AHULU: 2 I 3 I 4 I sI 6
Bengkak yang ke
Prednison:
.... . .
-
Siklophosphamid puis/oral:
...... ·······�- ......
-
Cyclosporin
. .
-
MMF
oO.O kOO 000 040 0 00 ooo 000 �
Levamisol
. .. . .
-
..
.
Riwayat Kontak dengan Penderita
. ....
.....
..
. .. ..
. .. . ..
.
Tanggal remisi
Tgl /tahun pemberian
-
....
th
Usia:
Juml obat/dosis:
Riwayat pengo�atan:
I
I
I
Serangan Bengkak pertama tanggal
.
.......
..
... ..........
TK/SD/SMP kelas
batuk lama
Lahir Oari G .....P ...A... hamil ........... bulan
RIWAYAT KEHAMILAN(PRENATAL):
langsung menangis/tidak/ AS: . ... . . ,BBL: . ..
. .. ...
.......
.. ... . ...
. .
sc
I
vakum
gram .PB lahir: ..............cm
.....
kontrol di bidanldokter dinyatakan sehatlsakit
Riwayat paska natal: Riwayat imunisasi:
I
Spontan
RIWAYAT PERSALINAN
BCG
DPT
Hepatitis B :
CAMPAK:
Polio
BOOSTER:
4
Formulir Penelitian SN
-
RIWAYAT PERKEMBANGAN:
SEKOLAH (TK/SD/SMP kelas
)Naik kelas.../tidak alasan......
.••••.••
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA:Kejang/Tb/diare/ISPA/dll
•••••••••....•.••
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: 1. Hipertensi/ 2. Diabetes Mellitus/3. Mati mendadak/ 4. Penyakit jantung
Riwayat Pengobatan saat ini: Pengobatan kausatif: -
.
Prednison: Siklophosphamid puis/oral: Puis CPA yang ke
-
Juml obat/dosis:
Tanggal
pemberian
remisi
.. ............ . . ... ................. ........ ....... ......
................. ........... ........ .....
...... .........
...........•.........................................
..
Cyclosporin
.... .......... .......... ..........................
-
MMF
................................... .... u.................
-
Levamisol
Obat lain
Tgl mulai
.
.. ..
:
-ACE inhibitor:
.............. ............................... ....... ......
-ARB :
....................... ....... ......... ..... .... ..... .. .. ..
-
-Lactat Calcicus - Antibiotika
.........................................................
-Multivitamin
.................. ...... ...............................
-
.
........................
.
..................... .................. .. ..................
. Kalori:
Oiietetik jika dirawat
Lem k: a
Protein:
Komplikasi selama dirawat
l.Piebitis/2. lnfeksi/ 3.Sepsis I
Lama
Keadaan
4.Perdarahan/5. Cistitis
perawatan
waktu
hemorragik
pulang
5
-j
Formulir Penelitian SN
PEMERIKSAAN FISIK PADASAAT PERTAMA: l/P ; BB: ........................... kg; TB : ...........................em. LILA: ......em Kesadaran composmentis Nadi (x/m) . ............ ... .... Suhu (axillar) (OC):.........
Pernafasan (x/m)
I
Tekanan Darah
:
.•........
mmHg
Gangguan THT Leher
: pembesaran nnll.../.
...
Jantung Paru
: efusi pleura/edem paru /(-)
Abdomen
: Ascites ya/tidak; H:
�
Kelainan kulit Nutritional Status (WHO Anthro /(Plus))
Kesan .................................................................
.
Luas permukaan tubuh/BSA(V (BBxTB):36)00 IMT/BMI(BB/TB2)
Konsultasi THT : (lnfeksi fokal) o
Pemeriksaan
o
lnterpretasi/diagnosis
o
Advice/treatment/intervention
Ophthalmology : o
Pemeriksaan
o
lnterpretasi/diagnosis
o
Advice/treatment/intervention
Gigi: (lnfeksi fokal) o
Pemeriksaan
o
I nterpretasi/diagnosis
o
Advice/treatment/intervention
.....
.
......
.
.. ......
.
� .. . . ....... .. .. .......
.. .. .... .. .. .. . . . . . . . . . .. ... ... ... ... ..... ...... .
. . ..
................................. .......... . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kulit : (lnfeksi fokal) ...
o
Pemeriksaan
o
lnterpretasi/diagnosis
o
Advice/treatment/intervention
.....................
Other : ...................................................
.....
...
..
....
. .. . .
. . . ...
...
. . . .
.........
...
....
Examination
o
Interpretation/diagnosis
o
Advice/treatment/intervention
......
...........
............
.
.
.... ....
.
....... ........ .................................
. .. .. ..
....
.
.
.
... ....... . . .... . . . .......
