Lampiran II PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG Nomor : 10 Tahun 2011 Tanggal : 30 Desember 2011 Tentang : Retribusi Jasa Umum TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA SARANA/TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN DILINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG (1) Besarnya Retribusi perorangan setiap kali kunjungan adalah sebagai berikut : NO 1 1
JENIS PELAYANAN 2 Pelayanan Kesehatan perorang setiap kali kunjungan
Retribusi 3 4.000,-
(2) Tarif pelayanan kesehatan dengan maksud tertentu adalah sebagai berikut : NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan
untuk Pendidikan/Sekolah untuk umum/CPNS untuk PNS Calon Kepala Desa untuk Pembuatan SIM
5.000,10.000,15.000,15.000,15.000,15.000,-
Pemeriksaan Kesehatan untuk Asuransi
(3) Tarif Pelayanan untuk pemeriksaan kesehatan calon jemaah haji ditentukan sebagai berikut : NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2
Pemeriksaan Tingkat dasar Pemeriksaan Tingkat Lanjutan
20.000,70.000,-
(4) Tarif pelayanan tindakan medik bedah adalah sebagai berikut : NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2
Bedah Sedang Bedah Kecil
200.000,100.000,-
(5) Tarif Pelayanan Tindakan medik Gigi dan Mulut adalah sebagai berikut : NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Pencabutan Gigi Sulung Topikal
8.000,11.000,15.000,20.000,-
Pencabutan Gigi Sulung Suntik Pencabutan Gigi tetap Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi Pencabutan gigi M3 kelas I Pencabutan Gigi M3 Kelas I dengan Komplikasi Tambalan Sementara per gigi Tambalan Sementara per gigi dengan perawatan endo
20.000,30.000,8.000,8.000,-
Plup Caping Pengisian Perawatan Endo Tambal Amalgam simplek per gigi Tambal Amalgam komplek per gigi
8.000,10.000,8.000,15.000,20.000,75.000,-
Tambal resin komposit/GIC per gigi Kalculus Kls I Kalculus Kls II dan III Scaling I Rahang Scaling 2 rahang Ekstirpasi Mucocele
50.000,15.000,20.000,40.000,-
(6) Tarif pelayanan tindakan medik lainnya adalah sebagai berikut : NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Perawatan luka dengan jahitan 1 - 5 Perawatan luka dengan jahitan 6 - 10 Perawatan luka dengan jahitan 11 - 20 Perawatan luka dengan jahitan lebih dari 20 Biopsi Khitanan Ekstirpasi Insisi
Vena Seksi 10 Audio meter 11 Parasentesis 12 Tes Garpu Tala 13 Ekstrasi benda asing 14 Antroskopi 15 Klorites
15.000,20.000,30.000,40.000,60.000,100.000,50.000,20.000,20.000,20.000,20.000,20.000,50.000,20.000,20.000,-
16 Tindik 17 Bilas Simus 18 Reparasi daun Telinga 19 Epistaksis Deeping Anterior 20 Epistaksis Deeping Posterior 21 Insisi Hordeolum
20.000,50.000,30.000,30.000,60.000,50.000,50.000,-
22 Ekstropion 23 Pemeriksaan Refraksi 24 Tes Buta Warna 25 Streak Retinoskopi 26 Indirect Opthalmoskopi 27 28 29 30 31 32
10.000,10.000,30.000,30.000,-
Penetesan Pantocain atropin medrfiacil Fluorencen Anel ( Spoeling dacrylist) Ekstraksi Granuloma Jahitan luka Kecil (palpebra)
10.000,15.000,30.000,30.000,40.000,40.000,-
Chalazion Biopsi Adneksa Probing ductus nasolacrimalis Pasang WSD Bilas Lambung Pungsi Pleura
