LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TANGGAL 6 DESEMBER 2011

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TANGGAL 6 DESEMBER 2011 STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN JENIS

JASA SARANA

TARIF JASA PELAYANAN

TOTAL

KETERANGAN

A. Jasa Pelayanan Kesehatan di Balai Pengobatan Penyakit Paru-Paru (BP4) 1. Pelayanan Rawat Jalan a. Poliklinik Umum Penggantian Status b. Poliklinik Spesialis Penggantian Status 2. Pelayanan Rawat Darurat/UGD a. Tarif Kunjungan UGD Penggantian Status b. Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik c. Tarif Tindakan Khusus d. Tarif Pelayanan Tindakan Kiriman Dokter Dari Luar e. Tarif Tindakan “CITO” 3. Pelayanan Rawat Inap Sementara a. Rawat inap 1 hari (visite dokter umum) b. Rawat inap 1 hari (visite dokter spesialis) 4. Pelayanan Intensive Care Respiratory Unit (ICRU) Tarif Penunjang dan Lain-lain 5. Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi a. Tindakan Medis Diagnostik 1). Peak Flow Meter (PFR) 2). Spirometri (Faal Paru) 3). Bronkodilator Test 4). Manthoux Test 5). EKG

Rp. Rp. Rp. Rp.

2,000 1,500 3,000 1,500

Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp.

9,000 Rp. 1,500 Rp.

4,000 12,000 -

Rp. Rp. Rp. Rp.

6,000 1,500 15,000 1,500

6,000 Rp. - Rp.

15,000 1,500 sama dengan tarif kelas II sama dengan tarif kelas II sama dengan tarif kelas II ditambah biaya 25%

Rp. Rp.

40,000 Rp. 40,000 Rp.

10,000 Rp. 20,000 Rp.

50,000 60,000

Rp.

110,000 Rp.

50,000 Rp.

160,000 sama dengan tarif kelas I

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

5,000 20,000 10,000 20,000 10,000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

5,000 10,000 10,000 10,000 10,000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

10,000 30,000 20,000 30,000 20,000

JENIS 6). Biopsi Jarum halus 7). Bronchoscopy 8). Asistensi Bronchoscopy b. Tindakan Medik Terapi 1). Nebulizer 2). Punksi Pleura a). Percobaan b). Aspirasi 3). Water Sealed Drainage (WSD) 4). Memandikan Pasien 5). Pendokumentasian Asuhan Keperawatan 6). Pemasangan Infus 7). Maintenance Pasien dgn Infus/hari 8). Menyuntik (injeksi) 9). Memasang Catheter 10). Memasang Sonde Lambung 11). Melaksanakan Bilasan WSD 12). Perawatan WSD 13). DC Shock 14). Resusitasi 15). Menjahit Luka a). Ringan b). Sedang c). Berat 16). Balut Luka 17). Melepas Benang Jahit 18). Melaksanakan Isap Lendir 19). Asistensi Punksi Pleura 20). Asistensi WSD 21). Anestesi Tindakan 22). Resusilator/Ventilator per hari 23). Syringe/suciton/infus pump 24). Terapi Oksigen < 1 jam, > 1 jam ditambah biaya Rp. 5.000 jam 6. Pelayanan Penunjang Medik a. Pemeriksaan Laboratorium 1). Darah a). Laju Endap Darah b). Hemoglobin c). Jumlah Lekosit d). Jumlah Trombosit

JASA SARANA 50,000 Rp. 325,000 Rp. 20,000 Rp.

Rp.

TARIF JASA PELAYANAN 50,000 Rp. Rp. 50,000 Rp. Rp. 10,000 Rp. Rp.

15,000 Rp.

5,000 Rp.

TOTAL 100,000 375,000 30,000

20,000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

40,000 120,000 125,000 4,500 2,500 52,500 6,000 35,000 22,000 4,000 4,000 5,000 5,000


10,000 30,000 75,000 2,000 1,000 5,000 3,000 4,000 5,000 5,000 1,000 1,000 45,000 10,000


50,000 150,000 200,000 6,500 3,500 57,500 3,000 10,000 40,000 27,000 5,000 5,000 50,000 15,000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

13,000 19,000 21,000 5,000 6,000 3,500 7,500 3,500 10,000 105,000 17,000 7,000


5,000 11,000 30,000 2,500 5,000 1,000 2,500 1,500 5,000 35,000 3,000 3,000


18,000 30,000 51,000 7,500 11,000 4,500 10,000 5,000 15,000 140,000 20,000 10,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

4,000 4,000 4,500 4,500

Rp. Rp. Rp. Rp.

2,500 2,500 3,000 3,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

6,500 6,500 7,500 7,500

KETERANGAN

JENIS

TARIF JASA PELAYANAN 3,000 Rp. 3,000 Rp. 2,500 Rp. 3,000 Rp. 3,000 Rp. 2,000 Rp. 2,000 Rp. 2,000 Rp. 10,000 Rp. 10,000 Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

7,500 7,500 6,000 9,000 9,000 6,500 6,500 6,500 25,000 30,000

Hitung Jenis Lekosit Jumlah Eritrosit Hematokrit Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan Golongan Darah Jumlah Eosinofil Rhesus Factor Darah Rutin Darah Lengkap

JASA SARANA 4,500 Rp. 4,500 Rp. 3,500 Rp. 6,000 Rp. 6,000 Rp. 4,500 Rp. 4,500 Rp. 4,500 Rp. 15,000 Rp. 20,000 Rp.

Urin rutin Urin lengkap Urin sediment Urin reduksi

Rp. Rp. Rp. Rp.

10,500 10,500 6,500 6,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

4,500 4,500 4,000 2,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

15,000 15,000 10,500 8,000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

12,000 12,000 12,000 12,000 10,000 10,000


3,000 3,000 3,000 3,000 5,000 5,000


15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000

b). Gula Darah (1). Puasa (2). 2 Jam PP (3). Sewaktu

Rp. Rp. Rp.

12,000 Rp. 12,000 Rp. 12,000 Rp.

3,000 Rp. 3,000 Rp. 3,000 Rp.

15,000 15,000 15,000

c). Cholesterol (1). Cholesterol Total (2). HDL (3). LDL (4). Trigliserid

Rp. Rp. Rp. Rp.

10,000 9,500 9,500 7,000

5,000 5,500 5,500 8,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

15,000 15,000 15,000 15,000

d). Test Fungsi Ginjal (1). Asam Urat (2). Ureum (BUN) (3). Kreatinin

Rp. Rp. Rp.

10,000 Rp. 11,000 Rp. 11,000 Rp.

5,000 Rp. 4,000 Rp. 4,000 Rp.

15,000 15,000 15,000

e). f). g). h). i). j). k). l). m). n). 2). Urin a). b). c). d).

3). Kimia Darah a). Liver Function Test (1). Bilirubin Total (2). Bilirubin direct (3). SGOT (4). SGPT (5). Albumin (6). Globulin

Rp. Rp. Rp. Rp.

