Laboratoř HTO Hematologicko-transfuzní transfuzní oddělení Nemocnice Písek, a.s. Karla Čapka Písek LABORATORNÍ PŘÍRUČKA

Laboratoř HTO Hematologicko-transfuzní transfuzní oddělení Nemocnice Písek, a.s. Karla Čapka 589 397 01 Písek

LABORATORNÍ PŘÍRUČKA

Laboratoř HTO Hematologicko-transfuzní oddělení Karla Čapka 589 397 01 Písek


Verze: 06

Vypracoval:

Mgr. Magda Čechová

Podpis:

Přezkoumal:

MUDr. Marie Kopřivová

Podpis:

Schválil:

prim. MUDr. Helena Kubánková

Podpis:

Výtisk:

06

Verze:

Platnost od:

1.3.2013

Počet stran:

26 + Příloha č. 4

Seznam revizí Datum

Jméno

Laboratorní příručka.docx Verze 06

Datum

Jméno

Strana 2 (celkem 26)



Verze: 06

Obsah 1 2

ÚVOD .......................................................................................................................................................................4 INFORMACE O ODDĚLENÍ................................................................................................................................4 2.1 IDENTIFIKACE LABORATOŘE A DŮLEŽITÉ ÚDAJE....................................................................................................4 2.2 KONTAKTY ............................................................................................................................................................5 2.3 ZÁKLADNÍ INFORMACE O ODDĚLENÍ ......................................................................................................................5 2.4 ÚROVEŇ ODDĚLENÍ A PROGRAMY ŘÍZENÍ KVALITY................................................................................................5 2.5 ORGANIZAČNÍ ČLENĚNÍ A TECHNICKÉ VYBAVENÍ ..................................................................................................5 2.6 NABÍZENÉ SLUŽBY.................................................................................................................................................6 3 ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ....................................................................................................................6 3.1 POŽADAVKOVÉ LISTY (ŽÁDANKY).........................................................................................................................6 3.1.1 Základní identifikační údaje na vzorku (štítek na zkumavce): ....................................................................6 3.1.2 Základní identifikační údaje na žádance: ....................................................................................................6 3.1.3 Požadavky na urgentní vyšetření vzorků.....................................................................................................7 3.1.4 Požadavky na vyšetření trombofilních markerů..........................................................................................8 3.1.5 Ústní a dodatečné požadavky na vyšetření..................................................................................................8 3.1.6 Doplnění nebo škrtnutí vyšetřovacích metod ..............................................................................................9 3.2 POUŽÍVANÝ ODBĚROVÝ SYSTÉM ...........................................................................................................................9 3.3 PŘÍPRAVA PACIENTA PŘED VYŠETŘENÍM Z KRVE, ODBĚR VZORKU......................................................................10 3.3.1 Příprava pacienta na odběr vzorku žilní krve ............................................................................................10 3.3.2 Pracovní postup žilního odběru krve.........................................................................................................10 3.3.3 Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu............................................................................................11 3.3.4 Hlavní chyby při odběru žilní krve............................................................................................................12 3.3.5 Pracovní postup odběru kapilární krve......................................................................................................13 3.3.6 Možné chyby při odběru kapilární krve ....................................................................................................13 3.4 MNOŽSTVÍ VZORKU .............................................................................................................................................14 3.5 BEZPEČNOSTNÍ ASPEKTY ODBĚRŮ PRIMÁRNÍCH VZORKŮ ....................................................................................14 4 NAKLÁDÁNÍ SE VZORKY ................................................................................................................................14 4.1 ULOŽENÍ VZORKŮ ................................................................................................................................................15 4.2 DOPRAVA VZORKŮ ..............................................................................................................................................15 5 PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI ..........................................................................................16 5.1 PŘÍJEM ŽÁDANEK A VZORKŮ ...............................................................................................................................16 5.2 KRITÉRIA PRO PŘIJETÍ NEBO ODMÍTNUTÍ VADNÝCH (KOLIZNÍCH) PRIMÁRNÍCH VZORKŮ......................................16 6 VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE S LABORATOŘÍ ...................................................................18 6.1 FORMA VYDÁVANÝCH VÝSLEDKŮ .......................................................................................................................18 6.2 TELEFONICKÉ SDĚLOVÁNÍ VÝSLEDKŮ .................................................................................................................18 6.3 SDĚLOVÁNÍ VÝSLEDKŮ PŘÍMO PACIENTŮM .........................................................................................................18 6.4 TELEFONICKÉ HLÁŠENÍ KRITICKÝCH HODNOT .....................................................................................................19 6.5 INTERVALY OD PŘIJETÍ VZORKU K VYDÁNÍ VÝSLEDKŮ ........................................................................................20 6.6 UCHOVÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ, ARCHIVOVÁNÍ ............................................................................................................20 7 KONZULTAČNÍ ČINNOST................................................................................................................................20 8 VYDÁVÁNÍ LABORATORNÍCH POTŘEB .....................................................................................................20 9 POUŽITÉ ZKRATKY...........................................................................................................................................21 10 REFERENCE ........................................................................................................................................................21

Příloha č. 1: PŘEHLED NÁBĚRŮ................................................................................................................................22 Příloha č. 2: SEZNAM POVINNÝCH IDENTIFIKAČNÍCH ÚDAJŮ NA ŽÁDANCE ..........................................24 Příloha č. 3: DOPORUČENÉ POŘADÍ ODBĚRŮ Z JEDNOHO VPICHU .............................................................25 Příloha č. 4: ABECEDNÍ SEZNAM VYŠETŘENÍ S REFERENČNÍMI HODNOTAMI .......................................26




LABORATORNÍ PŘÍRUČKA 1

Verze: 06

ÚVOD

Tato laboratorní příručka slouží k získávání potřebných informací o službách poskytovaných Hematologicko-transfuzním oddělením Nemocnice Písek, a.s. Primárně je určena pro laickou i odbornou veřejnost, zejména pro usnadnění a zkvalitnění komunikace mezi laboratoří a uživateli našich služeb. Příručka byla zpracována podle požadavků normy ČSN EN ISO 15189:2007, doporučení odborných společností ČLS a aktuálního datového standardu MZ ČR. Platnou verzi laboratorní příručky lze shlédnout na webových stránkách oddělení na adrese http://www.nemopisek.cz/index.php/oddeleni/spolecne/hematologie-a-transfuze. V tištěné podobě je k dispozici všem smluvním lékařům. Laboratorní příručka včetně elektronické podoby je řízený dokument a je minimálně jednou ročně revidována.

2 2.1

INFORMACE O ODDĚLENÍ Identifikace laboratoře a důležité údaje

Název organizace: Adresa organizace: Oddělení: Název laboratoře: Identifikační údaje: Laboratoř: Ambulance: E-mail: Web: Umístění: Odpovědní pracovníci: Vedoucí laboratoří: Zástupce vedoucího laboratoří: Vedoucí laborant: Analytik:

Nemocnice Písek, a.s. Karla Čapka 589, 397 01 Písek Hematologicko-transfuzní oddělení Laboratoř HTO IČO: 26095190 IČP: 36101118 IČP: 36101117 [email protected] http://www.nemopisek.cz/index.php/oddeleni/spolecne/hematologiea-transfuze samostatná budova v těsném sousedství areálu Nemocnice Písek, a.s., pavilon H MUDr. Helena Kubánková MUDr. Marie Kopřivová Olga Sládková Mgr. Magda Čechová Ing. Jana Bubníková – tč. na mateřské dovolené

Provozní doba: Ambulance: Laboratoř: Služba: Příjem biologického materiálu:


Po, St-Pá 09.00 – 14.00 Út 10.00 – 12.00 Po-Pá 07.00 – 15.00 Po-Pá 15.00 – 07.00 So-Ne, svátek – nepřetržitý provoz ve vyhrazených prostorech laboratoře HTO



LABORATORNÍ PŘÍRUČKA 2.2

Verze: 06

Kontakty

Telefon: Primář oddělení a vedoucí laboratoře HTO 382 772 420 Vedoucí laborant 382 772 424 Hematologická ambulance 382 772 422 Laboratoř virologická 382 772 421 Laboratoř imunohematologická 382 772 423 Laboratoř hemokoagulační 382 772 425 Laboratoř morfologie krve 382 772 426 Pohotovost 382 772 423 Fax: 382 772 420 E-mail: [email protected] Web: http://www.nemopisek.cz/index.php/oddeleni/spolecne/hematologie-a-transfuze 2.3

