Lampiran 1 KUESIONER PERILAKU PENGGUNA NAPZA SUNTIK DI DALAM MENGIKUTI PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2010

Lampiran 1 KUESIONER PERILAKU PENGGUNA NAPZA SUNTIK DI DALAM MENGIKUTI PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2010

I.

INFORMASI WAWANCARA

1. Nomor Urut Responden

..............................

2. Nama Responden

..............................

3. Tanggal wawancara

......./......./2010

4. Siapa yang menganjurkan anda untuk mengikuti Program Terapi Rumatan Metadon ?

1. 2. 3. 4.

Keluarga Petugas kesehatan LSM dampingan Teman

FAKTOR INTERNAL II. KARAKTERISTIK RESPONDEN .............tahun 1. < 14 tahun 2. 15-29 tahun 3. > 30 tahun 2. Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Pendidikan tertinggi yang pernah/sedang 1. Tidak pernah sekolah diduduki 2. SD/Sederajat 3. SLTP/Sederajat 4. SLTA/Sederajat 5. Akademi/Perguruan Tinggi 4. Pekerjaan 1. Pegawai Negeri Sipil 2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja 5. Jasa lain, sebutkan........................ 5. Penghasilan Rp ...................(ribu) 1. < Rp 905.000 per bulan 2. ≥ Rp 905.000 per bulan 6. Lama memakai Napza ................tahun ................bulan 1. ≥ 12 bulan 2. < 12 bulan 1. Umur

Universitas Sumatera Utara

FAKTOR EKSTERNAL III. PERAN KELUARGA 1. Apakah keluarga anda pernah memberikan 1. Pernah (1) penjelasan mengenai program terapi 2. Tidak pernah (0) rumatan metadon ? 2. Selama mengikuti program terapi rumatan 1. Sangat sering (4) metadon, seberapa seringkah keluarga anda 2. Sering (3) memberikan saran agar rutin mengikuti 3. Jarang (2) terapi tersebut ? 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 3. Selama anda menjalani program terapi 1. Sangat sering (4) rumatan metadon, seberapa seringkah 2. Sering (3) keluarga anda pernah memberikan bantuan 3. Jarang (2) dana selama mengikuti terapi tersebut ? 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 4. Seberapa seringkah keluarga anda pernah 1. Sangat sering (4) mendampingi anda dalam mengikuti 2. Sering (3) program terapi rumatan terapi metadon ? 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 5. Apakah keluarga anda pernah mendampingi 1. Pernah (1) anda setiap kali berkunjung ke klinik 2. Tidak pernah (0) program terapi rumatan metadon ? IV. PERAN PETUGAS KESEHATAN 1. Apakah petugas kesehatan pernah 1. Pernah (1) menjelaskan/memberikan penyuluhan 2. Tidak Pernah (0) mengenai program terapi rumatan metadon ? 2. Apakah petugas kesehatan sering 1. Sangat sering (4) memberikan anjuran kepada anda agar rutin 2. Sering (3) setiap hari mengikuti program terapi 3. Jarang (2) rumatan metadon ? 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak Pernah (0) 3. Apakah petugas kesehatan pernah 1. Pernah (1) memberikan konseling setiap kali anda 2. Tidak pernah (0) mengunjungi klinik program terapi rumatan metadon ? 4. Apakah petugas kesehatan pernah 1. Pernah (1) memberikan pertolongan bila anda 2. Tidak Pernah (0) mengalami efek samping yang berat dari metadon ? 5. Apakah petugas kesehatan pernah 1. Pernah (1) menghubungi anda bila anda tidak hadir 2. Tidak pernah (0) dalam program terapi metadon ?


V. PERAN LSM PENDAMPING 1. Apakah LSM pendamping pernah 1. Pernah (1) memberikan penjelasan mengenai Program 2. Tidak Pernah (0) Terapi Rumatan Metadon ? 2. Apakah LSM pendamping pernah 1. Pernah (1) memberikan penyuluhan mengenai dampak 2. Tidak pernah (0) buruk dari penyalahgunaan Napza ? 3. Apakah LSM pendamping sering 1. Sangat sering (4) mendampingi anda setiap kali berkunjung ke 2. Sering (3) klinik program terapi rumatan metadon ? 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 4. Apakah LSM pendamping pernah 1. Pernah (1) memberikan konseling pribadi terkait 2. Tidak pernah (0) masalah penyalahgunaan Napza ? 5. Apakah LSM pendamping pernah 1. Pernah (1) menghubungi anda bila anda tidak datang ke 2. Tidak Pernah (0) klinik program terapi rumatan metadon dalam waktu beberapa hari ? VI. PERAN TEMAN SEBAYA 1. Apakah teman anda pernah memberikan 1. Pernah (1) informasi mengenai program terapi rumatan 2. Tidak pernah (0) metadon ? 2. Apakah teman anda pernah menyarankan 1. Pernah (1) anda untuk mengikuti program terapi 2. Tidak pernah (0) rumatan metadon ? 3. Apakah teman anda sering menemani anda 1. Sangat sering (4) setiap kali berkunjung ke klinik program 2. Sering (3) terapi rumatan metadon ? 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 4. Apakah teman anda sering mengingatkan 1. Sangat sering (4) anda agar rutin mengikuti program terapi 2. Sering (3) rumatan metadon ? 3. Jarang (2) 4. Sangat jarang (1) 5. Tidak pernah (0) 5. Apakah teman anda pernah mengajak anda 1. Pernah (0) untuk memakai Napza selama anda 2. Tidak pernah (1) mengikuti program terapi metadon ?