..
.............................
..
.......................
..
.... ..... ....
.
...........
.......... ....
.
.
o
....
·· ······· ·· ........ .. .. .
..... .... ......
.
.. . . ...
.
...... . ... ··-�···-··· ..................
.......... . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. · · · · · · · · · · ·
..
....
.
.....
.
.. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . .
.
-······· · ·..······-
.
. ... ... . . . ... . .
.
... .
Special Examination: Tuberculin Test
......... mm, positive/negative/borderline
X Foto Thoraks
6
.
---
------
-�
Formu1ir Penelitian SN
LABORATORIUM No
Parameter
(
Darah rutin
Hari I sebelum perlakuan
Hari ke 90 setelah perlakuan .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
)
I
Hb (g/dl) * Ht (%) * Erltrosit(/mm3) Lekosit (Jmm3) * Trombosis (/mm3) MCV(fLJ * MCH (pg) MCHC (g/dl) ROW (%) * Diffcount • Eosinophil {%) Basophil (%) Staff(%) Segment(%) Limphocyte (%) Monocyte (%)
II
Kimia Klinik
11
Glukosa darah (mg/dl)
12
Ureum (mg/dl)
13
Creatinin (mg/dl)
14
Total Protein (g/dl}
15
Albumin (g/dl)
16
Globulin (g/dl}
17
Kolesterol total
18
Trigliserida
19 20
LDL Kolesterol HDL Kolesterol
21
VLDL KolestP.rol (Kol tot- LDL-HDL)
22 23 24 25 26
H sCRP
Vitamin E pretreatment lDl teroksldasl sVCAM-1 siCAM-1
Ill
Urine rutin
33 34 35 36 37
Warna BJ pH Protein Reduksi
·
-
7
-�-
Formulir Penelitian SN
Parameter
38 39 40
Urobilinogen Bilirubin Aceton Nitric
41 42
Sediment : Epithel (/f..ll)
43
Leucocyte {/f.!l)
44
Erythrocyte {/J.Ll)
45
Crystal (/f.!L)
46 47 48 49 51
Hyalin cylinder (/J.LL) Rough granule cyl (/LPK) Smooth granule cyl (/LPK) Epithet cyl (/LPK) Erythrocyte cyl (/LPK) Leucocyte cyl (/LPK)
52
Mucous {/J.Ll}
53
Yeast cell (/J.LL)
54
Tubulus epithet {/J.LL) Bacteria (/J.LL)
so
55
Hari ke 90 setelah perlakuan
Hari I sebelum perlakuan
No
Kultur Urin (Jika ada) Tanggal
Hasil
Catatan
Antibiotik Resisten
Antibiotik sensitif
Jumlah
DIAGNOSIS 1. Diagnosis utama · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . .. . . .. . . . . . . . . . . .. . ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
ICD-10 Dx
.
..
.. . . . . . . . . .
...............
..
. . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .. .... .. . .
. . ....
...........
....
. . , No : ...
,
. . . . . . . . . . . ..
..
2. Dlagnosis komplikasi a.
················································································· ......................... ....................... ..................,
ICD-10 Ox : b.
. . ..
... .. .
,
3. Diagnosis penyerta ..
..
....................... ..................... ................................................., No :
..... . . . . . .. . . ... .
.
.
......
. . ....
....................... . ........... ... . . . .
..
.. ..
..
. ..... .....
.
.
. . . . . . ...........
.
...
.... .
.
.. ...... ... . ....... . .. .... ...
.................................................... ........................................., No : .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .....
ICD-10 Dx :
....
:
...... .. .............. .............
ICD-10 Dx : b.
.. .
........... ....................................... ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................... . . . . . . . . . . . . ...........
ICD-10 Dx : a.
............................................................................................., No :
.. .. .
....
.
...........
. .... .. . . . . . . . . ............... ...
. . ..
................
..
.... . .
.. . .
........................ ..................................................................... , No :
.
....
.
.
,
.. ..
,
.......
. . . . . . . . . . . ..
8
fJI!J
Formulir Penelitian SN
FOLLOW UP 2mgg l (hr kelS)
2mgg II (hari ke-
2mgg Ill (hari ke-
30)
45)
2 mgg keiV (har i ke·
Ya/tidak
Ya/tidak
60)
2mgg ke-V (hari ke-
2 mgg K-VI (Hari ke-
75)
90}
.
Edem BB (kg)
TB (em) LILA (em) TD{mmHg) Nadi/RR(x/mnt) Suhu (0C) Keluhan/Komplikasi - Mual -Muntah -Diare -Perdarahan -lain-lain
Datang ke RS lain Obat /Tindakan yang diberikan*
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
YA/tidak*
..
