KVALITA ŽIVOTA U VYBRANÝCH NEUROLOGICKÝCH DIAGNÓZ

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

KVALITA ŽIVOTA U VYBRANÝCH NEUROLOGICKÝCH DIAGNÓZ

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

Autor:

Mgr. Martina Tarasová, Ph. D.

Bc. Eliška Jurečková Obor fyzioterapie

Brno, 2015

Jméno a příjmení autora: Bc. Eliška Jurečková Název diplomové práce:

Kvalita života u vybraných neurologických onemocnění

Pracoviště:

Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU

Vedoucí diplomová práce: Mgr. Martina Tarasová, Ph. D. Rok obhajoby diplomové práce: Souhrn:

2015

Tato diplomová práce se zabývá hodnocením kvality života u pacientů

s diagnózou akutní cévní mozkové příhody, Parkinsonovy nemoci a vertebrogenního onemocnění. Pacienti sledovaných souborů byli hospitalizováni na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U Svaté Anny v Brně. Testováni pacienti obdrželi před ukončením hospitalizace dotazník kvality života, který odeslali za 1 měsíc zpět na kliniku. Kvalita života byla testována prostřednictvím zkrácené verze dotazníku SF-36. Výsledky ukázaly nižší hodnoty kvality života ve fyzických i psychických komponentách u všech testovaných diagnóz. Klíčová slova: kvalita života, cévní mozková příhoda, vertebrogenní onemocnění, rehabilitace, test kvality života short form SF-36

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Name of author:

Bc. Eliška Jurečková

Title of thesis:

Quality of life in selected neurological diagnoses

Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Faculty of Medicine, Masaryk University Thesis supervosor: Mgr. Martina Tarasová, Ph. D. Year of thesis defence: Summary:

2015

This thesis deals with evaluation of quality of life in patients with acute stroke,

Parkinson´s disease and vertebrogennic disease. Patients, who took a part in the study, were hospitalized at the I. Department of Neurology of St. Anne´s Faculty Hospital in Brno. Participating patients before the termination of hospitalization received questionnaire about quality of life, which they sent back to the clinic one month later. Quality of life was tested by 36-items Short Form Health Survey (SF-36). The results showed lower values of quality of life, both mental and physical components in all tested diagnoses. Key words: quality of life,

stroke,

Parkinson´s

rehabilitation, short form 36 assessment (SF-36)

disease,

vertebrogennic disease,

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Martiny Tarasové, Ph. D. a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne……………………..

…………………………….

Poděkování: Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí své diplomové práce Mgr. Martině Tarasové, Ph. D. nejen za odborné vedení a cenné rady, ale také za podnětné připomínky, ochotný přístup a čas, který mi věnovala.

Obsah 1

ÚVOD DO PROBLEMATIKY ........................................................................................11 1.1

Kvalita života .............................................................................................................11

1.1.1

Definice kvality života ........................................................................................12

1.1.2

Faktory ovlivňující kvalitu života nemocného ...................................................12

1.1.3

Základní komponenty kvality života ..................................................................13

1.2

Cévní mozková příhoda .............................................................................................14

1.2.1

Definice a epidemiologie CMP...........................................................................14

1.2.2

Anatomické a fyziologické poznámky cévního zásobení mozku .......................16

1.2.3

Hypoxie mozku a její následky ...........................................................................18

1.2.4

Mozková ischémie ..............................................................................................19

1.2.5

Mozkové hemoragie ...........................................................................................22

1.2.6

Klinické příznaky CMP ......................................................................................24

1.2.7

Rizikové faktory .................................................................................................26

1.2.8

Diagnostické metody CMP .................................................................................27

1.2.9

Prevence CMP ....................................................................................................28

1.2.10

Terapie CMP .......................................................................................................29

1.2.11

Komplexní rehabilitace .......................................................................................31

1.3

Parkinsonova choroba ................................................................................................37

1.3.1

Definice a epidemiologie Parkinsonovy choroby ...............................................38

1.3.2

Anatomické a fyziologické poznámky k extrapyramidovému systému .............38

1.3.3

Etiopatogeneze ....................................................................................................39

1.3.4

Klinický obraz.....................................................................................................40

1.3.5

Časový průběh onemocnění ................................................................................41

1.3.6

Diagnostika .........................................................................................................42

1.3.7

Terapie ................................................................................................................44

1.3.8

Komplexní rehabilitace .......................................................................................46

1.4

2

3

Vertebrogenní onemocnění ........................................................................................48

1.4.1

Definice a epidemiologie vertebrogenních onemocnění ....................................48

1.4.2

Anatomické a kineziologické poznámky ............................................................49

1.4.3

Etiopatogeneze ....................................................................................................50

1.4.4

Klinický obraz obecně ........................................................................................54

1.4.5

Klinické syndromy ..............................................................................................55

1.4.6

Diagnostika .........................................................................................................58

1.4.7

Terapie ................................................................................................................59

1.4.8

Prognóza .............................................................................................................60

1.4.9

Komplexní rehabilitace .......................................................................................60

1.5

Testování v neurorehabilitaci .....................................................................................63

1.6

Hodnocení kvality života ...........................................................................................64

1.7

Cíle práce a pracovní hypotézy ..................................................................................66

1.7.1

Cíle práce ............................................................................................................66

1.7.2

Pracovní hypotézy...............................................................................................66

METODIKA ......................................................................................................................67 2.1

Vyšetřované osoby .....................................................................................................67

2.2

Metody a prostředky vyšetření ...................................................................................78

2.3

Matematicko-statistické zhodnocení a zpracování výsledků .....................................81

VÝSLEDKY......................................................................................................................82 3.1

Výsledky souboru pacientů s diagnózou CMP ..........................................................82

3.2

Výsledky souboru pacientů s diagnózou Parkinsonova nemoc .................................87

3.3

Výsledky souboru pacientů s diagnózou vertebrogenní onemocnění ........................91

3.4

Výsledky u celého souboru pacientů..........................................................................96

4

DISKUZE ........................................................................................................................102

5

ZÁVĚR ............................................................................................................................117

6

SOUHRN .........................................................................................................................118

7

LITERATURA ................................................................................................................121

8

PŘÍLOHY ........................................................................................................................130

Použité zkratky a symboly: a.

arteria

aa.

arteriae

ADL

Actvity of Daily Living (aktivity denního života)

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervový systém

CT

computer tomography (počítačová tomografie)

DBS

deep brain stimulation (hluboká mozková stimulace)

DM

diabetes mellitus

DK

dolní končetina

DKK

dolní končetiny

EEG

elektroencefalograf

HK

horní končetina

HKK

horní končetiny

HSSP

hluboký stabilizační systém páteře

HRQoL

Health Related Quality of Life (kvalita života souvísející se zdravím)

IM

infarkt myokardu

i.m.

intra muskulární

ISCHS

ischemická choroba srdeční

JIP

jednotka intenzivní péče

L

lumbal

MKN

Mezinárodní klasifikace nemocí

MR

magnetická rezonance

n

počet

n.

nervus

PET

pozitronová emisní tomografie

PN

Parkinsonova nemoc

S

sacral

SD

směrodatná odchylka

SF-36

short form 36

SI

sakroiliakální

SPECT

jednofotonová emisní počítová tomografie

RTG

rentgen

TENS

transkutánní elektrická neurostimulace

TIA

transietní ischemická ataka

TK

tlak krve

UZ

ultrazvuk

VO

vertebrogenní onemocnění

WHO

World Health Organization (Světová zdravotní organizace)

Pozn.: V seznamu nejsou uvedeny všeobecně známé symboly a zkratky nebo použivané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

1

ÚVOD DO PROBLEMATIKY Neurologická onemocnění se často podílejí na různém stupni fyzického postižení dle

stupně poškození nervového systému. Důsledkem je ovlivnění dosavadního života jedince ve sféře profesní, osobní i společenské. Výsledně je ovlivněna i kvalita života na úrovní fyzické, psychické a sociální (Vaňásková, Bednář, 2013). V této

práci

se

podrobněji

budu

zabývat

níže

uvedenými

neurologickými

onemocněními. •

Cévní mozkové příhody (dále CMP) bývají závažné. Optimální výsledky jsou v současné době dosaženy, především díky organizaci diagnostiky a terapie sjednocující péči. Efektivitu terapie ve prospěch nemocných je možné doložit hodnocením kvality života (Vaňásková, Bednář, 2013).

•

Parkinsonova choroba se projevuje širokým spektrem symptomů, které se mění v průběhu dne i choroby jako celku. Pro pokročilou fázi onemocnění jsou typické pády s rizikem úrazů, deprese a demence. Tyto symptomy výrazně ovlivňují kvalitu života (Vaňásková, Bednář, 2013).

•

Degenerativní změny páteře můžeme považovat jako fyziologický proces spojený se stárnutím (začátek kolem 30. roku života). Velkým problémem je socioekonomické hledisko, protože bolesti zad často způsobují pracovní neschopnost a mohou být příčinou invalidizace, proto je značně negativně ovlivněna i kvalita života (Němec, 2009).

1.1

Kvalita života Kvalitě života se věnuje celá řada odborníků z různých oborů, jedná se o psychology

sociology, ekonomy, politology i lékaře. Kvalita života představuje komplexní a multidimenzionální veličinu, odrážející úsilí jedince i společnosti o naplnění představ o životním štěstí, spokojenosti, dobrých životních podmínkách a životní pohodě (well-being). Je ovlivněna objektivními faktory, kam řadíme především materiální blaho, životní úroveň a snižování sociálních rozdílů ve společnosti. Velmi podstatnou roli hraje subjektivní vnímání kvality života, což je založeno na kognitivním hodnocení a emočním prožívání vlastního života, není zde však přímá úměra k socioekonomickému statusu ani k biologickému zdraví. Subjektivní kvalita života nezobrazuje jen objektivní zdravotní stav jedince a objektivní 11

podmínky pro jeho zachování a rozvoj, ale také vlastní prožívání života s nemocí nebo postižením. Výsledkem je míra naplnění životního smyslu (Janečková, Hnilicová, 2009). V souvislosti s kvalitou života je používán pojem „kvalita života ve vztahu ke zdraví“ (HRQoL, health-related quality of life), která je charakterizována jako kvalita života v závislosti na zdravotním stavu a je ovlivňována zdravotnickými intervencemi (Slováček, 2004). Na základě objektivních a subjektivních přístupů je možné hodnotit kvalitu života, důležité je především subjektivní hodnocení nemocného, jeho vnímání vlastní životní situace. Hodnocení kvality života je prováděno pomocí dotazníku kvantifikující dopad nemoci na běžný život nemocného (Slováček, 2004). 1.1.1

Definice kvality života Existuje řada definic pojmu kvality života, přesto se těžko jednoznačně definuje.

Obvykle je sledován dopad onemocnění jedince na jeho fyzický nebo psychický stav, na jeho způsob života a pocit životní spokojenosti. Definice kvality života dle Maslowovy teorie potřeb vychází z naplnění základních fyziologických potřeb (zejména potřeby nasycení, spánku, úlevy od bolesti) a je předpokladem aktualizace a uspokojení subtilnějších potřeb (zejm. potřeba bezpečí, potřeba blízkosti jiných, potřeba sebeúcty) (Slováček, 2004). Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je kvalita života vysvětlována: „To, jak člověk vnímá své postavení v životě v kontextu kultury a hodnotových systému, ve kterých žije, a ve vztahu ke svým osobním cílům, očekáváním, životnímu stylu a zájmům“ (Ustün, 1995). 1.1.2

Faktory ovlivňující kvalitu života nemocného Patří zde následující charakterizované faktory.

•

Fyzická kondice, která je určována výskytem různých symptomů onemocnění i nežádoucími účinky aplikované terapie.

12

•

Funkční zdatnost, zahrnující stav tělesné aktivity (posuzována podle stupnice WHO nebo

stupnice

dle

Karnofského),

schopnost

komunikace

s rodinou,

se

spolupracovníky, schopnost uplatnění v zaměstnání, rodinném životě apod. •

Psychický stav, který je hodnocen podle převládající nálady, postoje k životu a nemoci, způsoby vyrovnání s nemocí a léčbou, ale také osobnostní charakteristiky, prožívaní nemoci apod.

•

Spokojenost s léčbou, kdy se jedná o komplexní posouzení prostředí, ve kterém je nemocný léčen, také o technickou zručnost ošetřujícího personálu při provádění diagnostických a léčebných výkonů, sdílnost personálu, způsob komunikace s nemocných včetně podávání objektivních informací o zdravotním stavu nemocného.

•

Sociální stav je hodnocen na základě údajů o vztazích nemocného k blízkým lidem a jeho roli ve společenských skupinách i o způsobu komunikace s lidmi apod. (Slováček, 2004).

1.1.3

Základní komponenty kvality života Kvalitu života vymezuje Centrum pro podporu zdraví při Univerzitě v Torontu, jako

stupeň, ve kterém jedinec využívá další možnosti svého života. Hovoříme o tzv. „užívání si“ (enjoyment), který má dvě komponenty: zážitek spokojenosti a dosažení určitého naplnění v rozhodujících životních oblastech. Toto můžeme vysvětlit výrokem: „užívá si dobrého zdraví“. Patří zde další komponenty: bytí, přilnutí a seberealizace, které je vysvětleny níže viz Tab. 1 (Payne, 2005). Tab. 1: Charakteristika komponentů kvality života (Janečková, Hnilicová, 2009; Payne, 2005) Komponent Bytí (being)

Přílnutí (belonging)

Seberealizace (becoming)

Charakteristika Souhrn podstatných charakteristik daného člověka, zahrnující fyzické bytí (fyzické zdraví, osobní hygiena, výživa, tělesný pohyb, oblékání vzhled apod.), psychologické bytí (duševní zdraví, cítění, identita) a spirituální bytí (osobní hodnoty, víra a přesvědčení). Spojení vnějšího hmotného prostředí a sociálního. Řadíme zde fyzické přilnutí (k domovu, pracovišti/škole, sousedství, komunitě), užší sociální přilnutí (k rodině, přátelům, spolupracovníkům apod.), přilnutí k širšímu prostředí-komunitě (prostřednictvím pracovních příležitostí, adekvátních finančních příjmů, zdravotní péče a sociální práce, vzdělávacích a rekreačních možností). Dosahování osobních cílů, nadějí a aspirací. Skládá se z praktického uskutečňování (domácí aktivity, placená práce, školní a zájmové aktivity, péče o zdraví a sociální začlenění), relaxačních aktivit (redukce stresu a relaxace), uskutečňování růstu (poznávání a získávaní dovedností, adaptace na životní změny a krizi).