TOTAL

KETERANGAN

JENIS e). Blood Gas Analyzer 4). Pemeriksaan Mikrobiologi a). Mikroskop BTA per slide b). Mikroskopis jamur c). Pengecatan gram d). Kultur sputum TB (BTA) e). Resistensi OAT f). Kultur Jamur g). Kultur Umum

TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 166,000 Rp. 4,000 Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

4,000 4,000 4,000 20,000 20,000 10,000 10,000


6,000 6,000 6,000 25,000 30,000 15,000 15,000

b. Pemeriksaan Radiologi 1). Foto Thoraks 1 posisi a). Anak b). Dewasa

Rp. Rp.

25,000 Rp. 30,000 Rp.

15,000 Rp. 15,000 Rp.

40,000 45,000

2). Foto Thoraks 2 posisi a). Anak b). Dewasa

Rp. Rp.

50,000 Rp. 60,000 Rp.

25,000 Rp. 25,000 Rp.

75,000 85,000

3). USG dengan print

Rp.

45,000 Rp.

20,000 Rp.

65,000

4). USG tanpa print

Rp.

35,000 Rp.

20,000 Rp.

55,000


2,000 2,000 2,000 5,000 10,000 5,000 5,000

TOTAL 170,000

7. Pelayanan Rehabilitasi Medik a. Exercise b. Short Wave Diathermy (SWD) c. US (Ultrasonic Therapy) d. Ultra Violet e. Infra Red f. Treadmill, Static Bicycle, Shoulder g. Electrical Stimulation, Accer Tens Plusvibrator Chest h. Traction i. Matras j. Tradmill Elektris + ECG k. Postural Drainage l. Latihan Pernapasan


13,000 13,000 5,000 9,000 2,000 9,000 9,000 5,000 15,000 200,000 5,000 -


5,000 4,000 6,000 3,000 3,000 2,000 3,000 5,000 3,000 75,000 5,000 5,000


18,000 17,000 11,000 12,000 5,000 11,000 12,000 10,000 18,000 275,000 10,000 5,000

8. Pelayanan Konsultasi Khusus a. Kesehatan Paru b. Gizi c. Berhenti merokok d. Sanitasi lingkungan

Rp. Rp. Rp. Rp.

-

Rp. Rp. Rp. Rp.

5,000 5,000 5,000 5,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

5,000 5,000 5,000 5,000

KETERANGAN

JENIS 9. Pelayanan Ambulance


JASA SARANA Rp.

40,000 Rp.

TOTAL

20,000 Rp.

KETERANGAN

60,000 penggunaan ambulance lebih dari 5 Km ditambah biaya Rp. 3.000/km dan lebih dari 60 km ditambah biaya service Rp. 50.000

10. Pelayanan Rawat Inap a. Tarif Rawat Inap 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III

Rp. Rp. Rp. Rp.

80,000 60,000 40,000 25,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

20,000 15,000 10,000 5,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

100,000 75,000 50,000 30,000

b. Jasa Visite Dokter Umum 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III

Rp. Rp. Rp. Rp.

-

Rp. Rp. Rp. Rp.

25,000 20,000 15,000 10,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

25,000 20,000 15,000 10,000

c. Jasa Visite Dokter Spesialis 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III

Rp. Rp. Rp. Rp.

-

Rp. Rp. Rp. Rp.

60,000 50,000 35,000 25,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

60,000 50,000 35,000 25,000

d. Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III 5). Unit Perawatan Intensif

2 x tarif kelas III 1,6 x tarif kelas III 1,3 x tarif kelas III sama dengan tarif rawat jalan 2 x tarif kelas III

e. Tindakan Medik 1). Utama 2). Kelas I 3). Kelas II 4). Kelas III 5). Unit Perawatan Intensif

2 x tarif kelas III 1,6 x tarif kelas III 1,3 x tarif kelas III sama dengan tarif rawat jalan 2 x tarif kelas III

f. Perawatan Jenazah 1). Pemulasaraan Jenazah 2). Penyimpanan Jenazah (maksimal 1 hari)

Rp. Rp.

85,000 Rp. 14,000 Rp.

35,000 Rp. 8,000 Rp.

120,000 22,000

JENIS

JASA SARANA


TOTAL

B. Jasa Pelayanan Kesehatan di Balai Laboratorium Kesehatan (BALABKES) 1. Pelayanan Mikrobiologi a. Pemeriksaan Mikroskopis 1). Parasit / Jamur / Kapang a). Feces lengkap b). Benzidin tes c). Mikrofilaria d). Sarcoptes scabei e). Trichomonas f). Jamur superfisial g). Jamur subcutan h). Candida i). Pemeriksaan telor cacing / Amoeba j). Plasmodium sp k). Schistosoma sp l). Giardia lambia m). Butir-butir lemak 2). Bakteri a). Corynebacterium diptheriae b). Mycobacterium leprae c). Mycobacterium tuberculosis d). Bacillus antraxis e). Neisseria gonorhoeae f). Treponema pallidum b. Biakanan dan Identifikasi 1). Parasit / Jamur / Kapang a). Larva A.duodenale / N.americanus b). Plasmodium sp c). Schistosoma sp d). Jamur sistemik e). Candida sp f). Jamur subcutan g). Jamur superfisial

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

14,000 3,700 6,200 6,200 6,100 6,100 6,100 6,100 6,100 6,100 6,100 6,100 3,700


4,500 2,300 2,300 2,300 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 3,400 2,400 2,400 2,300


18,500 6,000 8,500 8,500 8,500 8,500 8,500 8,500 8,500 9,500 8,500 8,500 6,000


5,600 5,600 5,700 5,600 5,700 5,600


2,400 2,400 3,300 2,400 3,300 2,400


8,000 8,000 9,000 8,000 9,000 8,000


22,000 22,000 22,000 22,000 87,300 87,300 87,300

11,000 11,000 11,000 11,000 38,700 38,700 38,700

33,000 33,000 33,000 33,000 126,000 126,000 126,000

KETERANGAN

JENIS h). i). j). k). l). m). n). o).