Základní informace o oddělení

Hematologicko-transfuzní oddělení (HTO) v rámci Nemocnice Písek, a.s. se orientuje ve třech směrech. Hematologická poradna poskytuje péči pro hematologické pacienty a v požadovaném rozsahu také konzultační služby v oboru hematologie a transfuzní lékařství. Laboratoř HTO je zaměřena na hematologické a hemokoagulační vyšetření biologického materiálu, jako je krev humánního i animálního původu nebo tělní tekutiny (kloubní punktát, peritoneální dialyzát, mozkomíšní mok), imunohematologická vyšetření a vyšetření infekčních markerů. Transfuzní úsek zajišťuje výrobu a zpracování transfuzních přípravků včetně odběrů dárců krve a autotransfuzí a léčebné venepunkce. 2.4

Úroveň oddělení a programy řízení kvality

Hematologická laboratoř HTO je zdravotnická laboratoř akreditovaná ČIA č. 8172 podle normy ČSN EN ISO 15189:2007. Všechny laboratoře na oddělení mají dlouhodobě zaveden systém řízení interních kontrol kvality pro jednotlivá vyšetření a pravidelně se účastní programu externího hodnocení kvality na národní úrovni (SEKK, EHK). Dokladem příslušné kvality jsou certifikáty vydávané na základě správnosti provedených analýz kontrolních vzorků. 2.5

Organizační členění a technické vybavení

Hematologicko-transfuzní oddělení (HTO) se organizačně skládá ze čtyř částí:  Hematologická poradna – péče o pacienty v oboru hematologie.  Hematologická laboratoř HTO – laboratoř morfologie krve a hemokoagulační laboratoř.  Transfuzní laboratoř HTO – imunohematologická laboratoř a virologická laboratoř. Hematologická laboratoř a Transfuzní laboratoř spolu představují Laboratoř HTO.  Výroba a zpracování transfuzních přípravků – evidence dárců krve, předodběrová laboratoř, odběrový box, zpracovatelská část hlučná a čistá, skladování a výdej transfuzních přípravků. Laboratoře jsou vybaveny analyzátory krevních obrazů SYSMEX XT-4000i a NIHON KOHDEN Celltac α MEK-6400, jednotkou pro digitální morfologii krevních nátěrů CellaVision DM1200, dvěma hemokoagulačními analyzátory SYSMEX CA-1500, virologickým analyzátorem BIO-RAD Evolis a řadou dalšího zařízení, nezbytného pro provoz laboratoře. Laboratorní příručka.docx Verze 06




Verze: 06

Nabízené služby

Oddělení svým klientům poskytuje:  V rámci Laboratoře HTO:  základní a specializované morfologické laboratorní vyšetření krve,  základní a specializované koagulační laboratorní vyšetření krve,  základní a specializované imunohematologické laboratorní vyšetření krve,  laboratorní vyšetření infekčních markerů (HIV, HCV, HBsAg, Syphilis),  hematologické laboratorní vyšetření pro veterinární účely.  V rámci Hematologické poradny:  klinické a konzultační služby v oboru klinické hematologie a transfuzního lékařství.  léčebné venepunkce  V rámci Výroby a zpracování transfuzních přípravků:  výroba, zpracování, skladování, výdej a distribuce transfuzních přípravků, včetně odběrů autotransfuzí Na oddělení HTO je rovněž zajištěn kompletní a zabezpečený přístup k datům a jejich vhodné zpracování v laboratorním informačním systému (LIS). Aktuální podrobný seznam vyšetření prováděných v Laboratoři HTO, spolu s doporučenými odběrovými systémy, stabilitami vzorků a referenčními mezemi, je v podobě Přílohy č. 4 k této příručce ke stažení na webových stránkách http://www.nemopisek.cz/index.php/oddeleni/spolecne/hematologie-atransfuze. Vzhledem k potřebám nemocných a k provozu, organizaci a náplni práce oddělení jsou vyšetření prováděna v režimu běžném (rutinním) a přednostním (statimovém a CITO).

3

ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ

Pokyny uvedené v této kapitole jsou primárně určeny pro všechny pracovníky, kteří připravují a provádějí odběr vzorků. Jsou zde zmíněny základní informace o požadavkových listech a režimech vyšetření, o používaných odběrových systémech a o doporučených způsobech odběru vzorků pro jednotlivá vyšetření. Laboratoř HTO Nemocnice Písek, a.s. respektuje pravidla „Správné laboratorní praxe“ (GLP) a odborná doporučení České hematologické společnosti ČLS JEP. 3.1

Požadavkové listy (žádanky)

Podmínkou pro provedení vyšetření biologického materiálu v laboratořích HTO je dodání materiálu v dostatečném množství, řádně označeného a nepoškozeného, spolu se správně vyplněnou papírovou a/nebo elektronickou žádankou. Identifikační údaje na vzorku i žádance se musí shodovat. 3.1.1

Základní identifikační údaje na vzorku (štítek na zkumavce):  

3.1.2

příjmení a jméno klienta/pojištěnce, rodné číslo/číslo pojištěnce/datum narození, pokud nejde o pojištěnce

Základní identifikační údaje na žádance: 

rodné číslo/číslo pojištěnce/ datum narození, pokud nejde o pojištěnce,





Verze: 06

     

příjmení a jméno pacienta, požadovaná vyšetření (vypsaná nebo zaškrtnutá), požadavek na typ vyšetření, je-li jiný než v běžném (rutinním) režimu – např. STATIM, kód pojišťovny, u které je pacient pojištěn v době odběru, základní a eventuálně další diagnózy pacienta, jednoznačná identifikace žadatele (jméno a podpis lékaře, název zařízení, oddělení, IČP, odbornost),  datum a čas odběru vzorku, razítko a podpis osoby, která odběr provedla. Na žádance musí být uvedeny všechny vypsané údaje. Pokud není známo jméno, rodné číslo a/nebo zdravotní pojišťovna nemocného, musí být zajištěna jeho jednoznačná identifikace (náhradní jméno, náhradní rodné číslo, náhradní pojišťovna). V opačném případě bude materiál zpracován, žadatel bude telefonicky upozorněn na neshodu, která bude zapsána do protokolu v laboratoři, a výsledek vyšetření bude vydán až po nápravě neshody! Biologický materiál s pozitivitou na přítomnost infekčních markerů (HBsAg, HIV aj.) je vhodné na žádance viditelně označit. V případě výskytu MRSA se postup nakládání se vzorky řídí směrnicí ředitele SŘ 18 „Protiepidemická opatření při výskytu MRSA“. Žádanku na vyšetření je možné vyzvednout v laboratoři, nebo je ke stažení na stránkách HTO http://www.nemopisek.cz/index.php/oddeleni/spolecne/hematologie-a-transfuze. Laboratoř poskytuje služby cizím státním příslušníkům, ať už se jedná o EU pojištěnce (podle SŘ 12 „Směrnice o poskytování zdravotní péče příslušníkům států EU“) nebo o samoplátce (tuto skutečnost je třeba vyznačit na žádance), a veterinárním lékařům. HTO pak fakturuje provedená vyšetření prostřednictvím finančního oddělení Nemocnice Písek, a.s. Při zaslání vzorku označeného jako samoplátce je nutné uvést adresu, na kterou bude zaslána faktura a výsledky vyšetření. Cena vyšetření je dána bodovým ohodnocením podle aktuálního Seznamu výkonů. Ceník je k dispozici v laboratoři na požádání. V případě vyzvednutí výsledků pacientem osobně, je třeba, aby tuto skutečnost ošetřující lékař uvedl na žádance. Pro vydání výsledků je nezbytné předložení dokladu o zaplacení a průkazu totožnosti (občanský průkaz, cestovní pas nebo jiný identifikačně platný dokument). O vydání výsledku je laborantem proveden záznam. Vyšetření krve novorozence, včetně pupečníkové krve, se nesmí požadovat na žádance s identifikačními údaji matky! Na žádance pro novorozence musí být uvedeno jeho rodné číslo. Pokud není známo, je třeba uvést maximální množství známých údajů. Minimálně je požadováno jméno a příjmení, datum narození, u dvojčat označení A, B. Informační systém automaticky vygeneruje náhradní rodné číslo, pod kterým budou dostupné laboratorní výsledky. 3.1.3

Požadavky na urgentní vyšetření vzorků

Statimová vyšetření Materiál určený k urgentnímu vyšetření musí být na žádance označen „STATIM“ a předán osobně pracovníku v laboratoři HTO. Vzorek je následně zpracován přednostně vzhledem k rutinnímu provozu. V praxi to znamená, že běžící analýzy se nechají dokončit. Dostupnost výsledků je obvykle do 60-ti minut od převzetí materiálu. Seznam vyšetření prováděných ve statimovém režimu je uveden v Tab. 1