13

1.2

Cévní mozková příhoda Cévní mozkové příhody jsou stále častou příčinou těžké invalidity, která je obvykle

doživotní a nejčastější příčinou hospitalizace. Pacienti jsou zatíženi vlastní chorobou fyzicky, ale i psychicky. Ročně umírá v ČR na toto onemocnění asi desetina z celkového počtu zemřelých. Celosvětově zaujímá 2. místo v příčinách smrti po kardiovaskulárních chorobách, přestože došlo ke zlepšení kontroly hypertenze, poklesu onemocnění srdce a zvýšení obecného podvědomí o rizikových faktorech. Ve světě ročně umírá na koronární srdeční onemocnění 7,2 milionů osob a na cerebrovaskulární choroby a jejich následky 4,6 milionů. CMP představují medicínský, sociální a ekonomický problém. Ve vyspělých zemích díky dobrému zdravotnickému standartu, se průměrná délka života zvyšuje a toto onemocnění je velmi časté. Je tedy předpokládán nárůst iktů u skupiny seniorů, ale i u skupiny osob v produktivním věku. Roční nárůst výskytu iktů v Evropě a USA do roku byl odhadován v průměru na 1,5 %. Ze statistik vyplývá, že více než 50 miliónů žijících lidí na světě prodělalo CMP nebo transietní ischemickou ataku, za rok umírá ve světě na toto onemocnění 5 miliónů lidí a 2 z 5 nemocných po CMP prodělají do 5 let další mozkovou příhodu (Jedlička, 2005; Kalita, 2006; Mumenthaler, 2001; Tarasová, 2010; Zvolský 2012). 1.2.1

Definice a epidemiologie CMP CMP definujeme jako klinický syndrom, který je charakterizován rychle se vyvíjecími

klinickými známkami ložiskové poruchy mozkové funkce se symptomy, které trvají 24 hodin nebo déle a mohou vést k smrti, bez zjevné příčiny jiné než cévního původu. Do syndromu zařazujeme mozkový infarkt, intracerebrální a subarachnoideální krvácení. V 80% cévních mozkových se jedná o ischémie, kdy přibližně ve 20% případů vzniká trombóza ve velkých tepnách a ve 20% případů v malých tepnách, embolizace představují 25-30% ischemií a další příčiny v podobě hemodynamických a dalších poruch zahrnují 5% případů. Zbylých 25-30% ischemických příhod nelze klasifikovat. Příčinou CMP může být také hemoragie, představující podíl 20%, které mohou být intracerebelární 10 %, subarachnoidální 5% a zbývajících 5% tvoří blíže neurčené krvácivé CMP (Bruthans, 2009). Roční incidenci všech typů CMP v ČR udávají autoři různě: Bruthans (2009) uvádí 44,5/1000 osob, Jedlička, Keller (2005) 5/1000 osob a Kalita (2006) 5,5-5,7/1000 osob.

14

V České republice je CMP jednou z nejčastějších příčin hospitalizace po onemocnění srdce. Bruthans (2009) uvádí, že v roce 2007 bylo v ČR hospitalizováno 41 646 osob postižených cévní mozkovou příhodou (viz obr. 1). Dle Zvolského (2012) poklesl počet hospitalizovaných pro cévní onemocnění mozku (COM) v roce 2003 o 10,7 % z 64 399 případů, oproti roku 2010 o 7,8 % na 57 484 případů, dochází také k poklesu hospitalizovaných na cévní mozkové příhody v rozmezí roku 2003 až 2010 o 7,8 % z 44 585 na 41 111 případů. Rozdíly hospitalizace u obou pohlaví pro cévní onemocnění mozku nejsou velké, v roce 2010 bylo zaznamenáno 548 případů na 100 mužů a 544 případů na 100 žen. Největší rozdíly jsou patrné ve věkových skupinách 50 až 59 let a 60 až 69 let, kde je hospitalizovanost u mužů oproti ženám dvojnásobná. Průměrná ošetřovací doba u CMP se snížila z 14,1 dne v roce 2003 na 13,6 dne v roce 2010 (Zvolský 2012). Incidence roste u obou pohlaví exponenciálně s věkem a po 55. roce se s každým desetiletím zdvojnásobuje. Tří čtvrtiny CMP postihují osoby mladší 65 let. CMP prodělá do věku 85 let, 1 z 4 mužů a 1 z 5 žen (Bruthans, 2009). Obr. 1: Vývoj počtu hospitalizací pro CMP v ČR (1986-2007) dle Bruthanse 2009.

Počet pacientů potřebující po prodělání CMP zdravotní a sociální péči, můžeme odhadnout na 19/1000 obyvatel. Prevalence CMP byla dokumentována Evropskou studií na 5% ve věku 65-74 let a na 7% ve věku nad 74 let. Lze předpokládat, že se stárnutím populace se může incidence a prevalence zvyšovat (Bruthans, 2009).

15

1.2.2

Anatomické a fyziologické poznámky cévního zásobení mozku Mozek zásobují čtyři velké tepny, jsou to párové aa. carotis, zásobující mozek z 85 %

a aa. vertebrales, které zajišťují zásobení mozku z 15 %. Obr. 2: Willisův bazální arteriální okruh (Jedlička, 2005)

Karotické řečiště Z aortálního oblouku odstupuje levá a. carotis communis, pravá je větví truncus brachiocephalicus. Ve výši třetího až čtvrtého krčního obratle se dělí na větev a. carotis interna, vedoucí k neurokraniu a druhou větev a a. carotis externa vedoucí k splanchnokraniu. Před bifurkací odstupuje a. communicans posterior, které po spojení s a. cerebri posterior vytváří komunikaci s vertebrobazilárním řečištěm a s dorzální částí Willisova arteriálního okruhu. Ventrální část tvoří spojka mezi aa. cerebri anteriores a a. communicans anterior. Vertebrobazilární řečiště Aa. vertebrales odstupují z aa. subclaviae, procházejí kostotranzverzalními otvory krčních obratlů a intrakraniálně vstupují přes foramen magnum occipitale. Poté se obě spojují v nepárovou a. basilaris, která se dělí na dvě aa. cerebri posteriores. Z a. vertebralis odstupuje a. cerebelli inferior posterior, z a. basilaris se větví a. cerebelli inferior anterior a a. cerebelli superior (Ambler, 2011; Mumenthaler, 2001). 16

Venózní systém Je rozdělen na infratentoriální systém, který sleduje arteriální systém kmenu a mozečku. Druhý systém je supratentoriální, zahrnující systém povrchových a hlubokých žil a durálních sinů (sagittalis, transversus, sigmoideus, cavernosus), odvádějící krev do v. jugularis interna (Ambler, 2011). Tab. 2: Oblast zásobení mozku jednotlivými arteriemi (Ambler, 2011; Mumenthaler, 2001) Arterie a. cerebri anterior a. cerebri media a. basilaris a. cerebri posterior a. chorioidea anterior a.chorioidea posterior a. cerebelli inferior posterior a. cerebelli inferior anterior a. cerebelli superior rami perforantes et centrales

Oblast zásobení mozku Část frontálního a parietálního laloku Zbývající část frontálního a parietálního laloku, větší část spánkového laloku Mozkový kmen, mozeček, část diencefala Část diencefala, okcipitální lalok, zadní a dolní část spánkového laloku Větev a. carotis interna, capsula interna Větev a. cerebri posterior, mozkový kmen Větev a. vertebralis, mozeček Větev a. basilaris, mozeček Větev a. basilaris, mozeček Výstup z Willisova okruhu, bazální ganglia, thalamus a část mozkového kmene

Integrací tělesných funkcí a produkcí myšlení vznikají energeticky vysoce náročné procesy, proto mozek klade vysoké nároky na oxidační a metabolickou dodávku tzn., že jeho funkce je výrazně závislá na příjmu glukózy a kyslíku. Cerebrální metabolická spotřeba kyslíku je 3,5 ml/100 g mozkové tkáně za minutu, představuje 50 ml/min pro celý mozek a 15-20% celkového kyslíku potřebného pro lidské tělo. Spotřeba glukózy je 75 mg/min pro celý mozek. Stálý mozkový průtok je 40-60 ml/100 g mozkové tkáně za minutu (Ambler, 2011; Jedlička, 2005). Regulace mozkové cirkulace je významná pro zajištění stálého mozkového průtoku. Přísun krve do konečného cévního rozvětvení závisí na perfúzním tlaku, který představuje rozdíl mezi středním arteriálním tlakem a tlakem intrakraniálních žil. Průtok je přímo úměrný tlaku a nepřímo úměrný mozkové cévní rezistenci, která vyjadřuje odpor kladený cévou proudící krvi. Periferní cévní rezistence závisí na délce cévy, průsvitu a cévní viskozitě.

17

Mozkový průtok je regulován komplexně, prostřednictvím autoregulace, chemickometabolickými vlivy a také např. intrakraniálním tlakem, viskozitou krve a prostaglandiny. Neurogenní kontrolu zajišťuje sympatikus, který chrání prostřednictvím vazokonstrikce před nárůstem TK, tato kontrola je považována za funkčně méně významnou. Autoregulace zajišťuje fyziologickou adaptaci mozku, zejména udržení stálého krevního průtoku nezávisle na změnách perfúzního tlaku a je zajišťován vazoaktivním tonem kapilár. Chemickometabolická regulace mozkového průtoku závisí na acidobazické rovnováze. Mozková tkáň při akutní zátěži kyselinami nebo zásadami je chráněna prostřednictvím hematoencefalické rovnováhy, avšak pro CO2 je volně propustná. Hyperkapnie způsobí vazokonstrikci a hypokapnie vazodilataci, kapiláry reagují pouze na metabolickou regulaci (Ambler, 2011; Seidl, 2004). 1.2.3

Hypoxie mozku a její následky Při hypoxii není porušen cerebrální oběh, ale vázne přísun kyslíku např. při

hypoventilaci, snížení obsahu kyslíku v krvi, intoxikaci CO nebo anémií. Ischémie může být difúzní nebo lokalizovaná porucha cirkulace. Regionální mozkový průtok je snížen v důsledku poklesu perfúzního tlaku pod dolní hranici autoregulace. Nastává kompenzační reakce k udržení normální metabolické spotřeby kyslíku v podobě zvýšené extrakce kyslíku z protékající krve. Tento stav je nazýván nouzovou nebo kritickou perfúzí a označuje se také jako zóna hrozící ischémie. Díky kyslíkové extrakční rezervě nedochází ke klinickým poruchám. Pokud dochází k dalšímu poklesu perfúznímu tlaku i přes maximální extrakci metabolické spotřeby kyslíku, nastane fáze pravé ischémie (začíná při poklesu mozkového průtoku o více než 50%, pod 25 ml/100 g mozku za minutu). Synaptická funkce neuronů je narušena, struktura je intaktitní a neurony přežívají, proto se jedná o funkční - reverzibilní poruchu. Ireverzibilní strukturální změny vznikají při dalším poklesu perfúze pod 15 nebo i 12 ml/100 g/min. Důsledkem je zánik neuronů a mozkový infarkt neboli malacie. Ischemické ložisko podléhá tkáňovým změnám, lokální acidóze, poruše autoregulace, vazoparalýze, vstupem kalciových iontů do buňky a tvorbě volných kyslíkových radikálů. Postupně dochází ke vzniku ischemické nekrózy, kolikvace a postmalatické pseudocystě. Pokud nedojde k nekróze, vzniká jen reaktivní glióza. Objevuje se také mozkový edém, který je původně cytotoxický později vazogenní a jeho důsledkem je komprese lumen kapilár (Ambler, 2011).

18

1.2.4

Mozková ischémie Jedná se o etiologicky heterogenní skupinu, kterou podle zjištěné příčiny dělíme podle

různých kritérií. Zjištění etiologie je velmi zásadní pro specifikaci léčby akutní fáze, ale také pro výběr sekundární prevence. 1.2.4.1 Patofyziologie a etiologie mozkových ischémií Vzniká v důsledku kritického snížení perfúze části nebo celého mozku. Hypoxická mozková tkáň se nachází v tzv. ischemickém polostínu, postižená oblast se nazývá zona penumbra, pokud se perfúze včas upraví, tento stav je reverzibilní a klinická symptomatologie zcela odezní. Po vyčerpání všech kompenzačních mechanismů nastává encefalopatie, mozkový infarkt, který je doprovázený lokální vazodilatací a městnáním krve se segmentací erytrocytů, následuje edém a nekróza mozkové tkáně. Rozvíjí se také ischemická biochemická kaskáda, lipidová peroxidace a volné radikály způsobují terminálně ireverzibilní strukturální změny mozkové tkáně, tedy buněčnou smrt (Nevšímalová, 2002; Rowland 2010). Příčiny mozkové ischémie můžeme rozdělit na lokální a celkové, není ostrá hranice mezi těmito skupinami a navzájem se kombinují. Lokální příčiny mozkové ischémie způsobují ložiskovou hypoxií, ischémii v povodí postižené cévy. Tyto příčiny mohou být: •

Vaskulární – nejvýznamnější onemocnění je ateroskleróza, která představuje ukládaní lipoproteinů v cévní stěně a proliferaci vaziva, diferenciaci a ztrátu kontraktibility buněk hladkého vaziva. Postihuje velké arterie, zejména koronární, mozkové, končetinové i aortu. Aterosklerotické cévy se stávají rigidními, zužuje se jejich průsvit, zhoršují se možnosti adaptace a kompenzace, není zabezpečen oběh za zvýšených nároků (zejm. pokles tlaku, hemodynamický vliv, zhoršení kolaterálního oběhu apod.). Etiologie aterosklerózy není zcela objasněna, za příčinu se však považuje dysfunkce endotelu (opakované a chronické poškození). Proliferací vaziva vzniká aterom (lipoidně-fibrózní plát), který může kalcifikovat, ulcerovat, tím pádem se ze stabilního plátu stává nestabilní. Část plátu se může oddrolit a embolizovat. V místě porušeného povrchu plátu se vytváří trombus a dochází ke stenóze až obliteraci cévního lumen s následnou poruchou perfúze v distálnějším teritoriu postižené tepny 19

•

Kardiální – ložisková ischémie je způsobená především embolizací (20- 35 % všech ischemických CMP), která vzniká v důsledku fibrilace síní nebo onemocnění srdečních chlopní.

•

Hematologické – v důsledku různých hyperkoagulačních stavů (Ambler, 2011; Nevšímalová, 2002).

Celkové příčiny jsou zodpovědné za difúzní hypoxické postižení mozku a to zejména v hraničních oblastech jednotlivých povodí. Rozlišujeme: •

Hypoxické hypoxie – vznikají v důsledku snížení dodávky kyslíku při nedostatečném okysličení krve v plicích. Příčinou bývá obstrukce dýchacích cest (zapadnutí jazyka nebo zubní protézy), aspirace, zahlenění nebo bronchopneumonie, vzácněji snížení kyslíku v atmosférickém tlaku.

•

Stagnační hypoxie – způsobená celkovým selháním cirkulace, příčinou může být závažné onemocnění srdce nebo těžká arteriální hypotenze.

•

Anemická hypoxie – nedostatečná nabídka kyslíku při nedostatku transportních krevních mechanismů.

•

Hypoxie z reologických příčin – důsledkem zvýšené viskozity krve a následného snížení její fluidity (Nevšímalová, 2002).

