PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 16 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu
PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 16 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 180 angka 2 UndangUndang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Peraturan Daerah tentang Retribusi Daerah mengenai Retribusi Jasa Umum harus menyesuaikan paling lambat 2 (dua) tahun sejak ditetapkan Undang-Undang dimaksud; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu yang digolongkan Retribusi Jasa Umum perlu ditinjau kembali dan disesuaikan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821); 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881); 5. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
1
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674); 9. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851); 10. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025); 11. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 12. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 13. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 515); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 17. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 02/PER/M.KOMINFO/3/ 2008 tentang Pedoman Pembangunan dan Penggunaan Menara Bersama Telekomunikasi; 18. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Pekerjaan Umum, Menteri Komunikasi dan Informatika dan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 18 Tahun 2009, Nomor 07/PRT/M/2009, Nomor 19/PER/M.KOMINFO/03/2009 dan Nomor 3/P/2009 tentang 2
Pedoman Pembangunan Telekomunikasi;
dan
Penggunaan
Bersama
Menara
19. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 66 Tahun 1993 tentang Fasilitas Parkir Untuk Umum; 20. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 4 Tahun 1994 tentang Tata Cara Parkir Kendaraan Bermotor di Jalan; 21. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2003 tentang Pedoman Pembinaan Penyidik Pegawai Negeri Sipil; 22. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 2 Tahun 2009 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2009 Nomor 2).
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU dan BUPATI OGAN KOMERING ULU
MEMUTUSKAN: Menetapkan :
PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Kabupaten adalah Kabupaten Ogan Komering Ulu. 2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu. 3. Bupati adalah Bupati Ogan Komering Ulu. 4. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Badan adalah sekumpulan orang dan / atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik atau organisasi lainnya Lembaga, dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 6. Retribusi Jasa Umum yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Kabupaten untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 3
7. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten, kecuali pelayanan pendaftaran. 8. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten, kecuali pelayanan pendaftaran. 9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, disgnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kegiatan lainnya tanpa tinggal di instalasi rawat inap. 10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di instalasi rawat inap. 11. Pelayanan Rawat Darurat aalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian dan cacat. 12. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah instansi kesehatan daerah yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan/atau rawat inap. 13. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada. 14. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan sederhana yang merupakan bagian integral dari Puskesmas yang melaksanakan sebagian tugas Puskesmas. 15. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Ibnu Soetowo Baturaja Kabupaten Ogan Komering Ulu. 16. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan, selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas jasa pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten. 17. Sampah adalah sisa kegiatan sehari hari manusia dan/atau proses alam yang berbentuk padat. 18. Tempat Penampungan Sementara selanjutnya disingkat TPS adalah tempat sebelum sampah diangkut ketempat pendauran ulang, pengolahan dan/atau tempat pengolahan sampah terpadu. 19. Tempat Pemprosesan Akhir selanjutnya disingkat TPA adalah tempat untuk memproses dan mengembalikan sampah kemedia lingkungan secara aman bagi manusia dan lingkungan. 20. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah pembayaran atas penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk, kartu keterangan bertempat tinggal, kartu identitas kerja, kartu penduduk sementara, kartu identitas penduduk musiman, kartu keluarga, dan akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian. 21. Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan orang asing yang masuk secara sah serta bertempat tinggal di wilayah Indonesia sesuai dengan peraturan perundangundangan. 4
22. Kartu Tanda Penduduk selanjutnya disingkat KTP adalah bukti diri sebagai legitimasi penduduk yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten yang berlaku diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 23. Kartu Keluarga selanjutnya disingkat KK adalah kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta karakteristik anggota keluarga. 24. Akta Pencatatan Sipil adalah meliputi akta kelahiran, akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing dan akta kematian. 25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran atas pelayanan penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 26. Parkir adalah Keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat tidak sementara. 27. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pemberian pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten. 28. Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan/atau memeriksa bagian-bagian kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan, dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan. 29. Kendaraan Bermotor adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang berada dalam kendaraan itu. 30. Kendaraan wajib uji adalah setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan, dan kendaraan khusus yang dioperasikan di jalan. 31. Mobil Bus adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi lebih dari 8 (delapan) tempat duduk tidak termasuk tempat duduk pengemudi, baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi. 32. Mobil Penumpang adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyakbanyaknya 8 (delapan) tempat duduk tidak termasuk tempat duduk pengemudi, baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi. 33. Kendaraan Khusus adalah kendaraan bermotor yang disediakan untuk dipergunakan oleh umum mengangkut orang untuk keperluan khusus atau untuk mengangkut barangbarang khusus. 34. Mobil Barang adalah setiap kendaraan bermotor selain dari sepeda motor, mobil penumpang dan mobil bus. 35. Kereta Gandengan yang selanjutnya disingkat KG adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh kendaraan bermotor. 36. Kereta Tempelan yang selanjutnya disingkat KT adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya. 37. Uji Berkala adalah pengujian kendaraan bermotor yang dilakukan secara berkala terhadap setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus. 5
38. Buku Uji Berkala adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk buku yang berisi data dan legitimasi hasil pengujian setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus. 39. Tanda Uji adalah bukti bahwa suatu kendaraan telah diuji dengan hasil baik, berupa lempengan plat aluminium atau plat kaleng yang ditempelkan pada plat kendaraan bermotor. 40. Jumlah Berat Beban yang diperbolehkan yang selanjutnya disingkat JBB adalah berat maksimum kendaraan bermotor berikut muatannya yang diperbolehkan menurut rancangannnya. 41. Laik jalan adalah persyaratan minimum kondisi suatu kendaraan yang harus dipenuhi agar terjamin keselamatan dan mencegah terjadinya pencemaran udara dan kebisingan lingkungan pada waktu dioperasikan di jalan. 42. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pembayaran atas pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Kabupaten. 43. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pembayaran atas pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum. 44. Menara telekomunikasi yang selanjutnya disebut menara adalah bangunan-bangunan untuk kepentingan umum yang didirikan di atas tanah atau bangunan yang merupakan satu kesatuan konstruksi dengan bangunan gedung yang dipergunakan untuk kepentingan umum yang struktur fisiknya dapat berupa rangka baja yang diikat oleh berbagai simpul atau berupa bentuk tunggal tanpa simpul, dimana fungsi, desain dan konstruksinya disesuaikan sebagai sarana penunjang menempatkan perangkat telekomunikasi. 45. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 46. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Kabupaten. 47. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati. 48. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 49. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada rertribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 50. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/ atau denda. 51. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan 6
kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi Daerah. 52. Penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. BAB II RETRIBUSI JASA UMUM Pasal 2 Retribusi Jasa umum terdiri dari: 1. Retribusi Pelayanan Kesehatan; 2. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; 3. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil; 4. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; 5. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; 6. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus; 7. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
BAB III RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 3 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten, kecuali pelayanan pendaftaran. Pasal 4 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. Pasal 5 Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan kesehatan. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekwensi pelayanan serta sarana dan prasarana kesehatan. 7
Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 7 (1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. (2) Biaya penyediaan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas belanja operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja modal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. (3) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. pengadaan kartu pasien dalam rangka administrasi pendaftaran; b. pemeriksaan dan tindakan medik meliputi: 1. Jasa Sarana; 2. Jasa Pelayanan; c. pengadaan obat; d. konsumsi; e. administrasi kantor, listrik, air dan telepon; f. pembayaran bunga pinjaman. (4) Belanja modal untuk pengadaan bangunan, kendaraan dan peralatan sebagaima dimaksud ayat (4) huruf a dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai bangunan, kendaraan dan peralatan tersebut. (5) Kemampuan masyarakat dan aspek keadilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) khususnya berkaitan dengan pelayanan dasar kesehatan. (6) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagaimana lampiran Peraturan Daerah ini. BAB IV RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 8 Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten. Pasal 9 (1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten, meliputi: a. pengambilan/pengumpulan sementara;
sampah
dari
sumbernya
ke
lokasi
pembuangan
b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/tempat pengelolahan akhir sampah; dan c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
8
(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya. Pasal 10 Subjek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati Pelayanan Persampahan/Kebersihan. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 11 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis kegiatan/usaha. Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 12 Besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut: a. Rumah Tangga
:
Rp.2.000,-/bulan
1. menampung < 100 orang
:
Rp.17.500,-/bulan
2. menampung > 100 orang
:
Rp.25.000,-/bulan
1. Bintang 1 s/d 5
:
Rp.50.000,-/bulan
2. kelas melati
:
Rp.30.000,-/bulan
3. losmen/penginapan dan sejenisnya
:
Rp.25.000,-/bulan
1. Restoran
:
Rp.50.000,-/bulan
2. Rumah makan/cafe dan sejenisnya
:
Rp.30.000,-/bulan
3. Warung nasi/warung kopi dan sejenisnya
:
Rp.15.000,-/bulan
1. Rumah Sakit
:
Rp.100.000,-/bulan
2. Puskesmas dan sejenisnya
:
Rp.30.000,-/bulan
3. Apotik/toko obat/optik/tempat praktek dokter dan sejenisnya
:
Rp.20.000,-/bulan
1. skala besar
:
Rp.300.000,-/bulan
2. skala menengah
:
Rp.100.000,-/bulan
3. skala kecil
:
Rp.75.000,-/bulan
1. skala besar
:
Rp.50.000,-/bulan
2. skala menengah
:
Rp.40.000,-/bulan
3. skala kecil
:
Rp.30.000,-/bulan
:
Rp.40.000,-/bulan
b. Asrama,/rumah kost dan sejenisnya
c. Perhotelan:
d. Restoran/Rumah Makan
e. Pelayanan Kesehatan
f. Industri/Pabrik
g. Gudang
h. Perkantoran 1. Perbankan 9
2. Non Perbankan PT/NV/CV/Firma/Notaris/Yayasan/Badan usaha dan sejenisnya
:
Rp.30.000,-/bulan
a). skala besar
:
Rp.30.000,-/bulan
b). skala menengah
:
Rp.25.000,-/bulan
c). skala kecil
:
Rp.20.000,-/bulan
a). skala besar
:
Rp.25.000,-/bulan
b). skala menengah
:
Rp.20.000,-/bulan
c). skala kecil
:
Rp.15.000,-/bulan
a). skala besar
:
Rp.25.000,-/bulan
b). skala menengah
:
Rp.20.000,-/bulan
c). skala kecil
:
Rp.15.000,-/bulan
1. Mini Market
:
Rp.25.000,-/bulan
2. Supermarket/swalayan/mall dan sejenisnya
:
Rp.350.000,-/bulan
:
Rp.20.000,-/bulan
l. Tempat cuci kendaraan/bengkel/show room dan sejenisnya :
Rp.30.000,-/bulan
m. SPBU dan sejenisnya
:
Rp.35.000,-/bulan
n. PD. Pasar Kabupaten OKU
:
Rp.5.000.000,-/bulan
i. Pertokoan 1. Kelontongan/Manisan, kue, roti dan sejenisnya
2. Elektronik/musik/emas/meubel/komputer/seluler/bahan Bangunan/pecah belah/studio foto/ATK dan sejenisnya
3. Pakaian jadi/penjahit/konveksi/alat kendaraan bermotor/ variasi kendaraan dan sejenisnya
j. Toko Serba Ada
k. Tempat Hiburan Fitnes centre/salon/panti pijat/tempat hiburan/tempat promosi/pusat kebugaran dan sejenisnya
BAB V RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 13 Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi sebagai pembayaran atas penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk, kartu keterangan bertempat tinggal, kartu identitas kerja, kartu penduduk sementara, kartu identitas penduduk musiman, kartu keluarga, dan akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian. Pasal 14 Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah pelayanan: a. Kartu Tanda Penduduk; 10
b. kartu keterangan bertempat tinggal; c. kartu identitas kerja; d. kartu penduduk sementara; e. kartu identitas penduduk musiman; f. kartu keluarga; dan g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian Pasal 15 Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah orang pribadi yang menggunakan/menikmati jasa cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 16 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil yang dicetak . Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 17 (1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. (2) Biaya cetak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah biaya yang dibayarkan oleh Pemerintah Kabupaten kepada perusahaan percetakan. (3) Besarnya tarif dihitung berdasarkan penggantian biaya yang dibayarkan oleh Pemerintah Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (2). (4) Kemampuan masyarakat dan aspek keadilan sebagaimana dimaksud ayat (1) khususnya berkaitan dengan pelayanan kepada masyarakat tidak mampu dan usia lanjut. (5) Besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3) dan ayat (4) ditetapkan sebagai berikut: I. Pelayanan Kependudukan A. Penerbitan Kartu Tanda Penduduk 1. Penerbitan Kartu Tanda Penduduk WNI 2. Penerbitan Kartu Tanda Penduduk WNA
