LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-01

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-01

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

:

Kepala Badan Penelitian dan

Perihal

: Permohonan Izin Eksplorasi SDG

Pengembangan Pertanian Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian

`

Di JAKARTA Dengan ini kami: 1. Nama

:………………………………………………………………

2. Alamat

:………………………………………………………………

3. Bentuk usaha

: Perorangan/badan hukum*)

4. NPWP

:………………………………………………………………

Mengajukan permohonan izin untuk melakukan eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/kota ………. Propinsi …………., dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG yang dicari ………………………………................................... b. Jumlah setiap jenis …………………………………………………………… c. Tujuan eksplorasi ……………………………………………………….......... d. Peralatan eksplorasi yang dibawa ………………………………………….. e. Metode eksplorasi ……………………………………………………………. f. Jangka waktu …………………………………………………………………. Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Nama dan tanda tangan pemohon Jabatan Cap Meterai Rp-6.000,(Nama terang) Tembusan : 1. Gubernur Provinsi setempat; 2. Bupati/Walikota setempat; 3. Kepala Adat. Keterangan: *) coret yang tidak perlu

www.djpp.depkumham.go.id

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Formulir Model-02

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

:

Perihal

: Persetujuan Atas

……………………………………

Dasar Informasi Awal (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal ………….., dengan ini kami menyetujui permintaan Saudara untuk melaksanakan kegiatan eksplorasi dan koleksi:

1. Jenis SDG: .................................................................................................................... 2. Lokasi Eksplorasi dan Koleksi: ……………………………………………………………..

Setelah selesai melakukan eksplorasi, Saudara diwajibkan membuat laporan tertulis kepada pihak berwenang sesuai dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor ……………………………………….......................................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini digunakan seperlunya.

Kepala Adat,

Cap

(Nama terang) ………………………………………

Tembusan : 1. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi Komoditas Tanaman bersangkutan; 2. Kepala Dinas bersangkutan.

Kabupaten/Kota

yang

membidangi

Komoditas

Tanaman


LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Formulir Model-02a

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

:

Perihal

: Persetujuan Atas

……………………………………

Dasar Informasi Awal (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………,tanggal …………………… perihal ………….., dengan ini kami menyetujui permintaan Saudara untuk melaksanakan kegiatan eksplorasi dan koleksi:

1. Jenis SDG: ...................................................................................................................... 2. Lokasi Eksplorasi dan Koleksi: ………………………………………………………………

Setelah selesai melakukan eksplorasi, Saudara diwajibkan membuat laporan tertulis kepada pihak berwenang sesuai dengan Peraturan menteri Pertanian nomor ……………………………………….......................................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini digunakan seperlunya.

Bupati/Walikota,

Cap

(Nama terang) ………………………………………

Tembusan : 1. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi Komoditas Tanaman bersangkutan; 2. Kepala Adat/Suku setempat.


LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-03

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

:

Perihal

: Penundaan/Penolakan*

……………………………………

izin eksplorasi (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………,tanggal …………………… perihal permohonan izin eksplorasi SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 11 dan Pasal 12 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …………….. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditunda/ditolak* dengan alasan:

a. …………………………………………………………………………………………………; b. …………………………………………………………………………………………………; c.

…………………………………………………………………………………………………;

d. …………………………………………………………………………………………………;

Saran/Arahan: ……………………………………………………….……………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………….

A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA PUSAT PERLINDUNGAN VARIETAS TANAMAN DAN PERIZINAN,

(…………………………………..)


LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-04

Nomor

:

Lampiran

:

Perihal

: Penolakan izin eksplorasi

Kepada Yth.

…………………………………… (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin eksplorasi SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 14 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …………….. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a.

………………………………………………………………………………………………;

b.

………………………………………………………………………………………………;

c.

………………………………………………………………………………………………;

d.

………………………………………………………………………………………………;

A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,

(…………………………………..)


LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Fomulir Model-05

KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PEMBERIAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN Menimbang

: a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor ………………….. telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 6 ayat (1) dan Pasal 8 Peraturan Menteri Pertanian tersebut, perlu memberikan izin eksplorasi SDG;

Mengingat

: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;

Memperhatikan

: 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP; 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………………………tanggal …………………………………..; MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

KESATU

: Memberikan izin eksplorasi Sumber Daya Genetik Tanaman ……………… kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama Alamat Bentuk usaha NPWP Lokasi Jenis SDG Jumlah setiap jenis

: …………………………………………….. :……………………………………………... : Perorangan/badan hukum*) :……………………………………………... :…………………………………….……….. :……………………………………………... :……………………………………………...


