LAPORAN AKHIR PENELITIAN
HUBUNGAN RIWAYAT INFEKSI MALARIA DAN MALARIA PLASENTA DENGAN HASIL LUARAN MATERNAL DAN NEONATAL
dr. Waode Mariyana dr. Isra Wahid, PhD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR NOVEMBER 2011
RINGKASAN EKSEKUTIF
JUDUL: HUBUNGAN RIWAYAT INFEKSI MALARIA DAN MALARIA PLASENTA DENGAN HASIL LUARAN MATERNAL DAN NEONATAL PENELITI: dr. Waode Mariyana, dr. Isra Wahid, PhD
LATAR BELAKANG: Penyakit ini merupakan penyakit infeksi utama di Kawasan Timur Indonesia seperti Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, dan Sulawesi Utara. Di Kawasan lain di provinsi Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu dan Riau. Di Indonesia, sampai tahun 2009, sekitar 80% kabupaten / kota masih termasuk kategori endemis malaria dan sekitar 45 % penduduk bertempat tinggal didaerah yang berisiko tertular malaria. Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan janin yang dikandungnya, karena dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Pada ibu menyebabkan anemi, malaria serebral, edema paru, gagal ginjal, bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan lahir rendah, dan kematian janin. Plasenta mempunyai fungsi sebagai barier protektif dari berbagai kelainan yang terdapat dalam darah ibu sehingga parasit malaria akan ditemukan di plasenta bagian maternal dan hanya dapat masuk ke sirkulasi janin bila terdapat kerusakan plasenta misalnya pada persalinan sehingga terjadi malaria kongenital. Prevalensi malaria plasenta biasanya ditemukan lebih tinggi dari pada malaria pada sediaan darah tepi wanita hamil, hal ini mungkin karena plasenta merupakan tempat parasit bermultiplikasi. Diagnosis malaria plasenta ditegakkan dengan menemukan parasit malaria dalam sel darah merah atau pigmen malaria dalam monosit pada sediaan darah yang diambil dari plasenta bagian maternal atau darah tali pusat (Kristanto D, Harijanto PN.2000; 237-47).
METODE: Rapid Diagnostic Test (RDT) untuk pemeriksaan malaria pada apusan darah tepi dan pemeriksaan mikroskopis pada plasenta.
2
DAFTAR ANGGOTA TIM:
Peneliti utama 1. Nama lengkap
: dr. Waode Mariyana
2. Golongan/ Pangkat
:-/-
3. Jenis kelamin
: Perempuan
4. Institusi
: Fakultas Kedokteran UNHAS
5. Bagian
: Obstetri dan Ginekologi
Peneliti anggota 1. Nama lengkap
: dr. Isra Wahid. Phd
2. Golongan/ Pangkat
: IIIC/ Lektor
3. Jenis kelamin
: Laki-laki
4. Institusi
: Fakultas Kedokteran UNHAS
5. Bagian
: Patologi Anatomi
3
PENDAHULUAN Sampai saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negaranegara seluruh dunia, baik didaerah tropis maupun sub tropis, terutama dinegara berkembang termasuk Indonesia. Penyakit ini merupakan penyakit infeksi utama di Kawasan Timur Indonesia seperti Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, dan Sulawesi Utara. Di Kawasan lain di provinsi Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu dan Riau (Depkes RI, 2006) Penyakit malaria disebabkan oleh parasit protozoa dari Genus Plasmodium. Empat spesies yang ditemukan pada manusia adalah Plasmodium Vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium Malariae dan Plasmodium Falciparum. Badan Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan tiga juta anak manusia meninggal setiap tahun karena menderita malaria. Dan tiap tahun terdapat 110 juta penderita malaria, 280 juta orang sebagai “carier” dan 2/5 penduduk dunia selalu kompak dengan malaria (WHO, 1991) Sedangkan di Indonesia, sampai tahun 2009, sekitar 80% kabupaten/kota masih termasuk kategori endemis malaria dan sekitar 45 % penduduk bertempat tinggal didaerah yang berisiko tertular