Laminitis másképpen: a savós patairha-gyulladás endokrinológiai háttere
Akut laminitis
Bakos Zoltán Margitta, 2012. április 14.
Kóroktan
Kóroktan
• Endotoxaemia • Akut colitis • Proximalis enteritis • Sebészi úton megoldott kólikás betegségek • Bronchopneumonia, pneumonia • Magzatburok-visszatartás, metritis
• Menedzsment • Cukrokban, keményítőben gazdag takarmány túletetése • Intenzív munka kemény talajon • A pata túl rövidre szabályozása
• Ortopédiai betegségek • Súlyos sántaság egyéb okból • Csonttörés posztoperatív fázisa
• Metabolikus/endokrin bántalmak • Cushing-kór • Metabolikus szindróma
Kórfejlődés
• Glükokortikoid-terápia
Kórfejlődés • Fontos kutatási téma • Mátrix metalloproteinázok (MMP) és
inhibitoraik (TIMP) szerepe • A hemidesmosomák működészavara • A „horgonyzó” filamentumok hiánya
• A gyulladás szerepe • Interleukinok, ciklooxigenáz-2 • A laminitis hasonló a szisztémás gyulladásos válaszreakcióhoz (SIRS)
1
Kórfejlődési elméletek 1. Ischaemiás/vascularis 2. Mechanikus/traumás 3. Toxikus/enzimatikus • Valószínűleg a fenti elméletek egyes
tényezőinek kombinációja hozza létre a betegséget
A vérerek és az endothelium szerepe • Lokális hormonális hatások • Értágítók Nitrogén-monoxid (NO) Prosztaglandin (PG) I2 Endothel eredetű hiperpolarizáló faktor (EDHF)
• Érszűkítők • Endothelin-1 • PGF2αα, PGH2 • 5-hidroxitriptamin • Tromboxán A2
Az inzulin és a kortizol hatása az értónusra
A vérerek és az endothelium szerepe • Ischaemia az elsődleges károsodás • Az angiopathia megelőzi a dermalis-
epidermalis kapcsolat felbomlását • A kisméretű erek tónusa meghatározó a vérellátás és a kapillárisnyomás szempontjából • Külső tényezők: noradrenalin, neuropeptidek • Belső tényezők: lokálisan termelődő mediátorok
A vérerek és az endothelium szerepe • Vénaszűkület → érellenállás↑ → kapilláris
hidrosztatikai nyomás↑ → ödémaképződés, interstitialis nyomás↑* → arteriovenosus söntök kinyílnak → a vér elkerüli a laminaris szöveteket → ischaemia → a lemezek elhalása → mechanikai elégtelenség (rotáció, süllyedés) • *Amikor a szöveti nyomás meghaladja a kritikus kapilláriszáródási nyomást, a kapillárisok összeesnek
A laminitis egyes kockázati tényezői
• Az inzulin mind értágító, mind érszűkítő
hatással bír • Az inzulinrezisztencia kedvez az érszűkítő
mechanizmusok túlsúlyának • A kortizol hatása szövet- és agonista-
specifikus • A magas kortizolszint fokozza az érfal angiotenzin II és noradrenalin által kiváltott összehúzódását • A glükokortikoidok potenciálják az 5-HT, az adrenalin és a noradrenalin hatását Keen, 2010 nyomán
2
Az inzulinrezisztencia (IR) hatásai • IR • A vércukorszint aránytalanul magas • A plazma inzulinszintje túlzott mértékben megemelkedik a rezisztencia kompenzálására • Az IR és a laminitis közötti kapcsolat még
nem tisztázott • A tartós hyperglykaemia endothel károsító hatással bír • Inzulin túladagolással kiváltható laminitis
Az elhízás szerepe
Az inzulinrezisztencia stádiumai • Csökkent glükóztolerancia • Korai/enyhe stádium • Fokozott inzulintermelés (mennyiség is idő) • Kettes típusú diabetes mellitus • Hyperinsulinaemia és hyperglykaemia • Dekompenzáció: normális, esetleg alacsony inzulinszint és hyperglykaemia • A kettes típusú cukorbetegség ritka
lovakban, de az előző stádium gyakori