1.2.4.2 Dělení mozkových ischémií Podle mechanismu vzniku rozlišujeme ischémie obstrukční (způsobené uzávěrem cévy trombem nebo embolem) a neobstrukční (vznikají hypoperfúzí z příčin regionálních i systémových). Řadíme zde další subtypy mozkových ischémií: •

aterotromboticko-embolický okluzivní proces velkých a středních arterií (40 %)

•

arteriopatie malých cév (lakunární infarkty 40 %)

•

kardiogenní embolizace (16 %)

•

ostatní: koagulopatie, hemodynamické-hypoxicko-ischemické příčiny, neaterosklerotické poruchy a infarkty z nezjištěné příčiny (4 %) Podle vztahu k tepennému povodí diferencujeme:

•

teritoriální infarkty (v povodí některé mozkové tepny)

•

infrateritoriální infarkty (na rozhraní povodí jednotlivých tepen) 20

•

lakunární infarkty (postižení malých perforujících arterií) Podle časovému průběhu rozdělujeme:

•

TIA (tranzitorní ischemické ataky) jedná se o přechodnou mozkovou cévní insuficienci, u které symptomatika odezní do 24 hodin a doba trvání je několik minut až hodinu. Je prokázáno, že přes přechodné klinické příznaky, ložiskové metabolické změny přetrvávají i po 3 dnech od vzniku symptomů. Proto TIA není jen přechodnou záležitostí, ale benigní a může být předvěstí velkého iktu. Nejčastější příčinou je dočasný uzávěr intrakraniální tepny vmetkem z trombu nebo exulcerovaného ateromatózního plátu v přívodné krční tepně, embolizace ze srdce, postižení malých perforujících intrakraniálních cév. Méně často je příčina hemodynamická.

•

Delší trvání, následná kompletní úprava a odeznění symptomatiky do 3 týdnů se označuje jako tzv. RIND (reverzibilní ischemický neurologický deficit), jehož příčinou jsou nejčastěji drobné emboly nebo celkové hemodynamické změny.

•

Vyvíjecí se nebo pokračující iktus má nestabilní, fluktuující symptomatiku a bývá projevem narůstajícího trombu nebo opakovaných embolizací.

•

Dokončený nebo kompletní iktus představuje konečné stádium a z hlediska tíže může mít lehký nebo těžký nález, lehkou hemiparézu nebo hemiplegii s afázií (Ambler, 2011; Kalita, 2006).

Podle lokalizace můžeme dělit dle Klasifikačního systému The Oxfordshire Community Stroke Project (Kalita, 2006): •

TACI (totální přední cirkulační infarkt) způsobuje velké kortikální ikty v povodí a. cerebri media nebo v teritoriu a. cerebri media et anterior. Tyto infarkty bývají často projevem ischémie hlubokých a povrchových oblastí mozku v povodí a. cerebri media. Vyskytují se v 17 % případů. Dochází k dysfunkci vyšší nervové soustavy v podobě fatické poruchy, dyskalkulie a poruchy časoprostorové orientace. Dále sem řadíme homonymní hemianopsií, stejnostranný motorický (senzitivní) deficit postihující dvě ze tří oblastí (obličej, horní nebo dolní končetinu).

•

PACI (parciální přední cirkulační infarkt) zahrnuje kortikální ikty v povodí a. cerebri anterior seu media. Představuje 34 % případů a vyskytuje se velmi často. Je zde kombinace dvou ze tří příznaku uvedených výše u TACI. 21

•

LACI (lakunární infarkt) jedná se o subkortikální ikty, které vznikají na základě postižení malých mozkových cév. Projevuje se jako čistý motorický nebo senzitivní iktus, senzitivně motorický iktus a ataktická hemiparéza. Lokalizace je nejčastější v bazálních gangliích nebo pontu, výskyt se pohybuje kolem 25 %.

•

POCI (zadní cirkulační infarkt) představuje stejnostrannou lézi mozkového nervu s kontralaterální

motorickým

(senzitivním) deficitem,

oboustranný motorický

(senzitivní) deficit, porucha konjugovaných pohybů bulbů, cerebelární dysfunkce a izolovaná homonymní hemianopsie. Vyskytuje se v 20-25 % (Kalita, 2006). 1.2.5

Mozkové hemoragie Mozkové hemoragie prokazují vyšší úmrtnost, morbiditu a vyžadují nákladnější

zdravotní a sociální péči. Rozdělujeme je na dvě velké skupiny: krvácení intracerebelární (17 % všech iktů) a subarachnoideální nebo intraventikulární (3 %). 1.2.5.1 Etiopatogeneze mozkových hemoragií Intracerebelárnímu krvácení často předchází zvýšená aktivita, usilovný fyzický výkon, rozčílení a vzestup TK. Obvykle se jedná o akutní jednorázovou sekundovou událost. Jiné statistiky prokazují, že asi 14 % krvácení vzniká ve spánku. Spontánní nitrolebeční krvácení vzniká provalením krve prasklou cévní stěnou do okolí, tedy mozkové tkáně (asi 1/6 směřuje primárně do likvorového-subarachnoidálního nebo komorového prostoru). Cévní stěna

podléhá

degenerativním

změnám,

vyvíjecím

se

v průběhu

života.

Kromě

aterosklerotických změn, dochází u hypertoniků ke změnám ve smyslu lipohyalinózy a fibrohyalinózy. Provalená krev vytváří krevní výron po nastolení rovnováhy mezi klesajícím tlakem tryskající krve a stoupajícím nitrolebečním tlakem. Definitivní denzita koagula se vytvoří nejpozději do 6 hodin. V důsledku komprimace cév hematomem nastává sekundární malácie. V dalším vývoji se hemoragické ložisko postupně zmenšuje. Nastává degradace koagula a fagocytóza erytrocytů směrem od okrajů po střed. Zůstává zde však pseudocysta, centrum hemoragie se nakonec vyčeří v jantarovou tekutinu a dutina zaujme 1/3 původního objemu hemoragie. Při krvácení dochází k náhlému zvýšení nitrolebečního tlaku, prudké poruše orientace a rovnováhy a k okamžité ztrátě vědomí. Determinantou mortality a výsledného funkčního stavu je objem krevního výronu, současné krvácení do komor a časný vznik kvantitativní poruchy vědomí. Nejčastější lokalizace krvácení je v bazálních gangliích (putamen, capsula interna- 35-50 %, nucleus caudatus 5 %), dále v centrum semiovale 22

(lobární krvácení 20 %), v thalamu (10-20 %), v mozkovém kmeni (hlavně pons 10-15 %) a v mozečku (10-20 %) (Jedlička, 2005; Kalita, 2006; Kalvach, 1997; Seidl, 2004). Intracerebelární krvácení má široké etiologické spektrum, které se v průběhu života mění. U dětí bývají příčinou cévní malformace, aneuryzmata, krevní choroby (leukémie, trombocytopenie, hemofilie) nebo traumata. U mladších dospělých vznikají tato krvácení v důsledku arteriální hypertenze, abusus drog a alkoholové intoxikace. Osoby středního a vyššího věku jsou postiženy intracerebelárním krvácením v důsledku arteriální hypertenze, amyloidní angiopatie, nádorů, cévní malformace, aneuryzmatu a anginitid. Příčinou může být antikoagulační léčba (Ambler, 2011; Mumenthaler, 2001). Subarachnoideální

krvácení

neboli

intermeningeální

znamená

nitrolebeční

netraumatické spontánní krvácení, šířící se v leptomeningeálním prostoru mezi arachnoideou a pia mater. Nejčastější příčinou jsou aneuryzmata, která se v 70 % nacházejí ve Willisově okruhu v oblasti vnitřní krkavice, arteria cerebri anterior a přední komunikanty. V 30 % jsou aneuryzmata mnohočetná. Typická vakovitá aneuryzmata jsou tvořena vakem (místo ruptury) a krčkem. Vak bývá vyplněn krví, která může trombotizovat a v jeho stěně bývají kalcifikace. Velký vak mívá silnou stěnu a expanduje, za to menší aneuryzmata krvácí často opakovaně. Opakované krvácení je závažnější, ale i první krvácení může způsobit úmrtí v důsledku masivní tříštivé hemoragie. Přítomnost arteriální krve v subarachnoideláním prostoru v okolí aneuryzmatu způsobuje spazmy, komplikující průběh SAK od přibližně 4. dne do konce 3. týdne. Pokud krev z vaku tryská proti mozkové tkáni, vytváří se hematom a může pronikat do mozkových komor. SAK se projeví prudkou cefaleou s poruchou vědomí, nauzeou a zvracením (Jedlička, 2005; Seidl, 2004). Nejčastější příčinou subarachnoideálního krvácení jsou již výše zmíněná aneuryzmata, která jsou hemodynamickými změnami v predisponovaných místech vyklenována a vytváří se výduť. Postihuje častěji mladší pacienty a je častější u žen. Známými rizikovými faktory jsou především hypertenze, hormonální antikoncepce a kouření. Další příčiny zahrnují arteriovenózní malformace, nádory, vaskulitidy, amyloidní angiopatie a koagulopatie. Asi 20 % těchto krvácení je etiologicky neobjasněno. Úmrtnost je vysoká, pohybuje se mezi 30 % až 70 %. U přeživších dochází často k recidivám krvácení a opožděným ischemickým deficitům způsobených vazospasmy (Ambler, 2011; Mumenthaler, 2001; Rowland, 2012).

23

1.2.6

Klinické příznaky CMP Jedná se o klinický syndrom, pro nějž je typický vznik ložiskových nebo celkových

příznaků na podkladě mozkové ischémie nebo hemoragie, přetrvávající déle než 24 hodin a mají jasný mozkový korelát. Klinické příznaky podle akutního stádia CMP: •

TIA – neurologická symptomatika odeznívá během několika minut až hodin, jedná se o prchavé parézy, parestezie, poruchy zraku. Klinickým příznakem může být např. neobratnost ruky nebo jasná expresivní nebo percepční afázie, dochází k úplné úpravě. Tyto příhody se mohou opakovat i několikrát během dne.

•

Lehká nebo středně těžká mozková příhoda – příznaky přetrvají několik dnů až týdnů. Ložiskové příznaky se zcela neupraví, např. horší pohyblivost horní končetiny při dobré uchopovací funkci ruky nebo problémy při chůzi složitějším terénem bez opory. Hemihypestezie je v případě navrácení hybnosti ruky.

•

Těžká mozková příhoda – vzniká hemiplegie, začátek je doprovázen ztrátou vědomí. Hrozí úmrtí, pokud postižený přežije, má trvalé a těžké následky (Pfeiffer, 2007). Klinické příznaky můžeme diferencovat také podle uzávěru jednotlivých tepen,

lokalizujeme mozkové infarkty anatomicky nebo přiřazujeme k oblasti karotické nebo vertebrobazilární podle vyhodnocení příznaků. Existuje velká variabilita v kompenzačních mechanizmech cévního řečiště i relativně velké variability cév. Hovoříme o teritoriálních infarktech. V případě ischémie v povodí karotickém může být postižena a. carotis interna nebo její větve, velké povrchové nebo malé perforující artérie a a. ophthalamica. Pro postižení karotického povodí je typická hemisferální léze (hemiparéza, hemiplegie, poruchy čití hemicharakteru, afázie, paréza pohledu s konjugovanou deviací a někdy epileptické paroxysmy a porucha vědomí u těžkých iktů). Ischemie se vyskytuje v povodí: •

A. cerebri media – je nejčastější (50 % všech iktů), dochází k typické kontralaterální poruše hybnosti, která je vyjádřena více na horní končetině především akrálně a v oblasti mimického svalstva. Často se vyskytuje též kontralaterální porucha citlivosti 24

a homonymní hemianopsie. Při poruše dominantní hemisféry se objevuje také porucha symbolických funkcí ve smyslu anozognózie. Ztráty kontralaterální pozornosti nebo neglect syndrom jsou známkou postižení nedominantní hemisféry. Často dochází k deviaci očí, někdy i hlavy ke straně léze. Vyskytuje se Wernickeovo-Mannovo držení z důvodu rozložení svalového tonu, kdy je tendence k flekční kontraktuře v lokti a v ruce, k addukci v ramenním kloubu, k extenzní kontraktuře dolní končetiny s inverzí nohy. Dolní končetina se tak zdá delší a při chůzi dochází k cirkumdukci. •

A. cerebri anterior – je poměrně vzácná (3 % všech iktů), proto je vždy nutné pomýšlet

na

nádorovou

etiologii.

Provázena

kontralaterální

hemiparézou

s výraznějším postižením dolní končetiny a lehkou parézou horní končetiny, někdy i lehkou parézou n. facialis. Objevuje se velmi často agitovanost a zmatenost, tedy psychická alterace frontálního typu. •

A. cerebri posterior – typické jsou poruchy zraku (12 % všech iktů), nejčastěji kontralaterální homonymní hemianopsie se zachovaným centrálním viděním. Při oboustranné lézi dojde k obrazu kortikální slepoty, dále mikropsie, makropsie, dysmorfopsie a při postižení dominantní hemisféry zraková agnózie, alexie a agrafie.

•

A. ophthalamica – důsledkem je náhle zamlžení nebo ztráta vizu na stejnostranném oku.

•

A. carotis interna – příznaky bývají stejné jako u postižení střední mozkové tepny, jindy je přítomna i symptomatologie z jiných větví.

V případě postižení vertebrobazilárního povodí může být postižena a. vertebralis, a. basilaris nebo její větve, mozečkové tepny nebo tepny mozkového kmene. Je typická kmenová a cerebrální symptomatika, zejména závratě, zvracení, porucha rovnováhy, nystagmus, ataxie, diplopie, dysartrie, parestézie obličeje i končetin a poruchy vědomí. Krátkodobé cirkulační poruchy mozkového kmene se mohou projevit náhlým poklesem nebo ztrátou posturálního tonu svalstva tzv. drop attack, kdy nemocný bez ztráty vědomí padá, v případě výrazné poruchy může dojít k synkopě. Senzitivní a motorické léze mohou být jednostranné i oboustranné, při ložiskovém infarktu vznikají alternující kmenové syndromy (Ambler, 2011; Nevšímalová, 2002; Pfeiffer, 2007).

25

1.2.7

Rizikové faktory

Rizikové faktory můžeme rozdělit do tří skupin na neovlivnitelné, na prokázané a ovlivnitelné a méně dobře prokázané a jen potenciálně ovlivnitelné. 1.2.7.1 Neovlivnitelné rizikové faktory •

Věk - má nepříznivý a kumulativní vliv na kardiovaskulární aparát. Riziko ischemické CMP se zdvojnásobí v každé dekádě, která následuje po 55. roku života.

•

Pohlaví - ischemická CMP je častější u mužů s výjimkou 35 až 44 roku života a ve věku nad 85 let, kdy jsou častěji postiženy ženy. Prognóza u žen postižených CMP je horší.

•

Rasa - vyšší incidence je prokázána u zástupců černé a hispánské populace, ale také u Číňanů a Japonců. Příčina není jasná.

•

Rodinná zátěž - anamnéza CMP u kteréhokoliv z rodičů znamená zvýšené riziko CMP pro potomky (vliv genetické výbavy, dispozice k rizikovým faktorům, životní prostředí a styl).

1.2.7.2 Prokázané a ovlivnitelné rizikové faktory •

Arteriální hypertenze - jedná se o nejvýznamnější rizikový faktor pro vznik ischemických i hemoragických mozkových příhod. Riziko roste při zvyšování systolického i diastolického tlaku, ale i s izolovaným zvýšením systolického krevního tlaku.

•

Diabetes mellitus - pozitivně ovlivňuje rozvoj aterosklerotického procesu, ale i zvýšenou prevalenci rizikových faktorů CMP.