malaria. Sementara jumlah kasus yang dilaporkan pada tahun 2009 sebanyak 1.143.024 orang. Jumlah ini mungkin lebih kecil dari keadaan yang sebenarnya karena lokasi yang endemis malaria adalah desa-desa yang terpencil dengan sarana transportasi yang sulit dan akses pelayanan kesehatan yang rendah. Data Steketee dkk tentang pengaruh buruk malaria pada kehamilan di daerah endemis malaria (Sub-Sahara Afrika) tahun 1985-2000 cukup tinggi. Disebutkan risiko anemia 3-15 %, berat badan lahir rendah 13-70 % dan kematian neonatal 3-8 %(Moormann, 1999). Meski sudah ada penurunan dalam jumlah kasus
namun hingga tahun 2000-an
malaria masih menjadi musuh yang belum terlawan di Maluku Utara. Pada Kejadian Luar Biasa (KLB), penyakit malaria selama november 2002 sampai april 2003 menyebabkan 272 orang meninggal. Dalam hal ini Halmahera Selatan termasuk daerah yang paling parah yaitu sekira 11 ribu orang terserang malaria dan 204 diantaranya meninggal dunia. Bulan januari – Oktober 2010 dari 1598 wanita hamil yang diperiksa tercatat 87 positif malaria (www.dinkes.malut.go.id/malaria-maluku.htm).
4
Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan janin yang dikandungnya, karena dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Pada ibu menyebabkan anemi, malaria serebral, edema paru, gagal ginjal, bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan lahir rendah, dan kematian janin. Infeksi malaria pada wanita hamil sangat mudah terjadi karena adanya perubahan sistim imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun humoral, serta diduga juga akibat peningkatan hormon kortisol pada wanita selama kehamilan (Tambajong, 2000). Plasenta mempunyai fungsi sebagai barier protektif dari berbagai kelainan yang terdapat dalam darah ibu sehingga parasit malaria akan ditemukan di plasenta bagian maternal dan hanya dapat masuk ke sirkulasi janin bila terdapat kerusakan plasenta misalnya pada persalinan sehingga terjadi malaria kongenital (Nugroho A, Hariyanto PN, 2000) Prevalensi malaria plasenta biasanya ditemukan lebih tinggi dari pada malaria pada sediaan darah tepi wanita hamil, hal ini mungkin karena plasenta merupakan tempat parasit bermultiplikasi. Diagnosis malaria plasenta ditegakkan dengan menemukan parasit malaria dalam sel darah merah atau pigmen malaria dalam monosit pada sediaan darah yang diambil dari plasenta bagian maternal atau darah tali pusat (Kristanto D, Harijanto PN, 2000). TUJUAN UMUM Mengetahui hubungan riwayat infeksi dan malaria plasenta dengan hasil luaran maternal dan neonatal. TUJUAN KHUSUS 1. Menghitung banyaknya persalinan ibu hamil tanpa riwayat malaria 2. Menghitung banyaknya persalinan ibu hamil yang pernah menderita malaria sebelum hamil dan saat hamil. 3. Mengetahui hubungan malaria plasenta pada persalinan ibu hamil dengan riwayat infeksi sebelum hamil, saat hamil dan tanpa riwayat. 4. Membandingkan kadar hemoglobin maternal pada persalinan ibu hamil dengan malaria plasenta dan tanpa malaria plasenta. 5. Membandingkan hasil luaran bayi (berat lahir bayi, prematur) pada persalinan ibu hamil dengan riwayat infeksi sebelum hamil dan saat hamil dan tanpa riwayat. 5
Hipotesis: Adanya hubungan antara adanya riwayat malaria pada ibu hamil dan malaria pada plasenta dengan hasil luaran yang buruk. Makna Penelitian: Dengan melakukan penelitian ini akan diketahui pola hubungan antara riwayat malaria pada ibu hamil dan malaria plasenta dengan pengaruhnya terhadap hasil luaran sehingga dapat digunakan pada aplikasi klinis sebagai tindakan preventif terjadinya malaria plasenta dan malaria kongenital.
