LAMPIRAN 1.A LN 3 USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI LINGKUP PERTANIAN 1. Nama 3. Tempat/Tgl. Lahir
: :
2. NIP 4. PNS
: :
5. Jabatan 7. Alamat Kantor
: :
6. Instansi 8. Alamat Rumah
: :
Thn
Telp. 9. Pendidikan Terakhir
Jurusan
Telp. Tempat
Tahun
10. Riwayat latihan didalam negeri (mulai dari yang paling akhir) Jurusan Waktu Tempat 1. 1. 1. 2. 2. 2. 3. 3. 3. 11. Kemampuan berbahasa inggris 12. Bidang studi yang diambil a. TOEFL : a. Program : (S2/S3) : b. Aligu b. Jurusan / : : : Bidang c. EPT : d. Lain-lain c. Sponsor/ Bidang 13. Rencana penempatan setelah selesai studi :
14. Alasan pengambilan bidang studi :
29
Jabatan 1. Yang diusulkan
Nama/NIP
Tanda Tangan
Tanggal
Nama/NIP
Tanda Tangan
Tanggal
Nama/NIP
Tanda Tangan
Tanggal
2. Yang mengusulkan *) Mengetahui 1. Sekretaris Unit Eselon I 2. Kepala Pusbangdiktan
Menyetujui 1. Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian
*) - Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah Propinsi, Sekretaris Daerah Kabupaten / Kota - Bagi pegawai Departemen Pertanian didaerah ditandatangani oleh Kepala UPT
30
LAMPIRAN 1.B LN 4 SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Instansi
: : : :
Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan tugas belajar di luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian akan memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan Menteri Pertama No. 224/MP/1961 tanggal 16 Mei 1961 dan berjanji pula, bahwa saya akan menghindarkan segala rupa perbuatan yang dicela baik sebagai Pegawai – Pelajar, maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar utangutang) dan bahwa dalam hal saya melakukan sesuatu perbuatan yang harus dicela itu, kepada saya dapat diberikan sesuatu hukuman jabatan menurut Peraturan-Peraturan Pemerintah Nomor : 53 tahun 2010 atau menurut Peraturan-Peraturan yang berlaku bagi anggota Angkatan Bersenjata.
Mengetahui: Kementerian Pertanian Kepala Pusat Kerjasama Luar Negeri
Bogor, Yang membuat pernyataan Materai RP. 6.000,-
NIP.
31
LAMPIRAN 1.C LN 5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1.
Nama Lengkap
:
Nomor Induk Pegawai / NIK
:
2.
Departemen / Kantor
:
3.
Alamat Kantor
:
Nomor Telepon / Fax
:
Alamat Rumah
:
Nomor Telepon / HP
:
Email
:
5.
Tempat / Tgl. Lahir
:
6.
Agama
:
7.
Menikah / Belum
:
8.
Jumlah Tanggungan Keluarga
:
9.
Jabatan
:
Golongan
:
Kemampuan Bahasa Asing
:
4.
10.
1. Inggris
Aktif / Pasif
2.
Aktif / Pasif
32
11.
12.
Riwayat Pendidikan dan
:
Tanggal Lulus
:
Apakah sudah memiliki Keahlian Kesarjanaan
:
Sebutkan
:
13.
Negara yang dituju
:
14.
Maksud/Tujuan ke luar negeri
:
a. Tugas belajar/bidang
: :
b. Kunjungan, dalam rangka 15.
Lama di luar negeri
:
16.
Pengalaman Kerja
:
17.
Keterangan singkat tugastugas pekerjaan sekarang
:
18.
Telah pernah pergi ke luar negeri
:
a. Negara b. Kapan dan lamanya c.
: : :
Surat Keputusan dan Tanggal
33
19.
Sudah dicalonkan kenegara lain sebelumnya/dalam waktu yang bersamaan (calon rangkap)
:
Jakarta, Dibuat dengan sebenarbenarnya Oleh yang bersangkutan.
NIP. Oleh Team Screening / Penyaringan Calon Departemen telah diadakan permintaan Hasilnya: a. Konduite
:
b. Pengetahuan Bahasa
:
c.