•

Hyperlipidémie - je chápan jako rizikový faktor pro vývoj ischemické choroby srdeční, ale podílejí se taktéž na ischemickém iktu, jednoznačná souvislost však nebyla prokázána.

•

Kouření - bylo prokázáno 1,5 krát vyšší riziko CMP u kuřáků, především pro karotické tepny. Na patofyziologickém mechanismu se podílí řada faktorů.

•

Asymptomatická stenóza karotické tepny - bylo prokázáno, že 7-10% mužů a 5-7% žen ve věku nad 65 let má extrakraniálním úseku karotické tepny více jak 50% stenózu. Roční riziko ipsilaterálního mozkového infarktu je u takto postižených 1 až 2%.

•

Fibrilace síní a jiná kardiální onemocnění 26

1.2.7.3 Méně dobře prokázané nebo jen potenciálně ovlivnitelné rizikové faktory Do této skupiny patří: obezita, konzumace alkoholu, hyperhomocysteinémie, drogová závislost, hyperkoagulační stavy, hormonální substituční léčba, orální kontraceptiva nebo zánětlivé procesy (Krajíčková, 2006). 1.2.8

Diagnostické metody CMP Základem diagnostiky CMP je podrobný rozbor anamnézy a klinického obrazu

onemocnění společně s posouzením nálezů laboratorních a instrumentálních vyšetření provedených urgentně. Nejvýznamnější roli mají zobrazovací metody. •

V rámci anamnézy zjistíme rizikové faktory CMP např. hypertenzi, diabetes mellitus, fibrilaci síní, srdeční onemocnění apod. a také léky, které pacient užívá. Velmi důležité je zjistit přesnou dobu vzniku onemocnění, kdy je důležité vědět dobu, kdy byl pacient naposledy viděn zdravý (ne doba, kdy byl pacient nalezen nebo kontaktoval lékaře).

•

Klinický obraz je charakteristický podle místa vzniku ložiskové ischemie. Tíže deficitu je důležitá pro určení prognózy, určení etiologie a místa tepenného uzávěru a volbu léčebné strategie. Neurologický deficit hodnotíme podle NIHSS škály (Bareš, 2012).

•

Výpočetní tomografie (CT) je v diagnostice CMP velmi významné, musí být provedeno urgentně a jeho zhodnocení by mělo předcházet zahájení cílené terapie. Nevýhodou je negativní nález CT mozku v 50 % případů v prvních 6-12 hodinách po vzniku ischémie, avšak v případě intrakraniálního krvácení je toto vyšetření velmi přesné. Okamžitě zobrazuje parenchymové i subarachnoideální krvácení. Moderní CT přístroje umožňují po intravenózním podání kontrastní látky zobrazení cévního řečiště a nahrazují tak angiografické vyšetření. Perfúzní CT kvantitativně měří perfúzi mozku v daném regionu.

•

Magnetická rezonance (MR) má v detekci mozkové ischémie mimořádný význam, obrovskou nevýhodou je nízká dostupnost, finanční náročnost a delší doba vyšetření. Multimodální MR vyšetření prokazuje poruchy perfúze a difúze a umožňuje časné odlišení malácie od zona penumbra, což má zásadní terapeutický význam. Mozkovou hemoragii zobrazí lépe CT vyšetření. Hodnocení regionálních a celkových

27

metabolických změn v souvislosti s mozkovou hypoxií je umožněno rezonanční spektroskopii. •

Digitální subtrakční angiografie umožňuje počítačové zpracování angiografického nálezu a využívá se především při angiochirurgických a endovaskulárních intervencích.

•

Neurosonografická vyšetření pomocí ultrazvuku, jsou neinvazivní, rychle se rozvíjející, velmi přesné a diagnosticky cenné, patří mezi základní zobrazovací metody v diagnostice CMP. Poskytuje informace o průtoku krve cévou (Doppler), o morfologických změnách cévní stěny nebo organických a hemodynamických změnách v oblasti srdce a aorty. Vyšetření dopplerovskými průtokoměry posuzuje vydatnost a směr krevního proudu v intrakraniální i extrakraniálních tepnách, je rychlé, ale často jen orientační. Mnohem kvalitnější a spolehlivější je duplexní sonografie, která poskytuje navíc informaci o struktuře cévní stěny.

•

Nukleární metody hodnotí regionální i celkovou mozkovou perfúzi detekcí izotopů podaných před vyšetřením. SPECT hodnotí perfúzní rezervy mozku a má v klinické praxi uplatnění. PET hodnotí mimo mozkovou perfúzi i metabolické změny, pro praxi je však téměř nedostupné.

•

Ostatní

diagnostické

metody zahrnují

vyšetření

likvoru

(u

podezření

na

subarachnoideální krvácení), oční vyšetření (aterosklerotické změny, projevy arteriální hypertenze, známky krvácení na očním pozadí), EEG vyšetření (detekce epileptogenního ložiska), dále kardiologické vyšetření a biochemické laboratorní vyšetření (Kalina, 2008; Nevšímalová, 2002). 1.2.9

Prevence CMP Primární prevence spočívá v ovlivnění rizikových faktorů, kam zařazujeme zejména

faktory životního stylu, které mohou ovlivnit genetickou výbavu jedince. Cílem je optimalizace životního stylu s dostatkem přiměřeného pohybu, nekouření, omezení konzumace alkoholu, redukce nadváhy, vyvarování se stresovým situacím, obezřetné užívání hormonálních kontraceptiv a léčba chorobných stavů zvyšující riziko vzniku nebo recidivy iktu. Významná je časná terapie i u lehkých forem zejména arteriální hypertenze a onemocnění srdce, kde se uplatňuje preventivní léčba kardiotonická, antiarytmická, vazodilatační,

antiagregační,

antikoagulační,

trombolytická,

endovaskulární,

kardiochirurgická nebo elektrická verze. Je tedy důležitá v prevenci kardiovaskulárních 28

nemocí včetně rizika iktu u nemocných s diabetem a inzulínovou rezistencí kontrola a farmakologie krevního tlaku, lipidového spektra a glykémie s komplexními režimovými opatřeními. V rámci sekundární prevence se zaměřujeme na snížení rizika recidivy CMP, ve smyslu potlačení aterotrombotických změn cévní stěny a zlepšení reologických vlastností krve. Patří zde antiagregační terapie, která inhibuje agregaci krevních destiček, tato terapie je vhodná u všech nemocných. Dále zde řadíme hemoreologickou terapii, zajišťující zlepšení mozkové mikrocirkulace snížením viskozity krve, antikoagulační terapii, která je indikována u nemocných s vysokým rizikem reembolizace. Do této skupina patří také intervenční terapie angioneurochirurgická

zejména endaeterektomie u symptomatických stenóz karotických

tepen (při stenóze větší než 50 %) a také by-passy, anastomózy a transpozice cév, další možností je endovaskulární intervence. Nutné je eliminovat rizikové faktory CMP. Nejlepší řešení sekundární prevence je sledování nemocných ve specializovaných cerebrovaskulárních poradnách (Kaňovský, 2007; Nevšímalová, 2002). 1.2.10 Terapie CMP V terapii akutního CMP je velmi důležité, co nejrychleji zahájit adekvátní terapii, která je zajišťována v centrech pro léčbu CMP, jejichž součástí jsou iktové jednotky, poskytující multidisciplinární a kvalifikovanou intenzivní péči. CMP je považována za emerentní stav, proto by časový interval do zahájení léčby neměl být delší než 3 hodiny, tzn. ve fázi, kdy ještě nedošlo ke strukturálním změnám a je zachován metabolismus. Výsledný efekt léčby závisí také na rozsahu léze a možnostech kolaterálního oběhu. Součástí terapie ischemické CMP je celková intenzivní terapie, která obnáší podporu kardiovaskulárního a respiračního aparátu, zajištění adekvátního krevního tlaku, oxygenaci, léčbu hyperpyrexie a hyperglykémie a další preventivní opatření. Tato péče je zajišťována na JIP. V terapii ischemické CMP se zaměřujeme na neuroprotekci, omezení tkáňové nekróze (zkrácení působení cévní okluze nebo redukce perfúze) a zajištění dostatečné reperfúze okolí ischémie z kolaterálních cév. Optimální cílená farmakoterapie neexistuje a v současné době je rozporuplná a nejednotná. Mezi farmakologická a jiná opatření řadíme:

29

•

Neuroprotektivní terapii – jedná se o aplikaci léků, pomáhající k normální činnosti neuronů omezených chorobným stavem, cílem je stabilizace metabolicky nepříznivé situace ischemické mozkové tkáně v zona penumbra, se snahou zvýšit přežití neuronů v této oblasti. Tato terapie se využívá i u hemoragických iktů. V současné době se využívají nootropika, vitamín C a E, magnézium, teofylin, pentoxifylin nebo kretinfosfát. Pfeiffer uvádí ještě piracetam nebo léky z Ginko biloby. Jiní autoři do této skupiny zařazují i řízenou hypotermii v akutním stadiu CMP.

•

Antitrombotickou terapii – ovlivňující mechanismus hemokoagulace. Součástí je antiagregační terapie, která zabraňuje adhezi a agregaci destiček a jejich vazbě s fibrinem. V tomto případě se využívá kyselina acetylsalicylová. Dále se používá také antikoagulační terapie, která mění systém plazmatické koagulace, lékem volby je heparin. Vyšší dávky heparinu způsobují vyšší riziko hemoragické transformace.

•

Trombolytickou terapii – způsobující rozpuštění trombu a následnou rekanalizaci cévy, jedná se o moderní a aktivní přístup léčby ischemických iktů. Provádí se buď celkově (intravenózně) nebo lokálně (intraarteriálně) podáním rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu. Tato léčba má své přesné indikační kritéria, je nutno ji zahájit do 3 hodin od vzniku iktu. Hlavním rizikem je systémové nebo intrakraniální krvácení.

•

Hemoreologickou terapiii – podílející se na zlepšení tokových vlastností krve a mozkové mikrocirkulaci (např. pentoxifylin, hemodiluce). Účinnost nebyla prokázána, přesto se používá.

•

Antiedematózní terapii – zabraňující rozvoji mozkového edému, který můžeme ovlivnit drenážní polohou se zvýšením horní poloviny těla, sedací, osmoterapií nebo mandatorní hyperventilací. Účinek kortikosteroidů nebyl prokázán.

•

Symptomatickou terapii – zmírňující subjektivní potíže a potlačuje nežádoucí projevy CMP.

•

Ošetřovatelskou péči – zajišťující prevenci dekubitů, udržování hygieny nemocných i jejich lůžek.

•

Rehabilitační péči – je nedílnou a významnou součástí terapie.

•

Profylaxi komplikací – zamezení bronchopneumonie, trombembolické choroby nebo infekcí močových cest.

30

•

Operační terapii – znamenající provedení endarterektomie u částečné trombózy se stenózou a. carotis, význam je především preventivní a indikováni jsou pacienti s lehkým klinickým nálezem (po TIA, RIND nebo po malém iktu). Chirurgicky se odstraňují také stenózující aterosklerotické pláty, popř. tromby (lze řešit jen v prvních několika hodinách) nebo rychle progredující uzávěry tepny. Chirurgické odstranění je vitálně indikováno u expanzivně se chovající mozečkové malácie. Alternativou operační terapie je perkutánní transluminární angioplastika s využitím stentu. Tato metoda se zatím více používá ve vertebrobazilárním povodí. Expanzivně se chovající malácie s výrazným perifokálním edémem je nutné řešit dekompresivní kraniotomií. Terapie hemoragické CMP je podobná terapií ischemické CMP. Principem je omezení rozvoje ischemických změn a edému v okolí hemoragického ložiska. Nesmí se aplikovat antitrombotická léčba, krvácení je nutno ošetřit chirurgicky. Farmakologická léčba se zaměřuje především na bolesti hlavy, prevenci vazospazmů a na potlačení tvorby volných kyslíkových radikálů. V pooperačním období je základní medikací triple H terapie – hemodiluce, hypertenze, hypervolémie. Chirurgická léčba je indikována při krvácení v mozečkové sféře či globálním krvácení nebo u arteriálního aneuryzma u subarachnoideálního krvácení. Při maligním edému mozku se provádí dekompresivní kraniotomie (Ambler, 2011; Nevšímalová, 2002; Pfeiffer, 2007).

1.2.11 Komplexní rehabilitace Úkol rehabilitace podle definice WHO z roku 2001 spočívá v obnově nezávislého plnohodnotného tělesného a duševního života osob po úrazu a nemoci nebo zmírnění trvalých následků nemoci nebo úrazu pro život a práci člověka. Pokroky v diagnostice a terapii zlepšily přežití nemocných postižených CMP, které se odhaduje na 60 %. Tito nemocní jsou postižení reziduálním deficitem, což vyžaduje ekonomické náklady na léčbu i dlouhodobou péči. Nemocní jsou postiženi ve smyslu fyzickém i duševním, tato postižení jsou předmětem rehabilitační léčby s cílem dosáhnout nejvyšší možné kvality života bez ohledu na závažnost poruchy. Pokud se stav v plné nebo částečné míře neupraví a těžší postižení přetrvává, nestačí již zdravotní péče a je nutná návaznost na rehabilitaci sociální, zčásti i pracovní, případně pedagogickou. Optimální resocializace pacienta je umožněna spojením těchto čtyř oblastí. Jedná se o komplexní ucelenou rehabilitaci, která se rozšiřuje i na problematiku ekonomickou a technickou. 31

Rehabilitační program zprostředkuje tým odborníku tzv. rehabilitační tým, který se skládá z lékařů, ergoterapeutů, zdravotních sester, psychologa, logopeda, protetika a sociálního pracovníka. Je nutné sestavit rehabilitační plán, který dělíme na krátkodobý (zabývá se léčebně rehabilitační postupy během několika týdnů, není delší než 3 měsíce) a dlouhodobý (řeší sociální a pracovní problematiku). Rehabilitační prostředky se zaměřují především na tyto cíle: podpora spontánního návratu mozkových funkcí, zabránění vzniku sekundárních poruch, nácvik denních činností a aktivního pohybu s použitím pomůcek k dosažení maximální soběstačnosti, nácvik substitučních mechanizmů při přetrvávajícím trvalém postižení, rehabilitace řeči a kognitivních poruch a také vytvoření podmínek pro plné životní, případně pracovní začlenění i motivace pacienta k aktivnímu přístupu k životu (Papoušek, 2010; Vaňásková, 2006; Votava, 2001). 1.2.11.1 Léčebná rehabilitace V akutním stádiu je pacient hospitalizován na neurologickém nebo interním oddělení, část pacientů pak pokračuje v rehabilitaci na rehabilitačním oddělení. Pacienti vyššího věku a s těžším postižením jsou přeloženi na lůžko následné péče (LDN), kde rehabilitace bývá nedostatečná. Kompletní rehabilitační program je pacientům poskytován v některých rehabilitačních ústavech a léčebnách (zejména Luže Košumberk, Chotěboř, Slapy nad Vltavou, Brandýs nad Orlicí, Kladruby). Pacienti mohou využít i lázeňskou péči, kdy do dvou let po příhodě je poskytována komplexní lázeňská péče (např. v Jánských Lázních, Vráži, Dubí, Velkých Losinách, Karviné, Mšeném). Po ukončení ústavní péče se nemocný vrací do rodiny nebo na lůžka následné péče, léčba pokračuje v rehabilitační ambulanci nebo stacionáři. Klinický obraz u CMP je kombinací vyjádřených strukturálních a útlumových změn. Prostřednictvím fyzioterapie ovlivňujeme především změny útlumové, usilujeme o odstranění funkčního útlumu v okolí morfologického postižení a také o prevenci rozvoje sekundárních útlumových změn v nadřazených i vzdáleně souvisejících oblastech. V rámci sestavení rehabilitačního plánu vycházíme z hodnocení posturálního tonu, posturálních a pohybových vzorů a funkčních dovedností, nutné je přihlížet k vývojovému stádiu CMP. Každé vývojové stádium vyžaduje jiný fyzioterapeutický přístup (Kolář, 2009; Papoušek, 2010). Ve všech fázích vývoje CMP je možné využít kompenzační pomůcky, které mohou pacientovi usnadnit stoj nebo chůzi, udržují segment postižené končetiny v optimálním 32

postavení, zpevňují nestabilní klouby nebo brání rozvoji sekundárních šlachosvalových změn. Jedná se o různé typy ortéz, dlah, elastických tahů a závěsů, hole, berle nebo chodítka. V případě bolestivého ramene je možné využít závěs nebo ortézu určenou pro ramenní kloub (Horáček, 2006). Obr. 3: Postupy a cíle rehabilitace u CMP (Kalita, 2006)