Rp. 7.500,- per set Rp. 30.000,- per set
B. C. D. E. F.
Rp.10.000,Rp.10.000,Rp.10.000,Rp.10.000,Rp. 3.000,-per set
Penerbitan Kartu keterangan bertempat tinggal Penerbitan Kartu identitas kerja Penerbitan Kartu penduduk sementara Penerbitan Kartu identitas penduduk musiman Penerbitan Kartu Keluarga
11
II. Pelayanan Akta Pencatatan Sipil A. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Perkawinan : 1. Warga Negara Indonesia a. di dalam kantor Rp. 75.000,b. di luar kantor Rp.105.000,2. Warga Negara Asing a. di dalam kantor Rp.120.000,b. di luar kantor Rp.200.000,B. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Perkawinan Kedua dan seterusnya : 1. Warga Negara Indonesia Rp. 90.000,2. Warga Negara Asing Rp.250.000,C. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Perkawinan yang melebihi waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal pengesahan perkawinan agama : 1. Warga Negara Indonesia a. di dalam kantor Rp. 87.000,b. di luar kantor Rp.120.000,2. Warga Negara Asing a. di dalam kantor Rp.117.000,b. di luar kantor Rp.137.000,D. Penerbitan Salinan Akta Perkawinan : 1. Warga Negara Indonesia 2. Warga Negara Asing
Rp. 65.000,Rp.100.000,-
E. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Perceraian : 1. Warga Negara Indonesia Rp.100.000,2. Warga Negara Asing Rp.250.000,F. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian yang melebihi jangka waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap : 1. Warga Negara Indonesia Rp.110.000,2. Warga Negara Asing Rp.270.000,G. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Perceraian kedua dan seterusnya (gross) : 1. Warga Negara Indonesia Rp.115.000,2. Warga Negara Asing Rp.170.000,H. Penerbitan Salinan Akta Perceraian : 1. Warga Negara Indonesia 2. Warga Negara Asing
Rp. 65.000,Rp.105.000,-
I. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan atau Pengesahan Anak : 1. Warga Negara Indonesia Rp. 82.000,2. Warga Negara Asing Rp.57.000,J. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan atau Pengesahan Anak kedua dan seterusnya : 1. Warga Negara Indonesia Rp.100.000,2. Warga Negara Asing Rp.200.000,K. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengangkatan Anak : 1. Warga Negara Indonesia Rp. 80.000,2. Warga Negara Asing Rp.150.000,-
12
L. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengangkatan Anak yang melebihi waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal keputusan Pengadilan mempunyai hukum tetap : 1. Warga Negara Indonesia Rp. 90.000,2. Warga Negara Asing Rp.160.000,M. Pencatatan perubahan nama
Rp. 45.000,-
N. Penerbitan Salinan Akta Pengakuan atau Pengesahan Anak : 1. Warga Negara Indonesia Rp. 55.000,2. Warga Negara Asing Rp.100.000,O. Penerbitan Salinan Akta Pengakuan Anak : 1. Warga Negara Indonesia 2. Warga Negara Asing
Rp. 55.000,Rp.100.000,-
P. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kematian : 1. Warga Negara Indonesia Rp.10.000,2. Warga Negara Asing Rp.20.000,Q. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kematian duplikat Gros kedua dan seterusnya: 1. Warga Negara Indonesia Rp.15.000,2. Warga Negara Asing R. Penerbitan Salinan Akta Kematian : 1. Warga Negara Indonesia Rp.20.000,2. Warga Negara Asing Rp.30.000,BAB VI RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 18 Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 19 Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 20 Subjek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan parkir di tepi jalan umum. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 21 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi penggunaan tempat parkir di tepi jalan umum.
13
Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 22 (1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan tingkat kemacetan lalu lintas dan biaya penyelenggaraan parkir. (2) Tingkat kemacetan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada antara lain volume lalu lintas dan kafasitas tempat parkir. (3) Biaya penyelenggaraan parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas belanja operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja modal yang berkaitan dengan pelayanan penyelenggaraan parkir. (4) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi: a. upah juru parkir; b. pakaian juru parkir; c. peluit; d. pengembalian bunga pinjaman. (5) Belanja modal sebagaimana dimaksud pada ayat (3), meliputi: a. penyediaan marka dan rambu parkir; b. mesin alat ukur pemakaian tempat parkir; c. pengembalian pokok pinjaman. (6) Belanja modal untuk penyediaan marka dan rambu parkir serta mesin sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf a dan huruf b dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai aset tersebut. (7) Struktur dan besarnya tarif sebagaimana dimaksud ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat (4), ayat (5), dan ayat (6) ditetapkan sebagai berikut: NO.
TINGKAT KEPADATAN PARKIR Rendah - sedang
JENIS KENDARAAN BERMOTOR
TARIF (Rp)
a. sedan, jeep, mini bus pick up, dan sejenisnya
1.500,-/sekali parkir
b. bus, truck
2.500,-/sekali parkir
c. alat-alat besar lainnya
7.500,-/sekali parkir
d. sepeda motor
1000,-/sekali parkir
BAB VII RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 23 Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten. 14
Pasal 24 Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten, sebagai berikut: a. mobil penumpang; b. mobil bus; c. mobil barang; d. kereta gandengan; e. kereta tempelan; dan f. kendaraan khusus. Pasal 25 Subjek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan pengujian kendaraan bermotor. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 26 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan pada frekwensi pengujian kendaraan bermotor. Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 27 (1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan penyelenggaraan pengujian kendaraan bermotor.
mempertimbangkan
biaya
(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas belanja operasi, biaya pemeliharaan dan biaya administrasi serta pengawasan pengujian kendaraan bermotor. (3) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi: a. pengadaan cat untuk tanda uji; b. segel; dan c. perlengkapan lainnya. (4) Belanja pemeliharaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) , meliputi: a. rumah uji dan bangunan lainnya; b. peralatan uji; dan c. barang inventaris kantor lainnya. Pasal 28 (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan JBB kendaraan bermotor. (2) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut :
15
NO
JBB (KG)
TARIF (Rp)
1.
0-2.000
42.000,-
2.
2.001-4.500
52.500,-
3.
4.501-8.000
63.000,-
4.
8.001-15.000
75.000,-
5.
>15.000
100.000,-
(3) Biaya penggantian Buku Uji Rp.6.500,-/buku.
BAB VIII RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 29 Dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Kabupaten. Pasal 30 (1) Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Kabupaten. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus, yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak swasta . Pasal 31 Subjek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 32 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan volume tinja yang disedot. Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 33 (1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan berdasarkan ukuran kakus/septictank. (2) Besarnya tarif didasarkan atas tarif dasar pelayanan sejenis di wilayah kabupaten atau sekitarnya. 16
(3) Dalam hal tarif pasar yang berlaku sulit ditemukan/diperoleh, maka tarif ditetapkan sebagai jumlah pembayaran persatuan, unit pelayanan jasa, yang merupakan jumlah unsur tarif yang meliputi: a. unsur biaya persatuan penyediaan jasa; b. unsur keuntungan yang dikehendaki per satuan jasa. (4) Struktur dan besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) ditetapkan sebagai berikut: NO. 1. 2. 3.
UKURAN/LUAS KAKUS (M³)
TARIF (Rp.)
0 M³ sampai dengan 4 M³ > 4 M³ s/d 8 M³ > 8 M³ keatas
175.000,350.000,500.000,-
(5) Untuk luar kota ditambah biaya transportasi sebesar Rp.2.000,-/Km dihitung mulai batas kota. BAB IX RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 34 Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum. Pasal 35 Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum. Pasal 36 Subjek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan ruang untuk menara telekomunikasi. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 37 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi. Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 38 (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan nilai jual objek pajak yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan menara telekomunikasi (2) Besarnya tarif ditetapkan sebesar 2% (dua persen). 17
(3) Besarnya retribusi dihitung dengan mengalikan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan nilai jual objek pajak PBB menara Telekomunikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1). BAB X PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF Pasal 39 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif retribusi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efectivitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal. (3) Dalam penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. (4) Retribusi Penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil hanya memperhitungkan biaya pencetakan dan pengadministrasian. BAB XI WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 40 Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Kabupaten. BAB XII MASA RETRIBUSI Pasal 41 Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dari Pemerintah Kabupaten yang lamanya sesuai dengan jenis jasa yang dimanfaatkan. BAB XIII PENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN, DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Pasal 42 Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus di muka. Pasal 43 Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan permohonan untuk mengangsur atau penundaan pembayaran retribusi yang terutang kepada bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. Pasal 44 Tata cara pembayaran, tempat pembayaran, angsuran, dan penundaan pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
18
BAB XIV SANKSI ADMINISTRASI Pasal 45 (1) Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. (2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran. BAB XV PEMUNGUTAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Tata Cara Pemungutan Pasal 46 (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. (3) Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati. Bagian Kedua Keberatan Pasal 47 (1) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai alasanalasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan wajib retribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi. Pasal 48 (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan. (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi wajib retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati. (3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang. 19
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. Pasal 49 (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bungan sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB. BAB XVI PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 50 (1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati. (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkan SKRDLB. (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi. (7) Tata cara pengembalian pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XVII KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 51 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali jika wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
20
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Kabupaten. (5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib retribusi. Pasal 52 (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Kabupaten yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang pajak yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XVIII TATA CARA PENAGIHAN Pasal 53 (1) Penagihan retribusi didahului dengan Surat Teguran. (2) Pelaksanaan penagihan retribusi dilakukan 7 (tujuh) hari setelah jatuh tempo pembayaran dengan mengeluarkan Surat Bayar atau penyetoran atau surat lainnya yang sejenis. (3) Dalam jangka 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran atau peringatan atau surat lainnya yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusinya yang terutang. (4) Surat Teguran atau surat lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk. BAB XIX PEMBERIAN KERINGANAN, PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 54 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi. (2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi, antara lain lembaga sosial, dengan cara mengangsur, kegiatan sosial dan bencana alam. (3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
21
BAB XX PEMERIKSAAN Pasal 55 (1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan Retribusi Daerah. (2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib: a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek retribusi yang terutang. b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau c. memberikan keterangan yang diperlukan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan retribusi diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XXI PENYIDIKAN Pasal 56 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; 22
j.
menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana yang berlaku. BAB XXII KETENTUAN PIDANA Pasal 57 (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Kabupaten diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. Pasal 58 Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 ayat (1) merupakan penerimaan Negara. BAB XXIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 59 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 10 Tahun 2006 tentang Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2006 Nomor 10); 2. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 4 Tahun 2007 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2007 Nomor 4); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 5 Tahun 2007 tentang Retribusi Penyedotan Kakus (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2007 Nomor 5); 4. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 8 Tahun 2007 tentang Retribusi Penggantaian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2007 Nomor 8); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 14 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2009 Nomor 14); dan 6. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 16 Tahun 2009 tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2009 Nomor 16); dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 60 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.
23
Pasal 61 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu.