:
Kesehatan menurut keterangan dokter
d. Status kepegawaian
:
Disyahkan oleh: KEMENTERIAN PERTANIAN R.I SEKRETARIAT JENDERAL U.p Kepala Pusat Kerjasama Luar Negeri
34
LAMPIRAN 1.D SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI PEGAWAI LINGKUP BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
:
Nomor Induk Pegawai
:
Pangkat/Jabatan
:
Instansi
:
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di luar negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia : 1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk; 2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku; 3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan; 4. Tidak melaksanakan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan; 5. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat atau mendapatkan tugas belajar lain selama menjalankan tugas belajar;
35
6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Ketua Pokja Pembinaan SDM; 7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan ke atasan langsung/instansi asal; 8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor pada Ketua Pokja Pembinaan SDM; 9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ijazah dan transkrip kepada Ketua Pokja Pembinaan SDM; 10. Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama tugas belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi karena alasan non akademis atau tidak memenuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian tugas belajar yang lamanya dua kali masa tugas belajar). Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, berupa : 1. Hukuman disiplin pegawai Negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. 2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas belajar. 3. Hukuman Administratif berupa pengembalian seluruh biaya pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6 % setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila : a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan tugas belajar. b. Tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.
36
c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 1961. Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.
......., ................... Mengetahui, Sekretaris Badan/Ketua Pokja Pembinaan SDM,
Saya yang berjanji,
Materai Rp. 6000,……………………………… Nip.
………….………………. Nip.
37
LAMPIRAN 1.E SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI PEGAWAI LINGKUP BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
:
Nomor Induk Pegawai
:
Pangkat/Jabatan
:
Instansi
:
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian Pelatihan dimaksud saya bersedia : 1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk; 2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku; 3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan; 4. Tidak melaksanakan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan pelaksanaan Pelatihan, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan; 5. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat atau mendapatkan Pelatihan lain selama menjalankan Pelatihan;
38
6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang Pertanian; 7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan ke atasan langsung/instansi asal; 8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor pada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang Pertanian; 9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ijazah dan transkrip kepada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang Pertanian; 10. Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama Pelatihan sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi karena alasan non akademis atau tidak memenuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian tugas belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar). Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, berupa : 1. Hukum disiplin pegawai Negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. 2. Penghentian Pelatihan sebelum berakhirnya program Pelatihan. 3. Hukuman Administratif berupa pengembalian seluruh biaya pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6 % setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian Pelatihan apabila : a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan Pelatihan.
39
b. Tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan. c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 1961. Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.
......., ................... Mengetahui Sekretaris Badan/Ketua Pokja Pembinaan SDM,
Saya yang berjanji,
Materai Rp. 6000,……………………………… Nip.
………….………………. Nip.
40
LAMPIRAN 2 PERMOHONAN PERPANJANGAN MASA TUGAS BELAJAR
(APPLICATION FOR REQUEST OF STUDY EXTENSION) 1.
Nama (name)
:
2.
Program
:
3.
Field study
:
4.
Universitas (University) :
5.
Balai/Puslit (Institute/Centre)
6.
Alamat Surat
7.
Tanggal Mulai masuk program tersebut :
:
:
(date of admission) 8.
Tanggal mulai
:
(Date of commence research) 9.
Tugas yang sudah disesaikan
:
(Study course/research already complete) 10. Tugas yang harus diselesaikan :
(Program to be completed) 11. Perkiraan selesainya
:
(Expected date to complete study)
41
12. Alasan mengajukan perpanjangan Tugas Belajar :
(Reason for request of study extension) 13. Waktu perpanjangan yang diperlukan
:
(Extension time request) 14. Rekomendasi dan Justifikasi dari Pembimbing/Promotor :
(Advisor Recommendation and Justification)
Pernyataan ini kami buat dengan sejujur-jujurnya.
.....,.........., 20... Mengetahui/Menyutuju Pembimbing/Promotor (Approved by Advisor)
(……………………….)
Kepala Balai (Head of Institute)
Pemohon (Applicant)
(……………………..)
(…………………)
42
LAMPIRAN 3 LAPORAN KEMAJUAN BELAJAR SUMBER DANA :
Nama
: …………………………………………..................
Nomor Mahasiswa
: …………………………………………….
Bidang Ilmu
: …………………………………………….
Perguruan Tinggi
: …………………………………………….
Nama Pembimbing Utama Kemajuan Belajar
: …………………………………….
:
1. IP Kumulatif : Semester
Nilai IP Kumulatif
Nilai IP Dikeluarkan Tanggal/Bulan/Tahun
Keterangan
I II III IV V VI
43
2. Penelitian (judul) a. TOR
: ……………………………………………. : belum/sedang/sudah
b. Persiapan lapangan: ……....% c. Pengumpulan data : ……… % d. Penulisan
: ………%
3. Rencana Ujian akhir : …………………………………………... 4. Hambatan/Masalah yang dihadapi
: …………………………
…………………………………………………………………... 5. Saran-Saran : …………………………………………………… Mengetahui, *)
(…………………..)
Yang Melapor,
(………….……….)
*) Pembimbing/Pembimbing Utama Catatan : 1. Harap Saudara mengirim transcript mata kuliah semester yang baru saja diambil; 2. Bagi yang memerlukan biaya penelitian harap mengajukan proposal penelitian ke Badan Litbang Pertanian.