1.2.11.1.1 Charakteristika léčebné rehabilitace v akutním stádiu V akutním stádiu se projevuje svalová hypotonie tzv. pseudochabé stádium, svalová slabost, ztráta stability, stejnostranné končetiny jsou ochablé a volně visí, pacient není schopen s nimi pohybovat. Akutní stádium trvá několik dní až týdnů, rehabilitační léčbu je vhodné zahájit 3 dny od počátku nemoci nebo 2 dny po stabilizaci. Pro toto stádium je typické především rehabilitační ošetřovatelství, zaměřené na péči o trofiku kůže, prevenci dekubitů a řešení sfinkterových poruch. Rehabilitační ošetřovatelství by mělo vycházet z konceptu Bobathových, jedná se o polohování pacienta a veškerou manipulaci s nemocným. Cílem polohování je: •

prevence rozvoje muskuloskeletálních deformit

•

prevence rozvoje dekubitů

•

prevence rozvoje oběhových problémů zejména krevních a lymfatických

•

zdroj informací pro CNS

•

podpora poznávání a uvědomování si postižené strany 33

Nutné je z hlediska funkce CNS preferovat neurofyziologický aspekt, tedy fyziologickou polohu a postavení jednotlivých segmentů s funkčně centrovaným postavením klíčových kloubů a respektovat antispastický princip. Nesmíme opomenout fyziologickou polohu a postavení celého těla z důvodu zajištění permanentní optimální aference z periferie, funkční postavení končetinových aker, krokový mechanismus DK a prevenci bolestivého ramene. Poloha pacienta se dynamicky mění po 2 až 3 hodinách i v noci. Poloha musí být stabilní a pro pacienta příjemná, nestabilní poloha může provokovat spasticitu. Polohuje se ve všech polohách, nejpříznivější je poloha na boku, která je výhodná z hlediska inhibice spasticity, ale i stimulace rovnovážných reakcí. Cílem fyzioterapeutických postupů je zabránění retrakce měkkých tkání, kontraktur a kloubních deformit způsobujících bolest a také nežádoucí patologické aferentace, navození správného dýchání, upravení svalového tonu a stimulace pohybové aktivity. Kromě polohování se provádí nácvik posturálních reflexních mechanismů, otáčení na lůžku na obě strany, elevace a přetáčení pánve do stran, provádí se i nácvik opěrné funkce končetin např. v poloze na čtyřech a také respirační fyzioterapie pro zlepšení dechových parametrů (Kačinetzová, 2010; Kolář, 2009; Papoušek, 2010; Kalita, 2006; Votava, 2001). 1.2.11.1.2 Charakteristika léčebné rehabilitace v subakutním stádiu V subakutním stádiu po 1 týdnu až dvou měsících přechází nemocný do další fáze rehabilitačního programu. Dochází k největšímu rozvoji reparačních procesů. Pro subakutní stádium je typický nástup spasticity. CMP narušuje tělesné schéma, a tím pádem dochází také ke změně hybnosti u zdravé poloviny těla, proto je nutné se při cvičení zaměřit na celkové pohybové vzorce. V terapii uplatňujeme techniky, facilitující utlumené neurony a jejich spoje. Nacvičuje se aktivní hybnost a zahajuje se vertikalizace, která začíná nejprve nácvikem sedu na lůžku a tréninkem rovnováhy vsedě. Po zvládnutí sedu a lehu na boku je možné nacvičovat posazování na židli. U většiny pacientů se vyvíjí spasticita s predilekcí na flexorech HKK a extenzorech DKK. Spasticitu můžeme ovlivnit řadou na sebe navazujících cviků, nejprve cvičíme na zádech HKK a DKK na zádech nebo na boku, mobilizujeme také ramenní pletenec. Významný je nácvik stability kolena a izolovaná dorzální flexe, také vstávání ze sedu do stoje a sedání. Chůze je omezena ztrátou rovnovážných reakcí, proto je významné nacvičovat 34

přenášení rovnováhy ze strany na stranu, správné kladení nohy a chůze vpřed a vzad. U některých nemocných dochází v sedu a při chůzi k tzv. pusher syndromu, pro který je typická porucha naklánění na paretickou stranu a tím je znesnadněn nácvik chůze, je to pravděpodobně způsobeno poruchou tělní percepce. U některých pacientů dochází k úpravě stavu. Spasticita je obvykle mírná a pacient nedokáže provádět lokalizované pohyby segmentů HK a DK, končetiny se pohybují jako celek, proto je nutné se zaměřit na jemnější a izolovanější pohyby a potlačit patologické pohybové vzory. Nesmíme zapomenout na výcvik rovnováhy na postižené dolní končetině, kdy pacient stojí na jedné DK a vychylujeme ho do stran. Je důležité nacvičovat pevný úchop nezávislý na poloze paže, také cviky na uvolňování ruky. V tomto období se zaměřujeme také na inhibici rozkládání primitivních pohybových stereotypů (Kolář, 2009; Kalita, 2006; Votava, 2001). 1.2.11.1.3 Léčebná rehabilitace v chronickém stádiu V této fázi se řeší také sociální integrace a řešení každodenních problémů nemocného. Porucha hybnosti včetně omezení soběstačnosti a porucha symbolických funkcí představuje pro nemocného i jeho okolí výrazný zásah. Pacient se s touto skutečností musí vyrovnat, v této situaci mohou být nápomocné organizace a občanská sdružení (např. Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách, dále občanské sdružení Afázie, které se zaměřuje na pacienty s poruchou řeči). V tomto období jsou již špatné pohybové a posturální stereotypy fixovány. Pacient používá paretickou dolní končetinu jako rigidní oporu a opírá se zdravou rukou o hůl. Při chůzi pozorujeme elevaci pánve, cirkumdukci DK, rekurvaci v kolenním kloubu a nášlap na zevní hranu plosky. Horní končetina je držena u těla a flektovaná v lokti, často dochází k subluxaci v ramenním kloubu a může být vyjádřen syndrom bolestivého ramene. Při chůzi se akcentuje spasticita na HK i DK. U některých pacientů vznikl tento klinický obraz důsledkem nesprávné, pozdně zahájené nebo krátce prováděné rehabilitace. U některých pacientů i přes správnou rehabilitaci přetrvávají výrazná reziduální neurologická postižení. U pacientů v chronickém stádiu, kteří nemají vypracovány pohyby na postižené straně, je vhodné zařadit metodickou řadu cvičení od úplného začátku a při reedukaci pohybu se vracet do nižších poloh. 35

U pacientů s výraznou spasticitou, kterou už již nelze inhibovat, je významná ergoterapie, která se zaměřuje na zlepšení sebeobsluhy a nácvik ADL (Kolář, 2009; Kalita, 2006). 1.2.11.1.4 Fyzioterapeutické koncepty využitelné u CMP Cílem fyzioterapeutických metod je facilitace inhibovaných neuronů a tlumení spasticity na principu reflexního působení. Existuje řada metod, z nichž u nás nejpoužívanější jsou např.: •

Metoda manželů Bobathových, která funguje na principu inhibice patologických a facilitace normálních hybných posturálních vzorců. Výsledkem je snížení spasticity, zlepšení vnímání polohy těla a vytvoření správného svalového tonu. Tato metoda byla původně zpracována pro pacienty s DMO.

•

Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, která vychází z představy přirozeného pohybu, probíhajícího ve třech rovinách. Pohyby jsou prováděny v diagonálách pro horní i dolní končetiny a pro trup a šíji. Terapeut vede pohyb a dává pacientovi odpor, paretické svaly jsou facilitovány plným protažením a reflexní synergií se svaly méně postiženými. Dochází k ovlivnění motoneuronů předních rohů míšních aferentními impulsy ze svalových, šlachových a kloubních receptorů.

•

Vojtova reflexní terapie, která funguje prostřednictvím stimulace spoušťových zón fyzioterapeutem a výsledkem je vyvolání reflexních pohybových vzorů. Docílíme ovlivnění spasticity, správného dýchání a následně vyvolání pohybu. Osvědčila se v akutní i subakutní fázi pro rozvoj stereognostických funkcí a ovlivnění abnormálního vývoje svalového tonu, cvičení působí v antispastických vzorcích.

•

Metoda S. Brunnstromové, která hodnotí CMP v šesti stupních, podle kterých je pak volena úprava hybnosti. Vlastní léčebné postupy jsou rozpracovány pro jednotlivé části těla, v důsledku dosaženého stupně (využívá podpěrné a vzpřimovací reakce a souhyby).

•

Metoda Roodové se snaží ovlivnit stav prostřednictvím dráždění vegetativního nervstva.

•

K dalším metodám využitelným u CMP zařazujeme: metodu Brunkowové, Perfettiho, dle Johnstoové, senzomotorické stimulace, Miřatského a další (Papoušek, 2010; Votava, 2001; Tarasová, 2010). 36

1.2.11.1.5 Fyzikální terapie u CMP Fyzikální terapie je také volena dle aktuálního stádia vývoje CMP, indikace je u každého pacienta individuální. Prostředků fyzikální terapie využíváme především k ovlivnění bolesti, snižování spasticity, zlepšení trofiky, redukci otoků a podpoře propriocepce. V akutním nebo subakutním stádiu jsou indikovány facilitační a proprioceptivní účinky. Pro chronické stádium jsou typické analgetické a myorelaxační účinky. Spasticitu je možné snížit působení lokální kryoterapie nebo kontaktní nízko frekvenční elektroterapii spřaženými impulzy. Elektoanalgézii využíváme u syndromu bolestivého ramene zejména diadynamické proudy, interferenční proudy nebo transkutánní elektrickou neurostimulaci. Možné je také využít mechanoterapii ve formě ultrazvuku. K upravení narušené reciproční souhry postižených svalů se užívá elektrostimulace agonistů i antagonistů v podobě impulsoterapie. V případě CMP je k dispozici funkční elektrická stimulace, která nahrazuje volní svalový stah elektricky vybaveným stahem při účelném pohybu. Nejčastěji se používá peroneální stimulace, zabraňující zakopávání ve švihové fázi kroku (Horáček, 2006; Kolář, 2009; Poděbradský, 2009; Votava, 2001; Tarasová, 2010). 1.3

Parkinsonova choroba Parkinsonova nemoc patří mezi degenerativní neurologická onemocnění, postihující

především starší lidi, ale může se objevovat také v mladším věku. Celosvětově se jedná o druhé nejčastější neurologické onemocnění (Gage, 2014). Parkinsonova choroba patří do skupiny onemocnění extrapyramidového systému, který má důležitou roli v pohybovém projevu, ovlivňující zejména harmonizaci pohybového projevu, temp a optimální souhru komplexních pohybových změn. Pohybové projevy mohou být chudé a ztuhlé (hypokineze) nebo mimovolní (např. třes, choreatické a atetoidní pohyby). Poruchy extrapyramidového systému mají vliv také na svalový tonus, který ovlivňují zvýšením (rigor) nebo snížením (hypotonie). Onemocnění extrapyramidového systému dělíme na dva klinické syndromy, které mají vedoucí příznak v podobě abnormálních mimovolních pohybů: •

dystonie a hyperkinézy

•

parkinsonský (hypokineticko-rigidní) syndrom

37

Běžně se užívá anglický název „movement disorders“. V této kapitole se budu zabývat pouze Parkinsonovou chorobou, která je jedním z předmětů diplomové práce (Kadaňka, 2010; Mumenthaler, 2001). 1.3.1

Definice a epidemiologie Parkinsonovy choroby „Parkinsonova nemoc je chronicko-progresivní onemocnění nervové soustavy

vznikající na podkladě degenerativního zániku neuronů pars compacta substantiae nigrae, vedoucí k nedostatku dopaminu ve striatu. Klinickým projevem je hypokineticko-rigidní syndrom provázený obvykle třesem a posturálními poruchami“ (Nevšímalová, 2002). Další projevy mohou být vegetativní, senzorické a psychické poruchy. Parkinsonova choroba je nejčastější příčinou parkinsonského syndromu (80 % procent všech případů), který může vznikat i při různých chorobných stavech a být součástí klinického obrazu jiných neurodegenerativních onemocnění. Parkinsonova nemoc je jednou z nejčastějších neurologických chorob, její prevalence je 1 případ na 1000 obyvatel. Ve věkové skupině nad 60 let je 1 na 100 obyvatel. Klinické projevy se objevují mezi 40. až 70. rokem s maximem kolem 60 let. Četnost výskytu Parkinsonovy choroby stoupá se zvyšujícím věkem až do 75 let. Přibližně 10 % pacientů onemocní před 40. rokem nebo po 75. roce. Prevalence je odhadována na 160/100 000 obyvatel. Počet nemocných v ČR se odhaduje 10 až 15 000 nemocných. Častěji jsou postiženi muži než ženy v poměru 3:2. Počet úmrtí v populaci se pohybuje kolem 0,5-3,8 případů na 100 000 obyvatel. Průměrná doba přežití byla před zavedením léčby L-dopou 8 let, nyní se zvýšila na 13 až 14 let (Bareš, 2001; Jedlička, 2005). 1.3.2

Anatomické a fyziologické poznámky k extrapyramidovému systému Extrapyramidový systém představuje funkční celek, skládající se z:

•

corpus striatum (nucleus caudatus a putamen)

•

nucleus lentiformis (putamen a globus pallidus)

•

corpus Luysi (nucleus subthalamicus)