33 34 35 36 37 Pungsi Kandung Kemih 38 Terapi Sinar Biru (per hari) 39 Resusitasi dengan E.T 40 Resusitasi Tanpa E.T
40.000,70.000,15.000,40.000,20.000,40.000,30.000,40.000,35.000,-
41 Reposisi dislokasi 42 Ekstraksi corpus alineum tanpa komplikasi 43 Cytostomi 44 Ekstraksi batu Urethra
40.000,40.000,40.000,-
(7) Tarif paket pelayanan keperawatan pasien rawat inap/UGD ditetapkan sebagai berikut : NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
SARANA 1 2 3 4 5 6
Kamar + makan kelas III/ hari Medical Record Visit Dokter umum/hari Visit Dokter spesialis/hari Konsul dokter spesialis/CITO/ Hari Konsul dokter umum/CITO/ Hari
50.000,5.000,15.000,20.000,30.000,20.000,-
TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Suntikan/kali Pemasangan infus Transfusi
5.000,10.000,10.000,10.000,-
Suction/ Hari Lavemen Kateterisasi kandung kemih Perawatan luka tanpa jahitan Ganti balutan kecil
10.000,10.000,6.000,5.000,5.000,-
Ganti balutan Sedang Ganti balutan Besar Sonde Hidung Irigasi Telinga
10.000,5.000,10.000,6.000,5.000,-
Oksigen/liter/jam K3/hari Washray/hari Ganti Cairan Infus/kali Observasi TPRS/hari Cek GDS/kali
15 16 17 18 19 Nebulizer 20 Tonometer 21 Pemasangan maggslang/NGT 22 Lepas Jahitan <5
5.000,3.000,15.000,10.000,10.000,10.000,10.000,5.000,10.000,20.000,-
23 Lepas Jahitan 6 s/d 10 24 Lepas Jahitan >10 25 Pemasangan kateter/fley kateter
10.000,-
(8) Tarif pelayanan tindakan medik kebidanan :
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kamar Bersalin Persalinan Normal oleh bidan Persalinan normal oleh Dokter/ dr. Spesialis Persalinan Patologis Manual Plasenta eksplorasi UT Curret Perawatan Payudara dengan komplikasi/ hari Perawatan bayi/ hari Perawatan Nifas Pemeriksaan dengan doppler Jahitan pasca lahiran
40.000,350.000,400.000,500.000,300.000,300.000,10.000,20.000,15.000,7.000,2.500,-
(9) Tarif Paket Pelayanan Pemeriksaan Radiologi adalah sebagai berikut :
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
2
3
1 1 2 3 4 5 6 7 8
A. Foto tanpa Contras Thorax/Paru-paru Dental/Gigi
50.000,20.000,50.000,90.000,50.000,55.000,55.000,55.000,-
BNO biasa kantung kencing Abdomen/ LLD perut Pelvis/ Pinggul IUD/ Implant Femur/Paha
Genu/ Lutut 9 Cruis/ Betis 10 Pedis/ Telapak Kaki 11 Schedle/ Kepala 12 Corvis/ Leher 13 Gleno/ Bahu 14 Clavicula/ Selangka 15 Scapula/ Belikat 16 Fumeris/ Lengan Atas 17 Antebraci/ Lengan Bawah
55.000,55.000,55.000,55.000,55.000,55.000,55.000,55.000,55.000,55.000,-
18 Manus/ Telapak Kaki 19 Mastoid/ Belakang Telinga 20 Mandibular/ Rahang 21 Tap foto paru-paru atas 22 Lordotik/ Paru-paru belakang
55.000,55.000,55.000,55.000,55.000,-
23 Selatursika 24 Lumbal
1 2 3 4
55.000,-
B. Foto dengan Contras BNP/ IVP Urogravin Ginjal Cholecystografi Biligrafi/ Seluruh Hepar Cer analisis Barium Foto Pembengkakan jantung Cystegram urografi Saluran ginjal
150.000,150.000,100.000,100.000,-
(10) Tarif Pelayanan pemeriksaan elektromedik adalah sebagai berikut : NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2