Ditetapkan di Baturaja pada tanggal, 18 April 2011 BUPATI OGAN KOMERING ULU, Cap / dto YULIUS NAWAWI Diundangkan di Baturaja pada tanggal, 18 April 2011 Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU, Cap / dto MARWAN SOBRIE
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN 2011 NOMOR 16
24
Lampiran Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor Tahun 2011 Tanggal, 2011
TARIF RETRIBUSI PALAYANAN KESEHATAN A. PUSKESMAS / PUSKESMAS PEMBANTU / POSKESDES : I. RAWAT JALAN NO
PELAYANAN
1
Karcis
II.
PERTOLONGAN PERSALINAN
NO
PELAYANAN
SARANA
JUMLAH
0
0
DOKTER
2
Persalinan normal di Puskesmas non perawatan Persalinan normal dipuskesmas perawatan
3
Persalinan meliputi ANC dan PNC
4
Persalinan dengan penyulit
III.
PELAYANAN RAWAT INAP
1
NO
PERAWATAN
IV.
Biaya Ruang Perawatan
BIDAN/PERAWAT
75.000
70.000
55.000
200.000
75.000
70.000
55.000
200.000
275.000
350.000
150.000
500.000
75.000 100.000
250.000
10.000
GIZI
JUMLAH (Rp)
20.000
50.000
J A S A ( Rp )
SARANA
DOKTER 1
JUMLAH (Rp)
J A S A ( Rp )
SARANA
PERAWAT/BIDAN
11.000
9.000
PELAYANAN TINDAKAN MEDIK UMUM
NO
TINDAKAN
SARANA
J A S A ( Rp ) DOKTER TIM
JUMLAH (Rp)
1
Jahit luka 1-5
10.000
6.500
3.500
20.000
2
Jahit luka 6-1O
13.000
6.500
3.500
23.000
3
Jahit luka 11-2O
30.000
15.500
6.000
51.500
4
Jahit Luka 2O-3O
40.000
45.000
12.500
97.500
5
Perawatan luka ringan
6.000
3.000
2.500
11.500
6
Perawatan luka sedang
7.000
3.000
2.000
12.000
7
Buka jahitan
6.000
2.500
2.000
10.500
8
Pasang rasel verband sementara
10.000
15.000
10.000
35.000
9
Pasang spalk kaki sementara
15.000
7.000
3.000
25.000
10
Pasang spalk tangan
10.000
6.500
2.500
19.000
10.000
95.000
10.000
95.000
12.500
95.000
10.000
95.000
1.000
3.000
1.000
3.000
11
Debridemen luka
50.000
12
Minor surgeri ringan
50.000
13
Patah tulang terbuka
50.000
14
Patah tulang tertutup
50.000
15
Konsultasi
1.000
16
Penyuluhan
1.000
V.
TINDAKAN RINGAN DIPUSKESMAS
NO
PELAYANAN
SARANA
25
35.000 35.000 32.500 35.000 1.000 1.000
J A S A ( Rp ) PELAYANAN
JUMLAH (Rp)
1
Sunat sircumsisi pria
2
Tindik daun telinga/Sunat wanita
3
100.000
200.000
5.000
7.500
12.500
Incisi abces
4.000
5.000
9.000
4
Suntik KB
10.000
5.000
15.000
5
Pasang IUD
40.000
25.000
65.000
6
Cabut IUD
20.000
15.000
35.000
7
Kontrol IUD
8.000
7.000
15.000
8
Pasang Implant
25.000
20.000
45.000
9
Imunisasi
2.000
2.500
4.500
10
Penyuntikan ATS dan SABU satu kali injeksi
15.000
5.000
20.000
11
Visum kebidanan
5.000
10.000
15.000
12
Cabut Implant
20.000
15.000
35.000
VI.
100.000
TINDAKAN MEDIK SEDANG DIPUSKESMAS
NO
PELAYANAN
SARANA
1 2
Buka tampon Angkat peluru
6000 40000
3 4 5 6 7
Bilas lambung Debridement luka Luka putus tendon (1-5) Pasang kateter Ekstraksi batu uretra
40000 50000 50000 4000 25000
8
Pasang rasel verband
9
J A S A ( Rp ) DOKTER TIM 4000 55000
JUMLAH (Rp) 2000 17500
12000 112500
25000 30000 45000 3000 12000
15000 15000 15000 1500 6000
80000 95000 110000 8500 43000
10.000
15.000
10.000
25.000
Pasang spalk kaki
15.000
7.000
3.000
25.000
10 11
Pasang spalk tangan Vena sectie
10.000 50000
6.500 75000
2.500 25000
19.000 150000
12
Pengambilan benda asing hidung / telinga
7500
7500
5000
20000
VII.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
NO 1 2 3
USG RO EKG
SARANA 60000 60000 60000
JASA 35000 35000 35000
JUMLAH 95000 95000 95000
VIII.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO 1
JENIS PEMERIKSAAN Pemeriksaan darah Golongan darah Laju endapan darah Pemeriksaan HB DDR Erytrosit Leucosit Pemeriksaan Urine Tes kehamilan Endapan sedimen Albumen Billirubin Reduksi Pemeriksaan Sputum Pemeriksaan Feaces
SARANA
JASA
JUMLAH
2
3 4
PEMERIKSAAN
26
6500 6500 6500 6500 6500 6500
2000 2000 2000 2000 2000 2000
8500 8500 8500 8500 8500 8500
6500 6500 6500 6500 6500 15000 15000
2000 2000 2000 2000 2000 12000 12000
8500 8500 8500 8500 8500 28000 28000
IX.
OXYGEN
NO 1
PELAYANAN Tarip Oxygen per melimeter
X.
PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS
NO 1
PELAYANAN Surat keterangan dokter Umum Pelajar Visum Et Revertum Hidup Mati Pengurusan jenazah memandikan jenazah Tarif pemakaian mobil Puskesmas Dalam Wilayah Puskesmas Max 5 Km Luar Wilayah per KM > 5 KM + 50000 Perawat pendamping atas permintaan keluarga
2
3 4
XI.
JASA
SARANA
JASA
JUMLAH 50
150
JUMLAH
5000 3000
2500 1500
7500 4500
10000 7500
7500 12500
17500 20000
125000
75000
200000
50000 2500
25000 500
75000 3000 150000
PELAYANAN TINDAKAN GIGI DAN MULUT
NO 1 2 3 4 5 6 7
SARANA 100
PELAYANAN
SARANA
Rawat saraf Gigi 1 kali kunjungan Bongkar tambalan Gigi Cabut Gigi tetap Cabut Gigi tetap dengan kompplikasi ringan Cabut Gigi Decidui Pembersihan karang Gigi per rahang Incites Abses Intra Oral
JASA DOKTER
10000 10000 10000 20000 10000 20000 20000
8000 7000 7000 25000 5000 20000 25000
PERAWAT 4000 3000 3000 15000 3000 10000 10000
JUMLAH 22000 20000 20000 60000 18000 50000 55000
B. PUSKESMAS KELILING
I.
RAWAT JALAN
NO
PELAYANAN
1
Karcis
II.
PERTOLONGAN PERSALINAN
NO
PELAYANAN
1
Persalinan normal
III.
PELAYANAN TINDAKAN MEDIK UMUM
NO
TINDAKAN
SARANA
JUMLAH
0
0
SARANA 75.000
SARANA
DOKTER
J A S A BIDAN/PERAWAT
70.000
55.000
200.000
J A S A DOKTER
JUMLAH
TIM
JUMLAH
1
Jahit luka 1-5
10.000
6.500
3.500
20.000
2
Jahit luka 6-1O
13.000
6.500
3.500
23.000
3
Jahit luka 11-2O
30.000
15.500
6.000
51.500
4
Jahit Luka 2O-3O
40.000
45.000
12.500
97.500
5
Perawatan luka ringan
6.000
3.000
2.500
11.500
6
Perawatan luka sedang
7.000
3.000
2.000
12.000
27
7
Buka jahitan
6.000
2.500
2.000
10.500
8
Pasang rasel verband sementara
10.000
15.000
10.000
35.000
9
Pasang spalk kaki sementara
15.000
7.000
3.000
25.000
10
Pasang spalk tangan
10.000
6.500
2.500
11
Debridemen luka
50.000
12
Minor surgeri ringan
50.000
13
Patah tulang terbuka
50.000
14
Patah tulang tertutup
50.000
15
Kunsultasi
1.000
16
Penyuluhan
1.000
IV.
TINDAKAN RINGAN DIPUSKESMAS
NO
PELAYANAN
SARANA
35.000
10.000
35.000
10.000
32.500
12.500
35.000
10.000
1.000
1.000
1.000
J A S A PELAYANAN
JUMLAH
1
Sunat sircumsisi pria
100.000
2
Tindik daun telinga/Sunat wanita
5.000
7.500
12.500
3
Incisi abces
4.000
5.000
9.000
4
Suntik KB
10.000
5.000
15.000
5
Pasang IUD
40.000
25.000
65.000
6
Cabut IUD
20.000
15.000
35.000
7
Kontrol IUD
8.000
7.000
15.000
8
Pasang Impalant
25.000
20.000
45.000
9
Imunisasi
2.000
2.500
4.500
10
Penyuntikan ATS dan SABU satu kali injeksi
15.000
5.000
20.000
11
Cabut Implant
20.000
15.000
35.000
V.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO 1
JENIS PEMERIKSAAN
SARANA
100.000
1.000
JASA
200.000
JUMLAH
Pemeriksaan darah Golongan darah
6.500
2.000
8.500
Laju endapan darah
6.500
2.000
8.500
Pemeriksaan HB
6.500
2.000
8.500
DDR
6.500
2.000
8.500
Erytrosit
6.500
2.000
8.500
Leucosit Pemeriksaan Urine
6.500
2.000
8.500
Tes kehamilan
6.500
2.000
8.500
Endapan sedimen
6.500
2.000
8.500
Albumen
6.500
2.000
8.500
Billirubin
6.500
2.000
8.500
Reduksi
6.500
2.000
8.500
3
Pemeriksaan Sputum
15.000
12.000
28.000
4
Pemeriksaan Feaces
15.000
12.000
28.000
2
28
19.000 95.000 95.000 95.000 95.000 3.000 3.000
VI.
OXYGEN
NO 1 VII.
PELAYANAN Tarip Oxygen per melimeter
2
JASA
100
JUMLAH 50
150
PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS
NO 1
SARANA
PELAYANAN
SARANA
JASA
JUMLAH
Surat keterangan dokter Umum
5.000
2.500
7.500
Pelajar
3.000
1.500
4.500
Hidup
10.000
7.500
17.500
Mati
7.500
12.500
20.000
Visum Et Revertum
3
Pengurusan jenazah Memandikan jenazah Tarif pemakaian mobil Pusling
125.000
75.000
200.000
4
Dalam Wilayah Puskesmas Max 5 Km
50.000
25.000
75.000
Luar Wilayah per KM > 5 KM + 50000 Perawat pendamping atas permintaan keluarga
2.500
VIII.
NO
500
3.000 150.000
PELAYANAN TINDAKAN GIGI DAN MULUT
PELAYANAN
SARANA
DOKTER
JASA PERAWAT
JUMLAH
1
Rawat saraf Gigi 1 kali kunjungan
10.000
8.000
4.000
22.000
2
Bongkar tambalan Gigi
10.000
7.000
3.000
20.000
3
Cabut Gigi tetap
10.000
7.000
3.000
20.000
4
Cabut Gigi tetap dengan kompplikasi ringan
20.000
25.000
15.000
60.000
5
Cabut Gigi Decidui
10.000
5.000
3.000
18.000
6
Pembersihan karang Gigi per rahang
20.000
20.000
10.000
50.000
7
Incites Abses Intra Oral
20.000
25.000
10.000
55.000
29
C. RSUD I. PELAYANAN DAN TINDAKAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan -
1.