•

substantia nigra

•

nucleus ruber

38

Uvedená jádrová pole jsou propojena navzájem prostřednictvím sestupných a vzestupných svazků i s talamem a kortexem, vzniká tak komplexně propojený okruh. V případě poruchy jediného členu dochází k přenosu nekontrolovaných podnětů anebo k abnormálnímu přetrvávaní svalového stažení. Parkinsonova choroba souvisí s postižením nigrostriálního systému. V extrapyramidovém systému bylo určeno osm neurotransmiterů, nejvíce je zastoupen dopamin (nigrostriální dráha), acetylcholin (striatum), GABA (malé inhibiční interneurony v striatu), glutamát (pravděpodobně zajišťuje spojení s kortexem), enkefalin a dynorfin (spojuje striatum s dalšími podkorovými strukturami) (Bareš, 2001; Mumenthaler, 2001). 1.3.3

Etiopatogeneze Etiologie není zcela objasněna, existuje řada teorií vysvětlujících vznik a rozvoj

Parkinsonovy choroby. Tyto teorie však neobjasňují všechny patologické změny a klinické příznaky. Pravděpodobně zde mají podíl multifaktoriální vlivy, z nichž můžeme jmenovat vlivy hereditární (genetický defekt strukturálních bílkovin mozkových neuronů, enzymů zúčastněných na syntéze dopaminu nebo ochranných antioxidačních mechanizmů), vlivy životního zevního či vnitřního prostředí a jeho toxinů (endotoxiny a exotoxiny) a proces stárnutí (úbytek dopaminu a zánik dopaminergních neuronů v důsledku fyziologického stárnutí). Za primární postižení se považuje neuronální úbytek obsahujících neuromelanin, v oblasti mozkového kmene v pars compacta substantiae nigrae. Důsledkem je úbytek pigmentovaných dopaminových neuronů a snížení celkového množství dopaminu. Parkinsonská symptomatika souvisí také s postižením dopaminergní nigrostriatální dráhy, vedoucí k dysregulaci celého okruhu. Přežívající neurony téměř neobsahují melanin a často se v nich vyskytují nebo i v jinde uložených neuronech Lewyho tělíska, které mají vliv na poruchu kognitivních funkcí. Jedná se o chronický děj, který se klinicky projeví až za nějakou dobu od začátku chorobných změn (po poklesu funkčních dopaminergních neuronů a hladiny dopaminu pod 20-30 % normy). Toto subklinické období může trvat 3 až 5 let. Normální funkce bez klinických příznaků je udržována pomocí různých fyziologických kompenzačních mechanizmů mozku (Bareš, 2001; Kadaňka, 2010; Nevšímalová, 2002; Jedlička, 2005).

39

1.3.4

Klinický obraz Rozlišujeme příznaky postihující hybnost a příznaky ovlivňující psychiku a

vegetativní funkce. Vyjádření jednotlivých příznaků se liší u různých nemocných v závislosti na způsobu rozvoje nemoci a reakci na léčbu apod. Horší prognózu mají v závislosti na délku přežití nemocní s projevy demence, s převahou akineticko-rigidní symptomatologie a počátkem onemocnění ve vyšším věku. Lepší prognózu mají nemocní s časným vznikem onemocnění a s převahou třesu. Do skupiny motorických příznaků patří: •

Hypokineze a příbuzné projevy bradykineze a akineze omezují nejvýrazněji pacienta funkčně. Jedná se o absenci nebo redukci volní i automatické hybnosti způsobené poruchou zahájení i provedení pohybu. Pohyb je zpomalený, pokud je tedy možný, pacient může strnout před dokončením pohybu. Hypokinetické projevy na končetinách jsou vyjádřeny asymetricky nebo jednostranně s převahou na akrech. Důsledkem jsou rostoucí obtíže a vyžadující pomoc pacientovi při každodenních činnostech zejména oblékání, jídle nebo hygieně. Častými hypokinetickými projevy jsou mikrografie, hypomimie (maskovitý výraz obličeje, nemění se emocemi), ztráta synkinézy horních končetin při chůzi, hypofonie či aprozodie (tichá monotonní řeč). Může se vyskytovat též dysartrie se zrychlením tempa řeči a s opakováním slabik nebo celých slov.

•

Rigidita představuje patologické zvýšení svalového tonu agonistů a antagonistů. Na svalovém úponu můžeme palpovat fenomén ozubeného kola. Rigidita se podílí též na svalových bolestech a pocitech ztuhlosti kloubů, které se projevují již v počátečních projevech choroby. Rigiditou je postiženo výrazněji axiální svalstvo a flexory, což způsobí flekční držení šíje, trupu a končetin.

Rigidita se zvýrazňuje při pohybu

druhostranných končetin a ustupuje ve spánku. •

Tremor se projeví jako pravidelný, rytmický, oscilující pohyb, který je vytvářen postupnou repetitivní kontrakcí antagonistů. U parkinsoniků je tremor klidový, mimovolní, převážně akrální o frekvenci 4 až 6 Hz, ustupující při volním pohybu a mizící ve spánku. Naopak je zvýrazněn při stresu, mentálním úsilí a únavě, třes ruky se akcentuje při chůzi. Klidový třes ruky je typický pro toto onemocnění a připomíná počítání peněz nebo válení kuličky. Třes se může projevit také na trupu, výjimkou je třes dolní čelisti, jazyku nebo rtů.

•

Posturální poruchy zahrnují flekční držení trupu, nejistotu ve stoji, šouravou chůzi s drobnými kroky, dále zárazy náhle pulze způsobující pády (určují tíži onemocnění a 40

kvalitu života v pozdním stádiu PN). Náhle pohybové blokády obzvláště při chůzi a zárazy v úzkých prostorech, při změnách směru chůze nebo před cílem se nazývají akinetický freezing. Objevují se také tzv. hezitace (podupávání na místě a neschopnost vykročit) a festinace (zrychlení a zkrácení kroku). Posturální poruchy ovlivňují hypokineze, rigidita a porucha vzpřimovacích a posturálních reflexů a ochranných reakcí. Podílí se také ztráta schopnosti automatického provádění dříve naučených hybných stereotypů. Skupina nemotorických příznaků obsahuje: •

Vegetativní poruchy, které mohou mít různý charakter. Patří zde seborrhoea (zvýšený mazotok) a zácpa. Další příznaky nejsou konstantní a nemají specifický ráz, vyskytují se hlavně v pozdních stádiích onemocnění a mohou být způsobeny léčbou zejména poruchy polykání a trávení, hypersalivace, zvýšené pocení, ortostatické hypotenze, mikční a sexuální poruchy.

•

Senzorické a senzitivní poruchy nejsou typické pro toto onemocnění, objevuje se však porucha čichu, která je považována za nejčastější projev PN. Vyskytují se také senzitivní projevy v podobě dysestezie, parestezie a také komplexní senzitivněmotorické projevy typu akatizie nebo neklidných lýtek. Tyto projevy však nejsou typické pro Parkinsonovu chorobu.

•

Psychické poruchy jsou také různorodé a vyjádřené u většiny pacientů. Nejčastější jsou deprese, které se vyskytují v průběhu onemocnění u 50 % pacientů. V pokročilém stádiu onemocnění se objevují poruchy kognitivních funkcí a demence. V pozdních stádiích jsou časté halucinace a delirantní stavy, které značí progresi degenerativního procesu nebo mohou souviset s pozdními komplikacemi chronické dopaminergní léčby (Kadaňka, 2010; Nevšímalová, 2002; Jedlička, 2005).

1.3.5

Časový průběh onemocnění Parkinsonova nemoc probíhá v několika stádiích, pro která je typická jiná povaha a

tíže příznaků i způsob léčby. První období tzv. presymptomatické je charakteristické zachováním normální funkce, příznaky se neprojevují v důsledku fyziologických kompenzačních mechanizmů mozku.

41

Časné příznaky onemocnění se projeví po poklesu dopaminu pod 30 %, kompenzační mechanizmy již nestačí. Projevuje se klasický klidový třes, hypokineze a rigidita, ale také deprese. Stanoví se diagnóza a zahajuje se symptomatická léčba. Následuje období, kdy se objevují pozdní komplikace onemocnění, které se mohou objevit po různě dlouhé době, obvykle po 5 letech. Typické jsou fluktuace stavu hybnosti či dyskineze, odrážející progresi chorobného procesu a vliv léčby. Léčba je v podobě kombinace různých farmak a nefarmakologických léčebných postupů. Pro poslední stádium onemocnění jsou charakteristické kognitivní dysfunkce, polékové psychotické projevy, těžké poruchy stoje a chůze, také vegetativní projevy. Tyto projevy se těžko symptomaticky ovlivňují (Jedlička, 2005). Obr 4: Rozvoj Parkinsonovy nemoci podle Jankovice 1998 (Jedlička, 2005)

1.3.6

Diagnostika Určení diagnózy Parkinsonovy choroby je založeno na cílené anamnéze a klinickém

neurologickém vyšetření, tyto údaje je nutné vyhodnotit z hlediska obecně přijatých diagnostických kritérií. Klinický diagnostický postup je shrnut do třech kroků: 1. potvrzení přítomnosti parkinsonského syndromu 2. vyloučení sekundárních parkinsonských syndromů 3. zvážení kriterií podporující diagnózu esenciální PN včetně dopaminergního testu 42

Diagnostický přístup rozdělujeme do několika stupňů: •

PN je klinický možná v případě přítomnosti jednoho z následujících příznaků: klidový tremor, rigidita, bradykineze, postižení posturálních reflexů.

•

PN je klinicky pravděpodobná v případě přítomnosti dvou z výše uvedených čtyř příznaků, kterýkoliv z prvních tří příznaků je asymetrický.

•

PN je klinicky definitivní v případě kombinace tří ze čtyř základních příznaku, nebo přítomnost dvou příznaků a asymetrie jednoho z prvních tří příznaků. Diferenciální

diagnostika

odlišuje

Parkinsonovu

nemoc

od

sekundárních

parkinsonských syndromů a jiných degenerativních onemocnění nervového systému provázených parkinsonským syndromem (viz obr. 5). Parkinsonovu nemoc lze nejlépe ověřit diagnostickým testem odpovědi na dopaminergní podnět. Principem tohoto testu je podání dávky levodopy nebo agonisty dopaminu, pokud je zachována reaktivita dopaminových receptorů ve striatu dochází k ústupu motorických příznaků a porucha hybnosti má presynaptickou příčinu, diagnóza PN je tedy velmi pravděpodobná. V případě, že nemocný na dopaminergní podnět nereaguje, jedná se o parkinsonský syndrom jiného původu než PN. Pomocná vyšetření jsou využívána, pokud je podezření na sekundární syndrom při onemocnění jiném než PN. Využívá se CT nebo MR

zobrazení mozku, vyšetření

metabolismu mědi, vápníku a jiných minerálů, hematologické vyšetření, toxikologické vyšetření (CO, těžké kovy apod.), genetické vyšetření a další. Neuropsychologické a psychiatrické vyšetření je indikováno u deprese, kognitivních poruch nebo jiných duševních změn. Definitivně však diagnózu PN určí až pitevní nález, který prokáže makroskopickou depigmentaci substantia nigra. Typický histopatologický nález je v podobě Lewyho tělísek, acidofilní solidní kulovité nitrobuněčné inkluze vyskytující se v bazálních gangliích a v mozkovém kmeni v oblasti substantia nigra (Bareš, 2001; Nevšímalová, 2002; Jedlička, 2005).

43

Obr. 5: Klinická klasifikace parkinsonského syndromu podle Jellingera 1996 (Jedlička, 2005)

1.3.7

Terapie Léčebný postup, který by onemocnění trvale zastavil nebo jej vyléčil, zatím neexistuje,

avšak se daří jednotlivé příznaky účinně a dlouhodobě potlačovat pomocí kombinace dostupných léčebných postupů farmakologických i neurochirurgických a také pomocí léčebné rehabilitace, pohybové reedukace a sociální podpory. 1.3.7.1 Farmakologická terapie Cílem léčby je potlačení příznaků PN. Postupy zahrnují: •

Substituční léčbu, která představuje náhradu chybějícího dopaminu levodopou nebo agonisty dopaminu. Levodopa (L-dopa) je hlavním symptomatických lékem PN, má poměrně krátký poločas rozpadu a nejvyšší hladina nastupuje kolem 90 minut po podání. Deficit dopaminu nelze kompenzovat dopaminem, protože neprochází přes hematoencefalickou bariéru, kdežto levodopa proniká do mozku velmi dobře. Levodopa bývá dobře snášená, ale nežádoucí účinky jsou možné v podobě nevolnosti, ortostatické hypotenze nebo vzácně benigní supraventrikulární extrasystoly. Do pěti let po začátku užívání léčby se mohou objevit přibližně u 50-60 % nemocných potíže spojené s léčbou. Tyto potíže mohou být psychické (vizuální halucinace a delirantní stavy) nebo motorické (dyskinézy, fluktuace on-off). Alternativou levodopy jsou antagonisté dopaminu, které se využívají při pozdních motorických komplikacích. V případě použití agonistů dopaminu jako časné monoterapie nebo v kombinaci 44

s levodopou, je zjišťováno snížení pozdějšího výskytu motorických komplikací. Kombinace agonistů dopaminu s levodopou snižují celkovou délku off stavů a zlepšují hybnost on stavů, frekvence a tíže dyskinéz je snížena. V pokročilém stádiu PN lze využít tzv. duodopu, jedná se suspenzi gelu tvořenou levodopou a karbidodopu. Tato suspenze je pravidelně přiváděna do tenkého střeva pacienta prostřednictvím hadičky, která je napojena na přenosnou pumpu. V tenkém střevě se levodopa vstřebává do krve a je přenášena do mozku. •

Kompenzační léčbu, která vyrovnává sekundární neuromediátorové dysbalance prostřednictvím anticholinergik, amantadinem aj. Anticholinergika jsou podávány jen u pacientů nereagujících pozitivně nebo dostatečně na dopaminergní terapii, především u syndromu Parkinson plus a u postneuroleptického syndromu. Antiparkinsonský efekt oproti levodopě není velký. Mohou negativně působit na kognitivní funkce a jsou kontraindikovány u pacientů s halucinacemi a deteriorací kognitivních funkcí a u pacientů starších 65 let. Amantadin mírně ovlivňuje parkinsonskou symptomatiku, užívá se jako první lék, později jako adjuvans. Prostřednictvím i. v. infúzí omezuje fluktuace on-off.

•

Adjuvantní léčbu, reagující na vedlejší projevy a komplikace onemocnění. Tato terapie je charakterizována léčbou depresí antidepresivy, ale i psychoterapií. Další je problematika zácpy, která se řeší dietou a případně laxancii. Uplatňují se také atypická neuroleptika v antipsychotické léčbě, klasická neuroleptika jsou absolutně kontraindikována. Řeší se také ortostatická hypotenze, poruchy spánku i erektilní dysfunkce.

•

Neuroprotektivní léčbu, která má podle nových poznatků význam. Lékem volby je selegilin, kterým se terapie zahajuje a později je podáván s L-dopou. Má určitý antiparkinsonský efekt a oddaluje nasazení L-dopy. Neuroprotektivní efekt, však nebyl zatím prokázán (Negreanu, 2010; Nevšímalová, 2002; Rektor 2009; Rektorová, 2001; Jedlička, 2005; http://parkinson-help.cz/).