METODE PENELITIAN Desain penelitian Penelitian ini merupakan studi cross-sectional untuk menilai hubungan antara riwayat malaria dan malaria plasenta dengan hasil luaran. Populasi penelitian Populasi pada penelitian adalah wanita yang sedang melahirkan
dan bayi yang
dilahirkan di RSUD dan Puskesmas dalam wilayah kerja Kabupaten Halmahera Selatan. Sampel dan cara pengambilan sampel Sampel penelitian adalah darah yang diambil dari plasenta bagian maternal kemudian dilakukan pemeriksaan DDR (apus darah tebal) dan dihitung tingkat parasitemianya. Bayi yang lahir dinilai APGAR nya dan kemudian diperiksa kadar hemoglobinnya yang diambil melalui tali pusat serta ditimbang berat badannya. Cara pengambilan sampel berupa Judgment sampling. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi 1. Semua ibu hamil yang berdomisili di Kabupaten Halmahera Selatan ≥ 2 tahun. 2. Pernah didiagnosis malaria positif sebelum hamil melalui pemeriksaan RDT dan atau pemeriksaan mikroskopik. 3. Pada saat hamil sampai menjelang inpartu dinyatakan malaria negatif pada darah tepi melalui pemeriksaan mikroskop dan atau RDT (Rapid Diagnostic Test). 4. Bersedia ikut dalam penelitian. 6
Kriteria Eksklusi 1. Ibu hamil yang berdomisili di Kabupaten Halmahera Selatan < 2 tahun. 2. Pada saat hamil sampai menjelang partus didiagnosis malaria positif. 3. Minum obat-obatan malaria. CARA KERJA Alokasi Subyek Subjek adalah wanita hamil dengan riwayat malaria positif sebelum hamil dan pada saat hamil tidak menderita malaria. Cara Penelitian Persiapan mengikuti penelitian Data ibu dengan riwayat infeksi malaria diperoleh
dari
hasil pemeriksaan
laboratorium dan atau RDT baik yang dilakukan di RSUD ataupun puskesmas di wilayah kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Halmahera Selatan, Propinsi Maluku
Utara. Pemeriksaan laboratorium: Jari manis penderita dibersihkan dengan kapas alkohol 70% (atau dengan disposibel alkohol swab 70 %). Kemudian jari diseka kembali dengan kasa steril untuk membersihkan kemungkinan masih ada nya kemungkinan alkohol dijari. Jari manis ditusuk dengan lancet steril. Darah pertama yang keluar diusap dengan kapas kering. Teteskan darah tersebut di lubang yang tersedia. Jumlah tetesan tergantung dari merk RDT. Contoh parachek Pf (Single) sebanyak 6 tetes (± 200 µl) dan untuk parascreen (Combo) : 4 tetes (± 120 µl). Umumnya hasil dibaca setelah 15 menit (sampai 30 menit). Pengambilan sampel
darah tepi
saat masuk inpartu
kemudian
dibuat untuk
pemeriksaan RDT . Untuk pemeriksaan plasenta, gores sedikit pada jonjot / vili plasenta dan diambil darah menggunakan kertas saring untuk pemeriksaan malaria secara miroskopis. Pemeriksaan slide darah malaria dilakukan oleh tenaga mikroskopik di RSUD/Puskesmas.
7
Interpretasi Malaria positif adalah penderita yang dalam darahnya ditemukan parasit plasmodium melalui pemeriksaan mikroskop dan atau RDT
BAGAN ALUR PENELITIAN
Pasien dikamar bersalin RSUD atau puskesmas
Data Riwayat Malaria Tanpa riwayat
Sebelum hamil
Saat hamil
Informed consent: Bersedia ikut dalam penelitian & memenuhi kriteria inklusi.