Sel ragi/ Yeast Angka jamur Amoeba Telor cacing dalam tanah Telor cacing dalam sayur Telor cacing dalam air Bentos Plankton

2). Bakteri a). Streptococcus sp b). Staphylococcus sp c). Angka kuman d). Coliform total e). Acinetobacter sp f). Aeromonas g). Bacterioides fragillis h). Bacillus sp i). Bordetella sp j). Brucella k). Citrobacter sp l). Edwadsiella sp m). Listeria sp n). Angka udara o). Mycobacterium tuberculose p). Escherichia coli q). Serratia sp r). Erysipelotrix rusippahalae s). Enterobacter sp t). Entercoccus u). Escherichia coli patogen v). Fransiella novicada w). Fusobacterium necrophorus x). Haemophilus sp y). Helicobacter pylori z). Klebsiella sp aa). Mycobacterium sp, resistensi bb). Yersinia sp cc). Salmonella sp dd). Shigella sp ee). Vibrio NAG ff). Vibrio parahemolyticus gg). Neisseria gonorhoeae

JASA SARANA Rp. 87,300 Rp. 87,300 Rp. 27,800 Rp. 16,800 Rp. 16,800 Rp. 16,800 Rp. 67,300 Rp. 82,100

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

43,875 43,875 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 22,125 36,600 22,125 22,125 48,300 43,900 22,125 49,125 22,125 22,125 22,125 43,875 43,875 43,875

TARIF JASA PELAYANAN 38,700 38,700 12,200 8,200 8,200 8,200 30,200 36,400


14,625 14,625 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 7,375 21,900 7,375 7,375 16,050 14,600 7,375 16,375 7,375 7,375 7,375 14,625 14,625 14,625

TOTAL 126,000 126,000 40,000 25,000 25,000 25,000 97,500 118,500


58,500 58,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 29,500 58,500 29,500 29,500 64,350 58,500 29,500 65,500 29,500 29,500 29,500 58,500 58,500 58,500

KETERANGAN

JENIS hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv). ww). xx). yy). zz). aaa). bbb). ccc). ddd). eee). fff). ggg). hhh). iii). jjj). kkk). lll). mmm). nnn). ooo). ppp). qqq). rrr). sss). ttt). uuu). vvv). www). xxx).

Neisseria sp Neisseria meningitidis Vibrio cholera Nocardia sp Campylobacter jejuni Clostridium sp Corynebacterium sp Legionella sp Leptospira sp Psuedomonas sp Proteus sp Providencia sp Flavobacterium sp Lactobacillus sp PPNG test Stomatococcus sp Bacillus Antraxis Cryptococcus Uji Kepekaan Penetapan sub type bakteri Hewan percobaan Biakan jaringan virus campak Uji kepekaan dilusi Biakan jaringan Chlamyda sp Biakan jaringan Mycoplasma sp Koefisien phenol Identifikasi Mikroorganisme dengan Vitek (1 spesies) Uji Kepekaan dengan Vitek (1 spesies) Tes potensi Stapylococcus aureus (toxin) Bacillus cereus (toxin) Group B Streptococcus ( GBS) Staphylococcus aureus Methiciliin Resistent(MRSA) Staphylococcus aureus Oxacilline Resistent(ORSA) Streptococcus pneumoniae Peniciline Resistent Kultur Sensitivity Test dengan Vitex ( Paket) Kultur Sensitivity Test: Sputum Kultur Sensitivitas Test: Darah Kultur Sensitivitas Test: Urine Kultur Sensitivitas Test: Skreet Kultur Sensitivitas Test: Pus Kultur Sensitivitas Test: LCS Kultur Sensitivitas Test: Faeces

JASA SARANA Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 325,000 Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 22,125 Rp. 22,125 Rp. 22,125 Rp. 43,875 Rp. 43,875 Rp. 67,925 Rp. 82,000 Rp. 82,000 Rp. 643,500 Rp. 82,000 Rp. 816,750 Rp. 816,750 Rp. 82,000 Rp. Rp. Rp. 82,000 Rp. 181,600 Rp. 181,600 Rp. 189,800 Rp. 107,250 Rp. 107,250 Rp. 189,800 Rp. 312,000 Rp. 117,000 Rp. 117,000 Rp. 117,000 Rp. 117,000 Rp. 117,000 Rp. 117,000 Rp. 117,000

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 175,000 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 7,375 Rp. 7,375 Rp. 7,375 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 36,575 Rp. 45,500 Rp. 45,500 Rp. 346,500 Rp. 45,500 Rp. 453,750 Rp. 453,750 Rp. 45,500 Rp. 132,000 Rp. 132,000 Rp. 45,500 Rp. 110,900 Rp. 110,900 Rp. 102,200 Rp. 57,750 Rp. 57,750 Rp. 102,200 Rp. 168,000 Rp. 63,000 Rp. 63,000 Rp. 63,000 Rp. 63,000 Rp. 63,000 Rp. 63,000 Rp. 63,000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TOTAL 58,500 58,500 58,500 58,500 58,500 58,500 58,500 500,000 58,500 58,500 58,500 58,500 58,500 29,500 29,500 29,500 58,500 58,500 104,500 127,500 127,500 990,000 127,500 1,270,500 1,270,500 127,500 132,000 132,000 127,500 292,500 292,500 292,000 165,000 165,000 292,000 480,000 180,000 180,000 180,000 180,000 180,000 180,000 180,000

KETERANGAN

JASA SARANA Rp. 63,700 Rp. 162,500 Rp. 130,000 Rp. 227,500

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 34,300 Rp. 87,500 Rp. 70,000 Rp. 122,500

Rp. Rp. Rp. Rp.

TOTAL 98,000 250,000 200,000 350,000

2. Pelayanan Immunologi a. Aggutinasi/Floculasi/HA dan HI Test 1). Anti Streptolisin O / ASTO 2). Widal / Weil felix 3). C Reaktif Protein/ CRP 4). Rheumatoid Factor /RF 5). Test kehamilan 6). VDRL kualitatif 7). VDRL semikuantitatif 8). TPHA 9). Dengue blood 10). ICT Malaria 11). HI pes 12). DHF-HI


18,300 31,200 15,600 16,575 18,375 21,450 25,610 25,610 42,640 42,510 17,875 27,950


9,200 16,800 8,400 8,925 6,125 11,550 13,790 13,790 22,960 22,890 9,625 15,050


27,500 48,000 24,000 25,500 24,500 33,000 39,400 39,400 65,600 65,400 27,500 43,000

b. ELISA / ELFA 1). IgM Clamydia 2). IGg Clamydia 3). IgM Anti DHF 4). IgG anti DHF 5). Denio rapid 6). HBs Ag 7). Anti HBs 8). Anti HBS titer 9). Anti HBc total 10). IgM anti HBc 11). Anti Hbe 12). Hbe Ag 13). Anti HAV total 14). IgM Anti HAV 15). Anti HCV 16). IgM anti HCV 17). Anti HIV (3 metode) 18). HIV Ag (P 24) 19). HIV Duo 20). IgM toxoplasma 21). IgG toxoplasma 22). Toxoplasma Ig G avidity

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

136,300 165,000 82,500 82,500 114,600 44,000 54,700 105,700 109,000 136,400 127,300 136,400 121,700 112,700 131,000 227,200 112,800 245,050 136,400 100,100 100,100 114,400


75,700 137,500 77,000 77,000 50,900 14,300 27,300 29,300 54,500 68,100 63,700 68,100 60,800 56,300 65,500 151,300 75,200 131,950 68,100 49,900 49,900 57,100


212,000 302,500 159,500 159,500 165,500 58,300 82,000 135,000 163,500 204,500 191,000 204,500 182,500 169,000 196,500 378,500 188,000 377,000 204,500 150,000 150,000 171,500

JENIS yyy). zzz). aaaa). bbbb).

