KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER

VIP2:2014 resultaten oncologie

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER Inleiding Op initiatief van de Vlaamse Overheid, de Vlaamse Vereniging van Hoofdartsen, Zorgnet Vlaanderen en ICURO (de koepel van Vlaamse ziekenhuizen met publieke partners) werden in het kader van het ‘Vlaams Indicatoren Project, voor Patiënten en Professionals (VIP²)’ voor verschillende domeinen, waaronder oncologie, kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de Vlaamse Ziekenhuizen. Het doel is om feedback te geven aan de ziekenhuizen over hun kwaliteit van zorg en waar nodig een stimulans te zijn om de zorgkwaliteit verder te optimaliseren. De huidige basis-set van kwaliteitsindicatoren voor oncologie concentreert zich op borstkanker. Deze set van indicatoren geven dus de resultaten weer van het ziekenhuis over vrouwen met borstkanker voor diagnose, behandeling en overleving.

AZ Monica en de borstkliniek In de periode tussen 2008 en 2014 werden de werkwijzen en technieken voor diagnose, behandeling en registratie verder verfijnd en verbeterd. Verbeterpunten  Aantrekken van een gespecialiseerde  borstchirurg en borstgynaecoloog  plastisch chirurg  oncoloog voor de behandeling van borstkanker  anatomopatholoog  borstverpleegkundige en oncopsycholoog  Wekelijks multidisciplinair overleg  Wetenschappelijk onderbouwde zorgpaden  Oncologische revalidatie in een multidisciplinaire setting. In 2013 werd de Borstkliniek AZ Monica beloond voor haar inspanningen en kreeg ze de officiële erkenning als gespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker. Deze erkenning bevestigt dat onze Borstkliniek kwalitatief hoogstaande zorg verleent volgens objectiveerbare normen. De Borstkliniek AZ Monica is de enige borstkliniek in België die sinds 2008 nog een nieuwe erkenning binnenhaalde op basis van de strenge richtlijnen van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid.

Resultaten Sinds de opstart van het VIP² participeert de borstkliniek aan het project ‘kwaliteitsindicatoren borstkanker’. De resultaten die hieronder weergegeven worden voor de Borstkliniek AZ Monica dienen geïnterpreteerd te worden binnen het tijdskader waarin ze gemeten werden. De eerste meetperiode liep over 2007 tot 2008, de tweede meetperiode liep van 2009 tot 2011. Sindsdien vonden jaarlijks nieuwe metingen plaats. De resultaten van deze laatste meetperiodes zullen de meest recente en accurate weergave vormen van de indicatoren. In afwachting hiervan kunnen we wel al de evolutie tussen meetperiode 1 en 2 bekijken. Deze twee meetperiodes worden in onderstaande tabellen met elkaar vergeleken. Wanneer we de gunstige evolutie bekijken tussen de eerste meetperiode (2007-2008) en nu (2009-2011), stellen we vast dat de inspanningen die de voorbije jaren werden geleverd om kwaliteitsvolle geneeskunde en zorg aan onze patiënten te bieden, zijn vruchten afwerpt. Voor de kwaliteitsindicator ‘ 5-jaarsoverleving’ die aanzien wordt als de belangrijkste kwaliteitsindicator voor borstkanker, behaald AZ Monica cijfers die zich situeren boven het nationaal gemiddelde.