8. Tujuan eksplorasi :……………………………………….......... 9. Peralatan eksplorasi yang dibawa : ……………………………... 10. Metode eksplorasi :……………………………………………... KEDUA

: Eksplorasi sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU wajib dilakukan dengan: a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dikumpulkannya; c. memperhatikan dan menghormati adat istiadat dan kebiasaan setempat; dan, d. mentaati peraturan perundang-undangan.

KETIGA

: Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu 6 (enam) bulan.

KEEMPAT

: Pemegang izin sebagaimana dimaksud diktum KESATU wajib menyerahkan duplikat SDG hasil eksplorasi untuk dikoleksi di ……………………………………

KELIMA

: Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA dicabut apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.

KEENAM

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal ………………… A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,

................................................

SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.


LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-06

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

: Permohonan Perpanjangan izin Eksplorasi SDG

Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di JAKARTA

Dengan ini kami: 1. Nama

:………………………………………………………………

2. Alamat

:………………………………………………………………

3. Bentuk usaha


4. NPWP

:………………………………………………………………

Mengajukan permohonan perpanjangan izin untuk melakukan eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/Kota …………. Propinsi ……………sebagaimana dimaksud pada Keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian Nomor ……………….. tanggal ………………………...................................................................................... Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Nama dan pemohon

tanda

tangan

Jabatan Cap Meterai Rp-6.000,(Nama terang) Tembusan : 1. Gubernur Provinsi setempat; 2. Bupati/Walikota setempat; 3. Kepala Adat. Keterangan: *) coret yang tidak perlu


LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-07

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

:

Perihal

: Penolakan izin perpanjangan

……………………………………

eksplorasi (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin eksplorasi SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 18 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …………….. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a. …………………………………………………………………………………………………; b. …………………………………………………………………………………………………; c. …………………………………………………………………………………………………; d. …………………………………………………………………………………………………;


(…………………………………..)


LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Fomulir Model-08 KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PERPANJANGAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN

Menimbang

: a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian No. .... PT. .....atau perorangan telah diberikan izin eksplorasi; b. bahwa dengan izin sebagaimana dimakssud huruf a eksplorasi belum dapat diselesaikan dan masih perlu perpanjangan waktu eksplorasi; c. bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu memberikan perpanjangan izin eksplorasi SDG;

Mengingat

: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; 4. Keputusan Menteri Pertanian No. .......tentang Pemberian Izin Eksplorasi kepada PT......../Perorangan.....;

Memperhatikan

: 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………………………tanggal …………………………………..; MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

KESATU

: Memberikan perpanjangan izin eksplorasi SDG ……………… kepada: 1. Nama

:……………………………………………...


2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Alamat :……………………………………………... Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) NPWP :……………………………………………... Jenis SDG : …………………………………………… Jumlah setiap jenis :……………………………………………... Tujuan eksplorasi :……………………………………….......... Peralatan eksplorasi yang dibawa : ……………………………... Metode eksplorasi :……………………………………….......... Jangka waktu :………………………………………..........

KEDUA

: Eksplorasi dilakukan di Kabupaten/Kota ………………………......... Propinsi …………………………………………………………….........

KETIGA

: SDG sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan untuk penelitian.

KEEMPAT

: Pelaksana eksplorasi dalam melakukan eksplorasi harus: a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dikumpulkannya; c. memperhatikan dan menghormati adat istiadat dan kebiasaan setempat; dan, d. mentaati peraturan perundang-undangan. : Perpanjangan izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan. : Duplikat SDG sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU diserahkan kepada Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian. : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEEMPAT, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.

KELIMA KEENAM

KETUJUH

KEDELAPAN

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal ………………… A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN ........................................................... SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.


LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-09

KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PENCABUTAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN

Menimbang

: a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian No..... PT. .....atau perorangan telah diberikan izin eksplorasi; b. bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT Keputusan Menteri Pertanian No......; c. bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No...... ;

Mengingat


Memperhatikan

: Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………………………tanggal …………………………………..........;

MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

KESATU

: Mencabut izin untuk melakukan eksplorasi SDG …………………… kepada: 1. 2. 3. 4.

Nama Alamat Bentuk usaha NPWP

:……………………………………………... :……………………………………………... : Perorangan/badan hukum*) :……………………………………………...


5. 6. 7. 8.