*Jika ya Nama Rumah sakit:
.............................................................................
Tanggal:..............................
.
Pengumpul data Tanggal Tanda tangan Nama Terang
9
PROTOKOL PEMERIKSAAN VITAMIN E
Bawa semua reagen, sam pel ke ruang pada suhu kamar sebelum digunakan. Direkomendasikan semua sampel, standard dan kontrol diperiksa secara double/duplo. Semua ditambahkan secara langsung ke dalam cairan dalam weii.Pipet sebaiknya tidak menyentuh dinding well bagian dalam. 1 . Siapkan well kososng tanpa solusi. Tambahkan 5 0 mikroliter standard atau sampel tiap well,standard perlu dibuat duplo 2. Tambahkan 50 mikroliter HRP conjugate VE ke dalam masing-masing well,kemudian tambahkan 50 Ill antibody. Campur well dan inkubasi selama 1 jam pada suhu
37 oC
3. lsi masing-masing well dengan wash buffer (±250 1-1l), biarkan selama 10 detik Jalu putar. Ulang proses ini sampai 3 kali cuci, huang cairan sampai bersih. Setelah cuci terakhir ,pindahkan sisa wash buffer dengan aspirasi atau dituang perlahan-lahan. Balik plate dan bersihkan dengan handuk/kertas. 4.
Tambahkan substrat A dan substrat B pada masing-masing well, campur lalu inkubasi selama 1 5 menit pada suhu
37 OC.Simpan plate dan jaga dari fluktuasi suhu di ruang
gelap. 5.
Tambahkan "stop solution" untuk masing-masing well(ketika 4 well yang mengandung konsentrasi yang tinggi dari standard
6.
akan berubah menjadi biru)
Yakinkan bahwa perubahan wama terjadi pada semua weliJika tidak proses pencampuran substrat tidak sempuma
7. Tentukan desitas optic pada masing-masing selama 10 rr.enit. Gunakan pembaca mikroplate pllda gelombang 450
nm
PROTOKOL PEMERIKSAAN LDL TEROKSIDASI
1 . Bawa semua reagen dan sampel ke ruangan dengan suhu 1 8 - 26 oC dan campurlah dengan baik 2. Tandai posisi standard, sampel dan kontrol 3. Ambit sejumlah strip mikrotiter yang diperlukan dari kit. Simpan strip yang tidak dipakai pada tempat aslinya di suhu 2 - 8 oC strip akan stabil sampai dengan tanggal kedaluarsa. 4.
Cuci well 5 x dengan pengenceran wash buffer yang sudah diencerkan 250 x. Setelah akhir pencucian "mikrotiter plate" dibalik dan dikeringkan dengan kertas penyerap
5. Tambahkan 100 Ill standard , sampel dan kontrol pada well 6. Tutupi dengan "cove r plate" dan inkubasi selama 1 jam pada suhu kamar (18 - 26 oC) di atas mixer horizontal. 7. Aspirasi masing-masing isi well. Cuci well masing-masing 5 x dengan wash buffer
yang telah diencerkan 250 x.Pada tahap akhir pencucian mikrotiter plate dibalik dan ditap pada kertas peresap untuk memindahkan cairan berlebih. 8. Tambahkan 100 Ill conjugate yang diencerkan pada masing-masing well 9.
Tutup plate dengan kuat dan inkubasi pada suhu kamar se!ama I jam ( 1 8 - 26 oC) di atas pencampur horizontal
10. Aspirasi masing-masing isi dari well. Cuci well 5 x dengan cairan wash Buffer yang telah diencerkan 250x.Pada tahap akhir pencucian ,mikroplate diketokkan dan dikeringkan dengan absorben 1 1 . Tambahkan
l OOJ,J.l substrat
12. Inkubasi selama 1 0 - 20 menit pada suhu kamar dalam gelap (18 - 26 o C) 13. Tambahkan 50 Ill 'stop solution" pada masing-masing well Ialu campurlah 14. Menentukan absorpsi secara cepat dengan ELISA pada pembacaan 450 nm
f f r ,
, , , F , , , , , , , , 1 , 1 1 1 'I 1 'I 'I 1 ' ,
PROTOKOL PEMERIKSAAN sVCAM-1
1 . Encerkan lebih dulu serum/plasma sampel dengan Assay Buffer 1 x 1 :50 2.
•
Siapkan "conjugate mixture"
3. Menentukan jumlah microwell strip yang diperlukan 4. Cuci microwell strips 2 x dengan " Wash Buffer" 5. Tambahkan 50 IJ.)conjugate mixture ke dalam semua well. 6. Tambahkan 100 Jl.l standard dilution pada duplikatnya untuk well yang kosong. 7. Tambahkan 100 Jl.l Assay Buffer I x pada duplikatnya dan well yang kososng.
