LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENDATAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN FORMAT REKAPITULASI TRIWULAN DATA KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL A. JUMLAH PENDUDUK DAN KEPALA KELUARGA REKAPITULASI DATA KEPENDUDUKAN PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KABUPATEN/KOTA : …………………….. TRIWULAN TAHUN
: …….. : …………. JUMLAH PENDUDUK
N0.
1
WNA
WNI
KECAMATAN
2
JUMLAH KEPALA KELUARGA ( KK ) WNI DAN WNA (L + P)
LAKI-LAKI
PEREM-PUAN
L+P
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
L+P
3
4
5
6
7
8
9
WNI
KETERANGAN
10
WNA
LAKI-LAKI
PEREM-PUAN
L+P
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
L+P
11
12
13
14
15
16
WNI DAN WNA (L + P)
KETERANGAN
17
18
1. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. dst. ……………….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
Sumber : Kantor Kecamatan se Kabupaten/Kota ………………………...………………, diolah Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota ………………...
…………. , …………….. 20.. a.n. BUPATI/ WALIKOTA Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/ Kota ………………….
…………………………. NIP : 19560512.198003.1.010 halaman : 1 dari 6
B. JUMLAH PENDUDUK WAJIB KTP DAN KEPEMILIKAN KTP REKAPITULASI DATA KEPENDUDUKAN PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KABUPATEN/KOTA : …………………….. TRIWULAN TAHUN
: …….. : …………. JUMLAH PENDUDUK YANG TELAH MEMILIKI KTP
JUMLAH PENDUDUK YANG WAJIB MEMILIKI KTP
N0.
1
WNI
KECAMATAN
2
WNI DAN WNA (L + P)
WNA
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
L+P
LAKILAKI
PEREMPUAN
L+P
3
4
5
6
7
8
9
KETERANGAN
10
WNI
WNA
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
L+P
LAKILAKI
PEREMPUAN
L+P
11
12
13
14
15
16
WNI DAN WNA (L + P)
KETERANGAN
17
18
1. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. dst. ……………….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
Sumber : Kantor Kecamatan se Kabupaten/Kota ………………………...………………, diolah Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota ………………...
…………. , …………….. 20.. a.n. BUPATI/ WALIKOTA Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/ Kota ………………….
…………………………. NIP : 19560512.198003.1.010
halaman : 2 dari 6
C. JUMLAH PENDUDUK PINDAH DAN DATANG REKAPITULASI DATA KEPENDUDUKAN PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KABUPATEN/KOTA : …………………….. TRIWULAN TAHUN
: …….. : …………. JUMLAH PENDUDUK YANG DATANG
JUMLAH PENDUDUK YANG PINDAH
N0.
1
WNI
KECAMATAN
2
WNI DAN WNA (L + P)
WNA
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
L+P
LAKILAKI
PEREMPUAN
L+P
3
4
5
6
7
8
9
KETERANGAN
10
WNI
WNA
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
L+P
LAKILAKI
PEREMPUAN
L+P
11
12
13
14
15
16
WNI DAN WNA (L + P)
KETERANGAN
17
18
1. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. dst. ……………….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
Sumber : Kantor Kecamatan se Kabupaten/Kota ………………………...………………, diolah Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota ………………...
…………. , …………….. 20.. a.n. BUPATI/ WALIKOTA Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/ Kota ………………….
…………………………. NIP : 19560512.198003.1.010
halaman : 3 dari 6
D. JUMLAH PENDUDUK LAHIR DAN MENINGGAL REKAPITULASI DATA PERISTIWA PENTING PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KABUPATEN/KOTA : …………………….. TRIWULAN : …….. TAHUN : …………. JUMLAH PENDUDUK YANG LAHIR
N0.
1
WNI
KECAMATAN
2
JUMLAH PENDUDUK YANG MENINGGAL
WNI DAN WNA (L + P)
WNA
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
L+P
LAKILAKI
PEREMPUAN
L+P
3
4
5
6
7
8
9
KETERANGAN
10
WNI
WNA
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
L+P
LAKILAKI
PEREMPUAN
L+P
11
12
13
14
15
16
WNI DAN WNA (L + P)
KETERANGAN
17
18
1. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4. …………………..….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. dst. ……………….
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
Sumber : Kantor Kecamatan se Kabupaten/Kota ………………………...………………, diolah Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota ………………...
…………. , …………….. 20.. a.n. BUPATI/ WALIKOTA Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/ Kota ………………….
…………………………. NIP : 19560512.198003.1.010
halaman : 4 dari 6
E. JUMLAH PENDUDUK NIKAH, TALAK, CERAI DAN RUJUK REKAPITULASI DATA PERISTIWA PENTING PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KABUPATEN/KOTA : …………………….. TRIWULAN TAHUN
: …….. : …………. TALAK
No. 1
KECAMATAN 2
NIKAH 3
I
II
III
4
5
6
CERAI
RUJUK
KETERANGAN
7
8
9
1. ………………………
0
0
0
0
0
0
2. ………………………
0
0
0
0
0
0
3. ………………………
0
0
0
0
0
0
4. ………………………
0
0
0
0
0
0
5. dst.