Jenis SDG Jumlah setiap jenis Tujuan eksplorasi Peralatan eksplorasi yang dibawa 9. Metode eksplorasi 10. Jangka waktu KEDUA

: ………………………………………......... :……………………………………………... :…………………………………………...... : ……………………………….................... : …………………………………………….. : ……………………………………………..

: Dengan dikeluarakannya Keputusan Menteri Pertanian ini, Keputusan Menteri Pertanian Nomor……………………. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal ………………… A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN ……………………………………………

SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. 2. 3. 4. 5.

Menteri Pertanian; Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; Gubernur Provinsi setempat; Bupati/Walikota setempat; Kepala Adat.


LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Formulir Model-10

Nomor Lampiran Perihal

: : : Penyampaian Laporan Eksplorasi

Kepada Yth. Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian Di JAKARTA

Dengan ini kami: 1. 2. 3. 4.


:…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : Perorangan/badan hukum*) :……………………………………………………………

Sesuai dengan izin eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/Kota …………. Provinsi ………….., sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Nomor ………… tanggal ……………………. telah melakukan eksplorasi dan menyampaikan laporan dan duplikat hasil eksplorasi dan koleksi sebagaimana tercantum dalam lampiran pada surat ini. Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Nama dan tanda tangan pemohon Jabatan Cap (Nama terang)

Tembusan: Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu


LAMPIRAN XI PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-11 KOP BADAN LITBANG


: : : Tanda terima laporan dan duplikat hasil eksplorasi

Kepada Yth. …………………………………….. (Pemohon eksplorasi & koleksi SDG) Di

Sehubungan dengan telah selesainya kegiatan eksplorasi SDG yang Saudara lakukan pada ...................... (waktu) di daerah ...................., dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Saudara telah memenuhi kewajiban untuk menyerahkan Laporan dan duplikat hasil eksplorasi. Untuk itu, saya ucapkan terima kasih dan penghargaan atas kerjasamanya.


(…………………………………..)


LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI PERTANIAN


: : : Permohonan pendaftaran Kebun Koleksi/Tempat Penyimpanan SDG.

Formulir Model-12

Kepada Yth. Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di JAKARTA

Dengan ini kami: 1. 2. 3. 4.


:……………………………………………………………… :……………………………………………………………… : Perorangan/badan hukum*) :………………………………………………………………

Mengajukan permohonan pendaftaran Kebun Penyimpanan SDG, dengan penjelasan sebagai berikut:

Koleksi/Tempat

a. Jenis SDG**) :...…………………………… b. Jumlah setiap jenis**) :............…………………….. c. Sarana kebun koleksi**) : ……………………............. 1) Luas lahan (ha) :........................................... 2) Bangunan kantor :........................................... 3) Gudang :........................................... 4) Jenis dan jumlah peralatan lapangan :........................................... 5) Sistem pengamanan dan keamanan kebun :..................................... 6) Sumber daya manusia (orang) :........................................... 7) Pendanaan :........................................... 8) Dokumentasi :........................................... d. Sarana tempat penyimpanan**) : 1) Bangunan dengan ruang yang suhu dan kelembabannya dapat diatur :........................................... 2) Peralatan pengolahan :........................................... 3) Pengemasan dan penyimpanan benih :........................................... 4) Jaminan pasokan daya listrik :........................................... 5) Sumber daya manusia :........................................... 6) Pendanaan :........................................... 7) Dokumentasi :...........................................


Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Nama dan pemohon

tanda

tangan

Jabatan Cap Meterai Rp-6.000,Tembusan : 1. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 2. Gubernur Provinsi setempat; 3. Bupati/Walikota setempat.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran.


LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-13

KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PENDAFTARAN KEBUN KOLEKSI DAN/ATAU TEMPAT PENYIMPANAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MANTERI PERTANIAN,

Menimbang

: a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor …........ telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 27 Peraturan Menteri Pertanian No. .................................... perlu memberikan tanda daftar Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan SDG;

Mengingat


Memperhatikan

: 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………………………tanggal …………………………………..;


MEMUTUSKAN: Menetapkan KESATU

: : memberikan tanda daftar Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan dengan Nomor ........... untuk atas nama: 1. Nama : ……………………………………………….. 2. Alamat : ……………………………………………….. 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP : ……………………………………………….. sebagai Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan SDG.

KEDUA

: PT/Perorangan ...................... sebagaimana dimaksud diktum KESATU dalam menyelenggarakan kebun koleksi atau tempat penyimpanan wajib membuat laporan paling kurang 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian dengan tembusan Kepala Pusat PVTPP.