-
Anamnesis Penilaian APGAR pemeriksaan parasitemia pada plasenta pemeriksaan Hb ibu
- Pengumpulan data - Analisis data
Pelaporan
8
Metode analisis Data malaria pada plasenta, malaria pada tali pusat, berat bayi lahir dan hasil luaran perinatal dihubungkan dengan riwayat malaria maternal. Demikian juga antara malaria pada plasenta dikaitkan dengan malaria pada tali pusat, berat bayi lahir dan hasil luaran maternal. Analisis statistik yang digunakan adalah tabulasi silang yang kemudian dilanjutkan dengan uji chi-square dan uji anova. Semua uji statistik dilakukan dengan menggunakan aplikasi SPSS 16.0 for windows. Uji statistik dinyatakan bermakna jika p<0,05. HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik sampel penelitian yang diperoleh dapat dilihat pada tabel-tabel berikut.
Tabel 1. Karakteristik umum sampel penelitian Karakteristik
N
%
Paritas -
Primigravida
17
34,0
-
Multigravida
33
66,0
Riwayat malaria -
Sebelum hamil
4
8,0
-
Saat hamil
4
8,0
-
Tidak ada riwayat
42
84,0
Malaria pada plasenta -
Positif (+)
7
14,0
-
Negatif (-)
43
86,0
Malaria pada tali pusat -
Positif (+)
6
12,0
-
Negatif (-)
44
88,0
Hasil luaran -
Meninggal
2
4,0
-
Hidup
48
96,0
9
Tabel 2. Karakteristik klinis sampel penelitian Karakteristik
Minimum Maksimum
Rerata ± SD
Umur ibu (tahun)
18
39
25,8 ± 5,5
Hb (g/dL)
6,6
13,5
9 ± 1,3
2200
4800
3168 ± 533
Berat bayi (gr)
Diperoleh 50 sampel data penelitian persalinan ibu hamil dengan rincian sebagai berikut: paritas primigravida sebanyak 17 kasus (34%), riwayat malaria maternal (+) 4 kasus (8%) sebelum hamil dan 4 kasus (8%) saat hamil, malaria pada plasenta sebanyak 7 kasus (14%), malaria pada tali pusat 6 kasus (8%). Usia ibu rata-rata 25,8 tahun (SD, ± 5,5) dengan usia minimum 18 tahun dan maksimum 39 tahun. Berat bayi lahir rata-rata 3168 gram (SD, ± 533), dengan berat minimum 2200 gram dan maksimum 4800 gram. Kadar hemoglobin (Hb) maternal rata-rata 9 g/dL (SD, 1.3). Jenis plasmodium dari keseluruhan kasus malaria yang diobservasi tersebut adalah plasmodium falciparum (100%).
Hasil luaran maternal Tabel 3. Riwayat malaria maternal pada kasus malaria plasenta Malaria plasenta Total Riwayat + Nilai P Malaria N % N % N % Saat hamil 2 28.6 2 4.7 4 8.0 Sebelum hamil 0 0.0 4 9.3 4 8.0 0.078 Tidak ada 5 71.4 37 86.0 42 84.0 Total 7 14.0 43 86.0 50 100
Dari 7 kasus malaria plasenta, 2 kasus (28,6%) memiliki riwayat malaria maternal pada saat hamil dan sisanya tidak memiliki riwayat malaria maternal sebelumnya. Nilai-p yang diperoleh menggunakan uji chi-square adalah 0,078 (p>0,05). Hal ini tidak menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara kasus malaria plasenta dengan riwayat malaria maternal.