Verze: 06

Tab. 1: Vyšetření prováděná v režimu STATIM. Laboratoř

Vyšetření

Hemokoagulační Protrombinový čas, APTT, fibrinogen, antitrombin III, trombinový čas, D-dimery Imunohematologická Krevní skupina, AB0 HON, screening nepravidelných protilátek, zkouška kompatibility TP Morfologie krve Krevní obraz + přístrojový diferenciální rozpočet leukocytů Mikroskopické vyšetření diferenciálu se provádí ve výjimečných případech a pouze po předchozí domluvě CITO vyšetření Doručení materiálu určeného pro vyšetření v režimu CITO je nutno předem oznámit laboratoři. Vzorek musí být předán do rukou laboranta a řádně označen jako „CITO“. Biologický materiál je potom zpracován v co nejkratším možném čase, což znamená, že se stopnou veškeré probíhající analýzy (rutinní i statimové). Dostupnost výsledku je maximálně 15 minut od předání vzorku a oddělení je telefonicky upozorněno o hotovém výsledku. Možná vyšetření prováděná v režimu CITO jsou zřejmá z Tab. 2. Tab. 2: Vyšetření prováděná v režimu CITO. Laboratoř

Vyšetření

Hemokoagulační Imunohematologická

Protrombinový čas, APTT, fibrinogen, antitrombin III, trombinový čas, D-dimery Výdej erytrocytárního koncentrátu skupiny O Rh(D) neg. Výdej plazmy krevní skupiny AB Krevní obraz

Morfologie krve 3.1.4

Požadavky na vyšetření trombofilních markerů Hemokoagulační laboratoř HTO nabízí rovněž speciální vyšetření trombofilních markerů jako součást komplexního vyšetření trombofilních stavů. Provádí se po doručení požadavku ošetřujícího lékaře nebo klinického hematologa. Do těchto testů patří vyšetření faktoru VIII, proteinu C, proteinu S a APC rezistence. Obvykle se stanovení těchto faktorů provádí 1x za měsíc, podle počtu vzorků výhledově také 1x za 14 dní. Biologickým materiálem je nesrážlivá krev, dodávaná obvykle ve dvou citrátových zkumavkách po 4 ml (např. Vacuette nebo Vacutainer s modrým víčkem), resp. ve třech citrátových zkumavkách po 2 ml. Součástí vyšetření je i hemokoagulační screening (vyšetření protrombinového času, aktivovaného parciálního tromboplastinového času, fibrinogenu, antitrombinu III, trombinového času a D-dimerů). Všechny požadované metody je nutno uvést na žádance. 3.1.5

Ústní a dodatečné požadavky na vyšetření Ze vzorků dodaných do laboratoře lze, na základě např. telefonické domluvy, provádět dodatečná vyšetření. Podmínkou je dostatečné množství materiálu a časový odstup maximálně 4 hodiny od odběru vzorku pro většinu koagulačních vyšetření (APTT, trombofilní markery, trombinový čas), nebo 6 hodin (protrombinový čas), či 5 hodin (krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů) - více viz. Příloha laboratorní příručky č. 4. Po uplynutí uvedené doby laboratoř vyšetření neprovede z důvodu omezené stability vzorku a je nutný nový náběr. Všechny vzorky jsou na HTO uchovány při teplotě 2 - 8°C ještě 72 hodin po analýze, aby mohla být v případě podezření vyloučena možnost jejich záměny. Materiál pro zkoušku kompatibility musí být do laboratoře dopraven neprodleně po odběru. Laboratorní příručka.docx Verze 06




Verze: 06

3.1.6

Doplnění nebo škrtnutí vyšetřovacích metod Laborant má právo navrhnout ošetřujícímu lékaři provedení doplňujícího vyšetření, které může objasnit sporný výsledek. V závislosti na vlastnostech vyšetřovaného materiálu, výsledku provedených analýz nebo udané diagnózy pacienta pak může odborník ve vyšetřovacích metodách doplnit, škrtnout, resp. nahradit některé vyšetřovací metody (podle vyhlášky č. 55/2011 Sb.). 3.2

Používaný odběrový systém

Při odběrech jsou používány zkumavky sterilní, nerozbitné při pádu nebo centrifugaci, průhledné a opatřené štítkem pro identifikaci. Je nutno respektovat předepsaný druh odběrového i biologického materiálu (viz Příloha č. 4). Velkou výhodu poskytují materiály pro odběry v uzavřeném systému. U většiny odběrových materiálů jsou požadavky na množství uvedeny přímo na zkumavce. Výrazné nedodržení objemu vzorku, např. chybnou technikou při odběru nebo závadou odběrového materiálu, způsobuje zkreslení výsledku a stává se tedy důvodem k odmítnutí vzorku (viz kapitola 3.4). Přítomnost sraženiny tam, kde je požadována nesrážlivá krev, vede rovněž k odmítnutí odebraného materiálu a je pak požadován nový náběr. V Tab. 3 jsou uvedeny příklady odběrového materiálu vhodné pro nejčastější vyšetření v laboratořích HTO a doporučené zacházení s nimi. Pro jednotlivá vyšetření jsou podrobnější informace týkající se odběrových materiálů uvedeny v Příloze č. 4. Tab. 3: Odběrový materiál pro nejčastější vyšetření. Laboratoř

Druh vyšetření

Hemokoagulační

Protrombinový čas, APTT, fibrinogen, antitrombin III, trombinový čas, D-dimery Imunohematologická Krevní skupina, AB0 HON, screening nepravidelných protilátek, zkouška kompatibility TP

Odběry do

Poznámka

1 x 2 ml nesrážlivé krve plast s citrátem sodným Vacutainer – modrá 1 x 4-6 ml srážlivé krve plast bez gelu, plast s aktivátorem srážení Vacutainer – červená

Doporučeno 3-4 x jemně promíchat Doporučeno 5-6 x jemně promíchat

1 x 4 ml nebo 2 x 2 ml Doporučeno 8-10 x nesrážlivé krve plast jemně promíchat s K2EDTA nebo K3EDTA Vacutainer - fialová Morfologie krve

Virologická

Krevní obraz + přístrojový diferenciální rozpočet leukocytů Mikroskopické vyšetření diferenciálu HBsAg, skríningové vyšetření HCV a HIV, Syphilis

1 x 2 ml nesrážlivé krve Doporučeno 8-10 x plast s K2EDTA nebo jemně promíchat K3EDTA Vacutainer - fialová 1 x 2 ml srážlivé krve Doporučeno 5-6 x plast bez gelu, plast jemně promíchat s aktivátorem srážení Vacutainer – červená 1 x 2 ml nesrážlivé krve Doporučeno 8-10 x plast s K2EDTA nebo jemně promíchat K3EDTA Vacutainer - fialová





Verze: 06

Příprava pacienta před vyšetřením z krve, odběr vzorku

Výsledky laboratorních vyšetření může ovlivnit řada faktorů fyziologického i nefyziologického původu, zejména u hemokoagulačních vyšetření a analýzy morfologie krve. Uplatňují se hlavně při přípravě pacienta na odběr, při samotném odběru biologického materiálu a při manipulaci s odebraným vzorkem. 3.3.1

Příprava pacienta na odběr vzorku žilní krve

Před odběrem je rovněž třeba dbát na samotnou přípravu pacienta. Existuje řada faktorů, které mohou již v této preanalytické fázi negativně ovlivnit výsledky analýz. Jedním z nejvýznamnějších je například doba náběru, dále poloha pacienta při náběru, předchozí fyzická zátěž (týká se i nočních služeb), rovněž vliv medikace (antikoagulancia), probíhající onemocnění, nedodržení dietních opatření nebo stresová zátěž. Je tedy vhodné provést odběr žilní krve ráno, optimálně mezi 7. a 9. hodinou, nalačno, přičemž den před odběrem by se pacient měl vyvarovat tučných jídel, alkoholu a nárazové vysoké fyzické aktivity. Pokud to lze a po konzultaci s ošetřujícím lékařem, má pacient rovněž vynechat léky 3 dny před plánovaným odběrem. Před samotným odběrem se obvykle doporučuje vypít malé množství vody nebo neslazeného čaje. 3.3.2