44
LAMPIRAN 4 BIDANG STUDI TUGAS BELAJAR BADAN LITBANG PERTANIAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bidang Studi Agronomi/Agroteknologi Bioinformatika Bioteknologi Ekonomi Pertanian Entomologi Fisiologi Genetika Tanaman/Genetik Tanah Hama dan Penyakit Hortikultura Ilmu dan Teknologi Pangan Ilmu Hewan/Veteriner Ilmu Lingkungan Ilmu Pangan/Bioproses Teknologi Ilmu Tanah Ilmu Tanaman Informasi Teknologi/Teknik Informatika/ Manajemen/Ilmu Komputer Kimia Klimatologi Komunikasi Manajemen dan Agribisnis Nanoteknologi Nutrisi Pemuliaan Penginderaan Jarak Jauh Penyuluhan Pertanian/Pertanian Pedesaan/ Sosiologi Pedesaan Produksi dan Teknologi Pakan Ternak
45
No 27 28 29 30 31
Bidang Studi Reproduksi Sosial Ekonomi Pertanian/Agribisnis Teknologi Pangan dan Gizi Teknologi Pascapanen Teknik Pertanian/Teknologi Pertanian/ Mekanisasi
46
LAMPIRAN 5.a DAFTAR PERGURUAN TINGGI LUAR NEGERI Perguruan tinggi luar negeri yang termasuk dalam Ranking yang diberikan oleh Time Higher Education (THE); Academic Ranking of World University (ARWU); QS World University Ranking; dan Ranking Web of Universities. Australia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
Australian National University Bond University Central Queensland University Charles Darwin University Charles Sturt University Curtin University Deakin University Edith Cowan University Flinders University Griffith University James Cook University La Trobe University McQuarie University Monash University RMIT University Southern Cross University Swinburn University University of Adelaide University of Canberra University of Melbourne University of Newcastle University of New England University of New South Wales University of South Australia University of S. Queensland University of Tasmania University of Western Australia University of Western Sydney University of Wollongong Victoria University Murdoch University
47
32. 33. 34. 35.
Queensland University of Tech. University of Queensland University of Sydney University of Technology Sydney
Austria 1. Universität fur Bodenkultur Wien 2. University of Graz Belgia 1. Ghent University 2. University of Antwerp 3. Vrije University Brussel Brazilia 1. Federal Univ. of Minas Gerais 2. Federal Univ. of Rio de Janeiro 3. Federal Univ. of Rio Grande do Sul Belanda 1. Delft University of Technology 2. Eindhoven University of Technology 3. Maastricht University 4. Radboud University Nijmegen 5. UNESCO-IHE Institute for Water Education 6. University of Amsterdam 7. University of Groningen 8. University of Twente 9. Utrecht University 10. VrijeUniversiteit Amsterdam 11. Wageningen University 12. Leiden University Canada 1. University of Alberta 2. University of British Columbia 3. University of Guelph
48
4. University of Manitoba 5. University of Saskatchewan 6. University of Toronto China 1. 2. 3. 4.
China Agricultural University Shandong University University of Science and Technology of China Zhejiang University
Denmark 1. Technical University of Denmark 2. University of Copenhagen Filipina 1. University of the Philippines Los Banos Finlandia 1. University of Eastern Finland 2. University of Helsinki Hong Kong 1. 2. 3. 4. 5.
Chinese Univ. of Hong Kong City University of Hong Kong Hong Kong Baptist University Hong Kong Polytechnic Univ. Hong Kong University of S&T
Irlandia 1. University College Dublin Jerman 1. University of Bonn 2. University of Freiburg 3. University of Goettingen
49
Jepang 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Chiba University Ehime University Gifu University Hiroshima University Hokkaido University Kinki University Kobe University Kyushu University Nagoya University Okayama University Osaka University Shinshu University Shizuoka University Tohoku University Tokai University Tokyo Univ of Marine Science & Tech. University of Tokyo University of Tsukuba Yamagata University Yamaguchi University Ehime University
Korea Selatan 1. 2. 3. 4.
Chung Ang University Korea Advanced Institute of Science and Technology Pohang University of S&T Seoul National University
Malaysia 1. Universiti Putra Malaysia 2. University of Malaya Norwegia 1. Norwegian University of Science and Technology
50
Perancis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Agro Campus - Ouest AgroParisTechInstitut des Sciences et Industries du Vivant Institut National des Sciences Appliquées de Lyon Universite Aix - Marseille Université de Strasbourg Université de Technologie de Compiegne Universite Joseph Fourier Grenoble Université Montpellier II Sciences et Techniques du Languedoc Université Paris 5 Descartes Universite Paris 6 Pierre and Marie Curie
Rusia 1. Lomonosov Moscow State Univ 2. Saint Petersburg State University Saudi Arabia 1. King Saud University Selandia Baru 1. 2. 3. 4.