Pelayanan Rawat jalan,
Rp. 5.000
2.
Pelayanan Gawat Darurat
Rp. 10.000
3.
Konsultasi Dokter Spesialis
-
Rp
25,000
4.
Konsultasi Dokter Umum / Gigi
-
Rp
11,500
-
1. Pelayanan Tindakan Medik Poli Gigi No
Jasa Sarana
Jenis Pelayanan
Jasa Pelayanan
1
Tumpatan amalgam 1 permukaan/kecil
Rp
15,000
Rp
7,000
2
Tumpatan amalgam 2 permukaan/besar
Rp
25,000
Rp
15,000
3
Tumpatan glass lonomer kecil
Rp
16,000
Rp
11,000
4
Tumpatan glass lonomer
Rp
25,000
Rp
15,000
5
Plup Caping
Rp
8,000
Rp
6,000
6
Rawat Saraf Gigi 1 kali kunjungan
Rp
15,000
Rp
13,000
7
Bongkar Tambalan
Rp
15,000
Rp
10,000
8
Cabut gigi tetap
Rp
15,000
Rp
11,500
9
Cabut gigi tetap dengan komplikasi ringan/fraktur
Rp
25,000
Rp
45,000
10
Cabut gigi decidui
Rp
10,000
Rp
9,000
11
Tindakan Medik gigi Mesio Angular
Rp
125,000
Rp
70,000
12
Incites Abses Intra Oral
Rp
25,000
Rp
40,000
13
Extirpasi Jaringan lunak mulut
Rp
30,000
Rp
50,000
14
Pembersihan karang gigi perrahang
Rp
20,000
Rp
40,000
15
Gigi tiruan 3 gigi pertama/perelemen
Rp
50,000
Rp
60,000
16
Gigi tiruan elemen ke 4dsb/perelemen
Rp
25,000
Rp
20,000
17
Gigi tiruan lengkap RA + RP
Rp
750,000
Rp
550,000
18
Reparasi gigi palsu
Rp
20,000
Rp
25,000
2. Pelayanan Tindakan Medik Umum Poli Bedah No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Jahit Luka 1- 5
Rp
13,000
Rp
10,000
Rp 23,000
2
Jahit Luka 6 – 10
Rp
16,000
Rp
10,000
Rp 26,000
3
Jahit Luka 11 – 20
Rp
31,000
Rp
22,000
Rp 53,000
4
Jahit Luka 20 – 30
Rp
42,000
Rp
62,000
Rp 104,000
5
Perawatan luka ringan
Rp
7,000
Rp
5,000
Rp 12,000
6
Perawatan luka sedang
Rp
8,000
Rp
5,000
Rp 13,000
7
Buka Jahitan
Rp
6,000
Rp
5,000
Rp 11,000
8
Insici Abses < 5 cm
Rp
16,000
Rp
12,000
Rp 28,000
9
Buka tapon
Rp
6,500
Rp
7,000
Rp 13,500
10
Angkat peluru
Rp
40,000
Rp
80,000
Rp 120,000
11
Bilas lambung
Rp
42,000
Rp
42,000
Rp 84,000
12
Debridement luka
Rp
50,000
Rp
52,000
Rp 102,000
13
Luka putus tendon ( 1- 5 )
Rp
50,000
Rp
75,000
Rp 125,000
14
Pasang kateter
Rp
5,000
Rp
5,000
Rp 10,000
15
Ekstraksi batu uretra
Rp
30,000
Rp
20,000
Rp 50,000
16
Pasang WSD
Rp
50,000
Rp
125,000
Rp 175,000
17
Pasang rasel verband
Rp
15,000
Rp
30,000
Rp 45,000
18
Pasang spalk kaki
Rp
25,000
Rp
10,000
Rp 35,000
19
Pasang spalk tangan
Rp
15,000
Rp
15,000
Rp 30,000
20
Vena sectie
Rp
50,000
Rp
125,000
Rp 175,000
30
21
Pengambilan benda asing hidung / telinga
Rp
10,000
Rp
15,000
Rp 25,000
22
Fungsi Pleura
Rp
35,000
Rp
220,000
Rp 255,000
23
Pungsi Asites
Rp
35,000
Rp
90,000
Rp 125,000
24
Pungsi Buli-buli
Rp
35,000
Rp
90,000
Rp 125,000
25
Jahit rekontruksi mata
Rp
35,000
Rp
120,000
Rp 155,000
26
Inspikulo
Rp
2,500
Rp
7,500
Rp 10,000
27
Infus Intraoseal
Rp
10,000
Rp
15,000
Rp 25,000
28
Foto therapie
Rp
25,000
Rp
32,000
Rp 57,000
29
Fungsi Lumbal
Rp
30,000
Rp
90,000
Rp 120,000
30
Nebulizer
Rp
5,000
Rp
3,000
Rp
8,000
31
Imunisasi
Rp
2,000
Rp
3,000
Rp
5,000
32
Mantoux tes
Rp
25,000
Rp
28,000
Rp 53,000
33
Buka Jahitan 1 - 5
Rp
5,000
Rp
5,000
Rp 10,000
34
Buka Jahitan 6 - 10
Rp
7,500
Rp
7,500
Rp 15,000
35
Buka Jahitan 11 - 20
Rp
10,000
Rp
10,000
Rp 20,000
36
Buka Jahitan 20 - 30
Rp
10,000
Rp
15,000
Rp 25,000
37
Insici Abses > 5 cm
Rp
20,000
Rp
15,000
Rp 35,000
38
Pasang kateter dengan ManDokterin
Rp
10,000
Rp
25,000
Rp 35,000
39
Spoelling Serumen
Rp
10,000
Rp
15,000
Rp 25,000
40
Nekrotomi Jaringan
Rp
25,000
Rp
25,000
Rp 50,000
41
Ekstraksi Kuku
Rp
20,000
Rp
30,000
Rp 50,000
42
Ekstraksi Cairan
Rp
10,000
Rp
15,000
Rp 25,000
43
Sirkumsisi
Rp
75,000
Rp
125,000
Rp 200,000
44
Sirkumsisi dengan phimosis
Rp
100,000
Rp
150,000
Rp 250,000
45
exsisi (clavus, veruka, N.prementosis)
Rp
50,000
Rp
50,000
Rp 100,000
46
Ekstraksi tumor < 5 CM
Rp
50,000
Rp
100,000
Rp 150,000
47
Ekstraksi tumor > 5 CM
Rp
100,000
Rp
200,000
Rp 300,000
48
Up Kateter
Rp
5,000
Rp
5,000
Rp 10,000
49
Up Dokterain
Rp
5,000
Rp
5,000
Rp 10,000
3. Pelayanan Tindakan Medik Mata
No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
1
Refraksi
Rp
5,000
Rp
2
Optholmos ' dir
Rp
5,000
3
Optholmos ' in
Rp
5,000
4
Keratometri
Rp
5
Tonometri non kontak
Rp
6
Ishihara test
7
Streak retinoskopi
8
Ganti verband
9
Auto refrakto meter
10 11 12
Jumlah
5,000
Rp 10,000
Rp
5,000
Rp 10,000
Rp
10,000
Rp 15,000
5,000
Rp
5,000
Rp 10,000
5,000
Rp
5,000
Rp 10,000
Rp
5,000
Rp
5,000
Rp 10,000
Rp
5,000
Rp
10,000
Rp 15,000
Rp
3,000
Rp
3,000
Rp 6,000
Rp
10,000
Rp
15,000
Rp 25,000
Kampimetri
Rp
4,000
Rp
4,500
Rp 8,500
Slit lamp examination
Rp
5,000
Rp
5,500
Rp 10,500
Slit lamp exam + monitor
Rp
15,000
Rp
15,000
Rp 30,000
4. Pelayanan Tindakan Medik Kebidanan
No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Tindik telinga
Rp
5,000
Rp
10,000
Rp 15,000
2
Sunat
Rp
12,000
Rp
18,000
Rp 30,000
3
Incisi Abces
Rp
4,000
Rp
6,000
Rp 10,000
4
Suntik KB
Rp
12,000
Rp
3,000
Rp 15,000
5
Pasang IUD
Rp
50,000
Rp
24,000
Rp 74,000
31
6
Cabut IUD
Rp
20,000
Rp
20,000
Rp 40,000
7
Kontrol IUD
Rp
10,000
Rp
10,000
Rp 20,000
8
Pasang Implant
Rp
30,000
Rp
20,000
Rp 50,000
9
Cabut Implant
Rp
20,000
Rp
30,000
Rp 50,000
10
Jahit luka episisiotomi
Rp
20,000
Rp
30,000
Rp 50,000
11
Buka tampon
Rp
2,500
Rp
5,000
Rp 7,500
12
Visum Kebidanan
Rp
5,000
Rp
15,000
Rp 20,000
13
Biopsi
Rp
20,000
Rp
30,000
Rp 50,000
14
Papsmear
Rp
35,000
Rp
10,000
Rp 45,000
15
Periksa hamil
Rp
5,000
Rp
10,000
Rp 15,000
5. Pelayanan Tindakan Poli Anak
No 1
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Mantoux tes
Rp
Jasa Pelayanan
25,000
Rp
28,000
Jumlah Rp
53,000
6. Pelayanan Tindakan Medik Poli THT
No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Ekstraksi Cerumen
Rp
4,000
Rp
26,000
Rp
30,000
2
Corpus Alienum
Rp
12,000
Rp
48,000
Rp
60,000
3
Ektraktie jarum gram telinga
Rp
16,000
Rp
64,000
Rp
80,000
4
Punctie sinus lokal
Rp
26,000
Rp
97,000
Rp
123,000
5
Incisi abses retro aurikuler
Rp
9,000
Rp
61,000
Rp
70,000
6
Incisi abses peritonsil/septum
Rp
9,000
Rp
61,000
Rp
70,000
7
Paracentesis lokal/myringotomi
Rp
9,000
Rp
61,000
Rp
70,000
8
Biopsi
Rp
9,000
Rp
51,000
Rp
60,000
9
Spooling cerumen/corpus allenium
Rp
9,000
Rp
51,000
Rp
60,000
10
Tampon anterior
Rp
11,000
Rp
59,000
Rp
70,000
11
Kaustik astri klorasetri
Rp
9,000
Rp
51,000
Rp
60,000
12
Tampon bellogue
Rp
9,000
Rp
51,000
Rp
60,000
13
Irigasi sinus local
Rp
16,000
Rp
84,000
Rp
100,000
7. Pelayanan Tindakan Medik Instalasi Gawat Darurat No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Jahit Luka 1- 5
Rp
16,500
Rp
13,750
Rp
30,250
2
Jahit Luka 6 – 10
Rp
20,000
Rp
23,000
Rp
43,000
4
Jahit Luka 20 – 30
Rp
52,500
Rp
77,500
Rp
130,000
5
Perawatan luka lecet
Rp
8,750
Rp
6,250
Rp
15,000
6
Perawatan luka sedang
Rp
10,000
Rp
5,625
Rp
15,625
7
Buka Jahitan
Rp
7,500
Rp
6,250
Rp
13,750
8
Incici Abses < 5 cm
Rp
25,000
Rp
25,000
Rp
50,000
9
Buka tampon
Rp
8,125
Rp
8,750
Rp
16,875
10
Angkat peluru
Rp
52,500
Rp
100,000
Rp
152,500
11
Bilas lambung
Rp
52,500
Rp
60,000
Rp
112,500
12
Debridement luka
Rp
62,500
Rp
75,000
Rp
137,500
14
Pasang Kateter
Rp
25,000
Rp
25,000
Rp
50,000
15
Pasang kateter dengan penyulit
Rp
40,000
Rp
80,000
Rp
120,000
16
Pasang Infus
Rp
50,000
Rp
40,000
Rp
90,000
17
Ekstraksi batu uretra
Rp
57,500
Rp
275,000
Rp
332,500
18
Pasang Chet tube + WSD + NTC
Rp
62,000
Rp
157,000
Rp
219,000
32
19
Pasang ransel verband
Rp
18,750
Rp
37,500
Rp
56,250
20
Pasang spalk kaki
Rp
31,250
Rp
12,500
Rp
43,750
21
Pasang spalk tangan
Rp
13,750
Rp
12,500
Rp
26,250
22
Vena sectie
Rp
62,500
Rp
156,250
Rp
218,750
23
Fungsi Pleura
Rp
43,750
Rp
112,500
Rp
156,250
24
Pungsi Asites
Rp
43,750
Rp
112,500
Rp
156,250
25
Pungsi Buli buli
Rp
43,750
Rp
112,500
Rp
156,250
26
Jahit rekonstruksi mata
Rp
43,750
Rp
150,000
Rp
193,750
27
Inspikulo
Rp
3,125
Rp
9,375
Rp
12,500
28
Infus Intraoseal
Rp
27,500
Rp
52,500
Rp
80,000
30
Fungsi Lumbal
Rp
37,500
Rp
112,500
Rp
150,000
31
Nebulizer
Rp
35,000
Rp
25,000
Rp
60,000
33
Penatalaksanaan Keracunan
Rp
62,500
Rp
55,000
Rp
117,500
35
Penatalaksanaan pasien tenggelam
Rp
35,000
Rp
75,000
Rp
110,000
Penanganan SYOK Ringan
Rp
20,000
Rp
22,500
Rp
42,500
Penanganan SYOK Sedang
Rp
40,000
Rp
45,000
Rp
85,000
Penanganan SYOK Berat
Rp
75,000
Rp
80,000
Rp
155,000
Penatalaksanaan Luka Ringan
Rp
15,000
Rp
35,000
Rp
50,000
Penatalaksanaan Luka Sedang
Rp
30,000
Rp
125,000
Rp
155,000
Penatalaksanaan Luka Berat
Rp
75,000
Rp
225,000
Rp
300,000
38
