LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN

LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN No. penelitian

:

Tanggal

:

No. MR

:

I.

Data-data Pasien

:

Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Telepon II. Keluhan Utama

tahun

: :

Telinga berair

: ya / tidak, sejak:

, selama:

Telinga berdenging


, selama:

Nyeri telinga


, selama:

Keluhan pada telinga : kanan / kiri / keduanya Lain-lain III. Keluhan tambahan

: : - Telinga berbau

: ya / tidak

- Telinga mengeluarkan darah

: ya / tidak

- Sakit kepala

: ya / tidak

- Hoyong

: ya / tidak

- Gangguan pendengaran

: ya / tidak

- Bengkak di belakang telinga

: ya / tidak

- Lubang di belakang telinga

: ya / tidak

- Mulut mencong

: ya / tidak

Jika ya, sejak: Riwayat penyakit ini sebelumnya: ya / tidak, sejak: Riwayat menderita batuk pilek berulang: ya / tidak, sejak: Riwayat menderita bersin-bersin berulang: ya / tidak, sejak:

Universitas Sumatera Utara

IV. Status Lokalisata A. Telinga kanan Daun telinga

: : :

Retroaurikuler : abses (

), fistel (

Liang telinga

), mukoid (

: Sekret (

mukopurulen (

), sikatrik (

)

),

), purulen (

Jaringan granulasi (

)

), kolesteatoma (

)

Lain – lain: Membran Timpani : utuh / retraksi / atrofi / perforasi Perforasi : sentral / subtotal / marginal / total Gambar perforasi:

B. Telinga kiri Daun telinga

: :

Retroaurikuler

: abses (

), fistel (

Liang telinga

: sekret (

), mukoid (

mukopurulen (

), sikatrik ( ),

), purulen (

Jaringan granulasi (

)

)

), kolesteatoma (

)

Lain – lain: Membran Timpani : utuh / retraksi / atrofi / perforasi Perforasi : sentral / subtotal / marginal / total Gambar perforasi:

C. Hidung

:

D. Tenggorok

:


V. Pemeriksaan Penunjang: A. Foto mastoid Hasil

: kanan / kiri :

B. Audiogram nada murni : - Telinga kanan

:

- Telinga kiri

:

C. Pola kuman

:

VI. Diagnosis

:

VII. Komplikasi

:

VIII. Terapi

:

IX.

Jenis Operasi

:

- Mastoidektomi

:

- Timpanoplasti

:

Laporan Operasi

:

X.

1. Infiltrasi dengan adrenalin 1 : 200.000 2. Insisi retroaurikuler (Swartz’s Operation) 3. Graft diambil dari fasia temporalis: superfisialis / profunda 4. Bor di daerah planum mastoideus: 4.1. Pneumatisasi mastoid: pneumatik / diploik / sklerotik 4.2. Antrum: ada / tidak


4.3. Jika ada: a. Jaringan granulasi: (+) / (-) b. Kolesteatoma Jika (+) pada

: (+) / (-) : sel fasial (

), sel terminal (

),

sel perisinus ( ), sel sudut petrosal (

), sel subdural (

sel zygomatik (

),

)

4.4. Jika tidak: a. Jaringan granulasi: (+) / (-) b. Kolesteatoma Jika (+) pada

: (+) / (-) : sel fasial (

), sel terminal (

sel perisinus ( petrosal (

), sel sudut

), sel subdural (

sel zygomatik (

),

),

)

5. Kanalis semisirkularis lateralis: utuh / tidak utuh 6. Sinus Lateralis: utuh / tidak utuh Jika tidak utuh: ………. mm 7. Dura: utuh / tidak utuh Jika tidak utuh: ..…….. mm 8. Kanalis fasialis: - Segmen mastoid: - Segmen timpani: - Segmen genu: 9. Derah atik: a. Jaringan granulasi

: (+) / (-)

b. Kolesteatoma

: (+) / (-)

c. Tulang – tulang pendengaran:  Maleus  Inkus

: - Caput

: utuh / tidak utuh

- Serviks

: utuh / tidak utuh

: - Corpus

: utuh / tidak utuh

- Prosesus brevis

: utuh / tidak utuh


10. Kavum timpani: a. Jaringan granulasi

: (+) / (-)

b. Kolesteatoma

: (+) / (-)

c. Tulang – tulang pendengaran:  Maleus

: - Manubrium

: utuh / tidak utuh

- Prosesus brevis

: utuh / tidak utuh

 Inkus

: - Prosesus brevis

: utuh / tidak utuh

 Stapes

: - Caput

: utuh / tidak utuh

- Crus anterior / posterior : utuh / tidak utuh - Foot plate

: utuh / tidak utuh

11. Aural polyp: ada / tidak 12. Posterior canal wall sagging: ada / tidak 13. Pemasangan graft secara: 14. Meatoplasti: ada / tidak 15. KU post operasi: Fasialis parese: ada / tidak

Operator

: dr.