10
Tabel 4. Paritas dengan riwayat malaria maternal Riwayat Malaria Gravid Primigravid Multigravid Total
Saat hamil N % 3 75.0 1 25.0 4 8.0
Sebelum hamil N % 0 0.0 4 100 4 8.0
Ibu yang memiliki riwayat malaria (+)
Total Tidak ada N % 14 33.3 28 66.7 42 84.0
N 17 33 50
% 34 66 100
Nilai P
0.079
saat hamil sebanyak 4 kasus, 3 kasus (75%)
primigravida dan 1 multigravida. Adapun ibu dengan riwayat malaria sebelum hamil sebanyak 4 kasus, semuanya (100%) merupakan kelompok multigravida. Nilai-p dihitung menggunakan uji chi-square, dan hasil menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok paritas ini dengan riwayat malaria maternal (p=0.079). Tabel 5. Paritas pada kasus malaria plasenta Malaria plasenta Gravid Primigravid Multigravid Total
+ N % N 2 28.6 15 5 71.4 28 7 14.0 46
Total
% 34.9 65.1 86.0
N 17 33 50
% 34 66 100
Nilai P
0.554
Kelompok primigravida yang didiagnosis malaria (+) pada plasenta sejumlah 2 kasus (28.6%) dan sisanya sejumlah 5 kasus (71.4%) pada kelompok multigravida. Uji Fisher-exact menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok paritas ini dengan kasus malaria plasenta (p=0.554).
Tabel 6. Riwayat malaria maternal dengan kadar hemoglobin maternal Kadar Hb (g/dL) Riwayat malaria N Rerata ± SD Nilai P maternal Minimum Maksimum Saat hamil 4 7.6 9.3 8.2 ± 0.8 Sebelum hamil 4 6.8 13.5 9.8 ± 2.7 0.252 Tidak ada 42 6.6 11.8 9.0 ± 1.1
Kadar rata-rata hemoglobin maternal pada persalinan ibu hamil dengan riwayat malaria saat hamil 8.2 g/dL (SD, 0.8), sebelum hamil 9.8 g/dL (SD, 2.7), dan tanpa riwayat 9.0 g/dL (SD, 11
1.1). Dari hasil uji anova, tidak ada perbedaaan yang bermakna antara riwayat malaria maternal dengan kadar hemoglobin maternal (p=0.252).
Tabel 7. Malaria plasenta dengan kadar hemoglobin maternal Kadar Hb (g/dL) Malaria plasenta N Rerata ± SD Minimum Maksimum + 7 7.1 10.2 8.4 ± 1.0 43 6.6 13.5 9.1 ± 1.4
Nilai P 0.219
Kadar rata-rata hemoglobin maternal pada persalinan ibu hamil dengan malaria plasenta relatif lebih rendah dibandingkan dengan yang tanpa malaria plasenta, namun hasil ini tidak signifikan (p=0.219 dengan uji anova). Hasil luaran neonatal Tabel 8. Riwayat malaria maternal dengan hasil luaran neonatal Hasil luaran neonatal Total Riwayat Meninggal Hidup Nilai P Malaria N % N % N % Saat hamil 0 0.0 4 8.3 4 8.0 Sebelum hamil 0 0.0 4 8.3 4 8.0 0.820 Tidak ada 2 100 40 83.4 42 84.0 Total 2 4.0 48 96.0 50 100
Hasil luaran neonatal yang meninggal sebanyak 2 kasus (100%) tidak memiliki riwayat malaria maternal sebelumnya. Hal ini tidak menunjukkan adanya hubungan antara hasil luaran neonatal dengan riwayat malaria pada maternal (p=0.820 dengan uji chi-square). Tabel 9. Malaria plasenta dengan hasil luaran neonatal Hasil luaran neonatal Total Malaria Meninggal Hidup plasenta N % N % N % (+) 0 0.0 7 14.6 7 14.0 (-) 2 100 41 85.4 43 86.0 Total 2 4.0 48 96.0 50 100
Nilai P 0.737
Demikian juga dengan kasus malaria plasenta, 2 kasus (100%) hasil luaran neonatal meninggal tidak memiliki plasmodium malaria pada plasentanya atau malaria plasenta (-). 12