Pracovní postup žilního odběru krve

Nejprve je nezbytné věnovat pozornost pečlivé přípravě materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků. Následuje kontrola identifikace pacienta dostupným způsobem a to jak u nemocných schopných spolupráce, tak i u těch, kteří spolupráce schopni nejsou (bezvědomí, děti, psychiatričtí pacienti, cizinci) a kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál nebo příbuzní pacienta. Před odběrem se také u pacienta ověřuje dodržení potřebných dietních omezení (viz výše). Pacient je poté seznámen s postupem odběru. Při samotném odběru krevního vzorku je třeba zajistit vhodnou polohu paže, tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, tedy bez pokrčení v lokti. U ležících nemocných je pacient uveden do přiměřené polohy s vyloučením flexe v lokti. Je nežádoucí, aby byl pacient před odběrem násilně probuzen, a během odběru by také neměl jíst nebo žvýkat. Jsou zkontrolovány identifikační údaje na zkumavkách a bezprostředně před odběrem také kvalita jehly, stříkaček a zkumavek. Po aplikaci turniketu je posouzena kvalita žilního systému v loketní jamce. Zaškrcovadlo však může být použito pouze po dobu jedné minuty a rovněž není vhodná instrukce pacienta k opakovanému „pumpování“. Turniket je možné znovu použít nejdříve po dvou minutách. Při hodnocení žilního systému v místě odběru je zejména třeba brát na zřetel stav pacientovy pokožky, např. na zhojenou popáleninu, stavy po ablaci prsu, hematomy, parenterální terapii (volí se vždy opačná paže) nebo zavedené kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit masáží paže směrem od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého prostředku (po dobu asi 5 minut a teploty kolem 40ºC) nebo spuštěním paže podél okraje postele. U dětí mladších dvou let lze žilní odběr provést pouze z povrchových žil a vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte. Pro odběry u dětí se používají speciální jednorázové pomůcky opatřené např. propojovacími kanylami. Místo vpichu se dezinfikuje vhodným prostředkem, který se nechá volně zaschnout, jednak aby se zabránilo hemolýze vzorku a jednak se předchází pocitu pálení v místě vpichu. Po dezinfekci je další palpace odběrového místa nepřijatelná! Při použití uzavřeného (vakuového) systému je použita vhodná jehla, která se nasazuje na držák (klobouček). Palcem se stabilizuje poloha žíly ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru, provede se venepunkce a na držák jsou postupně nasazovány vhodné zkumavky. Vakuum je ve zkumavce nastaveno tak, aby se zároveň zajistilo dokonalé naplnění zkumavky a potřebný mísicí poměr krve a antikoagulačního Laboratorní příručka.docx Verze 06




Verze: 06

činidla. Vakuové zkumavky se nesmí nasazovat na vnitřní jehlu držáku před venepunkcí, aby nebylo porušeno vakuum a zkumavka nebyla znehodnocena. V okamžiku, kdy se ve zkumavce pomocí vakua objeví krev, lze odstranit turniket, přičemž se nesmí změnit pozice jehly! Rychlost natékání krve do odběrového systému signalizuje kvalitu cévního řečiště. Je-li ve vakuové zkumavce přítomno protisrážlivé nebo stabilizační činidlo, je nezbytné zabránit styku tohoto činidla s víčkem zkumavky a nežádoucímu zpětnému nasátí krve s činidlem do žilního systému. Každá zkumavka se vzorkem musí být bezprostředně po odběru promíchána pěti až desetinásobným šetrným převrácením (viz kap. 3.2). Jehla se ze žíly vyjímá samostatně, tedy až po sejmutí poslední zkumavky z jehly. Doporučené pořadí odběrů vzorku z jednoho vpichu, viz kapitola 3.3.3. Při použití otevřeného systému, tedy jehly a stříkačky, je opět nutno nejprve zajistit stabilizaci žíly. Provede se venepunkce a turniket je odstraněn ihned, jakmile se objeví první kapky krve, přičemž se odebere potřebné množství do stříkačky. Pokud je třeba, lze použít další stříkačku. V tom případě je vhodné podložit jehlu kouskem suché gázy a zabránit jakémukoli jejímu pohybu v žíle. Krev může jehlou vytékat přímo do zkumavky nebo je nasávána stříkačkou. Jestliže je použita druhá možnost, je třeba dbát na pomalý pohyb pístu. Rychlý tah obvykle vede k mechanické hemolýze a odběr může být znesnadněn také přisátím protilehlé cévní stěny na ústí injekční jehly. Z bezpečnostních důvodů je u klasických odběrových soustav zakázána další manipulace, která by mohla vést ke vzniku infekčního aerosolu. Jehlu nelze tedy z ústí stříkačky sejmout a stříkačka musí být proto pomalu vyprazdňována po stěně zkumavky. Přitom je třeba dbát, aby se nevytvořil přílišný tlak a krev nepěnila. Tímto způsobem je možno také naplnit vakuové zkumavky, u nichž se ale víčko neodstraňuje, jehlou se propíchne uzávěr a zkumavka se samovolně naplní (není třeba tlačit na píst). Místo vpichu i s jehlou se po skončení náběrů zakryje čtvercem gázy, na který se jemně přitlačí, a pomalým tahem je jehla vytažena ze žíly. Přitom je třeba dbát, aby nedošlo k poranění pacientovy paže. Po odběru se za normálních okolností očistí místo vpichu sterilní gázou a aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí. Pacientovi je doporučeno ponechat místo odběru zakryté minimálně 15 minut. Při pokračujícím krvácení z odběrového místa se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na krvácející místo vyčká zastavení krvácení. V případě, že není odebráno dostatečné množství vzorku ve zkumavce, lze např. změnit pozici jehly, použít jinou vakuovou zkumavku nebo uvolnit turniket na paži, který by mohl být příliš utažen. Opakovaná sondování jehlou jsou však nepřípustná! Pacientovi se po odběru povolí příjem potravy, pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti. Zvláštní péče je například věnována diabetikům léčeným inzulínem, například možností aplikace dávky a požití snídaně. Správně označené vzorky jsou co možná nejrychleji odeslány do laboratoře, společně s řádně vyplněnými požadavkovými listy. 3.3.3

Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu Obecně je doporučováno toto pořadí odebírání vzorků krve: 1. zkumavka na hemokultury, 2. zkumavka bez přísad, 3. zkumavka pro hemokoagulaci, 4. ostatní zkumavky s přísadami v pořadí: a) K3EDTA zkumavky (např. Vacutainer - fialová), b) citrátové zkumavky (např. Vacutainer - modrá),





Verze: 06

c) heparinové zkumavky (např. Vacutainer – zelená), d) oxalátové a fluoridivé zkumavky (např. Vacutainer – šedá). Pokud se odebírá pouze krev na vyšetření koagulace (obvykle citrátové zkumavky), je odebráno nejprve 5 ml krve (tato se ovšem nepoužije) a teprve potom lze naplnit zkumavku na hemokoagulační vyšetření. Tento postup se doporučuje proto, aby se zabránilo kontaminaci vzorku tromboplastinem z místa odběru, který by mohl ovlivnit výsledky vyšetření. Rovněž lze tímto způsobem získat vzorek z katétru nebo z centrální kanyly, kdy se opět prvních asi 5 ml krve nepoužije z důvodu rizika kontaminace případnou infúzí a protisrážlivými činidly (viz následující kapitola). 3.3.4

Hlavní chyby při odběru žilní krve

Jedná se hlavně o chyby vyskytující se při přípravě pacienta, chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru, chyby vedoucí k hemolýze vzorku, chyby při adjustaci, skladování a transportu vzorku. Chyby při přípravě pacienta  pacient nebyl nalačno – požité tuky způsobí přítomnost chylomiker v séru nebo plazmě,  těsně před nebo v době odběru dostal pacient infúzi – kontaminace vzorku infúzí nebo heparinovým zámkem – odběr nejdříve hodinu po infúzi, obecně se nedoporučuje odebírání krevního vzorku z katétru a kanyly určených pro nitrožilní výživu, případě odběru z centrálního katétru nebo kanyly není vhodná první odebraná zkumavka, likviduje se,  odběr nebyl proveden ráno nebo byl proveden po mimořádné fyzické zátěži (včetně nočních směn a delšího cestování),  nebyla zvolena vhodná doba odběru – kolísání řady hematologických a biochemických hodnot (odběry mimo ráno provádět tedy výjimečně a pouze tam, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické rozhodování),  příliš úzkostlivý pacient dlouho před odběrem nejedl a nepil – výsledky ovlivněny hladověním a dehydratací. Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru vzorku  dlouhodobé stažení a nadměrné cvičení („pumpování“) se zataženou paží může způsobit změnu poměru tělesných tekutin v místě odběru,  nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve stříkačce nebo zkumavce objeví krev (včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a eliminuje krvácení po odběru, pacient rovněž při a po odběru uvolní svalové napětí paže). Chyby vedoucí k hemolýze vzorku Hemolýza vzorku je nežádoucí ve většině hematologických a biochemických vyšetření. Zejména při ní může docházet k uvolnění řady látek obsažených v erytrocytech do séra nebo plazmy nebo k významné interferenci zbarvení séra nebo plazmy s vyšetřovacími postupy. Hlavní příčiny vzniku hemolýzy mohou nastat již při odběru a následné manipulaci s biologickým materiálem.  znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě tekutého dezinfekčního prostředku,  aplikace příliš úzké jehly, kterou je potom vzorek násilně nasáván,  prudké třepání zkumavkou se vzorkem těsně po odběru (dochází i při nešetrném transportu), Laboratorní příručka.docx Verze 06



LABORATORNÍ PŘÍRUČKA    

Verze: 06

uchovávání plné krve při teplotě nižší než 4ºC, použití nesprávné koncentrace antikoagulačního činidla, vstřikování vzorku krve do zkumavky přes jehlu pod velkým tlakem, nedodržení doporučené doby stability vzorku (viz Příloha č. 4).