Pemasangan NGT
Rp
35,000
Rp
40,000
Rp
75,000
39
Penatalaksanaan Epitaxis
Rp
20,000
Rp
25,000
Rp
45,000
40
SPP (Supra Public Punctie)
Rp
45,000
Rp
55,000
Rp
100,000
Pemasangan GIPS Paha
Rp
200,000
Rp
310,000
Rp
510,000
Pemasangan GIPS Tungkai Bawah
Rp
150,000
Rp
250,000
Rp
400,000
Pemasangan GIPS Lengan Atas
Rp
75,000
Rp
200,000
Rp
275,000
Pemasangan GIPS Lengan Bawah
Rp
75,000
Rp
175,000
Rp
250,000
42
Reposisi Fractura
Rp
40,000
Rp
65,000
Rp
105,000
43
Penatalaksanaan luka bakar Kurang dari 50 %
Rp
50,000
Rp
50,000
Rp
100,000
44
Penatalaksanaan luka bakar Lebih dari 50 %
Rp
125,000
Rp
80,000
Rp
205,000
45
Repair Tendo/satu tendo
Rp
25,000
Rp
110,000
Rp
135,000
46
Penatalaksanaan vulnus Amputatum
Rp
45,000
Rp
120,000
Rp
165,000
47
Reposisi dislokasi Articulatio
Rp
75,000
Rp
120,000
Rp
195,000
48
Penatalaksanaan Kejang
Rp
35,000
Rp
55,000
Rp
90,000
49
penatalaksanaan Luka Wajah
Rp
75,000
Rp
200,000
Rp
275,000
50
Penatalaksanaan Luka wajah komplek
Rp
150,000
Rp
400,000
Rp
550,000
51
Penatalaksanaan Vulnus Punctum
Rp
35,000
Rp
45,000
Rp
80,000
52
Corpus Alienum Hidung
Rp
15,000
Rp
30,000
Rp
45,000
53
Corpus Alienum Telinga
Rp
20,000
Rp
60,000
Rp
80,000
54
Extraksi Kuku
Rp
25,000
Rp
80,000
Rp
105,000
55
Resusitasi Jantung Paru
Rp
25,000
Rp
120,000
Rp
145,000
56
Pemulasaraan Jenazah
Rp
15,000
Rp
100,000
Rp
115,000
57
Pemberian O2 per Liter
Rp
1,000
Rp
5,000
Rp
6,000
58
Suction
Rp
5,000
Rp
25,000
Rp
30,000
36
37
41
8. Pelayanan Tindakan Medik Poli Kulit Dan Kelamin
No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Ganti Verban
Rp
5,000
Rp
10,000
Rp 15,000
2
Insisi
Rp
7,500
Rp
15,000
Rp 22,500
3
Exsisi
Rp
30,000
Rp
120,000
Rp 150,000
4
Extirpasi
Rp
30,000
Rp
120,000
Rp 150,000
5
Injeksi
Rp
5,000
Rp
20,000
Rp 25,000
6
Extraksi Kuku
Rp
20,000
Rp
55,000
Rp 75,000
33
7
Angkat jahitan
Rp
5,000
Rp
15,000
Rp 20,000
8
Echoliasi Milia
Rp
5,000
Rp
45,000
Rp 50,000
9
Nekrotomi
Rp
10,000
Rp
15,000
Rp 25,000
9. Pelayanan Poli Psikologi
No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Psikotes dewasa klinis
Rp
30,000
Rp
45,000
Rp 75,000
2
Psikotes dewasa industri
Rp
30,000
Rp
45,000
Rp 75,000
3
Rp
30,000
Rp
45,000
Rp 75,000
4
Psikotes remaja klinis Psikotes remaja pendidikan individual
Rp
26,000
Rp
39,000
Rp 65,000
5
Psikotes remaja pendidikan klasikal
Rp
16,000
Rp
24,000
Rp 40,000
6
Psikotes anak klinis
Rp
20,000
Rp
30,000
Rp 50,000
7
Psikotes anak pendidikan
Rp
16,000
Rp
24,000
Rp 40,000
8
Tes IQ
Rp
8,000
Rp
12,000
Rp 20,000
9
Tes kepribadian a. 2 Tes
Rp
12,000
Rp
18,000
Rp 30,000
b. 3 Tes
Rp
16,000
Rp
24,000
Rp 40,000
c. 4 Tes
Rp
20,000
Rp
30,000
Rp 50,000
10
Tes minat dan bakat
Rp
14,000
Rp
21,000
Rp 35,000
11
Tes sikap kerja
Rp
6,000
Rp
9,000
Rp 15,000
12
Tes kepemimpinan
Rp
6,000
Rp
9,000
Rp 15,000
13
Terapi / Treatment
Rp
4,000
Rp
6,000
Rp 10,000
14
Konseling
Rp
20.000
Rp
30.000
Rp 50.000
15
Hipnoterapi
Rp
40.000
Rp
60.000
Rp 100.000
II. Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
No 1
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Transfusi Darah
Rp
Jasa Pelayanan
115,000
Rp
60,000
Jumlah Rp 175,000
III. Pelayanan Haemodialisa (Cuci Darah)
No
Jenis Pelayanan
1
Jasa Sarana
Haemodialisa
Rp
Jasa Pelayanan
971.500
Rp
77,000
Jumlah Rp 1.048,500
IV. Pelayanan Konsultasi Gizi
No
Jenis Pelayanan
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana Kelas III
1
Konsultasi Gizi
Rp
-
Rp
Kelas II
15,000
Rp 15,000
Kelas I Rp 15,000
V. Pelayanan Penunjang 1. Surat Keterangan No 1
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
Surat Keterangan Dokter a. Pelajar
Rp
2,500
Rp
7,500
Rp 10,000
b. Umum
Rp
3,500
Rp
8,500
Rp 12,000
2
Surat Keterangan Kelahiran
Rp
7,000
Rp
8,000
Rp 15,000
3
Surat Keterangan Dirawat
Rp
5,000
Rp
7,000
Rp 12,000
4
Surat Keterangan Lepas Rawat
Rp
5,000
Rp
7,000
Rp 12,000
5
Surat Cuti Bersalin
Rp
5,000
Rp
7,000
Rp 12,000
6
Surat Keterangan KORPRI
Rp
5,000
Rp
7,000
Rp 12,000
34
VIP Rp 15,000
Rawat jalan Rp
15,000
7
Surat Keterangan Kematian
Rp
5,000
Rp
7,000
Rp 12,000
8
Surat Keterangan Sehat
Rp
5,000
Rp
7,000
Rp 12,000
9
Surat Izin Pengambilan Data
Rp
5,000
Rp
5,000
Rp 10,000
10
Ket Asuransi Jasa Raharja / Astek
Rp
15,000
Rp
22,500
Rp 37,500
2. Visum Dan Rawat Jenazah No 1
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
Visum Et Revertum a. Hidup
Rp
10,000
Rp
80,000
Rp 90,000
b. Mati (Tanpa bedah mayat)
Rp
75,000
Rp
175,000
Rp 250,000
c. Kejahatan Sexsual
Rp
10,000
Rp
30,000
Rp 40,000
2
Perawatan / Pemulasaran Jenazah
Rp
400,000
Rp
400,000
Rp 800,000
3
Perawatan Konservasi Jenazah
Rp
350,000
Rp
250,000
Rp 600,000
3. Pemakaian Lahan Praktek Pemakaian rumah sakit sebagai tempat praktek/magang bagi sekolah kesehatan Negeri, Swasta, perorangan dalam satu paket serta pelayanan data medical record untuk penelitian. No 1
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
Strata I Keperawatan/Sederajat Paket I ( 1 - 4 Minggu )
Rp. 224.000
Rp. 176.000
Rp.400.000
Paket II ( 5 - 8 Minggu )
Rp. 448.000
Rp. 352.000
Rp.800.000
Paket III ( > 8 Minggu )
Rp. 672.000
Rp. 528.000
Rp.1.200.000
Paket I ( 1 - 4 Minggu )
Rp.168.000
Rp. 132.000
Rp.300.000
Paket II ( 5 - 8 Minggu )
Rp.336.000
Rp. 264.000
Rp.600.000
Paket III ( > 8 Minggu )
Rp.560.000
Rp. 440.000
Rp.1.000.000
Akademi Keperawatan/Sederajat
2
4. Pelayanan Mobil Ambulance No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Dalam Kota
Rp
70,000
Rp
30,000
2
luar kota Dalam propinsi (tarif / kilometer)
Rp
2,600
Rp
1,400
Rp
4,000
3
luar Kota Luar Propinsi (tarif / kilometer)
Rp
2,925
Rp
1,575
Rp
4,500
Rp 100,000
5. Pelayanan Mobil Jenazah No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Dalam Kota
Rp
70,000
Rp
30,000
2
luar kota Dalam propinsi (tarif / kilometer)
Rp
2,600
Rp
1,400
Rp
4,000
3
luar Kota Luar Propinsi (tarif / kilometer)
Rp
2,925
Rp
1,575
Rp
4,500
Rp 100,000
VI. Pelayanan Medical Check UP No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Pemeriksaan Fisik Umum
Rp
11,200
Rp
8,800
Rp 20,000
2
Pemeriksaan Gigi
Rp
11,200
Rp
8,800
Rp 20,000
Dokter spesialis Mata
Rp
-
Rp
25,000
Rp 25,000
Visus (auto refraki / resep kaca mata)
Rp
9,800
Rp
7,700
Rp 17,500
Tonus (tanometri non kontak)
Rp
5,600
Rp
4,400
Rp 10,000
Iscihara dengan blanko
Rp
8,400
Rp
6,600
Rp 15,000
Funduskopi
Rp
14,000
Rp
11,000
Rp 25,000
Slit Lamp
Rp
8,400
Rp
6,600
Rp 15,000
Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Dokter Spesialis Lainnya Yang Dibutuhkan
Rp
-
Rp
25,000
Rp 25,000
3
4
Pemeriksaan Mata
5
Laboratorium
35
a. Golongan Darah
Rp
8,400
Rp
6,600
Rp 15,000
b. darah Rutin
Rp
19,600
Rp
15,400
Rp 35,000
c. Urine Rutin
Rp
14,000
Rp
11,000
Rp 25,000
d. Feaces Rutin
Rp
5,600
Rp
4,400
Rp 10,000
-Glukosa Sewaktu
Rp
14,000
Rp
11,000
Rp 25,000
-Glukosa Puasa & Glukosa 2 Jam PP (BSN / BSPP)
Rp
14,000
Rp
11,000
Rp 25,000
-Snack BSN / BSPP
Rp
5,600
Rp
4,400
Rp 10,000
-Kolesterol
Rp
19,600
Rp
15,400
Rp 35,000
-HDL Kolesterol
Rp
16,800
Rp
13,200
Rp 30,000
-LDL Kolesterol
Rp
16,800
Rp
13,200
Rp 30,000
-Trigliserida
Rp
16,800
Rp
13,200
Rp 30,000
-SGOT
Rp
17,136
Rp
13,464
Rp 30,600
-SGPT
Rp
16,800
Rp
13,200
Rp 30,000
-Bilirubin Total
Rp
11,200
Rp
8,800
Rp 20,000
-Bilirubin Direct
Rp
11,200
Rp
8,800
Rp 20,000
-Protein Total
Rp
11,200
Rp
8,800
Rp 20,000
-Albumin
Rp
11,200
Rp
8,800
Rp 20,000
-Ureum
Rp
14,000
Rp
11,000
Rp 25,000
-Kreatinin
Rp
16,800
Rp
13,200
Rp 30,000
-Asam Urat
Rp
16,800
Rp
13,200
Rp 30,000
-Alkaline Phospatase
Rp
16,800
Rp
13,200
Rp 30,000
f. HBS Ag
Rp
25,200
Rp
19,800
Rp 45,000
g. Anti Hbs Ag
Rp
25,200
Rp
19,800
Rp 45,000
6
Pemeriksaan Audiometri
Rp
8,400
Rp
6,600
Rp 15,000
7
Pemeriksaan Spirometri
Rp
8,400
Rp
6,600
Rp 15,000
8
Pemeriksaan Rontgen Thorax
Rp
33,600
Rp
26,400
Rp 60,000
9
Pemeriksaan ECG Rutin
Rp
19,600
Rp
15,400
Rp 35,000
10
Pemeriksaan Treadmill
Rp
84,000
Rp
66,000
Rp 150,000
11
Pemeriksaan USG
Rp
42,000
Rp
33,000
Rp 75,000
12
Test Kehamilan
Rp
19,600
Rp
15,400
Rp 35,000
13
Evaluasi Akhir Dokter. K3
Rp
19,600
Rp
15,400
Rp 35,000
Rp. 20,000
Rp. 10,000
Rp. 30,000
Rp. 20,000
Rp. 10,000
Rp. 30,000
Rp. 20,000
Rp. 10,000
Rp. 30,000
Rp. 20,000
Rp. 10,000
Rp. 30,000
Rp. 20,000
Rp. 10,000
Rp. 30,000
e. Kimia Darah
NARKOBA 1
Cocain
2
Morphine
3
Benzodiazepam
4
Tetra HiDoktero Cannabinol
5
Meth / Amphetamin
VII.