KETIGA

: PT/Perorangan ....................... sebagaimana dimaksud diktum KESATU tidak melaporkan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA tanda daftar kebun koleksi atau tempat penyimpanan SDG dicabut.

Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal ………………… A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,

…………………………………………….

SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. 2. 3. 4.

Menteri Pertanian; Gubernur setempat; Bupati/walikota setempat; Dirjen Komoditas Tanaman terkait.


LAMPIRAN XIV PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-14


: : : Permohonan izin pemasukan SDG

Kepada Yth. Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di JAKARTA

Dengan ini kami: 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Alamat Bentuk usaha Ruang lingkup usaha NPWP

:……………………………………………………… :……………………………………………………… : Perorangan/badan hukum*) :……………………………………………………… :………………………………………………………

mengajukan permohonan pemasukan SDG ……………….., dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG **) : ……………………………………………............. b. Varietas/klon/hibrida :…………………………………………………….. c. Bentuk SDG :........................................................................... d. Jumlah SDG :........................................................................... e. Negara Asal SDG :........................................................................... f. Negara Pengirim SDG :........................................................................... g. Pengirim SDG 1. Nama :........................................................................... 2. Pekerjaan :........................................................................... 3. Alamat :........................................................................... h. Tempat pemasukan :……………………………………………………… i. Tujuan pemasukan :……………………………………………………… Demikian disampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Nama dan tanda tangan pemohon Jabatan Cap Meterai Rp-6.000,(Nama terang) Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian. Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran.


LAMPIRAN XV PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-15

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

:

Perihal

: Penolakan Dokumen Administrasi Permohonan Pemasukan SDG

…………………………………… (Pemohon Pemasukan SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin pemasukan SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 39 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …….... tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a. …………………………………………………………………………………………………;

b. …………………………………………………………………………………………………;

c.

…………………………………………………………………………………………………;

d. …………………………………………………………………………………………………;


(………………………………….) Tembusan : Kepala Badan Karantina Pertanian


LAMPIRAN XVI PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-16

KOP BADAN LITBANG

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

:

Perihal

: Penolakan izin pemasukan SDG

…………………………………… (Pemohon Pemasukan SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………,tanggal …………………… perihal permohonan izin pemasukan SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 41 Peraturan Menteri Pertanian Nomor……........ tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a.

………………………………………………………………………………………………;

b.

………………………………………………………………………………………………;

c.

………………………………………………………………………………………………;

d.

………………………………………………………………………………………………;


(…………………………….)

Tembusan : Kepala Badan Karantina Pertanian


LAMPIRAN XVII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-17 KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PEMBERIAN IZIN PEMASUKAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN, Menimbang

: a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor ….......... telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 35 Peraturan Menteri Pertanian tersebut, perlu memberikan izin pemasukan SDG;

Mengingat


Memperhatikan

: 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………………………tanggal …………………………………..; MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

KESATU

: Memberikan izin pemasukan SDG……………… kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama :……………………………………………... Alamat :……………………………………………... Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) NPWP :……………………………………………... Jenis SDG **) :............................………………………… Jumlah setiap jenis **) : ……………………………………………


7. 8. 9. 10. 11. 12. KEDUA

Tujuan pemasukan : …………………………………………….. Jangka waktu :…………………………………………...... Negara asal :..................................................………… Negara pengirim :................................................………….. Nama, pekerjaan, alamat pengirim :………................................ Tempat pemasukan :...........................................……………...

: Pemegang izin pemasukan harus: a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dimasukkannya; c. mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang karantina tumbuhan.

KETIGA

: Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan.

KEEMPAT

: Pemegang izin wajib melaporkan pelaksanaan pemasukan SDG kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian dan Kepala PPVTPP jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak realisasi pemasukan dilakukan.

KELIMA

: Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.

KEENAM


Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal ………………… A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN, .............................................................. SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait. Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran


LAMPIRAN XVIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-18

KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PENCABUTAN IZIN PEMASUKAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN Menimbang

: a. bahwa dengan Keputsan Menteri Pertanian No. .... PT. .....atau perorangan telah diberikan izin pemasukan; b. bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA Keputusan Menteri Pertanian No. .....; c.

bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No. ..... ;

Mengingat


Memperhatikan

: Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………...………….……tanggal ……………...……………………;


:

KESATU

: Mencabut izin pemasukan SDG ……………… kepada: 1. Nama

:…………………………………………..

2. Alamat

:…………………………………………..

3. Bentuk usaha


4. NPWP

:…………………………………………..