Gaal Kultur Listeria sp Candida sp Porphyromonas gingivalis

KETERANGAN

JENIS 23). 24). 25). 26). 27). 28). 29). 30). 31). 32). 33). 34). 35). 36). 37). 38). 39). 40). 41). 42). 43). 44). 45). 46). 47). 48). 49). 50). 51). 52). 53). 54). 55). 56). 57). 58). 59). 60).

IgM anti CMV IgG anti CMV CMV IgG avidity IgM anti HSV 1 IgG anti HSV 1 IgM anti HSV 2 IgG anti HSV 2 IgG anti rubrlla IgM anti rubella Antigenemia CMV Panel TORCH IgM H pylori IgM laptospira ANA tes IgM Anti cardio lipin IgG anti cardiolipin CEA Ca 15.3 Ca 19.9 Ca 125 AFP PSA T-3 T-4 TSH-s FT 4 FT 3 Ferritin Estradiol Prolaktin LH FSH Progesteron Total IgE IgM campak PCR MTB PCR Flu burung Isolasi virus campak

3. Pelayanan Toksikologi a. Analisa Kualitatif 1). Asam/basa 2). Etanol

JASA SARANA Rp. 114,400 Rp. 112,700 Rp. 136,400 Rp. 112,700 Rp. 112,700 Rp. 100,100 Rp. 100,100 Rp. 112,900 Rp. 114,400 Rp. 136,300 Rp. 590,200 Rp. 55,000 Rp. 43,700 Rp. 22,900 Rp. 41,200 Rp. 100,000 Rp. 100,000 Rp. 100,000 Rp. 103,500 Rp. 141,750 Rp. 132,800 Rp. 141,750 Rp. 60,500 Rp. 60,500 Rp. 91,100 Rp. 89,000 Rp. 85,400 Rp. 112,700 Rp. 113,700 Rp. 112,700 Rp. 112,700 Rp. 114,400 Rp. 112,700 Rp. 112,700 Rp. 114,400 Rp. 150,000 Rp. 250,000 Rp. 453,900

Rp. Rp.

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 57,100 Rp. 56,300 Rp. 68,100 Rp. 56,300 Rp. 56,300 Rp. 49,900 Rp. 49,900 Rp. 62,600 Rp. 57,100 Rp. 75,700 Rp. 327,800 Rp. 33,000 Rp. 19,300 Rp. 12,600 Rp. 22,800 Rp. 55,500 Rp. 55,500 Rp. 55,500 Rp. 57,500 Rp. 78,750 Rp. 73,700 Rp. 78,750 Rp. 38,500 Rp. 38,500 Rp. 40,400 Rp. 44,500 Rp. 42,600 Rp. 56,300 Rp. 56,300 Rp. 56,300 Rp. 56,300 Rp. 57,100 Rp. 56,300 Rp. 56,300 Rp. 57,100 Rp. 80,000 Rp. 135,000 Rp. 252,100

3,250 Rp. 5,850 Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TOTAL 171,500 169,000 204,500 169,000 169,000 150,000 150,000 175,500 171,500 212,000 918,000 88,000 63,000 35,500 64,000 155,500 155,500 155,500 161,000 220,500 206,500 220,500 99,000 99,000 131,500 133,500 128,000 169,000 170,000 169,000 169,000 171,500 169,000 169,000 171,500 230,000 385,000 706,000

1,750 Rp. 3,150 Rp.

5,000 9,000

KETERANGAN

JENIS 3). 4). 5). 6). 7). 8). 9). 10). 11). 12). 13). 14). 15). 16). 17). 18). 19). 20). 21). 22).

Fenol Metil alkohol Sianida (CN) Merkuri (Hg) Fosfor (P) Arsen (As) Timbal (Pb) Tembaga (Cu) Amfetamin Metamfetamin Ekstasi Ganja (THC) Morfin Cocain Gol. Benzodiazepine Pestisida Nitrat (NO3-N) Nitrit (NO2-N) Karbon monoksida (CO) Sulfida (H2S)

b. Analisa Kuantitatif 1). Derajad keasaman /pH 2). Alkohol 3). Fenol 4). Metil alkohol 5). Sianida (CN) 6). Merkuri (Hg) 7). Arsen (As) 8). Timbal (Pb) 9). Tembaga (Cu) 10). Seng (Zn) 11). Krom (Cr) 12). Kadmium (Cd) 13). Amfetamin 14). Metamfetamin 15). Ekstasi 16). Ganja (THC) 17). Morfin 18). Cocain 19). Gol. Benzodiazepine 20). Pestisida 21). Nitrat (NO3-N)

JASA SARANA Rp. 5,850 Rp. 5,850 Rp. 3,900 Rp. 3,900 Rp. 3,900 Rp. 3,900 Rp. 3,900 Rp. 3,900 Rp. 30,875 Rp. 30,875 Rp. 30,875 Rp. 30,875 Rp. 30,875 Rp. 30,875 Rp. 30,875 Rp. 30,875 Rp. 3,900 Rp. 3,900 Rp. 3,900 Rp. 3,900

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 3,150 Rp. 3,150 Rp. 2,100 Rp. 2,100 Rp. 2,100 Rp. 2,100 Rp. 2,100 Rp. 2,100 Rp. 16,625 Rp. 16,625 Rp. 16,625 Rp. 16,625 Rp. 16,625 Rp. 16,625 Rp. 16,625 Rp. 16,625 Rp. 2,100 Rp. 2,100 Rp. 2,100 Rp. 2,100

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TOTAL 9,000 9,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 47,500 47,500 47,500 47,500 47,500 47,500 47,500 47,500 6,000 6,000 6,000 6,000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



9,000 22,500 22,500 22,500 14,500 63,500 63,500 63,500 63,500 63,500 63,500 63,500 95,500 95,500 95,500 95,500 95,500 95,500 95,500 317,000 16,000

5,850 14,625 14,625 14,625 9,425 41,275 41,275 41,275 41,275 41,275 41,275 41,275 62,075 62,075 62,075 62,075 62,075 62,075 62,075 206,050 10,400

3,150 7,875 7,875 7,875 5,075 22,225 22,225 22,225 22,225 22,225 22,225 22,225 33,425 33,425 33,425 33,425 33,425 33,425 33,425 110,950 5,600

KETERANGAN

JENIS 22). 23). 24). 25). 26). 27).