1

VIP2:2014 resultaten oncologie Borstkankerindicator 1- statusbepaling Wat? Percentage patiënten met borstkanker waarbij het oestrogeen- en progesterongehalte en/of de HER2-status werd bepaald vóór het starten van chemotherapie, hormonale therapie of een behandeling met trastuzumab. Waarom is deze indicator belangrijk? Vóór het starten van de behandeling is het belangrijk om de hormoongevoeligheid en de aanwezigheid van HER2-eiwit in de cellen van de tumor te bepalen. Twee derde van de borsttumoren is immers hormonaal gevoelig. Dat betekent dat deze tumoren groeien door de aanwezigheid van hormonen die van nature in het lichaam van een vrouw aanwezig zijn. De twee belangrijkste vrouwelijke hormonen zijn oestrogeen(ER) en progesteron(PgR). In de cellen van een tumor zitten eiwitten, de zogenaamde receptoren, waaraan de hormonen zich kunnen vasthechten en waardoor de tumor gaat groeien. Verder kunnen er op het membraan van de tumorcellen bepaalde specifieke receptoren (bv. de HER2-receptor) voorkomen. Om de hormoongevoeligheid en de aanwezigheid van HER2 te bepalen wordt in borstweefsel onderzocht of deze receptoren aanwezig zijn in/op de cellen van de tumor. Dit is belangrijk voor het bepalen van de behandeling, meer precies voor de beslissing over het al dan niet toedienen van chemotherapie, hormonale therapie of trastuzumab. Trastuzumab is een geneesmiddel dat zich hecht aan bepaalde eiwitten op de wand van de tumorcellen. Hierdoor kan de groei van de tumor gestopt worden. Resultaten 2007-2008

Resultaten 2009-2011

Onze score bedraagt 90.77% daarmee behalen we de vooropgestelde Vlaamse doelstelling (90-100%).

Ook in deze meetperiode wordt voor AZ Monica de vooropgestelde Vlaamse doelstelling (90-100%) gehaald, de score van 97.30% ligt significant hoger dan in de eerste meetperiode. Sinds 2007 worden standaard bij de patiënten de noodzakelijke parameters gescoord om tot een optimale adjuvante behandeling te beslissen. ER, PgR en HER2 zijn immers factoren die aantonen of een bijkomende behandeling met hormoontherapie of immunotherapie wenselijk is. Sinds 2011 Het resultaat op deze indicator leert ons dat AZ Monica het goed doet op vlak van statusbepaling bij borstkanker. Het blijven voortzetten van deze goede dienstverlening is dan ook het uitgangspunt.

2

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 2 – WEEFSELBEOORDELING Wat? Percentage patiënten met borstkanker waarbij celonderzoek en/of weefselonderzoek van de tumor werd uitgevoerd vóór een borstoperatie. Waarom is deze indicator belangrijk? Er zijn verschillende types van borstkanker te onderscheiden. Daarom is het belangrijk om vóór de operatie het exacte type en de uitgebreidheid van de tumor te bepalen. Dit gebeurt door via een punctie of een biopsie (weefselonderzoek) wat losse cellen of stukjes weefsel af te nemen van de tumor en deze te onderzoeken. Het stellen van een juiste diagnose zorgt ervoor dat er een gerichte therapie kan opgestart worden, wat de correctheid van de behandeling en dus ook de overlevingskansen ten goede komt. Resultaten 2007-2008

AZ Monica met zijn 36.92% bevindt zich onder de Vlaamse doelstelling (80-95%).


Het huidige beleid van de borstkliniek AZ Monica stelt dat voor elk borstkankergezwel de diagnose wordt bepaald vóór de start van een behandeling. Een stijgende evolutie valt dan ook te observeren in de resultaten (75,93%), maar de streefwaarde van 8095% wordt in 2009-2011 nog niet gehaald.

Sinds 2011 Sinds 2011 wordt in ons ziekenhuis steeds een zo volledig mogelijke diagnose uitgewerkt vooraleer een borstingreep plaatsvindt. Op deze manier willen we onze patiënten snel en maximaal informeren en kan het type behandeling correct worden gepland. Verwacht wordt dat de resultaten van de volgende meetperiode aantonen dat in tussentijd de doelstelling behaald is.