Lincoln University of Canterbury University of Otago Massey University University of Auckland
Singapura 1. National Univ. of Singapore Spanyol 1. Autonomous University of Barcelona 2. University of Barcelona Swedia 1. 2. 3. 4.
Chalmers University of Technology Lund University Royal Institute of Technology Stockholm University
51
5. Swedish University of Agricultural Sciences 6. Umea University 7. Uppsala University Swiss 1. Swiss Federal Institute of Technology (ETH Zurich) 2. University of Lausanne Taiwan 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nat. Cheng Kung University Nat. Kaoshiung First Univ of Science & Technology Nat. Pingtung Univ of S&T National Taiwan University Nat. Taiwan Univ. of Sci & Tech Nat. Yunlin Univ. of Sci & Tech
Thailand 1. Asian Institute of Technology Thailand 2. Chiang Mai University 3. Kasetsart University United Kingdom 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Aberystwyth University Brunel University Cardiff University Cranfield University Leeds Metropolitan University Newcastle University Nottingham Trent University Oxford Brookes University Plymouth University Teesside University The University of Manchester University of Aberdeen University of Birmingham University of Dundee University of East Anglia University of East London University of Edinburgh University of Essex
52
19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
University of Exeter University of Glasgow University of Greenwich University of Liverpool University of Manchester University of Nottingham University of Portsmouth University of Reading University of Southampton University of Stirling University of Warwick University of Westminster
USA 1.Boston University 2.Brigham Young University 3.Carnegie Mellon University 4. Clemson University 5. Colorado State University 6. Columbia University 7. Cornell University 8. Drexel University 9. Duke University 10. Florida State University 11. Georgia Institute of Techno. 12. Harvard University 13. Indiana University Bloomington 14. Iowa State University 15. Kansas State University 16. Louisiana State Univ, Baton Rouge 17. North Carolina State Univ, Raleigh 18. Ohio State Univ - Columbus 19. Oregon State University 20. Princeton University 21. Purdue University - West Lafayette 22. Rice University 23. Stanford University 24. Texas A&M University 25. Tufts University 26. University of Alaska - Fairbanks 27. University of Arizona 28. Univ. of Arkansas at Fayetteville 29. Univ. of California, Berkeley
53
30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.
Univ. of California, Davis Univ. of California, Irvine Univ. of California, Los Angeles Univ. of California, Riverside Univ. of California, San Diego University of Chicago University of Colorado at Boulder University of Florida University of Georgia University of Hawaii at Manoa University of Illinois at Chicago University of Illinois at Urbana- Champaign University of Iowa University of Kansas - Lawrence Univ. of Maryland, College Park Univ. of Massachusetts Amherst University of Miami Univ. of Michigan, Ann Arbor University of Nebraska - Lincoln University of Oklahoma, Norman University of Oregon University of Southern California University of Tennessee, Knoxville University of Texas at Austin University of Washington University of Wisconsin, Madison Washington State Univ., Pullman Yale University
54
LAMPIRAN 5.b DAFTAR PERGURUAN TINGGI DALAM NEGERI Ranking Universitas DN berdasarkan Time Higher Education (THE); Academic Ranking of World University (ARWU); QS World University Ranking; dan Ranking Web of Universities. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Universitas Gadjah Mada Universitas Indonesia Institut Teknologi Bandung Institut Pertanian Bogor Universitas Diponegoro Universitas Brawijaya Universitas Padjadjaran Universitas Sebelas Maret Universitas Airlangga Universitas Gunadarma Institut Teknologi Sepuluh Nopember Universitas Pendikan Indonesia Universitas Negeri Semarang Universitas Hasanuddin Universitas Negeri Malang Universitas Bina Nusantara BINUS Universitas Sriwijaya Universitas Riau Universitas Udayana Universitas Sumatera Utara Universitas Islam Indonesia Universitas Syiah Kuala Universitas Jember Universitas Bengkulu Universitas Narotama Universitas Surabaya Universitas Andalas Universitas Jenderal Soedirman Universitas Lampung Universitas Negeri Medan Universitas Sam Ratulangi Universitas Negeri Padang Universitas Tanjungpura
55
• • • • • • • • • • •
Universitas Negeri Gorontalo Institut Teknologi Telkom Universitas Terbuka Institut Teknologi Nasional Universitas Islam Sultan Agung Universitas Tadulako Universitas Nusa Cendana Universitas Lambung Mangkurat Universitas Bangka Belitung Universitas Mulawarman STIA LAN
56
