Közösségi alapú depresszió felismerési-öngyilkosság megelőző programok A Gotland Study-tól a hazai vizsgálatokig Prof. Dr. Rihmer Zoltán Széchenyi-díjas c.egyetemi tanár az MTA doktora Semmelweis Egyetem, Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet Budapest
2013
Öngyilkosság és pszichiátriai betegségek • Bár az öngyilkosság rendkívül komplex, multikauzális jelenség (számos orvosi, pszicho-szociális és kulturális összetevővel), az öngyilkosságban meghaltak több mint 90 %-a súlyos – többnyire kezeletlen - pszichiátriai betegségben szenved (major depreszszió, schizophrenia, alkohol ill. drog-betegség) a cselekmény idején. Duberstein and Conwell, Clin Psychol: Science and Practice, 1997; 4: 359-375. Goldstein et al, Arch Gen Psychiat, 1991; 48: 418-422. Rihmer et al, Curr Opin Psychiat, 2002; 15: 83-89. Hawton és van Heeringen, Lancet, 2009; 373: 1372-1381.
A leggyakoribb aktuális Axis I és Axis II diagnózisok öngyilkosságban meghaltaknál • Major depr. epizód 70% (56-87 %) • Alkohol/drog betegség 36% (26-55 %) • Skizofrénia 9% (6-13 %) _________________________________ Komorbid • Szorongásos bet. 7-30 % • Személyíségzavar 10-58 % Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007, 20: 17-22. Hawton and van Heereingen, Lancet, 2009; 373: 1372-1381.
Öngyilkossági rizikó-faktorok • Pszichiátriai/orvosi (Elsődleges)
Depresszió, alkohol/drog betegség, schizophrenia, megelőző öngyilkossági kísérlet, öngyilkossági szándék….
• Pszicho-szociális (Másodlagos) Kora-gyermekkori negatív élet-események, munkanélküliség, súlyos élet-helyzeti krízisek, akut pszichoszociális stresszorok, izoláció, veszteségek, szuggesztív hatás/mintakövetés…..
• Demográfiai (Harmadlagos) Férfiak,
idős emberek,
öngyilkosok rokonai, orvosok.….
A valós, klinikai gyakorlat: A szuicid kísérleten átesett, vagy aktuálisan szuicidális betegeket csak, és csakis pszichiáterhez küldik/viszik. Több tiszteletet és támogatást a pszichiátriának ! Rihmer et al, Curr Opin Psychiat, 2002; 15: 83-89. Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007; 20: 17-22.
Depresszió és öngyilkosság • Az öngyilkosok kb. 70%-a aktuálisan major depressziós • A (nem kezelt) súlyos major depressziós betegek 15-19%-a öngyilkosságban hal meg • A (nem kezelt) depressziós betegek kb. 40-50%-a legalább egy alkalommal öngyilkossági kísérletet követ el • DE mivel a depressziós betegek (döntő) többsége sohasem lesz öngyilkos, így egyéb
- klinikai (súlyosság, reménytelenség, alvászavar,.) - csládi-genetikai… - személyiségbeli (impulzivitás, ciklotím temp…) - pszicho-szociális (munkanélküliség, izoláció, súlyos negatív élet-események…) és - demográfiai (férfiak, idős kor,) tényezők is fontos szerepet játszanak
Mikor követnek el öngyilkosságot a depressziós betegek ? -----------------------------------------------------------------Depressziós betegeknél a szuicid magataetás állapot-és súlyosság függő
11-20%
0-3% Diszforiás (kevert) mania Major depresszió
Isometsä et al., AJP, 1994; 151: 1020–1024. Tondo et al., JCP, 1998; 59: 405–414. Rouillon et al. JCP, 1991, 52: 423-431. Qin et al, Arch Gen Psychiat, 2005; 62: 427-432. Baldassano, J Clin Psychiat, 2006; 67 (S-11): 8-11. Valtonen et al, J Clin Psychiat, 2005; 66: 1456-1462. Valtonen et al, J Affect Disord, 2007, 97: 101-107. Pompili et al, Expert Rev Neurother, 2009, 9: 109-136.