3

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 3 – MEDISCHE BEELDVORMING Wat? Percentage patiënten in een vroeg stadium (cStadium I, II of III) van borstkanker dat een NMR (vanaf incidentiejaren 2009-2011), een mammografie en/of een borstechografie kreeg binnen de 3 maanden vóór een borstoperatie. Waarom is deze indicator belangrijk? Tijdens een mammografie wordt een afbeelding gemaakt van de borstklier door middel van röntgenstralen. Mammografie blijft één van de belangrijkste middelen om een knobbel in de borst of andere tekens van een mogelijke borstaandoening te onderzoeken. Een echografie is een onderzoekstechniek die gebruik maakt van niet-hoorbare geluidsgolven om weefselstructuren in beeld te brengen. Het is sterk aan te bevelen om vóór de borstoperatie een mammografie en/of een borstechografie uit te voeren om de uitgebreidheid en de kenmerken van de tumor te bepalen. Dit is noodzakelijk om correct in te schatten welk borstweefsel moet weggenomen worden en voor het plannen van een weefselonderzoek. Bij sommige patiënten wordt echter al vóór de borstoperatie gestart met chemotherapie om het tumorweefsel te doen verkleinen. Daarom is het belangrijk om na deze chemotherapie een tweede keer een mammografie en/of een borstechografie uit te voeren vooraleer er een borstoperatie plaatsvindt. Resultaten 2007-2008


Met een resultaat van 83.33% scoort AZ Monica onder de Vlaamse doelstelling van 90-100% .

Het zeer goede resultaat van 99.21% toont de positieve evolutie aan sinds de vorige meting. Bij deze wordt de streefwaarde (90-100%) dan ook behaald. Sinds 2011 Sinds 2011 wordt geen enkele patiënt behandeld zonder dat voorafgaand een uitgebreide beeldvorming (mammografie, echografie, MRI) gebeurd is. Dit door middel van hoogtechnologische apparatuur. Om te kunnen komen tot een volledige diagnose is het essentieel dat deze onderzoeken plaatsvinden vóór de behandeling. Het helpt in de keuze tussen borstsparende chirurgie of borstamputatie. Bovendien is het onderzoek noodzakelijk om eventuele verdachte letsels in de andere borst aan te tonen.

4

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 4 - OVERLEG Wat? Percentage patiënten met borstkanker besproken tijdens een multidisciplinair oncologisch consult (MOC). Waarom is deze indicator belangrijk? Tijdens een multidisciplinair overleg (MOC-overleg) bespreken specialisten van verschillende disciplines (vb. chirurg, oncoloog, radiotherapeut) samen ieder patiëntendossier. Het gezamenlijk bespreken van patiëntendossiers draagt bij tot een correcte diagnosestelling en het opstellen van het beste behandelplan voor iedere patiënt. Resultaten 2007-2008


Voor dit meetpunt behaalde AZ Monica de vooropgestelde Vlaamse doelstelling (90-100%) niet in de periode waarop deze cijfers betrekking hebben (35,2 %).

Beleidsmatig werd bepaald dat 100% van de borstkankerpatiënten in aanmerking komen voor een multidisciplinair consult. Een stijgende evolutie valt dan ook te observeren in de resultaten (80,22%) , maar de streef waarde van 90-100% wordt in 2009-2011 nog niet gehaald.

Sinds 2011? Gezien dit een belangrijk aandachtspunt is, werd sinds 2011 het proces voor registratie en detectie van de patiënten die in aanmerking komen voor een multidisciplinair consult verbeterd en vindt multidisciplinair overleg plaats bij 100% van de patiënten.

5

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 5 - RADIOTHERAPIE Wat? Percentage patiënten met borstkanker dat radiotherapie kreeg na een borstsparende operatie. Waarom is deze indicator belangrijk? Na een borstsparende ingreep (tumorectomie) is aanvullende radiotherapie (=bestraling) aan te bevelen omdat dit de kans op herval aanzienlijk beperkt. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat er geen verschil is tussen de kans op genezing bij een volledige borstamputatie (mastectomie) ten opzichte van een borstsparende operatie gevolgd door radiotherapie. Resultaten 2007-2008

AZ Monica behaalt met haar resultaat (97.1%) de vooropgestelde doelstelling (90-98%).


Met een resultaat van 96.12% behaalt AZ Monica in deze meetperiode een uitstekend resultaat.

Sinds 2011? AZ Monica wil de goede resultaten op deze indicator blijven leveren. Bij alle patiënten die borstsparend worden geopereerd, wordt radiotherapie aangeraden. Omdat radiotherapie een zware belasting kan betekenen voor de patiënt, kan bij kwetsbare patiënten, in overleg met patiënt en familie en na multidisciplinair overleg, afgezien worden van radiotherapie en wordt aldus van de standaard werkwijze afgeweken.