SEWA PEMAKAIAN INCENERATOR Jenis Pelayanan
Pembakaran Sampah dengan incenerator (Per Kg)
Jasa Sarana Rp
6,500
Jasa Pelayanan Rp
3,500
Keterangan : Sewa pemakaian incenerator adalah pemakaian incenator untuk pembakaran sampah medis yang berasal dari Puskesmas, Rumah Sakit/ Klinik Swasta, atau Praktek Pribadi.
36
Jumlah Rp
10,000
VIII. PELAYANAN DAN TINDAKAN RAWAT INAP 1. Pelayanan Rawat Inap (perhari) Kelas No Jasa Sarana Perawatan
2. Pelayanan Rawat Inap Khusus (perhari)
3. Pelayanan Rawat Inap Bayi baru Lahir Sehat (Rawat Gabung perhari)
No
No
1
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
1
VIP 1 BED
Rp
187,500
2
VIP 2 BED
Rp
162,500
a. VIP 1 Bed
Rp
3
KELAS I
Rp
80,000
b. VIP 2 Bed
4
KELAS II
Rp
60,000
5
KELAS III
Rp
40,000
6
Observasi IGD
Rp
60,000
7
One Day Care
Rp
60,000
2
Neonatal
8
Extra Bed
Rp
30,000
3
Isolasi
6. Visite Dokter Spesilasi Kelas No Jasa Pelayanan Perawatan
ICU
Jasa Sarana
1
VIP 1 BED
Rp
93,750
281,250
2
VIP 2 BED
Rp
81,250
Rp
243,750
3
KELAS I
Rp
40,000
c. Kelas I
Rp
120,000
4
KELAS II
Rp
30,000
d. Kelas II
Rp
90,000
5
KELAS III
Rp
20,000
e. Kelas III
Rp
60,000
4. Ruang Pemulihan OK (RR)
Rp
60,000
No
Rp
60,000
1
7. Visite Dokter Umum No
Kelas Perawatan
Kelas Perawatan
Jenis Pelayanan Recoveri Room (RR)
Jasa Sarana Rp
60,000
8. Asuhan Keperawatan / Bidan Jasa Pelayanan
No
Kelas Perawatan
Jasa Pelayanan
1
VIP 1 BED
Rp
50,000
1
VIP 1 BED
Rp
25,000
1
VIP 1 BED
Rp
18,000
2
VIP 2 BED
Rp
50,000
2
VIP 2 BED
Rp
25,000
2
VIP 2 BED
Rp
18,000
3
KELAS I
Rp
30,000
3
KELAS I
Rp
18,000
3
KELAS I
Rp
16,000
4
KELAS II
Rp
22,000
4
KELAS II
Rp
15,000
4
KELAS II
Rp
14,000
5
KELAS III
Rp
15,000
5
KELAS III
Rp
10,000
5
KELAS III
Rp
10,000
6
Observasi IGD
Rp
22,000
6
Observasi IGD
Rp
15,000
6
Observasi IGD
Rp
14,000
7
One Day Care
Rp
22,000
7
One Day Care
Rp
15,000
7
One Day Care
Rp
14,000
8
Extra Bed
Rp
15,000
8
Extra Bed
Rp
10,000
8
Extra Bed
Rp
10,000
9
ICU
9
ICU
9
ICU
a. VIP 1 Bed
Rp
75,000
a. VIP 1 Bed
Rp
45,000
a. VIP 1 Bed
Rp
27,000
b. VIP 2 Bed
Rp
75,000
b. VIP 2 Bed
Rp
37,500
b. VIP 2 Bed
Rp
27,000
c. Kelas I
Rp
45,000
c. Kelas I
Rp
27,000
c. Kelas I
Rp
24,000
d. Kelas II
Rp
33,000
d. Kelas II
Rp
22,500
d. Kelas II
Rp
21,000
e. Kelas III
Rp
22,500
e. Kelas III
Rp
15,000
e. Kelas III
Rp
15,000
10
Neonatal
Rp
22,000
10
Neonatal
Rp
15,000
10
Neonatal
Rp
14,000
11
Isolasi
Rp
22,000
11
Isolasi
Rp
15,000
11
Isolasi
Rp
14,000
37
Jasa Pelayanan Rp
50,000
Jumlah Rp
110,000
IX.
IX. TINDAKAN MEDIK OPERATIF 1. Tindakan Medik Operatif Besar Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
945,000
Rp
1,305,000
Rp
2,250,000
2
Kelas I
Rp
860,000
Rp
910,000
Rp
1,770,000
3
KELAS II
Rp
680,000
Rp
680,000
Rp
1,360,000
4
KELAS III
Rp
480,000
Rp
500,000
Rp
980,000
2. Tindakan Medik Operatif Besar Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
945,000
Rp
1,155,000
Rp
2,100,000
2
Kelas I
Rp
860,000
Rp
840,000
Rp
1,700,000
3
KELAS II
Rp
680,000
Rp
630,000
Rp
1,310,000
4
KELAS III
Rp
480,000
Rp
470,000
Rp
950,000
3. Tindakan Medik Operatif Sedang Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
545,000
Rp
1,185,000
Rp
1,730,000
2
Kelas I
Rp
500,000
Rp
790,000
Rp
1,290,000
3
KELAS II
Rp
350,000
Rp
610,000
Rp
960,000
4
KELAS III
Rp
240,000
Rp
430,000
Rp
670,000
4. Tindakan Medik Operatif Sedang Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
545,000
Rp
1,035,000
Rp
1,580,000
2
Kelas I
Rp
500,000
Rp
720,000
Rp
1,220,000
3
KELAS II
Rp
350,000
Rp
560,000
Rp
910,000
4
KELAS III
Rp
240,000
Rp
400,000
Rp
640,000
5. Tindakan Medik Operatif Kecil Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
345,000
Rp
1,115,000
Rp
1,460,000
2
Kelas I
Rp
300,000
Rp
745,000
Rp
1,045,000
3
KELAS II
Rp
175,000
Rp
565,000
Rp
740,000
4
KELAS III
Rp
140,000
Rp
375,000
Rp
515,000
6. Tindakan Medik Operatif Kecil Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
345,000
Rp
965,000
Rp
1,310,000
2
Kelas I
Rp
300,000
Rp
685,000
Rp
985,000
3
KELAS II
Rp
175,000
Rp
515,000
Rp
690,000
4
KELAS III
Rp
140,000
Rp
345,000
Rp
485,000
X. TINDAKAN MEDIK OPERATIF CITO 1. Tindakan Medik Operatif Besar Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
1,181,250
Rp
1,631,250
Rp
2,812,500
2
Kelas I
Rp
1,075,000
Rp
1,137,500
Rp
2,212,500
3
KELAS II
Rp
850,000
Rp
850,000
Rp
1,700,000
37
4
KELAS III
Rp
600,000
Rp
625,000
Rp
1,225,000
2. Tindakan Medik Operatif Besar Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
1,181,250
Rp
1,481,250
Rp
2,662,500
2
Kelas I
Rp
1,075,000
Rp
987,500
Rp
2,062,500
3
KELAS II
Rp
850,000
Rp
762,500
Rp
1,612,500
4
KELAS III
Rp
600,000
Rp
537,500
Rp
1,137,500
3. Tindakan Medik Operatif Sedang Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
681,250
Rp
1,481,250
Rp
2,162,500
2
Kelas I
Rp
625,000
Rp
987,500
Rp
1,612,500
3
KELAS II
Rp
437,500
Rp
762,500
Rp
1,200,000
4
KELAS III
Rp
300,000
Rp
537,500
Rp
837,500
4. Tindakan Medik Operatif Sedang Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
681,250
Rp
1,293,750
Rp
1,975,000
2
Kelas I
Rp
625,000
Rp
900,000
Rp
1,525,000
3
KELAS II
Rp
437,500
Rp
700,000
Rp
1,137,500
4
KELAS III
Rp
300,000
Rp
500,000
Rp
800,000
5. Tindakan Medik Operatif Kecil Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
431,250
Rp
1,393,750
Rp
1,825,000
2
Kelas I
Rp
375,000
Rp
931,250
Rp
1,306,250
3
KELAS II
Rp
218,750
Rp
706,250
Rp
925,000
4
KELAS III
Rp
175,000
Rp
468,750
Rp
643,750
6. Tindakan Medik Operatif Kecil Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
431,250
Rp
1,206,250
Rp
1,637,500
2
Kelas I
Rp
375,000
Rp
856,250
Rp
1,231,250
3
KELAS II
Rp
218,750
Rp
643,750
Rp
862,500
4
KELAS III
Rp
175,000
Rp
431,250
Rp
606,250
XI. Pelayanan Persalinan Normal 1. Persalinan Normal Oleh Dokter Spesialis No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
285,000
Rp
600,000
Rp 885,000
2
Kelas I
Rp
200,000
Rp
500,000
Rp 700,000
3
KELAS II
Rp
180,000
Rp
400,000
Rp 580,000
4
KELAS III
Rp
150,000
Rp
300,000
Rp 450,000
38
2. Persalinan Normal Oleh Dokter Umum No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
250,000
Rp
500,000
Rp 750,000
2
Kelas I
Rp
200,000
Rp
400,000
Rp 600,000
3
KELAS II
Rp
150,000
Rp
300,000
Rp 450,000
4
KELAS III
Rp
125,000
Rp
200,000
Rp 325,000
3. Persalinan Normal Oleh Perawat / Bidan No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
200,000
Rp
350,000
Rp 550,000
2
Kelas I
Rp
150,000
Rp
300,000
Rp 450,000
3
KELAS II
Rp
120,000
Rp
250,000
Rp 370,000
4
KELAS III
Rp
100,000
Rp
200,000
Rp 300,000
XII. Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan 1. Persalinan Dengan Tindakan Oleh Dokter Spesialis No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
300,000
Rp
600,000
Rp 900,000
2
Kelas I
Rp
200,000
Rp
475,000
Rp 675,000
3
KELAS II
Rp
150,000
Rp
360,000
Rp 510,000
4
KELAS III
Rp
100,000
Rp
300,000
Rp 400,000
2. Persalinan Dengan Tindakan Oleh Dokter Umum No
Kelas Perawatan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
300,000
Rp
480,000
Rp 780,000
2
Kelas I
Rp
200,000
Rp
360,000
Rp 560,000
3
KELAS II
Rp
175,000
Rp
300,000
Rp 475,000
4
KELAS III
Rp
150,000
Rp
270,000
Rp 420,000
XIII. Tindakan Obsgyn 1. Tindakan Curet, Marsupisialisasi, Extirpasi, Incici Abses Bartolini No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
450,000
Rp
1,005,000
Rp
1,455,000
2
Kelas I
Rp
350,000
Rp
690,000
Rp
1,040,000 800,000 580,000
3
Kelas II
Rp
250,000
Rp
550,000
Rp
4
Kelas III
Rp
150,000
Rp
430,000
Rp
2. Manual Placenta Oleh Dokter No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
VIP
Rp
200,000
Rp
450,000
Rp
650,000
2
Kelas I
Rp
150,000
Rp
260,000
Rp
410,000
3
Kelas II
Rp
120,000
Rp
200,000
Rp
320,000
4
Kelas III
Rp
100,000
Rp
170,000
Rp
270,000
3. Digital Oleh Bidan No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
200,000
Rp
300,000
Rp
Jumlah 500,000
1
VIP
Rp
2
Kelas I
Rp
150,000
Rp
150,000
Rp
300,000
3
Kelas II
Rp
120,000
Rp
120,000
Rp
240,000
4
Kelas III
Rp
100,000
Rp
100,000
Rp
200,000
39
VIII. Tindakan Medik Non Operatif Jasa pelayanan
Jenis Pelayanan
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
ICU
Neonatal
Jasa Sarana
1
KATEGORI I
Rp 25,000
Rp 30,000
Rp 35,000
Rp 40,000
Rp 45,000
Rp 35,000
Rp. 50,000
2
KATEGORI II
Rp 30,000
Rp 35,000
Rp 40,000
Rp 45,000
Rp 50,000
Rp 40,000
Rp. 60,000
3
KATEGORI III
Rp 40,000
Rp 45,000
Rp 50,000
Rp 55,000
Rp 60,000
Rp 50,000
Rp. 80,000
4
KATEGORI IV
Rp 50,000
Rp 55,000
Rp 60,000
Rp 65,000
Rp 70,000
Rp 60,000
Rp. 100,000
No
IX.
Pelayanan Tindakan Khusus Neonatus
No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Fhototerapy per hari
Rp
39.600
Rp
15,000
Rp
54,600
2
Resusitasi oleh Dokter. Spesialis
Rp
15,000
Rp
250,000
Rp
265,000
3
Resusitasi oleh Dokter. Umum
Rp
15,000
Rp
150,000
Rp
165,000
4
Resusitasi oleh perawat
Rp
15,000
Rp
80,000
Rp
95,000
5000 15000 15000 15000
X. PELAYANAN DAN TINDAKAN PENUNJANG 1. Pelayanan Pemeriksaan Radio Diagnostik a. Kelas VIP I dan II BESAR TARIF (Rp) NO