Chyby při adjustaci, skladování a transportu vzorku  použití nesprávné zkumavky (např. pro odběr stopových prvků),  použití nesprávného antikoagulačního činidla nebo nesprávný poměr činidla vůči plné krvi,  nedostatečné označení zkumavek se vzorkem,  znečištění vnějšku zkumavek biologickým materiálem,  dlouhá doba mezi odběrem a oddělením krevního koláče nebo erytrocytů od séra nebo plazmy – dochází k hemolýze a řada látek z krvinek, včetně enzymů, přechází do séra nebo plazmy, rozpad trombocytů pak vede k uvolnění destičkových komponent,  vystavení krve tepelnému působení, mrazu nebo přímému slunečnímu záření – důležité při stanovení bilirubinu (přirozené i umělé světlo urychluje oxidaci bilirubinu a nelze ho pak správně stanovit), přílišné ohřátí nebo naopak zmražení vzorku krve pak způsobuje jeho hemolýzu. 3.3.5

Pracovní postup odběru kapilární krve

Podobně jako u odběru vzorku krve ze žíly je nejprve nutná příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména aby se předešlo záměnám vzorků. Následuje opět kontrola identifikace pacienta dostupným způsobem a to jak u nemocných schopných spolupráce, tak i u těch, kteří spolupráce schopni nejsou (bezvědomí, děti, psychiatričtí pacienti, cizinci) a kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál nebo příbuzní pacienta. Pacient je poté seznámen s postupem odběru. Jsou zkontrolovány identifikační údaje na zkumavkách a bezprostředně před odběrem také kvalita odběrového materiálu. Pro odběr kapilární krve je třeba zvolit dobře prokrvené místo, např. bříško prstu, ušní boltec nebo patička. Při odběru z prstu je například vpich veden z boku bříška prstu. V případě špatného prokrvení, např. v důsledku chladu, se doporučuje místo ponořit do teplé vody. Místo vpichu je řádně dezinfikováno doporučeným prostředkem a opět se kůže nechá volně oschnout. Provede se vpich, přičemž se první kapka otře a teprve potom se odebere vlastní vzorek. Krev musí samovolně vytékat do kapiláry nebo jiných zvolených odběrových nádobek a nesmí se násilně vymačkávat. Po odběru vzorku se místo vpichu opět vydezinfikuje a přelepí náplastí s polštářkem. Čas získání vzorku se zaznamená na žádanku a do laboratoře se odešlou správně označené vzorky s příslušnými, řádně vyplněnými žádankami. 3.3.6

Možné chyby při odběru kapilární krve

Při odběru kapilární krve je třeba dbát na to, aby v prvé řadě nevznikal hematom v důsledku nadměrného krvácení a nevhodně zvoleného místa vpichu. Dále, jestliže není otřena první kapka krve, dochází k nežádoucímu naředění vzorku, což negativně ovlivňuje a zkresluje výsledek. V případě špatného prokrvení zase krev samovolně nevytéká a nadměrným tlakem při vymačkávání jsou pak výsledky opět zkresleny. Laboratorní příručka.docx Verze 06




Verze: 06

3.4

Množství vzorku Hlavním požadavkem na primární vzorek je optimální množství odebraného materiálu. Výrobcem je běžně udáváno ± 10 %, tedy cca ± 2 mm od vyznačené rysky. Např. u zkumavek Vacuette je spodní hranice označena černou šipkou a správný náběr průhlednou ryskou. V laboratoři lze akceptovat také náběr 2 mm nad průhlednou rysku. Při použití uzavřeného vakuového systému je takto zajištěn odběr správného množství vzorku přímo vakuem. Současně je také zachován optimální poměr krve a protisrážlivého činidla. Podrobnější informace o požadavcích na množství vzorku, který je potřebný pro jednotlivá vyšetření jsou uvedeny v Příloze č.4. 3.5

Bezpečnostní aspekty odběrů primárních vzorků Obecné zásady pro bezpečnost práce s biologickým materiálem vycházejí z příslušných právních předpisů a směrnic (vyhláška MZ ČR č. 195/2005 a její přílohy, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče). Je povinností zaměstnanců postupovat při vyšetřování pacientů tak, aby bylo minimalizováno riziko vzniku a přenosu nozokomiálních nákaz. Každý vzorek krve je nutno považovat za potenciálně infekční. V důsledku toho je třeba vyvarovat se zbytečných manipulací s odebranými vzorky, což by mohlo vést k nežádoucí kontaminaci pokožky a sliznic osoby provádějící náběr, veškerého zařízení používaného při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu. Pro případ komplikací při odběru je třeba zajistit dostupnost ošetřujícího lékaře. U nemocných s poruchou vědomí a u malých dětí je třeba předpokládat nenadálé pohyby a reakce na vpich, aby se zamezilo případnému poranění. Komplikace jsou hlášeny ošetřujícímu lékaři. Veškeré manipulace s jehlami je nezbytné provádět s maximální opatrností. Bezprostředně po odběru musí být jehly a lancety bezpečně zneškodněny, např. odložením do silnostěnné nádoby. Při poranění pracovníka kontaminovanou jehlou se postupuje jako při pracovním úrazu. Během odběru je také vhodné dbát na prevenci vzniku hematomu u pacienta. Lze toho dosáhnout např. opatrností při punkci, kdy jehla pronikne jen horní žilní stěnou, včasným odstraněním turniketu, hlavně před vyjmutím jehly ze žíly, používáním jen velkých povrchových žil nebo aplikací přiměřeně malého tlaku na místo vpichu při jeho ošetření. Žádanky ani vnější stěna zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem. Toto je v laboratoři důvodem k odmítnutí vzorku. Vzorky krve od pacientů s přenosným virovým onemocněním (HIV, HBsAg, HCV, Syphilis) nebo s vůči antibiotikům rezistentní bakteriální nákazou (např. MRSA) je nutno viditelně označit. Postup nakládání s těmito vzorky se řídí směrnicí ředitele SŘ 18 „Protiepidemická opatření při výskytu MRSA“. Vzorky jsou přepravovány v uzavřených zkumavkách, které jsou vloženy do stojanu a do přepravního boxu tak, aby během přepravy do laboratoře nemohlo dojít k jejich rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo jinému znehodnocení.