………………………
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
Sumber : Kantor Kecamatan se Kabupaten/Kota ………………………...………………, diolah Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota ………………...
…………. , …………….. 20.. a.n. BUPATI/ WALIKOTA Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/ Kota …………………. t.t.d. …………………………. NIP : 19560512.198003.1.010
halaman 5 dari 6
F. REKAPITULASI DATA PERISTIWA PENTING PROVINSI KABUPATEN/ KOTA JUMLAH PENDUDUK TRIWULAN TAHUN
: DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA : : jiwa : … (BULAN …………………………. S.D. ………………………….. ) : 20.. KOTA/ KABUPATEN
NO.
PERISTIWA
Kelahiran - Kelahiran Umum - Kelahiran Terlambat 2 Perkawinan - Perkawinan Umum - Perkawinan Terlambat 3 Perceraian - Perceraian Umum - Perceraian Terlambat 4 Kematian - Kematian Umum - Kematian Terlambat 5 Pengakuan Anak 6 KUTIPAN AKTA - Kutipan Akta Kelahiran - Kutipan Akta Perkawinan - Kutipan Akta Perceraian - Kutipan Akta Kematian - Kutipan Akta Pengakuan Anak PENCATATAN PINGGIR 7 Perubahan Nama 8 Pengangkatan Anak 9 Pengesahan Anak 10 Perubahan Kewarganegaraan - WNA ke WNI - WNI ke WNA - Pemukim Keturunan Asing yang telah ditegaskan menjadi WNI
YOGYAKARTA
KULON PROGO
BANTUL
GUNUNG KIDUL
SLEMAN
Keterangan
JUMLAH
1
11 Ganti Kelamin 12 SURAT KETERANGAN - Pencatatan Kelahiran di LN (Luar Negeri) - Pencatatan Kematian di LN - Pencatatan Perkawinan di LN - Pembatalan Perkawinan - Pembatalan Perceraian - Lahir Mati - Pelepasan Kewarganegaraan 13 Lainnya - Surat Keterangan Persetujuan Pencatatan Terlambat - Surat Keterangan Belum Nikah - Legalisir - KUTIPAN II AKTA dst. TOTAL
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
Sumber : pelayanan Registrasi Penduduk.
…………. , …………….. 20.. a.n. BUPATI/ WALIKOTA Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/ Kota ………………….
…………………………. NIP : 19560512.198003.1.010
GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA t.t.d. HAMENGKU BUWONO X
halaman : 6 dari 6
LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENDATAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
REKAPITULASI PENDATAAN ORANG TERLANTAR PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KABUPATEN/KOTA : …………………….. TAHUN : ………….
JUMLAH ORANG TERLANTAR N0.
LAKI-LAKI 1
JUMLAH (Laki-laki + Perempuan)
KECAMATAN
2
PEREMPUAN
3
4
JUMLAH SKOT ( Surat Keterangan Orang Terlantar ) YANG TELAH DITERBITKAN
KETERANGAN
6
7
5
1. ……………………….
0
0
0
0
2. ……………………….
0
0
0
0
3. ……………………….
0
0
0
0
4. ……………………….
0
0
0
0
5. dst. …………………….
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
…………. , …………….. 20.. a.n. BUPATI/ WALIKOTA Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/ Kota ………………….
…………………………. NIP : 19560512.198003.1.010
GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA t.t.d. HAMENGKU BUWONO X
LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENDATAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN A. DATA PEMEGANG IZIN TINGGAL SEMENTARA (ITAS) TRIWULAN …. PERIODE BULAN ……………….... S/D …………………… TAHUN 20.. KANTOR IMIGRASI KELAS I YOGYAKARTA
NO.
BANGSA
NAMA
L/P
TEMPAT / TGL. LAHIR
NOMOR PASPOR
DOKUMEN IMIGRASI
ALAMAT ( DOMISILI )
SPONSOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …………. , …………….. 20.. KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Yogyakarta
………………………………………………………………… NIP : 19560512.198003.1.010
B. DATA PEMEGANG IZIN TINGGAL TETAP (ITAP) TRIWULAN …. PERIODE BULAN ……………….... S/D …………………… TAHUN 20.. KANTOR IMIGRASI KELAS I YOGYAKARTA
NO.
BANGSA
NAMA
L/P
TEMPAT / TGL. LAHIR
NOMOR PASPOR
DOKUMEN IMIGRASI
ALAMAT ( DOMISILI )
SPONSOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …………. , …………….. 20.. KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Yogyakarta
………………………………………………………………… NIP : 19560512.198003.1.010 GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA t.t.d. HAMENGKU BUWONO X