Nitrit (NO2-N) Karbon monoksida (CO) Sulfida (H2S) Asetil kholinesterase Timah (Sn) Nikel (Ni)

4. Pelayanan Kimia Air a. Kualitas Air 1). Bau 2). Rasa 3). Suhu 4). Warna 5). Daya hantar listrik (DHL) 6). Kekeruhan 7). Zat padat terlarut 8). Derajad keasaman /pH 9). Kebasaan 10). Klor bebas (Cl2) 11). Sisa Klor 12). Klorida (Cl) 13). Oksigen terlarut / DO (elektroda) 14). Oksigen terlarut / DO (tiltrasi) 15). Kesadahan (CaCO3) 16). Zat yang teroksidasi dengan K Mn O4 17). Zat padat tersuspensi (TSS) 18). Salinitas 19). CO2 Agresif 20). Amoniak bebas (NH3-N) 21). Sulfat (SO4) 22). Fluorida (F) 23). Fosfat (PO4) 24). Nitrit (NO2-N) 25). Nitrat (NO3-N) 26). Kebutuhan kimia akan oksigen/COD 27). Residual natrium karbonat (Na2CO3) 28). Sodium Absorpsion Ratio (SAR) 29). Natrium (Na) - Spektro Natrium (Na) - SSA 30). Kalium (K) - Spektro Kalium (K) - SSA 31). Alumunium (Al) - Spektro Alumunium (Al) - SSA

JASA SARANA Rp. 7,800 Rp. 10,400 Rp. 10,400 Rp. 14,625 Rp. 41,275 Rp. 41,275

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 4,200 Rp. 5,600 Rp. 5,600 Rp. 7,875 Rp. 22,225 Rp. 22,225


TOTAL 12,000 16,000 16,000 22,500 63,500 63,500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



2,500 2,500 2,500 13,000 9,000 13,000 40,000 9,000 8,000 4,400 8,000 8,000 8,000 16,000 8,000 8,000 16,000 8,000 40,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 13,000 16,000 10,000 33,000 16,000 55,500 16,000 55,500 19,500 55,500

1,625 1,625 1,625 8,450 5,850 8,450 26,000 5,850 5,200 3,525 5,200 5,200 5,200 10,400 5,200 5,200 10,400 5,200 26,000 8,450 8,450 8,450 8,450 8,450 8,450 10,400 6,500 21,450 10,400 36,075 10,400 36,075 12,675 36,075

875 875 875 4,550 3,150 4,550 14,000 3,150 2,800 875 2,800 2,800 2,800 5,600 2,800 2,800 5,600 2,800 14,000 4,550 4,550 4,550 4,550 4,550 4,550 5,600 3,500 11,550 5,600 19,425 5,600 19,425 6,825 19,425

KETERANGAN

JENIS 32). Arsen (As) – Spektro Arsen (As) – SSA 33). Besi (Fe) – Spektro Besi (Fe) – SSA 34). Kadmium (Cd) - Spektro Kadmium (Cd) - SSA 35). Krom Val 6 (Cr 6+) 36). Krom total - Spektro Krom total - SSA 37). Mangan (Mn) - Spektro Mangan (Mn) - SSA 38). Merkuri (Hg) - SSA 39). Timbal (Pb) - Spektro Timbal (Pb) - SSA 40). Tembaga (Cu) - Spektro Tembaga (Cu) - SSA 41). Sianida (CN) 42). Seng (Zn) - Spektro Seng (Zn) - SSA 43). Sulfida (H2S) 44). Kebutuhan oksigen 5 hari pada 20 O C sebagai O2 (BOD) / oksigen terabsorpsi 45). Fenol 46). Deterjen/uji biru metilen 47). Pestisida per gol/jenis -KLT Pestisida per gol/jenis - KG 48). Kecerahan/kejernihan 49). Lapisan minyak 50). Zat terendap 51). Benda terapung 52). Hidrokarbon (HC) 53). Minyak lemak 54). Barium (Ba) 55). Boron (B) 56). Timah (Sn) 57). Kalsium (Ca) 58). Antimon (Sb) 59). Kobalt (Co) 60). Lithium (Li) 61). Magnesium (Mg) - titrasi Magnesium (Mg) - SSA 62). Nikel (Ni) 63). Perak (Ag)

JASA SARANA Rp. 25,025 Rp. 36,075 Rp. 12,025 Rp. 36,075 Rp. 26,000 Rp. 36,075 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 36,075 Rp. 10,400 Rp. 36,075 Rp. 36,075 Rp. 15,600 Rp. 36,075 Rp. 10,400 Rp. 36,075 Rp. 10,400 Rp. 10,400 Rp. 36,075 Rp. 11,700

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 13,475 Rp. 19,425 Rp. 6,475 Rp. 19,425 Rp. 14,000 Rp. 19,425 Rp. 7,875 Rp. 7,875 Rp. 19,425 Rp. 5,600 Rp. 19,425 Rp. 19,425 Rp. 8,400 Rp. 19,425 Rp. 5,600 Rp. 19,425 Rp. 5,600 Rp. 5,600 Rp. 19,425 Rp. 6,300

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TOTAL 38,500 55,500 18,500 55,500 40,000 55,500 22,500 22,500 55,500 16,000 55,500 55,500 24,000 55,500 16,000 55,500 16,000 16,000 55,500 18,000




32,000 21,000 28,000 71,500 317,000 5,000 5,000 5,000 5,000 16,000 18,000 55,500 55,500 55,500 55,500 55,500 55,500 55,500 16,000 55,500 55,500 55,500

20,800 13,650 18,200 46,475 206,050 3,250 3,250 3,250 3,250 10,400 11,700 36,075 36,075 36,075 36,075 36,075 36,075 36,075 10,400 36,075 36,075 36,075

11,200 7,350 9,800 25,025 110,950 1,750 1,750 1,750 1,750 5,600 6,300 19,425 19,425 19,425 19,425 19,425 19,425 19,425 5,600 19,425 19,425 19,425

KETERANGAN

JENIS 64). Selenium (Se) 65). Silikat (Si) 66). Uranil (U)

TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN Rp. 36,075 Rp. 19,425 Rp. Rp. 36,075 Rp. 19,425 Rp. Rp. 36,075 Rp. 19,425 Rp.

TOTAL 55,500 55,500 55,500

b. Kualitas Udara 1). Debu (udara) 2). Oksidan (O3)-ozon 3). Timbal (Pb) - SSA 4). Nitrogen (NOx) udara 5). Belerang oksida (SO2) 6). Karbon dioksida (CO2) 7). Karbon monoksida 8). Kebisingan

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

20,800 10,400 36,075 10,400 10,400 51,675 8,450 5,200


11,200 5,600 19,425 5,600 5,600 27,825 4,550 2,800


32,000 16,000 55,500 16,000 16,000 79,500 13,000 8,000

c. Kualitas Makanan, Minuman, dan Bahannya 1). Analisa Kualitatif a). Bentuk b). Rasa c). Bau d). Warna e). Enzim diastase f). HMF g). Logam h). Reaksi dengan alkohol i). Reaksi identifikasi j). Kelarutan k). Zat warna asing l). Asam benzoat m). Asam salisilat n). Asam formiat o). Ketengikan p). Minyak mineral q). Asam borat/garamnya r). Formalin s). Zat pengawet, NaNO2 t). Zat pengawet, NaNO3 u). Siklamat v). Sakarin w). Alkohol x). Timbal (Pb) y). Arsen (As) z). Merkuri (Hg) aa). Besi (Fe)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

1,625 1,625 1,625 1,625 9,100 9,100 3,250 2,275 7,800 2,275 15,600 7,800 7,800 7,800 2,300 2,300 15,600 7,800 4,875 4,875 15,600 15,600 4,875 5,850 5,850 5,850 5,850


875 875 875 875 4,900 4,900 1,750 1,225 4,200 1,225 8,400 4,200 4,200 4,200 1,200 1,200 8,400 4,200 2,625 2,625 8,400 8,400 2,625 3,150 3,150 3,150 3,150


2,500 2,500 2,500 2,500 14,000 14,000 5,000 3,500 12,000 3,500 24,000 12,000 12,000 12,000 3,500 3,500 24,000 12,000 7,500 7,500 24,000 24,000 7,500 9,000 9,000 9,000 9,000

KETERANGAN

JENIS bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp).