6

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 6 – BORSTSPARENDE CHIRURGIE Wat? Aandeel vrouwen met een cStadium I en II borstkanker waarbij borstsparende chirurgie uitgevoerd werd. Waarom is deze indicator belangrijk? Indien borstkanker tijdig (=in een vroeg stadium (cStadium I of II)) wordt ontdekt, wordt waar mogelijk de voorkeur gegeven aan een borstsparende ingreep (tumorectomie) gevolgd door radiotherapie (= bestraling). De kansen op overleving zijn dan immers even goed als bij een volledige borstamputatie (mastectomie). Resultaten 2007-2008

Voor dit meetpunt behaalde AZ Monica 70,6%. Streefwaarde is tussen de 50 en 60%.


Bij 68,22% van onze patiënten wordt een borstsparende chirurgische behandeling uitgevoerd. Dit ligt een stuk hoger dan de verwachte norm van 50-60%.

Sinds 2011? Beleidsmatig werd besloten verder te investeren in kwaliteitsvolle geneeskunde door het aantrekken van een team van topexperten voor het verfijnen en verbeteren van werkwijzen en technieken voor diagnose en behandeling. Een borstsparende ingreep is voor patiënten minder ingrijpend dan een borstamputatie maar soms is een borstsparende operatie geen veilige oplossing. Voor deze patiëntenpopulatie heeft AZ Monica een grote expertise ontwikkeld waarbij een ingreep voor een borstamputatie onmiddellijk gekoppeld wordt aan een reconstructie.

7

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 7 – HORMONALE THERAPIE Wat? Percentage patiënten met invasieve borstkanker die hormonale therapie kregen na chirurgie. Waarom is deze indicator belangrijk? Niet meer van toepassing. Resultaten 2007-2008

Resultaten 2009-2011 Geen resultaten beschikbaar. Er werd in deze meetperiode door het VIP² besloten deze indicator niet langer te gebruiken.

AZ Monica behaalt met haar resultaat (70,8%) de Vlaamse doelstelling (70-80%). Bij elke patiënt met een hormoongevoelige tumor wordt systematisch een hormonale therapie voorgeschreven als onderdeel van de systemische behandeling. Sinds 2011? Niet meer van toepassing.

8

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 8 - CHEMOTHERAPIE Wat? Aandeel vrouwen met invasieve borstkanker die chemotherapie kregen na chirurgie. Waarom is deze indicator belangrijk? Niet meer van toepassing Resultaten 2007-2008

Resultaten 2009-2011 Geen resultaten beschikbaar. Er werd in deze meetperiode door het VIP²besloten deze indicator niet langer te gebruiken.

AZ Monica behaalt met haar resultaat (38.6%) de Vlaamse doelstelling (35-55%%). De beslissing om te starten met chemotherapie wordt genomen tijdens een Multidisciplinair Oncologisch Consult. Met dit resultaat situeert AZ Monica zich rond het gemiddelde van de Vlaamse ziekenhuizen. Sinds 2011? Niet meer van toepassing.

9

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 9 – SYSTEMISCHE THERAPIE Wat? Percentage patiënten met een uitgezaaide borstkanker (stadium IV) waarbij chemo- of hormonale therapie gegeven werd. Waarom is deze indicator belangrijk? Bij patiënten waarbij ook uitzaaiingen (=metastasen) werden ontdekt, kunnen chemo- en/of hormonale therapie niet alleen het comfort (= levenskwaliteit) van de patiënt verbeteren, maar ook de overlevingsduur verhogen. Of een patiënt in aanmerking komt voor zo een behandeling is onder meer afhankelijk van zijn gezondheidstoestand en voorkeur, maar ook van het verloop van de ziekte (vb. volgens experten is het aangewezen om bij agressieve of snelgroeiende tumoren chemotherapie toe te dienen). Resultaten 2007-2008