EKG USG a. Pemeriksaan USG dengan klise b. Pemeriksaan USG tanpa klise
25.000,50.000,30.000,-
(11) Tarif Pelayanan Konsultasi kesehatan adalah sebagai berikut :
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2
Konsultasi Gizi Konsultasi Kesehatan Lainnya
10.000,10.000,-
(12) Tarif Pelayanan rehabilitasi medik adalah sebagai berikut :
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Latihan Fisik Diatermi
8.000,8.000,8.000,9.000,7.000,9.000,8.000,7.000,-
UKG Ultraviolet/ Red Massege Lumabl/ Servical traction Hidro Terapi Gawanisasi Psikososial, Okupasional dan Vokasional
8.000,-
(13) Tarif pelayanan ambulan/ rujukan :
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2 3
Desa ke Puskesmas Puskesmas ke RSU (E = Harga premium x Jarak/KM) Puskesmas ke RSU Luar wilayah (E = Harga premium x Jarak/KM)
25.000,(25.000,- + E) (25.000,- + E)
(14) Tarif Pelayanan Visum Et Repertum adalah sebagai berikut :
NO 1 1 2
JENIS PELAYANAN 2 Visum Et Repertum Korban Hidup Visum Et Repertum Pemeriksaan Luar Mayat
Tarif 3 35.000,50.000,-
(15) Tarif pelayanan pemeriksaan laboratorium penunjang dignostik adalah sebagai berikut :
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
HEMATOLOGI 1 Laju endapan darah 2 Hematokrit 3 Haemoglobin 4 Eritrosit 5 MCV/MCH/MCHC 6 Retikulosit 7 Lekosit 8 Hitung jenis lekosit 9 Trombosit 10 Eosinofil 11 Sel LE/ lupus 12 Malaria 13 Filaria 14 Percobaan pembendungan 15 Masa perdarahan 16 Retraksi bekuan 17 Masa pembekuan 18 Gol darah rhesus 19 Masa recalcification 20 Clot lysis 21 Cross match 22 Pewarna pas 23 Pewarna besi 24 Pewarna peroksidase 25 Pewarna nap 26 Morfologi darah tepi 27 Morfologi sel sumsum tulang 28 Masa protombin plasma/serum 29 Pertial protombin time 30 Euglobulin clotlysis 31 Sugar water test 32 Resistensi osmatik eritrosik 33 Sumsum tulang pewarna fe 34 Elektroforosis HB 35 Fibrinogen 36 Trombin time 37 Trombo test 38 Part tromboplastin time 39 Fdp 40 Agregasi trombosit tromboplastin
4.500,4.500,4.500,4.500,7.000,4.500,4.500,4.500,4.500,4.500,6.000,7.000,7.000,4.500,4.500,4.500,4.500,8.000,4.500,4.500,6.000,7.000,7.000,7.000,9.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,-
KIMIA KLINIK 1 2 3 4 5 6 7 8
GTT Kunkel Gula darah puasa Gula darah sesaat Gula darah 2 jam postparandial
Kurve toleransi dengan gukose 5% Kurve harian singkat Kurve harian 9 Amilase darah 10 Amilase urine 11 Asam urat darah 12 Asam urat urine 13 Kalsium darah 14 Kalsium urine Fosfat darah Fosfat urine Kreatinin darah Kreatinin urine 19 Fosfatase asam 20 Fosfatase alkali 21 Ureum darah 22 Ureum urine 23 Cholesterol 24 Lipase darah 15 16 17 18
25 Bilirubin direk 26 Bilirubin total 27 Bililubin indirek 28 Protein total 29 Albumin 30 Globulin 31 Klirens kreatinin 32 Klirens ureum 33 Natrium darah 34 Natrium urine 35 Kalium darah 36 Kalium urine 37 Bikarbonat 38 Khlorida darah 39 Khlorida urine 40 SGOT 41 SGPT 42 Magnesium darah 43 Lipid total 44 Total cholesterol 45 HDL Cholesterol