4

NAKLÁDÁNÍ SE VZORKY

Zkumavky s biologickým materiálem musí být zaslány do laboratoře řádně označené, s příslušnou správně vyplněnou žádankou, bezpečně uzavřené a v co možná nejkratším čase po odběru. Pro koagulační vyšetření je třeba vzorek dodat optimálně do 2 nejpozději však do 4 hodin od odebrání. Pro ostatní vyšetření





Verze: 06

je časový interval maximálně 5 hodin. Materiál pro vyšetření kompatibility transfuzního přípravku musí být do laboratoře dopraven neprodleně po odběru. Na každé žádance musí být také uveden čas odběru. Při plánování času odběru pacienta před svozem vzorků je třeba počítat s rezervou pro dopravu a příjem vzorku na HTO, aby byly dodrženy požadavky na stabilitu vzorků. Lze rovněž odeslat nemocného k odběru do odběrového střediska nemocnice (na Centrální odběrové místo – COM). 4.1

Uložení vzorků V době mezi odebráním a odesláním se vzorky ukládají ve svislé poloze tak, aby nemohlo dojít k jejich poškození. Nesmí být uloženy na přímém slunečním světle, přičemž by se okolní teplota měla pohybovat mezi 15 - 25C. Je také nutno zamezit jejich mechanickému znehodnocení způsobenému např. prudkými pohyby (třepání). Plná krev nesmí zmrznout. V laboratoři jsou vzorky krve po zpracování skladovány 72 hodin v určených lednicích při teplotě 2 – 8C. Pokud je třeba uchovat vzorky séra nebo plazmy po zpracování primárního vzorku centrifugací, jsou k tomu vyhrazeny příslušné mrazáky s monitorovanou teplotou. 4.2

Doprava vzorků Transport primárních vzorků v rámci Nemocnice Písek, a.s. si lůžková oddělení zajišťují sama prostřednictvím sanitářů nebo přes sběrná místa. Veškeré nesrovnalosti týkající se odebraného materiálu nebo dokumentace řeší pracovník laboratoře telefonicky ihned s odběrovou sestrou příslušného oddělení, nikoli s pomocným zdravotnickým personálem provádějícím transport vzorku do laboratoře. Vzorky se přepravují v uzavíratelných igelitových sáčcích (pro HTO modré barvy). Žádanky jsou uloženy odděleně od odebraných vzorků, aby při náhodném rozbití zkumavky nedošlo k jejich znehodnocení. Pro převoz odebraného materiálu slouží, k tomu určené, odizolované boxy s hlídanou teplotou. Teplotu zaznamenává řidič do formuláře pro teploty jedenkrát denně. Monitorování teplot je v kompetenci HTO a Nemocnice Písek, a.s. Převzetí svážených vzorků pro HTO je rovněž zaznamenáno do formuláře na příjmu našeho oddělení. Doprava biologického materiálu z jednotlivých externích ambulancí je prováděna v souladu s požadavky na odběr primárních vzorků a s časovými limity pro stabilitu analytů (viz Příloha č. 4). Je proto nutné brát na tyto skutečnosti ohled a rozvrhnout podle nich i plánované odběry. Zkumavky s materiálem je pak nezbytné zaslat do laboratoře co nejdříve po odběru. Svoz je zajišťován v pracovních dnech pro ordinace vybraných lékařů. Materiál musí být již barevně roztříděn podle typu (pro biochemickou, mikrobiologickou, hematologickou laboratoř HTO a transfuzní laboratoř HTO) a předán jednotlivým laboratořím ke zpracování. Vzorky jsou v laboratořích HTO zpracovány v den odběru a výsledky vyšetření jsou distribuovány do externích ambulancí prostřednictvím svozu v následující svozový den. U speciálních vyšetření (např. trombofilních a infekčních markerů) jsou výsledky dodány následující den po autorizaci výsledků. Transport materiálu z ambulancí zajišťuje Provozní oddělení Nemocnice Písek a.s., doprava – tel.: 382 772 041, a Poliklinika Milevsko, spol. s.r.o. – tel.: 382 503 222, jednatel společnosti Ing. Mráz. Svozový kurýr se řídí harmonogramem a vypracovaným plánem pravidelných tras. Řidič vyzvedne materiál v ambulanci a transportuje ho v určeném boxu. Po převezení do laboratoří HTO jsou vzorky kontrolovány a tříděny podle typu vyšetření.





Verze: 06

Je-li podezření na přítomnost chladových protilátek (aglutininů) nebo kryoglobulinu, nebo je přímo známa jejich přítomnost ve vzorku, je pro vyšetření ze srážlivé krve nutno zajistit transport při teplotě 37ºC (např. vzorek krve se umístí do vodní lázně o teplotě 37ºC nebo do mulu v odizolovaném boxu vytemperovaném na požadovanou teplotu) a co nejrychleji ho dopravit do laboratoře. V rámci Nemocnice Písek, a.s. lze telefonicky dohodnout také přítomnost laboranta při odběru, který zajistí neprodlené dodání vzorku do laboratoře HTO.

5

PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI

Preanalytická fáze má významný vliv na správnost a spolehlivost laboratorního vyšetření. Jedná se o všechny procesy před vlastním analytickým stanovením, která mohou být zdrojem variability laboratorního výsledku. Některé příčiny zmíněné proměnlivosti lze ovlivnit (např. načasováním odběru, zabráněním hemolýzy v důsledku kontaminace dezinfekčním činidlem, dodržením diety před odběrem), jiné ovlivnit nelze (variabilita v rámci jednoho jedince, gravidita). 5.1

Příjem žádanek a vzorků

Příjem primárních vzorků pro požadovaná laboratorní vyšetření se provádí na k tomu vyhrazeném místě v laboratořích HTO. Podmínkou pro provedení vyšetření biologického materiálu je dodání řádně vyplněného požadavkového listu (žádanky). Podrobnější informace o vyplňování požadavkových listů a označování vzorků jsou v kapitole 3.1.1 a 3.1.2. Vzorky laboratoř přijímá průběžně. Zpracovávají se v časových intervalech určených režimem pro požadovaná vyšetření. Za akceptování vzorku odpovídá určený laborant pracující na příjmu, který v případě neshod a odmítnutí vzorku informuje lékaře uvedeného na žádance. Vzorky a žádanky jsou po přijetí do laboratoře opatřeny identifikačním číslem a čárovým kódem. Urgentní vzorky (STATIM, CITO) jsou předávány vždy osobně pracovníku laboratoře HTO. 5.2

Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků

Do laboratoří HTO je přijat pouze vzorek určený ke zpracování v laboratoři morfologie krve, hemokoagulační, virologické nebo imunohematologické. Musí být správně odebraný, viditelně nepoškozený, nepotřísněný a správně identifikovatelný v souladu s řádně vyplněnou a nepotřísněnou žádankou. Důvody k odmítnutí jsou chybné odebrání (použití nevhodného odběrového materiálu nebo nedostatečné množství vzorku), viditelné poškození nebo potřísnění biologickým materiálem. Jedná-li se o výjimečný případ (např. vitální indikace nebo není-li možné získat vzorek opakovaně), je materiál přijat na vyšetření a neshody jsou řešeny operativně laborantem na příjmu. Výsledek je vydán až po vyřešení nesrovnalostí a odpovědnost za výsledky přebírá ordinující lékař. Z důvodu omezené stability jsou odmítnuty také vzorky, u kterých došlo k překročení doporučených časových intervalů pro vyšetření (viz kapitola 3.1.5 a 4). Za závazné se vždy považují údaje uvedené na štítku vzorku. Při chybné identifikaci vzorku, tzn., že nesouhlasí údaje uvedené na štítku se skutečností, je vzorek odmítnut!!! Pokud identifikace chybí a je možné tuto neshodu řešit operativně (např. po jednoznačné telefonické nebo osobní verifikaci osobou, která odběr provedla), je vzorek přijat na zpracování. Výsledek je vydán po vyřešení neshod.





Verze: 06

Odmítnutí vzorku je neprodleně oznámeno pracovníkem na příjmu odesílajícímu oddělení nebo lékaři a zároveň je vyžádán nový odběr a nová, řádně vyplněná žádanka. Tato skutečnost je pak zaznamenána do Záznamů o neshodě a do stávající elektronické žádanky v LIS. * Laboratoř HTO nezajišťuje vyšetření v jiných laboratořích. Nejčastější příklady neshod v příjmu materiálu na HTO: porušený obal

materiál není přijat ke zpracování

(materiál vytekl ven atp.)

příslušné oddělení nebo ambulance jsou informovány a je vyžádán nový náběr, tuto skutečnost zaznamená odpovědný laborant do Záznamů o neshodě a do žádanky v LIS

nesprávně provedený odběr


(špatně zvolený odběrový materiál, sraženina tam, kde je požadována nesrážlivá krev, nesprávné množství atp.)


překročený časový interval


(materiál byl dodán později, než jsou doporučené časové intervaly)


zásadní rozpor žádanky

v identifikaci

vzorku

a

(nesouhlasí jména, data narození atp. na vzorku se žádankou, nebo nelze zaručit jejich jednoznačnou identifikaci)

materiál není přijat ke zpracování příslušné oddělení nebo ambulance jsou informovány a je vyžádán nový náběr, tuto skutečnost zaznamená odpovědný laborant do Záznamů o neshodě a do žádanky v LIS

nesprávně vyplněná žádanka

materiál je přijat ke zpracování

(na zkumavce nebo žádance schází nebo nesouhlasí některé povinné údaje – datum narození, rodné číslo, diagnóza, IČP ordinujícího lékaře, odbornost, podpis atp.)