KELAS
Jenis Pelayanan VIP JS
JP
Kelas 1 JML
JS
JP
Kelas 2 JML
JS
JP
JML
A. Tanpa Kontras 1
Cranium AP / PA
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
2
Cranium Lateral
40,000
27,000
82,000
40,000
30,000
75,000
40,000
21,000
61,000
3
SPN Woters
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
4
SPN lateral
40,000
27,000
82,000
40,000
30,000
75,000
40,000
21,000
61,000
5
Temporo Madibula Joint
80,000
72,000
182,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
6
Mastoid
80,000
72,000
182,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
7
Orbita
80,000
72,000
182,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
8
Maxila dan Zygomaticum
80,000
72,000
182,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
9
Mandibula PA dan Axila
80,000
72,000
182,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
10
Nasal Bone
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
11
Thorax AP / PA
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
12
Thorax Lateral
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
13
Thorax Top Lordotic
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
14
Sternum Oblique
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
15
Sternum Lateral
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
16
Abdoment / BNO Polos
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
17
BNO 3 POSISI
120,000
90,000
255,000
120,000
85,000
220,000
120,000
70,000
190,000
18
BNO 2 POSISI / Wongstan
80,000
90,000
200,000
80,000
85,000
175,000
80,000
70,000
150,000
19
Pelvic AP
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
20
Pelvic Axial
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
21
Extrimitas Atas a. Manus AP dan Lat/Oblq
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
b. Wrist Joint AP dan Lat
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
c. Antebrachi AP dan Lat
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
d. Elbow Joint AP dan Lat
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
e. Humerus AP dan Lat
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
f. Shoulder Joint AP
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
g. Shoulder Joint Axila
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
40
h. Clavicula Axila
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
i. Scapula AP
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
j. Scapula Oblique
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
a. Pedis AP dan Lat/Obliq
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
b. Calcaneus Axial dan Lat
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
c. Ankle Joint AP dan lat
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
d. Cruris AP dan Lat
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
e. Genu AP dan Lat
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
f. Femur AP dan Lat
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
g. Coxea AP
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
h. Coxea Oblique / axial
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
i. Patella axial dan lat
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
a. Cervical AP
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
b. Cervical Lateral
40,000
27,000
82,000
40,000
30,000
75,000
40,000
21,000
61,000
c. Cervical RAO / LAO
80,000
72,000
182,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
d. Thoracal AP
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
e. Thoracal Lateral
40,000
27,000
82,000
40,000
30,000
75,000
40,000
21,000
61,000
f. Thoraco RAO / LAO
80,000
72,000
182,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
g. Lumbo sacral AP
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
h. Lumbo sacral Lateral
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
i. Lumbo sacral RAO /LAO
80,000
72,000
182,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
j. Coxigius AP
40,000
45,000
100,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
k. Coxigius Lateral
40,000
27,000
82,000
40,000
30,000
75,000
40,000
21,000
61,000
24
Dental / Gigi
25,000
40,000
75,000
25,000
30,000
60,000
25,000
25,000
50,000
25
Panoramic
40,000
60,000
115,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
26
Ultrasonografi ( USG )
27,500
60,000
100,000
27,500
55,000
85,000
27,500
47,500
75,000
Extrimitas Bawah
22
Columna Vertebralis
23
B. Dengan Kontras 1
Intra Vena Pylografi ( IVP )
500,000
425,000
950,000
500,000
400,000
900,000
500,000
385,000
875,000
2
OMD ( Barium meal )
300,000
255,000
580,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
3
Maag Deudenum ( Follow tr )
300,000
255,000
580,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
4
Colon In Loop
300,000
255,000
580,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
5
Uretrografi
300,000
255,000
580,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
6
Uretro cystografi
300,000
255,000
580,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
7
Cystografi
300,000
255,000
580,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
8
Fistulografi
300,000
255,000
580,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
9
Hystero Salpingografi
300,000
255,000
580,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
10
Colesistografi
300,000
255,000
580,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
2. Kelas III, ICU/neonatal dan Rawat Jalan BESAR TARIF (Rp) KELAS NO
Jenis Pelayanan Kelas III
ICU / NEONATAL
Rawat Jalan
JS
JP
JML
JS
JP
JML
JS
JP
JML
A. Tanpa Kontras 1
Cranium AP / PA
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
2
Cranium Lateral
40,000
15,000
50,000
40,000
30,000
75,000
40,000
21,000
61,000
3
SPN Woters
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
4
SPN lateral
40,000
15,000
50,000
40,000
30,000
75,000
40,000
21,000
61,000
5
Temporo Madibula Joint
80,000
40,000
110,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
41
6
Mastoid
80,000
40,000
110,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
7
Orbita
80,000
40,000
110,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
8
Maxila dan Zygomaticum
80,000
40,000
110,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
9
Mandibula PA dan Axila
80,000
40,000
110,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
10
Nasal Bone
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
11
Thorax AP / PA
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
12
Thorax Lateral
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
13
Thorax Top Lordotic
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
14
Sternum Oblique
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
15
Sternum Lateral
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
16
Abdoment / BNO Polos
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
17
BNO 3 POSISI
120,000
50,000
155,000
120,000
85,000
220,000
120,000
70,000
190,000
18
BNO 2 POSISI / Wongstan
80,000
50,000
120,000
80,000
85,000
175,000
80,000
70,000
150,000
19
Pelvic AP
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
20
Pelvic Axial
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
a. Manus AP dan Lat/Oblq
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
b. Wrist Joint AP dan Lat
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
c. Antebrachi AP dan Lat
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
d. Elbow Joint AP dan Lat
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
e. Humerus AP dan Lat
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
f. Shoulder Joint AP
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
g. Shoulder Joint Axila
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
h. Clavicula Axila
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
i. Scapula AP
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
j. Scapula Oblique
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
a. Pedis AP dan Lat/Obliq
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
b. Calcaneus Axial dan Lat
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
c. Ankle Joint AP dan lat
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
d. Cruris AP dan Lat
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
e. Genu AP dan Lat
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
f. Femur AP dan Lat
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
g. Coxea AP
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
h. Coxea Oblique / axial
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
i. Patella axial dan lat
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
a. Cervical AP
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
b. Cervical Lateral
40,000
15,000
50,000
40,000
30,000
75,000
40,000
21,000
61,000
c. Cervical RAO / LAO
80,000
40,000