8. Tambahkan I 00111 sampel yang sudah diencerkan untuk dibuat well sampel. 9. Tutup mikrowell strips dan inkubasi selama 2 jam pada suhu ruangan (18 - 25 oC)
10. Kosongkan dan cuci microwell strip 3 x dengan wash buffer 1 1 . Tambahkan 100 Ill dari TMB substrat solutiDn ke dalam semua well 12. Inkubasi microwell strips salaam
1 Omen it pada suhu ruangan ( 1 8 - 25 oC)
13. Tambahkan 100 Jl.l ·stop solution pada semua well 14. Kosongkan microwellreader dan ukur intensitas warna pada 450 nm 15. Catatan.Hasil dikalikan 50 x karena sampel diencerkan 50 x
PROTOKOL PEMERIKSAAN siCAM�l 1.
Menentukan jurnlah rnicrowell yang diperlukan
2. Mencuci rnicrowell strip 2 x dengan Wash Buffer 3. Untuk standard dilution pada rnicrowell plate: Tambahkan 100 111 sampel yang sudah diencerkan pada duplo pipet 200111 standard yang tidak diencerkan pada well pertama dan buat standard dilution dengan rnemindahkaq 100 111 dari well ke well. Buang 100 Jl} dari well terakhir. Secara altematif "eksternal standard dilution" pada tabung:pipet I OOJ.l} dari dilution standard ini pada microwell strips 4. Tambahkan 100 111 sampel yang diencerkan dalam duplikasi ke well yang kososng 5. Tambahka.'l 90 Jl} sampel yang diencerkan ke sampel well
6. Tambahkan I 0 Jl} sampel pada duplikatnya untuk mengatur sampel well
7. Siapkan "HRP conjugate" 8. Tambahkan 50 Jll
HRP conjugate pada semua well
9. Tutup microwell strip dan inkubasi I jam pada suhu 18 - 25 oC l 0. Kosongkan dan cuci microwell strip 3 x dengan wash buffer
1 1 . Tambahkan 100 Jll dari
TMB substrat solution ke semua well
12. Inkubasi microwell strips untuk semua seiama 10 menit pada temperatur ruangan
I� - 25 oC 13. Tambahkan 100 111 "stop solution" pada semua well 14. Kosongkan microwell reader dan ukur intensitas warna pada 450 n m 15. Catatan: Jika sampel diencerkan 1 0 x basil harus dikalikan 1 0 x
f r , , , , , , , , 1 1 'I 'I 'I
'I 'I 'I � � a r1 rl rs rs r1 " " " t1 tl tJ tJ tJ " tl " tl tJ tl tl tl tJ tJ tl t1 tJ tl " tJ ts
KOMISf ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO DAN RS dr KARIADI SEMARANG Selcretariat : Kantor Dekanat FK Undip Lt.3 Jl. Dr. Soetomo 18. Semarang Telp.024-8311523/Fax. 024-8446905
ETHICAL CLEARANCE No. 1 08 /EC/FK/RSDK/20 J 0 Komisi Etik Peneifian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/
RSUP. Dr_ Ko:iadi Semarang, setelah membaca dan menelaah USULAN
Penelitian dengon judul
:
Pengaruh Vrtamin E terhadap Profil Lipid, Kadar LDL Teroksidasi, SVCAM-1 dan ICAM� 1 pada Pettderifa Sindrom Nefrotik
Penelffi utama
dr. Omega Melllyana, Sp.A
Anggota penefiti
Peneufian
1 . dr. Anindita Soetadji. Sp.A
2. dr. Kurnia Dwi Astuti Dilaksanakan di :
-
-
Setuju
RSUP Dr.Kariadi Semarang.
RSU Daerah Kota semarang
untuk cfilaksanakan, dengan memperhatikan
dinyatakan dalam Deklarasi Helsinki
1 975,
prinsip-prinsip yang
dan Pedoman Nasional
Penelitian Kesehatan (PNEPK) Departemen Kesehatan Rl 2004
Etik
Peneliti horus melampirkan 2 kopi lembar Informed consent yang telah
disetujul
dan
penelitian.
ditandatangani
oleh
peserta
penelitian
Semarang, ,r.:f &: oftc��dokteran u ndip
,.>-' .; \·_�: ·> ;.pJf ekan - �-�mbpqt· Dekan
1(<::-/_,
:\ t[·::· �:<{�-�-��\:)�;. : \.\. ·:.:.
\ · '- .
''
..
.·
1
.
_,.
drJi�rtanto WS MS,Sp.GK
,., ' Ptof.Dr:
, _
N·IP:-:-l-9540220 1 98001
1
001
15
pada
November
laporan
2010