příslušné oddělení nebo ambulance jsou informovány, neshody jsou řešeny operativně a výsledek je vydán až po vyřešení nesrovnalostí (řeší laborant), Tuto skutečnost zaznamená odpovědný laborant do Záznamů o neshodě a do žádanky v LIS

dodán jen vzorek

materiál je přijat ke zpracování

(označený vzorek bez žádanky)

příslušné oddělení nebo ambulance jsou informovány, vyžádána nová žádanka

dodána jen žádanka

příslušné oddělení nebo ambulance jsou informovány, vyžádán vzorek k žádance nebo nový odběr se žádankou

*

Za každých okolností je tedy v systému založena žádanka. Laboratorní příručka.docx Verze 06




Verze: 06

VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE S LABORATOŘÍ

Veškerý dodaný materiál se zpracovává v co možná nejkratší době od jeho dodání do laboratoře (záleží také na režimu zpracování – STATIM, RUTINA, CITO), maximálně však do 4 hodin od nabrání vzorku. Jestliže nejsou vzorky v den přijetí podrobeny analýze (např. v případě infekčních nebo trombofilních markerů), jsou z nich získány alikvotní podíly, které se dále uchovávají za definovaných podmínek. Po provedení testů jsou výsledky převedeny do informačního systému a poté zkontrolovány a uvolněny (autorizovány) odpovědným pracovníkem. Vydávají se jednak v tištěné formě, jednak jsou k dispozici elektronicky. Mimo laboratoř jsou zobrazitelné pouze uvolněné výsledky. 6.1

Forma vydávaných výsledků Výsledky laboratorních vyšetření se vydávají zásadně v písemné formě automaticky vytvořené informačním systémem a podepsané odpovědnou osobou. Tištěný výsledek obsahuje tyto údaje: 1. název a adresa laboratoře, která výsledek vydala, 2. datum a čas tisku nálezu, 3. jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno a příjmení, rodné číslo), 4. název oddělení nebo ambulance a jméno lékaře požadujícího vyšetření, IČP a odbornost, 5. datum a čas odběru a datum a čas příjmu do laboratoře, 6. zkratka a název vyšetřované metody, 7. výsledek měření (včetně jednotek/rozměru tam, kde je to možné), 8. biologické referenční intervaly, 9. v případě potřeby textové interpretace výsledků, 10. jiné poznámky (označení vzorku v LIS, texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního vzorku, u něhož by mohl být negativně ovlivněn výsledek, skutečnost, že laboratoř telefonicky upozornila na výrazně patologické hodnoty atp.) 11. jméno osoby, která zkontrolovala výsledek, 12. jméno a podpis osoby, která autorizovala výsledek. V podobné formě jsou výsledky k dispozici v elektronické podobě také v Nemocničním informačním systému (NIS). 6.2

Telefonické sdělování výsledků Telefonicky se výsledky, až na výjimky uvedené v kap. 6.4, sdělují pouze lékaři nebo sestře, a to jen v případě, že nevzniká pochybnost o totožnosti osoby, která výsledek přebírá. Výsledky některých vyšetření (HIV, HCV, HBsAg, Syphilis, krevní skupina) se zásadně telefonicky nesdělují, a to ani ošetřujícímu lékaři! Ve velmi výjimečných případech je možno sdělit tyto výsledky pouze po osobní domluvě s laborantem, kdy je dohodnuto heslo a jmenovité vyžádání laboranta k telefonu. Jinak jsou výsledky vydávány pouze v tištěné formě pro indikujícího lékaře. Pacientovi je možné telefonicky sdělit hodnotu protrombinového času (INR). Skutečnost, že byl výsledek sdělen po telefonu, zaznamenává laborant do LIS. 6.3

Sdělování výsledků přímo pacientům Výdej výsledků přímo pacientovi je možný na základě písemné informace na žádance nebo telefonického sdělení lékaře, že si výsledkový list osobně vyzvedne pacient, o čemž provede laborant záznam na žádanku. Rovněž lze výsledek vydat pacientovi, který je opakovaně monitorován, jako u koagulačních vyšetření nebo u onkologických pacientů atp. Laboratorní příručka.docx Verze 06




Verze: 06

Pacient nebo jeho zákonný zástupce se prokáže průkazem totožnosti (tj. průkaz s fotografií vydaný státní správou). Skutečnost, že byl výsledek vydán přímo pacientovi, zaznamenává laborant do formuláře. 6.4

Telefonické hlášení kritických hodnot

Výrazně patologické hodnoty vyšetření se neprodleně oznamují požadujícímu pracovišti. Jedná se zejména o tyto hodnoty:  Hemoglobin:  nad 190 g/l* u prvního vyšetření pro starší 1 měsíce bez předchozího patologického záznamu,  pod 90 g/l* u prvního vyšetření bez předchozího patologického záznamu,  pod 50 g/l vždy,  při poklesu o 20 g/l oproti předchozí hodnotě.  Trombocyty:  pod 90 x109/l u ambulantních pacientů,  pod 60 x109/l u nemocničních pacientů,  nad 800 x109/l* u prvního vyšetření bez předchozího patologického záznamu.  Leukocyty:  nad 20 x109/l u ambulantních pacientů,  nad 40 x109/l u nemocničních pacientů,  pod 2 x109/l* u prvního vyšetření bez předchozího patologického záznamu.  Protrombinový čas (Quick):  nad 4,5 INR.  Aktivovaný parciální trombinový čas:  nad 100 s.  Fibrinogen:  pod 1,0 g/l.  Antitrombin III:  pod 60 %.  Pozitivita nepravidelních protilátek u nemocničních pacientů.  Pozitivita zkoušky kompatibility transfuzního přípravku.  Pozitivita AB0 hemolytického onemocnění novorozence.  Pozitivita přímého antiglobulinového testu u novorozence. Skutečnost, že oddělení bylo telefonicky upozorněno na výrazně patologické hodnoty, je zanesena do poznámky k elektronické žádance. Pokud nelze telefonické hlášení uskutečnit, je tato informace zaznamenána rovněž k elektronické žádance.

*

Kontrolují se výsledky za poslední 3 měsíce. Laboratorní příručka.docx Verze 06




Verze: 06

Intervaly od přijetí vzorku k vydání výsledků

Prostřednictvím laboratorního informačního systému se u každého vzorku eviduje čas přijetí, čas vyhodnocení a tisku. U metod prováděných v rutinním režimu jsou výsledky tištěny a dopraveny na podatelnu Nemocnice Písek a.s. do 14.00. Toto platí pro vzorky přijaté do 12.00. V čase pohotovostní služby je vytištěný výsledek dopraven na podatelnu do 10.00 v následující den. Výsledky jsou pak distribuovány příslušným lékařům prostřednictvím pošty nebo svozové služby. Jednotlivá oddělení Nemocnice Písek, a.s. si převzetí výsledků z příslušné přihrádky zabezpečují sama. Na pracovištích nemocničních oddělení jsou výsledky vyšetření k dispozici také v NIS. Na vyžádání lze vydat kopii výsledku nebo vypracovat kumulativní nález pro vybraná vyšetření za požadovanou dobu. Vyšetření infekčních markerů (HIV, HCV, HBsAg, Syphilis) se v normálním provozu provádějí každé úterý a/nebo středu. Výsledky jsou k dispozici po jejich autorizaci odpovědnou osobou, obvykle do 10 dnů od dodání materiálu. Zjišťování trombofilních markerů se provádí 1x nebo 2x měsíčně, v závislosti na množství dodaných vzorků. Výsledky jsou zasílány následující den po vyšetření. 6.6

Uchovávání výsledků, archivování

Všechny výsledky zpracované v laboratoři jsou archivovány ve formě tištěného hlavního protokolu dne nebo zálohou na externí disk a elektronicky v laboratorním informačním systému. Žádanky se archivují po dobu pěti let a jejich uchovávání podléhá směrnici ředitele a standardnímu operačnímu postupu v laboratoři.

7

KONZULTAČNÍ ČINNOST Individuální konzultace jsou umožněny kontaktem s odbornými pracovníky uvedenými v Tab. 4.

Tab. 4: Kontakty na odborné pracovníky.

8

prim. MUDr. Helena Kubánková

klinická hematologie, transfuzní problematika, lékař

tel. 382 772 420 mobil 777 366 555

MUDr. Marie Kopřivová

klinická hematologie, transfuzní problematika,

tel. 382 772 422

382 772 423

VYDÁVÁNÍ LABORATORNÍCH POTŘEB

Zkumavky a odběrový materiál jsou vydávány na Centrálním odběrovém místě Nemocnice Písek, a.s. V laboratoři HTO si mohou ambulantní pracoviště vyzvednout požadavkové listy a rovněž modré transportní sáčky. Žádanky jsou také ke stažení na stránkách oddělení http://www.nemopisek.cz/index.php/oddeleni/spolecne/hematologie-a-transfuze.