Hasil ini juga tidak menunjukkan menunjukkan adanya hubungan antara hasil luaran neonatal dengan malaria plasenta (p=0.737 dengan uji fisher-exact). Tabel 10. Riwayat malaria maternal dengan malaria pada tali pusat Malaria pada tali pusat Total Riwayat (+) (-) Nilai P Malaria N % N % N % Saat hamil 2 33.3 2 4.5 4 8.0 Sebelum hamil 0 0.0 4 9.1 4 8.0 0.044 Tidak ada 4 66.7 38 86.4 42 84.0 Total 6 12.0 44 88.0 50 100
Malaria pada tali pusat sebanyak 6 kasus, 2 kasus (33.3%) diantaranya ditemukan pada ibu yang memiliki riwayat infeksi malaria saat hamil dan 4 kasus (66.7%) pada ibu tanpa riwayat malaria. Hasil uji chi-square menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara riwayat malaria maternal dengan malaria pada tali pusat (p=0.044). Tabel 11. Malaria plasenta dengan malaria pada tali pusat Malaria pada tali pusat Total Malaria (+) (-) Nilai P plasenta N % N % N % (+) 3 50.0 4 9.1 7 14.0 0.029 (-) 3 50.0 40 90.9 43 86.0 Total 6 12.0 44 88.0 50 100 OR = 10.0 ; CI=95%(1.493-66.989)
Malaria pada tali pusat terdistribusi merata pada persalinan dengan malaria plasenta dan tanpa malaria plasenta, masing-masing sebanyak 3 kasus (50%). Uji Fisher-exact menunjukkan adanya hubungan antara malaria plasenta dengan malaria pada tali pusat (p=0.029; OR> 1.0 CI=95%,1.493-66.989).
Tabel 12. Riwayat malaria maternal dengan berat bayi lahir Berat bayi lahir (gr) Riwayat malaria N Rerata ± SD Minimum Maksimum Saat hamil 4 2700 3500 3125 ± 330 Sebelum hamil 4 2400 3700 3250 ± 580 Tidak ada 42 2200 4800 3168 ± 552
13
Nilai P 0.943
Berat bayi lahir rata-rata pada ibu yang memiliki riwayat malaria saat hamil 3125 gram (SD, 330), ibu dengan riwayat malaria sebelum hamil 3250 gram (SD, 580) dan ibu tanpa riwayat malaria 3168 gram (SD, 552). Uji anova menunjukkan nilai yang tidak signifikan pada hubungan riwayat malaria maternal dengan berat bayi lahir (p=0.943).
Tabel 13. Malaria plasenta dengan berat bayi lahir Berat bayi lahir (gr) Malaria plasenta N Minimum Maksimum (+) 7 2200 3500 (-) 43 2200 4800
Rerata ± SD
Nilai P
3000 ± 440 3195 ± 545
0.374
Demikian halnya pada kasus malaria plasenta, hasil analisis uji anova tidak menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna antara malaria plasenta dengan berat lahir bayi (p=0.374). Meskipun begitu, berat lahir rata-rata pada malaria plasenta (3000±440 gr) lebih rendah dibandingkan dengan yang bukan malaria plasenta (3195±545 gr). SIMPULAN Jenis plasmodium pada seluruh kasus dalam penelitian ini adalah plasmodium falciparum. Riwayat malaria dan malaria plasenta tidak memiliki hubungan yang signifikan. Riwayat malaria dan malaria plasenta memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian malaria pada tali pusat, bahkan dari analisis nilai odd ratio (OR) malaria plasenta merupakan faktor pendukung terjadinya malaria pada tali pusat. Kadar hemoglobin dan berat lahir bayi relatif lebih rendah pada kasus malaria plasenta, namun riwayat malaria maternal dan malaria plasenta tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Demikian juga keduanya tidak menunjukkan hubungan yang bermakna pada paritas dan hasil luaran neonatal.
14