22.000,9.000,14.000,12.000,14.000,27.500,27.500,27.500,11.000,11.000,12.000,12.000,9.000,9.000,9.000,9.000,10.000,10.000,10.000,10.000,10.000,10.000,14.000,11.000,9.000,9.000,9.000,9.000,9.000,9.000,27.000,27.000,14.000,14.000,14.000,11.000,11.000,11.000,11.000,12.000,12.000,9.000,12.000,10.000,13.500,-
46 47 48 49
LDL Cholesterol
Phospor CK Trigliserida 50 CKMB 51 Gamma GT 52 Cholin esterase 53 Fe/ TIBC 54 Elektrofo resis protein URINE 1 Urine rutin(makro,ph,protein,reduksi,) 2 3 4 5 6 7 8 9
Urobilin Bilirubin Asam aseto asetat Albumin
Aseton Es bach Darah samar Sedimen 10 Hemosiderin 11 Phospor 12 Berat jenis 13 Protein bance jones 14 Test narkoba per parameter TINJA (FAECES) 1 2 3 4 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
13.500,9.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,43.500,4.500,4.500,4.500,4.500,4.500,4.500,4.500,4500,4.500,4.500,4.500,4.500,4.500,30.000,-
Rutin (makroskopis,mikroskopis) Darah sumer Sisa pencernaan (KH lemak) Telur cacing Amuba LIQUOR
4.500,4.500,4.500,-
Berat jenis Jumlah sel Hitung jenis Protein Glukosa
4.000,4.000,9.000,-
Chorida Nonne/pandi TRANSUDAT / EKSUDAT Fisik Jumlah sel Hitung jenis Rivalta
6.000,6.000,-
9.000,6.000,9.000,4.000,4.000,4.000,7.500,4.000,-
SEROLOGI / IMUNOLOGI 1 2 3 4 5 6 7 8
Faktor remotid Test widal Test kehamilan (pp test) ASTO CRP
Hbs Ag/anti hbs (rph) Hbs ag (eia) Anti hbs ag (eia) 9 LG M anti hbs (eia) 10 LG M anti hav (eia) 11 Anti HIV (ELISA) 12 VDRL / Go / sifilis 13 Dengue blood IgM 14 Dengue blood IgG 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3
1 2 3 4 5
1 2 3 4
BAKTEOROLOGI Batang tahan asam Nesseria Difhteria Pewarnaan gram BIAKAN / KULTUR Kultur Kultur Kultur Kultur
BTA nesseria difteria salmonela/shigella
Kultur makro organisme lainnya Resistensi biakan Resistensi anaerob Analisa gas darah (AGD) PATOLOGI ANATOMI Pemeriksaan frezcope Pemeriksaan jaringan tubuh Pemeriksaan cairan tubuh MIKROBIOLOGI LINGKUNGAN Bakteriologi Lingkungan Air Minum / bersih Air limbah Bakteriologi Air Kolam renang / pemandian Bakteriologi Usap alat / tangan Usap Dubur/ Rectal swab Kimia Lingkungan Air minum / bersih terbatas Air Limbah Kimia Air Badan air / sungai Air Kolam renang / pemandian
9.000,24.000,14.000,22.000,22.000,33.000,33.000,33.000,36.000,36.000,36.000,36.000,49.000,49.000,6.000,6.000,6.000,6.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,33.000,159.000,40.500,40.500,-
30.000,265.000,200.000,199.500,100.000,-
110.000,266.000,110.000,110.000,-
MAKANAN DAN MINUMAN Kimia/ Parameter 1 2
Pengawet/ Pemanis/ Pewarna per parameter
15.000,15.000,-
Kimia makanan per parameter
1 2
PEMERIKASAAN LINGKUNGAN Tanah ( kimia dan bakteriologi ) Debu dan udara pertitik lokasi (sox, co, nox, h2s, nh3, hc
133.000,110.000,-
3 4
Kebisingan sesaat pertitik lokasi Kebisingan 24 jam pertitik lokasi
75.000,199.500,-
Demam Berdarah ditentukan sebagai berikut :
NO
JENIS PELAYANAN
Tarif
1
2
3
1 2
Untuk Profit Service Untuk Publik Service
3.000.000,1.500.000,-
(17) Tarif pelayanan uji kelayakan Lain-lainnya adalah sebagai berikut :
NO 1 1 2
JENIS PELAYANAN
Tarif
2
3
Buta Warna
7.500,15.000,-
TT Calon Pengantin (2 X)
BUPATI PANDEGLANG, Cap / Ttd ERWAN KURTUBI