A laminitis egyes kockázati tényezői
• Az elhízás és a laminitis közötti kapcsolat
nem világos • A zsírsejtek számos hormont termelnek, amelyek elősegítik az IR kialakulását • Citokinek: TNF, interleukinok • Adipokinek: rezisztin, adiponektin, leptin
• A citokinek gyulladáskeltő hatásúak • A humán cardiovascularis betegségek és
a laminitis kockázati tényezői hasonlóak Keen, 2010 nyomán
Tünetek
Cushing-kór (PPID) • A hypophysis pars intermediájának
funkciózavara • Hyperplasia, hypertrophia, (micro)adenoma • Emberben és kutyában a pars distalist érinti a működészavar • A kórfejlődés lényege a pars intermediára gátló hatású hypothalamus-eredetű dopamin hiánya
• Az átlagéletkor a tünetek jelentkezésekor • • • • • • • •
19-21 év közötti (7-40 év) Hirsutismus Idült és/vagy visszatérő laminitis Polyuria/polydipsia (PU/PD) Fogyás Túlzott engedelmesség Hyperhidrosis Idült és/vagy visszatérő fertőzések Infertilitás
3
Kórjelzés
Hirsutismus
• Életkor, klinikai tünetek • Nyugalmi metabolikus profil • Vércukor • Inzulin • ACTH • Trigliceridek (TG) • Májenzimek hyplip1
Keen, 2010 nyomán
Számított értékek, kondíció és a TG-szint • Inzulinérzékenységi index (RISQI) • 1/√ √inzulin • Béta-sejt válaszképesség (MIRG) • 800-0,3x(inzulin-50)2/glükóz-30 • Kondícióbecslés • >6/9 • Trigliceridszint • >57 mg/dl • Ha 3 vagy 4 paraméter abnormális, az
Keen, 2010 nyomán
Dinamikus tesztek • ACTH stimulációs teszt • Gyenge szenzitivitás • Dexametazon szuppressziós teszt (DST) • Laminitises lóban kontraindikált • TRH stimulációs teszt • Kevésbé megbízható, ha a kezdeti kortizolszint magas • DST/TRH stimulációs teszt • Viszonylag jó szenzitivitás és specificitás
esetek 78%-a hajlamos laminitisre
4
Gyógykezelés • Nem gyógyítható • Gyógyszeres kezelés (élethossziglan) • A tünetek kontrollálása • Laminitis: csapatmunka (állatorvos, kovács, tulajdonos) • PU/PD: almozás • Rendszeres nyírás, fürdetés • Fertőzések nyomon követése • Oldható szénhidrátokban szegény takarmány
Metabolikus szindróma (EMS) • Fiatal, középkorú lovakban jelentkezik • Elhízásra való hajlam (genetika) • A 3 legfontosabb tünetcsoport • Általános elhízás vagy regionális zsírlerakódás (nyakél, faroktő) • Inzulinrezisztencia • Szubklinikai vagy klinikai laminitis • Egyéb laboratóriumi eltérések • Hypertriglyceridaemia • Magas leptinszint
Gyógykezelés • Pergolid • Dopamin agonista • Bromokriptin • Dopamin agonista • Ciproheptadin • Szerotonin antagonista • Trilosztán • Enzimatikus szteroidszintézis gátló
Kórjelzés • Kórelőzmény és klinikai tünetek • Nyugalmi metabolikus profil • A magas inzulinszint a leggyakoribb eltérés • Dinamikus tesztek • Orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) • Intravénás glükóztolerancia-teszt (IVGTT) • Inzulintolerancia-teszt • Kombinált intravénás glükóz- és inzulintolerancia-teszt • „Gold standard”: sűrűn mintázott IVGTT minimális modell analízissel
5
Gyógykezelés
Gyógykezelés
• Fogyasztás • Mennyiségi korlátozás (széna: testtömeg 1,5%-a) • Nem-strukturális szénhidráttartalom <10% • Rendszeres munka (kivéve laminitis) • A laminitis kezelése • Gyógyszeres kezelés • Levotiroxin („fogyasztószer”) • Metformin (inzulinszenzitivitást emeli)
Eset 1.
Eset 1.
Eset 1.
Eset 1.
6
Eset 1.
Eset 1.
Eset 2.
Eset 2.
7