AZ Monica behaalt met haar resultaat (100.00%) de Een resultaat van 75.00% wordt behaald, wat onder Vlaamse doelstelling (80-100%). de streefwaarde van 80-90% valt. De beslissing om te starten met systemische therapie wordt genomen tijdens een Multidisciplinair Oncologisch Consult en wordt bepaald door de algemene status van de patiënt en het profiel van de tumor. Sinds 2011? De laatste jaren is er enorme vooruitgang geboekt in de behandeling van uitgezaaide borstkanker, wat het mogelijk gemaakt heeft dat bijna alle vrouwen nog een behandeling kunnen krijgen. Men tracht hier de overleving van deze patiënten te verlengen, met een behoud of zelfs verbetering van de levenskwaliteit. Dankzij vele nieuwe behandelingen is borstkanker dikwijls een “chronische” ziekte geworden, in tegenstelling tot vele jaren geleden, waar patiënten met een uitgezaaide borstkanker meestal snel overleden. In AZ Monica werden slechts 4 patiënten met uitgezaaide borstkanker behandeld waardoor het niet evident is om diepgaandere analyse uit te voeren.

10

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 10 – NA systemische therapie Wat? Aandeel geopereerde cT2-3 cN0-1 cM0 borstkanker vrouwen die een neo-adjuvante (NA) systemische behandeling kregen. Waarom is deze indicator belangrijk? Niet meer van toepassing. Resultaten 2007-2008

Resultaten 2009-2011 Geen resultaten beschikbaar. Er werd in deze meetperiode besloten deze indicator niet langer te gebruiken.

In 2007-2008 werd bij geen enkele van de 10 patiënten met grotere borsttumoren voorafgaand aan de heelkundige ingreep een systemische therapie zoals bv chemotherapie of hormonale therapie opgestart om de tumor te verkleinen (neo-adjuvante behandeling). Sinds 2011 wordt de beslissing tot neo-adjuvante behandeling genomen op het Multidisciplinair Oncologisch Consult. Op deze manier kan er optimaler worden geopereerd en kan bij een geselecteerde patiëntengroep ook beslist worden tot borstsparende heelkunde. Sinds 2011? Niet meer van toepassing.

11

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 11 - OVERLEVING Wat? Geobserveerde vijfjaarsoverleving: De kans dat patiënten nog in leven zijn 5 jaar na het vaststellen van borstkanker, los van de doodsoorzaak. Waarom is deze indicator belangrijk? Deze indicator geeft een beeld van de kans dat borstkankerpatiënten nog in leven zijn 5 jaar na hun diagnose, ongeacht de doodsoorzaak. De overleving van borstkankerpatiënten hangt namelijk niet alleen af van kankergerelateerde factoren zoals de uitgebreidheid van de tumor, maar ook van de leeftijd van de patiënt of van andere mogelijke doodsoorzaken (zoals andere ziektes, ongeval, enz.). Verder kan ook de socioeconomische omgeving van een patiënt een rol spelen. Door de vele andere beïnvloedende factoren kan men op basis van dit cijfer geen correcte vergelijking maken tussen de ziekenhuizen onderling. Deze indicator is daarom louter informatief en zegt op zich niet zoveel over borstkanker gerelateerde vijfjaaroverleving. De indicator moet daarom samen bekeken worden met de indicatoren over de geobserveerde vijfjaarsoverleving gecorrigeerd voor leeftijd en stadium en de relatieve overleving. Resultaten 2007-2008 Resultaten 2009-2011

We merken een positieve evolutie op in geobserveerde vijfjaaroverleving sinds de vorige meetperiode. Het totaalresultaat stijgt bv. van 75,1% in 2007-2008 naar 82,1% in 2009-2011. Sinds 2011? De borstkliniek van AZ Monica heeft een geobserveerde 5-jaars overleving die met zijn 82,1% boven het nationaal gemiddelde ligt. Uit de metingen blijkt dat de inspanningen die de afgelopen jaren werden geleverd zijn beloond. Dit dankzij de topexpertise van het multidisciplinair team en de superieure medische beeldvorming.