Konsulen radiologi : dr. Netty D. Lubis, Sp.Rad(K) Peneliti

: dr. Debi Rumondang Siregar


LAMPIRAN 2. LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN GAMBARAN OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS (OMSK) DENGAN KOLESTEATOMA PADA PEMERIKSAAN FOTO POLOS MASTOID PROYEKSI SCHULLER DAN MAYER YANG DIBANDINGKAN DENGAN TEMUAN SAAT OPERASI Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Debi Rumondang Siregar, Residen Telinga Hidung Tenggorokan-Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Gambaran Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) dengan Kolesteatoma pada Pemeriksaan Foto Polos Mastoid Proyeksi Schüller dan Mayer yang Dibandingkan dengan Temuan Saat Operasi, atau dengan istilah lain apakah pada penyakit congek disertai kolesteatoma seperti yang Bapak/Ibu derita dijumpai perbedaan dari pemeriksaan foto polos mastoid dengan temuan pada saat operasi. Kolesteatoma yang dimaksud adalah massa berwarna putih seperti keju yang diakibatkan penyakit congek berlama-lama. Untuk melengkapi penelitian saya maka saya harus mewawancarai Bapak/Ibu. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan semata-mata hanya untuk keperluan penyusunan tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain. Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri sewaktuwaktu dari penelitian ini. Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar Bapak/Ibu memberikan jawaban yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Sebelum prosedur tindakan operasi yang bertujuan membersihkan telinga dari jaringan kolesteatoma yang Bapak/Ibu derita, kami mohon izin meminjam foto polos mastoid yang menjadi hak milik Bapak/Ibu untuk kemudian diperiksa lebih lanjut oleh ahli radiologi.


Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak/Ibu. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan, kerahasiaannya tetap dijaga. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan. Bapak/Ibu juga tidak akan dikenakan pembiayaan apapun dalam penelitian ini karena hal tersebut merupakan tanggung jawab saya selaku peneliti. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu dapat membubuhkan tandatangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara akan segera kita mulai. Bila ada keluhan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: Nama


Alamat

: Jl. sei Blutu No. 23 Medan

Telp

: 085249951316

Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Bapak/Ibu.


LAMPIRAN 3. LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan sudah memahami tujuan penelitian ini, kemudian secara sadar dan sukarela bersedia ikut serta dalam penelitian ini dan akan memberikan informasi yang sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya.

Nama

: ………………………………………

Tandatangan

: ……………………….

Tanggal

: …………………20….


LAMPIRAN 4. PERSETUJUAN KOMITE ETIK PENELITIAN


LAMPIRAN 5. TABULASI HASIL PENELITIAN NO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

MR

55.62.51 55.57.36 52.70.07 48.55.36 55.84.70 55.33.67 56.01.50 55.60.84 56.21.58 56.34.02 56.52.33 56.64.62 56.76.06 44.73.57 55.98.95 56.84.55 57.12.99 57.24.21 56.34.22 33.59.55 57.33.46 57.64.37 56.87.05 57.71.92 57.44.91

NAMA

PML P IJ MP MS S H E H UA F A MF RFT H RS RN R S ST H TH LL DN GNS

USIA

13 27 18 50 36 22 26 45 31 13 29 6 17 18 8 14 33 25 63 19 30 41 16 20 19

JK

2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2

TELINGA

2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1

PROYEKSI SCHÜLLER

PROYEKSI MAYER

TEMUAN OPERASI

KOLESTEATOMA

PNEUMATISASI MASTOID

KOLESTEATOMA


KOLESTEATOMA


1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

STAGING KOLESTEATOMA

TANDA KLINIS RA

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3

1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1


26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

48.82.22 57.87.74 57.82.56 57.59.74 58.00.04 57.92.98 58.13.62 58.29.92 58.21.00 57.85.42 58.37.90 58.47.33 58.59.39 58.87.30 58.53.71

AS AKH RR MY AP M J HS SB FS HS RA M TS D

34 11 42 9 13 16 17 16 48 21 33 6 16 25 11

1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1

1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1

1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2

1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1

3 2 3 3 2 3 2 3 1 3 3 3 3 -


2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2


Keterangan tabel: JK (jenis kelamin):

1 = laki-laki 2 = perempuan

Telinga

1 = kanan 2 = kiri

Hasil pemeriksaan foto polos mastoid proyeksi Schüller: 1. Kolesteatoma:

1 = dijumpai 2 = tidak dijumpai

2. Pneumatisasi mastoid: 1 = sklerotik (+) 2 = sklerotik (-) Hasil pemeriksaan foto polos mastoid proyeksi Mayer: 1. Kolesteatoma:


2. Pneumatisasi mastoid: 1 = sklerotik (+) 2 = sklerotik (-) Hasil temuan saat operasi: 1. Kolesteatoma:


2. Pneumatisasi mastoid: 1 = sklerotik (+) 2 = sklerotik (-) Staging kolesteatoma:

1 = meliputi satu area 2 = meliputi dua area 3 = meliputi tiga area

Tanda klinis RA (retroaurikuler): 1 = dijumpai 2 = tidak dijumpai


LAMPIRAN 6. OUTPUT DATA Kolesteatoma pada proyeksi Schüller dibandingkan temuan operasi TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA) Dijumpai PROYEKSI SCHÜLLER

Dijumpai

(KOLESTEATOMA)

tidak dijumpai

Total

23

3

26

71,9%

37,5%

65,0%

9

5

14

28,1%

62,5%

35,0%

32

8

40

100,0%

100,0%

100,0%

Count % within TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA)

tidak dijumpai


Total


Chi-Square Tests

Value

Df

Asymp. Sig.

Exact Sig.

Exact Sig.

(2-sided)

(2-sided)

(1-sided)

3,324a

1

,068

Continuity Correctionb

1,985

1

,159

Likelihood Ratio

3,186

1

,074

Pearson Chi-Square

,102

Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

3,241

1

,082

,072

40

a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,80. b. Computed only for a 2x2 table.


Kolesteatoma pada proyeksi Mayer dibandingkan temuan operasi TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA) dijumpai PROYEKSI MAYER

Dijumpai

(KOLESTEATOMA)

Total

22

3

25

68,8%

37,5%

62,5%

10

5

15

31,3%

62,5%

37,5%

32

8

40

100,0%

100,0%

100,0%

Count % within TEMUAN OPERASI

tidak dijumpai

(KOLESTEATOMA) tidak dijumpai


Total


Chi-Square Tests

Value

Df

Asymp. Sig.

Exact Sig.

Exact Sig.

(2-sided)

(2-sided)

(1-sided)

2,667a

1

,102


1,500

1

,221

Likelihood Ratio

2,591

1

,108

Pearson Chi-Square


,126 2,600

1

,112

,107

40



Pneumatisasi mastoid yang sklerotik pada proyeksi Schüller dibandingkan temuan operasi TEMUAN OPERASI (PNEUMATISASI MASTOID) sklerotik (+) PROYEKSI SCHÜLLER

sklerotik (+)

(PNEUMATISASI

Total

35

2

37

97,2%

50,0%

92,5%

1

2

3

2,8%

50,0%

7,5%

36

4

40

100,0%

100,0%

100,0%


MASTOID)

sklerotik (-)

(PNEUMATISASI MASTOID) sklerotik (-)

Count % within TEMUAN OPERASI (PNEUMATISASI MASTOID)

Total


Chi-Square Tests

Value

Df

Asymp. Sig.

Exact Sig.

Exact Sig.

(2-sided)

(2-sided)

(1-sided)

11,572a

1

,001


5,766

1

,016

Likelihood Ratio

6,627

1

,010

Pearson Chi-Square


,022 11,282

1

,022

,001

40



Pneumatisasi mastoid yang sklerotik pada proyeksi Mayer dibandingkan temuan operasi TEMUAN OPERASI (PNEUMATISASI MASTOID) sklerotik (+) PROYEKSI MAYER

sklerotik (+)

(PNEUMATISASI

Total

35

2

37

97,2%

50,0%

92,5%

1

2

3

2,8%

50,0%

7,5%

36

4

40

100,0%

100,0%

100,0%


MASTOID)

sklerotik (-)

(PNEUMATISASI MASTOID) sklerotik (-)


Total


Chi-Square Tests

Value

Df

Asymp. Sig.

Exact Sig.

Exact Sig.

(2-sided)

(2-sided)

(1-sided)

11,572a

1

,001


5,766

1

,016

Likelihood Ratio

6,627

1

,010

Pearson Chi-Square


,022 11,282

1

,022

,001

40



Keadaan kolesteatoma Frequency Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

meliputi satu area

1

2,5

2,5

2,5

meliputi dua area

4

10,0

10,0

12,5

meliputi tiga area

27

67,5

67,5

80,0

8

20,0

20,0

100,0

40

100,0

100,0

tidak ada Total

Hubungan tanda klinis retroaurikuler dengan kolesteatoma temuan operasi KOLESTEATOMA Dijumpai TANDA KLINIS

Dijumpai

RETROAURIKULER

tidak dijumpai

Total

18

2

20

56,3%

25,0%

50,0%

14

6

20

43,8%

75,0%

50,0%

32

8

40

100,0%

100,0%

100,0%


tidak dijumpai


Total


Chi-Square Tests

Value

Df

Asymp.Sig.