Sianida (CN) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Pestisida per gol/jenis Sorbitol Aflatoksin Asam bongkrek Toksalbumin Toksoflavin Zat pengawet Zat pemanis buatan Metil -p-hidroksi benzoat Metanol Fenol Akuadestilata

2). Analisa Kuantitatif a). Indeks bias b). Rotasi optik c). Berat jenis d). Derajat keasaman/pH e). Keasaman f). Kadar sineol g). Serat kasar h). Kalium klorat i). Asam benzoat j). Asam salisilat k). Asam formiat l). Asam borat/garamnya m). Formalin n). Zat pengawet, NaNO2 o). Zat pengawet, NaNO3 p). Siklamat q). Sakarin r). Protein s). Angka peroksida t). Bilangan asam u). Bilangan iodium v). Bilangan penyabunan w). Glukosa x). Laktosa y). Sakarosa z). Amylum

JASA SARANA Rp. 5,850 Rp. 5,850 Rp. 5,850 Rp. 46,475 Rp. 9,100 Rp. 51,675 Rp. 51,675 Rp. 51,675 Rp. 51,675 Rp. 51,675 Rp. 9,100 Rp. 9,100 Rp. 7,800 Rp. 7,800 Rp. 33,200

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 3,150 Rp. 3,150 Rp. 3,150 Rp. 25,025 Rp. 4,900 Rp. 27,825 Rp. 27,825 Rp. 27,825 Rp. 27,825 Rp. 27,825 Rp. 4,900 Rp. 4,900 Rp. 4,200 Rp. 4,200 Rp. 17,800

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TOTAL 9,000 9,000 9,000 71,500 14,000 79,500 79,500 79,500 79,500 79,500 14,000 14,000 12,000 12,000 51,000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



5,000 5,000 5,000 9,000 2,500 93,500 25,500 14,000 51,000 51,000 51,000 32,000 51,000 13,000 13,000 32,000 32,000 30,000 32,000 14,500 42,500 14,500 25,500 25,500 25,500 25,500

3,250 3,250 3,250 5,850 1,625 60,775 16,575 9,100 33,150 33,150 33,150 20,800 33,150 8,450 8,450 20,800 20,800 19,500 20,800 9,425 27,625 9,425 16,575 16,575 16,575 16,575

1,750 1,750 1,750 3,150 875 32,725 8,925 4,900 17,850 17,850 17,850 11,200 17,850 4,550 4,550 11,200 11,200 10,500 11,200 5,075 14,875 5,075 8,925 8,925 8,925 8,925

KETERANGAN

JENIS aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo). pp). qq). rr). ss). tt). uu). vv).

Kadar air Kadar abu Kadar lemak/minyak nabati Kalsium Magnesium Natrium klorida Caustic soda cair Vitamin C Kalium iodat (KIO3) Iodium sebagai KI Al2O3 P2O5 / PO4 Alkohol Fluorida (F) Timbal (Pb) Arsen (As) Merkuri (Hg) Besi (Fe) Sianida (CN) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Pestisida per gol/jenis

5. Pelayanan Hematologi a. Golongan darah ABO b. Lekosit,hitung jenis Lekosit,hitung jenis (Automatic Analyzer) c. Eritrosit, hitung jumlah Eritrosit,hitung jumlah (Automatic Analyzer) d. Trombosit, hitung jumlah Trombosit,hitung jumlah (Automatic Analyzer) e. Hitung jumlah lekosit Lekosit, hitung jumlah (Automatic Analyzer) f. Hitung jumlah retikulosit Retikulosit (Automatic Analyzer) g. Laju endap darah h. MCV/VER i. MCH/HER j. MCHC/KHER k. Hematokrit l. LPB m. Masa pendarahan n. Masa pembekuan

JASA SARANA Rp. 11,700 Rp. 11,700 Rp. 19,500 Rp. 7,800 Rp. 7,800 Rp. 11,700 Rp. 23,075 Rp. 11,700 Rp. 11,700 Rp. 11,700 Rp. 16,575 Rp. 11,700 Rp. 11,700 Rp. 14,625 Rp. 36,075 Rp. 14,500 Rp. 36,075 Rp. 14,625 Rp. 14,625 Rp. 36,075 Rp. 36,075 Rp. 206,050

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 6,300 Rp. 6,300 Rp. 10,500 Rp. 4,200 Rp. 4,200 Rp. 6,300 Rp. 12,425 Rp. 6,300 Rp. 6,300 Rp. 6,300 Rp. 8,925 Rp. 6,300 Rp. 6,300 Rp. 7,875 Rp. 19,425 Rp. 30,000 Rp. 19,425 Rp. 7,875 Rp. 7,875 Rp. 19,425 Rp. 19,425 Rp. 110,950


TOTAL 18,000 18,000 30,000 12,000 12,000 18,000 35,500 18,000 18,000 18,000 25,500 18,000 18,000 22,500 55,500 44,500 55,500 22,500 22,500 55,500 55,500 317,000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



13,500 10,000 11,000 7,500 11,000 8,000 11,000 7,000 11,000 9,000 11,000 8,000 8,500 8,500 8,500 7,500 10,000 7,500 7,500

6,750 5,000 5,500 2,900 5,500 3,500 5,500 3,000 5,500 4,500 5,500 4,000 3,400 3,400 3,400 3,500 3,400 2,900 2,900

6,750 5,000 5,500 4,600 5,500 4,500 5,500 4,000 5,500 4,500 5,500 4,000 5,100 5,100 5,100 4,000 6,600 4,600 4,600

KETERANGAN

JENIS o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z. aa. bb. cc. dd. ee. ff.