1.3.7.2 Neurochirurgická léčba Funkční neurochirurgie je využívána v případě selhání nebo neschopnosti dosáhnout dostatečného efektu farmakologické léčby, v tomto případě je pro pacienty chirurgické řešení nadějí na dlouhodobou úlevu. Léčba je indikována ve specializovaných centrech pro diagnostiku a léčbu extrapyramidových poruch. 45

Chirurgie lesionální je nejlevnější a také nepřístupnější z chirurgických technik. Přesné

zasažení

struktur

v hloubi

mozku

po

vyšetření

zobrazovacími

metodami

prostřednictvím speciálního souřadnicového systému je umožněno stereotaktickou technikou. Cílem je potlačit druhotně zvýšenou sekundární aktivitu některých oblastí bazálních ganglií termokoaguláční

lézí.

Nejčastější

je

indikována

stereotaktická

thalamotomie

u

kontralaterálního tremoru. Pallidotomie se indikuje u obzvláště u těžkých dyskinéz. Šetrnější techniku zajišťuje vysokofrekvenční hluboká mozková stimulace, která nezpůsobuje trvalé poškození a má nižší výskyt vedlejších účinků a komplikací. Do příslušného jádra čí spoje je zavedena elektroda vysílající nízkovoltážní signál o frekvenci nad 100 Hz. Stimulací thalamu je blokován třes, stimulací vnitřního pallida je blokována dyskinéze a rigidita. Oboustranná stimulace nucleus subthalamicus zlepšuje hypokinézu a snižuje antiparkinsonské medikace. Další možností chirurgické léčby je transplantační metoda, obnášející stereotaktické zavádění buněk získaných z mozků embryí do striata pacienta. Obrovskou nevýhodu v tomto případě má etická otázka i řada medicínských otázek (Rektor, 2009; Rektorová, 2001; Jedlička, 2005). 1.3.8

Komplexní rehabilitace Symptomy se obvykle objevují postupně na jedné straně výrazněji a v průběhu času se

zhoršují. Při postupu nemoci se nemocný stává závislý a značnou zátěž nese rodina. Cílem léčby je zachování kvality života prostřednictvím zmírnění příznaků. Z toho vyplývá, že léčba PN vyžaduje multidisciplinární přístup, kdy členové týmu je fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut, psychoterapeut, sociální pracovník i protetik. Společnost Parkinson umožňuje skupinová cvičení i další aktivity vhodné pro parkinsoniky. Komplexní přístup k léčbě PN i přes farmakologickou nebo nefarmakologickou terapii je často aplikován v centrech pro parkinsoniky u nás i ve světě (Gage, 2014; Ressner, 2001). 1.3.8.1 Léčebná rehabilitace V počátcích onemocnění je vhodné pacientovi vysvětlit, že by adekvátní pohybová aktivita měla být jeho návykem. Fyzioterapie hraje důležitou roli ve všech fázích onemocnění, jejíž cílem je prevence svalového oslabení, omezení hybného rozsahu, zhoršování kondice i sociální izolace. Nutné je přizpůsobit fyzioterapii měnícím se kognitivním schopnostem 46

jedince, medikaci, procesu stárnutí a dalším přidruženým nemocem. Vhodné rehabilitační programy mohou oddalovat nástup typických sekundárních příznaků zejména nepoužívání více postižených částí těla, celková svalová slabost, kloubní ztuhlost, orofaciální a respirační dysfunkce. Důležitá je spolupráce pacienta s ergoterapeutem, který doporučuje způsob úpravy domácího a pracovního prostředí a vhodné pomůcky. Pro pozdní stádium je charakteristická spolupráce s rodinou, která je srozuměna se základy rehabilitačního ošetřovatelství. Fyzioterapie je významná pro zlepšení nebo udržení kvality života pacienta, podílí se na udržení soběstačnosti, bezpečnosti v rámci ADL (Hoskavcová, 2010; Kolář, 2009). V rámci léčebné rehabilitace jsou prováděny fyzioterapeutické postupy, které mohou být formou individuálního nebo skupinového cvičení. Zaměřujeme se především na zlepšení postury a korekci semiflekčního držení trupu a končetin. Prostřednictvím měkkých technik se protahují fascie hrudníku a zad a mobilizují žebra a střední hrudní páteř do trakce a extenze apod. Výsledkem je udržení správného stereotypu dýchání. Pro udržení flexibility a rotace trupu je nutné individuální cvičení třikrát týdně. Nutné je pacienta při dýchání naučit vědomou relaxaci pomocných dýchacích svalů a aktivaci mezižeberních a břišních svalů. Kontrakturám na končetinách se snažíme zabránit protahováním fascií a měkkých tkání nebo aplikací teplých zábalů a technik podle Kenny. Součástí je mobilizace kloubů. Vhodné je pacienta naučit automobilizační a autorelaxační techniky, pohyby jsou prováděny plynule a v plném rozsahu. Léčebný plán fyzioterapie je volen podle dominující poruchy, v případě rigidity a akineze se cvičí švihové cviky ve velkém rozsahu, jejichž počet a náročnost je postupně zvyšována. U svalové slabosti a celkové únavy jsou prováděny cviky respektující subjektivní únavu pacienta, v menším počtu a postupně v jednotlivých segmentech. Zlepšení stability a snížení frekvence pádu je umožněno pomocí balančních cvičení a posílením dolních končetin. Kombinace třesu a svalové slabosti se ovlivňuje nejhůře, jsou využívány techniky založené na neurofyziologickém podkladě zejména Vojtova reflexní terapie a Bobath koncept. Důležité je nezapomenout na orofaciální oblast prostřednictvím měkkých technik, PIR obličejových svalů a mobilizace temporomandibulárního kloubu a využitím prvků reflexní lokomoce lze ovlivnit koordinaci svalů ovlivňující řeč a polykání. Skupinová cvičení jsou zahájena dechovými cvičeními, cvičí se švihové pohyby trupem, zlepšující vzpřímené držení těla a horními končetinami, zlepšující chůzi. Reedukací chůze odstraňujeme šouravé malé krůčky a zlepšujeme vzpřímené držení těla. Využití míčů, 47

kuželek a jiných náčiní pomáhá zlepšit koncentraci a pozornost, zařazujeme i jednoduché taneční prvky. Iniciace a udržení průběhu pohybu je stimulována vizuálními, sluchovými a somatosenzorickými podněty. Skupinová cvičení se u parkinsoniků osvědčila, kromě zajištění pravidelného pohybu, působí motivačně a pomáhají udržet sociální kontakt (Jeřábková, 2010; Kolář, 2009). 1.3.8.2 Fyzikální terapie V rámci fyzikální terapie je vhodná celková masáž způsobující uvolnění svalů a měkkých tkání a zlepšující prokrvení, což působí analgeticky. Využívá se také podvodní masáž. Kontraindikovány jsou celkové hypertermní procedury, které pacienta unavují. Před protažením se může aplikovat lokální teplo. Vhodné jsou parafinové zábaly, fango, bahenní a rašelinové zábaly aplikované hlavně u tendinóz pletenců ramenních a pánevních. Z mechanoterapie je indikován také ultrazvuk, elektroterapie je aplikována hlavně pro analgetické a relaxační procedury zejména hydrogalvan a čtyřkomorová koupel. Kontraindikovány jsou interferenční proudy a některá distanční elektroterapie (Bassetovy proudy, stimulace influxu kalciových kanálů, TENS: LF f=2 Hz, kontinuální f=64 Hz, burst, ultraelektrostimulace f=182 Hz) (Jeřábková, 2010; Kolář, 2009; Mikula, 2000). 1.4

Vertebrogenní onemocnění Pro vertebrogenní onemocnění je charakteristická interdisciplinární problematika,

která je spojována úlohou páteře v etiopatogenezi. Na diagnostice a terapii se podílí kromě neurologie řada dalších medicínských oborů zejm. ortopedie, neurochirurgie, revmatologie, rehabilitace, neuroradiologie, manuální medicíny, ale svá opodstatnění má i alternativní medicína. U chronických pacientů je občas využívána léčba bolesti ve specializovaných centrech. Nedílnou součástí je i psychologie a psychiatrie. Vertebrogenní nemoci pacienta neohrožují na životě a obvykle se upraví bez ohledu na druhu léčby, proto jsou často podceňována. Většina nemocných nevyhledá lékaře. Nejčastěji je postižena bederní páteř, poté krční a hrudní v poměru 4:2:1 (Bednařík, 2010; Kadaňka, 2002). 1.4.1

Definice a epidemiologie vertebrogenních onemocnění „Soubor funkčních a degenerativních onemocnění páteře, které se projevují různými

klinickými převážně algickými syndromy v příslušných segmentech, kompresemi kořenů a 48

výjimečně míchy“ (Kadaňka, 2010). Primární příčinou je pravděpodobně porucha intervertebrálních disků, na kterých vzniká proliferativní změna okolních kostí obzvláště kostí, kloubů, mening. Roční prevalence vertebrogenních onemocnění se pohybuje kolem 15 až 45 %, celoživotní prevalence mezi 60 až 90 % a roční incidence představuje 5 %. Degenerativními změnami na páteři jsou postiženi muži v 90 % nad 50 let a 90 % žen nad 60 let. Vertebrogenní nemoci zaujímají první místo mezi chorobami, které způsobí omezení pracovní aktivity. V nemocnosti mají po chorobách z nachlazení druhé místo a jsou pátou nejčastější příčinou hospitalizace. Jedná se o socioekonomický problém, který potvrzuje fakt, že 1 % populace je přechodně a 1 % trvale v pracovní neschopnosti (Bednařík, 2010; Jedlička, 2005; Kadaňka, 2010). 1.4.2

Anatomické a kineziologické poznámky Hlavní funkcí páteře je vytvoření pohybové osy těla, ochrana a podpora centrálních

nervových struktur a podílení se na udržování rovnováhy těla. Spojením se svalovým a vazivovým aparátem vytváří jeden funkční celek. Kostěnou strukturu páteře tvoří dva celky, přední část je tvořena obratlovými těly, která jsou propojena meziobratlovými ploténkami a předním a zadním longitudinálním vazem. Obratlová těla přechází v mohutné pedikly, které se vzadu spojují a vytvářejí obratlový oblouk, ohraničující páteřní kanál. Intervertebrální klouby jsou tvořeny horními a dolními artikulačními výběžky, které vystupují z pediklů. Mezi dvěma pedikly je foramen intervertebrale, z nějž vystupují míšní kořeny vedoucí z páteřního kanálu. Krční páteř má pět kloubních spojení, kam řadíme meziobratlový disk, dvě unkovertebrální spojení a dva meziobratlové klouby. Odlišností atlasu je chybějící tělo a axis nemá výběžek dens. Skloubení okciputu s atlasem a atlasu s axisem má zásadní význam pro rotaci. Ostatní krční obratle mají jednotné utváření, zvláštností je processus uncinatus, omezující

úklony.

Odlišnost

hrudní

a

bederní

páteře

spočívá

v nepřítomnosti

unkovertebrálních spojů. První tři hrudní obratle jsou funkčně rotací řazeny k pohybu krční páteře, zbývající jsou málo pohyblivé kvůli hrudnímu koši. Hrudní koš je spojen s krční a bederní páteří až po pánev prostřednictvím silných svalů. V bederní páteři se odehrává většina rotace a předklon trupu.

49

Meziobratlová ploténka (discus intervertebralis) je složena ze zevní fibroelastického pouzdra (anulus fibrosus) a měkčího vnitřního jádra (nucleus pulposus). Ohraničení tvoří hyalinní chrupavka. Meziobratlová ploténka funguje jako stlačitelný univerzální kloub a tlumič nárazů. Ploténky začínají mezi druhým a třetím krčním obratlem a celkově představují čtvrtinu délky páteře. Nejvyšší jsou v krční a bederní páteři, kde je největší rozsah pohybu. Maximální stupeň zakřivení anulusus fibrosus je v posterolaterální části, kde je větší koncentrace tlakových sil a výsledkem je poškozování fibrózních vláken a následně vznik hernií. Důležitá je šířka páteřního kanálu, v případě dostatečné šířky nemusí být nervové struktury postiženy degenerativním procesem. Páteř a okolní struktury inervuje senzitivně přes r. meningicus n. spinalis. Bolestivými strukturami jsou periost obratlových těl, dura, obratlové klouby, anulus fibrosus, epidurální vény a zadní podélný vaz (Ambler, 2011; Jedlička, 2005; Nevšímalová, 2002). 1.4.3

Etiopatogeneze Prostřednictvím

moderních

zobrazovacích

technik

byly

prokázány

příčiny

vertebrogenních obtíží, způsobující bolest v zádech. Patří zde: •

poranění svalového a ligamentózního aparátu

•

protruze a herniace meziobratlové ploténky

•

degenerativní změny v meziobratlových ploténkách a intervertebrálních kloubech

•

spinální stenóza

•

komprese nervu v kořenovém kanále

•

spinální nebo paraspinální infekce

•

anatomické anomálie

•

systémová onemocnění Místní nálezy mohou být klinicky němé nebo může dojít k autoreparaci. Současně se

často vyskytují i funkční změny a patogeneze je multifaktoriální. Degenerativní změny na páteři jsou nejčastější chorobné změny. Neexistuje přímá úměra mezi klinickým obrazem a degenerativními změnami. Nemocní s pozitivním degenerativními změnami na rtg mohou být bez obtíží a nemocní s normálním rtg nálezem mají výrazné klinické projevy. Význam mají degenerativní změny, které mají kontakt s nervovými strukturami. 50

Rozlišujeme strukturální příčiny, které jsou patologickoanatomicky definovány a funkční příčiny, které nelze přesně anatomicky definovat. Mezi degenerativní příčiny vertebrogenního syndromu podle Koláře (2009) patří: •

Postižení

meziobratlové

ploténky se projevuje změnami v její architektonice ve smyslu fibrózy, zhrubění anulus fibrosus, ztráta nucleus

želatinózního

charakteru

pulposus.

Následně

dochází ke vzniku dutiny uvnitř ploténky a snížení její výšky. Mohou se také vytvářet osteofyty přilehlých obratlových těl rostoucí nejprve z přední strany a poté ze zadní

hrany.

Rozsah

poruchy

meziobratlové ploténky je možné rozdělit do čtyř kategorií (viz obr. 6): Obr. 6: Schématické zobrazení různých typů meziobratlové ploténky (Jedlička, 2005)

1. Vyklenování (bulbing) ploténky, která se vyklenuje symetricky za hranici těla obratle. 2. Herniace (protruze) ploténky, kdy nucleus pulposus proniká do defektu v anulus fibrosus, výsledkem je fokální vyklenutí ploténky přes obvod obratle. 3. Extruze ploténky, kdy zůstává spojení se zbývající hmotou jádra, ale nucleus pulposus penetruje zadní vrstvou anulus fibrosus. 4. Extruze se sekvestrací ploténky, znamenající perforaci lig. longitudinale posterior a migraci části volného fragmentu nucleus pulposus v epidurálním prostoru.