VII. SUMBER INFORMASI 1. Anda memperoleh informasi mengenai a. Orang tua Program Terapi Rumatan Metadon dari : b. LSM Harm Reduction (jawaban boleh lebih dari satu) c. Petugas kesehatan d. Teman e. Poster f. Brosur g. Leaflet h. Internet i. lainnya, sebutkan................. Penilaian : Jawaban < 3 : sumber informasi kurang Jawaban 4-7: sumber informasi cukup Jawaban > 8 : sumber informasi banyak 2. Bagaimana cara penyampaian informasi yang diberikan oleh orang tua anda mengenai terapi metadon ? 3. Bagaimana cara penyampaian informasi yang diberikan oleh LSM Harm Reduction mengenai terapi metadon ? 4. Bagaimana cara penyampaian informasi yang diberikan oleh petugas kesehatan mengenai terapi metadon ? 5. Bila dari media cetak (poster, leaflet, brosur), apa saja informasi yang disampaikan tentang metadon ?

..............................................

..............................................

..............................................

..............................................

VII. PENGETAHUAN 1. Apakah anda tahu manfaat Napza di dalam a. Sebagai penghilang rasa nyeri (3) bidang pengobatan ? b. Sebagai obat penenang (2) c. Sebagai terapi penyembuhan untuk ketergantungan Napza (1) d. Tidak tahu (0) 2. Apakah anda tahu dampak buruk yang a. Ketagihan (1) diperoleh oleh pengguna Napza suntik di b. Ketergantungan (1) dalam penyalahgunaan Napza ? c. Kematian akibat overdosis (1) d. Terkena penyakit HIV/AIDS (1) e. Terkena penyakit Hepatitis C (1) f. Lainnya, sebutkan...................... (1) g. Tidak tahu (0) Penilaian : Jawaban < 2 Jawaban 3-5 Jawaban > 6

skor : 1 skor : 2 skor : 3


3. Apa yang dimaksud dengan metadon ?

4. Apa yang dimaksud dengan terapi rumatan metadon ?

5. Apa tujuan dari terapi rumatan metadon ? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Suatu zat yang memiliki efek yang sama dengan heroin (3) b. Jenis Napza yang berbentuk cairan dan digunakan dengan cara diminum (2) c. Suatu zat yang digunakan sebagai terapi penyembuhan bagi pengguna Napza suntik (1) d. Tidak tahu (0) a. Terapi yang menggantikan narkotika jenis heroin yang menggunakan jarum suntik, menjadi metadon yang berbentuk cair yang pemakaiannya dilakukan dengan cara diminum (2) b. Merupakan tindakan untuk mengurangi dampak buruk dari penyalahgunaan Napza terutama melalui jarum suntik (1) c. Tidak tahu (0) a. Mengurangi penggunaan Napza yang disuntikkan (1) b. Mencegah penyebaran penyakit HIV/AIDS (1) c. Meningkatkan kualitas hidup pengguna Napza suntik baik secara psikologis, medis maupun sosial (1) d. Mengurangi resiko kematian akibat overdosis (1) e. Mengurangi tindakan kriminal (1) f. Mengurangi dampak buruk dari penyalahgunaan Napza (1) g. lainnya, sebutkan..................... (1) h. Tidak tahu (0) Penilaian : Jawaban < 2 Jawaban 3-5 Jawaban > 6

6. Mengapa metadon digunakan sebagai terapi penyembuhan terhadap ketergantungan Napza ? (jawaban boleh lebih dari satu) Penilaian : Jawaban < 1 Jawaban 2-4 Jawaban > 5


7. Apakah anda tahu bahwa metadon dapat menimbulkan beberapa efek samping setelah meminumnya ?


a. Karena metadon memiliki efek yang sama terhadap heroin (1) b. Karena metadon dapat bertahan lama di dalam tubuh (1) c. Karena metadon tidak menimbulkan gejala putus obat yang berat (1) d. Karena metadon diserap baik di dalam tubuh (1) e. Lainnya, sebutkan.............................. (1) f. Tidak tahu (0) a. Tahu (1) b. Tidak tahu (0)


8. Apa saja efek samping yang terjadi setelah minum metadon ? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. b. c. d. e. f. g. h.