110,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
d. Thoracal AP
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
e. Thoracal Lateral
40,000
15,000
50,000
40,000
30,000
75,000
40,000
21,000
61,000
f. Thoraco RAO / LAO
80,000
40,000
110,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
g. Lumbo sacral AP
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
h. Lumbo sacral Lateral
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
i. Lumbo sacral RAO /LAO
80,000
40,000
110,000
80,000
72,500
162,500
80,000
56,000
136,000
j. Coxigius AP
40,000
25,000
60,000
40,000
42,500
87,500
40,000
35,000
75,000
k. Coxigius Lateral
40,000
15,000
50,000
40,000
30,000
75,000
40,000
21,000
61,000
24
Dental / Gigi
25,000
20,000
40,000
25,000
30,000
60,000
25,000
25,000
50,000
25
Panoramic
40,000
40,000
75,000
40,000
52,500
97,500
40,000
50,000
90,000
26
Ultrasonografi ( USG )
27,500
45,000
70,000
27,500
55,000
85,000
27,500
47,500
75,000
Extrimitas Atas
21
Extrimitas Bawah
22
Columna Vertebralis
23
42
B. Dengan Kontras 1
Intra Vena Pylografi ( IVP )
500,000
325,000
800,000
500,000
400,000
900,000
500,000
385,000
875,000
2
OMD ( Barium meal )
300,000
200,000
475,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
3
Maag Deudenum ( Follow tr )
300,000
200,000
475,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
4
Colon In Loop
300,000
200,000
475,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
5
Uretrografi
300,000
200,000
475,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
6
Uretro cystografi
300,000
200,000
475,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
7
Cystografi
300,000
200,000
475,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
8
Fistulografi
300,000
200,000
475,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
9
Hystero Salpingografi
300,000
200,000
475,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
10
Colesistografi
300,000
200,000
475,000
300,000
235,000
535,000
300,000
210,000
500,000
XI. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium 1. VIP No
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
A. KIMIA KLINIK I 1
Asam urat darah
2
Creatinine darah
3
Cholesterol
4
Bilirubin total
5
Bilirubin direct
6
Protein total
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
B. KIMIA KLINIK II 1
SGOT
2
SGPT
3
HDL Cholesterol
4
LDL Cholesterol
5
Albumin
6
Globulin
7
Urea
8
Natrium darah
9
Kalium darah
10
Chlorida darah
11
Triglycerida
12
Alkaline Phospatase
C. GULA DARAH 1
Nuchter
2
Post prandial
3
Sewaktu
D. HEMATOLOGI I 1
Laju end. darah / LED
Rp
10,000
2
Hematokrit
Rp
10,000
3
Hb
Rp
10,000
4
Eritrosit / AE
Rp
10,000
5
Retikulosit
Rp
10,000
6
Lekosit /AL
Rp
10,000
7
Hit. Jns. Lekosit / Diftel
Rp
10,000
8
Trombosit
Rp
10,000
9
Golongan darah
Rp
10,000
10
Malaria / Filaria
Rp
10,000
Rp
10,000
E. HEMATOLOGI II 1
Masa Pendarahan
43
2
Masa Pembekuan
Rp
10,000
Rp
Rp
5,000
Rp 15,000
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
22,000
Rp
18,000
Rp 40,000
Rp
25,000
Rp 50,000
Rp
25,000
Rp 50,000
Rp
25,000
Rp 50,000
Rp
25,000
Rp 50,000
Rp
25,000
Rp 50,000
Rp
25,000
Rp 50,000
Rp
25,000
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
Rp
5,000
Rp 15,000
F. SEROLOGI / IMUNOLOGI 1
VDOKTERL / RPR
2
Widal
3
ASTO
4
CRP
5
HBS Ag / Ab (RPHA)
6
Anti HBsAg
G. BAKTERIOLOGI 1
Preparat BTA
Rp
25,000
2
Preparat jamur / spr
Rp
25,000
3
Preparat gram
Rp
25,000
4
Preparat GO
Rp
25,000
5
Preparat Diphteri
Rp
25,000
6
Preparat Trichom
Rp
25,000
7
Candida Albicans
Rp
25,000
H. LIQUOR 1
Jumlah sel
Rp
10,000
2
Hitung jenis
Rp
10,000
3
Protein
Rp
10,000
4
Glukosa
Rp
10,000
I. ANALISA SEMEN 1
Bau, Warna, Volume
Rp
10,000
2
Morfologi
Rp
10,000
3
Gerak
Rp
10,000
4
Jumlah
Rp
10,000
5
Koagulum, Leg
Rp
10,000
J. URINE 1
PH
Rp
10,000
2
Berat jenis
Rp
10,000
3
Protein
Rp
10,000
4
Reduksi Glukose
Rp
10,000
5
Urobilinogen
Rp
10,000
6
Ketone
Rp
10,000
7
Leukosit
Rp
10,000
8
Bilirubin
Rp
10,000
9
Esbach
Rp
10,000
10
Sedimen
Rp
10,000
11
Nitrit
Rp
10,000
K. TINJA 1
Darah Samar
Rp
10,000
2
Rutin
Rp
10,000
2. Kelas III,II,I,ICU dan Rawat Jalan No
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
A. KIMIA KLINIK I 1
Asam urat darah
2
Creatinine darah
3
Cholesterol
4
Bilirubin total
5
Bilirubin direct
6
Protein total
44
B. KIMIA KLINIK II 1
SGOT
2
SGPT
3
HDL Cholesterol
4
LDL Cholesterol
5
Albumin
6
Globulin
7
Urea
8
Natrium darah
9
Kalium darah
10
Chlorida darah
11
Triglycerida
12
Alkaline Phospatase
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
14,500
Rp
10,500
Rp 25,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
C. GULA DARAH 1
Nuchter
2
Post prandial
3
Sewaktu
D. HEMATOLOGI I 1
Laju end. darah / LED
Rp
8,000
2
Hematokrit
Rp
8,000
3
Hb
Rp
8,000
4
Eritrosit / AE
Rp
8,000
5
Retikulosit
Rp
8,000
6
Lekosit /AL
Rp
8,000
7
Hit. Jns. Lekosit / Diftel
Rp
8,000
8
Trombosit
Rp
8,000
9
Golongan darah
Rp
8,000
10
Malaria / Filaria
Rp
8,000
Rp
8,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
8,000
Rp
2,000
Rp 10,000
E. HEMATOLOGI II 1
Masa Pendarahan
2
Masa Pembekuan
F. SEROLOGI / IMUNOLOGI 1
VDOKTERL / RPR
Rp
18,000
Rp
12,000
2
Widal
Rp
18,000
Rp
12,000
3
ASTO
Rp
18,000
Rp
12,000
4
CRP
Rp
18,000
Rp
12,000
5
HBS Ag / Ab (RPHA)
Rp
18,000
Rp
12,000
6
Anti HBsAg
Rp
18,000
Rp
12,000
Rp
15,000
Rp 30,000
Rp
15,000
Rp 30,000
Rp
15,000
Rp 30,000
Rp
15,000
Rp 30,000
Rp
15,000
Rp 30,000
Rp
15,000
Rp 30,000
Rp
15,000
Rp 30,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 30,000
G. BAKTERIOLOGI 1
Preparat BTA
Rp
15,000
2
Preparat jamur / spr
Rp
15,000
3
Preparat gram
Rp
15,000
4
Preparat GO
Rp
15,000
5
Preparat Diphteri
Rp
15,000
6
Preparat Trichom
Rp
15,000
7
Candida Albicans
Rp
15,000
H. LIQUOR 1
Jumlah sel
Rp
8,000
2
Hitung jenis
Rp
8,000
3
Protein
Rp
8,000
4
Glukosa
Rp
8,000
45
I. ANALISA SEMEN 1
Bau, Warna, Volume
Rp
8,000
2
Morfologi
Rp
8,000
3
Gerak
Rp
8,000
4
Jumlah
Rp
8,000
5
Koagulum, Leg
Rp
8,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
Rp
2,000
Rp 10,000
J. URINE 1
PH
Rp
8,000
2
Berat jenis
Rp
8,000
3
Protein
Rp
8,000
4
Reduksi Glukose
Rp
8,000
5
Urobilinogen
Rp
8,000
6
Ketone
Rp
8,000
7
Leukosit
Rp
8,000
8
Bilirubin
Rp
8,000
9
Esbach
Rp
8,000
10
Sedimen
Rp
8,000
11
Nitrit
Rp
8,000
K. TINJA 1
Darah Samar
Rp
8,000
2
Rutin
Rp
8,000
XI. Tindakan Berdasarkan Kelas Perawatan No
Jenis Pemeriksaan
1
MWD / SWD
2
Ultrasounic*)
3
Lumbal / Cervical traction
4
Tens / Eelectrical Stimulasi
5
IRR + exercise
6
Ultra Violet Rays*)
7
Vibrator / Nebulizer*)
8
HiDokteroterapi*)
9
Hot Pack / Cold Pack
10
Exercise
11
Speech Therapy
12
Occupasi Therapy
13
Celebral Palsy
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
VIP
Kelas II
Kelas I
Rp.20,000
Rp.10,000
Rp.15,000
Rp.20,000
Rp..30,000
Rp.30,000
Rp.25,000
Rp.20,000
Rp.10,000
Rp.15,000
Rp.20,000
Rp.30,000
Rp.30,000
Rp.25,000
Rp.7,000
Rp.10,000
Rp.15,000
Rp.20,000
Rp.30,000
Rp.30,000
Rp.25,000
Rp.10,000
Rp.10,000
Rp.20,000
Rp.25,000
Rp.30,000
Rp.30,000
Rp.25,000
Rp.5,000
Rp.20,000
Rp.25,000
Rp.30,000
Rp.45,000
Rp.45,000
Rp.25,000
Rp.5,000
Rp.10,000
Rp.15,000
Rp.20,000
Rp.30,000
Rp.30,000
Rp.25,000
Rp.10,000
Rp.15,000
Rp.25,000
Rp.30,000
Rp.35,000
Rp.35,000
Rp.35,000
Rp.7,000
Rp.15,000
Rp.20,000
Rp.25,000
Rp.30,000
Rp.30,000
Rp.30,000
Rp.7,000
Rp.15,000
Rp.20,000
Rp.25,000
Rp.30,000
Rp.30,000
Rp.25,000
Rp. -
Rp.15,000
Rp.15,000
Rp.20,000
Rp.25,000
Rp.25,000
Rp.25,000
Rp.5,000
Rp.15,000
Rp.20,000
Rp.25,000
Rp.30,000
Rp.30,000
Rp.25,000
Rp.5,000
Rp.15,000
Rp.20,000
Rp.25,000
Rp.30,000
Rp.30,000
Rp.25,000
Rp.5,000
Rp.15,000
Rp.20,000
Rp.25,000
Rp.30,000
Rp.30,000
Rp.25,000
XII. Tindakan Berdasarkan Paket Pelayanan Paket Pelayanan Paket I No
Paket II
Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana
1
Kasus PID
2
Kasus Tuba Cataral
3
Kasus Sinusitis
4
Kasus Osteoartritis
5
Kasus Bells Palsy
6
Ultra Violet Rays*)
2 X Konsul,5 x Terapi
Jasa Sarana
2 X Konsul,10 x Terapi
Rp
20,000
Rp
175,000
Rp
40,000
Rp
175,000
Rp
20,000
Rp
140,000
Rp
40,000
Rp
140,000
Rp
20,000
Rp
140,000
Rp
40,000
Rp
140,000
Rp
20,000
Rp
140,000
Rp
40,000
Rp
140,000
Rp
20,000
Rp
140,000
Rp
40,000
Rp
140,000
Rp
20,000
Rp
140,000
Rp
40,000
Rp
140,000
46
ICU
Rawat Jalan
Kelas III
XIII. PELAYANANA PEMERIKSAAN USG DAN EKG 1. RAWAT INAP JENIS PEMERIKSAAN
USG
EKG
KELAS PERAWATAN
SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
VIP
Rp
25,000
Rp
35,000
Rp
60,000
ICU
Rp
25,000
Rp
25,000
Rp
50,000
I
Rp
25,000
Rp
25,000
Rp
50,000
II
Rp
25,000
Rp
20,000
Rp
45,000
III
Rp
25,000
Rp
15,000
Rp
40,000
VIP
Rp
17,500
Rp
55,000
Rp
80,000
ICU
Rp
17,500
Rp
47,500
Rp
68,000
I
Rp
17,500
Rp
47,500
Rp
68,000
II
Rp
17,500
Rp
42,500
Rp
60,000
III
Rp
17,500
Rp
35,000
Rp
50,000
2. RAWAT JALAN
JENIS PEMERIKSAAN
SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
USG
Rp
25,000
Rp
25,000
Rp
50,000
EKG
Rp
17,500
Rp
15,000
Rp
30,000
BUPATI OGAN KOMERING ULU.
CAP/DTO YULIUS NAWAWI
47