79–89%
Szuicid protektív faktorok • • • • •
Jó családi/szociális/orvosi támogatás Nagy gyermekszám Terhesség, potszpartum időszak Tényleges (nem formális) vallásosság Letális módszerek hiánya/eliminálása
(ha lehetséges) • Rendszeres fizikai aktivitás, sportolás • Hiperszomnia (major depresszióban) • Hipertím temepramentum Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007; 20: 17-22. Rihmer et al, J Affect Disord, 2009; 116: 18-22. Kleiman és Liu J Affect Disord, 2013; 150: 540-545.
A depressziós betegségek előfordulása hazai reprezentatív mintán (N=2953) Diagnózis Élettart. 1-éves 1-hónapos ---------------------------------------------------------------------------------------• Major Depresszió 15,1 7,1 2,6 • Bipoláris bet. (I+II) 5,0 2,7 1,3 Összes: 20,1 9,8 3,9 Az antidepresszívumok forgalma Magyarországon 2009-ben 25 DDD/1000 fő/nap volt.° Eszerint a populáció 2,5%-a szed antidepreszívumot minden nap, és a depressziós betegek kb. 30-35%-a áll gyógyszeres kezelés alatt. ----------------------------------------------------------------------------------------° Ausztriába, Csehországban, Dániában és Görögországban és Szlovéniában ez a szám 56, 36, 78, 49. és 43 !!! Szádócky et al, J Affect Disord, 1998, 50: 153-162. Rihmer, Angst: Mood Disorders – Epidemiology, K-S CTP, (8th ed,), 2005, 1575-1582. Gusmao et al, PLoSD ONE, 2013, 8(6) E66455. doi:10.1371/journal.pone.0066455
Orvosi vizitek öngyilkosság előtt (%) Háziorvosok
Pszichiáterek
• 3 hónap
47-73
-----
• 4 hét
34-66
18-21
• 1 hét
18-40
9-11
- Orvosi vizitek: Nők > férfiak - Öngyilkosok: 65-80 % férfi Pirkis and Burgess, Brit J Psychiat 1998, 173:462-474. Andersen et al, Acta Psychiat Scand 2000, 102:126-134.
Luoma et al, Amer J Psychiat, 2002; 159: 909-916.
Antidepresszív farmakoterápia depressziós öngyilkosoknál • A major depressziós öngyilkosok ill. kísérletezők 9 – 20 %-a áll antidepresszív gyógyszeres kezelés alatt az esemény idején Rihmer et al, J Affect Disord, 1990, 18: 221-225 Isometsa et al, Amer J Psychiat, 1994, 151: 530-536 Marzuk et al, Amer J Psychiat, 1995, 152,: 1520-1522 Oquendo et al, Amer J Psychiat, 1999, 156: 190-194 Isacsson, Acta Psychiat Scand, 2000, 102: 113-117 Henriksson et al, Acta Psychiat Scand, 2001, 103: 301-306 Dhossche et al, Arch Intern Med, 2001, 161: 991-994 Balázs et al, J Affect Disord, 2003, 76: 113-119. Almási et al, BMC Psychiatry, 2009; 9: 45.
A szakszerű farmakotrápia hatása az öngyilkos magatartásra depressziós betegeknél Rizikócsökkenés: • Öngyilkosság • Öngyilk. kísérlet
82 % (60 - 95 %) 80 % (66 - 93 %)
Baldessarini et al, Bipol Disord, 2006; 8: 625-639. Angst et al, J Affect Disord, 2002; 68: 167-181. Yerevanian et al, Acta Psychiat Scand, 2004; 110: 452-458. Kessing et al, Arch Gen Psychiat, 2005; 62: 860-866. Sondergard et al, Arch Suic Res, 2007; 11: 163-175. Yerevanian et al, J Affect Disord, 2007; 103: 5, 13, 23. Sondergard et al, Bipol Disord, 2008; 10: 87-94. Rihmer, Eur Psychiat Rev. 2011; 4: 48-51.