Mual/muntah (1) Konstipasi (1) Berkeringat (1) Mengantuk (1) Susah buang air kecil (1) Gangguan menstruasi (1) Penurunan rangsangan seksual (1) Lainnya, sebutkan....................(1) Penilaian : Jawaban < 3 Jawaban 4-6 Jawaban > 7

9. Apa kelebihan dari metadon ?

10. Apa kelemahan dari metadon ? 11. Apa akibat dari penyalahgunaan metadon ?

12. Apa yang harus dilakukan agar tidak terjadi penyalahgunaan metadon ?

13. Pelayanan apa saja yang disediakan di Klinik Program Terapi Rumatan Metadon ? 14. Apakah pemberian metadon dapat diberikan pada pasien dalam keadaan overdosis ? 15. Apakah penambahan dosis metadon perlu dilakukan apabila seorang pasien program terapi rumatan metadon masih menggunakan heroin ? 16. Apa akibatnya bila seorang pengguna Napza suntik tidak mengikuti program terapi rumatan metadon ? (jawaban boleh lebih dari satu)


a. Memiliki efek yang sama seperti heroin sehingga dapat digunakan sebagai terapi substitusi (3) b. Memiliki gejala putus obat yang lebih ringan dari pada heroin (2) c. Masa kerjanya di dalam tubuh lebih lama sehingga dapat mengurangi pemakaian Napza suntik (1) d. Tidak tahu (0) a. Tahu (1) b. Tidak tahu (0) a. Terjadinya kematian akibat overdosis (2) b. Tidak dapat sembuh dari ketergantungan Napza (1) c. Tidak tahu (0) a. Pemantauan oleh tenaga kesehatan saat pemberian metadon (2) b. Pemantauan oleh keluarga bila metadon diminum di rumah (1) c. Tidak tahu (0) a. Pemberian metadon (2) b. Pelayanan konseling metadon (1) c. Tidak tahu (0) a. Bisa diberikan (0) b. Tidak bisa diberikan (1) a. Perlu (1) b. Tidak perlu (0)

a. b. c. d.

Beresiko terkena penyakit HIV/AIDS (1) Beresiko terkena penyakit hepatitis C (1) Beresiko terkena Tuberkulosis (1) Tidak dapat sembuh dari ketergantungan Napza (1) e. Mengalami kematian akibat overdosis (1) f. Lainnya, sebutkan...................... (1)


Penilaian : Jawaban < 2 Jawaban 3-5 Jawaban > 6 17. Apa yang (kambuh) ?

dimaksud

dengan

relapse

18. Mengapa bisa terjadi relapse (kambuh) ?

19. Apa yang mungkin akan terjadi bila tidak ada pencegahan dampak buruk penyalahgunaan Napza di Indonesia ? Penilaian : Jawaban < 1 Jawaban 2-4 Jawaban > 5


20. Kriteria seperti apakah seorang pasien program terapi rumatan metadon dapat dikatakan sembuh dari penyalahgunaan Napza ?


a. Seseorang yang sedang dalam pemulihan memakai Napza lagi (1) b. Tidak tahu (0) a. Karena adanya rasa rindu untuk memakai Napza kembali (2) b. Adanya rasa ketagihan untuk memakai Napza lagi (1) c. Tidak tahu (0) a. Status kesehatan di Indonesia semakin memburuk b. Hilangnya generasi penerus bangsa c. Tingginya angka kematian akibat overdosis d. Tingginya kejadian penyakit HIV/AIDS e. Lainnya, sebutkan.....................

.......................................................

VIII. SIKAP PERNYATAAN SETUJU 1. Agar dapat mengetahui manfaat metadon, saya harus mendapat informasi metadon dari sumber manapun. 2. Agar dapat mengerti mengenai terapi metadon, saya harus mendengarkan pesan yang disampaikan oleh petugas kesehatan. 3. Agar dapat mengerti mengenai dampak buruk penyalahgunaan Napza, saya harus bersedia untuk mengikuti penyuluhan dari LSM Harm Reduction. 4. Agar dapat mengerti mengenai metadon, saya harus bersedia mengikuti penyuluhan yang dilakukan oleh LSM Harm Reduction. 5. Agar terhindar dari bahaya dampak buruk penyalahgunaan Napza, saya harus mengikuti program terapi rumatan metadon. 6. Agar terhindar dari penyakit HIV/AIDS, saya harus menggunakan jarum suntik steril. 7. Agar terhindar dari penyakit HIV/AIDS,