12

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 12 – GECORRIGEERDE OVERLEVING Wat? Vijfjaarsoverleving gecorrigeerd voor leeftijd en stadium: De kans dat patiënten nog in leven zijn 5 jaar na het vaststellen van borstkanker, rekening houdend met de leeftijd van de patiënt en de uitgebreidheid van de tumor, los van de doodsoorzaak. Waarom is deze indicator belangrijk? De kans dat patiënten vijf jaar na het vaststellen van borstkanker nog leven, hangt in belangrijke mate af van de leeftijd van de patiënt en het stadium van de ziekte (= de uitgebreidheid van de tumor). Het is belangrijk om deze twee factoren in rekening te brengen bij de vergelijking van overlevingscijfers tussen ziekenhuizen. Indien het ene ziekenhuis gemiddeld gezien oudere patiënten en/of meer gevorderde borstkankers behandelt dan een ander ziekenhuis, dan is het te verwachten dat de overlevingskans in het eerste ziekenhuis lager ligt dan in het tweede. Zonder deze verschillen tussen ziekenhuizen in rekening te brengen, kan geen eerlijke vergelijking tussen de ziekenhuizen worden uitgevoerd. Wel dient opgemerkt te worden dat het onmogelijk is om te corrigeren voor alle factoren die van belang kunnen zijn in de overleving, aangezien deze informatie simpelweg niet allemaal voorhanden is (bv. de socio-economische levensomstandigheden van de patiënt). Verder wordt bij deze indicator rekening gehouden met alle doodsoorzaken en niet enkel met deze ten gevolge van de borstkanker zelf. Daarom is het ook belangrijk om naar de indicator over de relatieve overleving te kijken. Resultaten 2007-2008 Resultaten 2009-2011

Indien de overleving gecorrigeerd wordt voor leeftijd Ook in deze meetperiode ligt de vijfjaarsoverleving en kanker stadium dan stellen we vast dat de 5met 82.7% nog boven het gemiddelde. jaarsoverleving voor patiënten behandeld voor borstkanker in AZ Monica 85.9% bedraagt. Hierbij scoort AZ Monica boven het gemiddelde van de groep ziekenhuizen. Sinds 2011? Uit de metingen blijkt dat de inspanningen die de borstkliniek van AZ Monica de afgelopen jaren heeft geleverd worden beloond. Dit dankzij de topexpertise van het multidisciplinair team en de superieure medische beeldvorming.

13

VIP2:2014 resultaten oncologie BORSTKANKERINDICATOR 13 – RELATIEVE OVERLEVING Wat? Relatieve overleving: De kans dat patiënten nog in leven zijn 5 jaar na het vaststellen van borstkanker, in vergelijking met de algemene bevolking, indien er alleen rekening gehouden wordt met sterfte ten gevolge van borstkanker. Waarom is deze indicator belangrijk? Het overlijden van patiënten in de periode van vijf jaar na het vaststellen van borstkanker kan het gevolg zijn van de borstkanker, maar ook van andere oorzaken, zoals andere ziektes, een ongeval, enz. Deze indicator geeft een schatting van de overleving indien borstkanker de enige mogelijke doodsoorzaak is. De indicator vergelijkt daarvoor de vijfjaarsoverleving van twee groepen met elkaar: de vijfjaarsoverleving van patiënten met borstkanker en de vijfjaarsoverleving van een groep mensen uit de algemene bevolking met dezelfde eigenschappen (leeftijd, geslacht, regio, kalenderjaar). Resultaten 2007-2008 Resultaten 2009-2011

We merken een positieve evolutie op in relatieve vijfjaaroverleving sinds de vorige meetperiode. Het totaalresultaat stijgt bv. van 81,8% in 2007-2008 naar 92,7% in 2009-2011. Sinds 2011? De borstkliniek van AZ Monica heeft een geobserveerde relatieve 5-jaars overleving die met zijn 92.7% boven het nationaal gemiddelde ligt. Uit de metingen blijkt dat de inspanningen die de afgelopen jaren werden geleverd zijn beloond. Dit dankzij de topexpertise van het multidisciplinair team en de superieure medische beeldvorming. Bronnen: Kwaliteitsindicatoren voor oncologie: borstkanker. Handleiding fase 1: validatie individuele resultaten

14

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: INVASIEVE BORSTKANKER

Recommend Documents