Antidepresszívummal kezelt betegek szuicid rizikója 3 hónapon belül (USA, UK, Ausztrália) 0,075%
-71% 0,022%
0,0028% Átlagpopuláció
Depr. betegek antidepr nélk. ‘
Antidepr. kezelt depr. betegek ‘’
‘ Harris and Barraclough, 1997, ‘’ Jick et al, 2004, Didham et al, 2005, Simon et al, 2006,
WHO „Brief intervention” multicentrikus vizsgálat • Öngyilkossági kísérletet elkövető páciensek, öt országban Öngyiljkosság 18 hónap alatt: 2.2%
1867 suicid kisérleten átesett páciens, randomizáció
TAU, N = 945 Treatment as usual = szokásos kezelés
Öngyikosság 18 hónap alatt: 0.2%
BIC, N = 922 Rövid intervenció és követés +TAU
• Rövid terápiás intervenció majd telefn/levelezőlap –kontaktus az 1,2,4,7,11. héten majd a 4, 6, 12, és 18. hónap végén Fleischmann et al, Bull of WHO, 2008; 86: 703-709. Danuta Wasserman
January 2008
13
A depresszió felismerése és megfelelő kezelése a háziorvosi gyakorlatban A major depresszió pont-prevalenciája a háziorvosi gyakorlatban: 5 – 10 % Felismerési és kezelési arány • 1991 előtt: 10 - 15 % és 5 - 7 % • 1995 után: 62 - 85 % és 33 - 50 % Lecrubier, Int J Psychiat Clin Pract, 2001; 5 (S-1) 3-10. Berardi et al, Psychother Psychosom, 2005; 74: 225-230.
Mivel az öngyilkosság komplex jelenség, megelőzése is csak komplex lehet.
Öngyilkosság-megelőző stratégiák – Összefoglaló közlemény Konklúzió: a orvosok képzése a depresszió felismerésére és kezelésére valamint a halálos módszerek visszaszorítása bizonyítottan csökkenti az öngyilkossági halálozást. A többi módszer még további vizsgálatokat igényel. Mann JJ. et al, JAMA, 2005; 294: 2064-74.
Mivel az öngyilkosság komplex jelentés, megelőzése is csak komplex lehet
Öngyilkosság megelőző stratégiák
Az egészségügy kompetenciája és felelőssége
Beteg-centrikus megközelités Mentális betegségek (depresszió) kezelése, Gondozsa Háziorvosi szolg. képzése
A társadalmi/politikai vezetők kompetenciája és felelőssége
Közösségcentrikus megközelítés S.O.S telefonszolg. Lakóssági felvilágosítás Civil szervezetek szerepe
Letális módszerek csökkentése Alkohol/drog stratégia Munkanélk. csökkentése Eü. ellátás támogatása Iskolai programok MÉDIA SZEREPE - Felvilágosítás - Szuicidiumok szakszerű közlése
Az öngyilkosság megelőzése • Orvosi/pszichiátriai/pszichológiai kompetencia - eszközök Gyógyszeres (biológiai) kezelés Pszichoterápia Közösségi felvilágosítás (média) • Társadalmi kompetencia - eszközök Szociális támogatás, munkalehetőség Letális módszerek visszaszorítása Alkohol és drog stratégia Destigmatizáció, média szerepe Egészségnevelés
Suicide prevention strategies – Competence of healthcare (1) I. Patient-oriented prespective (targeting high-risk groups) __________________________________________________ • Elimination of acute suicide danger (emergency admission, crisis/hotline S.O.S. telephone services, etc.) • Improving the diagnosis and treatment of mental disorders (depression) • Education of doctors, patients, relatives • Aftercare of persons with high risk