Verze: 06

POUŽITÉ ZKRATKY AB0 HON COM ČLS JEP EHK EU GLP HTO INR K2EDTA K3EDTA LIS MRSA MZ ČR NIS SEKK

AB0 Hemolytické onemocnění novorozence Centrální odběrové místo Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně Externí hodnocení kvality Evropská unie Správná laboratorní praxe (Good Laboratory Practice) Hematologicko-transfuzní oddělení Mezinárodní normalizovaný poměr Didraselná sůl kyseliny ethylendiamintetraoctové Tridraselná sůl kyseliny ethylendiamintetraoctové Laboratorní informační systém Methicilin-rezistentní Staphyloccocus Aureus Ministerstvo zdravotnictví České republiky Nemocniční informační systém Systém externí kontroly kvality

10 REFERENCE Jabor, A., Zámečník, M., a kol.: Encyklopedie laboratorní medicíny. Penka, M., Buliková, A., Matýšková, M., Zavřelová, J.: Hematologie I, Grada, Praha 2001.

Kolektiv laboratoří HTO Nemocnice Písek, a.s. tímto děkuje všem svým klientům a zdravotnickým pracovníkům za projevenou důvěru. Laboratorní příručka.docx Verze 06




Příloha č. 1

Verze 05

PŘEHLED NÁBĚRŮ Transfuzní laboratoř HTO Zkratka v NIS/LIS Materiál -pupečníková nebo žilní srážlivá krev či AB0 HON, NP, ET, NAT, PAT, HON nesrážlivá krev ery0, HON ery A/HON ery B v K3EDTA nebo v K2EDTA -pupečníková nebo žilní srážlivá krev či KSNOV nesrážlivá krev v K3EDTA nebo v K2EDTA -žilní srážlivá krev PAT -lze i pupečníková krev u novorozence

Požadované vyšetření Hemolytické onemocnění novorozence v AB0 systému

Krevní skupina novorozence

Přímý antiglobulinový test Krevní skupina Screening nepravidelných protilátek Zkouška kompatibility TP Identifikace erytrocytárních protilátek Titrace erytrocytárních protilátek Vyšetření erytrocytárních antigenů

KS NP, NAT, ET ZK IDNP TITR

-žilní srážlivá krev či nesrážlivá krev v K3EDTA nebo v K2EDTA -lze jedna zkumavka Kell, C, -c, -E, e, Cw, Fya, Fyb, Jka, Jkb, 4-6 ml nebo 2-3 Le a, Le b, Lu a, Lu b, M, N, S, -s * zkumavky 2 ml

HBsAg Anti-HCV Anti-HIV 1,2 + p24

HBSAG HCV HIV

Syphilis

SYPH

Požadované vyšetření D-dimery Antitrombin III APTT Fibrinogen Protrombinový čas (Quick) Trombinový čas Anti-Xa aktivita heparinu APC rezistence Faktor VIII Protein C Protein S Etanolgelifikační test Retrakce koagula Euglobulinová lýza Krvácivost Krevní obraz + 3populační diferenciál leukocytů přístrojově

-žilní srážlivá krev či nesrážlivá krev v K3EDTA nebo v K2EDTA

Hematologická laboratoř HTO Zkratka v LIS/NIS Materiál D-DI ATIII APTT, APTT.K, APTT.R FIB QP, QN, QR, INR, QPROC, TROMB -XA APCR FVIII PROTC PS ETANOLH RETR FIBLYZ KRV WBC, RBC, HCT, HGB MCH, MCHC, MCV, RDW, PLT, MPV,

-nesrážlivá krev s citrátem 1x zkumavka 2 ml

Stabilita zpracovat do 2 h

zpracovat do 24 h

zpracovat do 2 h, v ojedinělých případech ihned (náběr za tepla) ihned do laboratoře Zpracovat do 24 h Lze vyšetřit u skladovaných erytrocytových přípravků k transfuzi zpracovat do 24 hod

Stabilita zpracovat do 4 h zpracovat do 6 h zpracovat do 4 h zpracovat do 1 h

-nesrážlivá krev s citrátem 2x4ml resp. 3x2ml

zpracovat do 4 h -nesrážlivá krev s citrátem 1x zkumavka 2 ml Nutná přítomnost pacienta. -nesrážlivá krev zpracovat do 5 h s K3EDTA nebo s

*

Paleta vyšetřovaných antigenů může být rozšířena. Laboratorní příručka.docx Verze 06




Verze: 06

WBC, RBC, HCT MCH, MPV, HGB, MCHC, Krevní obraz + 5populační diferenciál leukocytů přístrojově MCV, RDW, PLT, N.SEG, EO, BASO, MONO, LYMFO, APGRAN, APEOS, APBASO, APLYMF, APMONO

Diferenciál leukocytů mikroskopicky Retikulocyty Skóre alkalické fosfatázy Osmotická rezistence LE buňky

N.SE/M, N.BN/M, EO/M, BA/M, MO/M, LY/M RETI SALKF OS.REZ LE.B.

Vyšetření mozkomíšního moku

WBC/T, RBC/T, MN/T, PMN/T, HF/T, CPB/T

Vyšetření punktátu

WBC/P, RBC/P, MN/P, PMN/P, CPB/P

Vyšetření dialyzátu

WBC/PD, RBC/PD, MN/PD, PMN/PD, CPB/PD


K2EDTA 1x zkumavka 2 ml

sklo se separačními granulemi

ihned do laboratoře

-bez přísad

zpracovat do 30 min, kloubní punktát ihned do laboratoře




Příloha č. 2

Verze 05

SEZNAM POVINNÝCH IDENTIFIKAČNÍCH ÚDAJŮ NA ŽÁDANCE. 1) rodné číslo/číslo pojištěnce, pokud nejde o klienta pojišťovny v ČR, je třeba uvést datum a rok narození, 2) příjmení a jméno pacienta, 3) požadovaná vyšetření (vypsaná nebo zaškrtnutá), 4) požadavek na typ vyšetření, je-li jiný než v běžném (rutinním) režimu – STATIM, 5) kód pojišťovny, u které je pacient pojištěn v době odběru, u samoplátců kód 999, 6) základní a eventuálně další diagnózy pacienta, 7) jednoznačná identifikace žadatele, tzn. jméno a podpis lékaře, který vyšetření indikoval, název zařízení, oddělení, IČP, IČZ, odbornost, 8) datum a čas odběru vzorku, razítko a podpis osoby, která odběr provedla.





Verze 05

Příloha č. 3

DOPORUČENÉ POŘADÍ ODBĚRŮ Z JEDNOHO VPICHU 1. 2. 3. 4.

zkumavka na hemokultury, zkumavka bez přísad, zkumavka pro hemokoagulaci, ostatní zkumavky s přísadami v pořadí: a) K3EDTA zkumavky (např. Vacutainer - fialová), b) citrátové zkumavky (např. Vacutainer - modrá), c) heparinové zkumavky (např. Vacutainer – zelená), d) oxalátové a fluoridové zkumavky (např. Vacutainer – šedá).

Pokud se odebírá pouze krev na vyšetření koagulace (obvykle citrátové zkumavky), je odebráno nejprve 5 ml krve (tato se ovšem nepoužije) a teprve potom lze naplnit zkumavku na hemokoagulační vyšetření. Důvodem pro tento postup je snaha zabránit kontaminaci vzorku tromboplastinem z místa odběru, který by mohl ovlivnit výsledky vyšetření. Rovněž lze tímto způsobem získat vzorek z katétru nebo z centrální kanyly, kdy se opět prvních asi 5 ml krve nepoužije, tentokrát z důvodu rizika kontaminace případnou infúzí a protisrážlivými činidly (viz kapitola 3.3.4).





Verze 05

Příloha č. 4

ABECEDNÍ SEZNAM VYŠETŘENÍ S REFERENČNÍMI HODNOTAMI Plný aktuální seznam nabízených vyšetření spolu s doporučeným odběrovými materiály a referenčními mezemi je ke stažení na webových stránkách http://www.nemopisek.cz/index.php/oddeleni/spolecne/hematologie-a-transfuze.



Laboratoř HTO Hematologicko-transfuzní transfuzní oddělení Nemocnice Písek, a.s. Karla Čapka Písek LABORATORNÍ PŘÍRUČKA

Recommend Documents