Darah lengkap Darah rutin Percobaan pembendungan Euglobolin (SIA) Eosinofil, hitung jumlah Hemoglobin Ham test Sugar water test Masa trombin Ketahanan Osmotik Fibrinogen Trombo test Morfologi darah tepi LE Sel Neutrophyl Alkaline Phosphatase Niroblue Tetrazoleum Peroksidase Sudan Black B

6. Pelayanan Kimia Klinik a. Urin lengkap b. Carik celup urin c. Berat jenis d. Bilirubin e. Darah f. Ketone g. Protein h. pH/reaksi i. Reduksi j. Sedimen k. Urobilin l. Analisa sperma m. Analisa batu ginjal n. Klorida o. Albumin p. Alkali fosfatase q. Asam urat r. Bilirubin total s. Bilirubin direct t. Cholesterol u. Fosfat Anorganik v. Glukosa w. HDL

JASA SARANA Rp. 23,000 Rp. 17,000 Rp. 2,900 Rp. 8,300 Rp. 9,500 Rp. 9,500 Rp. 17,000 Rp. 17,000 Rp. 17,000 Rp. 34,000 Rp. 33,000 Rp. 16,500 Rp. 16,400 Rp. 52,300 Rp. 55,700 Rp. 55,700 Rp. 55,700 Rp. 55,700

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 6,000 Rp. 6,000 Rp. 4,600 Rp. 6,700 Rp. 5,000 Rp. 5,000 Rp. 5,000 Rp. 5,000 Rp. 5,500 Rp. 5,500 Rp. 5,500 Rp. 5,500 Rp. 6,600 Rp. 6,700 Rp. 7,800 Rp. 7,800 Rp. 7,800 Rp. 7,800

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TOTAL 29,000 23,000 7,500 15,000 14,500 14,500 22,000 22,000 22,500 39,500 38,500 22,000 23,000 59,000 63,500 63,500 63,500 63,500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



19,500 17,000 5,500 5,500 5,500 5,500 5,500 5,500 5,500 9,000 5,500 23,000 23,000 16,000 14,500 16,000 17,000 14,500 14,500 16,000 24,000 13,000 14,500

14,600 13,200 1,650 1,650 1,650 1,650 1,650 1,650 1,650 4,000 1,650 16,400 16,400 11,000 9,500 11,000 12,100 9,500 9,500 11,000 19,100 7,900 9,500

4,900 3,800 3,850 3,850 3,850 3,850 3,850 3,850 3,850 5,000 3,850 6,600 6,600 5,000 5,000 5,000 4,900 5,000 5,000 5,000 4,900 5,100 5,000

KETERANGAN

JENIS x. y. z. aa. bb. cc. dd. ee. ff. gg. hh. ii. jj. kk. ll. mm. nn. oo. pp. qq. rr. ss. tt.

Kalium Kalsium Kreatinin LDL LDH Natrium SGOT SGPT Total protein Urea Trigliserid Cholinesterase Kreatinin kinase/CPK Kreatinin kinase MB/CKMB Gamma GT Globulin Porfirin LDL Direk COD mbs Direk COD mbs Indirek Fibrinogen APPT APTT

7. Pelayanan Strain/Media/Reagen, dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) a. Strain/Media dan Reagen 1). Strain Kuman a). Acinetobacter calcoaceticus b). Bacillus cereus c). Bacillus stearothermophilus d). Bacteriodes fragilis e). Brahamalla catharralis f). Citrobacter freundi g). Enterobacter aerogenes h). Escherichia coli i). Hemophilus influenza j). Hemophilus parainfluenza k). Klebsiella pneumoniae l). Neisseria gonorhoeae m). Neisseria meningitidis n). Pseudomonas aeruginosa o). Staphylococcus aureus p). Staphylococcus epidermidis

JASA SARANA Rp. 11,000 Rp. 11,000 Rp. 9,500 Rp. 11,000 Rp. 33,000 Rp. 11,000 Rp. 12,100 Rp. 12,100 Rp. 9,500 Rp. 9,500 Rp. 12,600 Rp. 33,000 Rp. 23,100 Rp. 24,600 Rp. 21,100 Rp. 9,500 Rp. 29,600 Rp. 36,600 Rp. 18,500 Rp. 18,500 Rp. 45,600 Rp. 45,600 Rp. 45,600

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 5,000 Rp. 5,000 Rp. 5,000 Rp. 5,000 Rp. 5,000 Rp. 5,000 Rp. 4,900 Rp. 4,900 Rp. 5,000 Rp. 5,000 Rp. 4,900 Rp. 5,000 Rp. 4,900 Rp. 4,900 Rp. 4,900 Rp. 5,000 Rp. 4,900 Rp. 4,900 Rp. 5,000 Rp. 5,000 Rp. 4,900 Rp. 4,900 Rp. 4,900


TOTAL 16,000 16,000 14,500 16,000 38,000 16,000 17,000 17,000 14,500 14,500 17,500 38,000 28,000 29,500 26,000 14,500 34,500 41,500 23,500 23,500 50,500 50,500 50,500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



138,000 121,000 121,000 235,000 162,500 150,500 114,000 240,000 286,000 286,000 104,500 246,000 246,000 186,500 181,500 181,500

103,500 90,750 90,750 176,250 121,875 112,875 85,500 180,000 214,500 214,500 78,375 184,500 184,500 139,875 136,125 136,125

34,500 30,250 30,250 58,750 40,625 37,625 28,500 60,000 71,500 71,500 26,125 61,500 61,500 46,625 45,375 45,375

KETERANGAN

JENIS q). r). s). t). u). v). w). x). y). z). aa). bb). cc). dd). ee).

Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Proteus mirabilis Proteus vulgaris Proteus retgeri Salmonella typhimurium Shigella flexneri Serratia marcescens Vibrio cholera 01 Vibrio cholera non 01 Yersenia enterocolitica Clostridium welchii Clostridium botulinum

2). Media dan Reagen a). SRBC-pes ( Vial 100 test ) b). Antigen F1 pes per botol ( 4 mg ) c). MSA ( per plate ) d). DN Ase ( per tabung ) e). KF.Agar ( per tabung ) f). Arginine ( per tabung ) g). Brucella Kanamycin ( per plate ) h). SPS Agar ( pr plate ) i). BHI Broth ( per tabung ) j). Bile Esculin ( per tabung ) k). Chocolate Agar ( per plate ) l). Deret Gula ( 1 set ) m). Glucose Of ( per tabung ) n). Acetat Agar ( per tabung ) o). L I A ( per tabung ) p). MIO ( per tabung ) q). Malonat Broth ( per tabung ) r). Nutrien Gelatin ( per tabung ) s). Nitrat Agar ( per tabung ) t). P A A ( per tabung ) u). Sulfur Motylity Agar ( per tabung ) v). Simmons Citrat ( per tabung ) w). S I M ( per tabung ) x). Urease ( per tabung ) y). C T A ( per tabung ) z). TSIA ( per tabung )

JASA SARANA Rp. 240,750 Rp. 240,750 Rp. 240,750 Rp. 240,750 Rp. 85,500 Rp. 85,500 Rp. 85,500 Rp. 141,750 Rp. 137,250 Rp. 120,000 Rp. 175,500 Rp. 175,500 Rp. 109,125 Rp. 232,500 Rp. 232,500