Háziorvos továbbképző-szuicid prevenciós (közösségi) programok • A Gotland vizsgálat (1983) • Matsunoyama Idősek szuicid prevenciós programja (1986-1996) • Nuremberg Alliance Against Depression (2000-2002) • Jamtland vizsgálat (1994-2002) • Magyarországi Kiskunhalas háziorvos továbbképző és öngyilkosság megelőző vizsgálat (2000-2005) – Rihmer, Kalmár, Szántó és mtsai. • European Alliance Against Depression Mgyar Szövetség a Depresszió ellen, (2005-2010) Kopp és mtsai
A Gotland Vizsgálat (1983) • • • • •
Gotland – Svéd sziget (lakosság: 58.000) 18 háziorvos Magas öngyilkossági ráta Alacsony antidepresszívum felhasználás Rövid, intenzív továbbképző tanfolyam (2 hétvége) a háziorvosok részére a depresszió felismeréséről és kezeléséről 1983 májusban és júliusban Rutz et.al. Acta Psychiat.Scand. 1989,79: 19-26
GOTLAND
A szuicid prevenciós program és a PTD csoport védnöke Szilvia svéd királyné volt
Visby, Gotland fővárosa
A Gotland vizsgálat - 1983 A befejezett öngyilkosok száma 1981-1995 között 14
GP education
13
13
GP education
13 12
11
12
11 10
10
10
10
9
9
8 6
6
5
5 4
4 2 0 81 9 1
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
Az öngyilkosok átlagos száma1969–1980 között: 14.5 (8–20) Rutz et al, Acta Psychiat Scand, 1989; 79: 19-26.
Rutz et al., IJCP, 1997; 1: 39–46
A háziorvosi tréninget követő 2-3 évben történt változások • • • • •
Gotland Öngyilkossági halálozás 60% ↓ Depresszió miatti kórházba 75% ↓ utalások száma Depresszió miatti betegállo- 50% ↓ mányi napok száma Antidepresszívumok felirása 50% ↑ Antipszichotikumok, 25% ↓ szorongásoldók
Svédország ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Rutz et al. ActaPsychiat.Scand.1989, 79: 19-26 Rihmer et al. J.Affect.Disord.1995,35:147-152
A depressziós öngyilkosok aránya az összes öngyilkos között a tanfolyam előtt és után (1981–1992) p < 0.06 12
10.4
p < 0.01 10.4
9.4
10 8 6
6,8
42%
42%
4 2
4,4
12%
4,4
1,5
0,8
0 2,5 year before
2,5 year after
16%
No. of non depressive suicides/year No. of depr. suicides/year
2,5 year before
9,5 year after
Rihmer et al., J Affect Disord, 1995; 35: 147–152
Matsunoyama Elderly Suicide Prevention study (1986-1996) • Matsunoyama – kisváros Japánban (lakósság: 4345 in 1985) • Az idősek (65 év fölött) átlagos évi szuicid rátája 1970 és 1985 között: 436.4 • 1 háziorvos, 10 nővér, asszisztens • 1986-ban pszichiáter képezte a háziorvost és a nővéreket, minden idős embert szűrtek depressziórta, a betegeket kezeték, az idősekkel folyamatos kapcsolatot tartottak • A szuicid ráta 123.1-ra csökkent 1996-ban Takahashi et al, Jap J Psychiatry Neurol, 1998; 7: 469-485.
A Nürnbergi Suicide Prevention Project
Hegerl et al. 2004
Eredmények Öngyilkossági események: Nürnberg - Würzburg Baseline, intervention and follow up 700 600
Suicidal acts
500
620 -19,4% -24,0%
500
471 -32,2% 420
Chi² (one-tailed): 2000 versus 2001; p< 0,05 2000 versus 2002; p< 0,01 2000 versus 2003; p< 0,01
400
-0,01% +7,7% -5,5%
300
183 182
200
196
173
100 0
2000 2001 2002 2003 Nürnberg
2000 2001 2002 2003 Würzburg (konrroll)
Hegerl et al, Psychol Med, 2006; 36: 1225-1234.