SIKAP TIDAK SETUJU

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1


saya tidak boleh menggunakan jarum suntik secara bersamaan dengan teman saya. 8. Agar terhindar dari penyakit hepatitis C, saya harus menggunakan jarum suntik steril. 9. Agar terhindar dari penyakit hepatitis C, saya tidak boleh menggunakan jarum suntik secara bersamaan dengan teman saya. 10. Agar tidak terjadi kematian akibat overdosis, saya tidak boleh memakai Napza lain setelah mengikuti terapi metadon. 11. Agar dapat sembuh dari ketergantungan terhadap Napza, saya harus rutin mengikuti program terapi rumatan metadon. 12. Agar tidak terjadi penularan penyakit akibat pemakaian Napza melalui jarum suntik, saya harus menggunakan metadon yang dipakai dengan cara diminum. 13. Saya harus mengajak teman saya yang adalah pengguna Napza suntik untuk ikut dalam program terapi rumatan metadon agar dapat berhenti dari penyalahgunaan Napza. 14. Saya harus mengajak teman saya yang adalah pengguna Napza suntik untuk ikut dalam program terapi rumatan metadon agar terhindar dari dampak buruk penyalahgunaan Napza. 15. Saya harus mengikuti konseling setiap kali berkunjung ke klinik program terapi rumatan metadon terkait kemajuan/kemunduran yang saya alami selama mengikuti terapi metadon. 16. Saya harus sembuh dari ketergantungan Napza meskipun kebanyakan teman saya adalah pengguna Napza suntik. 17. Saya harus tetap patuh di dalam mengikuti program terapi rumatan metadon meskipun timbul keinginan untuk memakai Napza lagi.

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

IX. TINDAKAN 1. Apa yang anda lakukan agar terhindar dari a. Tidak memakai Napza melalui jarum suntik dampak buruk penyalahgunaan Napza ? (1) b. Menggunakan jarum suntik steril (1) c. Tidak menggunakan jarum suntik bersamaPenilaian : sama (1) Jawaban < 2 skor : 1 d. Mengikuti program terapi rumatan metadon Jawaban 3-5 skor : 2 (1) Jawaban > 6 skor : 3 e. Mengurangi pemakaian Napza (1) f. Mengikuti penyuluhan mengenai Napza (1) g. Lainnya, sebutkan............................. (1)


h. Tidak melakukan apa-apa (0)

2. Apa alasan anda mengikuti program terapi rumatan metadon ? Penilaian : Jawaban < 1 Jawaban 2-4 Jawaban > 5


3. Apakah anda mengikuti program terapi rumatan metadon secara rutin setiap hari ? 4. Berapa kali dalam satu minggu biasanya anda pergi ke klinik program terapi rumatan metadon ? 5. Berapa kali anda pernah di Drop Out (DO) ?

6. Apakah anda meminum metadon sampai habis di depan petugas ? 7. Bila mengalami efek dari metadon, apakah anda menyatakan keluhan anda pada petugas kesehatan ? 8. Selama anda mengikuti program terapi rumatan metadon, apakah anda memakai Napza lain ? 9. Selama mengikuti program terapi rumatan metadon, apakah anda masih menggunakan Napza melalui jarum suntik secara bersamasama ? 10. Apakah anda pernah mengalami overdosis akibat penyalahgunaan metadon ? 11. Apa yang anda lakukan agar teman-teman anda yang adalah pengguna Napza suntik terhindar dari dampak buruk penyalahgunaan Napza ?

Ket : Sangat Sering Sering Jarang Sangat Jarang Tidak Pernah

a. Agar berhenti dari penyalahgunaan Napza b. Agar terhindar dari penyakit menular seperti HIV dan Hepatitis c. Menghindari kematian akibat overdosis d. Agar sehat secara fisik dan psikologis e. Lainnya, sebutkan...........................

a. b. a. b. c. a. b. c. a. b. a. b.

Ya (1) Tidak (0) Setiap hari 3-5 kali dalam seminggu 1-2 kali dalam seminggu Satu kali Lebih dari satu kali Tidak pernah Ya (1) Tidak (0) Ya (1) Tidak (0)

a. Ya (0) b. Tidak (1) a. Ya (0) b. Tidak (1)

a. Ya (0) b. Tidak (1)

.........................................................

: 6-7 hari : 4-5 hari : 2-3 hari : 1 hari : 0 hari


Lampiran 1 KUESIONER PERILAKU PENGGUNA NAPZA SUNTIK DI DALAM MENGIKUTI PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2010

Recommend Documents