Exact Sig.

Exact Sig.

(2-sided)

(2-sided)

(1-sided)

2,500a

1

,114

Continuity Correction

1,406

1

,236

Likelihood Ratio

2,594

1

,107

Pearson Chi-Square b


,235 2,438

1

,118

,118

40



LAMPIRAN 7. DATA-DATA PENELITIAN

a. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Usman Andri, 13 tahun, MR. 56.34.02

b. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer M. Faisal, 17 tahun, MR. 56.76.06


c. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Riswan Sigalingging, 14 tahun, MR. 56.84.55

d. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Rusdi, 25 tahun, MR. 57.24.21


e. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Suliono, 63 tahun, MR. 56.34.22

f. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Hengki, 30 tahun, MR. 57.33.46


g. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Lili Laila, 16 tahun, MR. 56.87.05

h. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Greys Noviani Simamora, 19 tahun, MR. 57.44.91


i.

Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Ananda Syahputra, 34 tahun, MR. 48.82.22

j. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Ade Khairani Hasibuan, 11 tahun, MR. 57.87.74


k. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Herman Sitepu, 16 tahun, MR. 58.29.92

l.

Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Hotmaida Siregar, 33 tahun, MR. 58.37.90


m. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Mirnawati, 16 tahun, MR. 58.59.39

n. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Surya Tambunan, 19 tahun, MR. 33.59.55


Tahapan Pemeriksaan:

Pada proyeksi Schüller, bidang sagital kepala terletak sejajar meja pemeriksaan.

Berkas sinar X ditujukan dengan sudut 25-300 sefalokaudal.


Atur luas kolimasi atau luas lapangan penyinaran kemudian dilakukan eksposi.

Pada proyeksi Mayer, kepala penderita berputar 450 ke arah sisi bawah yang diperiksa.


Sinar utama melewati kanalis akustikus eksterna menuju film dengan sudut 450.


LAMPIRAN 8. PERSONALIA PENELITIAN I.

Peneliti Utama Nama


NIP

: 19800904 200604 2 022

Gol/Pangkat

: III-c/Penata

Jabatan

: PPDS THT-KL FK-USU

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

Bidang Keahlian

: Ilmu Kesehatan THT-KL

Waktu Disediakan : 12 jam/minggu

II.

Anggota Peneliti/Pembimbing A. Nama

: dr. Harry A. Asroel, M.Ked, Sp.THT-KL

NIP

: 19700812 199903 1 002

Gol/Pangkat

: III-d/Penata Tk-I

Jabatan

: Sekretaris Program Studi Departemen THTKL FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan Staf Divisi Otologi-Neurotologi Departemen THT-KL FK USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi


Bidang Keahlian




B. Nama

: Prof. dr. Askaroellah Aboet, Sp.THT-KL(K)

NIP

: 19460305 197503 1 001

Gol/Pangkat

: IV-e/Pembina Utama

Jabatan

: Guru Besar Ketua Divisi Otologi Departemen THT-KL FK USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi


Bidang Keahlian



C.

Pembimbing Ahli

: dr. Netty D. Lubis, Sp.Rad(K)

NIP

: 19640325 198902 2 001

Gol/Pangkat

: IV-c/Pembina Utama Muda

Jabatan

: Wakil Kepala Instalasi Radiologi FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan Staf Pengajar Departemen Radiologi FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi


Bidang Keahlian

: Radiologi


D.

Konsultan Metodologi Penelitian: Prof. Dr. Albiner Siagian, Msi


LAMPIRAN 9. SK PENELITIAN


LAMPIRAN 10. CURRICULUM VITAE

I.

IDENTITAS 1. Nama


2. Tempat/ Tanggal lahir : Medan / 04 September 1980

II.

3. Alamat

: Jl. sei Blutu no. 23 Medan

4. No Telp/ HP

: 061-4576791 / 085249951316

RIWAYAT PENDIDIKAN 1. 1986 - 1992

: SD Methodist 1 Medan

2. 1992 - 1995

: SLTP Methodist 1 Medan

3. 1995 - 1998

: SMU Negeri 11 Medan

4. 1998 - 2005

: Fakultas Kedokteran USU Medan

5. 2009 - sekarang

: PPDS I. Kes THT-KL FK USU Medan

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. 2005 - 2006

: PTT di Puskesmas Batubua Kab. Murung Raya Kalimantan Tengah

2. 2006 - sekarang

: Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Murung Raya

IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. 2005 - sekarang

: Anggota IDI Cab. Kab. Murung Raya

2. 2009 - sekarang

: Anggota Muda PERHATI-KL Cabang SUMUT


LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN

Recommend Documents