Jamtland vizsgálat Jamtland ‘ Svédország • Átl. szuic. ráta 1970-1994 1995-2002 változás • Antidepr. gyógysz. 1995 2002 változás
27,7 17,3 - 36%
25,0 17,6 - 30%
21,6 56,4 + 161%
27,5 57,2 + 108%
A változások kifejezettebbek voltak a nőknél ‘ Jamtland megye (pop.: 136.000) Henriksson és Isacsson, Acta Psychiat Scand, 2006; 114: 159-167.
A magyarországi Kiskunhalas háziorvos-depresszió-szuicid prevenciós program (2000-2005) • Kiskunhalas régi: (lakosság: 73.000), nagyon magas szuicid ráta 60/100.000/év 2000 előtt). • 30 háziorvos, 27-en résztvettek az intenzív, depresszió továbbképző tanfolyamon (2 hétvége) 2000 szept.-nov. –ben. (előadások, esetmegbeszélések,majd évente 2-szer 1 délutáni előadás majd konzultáció). • Speciális „depresszió-klinika” is nyílott. • Az első hazai közösségi alapú szuicid megelőző program Szántó et al, Arch Gen Psychiat, 2007; 64. 914-920.
Kiskunhalas régió és Magyarország szuicid rátája a tanfolyam előtt és után (1996-2000 vs 2001-2005)
2 év - 22%
69,3
67,3
57,1
60 57,7
56,0
50 48,3
-------------------
Szuicid rata 70
Kiskunhalas régió Magyarország 56,2 50,0
45,3
40
40,7 33,7
30
32,1
32,6 28,0
32,9
31,6
26,2
29,2 27,7
20
5 év vs 5 -15% 25,9
Tanfolyam 2000-ben
10 1996
‘97
‘98
‘99
2000 ‘01
‘02
‘03
’04
‘05
years
Szántó et al, Arch Gen Psychiat, 2007; 64: 914-920.
N
Az öngyilkosok száma évente Kiskunhalas régióban (1996 – 2000 vs 2001 – 2005) 51
50 50
Képzés előtt átlag 44,0 / év
43 41
Képzés után átlag 37,2 / év
42
42
30.4 37 x x
40 36 34
x 30
x
- 15 % (+34 élet)
30
x 10.6 ADs x x (DDD/1000/day) ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ’04 ‘05
Szántó et al, AGP, 2007: 64: 914-920.
EAAD vizsgálat – Magyarországi centrum Kopp et al, Magyar Epidemiológia, 2008; 5: 109-120..
Controll town Intervention town
Controll reg. Intervention reg.
CITIES
SMALL REGIONS S Intervention
Intervention
*
* * *
*
*
Suicide prevention strategies – Competence of healthcare (2) II. Public-oriented prespective (targeting general population/specific subpopulations)
___________________________________________________
• Community suicide prevention programs Gatekeeper training (teachers, priests, social workers, S.O.S telephone services, civil organizations..) • Decresig negative attitudes regarding mental disorders and suicide and showing that mental illnesses can be successfully treated and suicide is preventable. Showing where to get help (SOS teleph. services, psychiatry, etc.) • Helping relatives of suicide victims • Responsible media reporting of suicide
TeleHelp – TeleCheck Szervíz és szuicid halálozás • Telefonos segélyvonal és sürgősségi rendszer • 18.641 idős ember (³ 65 év) Veneto régió, Olaszország • Követési idő: 1988 – 1998 • Öngyilkosok száma:
megfigyelt = 6 várható = 20,86
• Rizikócsökkenés: 71% De Leo et al: Brit J Psychiat, 2002, 181:226-229, 2002
Öngyilkosságok és kísérletek a bécsi metróban az öngyilkossággal kapocsolatos média szabályozás bevezetése előtt és után 40
39
35 30 25 20
19
suicides (n) öngyilkosság suicide attempts (n)
15
15 10
8
öngyilkossági kísérlet
5 0 1984-1987/I
1987/II-1990 Sonneck et al: Soc.Sci.Med. 38:453-457, 1994
OSPI-Europe Optimizing suicide prevention programs and their implementation in Europe Project overview
Ulrich Hegerl Sabine Schmidt Katrin Gottlebe 10/01/2014
Slide no 43
Suicide prevention: Complex task What comprises the 4-level approach? 2.