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 80,250 Rp. 80,250 Rp. 80,250 Rp. 80,250 Rp. 28,500 Rp. 28,500 Rp. 28,500 Rp. 47,250 Rp. 45,750 Rp. 40,000 Rp. 58,500 Rp. 58,500 Rp. 36,375 Rp. 77,500 Rp. 77,500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

TOTAL 321,000 321,000 321,000 321,000 114,000 114,000 114,000 189,000 183,000 160,000 234,000 234,000 145,500 310,000 310,000




282,500 4,941,000 12,500 24,500 24,500 6,000 36,500 36,500 6,000 12,500 36,500 12,500 12,500 6,000 6,000 6,000 6,000 8,000 6,000 6,000 5,000 5,000 5,000 5,000 24,500 6,000

181,600 3,176,400 9,400 18,400 18,400 3,800 27,400 27,400 3,800 9,400 27,400 9,400 9,400 3,800 3,800 3,800 3,800 5,700 3,800 3,800 2,800 2,800 2,800 2,800 18,400 3,800

100,900 1,764,600 3,100 6,100 6,100 2,200 9,100 9,100 2,200 3,100 9,100 3,100 3,100 2,200 2,200 2,200 2,200 2,300 2,200 2,200 2,200 2,200 2,200 2,200 6,100 2,200

KETERANGAN

JENIS aa). bb). cc). dd). ee). ff). gg). hh). ii). jj). kk). ll). mm). nn). oo).

T S A ( per tabung ) Blood Plate Agar Plate ( per plate ) Mac.Conkey Agar Plate ( per plate ) Triple Sugar Iron Agar ( per plate ) Muller Hilton ( per plate ) Coklat Agar ( per plate ) Vaksin Hepatitis B ( per Vial ) Plasma Citrat Darah Kambing Cat Zhiel Nelsen A, B, C @ 100 ml (1:4:1/1:3:1) Cat Gram A, B, C D @ 100 ml Larutan Hayem 100 ml Larutan Turk 100 ml EOSIN 2 % 100 ml Lugol 100 ml

b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Per Periode 1). Preparat mikrokopis BTA 2). Preparat mikrokopis Telur Cacing 3). Preparat mikrokopis Malaria 4). PME kultur Mikrobiolgi dan Uji kepekaan ( Sensitivity test ) 5). PME Regional Mikroskopis Bakteri Tahan Asam ( BTA ) 6). PME Regional Mikroskopis Malaria 7). PME Regional Mikroskopis Telur Cacing 8). PME Regional Kimia Klinik 9). PME Regional Urinalisa

JASA SARANA Rp. 3,800 Rp. 14,700 Rp. 9,400 Rp. 3,800 Rp. 5,800 Rp. 27,400 Rp. 82,500 Rp. 10,725 Rp. 178,750 Rp. 128,700 Rp. 107,800 Rp. 128,700 Rp. 128,700 Rp. 107,250 Rp. 71,500 Rp. 71,500

TARIF JASA PELAYANAN Rp. 2,200 Rp. 4,800 Rp. 3,100 Rp. 2,200 Rp. 2,200 Rp. 9,100 Rp. 16,500 Rp. 5,775 Rp. 96,250 Rp. 69,300 Rp. 46,200 Rp. 69,300 Rp. 69,300 Rp. 57,750 Rp. 38,500 Rp. 38,500


TOTAL 6,000 19,500 12,500 6,000 8,000 36,500 99,000 16,500 275,000 198,000 154,000 198,000 198,000 165,000 110,000 110,000

Rp. Rp. Rp.

6,700 Rp. 6,700 Rp. 6,700 Rp.

2,300 Rp. 2,300 Rp. 2,300 Rp.

9,000 9,000 9,000

Rp.

500,000 Rp.

105,000 Rp.

605,000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

181,500 181,500 181,500 288,750 288,750

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

93,500 93,500 93,500 96,250 96,250

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

275,000 275,000 275,000 385,000 385,000

KETERANGAN

JENIS

JASA SARANA


TOTAL

KETERANGAN

C. Jasa Pelayanan Kesehatan di Balai Pelatihan Kesehatan (BAPELKES) 1. Pelayanan Rawat Jalan (tarif rawat jalan setiap pemeriksaan meliputi klinik umum dan klinik KIA/KB dan pemberian obat)

2. Pelayanan Rawat Inap/Hari a. Ibu melahirkan b. Ibu baru lahir normal c. Bayi Prematur/ Kelainan d. Pasien Umum

Rp.

4,000 Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp.

15,000 20,000 22,000 20,000

Rp. Rp. Rp. Rp.

3,000 Rp.

4,000 4,000 4,000 4,000

3. Pelayanan Rawat Kunjungan Rumah 4. Pelayanan Tindakan Medik a. Persalinan normal b. Persalinan Patologis c. Evakuasi Manual Plasenta d. Evakuasi digital pada abortus inkomplet e. Pemasangan IUD f. Pelepasan IUD g. Pelepasan IUD dengan penyulit h. Pemasangan Implant i. Pelepasan Implant j. Kuretase k. PAP Smear l. Jahir luka perineum m. Tindik telinga n. Pasang Infus o. Oksigenasi p. Resusitasi q. Pil KB r. Suntik KB s. Kontrol/ Pemeriksaan Akseptor KB


45,000 50,000 17,500 25,000 3,000 2,500 3,000 3,000 6,000 25,000 5,000 3,000 2,000 30,000 4,000 3,500 3,000 3,000 1,500


15,000 30,000 15,000 15,000 9,000 4,000 7,500 9,000 9,000 15,000 7,500 3,000 3,000 7,500 1,500 2,250 3,000 3,000 1,500

7,000 Apabila diperlukan tindakan medik operatif/non operatif, pelayanan penunjang diagnostik, konsultasi kesehatan, maka dikenakan tarif yang ditentukan untuk jenis pemeriksaan/tindakan tersebut.

Rp. Rp. Rp. Rp.

Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang 19,000 diagnostik, tindakan medik, serta pemakaian mobil 24,000 ambulans, maka dikenakan biaya tambahan 26,000 sesuai tarif yang berlaku. 24,000

Rp.

20,000


60,000 80,000 32,500 40,000 12,000 6,500 10,500 12,000 15,000 40,000 12,500 6,000 5,000 37,500 5,500 5,750 6,000 6,000 3,000

JENIS


JASA SARANA

5. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium a. Golongan Darah b. Hemoglobin c. Gula Darah d. Tes Kehamilan e. Protein Urine

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

1,000 1,000 1,000 2,000 2,000

6. Pelayanan Keur Dokter

Rp.

7. Pelayanan Konsultasi Medik

Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

2,000 2,000 2,000 2,000 2,000

TOTAL

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

3,000 3,000 3,000 4,000 4,000

1,000 Rp.

2,000 Rp.

3,000

- Rp.

3,000 Rp.

3,000

KETERANGAN

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, ttd HAMENGKU BUWONO X

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 11 TAHUN 2011 TANGGAL 6 DESEMBER 2011

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