KEDUA

: Dengan diterbitkan Keputusan Ini, Keputusan Menteri Pertanian Nomor…………………….dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal ………………… A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN

...................................................

SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. 2. 3. 4.

Menteri Pertanian; Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; Kepala Badan Karantina Pertanian; Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu;


LAMPIRAN XIX PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-19


: : : Permohonan izin pengeluaran SDG

Dengan ini kami: 1. Nama 2. Alamat 3. Bentuk usaha 4. Ruang lingkup usaha 5. NPWP

Kepada Yth. Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di JAKARTA

:.....………………………………………………….. :……………………………………………………… : Perorangan/badan hukum*) :……………………………………………………… :………………………………………………………

mengajukan permohonan pengeluaran SDG……………….., dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG **) : ……………………………………………............. b. Varietas/klon/hibrida :……………………………………………………… c. Bentuk SDG :……………………………………………………… d. Jumlah SDG :……………………………………………………… e. Negara Tujuan SDG :……………………………………………………… f. Penerima SDG 1. Nama :……………………………….….…………………. 2. Pekerjaan :………………………………..….………………… 3. Alamat :…………………………………………………....... j. Tempat pengeluaran :…………………………………….……………….. k. Tujuan pengeluaran :………………………………….………………….. Demikian disampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Nama dan pemohon

tanda

tangan

Jabatan Cap Meterai Rp-6.000,(Nama terang) Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian; Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran.


LAMPIRAN XX PERATURAN MENTERI PERTANIAN

KOP BADAN LITBANG Formulir Model-20

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

:

Perihal

: Penolakan izin pengeluaran SDG

…………………………………… (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin pengeluaran SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 53 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …….... tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a. ………………………………………………………………………………………………;

b. ………………………………………………………………………………………………;

c.

………………………………………………………………………………………………;

d. ………………………………………………………………………………………………;


(………………………………….)

Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian


LAMPIRAN XXI PERATURAN MENTERI PERTANIAN

KOP BADAN LITBANG

Formulir Model-21

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

:

Perihal

: Penolakan izin pengeluaran SDG

…………………………………… (Pemohon ..............SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin pengeluaran SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 55 Peraturan Menteri Pertanian Nomor ……tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a.

………………………………………………………………………………………………;

b.

………………………………………………………………………………………………;

c.

………………………………………………………………………………………………;

d.

………………………………………………………………………………………………;


(………………………………….)

Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian


LAMPIRAN XXII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-22

KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PEMBERIAN IZIN PENGELUARAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN,

Menimbang

: a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor …....... telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 50 Peraturan Menteri Pertanian tersebut, perlu memberikan izin pengeluaran SDG;

Mengingat


Memperhatikan

: 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………………………tanggal …………………………………..; MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

KESATU

: Memberikan izin pengeluaran SDG ……………… kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nama :………………………………………….. Alamat :………………………………………….. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) NPWP :………………………………………….. Jenis SDG **) :................... …………………………… Jumlah setiap jenis**) : …………………………………………. Jangka waktu :…………………………………………... Negara Tujuan :............................................................. Tempat Pengeluaran :............................................................. Tujuan pengeluaran :……………………………………………


KEDUA

: Pelaksanaan pengeluaran harus mengikuti: a. Ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang Karantina Tumbuhan; dan b. Undang-undang Nomor 4 Tahun 2006.

KETIGA

: Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan.

KEEMPAT

: Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.

KELIMA


Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal ………………… A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,

………………………………..

SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan. Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran


LAMPIRAN XXIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Fomulir Model-23

KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR:

TENTANG PENCABUTAN IZIN PENGELUARAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN, Menimbang

: a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian Nomor ……… kepada PT/Perorangan .....telah diberikan izin pengeluaran SDG ..........; b. bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT Keputusan Menteri Pertanian No. .....; c.

Mengingat

bahwa atas dasar hal tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No. ..... ;

: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;

Memperhatikan

: Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………...………….……tanggal ……………...……………………;


:

KESATU

: Mencabut izin pengeluaran SDG: 1. Nama

: …………………………………………………….


2. Alamat

: …………………………………………………….

3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP

KEDUA

: …………………………………………………….

: Dengan diterbitkan Keputusan Ini, Keputusan Menteri Pertanian Nomor…………………….dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal …………………

A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN, ...........................................

SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1.

Menteri Pertanian;

2.

Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu;

3.

Kepala Badan Karantina Pertanian;

4.

Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu;


LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-01

Recommend Documents