1. Cooperation with primary care physicians
Goal: Improved care for patients suffering from depression 4. Help offers for patients and relatives (self-help, high risk groups)
Public relations; information for the general public (poster, leaflets, media, events)
3. Community facilitators, gatekeepers
(Hegerl U, Wittenburg L & EAAD Consortium, 2009a)
EAAD partners
Suicide prevention strategies – Competence of community leaders ____________________________________________________ • Restricting means of access (domestic/car exhaust gas, guns, pesticides, less toxic medicines) • More restrictive alchol/drug policy • Improving well-beeing in general (incl. decreasing unemployment) • Increasing support of health/social services • Supporting family life/cohesion
Rihmer et al, Curr Opin Psychiat, 2002; 15: 83-87.
Csökkenő szuicid ráták Európában (1980/1981–2005/2008) Ország 1980/81 2005/08 Csökkenés (%) ___________________________________________________________ Denmark 31.6 10.6 66 Estonia 36.7 16.5 55 Germany 17.8 9.4 47 Hungary 44.9 24.3 46 Czech Rep. 20.9 11.8 44 Van ill. nincs Austria 25.7 15.4 40 nemzeti, Latvia 32.8 19.9 39 kormányzati Sweden 19.4 13.2 32 öngyilkosság Switzerland 25.7 17.5 32 megelőző Bulgaria 13.6 9.5 30 Slovenia 32.8 19.8 30 program Italy 7.3 5.2 29 Finland 25.7 18.8 27 Belgium 22.1 18.2 18 Lithuania 33.6 30.7 9
Átlagos csökkenés: van progr.: 39.7 %, nincs progr.: 38.0 % .
Szuicid ráta és antidepresszívum forgalom Magyarországon (1982-2009) ADs
SR
50 44
46 x
SR ADs
46% csökkenés
25,4
25
45 40
40
46%-os szökkenés 35 33
32
30 12
20
13-szoros növekedés
6 5
10
4 3 2 1982
‘86
‘90
’94 ’95
20
19
’98
24.7 Unemployment 28 Divrce rate, 24.4, 24.4 Alcoholism, increased Live births decreased Number of psychiatrists SOS Tel. Serv. incr. till 2006 ’02
24.6
’06 ’07 ‘08 ‘09
10
Az OMSZ által jelentett összes öngyilkossági esemény Magyarországon (1986-2009) 25000
23729 22241 22404 21381 19146
20000
17819 17697 16302
I I I I i 8441
15583
15000
12997 12149 11941 10081 9793 9724 9946
9453 9219
10000
8642 8477 8025
8448
8723
5000
4817
4782
4377
4396
4133 3993
4000 3694
3625
3369 3438 3214
3247
3328 3269 2979
2843
2801 2742
2621
2560 2450
2477 2477 2461
0
Committed suicides
2010: 2492 befejezett öngyilkosság 2011: 2422
All suicide events
2010: 8256 összes öngyilkos esemény 2011: 8795
2007 Helth-care „deform”
Rihmer, Göbl és Andics, 2009
Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention, 2009; 463-470.
2011
Lancet, 2013; 387: 722-723.
Suicide rates, unemployment and antidepressant prescription in Hungary between 2000 and 2011
Rihmer et al, Lancet, 2013; 387: 722-723.
Suicide rate and unemployment rate in Hungary between 1999 and 2011
Rihmer et al, Lancet, 2013; 387: 722-723.
Unemployment rate and suicide rate in Hungary (2000-2010) 12
unemployment rate (%)
11
100,0
10
80,0 9
60,0 8
40,0 7
20,0
6 5
suicide rate by social groups (/100 000)
120,0
unemployment rate
suicide rate of total population suicide rate of unemployed people suicide rate of employed people suicide rate (Pensioners) suicide rate of others (students,…)
0,0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Rihmer et al, Lancet, 2013; 387: 722-723.