51

Herniace disku (i spondylóza) způsobí kompresi kořene, následně dochází k demyelinizaci nervových vláken, ale také může dojít k axonální degeneraci. Postižení motorických axonů vede k denervaci motorických jednotek. Komprese zadních kořenů míšních je důsledkem pregangliového axonálního poranění primárního senzorického neuronu a degenerace proximálního neuritu. Tyto patologické procesy ovlivňují segment páteře, hlavním projevem je bolest, vyzařující do postiženého segmentu. •

Degenerace intervertebrálních kloubů nemusí být prokázány radiologickým nálezem. Občas vznikají synoviální cysty, které jsou uloženy laterálně a způsobují útlak nervových kořenů.

•

Spinální stenóza zahrnuje stavy vedoucí k lokálnímu, segmentovému nebo generalizovanému zúžení páteřního kanálu, laterálních recesů nebo kořenových kanálů. Spinální stenózy dělíme na kongenitální, kdy příčinami jsou osteofyty krycích destiček, uncinátních výběžků, intervertebrálních kloubů a hypertrofická ligamenta flava nebo kloubní pouzdra. Druhým typem jsou stenózy získané, které mohou být způsobené výkonem na páteři. Dle lokalizace rozlišujeme stenózu: centrální, laterálního recesu, foraminální a extraforaminální.

•

Abnormity páteřního kanálu jsou důsledkem spojení míšních kořenů a lokalizace v průběhu jedné pochvy. Vznikají také perineurální cysty jako útvary, vytvářející se v důsledku vřetenovité dilatace kořenových pochev. V souvislosti s degenerativními změnami intervertebrálních kloubů se objevují synoviální cysty.

•

Spondylolistéza znamená ventrální posun kraniálního obratle v páteřním segmentu. Vyskytuje se také istmická spondylolistéza, která vzniká v důsledku kostěného defektu v pars interarticularis označující se jako spondylolýza. Příčinou spondylistézy jsou často degenerativní změny ploténky a spondyloartrózy artikulačních výběžků, takto vzniká degenerativní spondylolistéza a je zachována integrita zadního obratlového oblouku, dochází k zúžení páteřního kanálu a kompresivním projevům. Spondylolistézy

mohou

být

vývojové,

jenž

jsou

spojovány

s genetickou

predispozicí dysplázie zejména v kraniální části sakra nebo získané, které dělíme na traumatické, postchirurgické, patologické a degenerativní. •

Osteoporóza je nejčastější příčinou vertebrogenních potíží hlavně ve vyšším věku. Bolesti se objeví po vzniku degenerativních změn, zejména v podobě kompresivní 52

zlomeniny a vznikají nejčastěji v oblasti přechodové thorakolumbální. Tyto obtíže jsou třikrát častější u žen. •

Ankylozující spondylitida představuje chronické progresivní zánětlivé onemocnění páteře, postihující častěji muže.

•

Záněty v oblasti páteře jsou velmi závažné především bakteriálního původu, vznikající hematologickým rozsevem z jiného ložiska. Mezi záněty můžeme zařadit i revmatologická onemocnění.

•

Nádory se vyskytují v benigní (osteoidní osteom, hemangiom) nebo maligní formě, ale i v afekci podobné nádorům (Ambler, 2011; Kolář, 2009; Lisak, 2009). Dle jiných autorů zde můžeme ještě zařadit:

•

Spondylolýzu, která je způsobena reaktivními změnami nazývající se osteofyty, lokalizovaných na obratlových tělech. Osteofyty lokalizované na dorzální straně obratlových těl způsobují prominaci do páteřního kanálu nebo zužují foramen intervetebrale a dochází ke kontaktu s nervovými strukturami. Tento proces souvisí s degenerací meziobratlové ploténky.

•

Osteochondrózu, která je vyvolána degenerativními změnami disku s reaktivními osteofyty na obratlových tělech.

•

Spondyloartózu, pro kterou jsou typické degenerativní změny na intervertebrálních nebo unkovertebrálních skloubeních. Typická je postupná destrukce chrupavky, postižení subchondrální kosti a novotvorba kosti v okolí zejména vznik osteofytů. Součástí je aseptický zánět a podíl imunitní reakce (Ambler, 2011; Nevšímalová, 2002). Do skupiny funkčních poruch patří:

•

porucha řídící funkce CNS

•

porucha ve zpracování nocicepce

•

porucha psychiky Jedná se o funkční blokády určitého páteřního segmentu (tzv. uskřinutí meniskoidu)

nebo řetězení blokád, přetížení svalů a vazů nebo onemocnění vnitřních orgánů (viscerovertebrální vztahy) (Kolář, 2009; Mlčoch, 2008). 53

1.4.4

Klinický obraz obecně Vertebrogenní poruchy se projevují lokálním nálezem v místě léze obzvláště bolestmi

a blokádou v pohybovém segmentu, svalovým spazmem a dalšími příznaky danými postižením sousedních nervových struktur. K obecným znakům vertebrogenních chorob přiřazujeme: •

častý chronicko-intermitentní průběh

•

recidivy po prochlazení a interkurentní infekci, kdy provokujícím momentem vzniku může být prudký pohyb nebo kašel

•

v anamnéze trauma nebo činnost spojená s mikrotraumatem páteře

•

návaznost na určitou polohu nebo způsob zátěže

•

převaha výskytu ve středních věkových skupinách (Ambler, 2011). Obecně můžeme klinické obrazy vertebrogenních onemocnění rozdělit do těchto

skupin: •

Vertebrogenní segmentový syndrom se projevuje bolestí v daném segmentu nebo poruchou funkce páteře v postiženém segmentu z důvodu blokády nebo hypermobility nebo rozsáhlejšími reverzibilními změnami postavení páteře zejména skoliózou, prohloubenou nebo zploštělou kyfózou nebo lordózou. Důsledkem bolestivé iritace jsou

reflexní

změny

na

okolních

pojivových

tkáních

v podobě

spazmů

paravertebrálního svalstva, myogelóz ve svalovině zad a také bolestivých, spoušťových bodů. V oblasti paravertebrálního svalstva je kůže a podkoží mírně edematózní, přecitlivělé a jde hůře nařasit, hovoříme o tzv. hyperalgických kožních zónách. •

Pseudoradikulární syndrom je charakterizován radiací bolesti z páteře do kořenových zón, lokalizace však není přesná, je neurčitá, difúzní, doprovázena nepříjemným emočním doprovodem. Nejobvyklejší příčinou je postižení meziobratlových kloubů, neobjevují se příznaky kořenové léze.

•

Radikulární syndrom je typický vyzařováním bolesti v zóně příslušného míšního kořene. Je způsoben nejčastěji herniací meziobratlové ploténky a vyskytuje se obzvlášť v bederní páteři. Jsou přítomny známky kořenové léze zejména parézy, svalové atrofie, výpady čití a poruchy reflexů (Kadaňka, 2010). 54

1.4.5

Klinické syndromy Pro přehlednost jsem uvedla klinické syndromy jednotlivých oblastí páteře

v následujících tabulkách (Tab. 3, 4, 5). Důsledkem

poruchy

funkce

nebo

strukturálních

degenerativních

změn

v meziobratlových a unkovertebrálních kloubech jsou následující klinické syndromy v oblasti krční páteře. Méně často se vyskytují kořenové komprese, nejzávažnější je stenóza páteřního kanálu a následný útlak míchy (Kadaňka, 2010). Tab. 3: Klinické syndromy v oblasti krční páteře (Ambler, 2011) Syndrom

Stručná charakteristika Akutně vzniklý spazmus šíjového svalstva a blokáda pohybového segmentu, začátek po prudkém nekoordinovaném pohybu nebo po Akutní blokáda krční páteře déletrvajícím anomálním postavení hlavy. Stálá tupá bolest za krkem, propagující se do týla, ramen nebo k Chronický algický vertebrální lopatkám. Následek déletrvajícího anomálního postavení hlavy krční syndrom nebo jednostranného zatěžování HKK. Cervikokraniální syndrom

Bolesti hlavy, vznikající v důsledku změny v oblasti krční páteře (kraniální krční segmenty nebo blokáda krční páteře).

Cervikobrachiální syndrom s pseudoradikulárním charakterem

Difúzní bolesti v šíji, propagující se do jedné horní končetiny. Typické omezení hybnosti krční páteře, bolest se zvyšuje tahem a zapažením HK.

Cervikobrachiální syndrom s radikulárním postižením

Specifické pozitivní nebo výpadové kořenové poruchy v příslušném dermatomu a myotomu. V důsledku spondyloartrózy nebo osteochondrózy. Hernie v oblasti krční páteře nejsou obvyklé. Rozlišujeme kořenový syndrom C5, C6, C7, C8.

Kvadrantový syndrom Cervikální myelopatie

Iradiace bolesti z krční páteře do oblasti zásobené ganglion stellatum. Chronické postižení krční páteře v důsledku degenerativních změn, osteochondrózy a osteofyty, které prominují do páteřního kanálu a způsobují míšní kompresi.

55

Obr. 7: Radikulární zóny na horní končetině (Ambler, 2011)

V oblasti hrudní páteře jsou vertebrogenní poruchy méně časté. Důležité je myslet na diferenciální diagnostiku, protože pseudoradikulární příznaky mohou imitovat onemocnění vnitřních orgánů apod. (Ambler, 2011) Tab. 4: Klinické syndromy v oblasti hrudní páteře (Ambler, 2011) Syndrom

Stručná charakteristika

Bolest provokována pohybem páteře zejména extenzí a rotací. Způsobeno blokádou meziobratlových a kostotransverzálních Thorakodorzalgie (segmentový hrudní syndrom) spojení. Charakteristicky se objevují hyperkyfóza a paravertebrální spazmy.

Hrudní kořenové syndromy

Bolest a případné poruchy citlivosti se manifestují v horizontálních pásech v oblasti hrudníku a břicha. Radikulární syndromy hrudní oblasti jsou poměrně vzácné, způsobené hernií disků.

Hrudní myelopatie

Segmentové nebo kořenové bolesti, může se projevit i spastická paraparéza DKK s poruchou citlivosti závislou na výši léze. Je velmi vzácná.

Bederní páteř je nejčastěji postiženým úsekem páteře, jelikož má nosnou funkci a poměrně velkou pohyblivost (Kadaňka, 2010).

56

Tab. 5: Klinické syndromy v oblasti bederní páteře Syndrom Lumbago

Lumbalgie

Lumboischiadický syndrom s pseudoradikulárním charakterem

Lumboischiadický syndrom s radikulárním postižením

Spinální arachnoiditida

Stenóza páteřního kanálu

Stručná charakteristika Akutní ústřel způsobený akutní blokádou lumbosakrální páteře nebo SI skloubení, začíná po provokačním momentu (prudký pohyb, zvedání břemene). Chronická bolest v kříži, v případě vertebrogenní etiologie mohou být příčinou chronická mikrotraumata, vadné držení těla nebo funkční blokády SI kloubu nebo bolestivé myofasciální syndromy. Důležité je v diferenciální diagnostice odlišit i jiné příčiny. Bolesti v kříži a bederní krajině, propagující se do DKK. Pseudoradikulární bolesti jsou difúzní, nejsou lokalizovaný v určitém dermatomu a dosahují jen ke kolenu. Příčinou může být porucha v oblasti lumbosakrální páteře, sakroiliakální posun nebo kokcygodynie. Kořenová bolest, propagující se v příslušném dermatomu. Způsobeno nejčastěji hernii disku. Vyskytuje se také vertebrogenní syndrom. Rozlišujeme kořenový syndrom L4, L5, S1 a syndrom kaudy. Chronické bolesti v kříži a DKK, vyskytují se i kořenové syndromy. Příčinou je intrathékální aplikace látek (rtg kontrastní látky, kortikosteroidů apod.) nebo následek traumatu. Objevuje se typická symptomatika neurogenních klaudikací, jedná se o bolest v kříži, propagující se do DKK, vznikající po určité době stání nebo chůze s tendencí k hyperlordóze.

Obr. 8: Typy hernií a kořenových syndromů L4-S1 (Ambler, 2011)

57

1.4.6

Diagnostika Vertebrogenní poruchy mají obvykle přechodný charakter a benigní přirozený

charakter.

Nemocní

jsou

léčeni

praktickým

lékařem,

v případě

neustupujících

a

progredujících obtíží nebo bolestí radikulárního charakteru apod. rozhoduje neurolog, spolupracující s dalšími odborníky o následném vedení diagnostiky a léčby nebo případné hospitalizaci. V diagnostice je velký důraz kladen na anamnézu, jejíž cílem je odlišit primární postižení od systémových procesů. Zajímáme se o lokalizaci, kvalitu, délku trvání bolesti a závislost bolesti na zátěž, změnu polohy, břišní lis i úlevovou polohu z důvodu možného určení mechanismu vzniku. V iniciálních stádiích onemocnění je možné odlišit radikulární bolesti od pseudoradikulárních. Kontinuální nebo noční bolest s teplotou nebo ztrátou hmotnosti mohu znamenat přítomnost zánětu nebo tumoru. Při postižení meziobratlové ploténky se bolest zhoršuje v sedu, objevují se další neurologické příznaky. Kompresí sakrálních kořenů vzniká syndrom kaudy equiny a následkem je retence nebo inkontinence. Migrující kloubní a vertebrogenní bolesti jsou předzvěstí zánětlivého systémového onemocnění. Při traumatu jed důležité zjistit mechanismus a okolnosti úrazu. Pro vertebrogenní onemocnění je důležitá informace o povolání, které ovlivňuje sekundárně vývoj onemocnění i věk pacienta. Důležité informace o stupni poškození nervového systému, lokalizaci a dynamice patologického procesu přináší neurologické vyšetření, které je významné pro další diagnostické postupy, léčbu i prognózu onemocnění. Součástí je vyšetření reflexů, hybnosti, svalové síly, trofiky, citlivosti končetin, vyšetření statiky a dynamiky páteře. Výchozím orientačním vyšetřením u onemocnění páteře je standardní konvenční radiodiagnostika, která zjišťuje morfologické změny v předozadní a bočné projekci. Podle potřeby je možné vyšetření doplnit o šikmé a dynamické projekce. Výpočetní tomografie vypovídá o stavu ploténky, krycích destiček a parametrech páteřního kanálu. Magnetická rezonance umožní navíc ověřit ještě chemické změny uvnitř ploténky. Speciální metodou je diskografie, kdy se aplikuje kontrastní látka do nucleus pulposus a po její distribuci se určí stav vnitřní struktury ploténky, může být doplněna o CT. Nedílnou součástí diagnostiky je elektrodiagnostické vyšetření kořenových postižení horních i dolních končetin. Využívá se elektromyografie, která vyšetřuje svaly různými typy jehlových elektrod a kondučními studiemi motorických a senzitivních nervů. Další metodou 58

jsou evokované potenciály zejména somatosenzorické a motorické (Bednařík, 2000; Kasík, 2001). Diferenciální diagnostikou je třeba odlišit akutní vznik, který svědčí o lumbagu, ústřelu nebo hernii disku, ale také se může jednat o malignitu nebo osteoporózu. Pro pozvolný vznik a chronický průběh jsou typické degenerativní změny, osteoporóza, při progresi i malignita. Omezená hybnost může být důsledkem parézy nebo kloubní afekce. Současný syndrom vertebrální i kořenový je charakteristický pro hernii disku nebo kořenovou kompresi. Parestézie, slabost v dolních končetinách nebo porucha chůze může být předzvěstí míšní léze. Pro sfinkterové poruchy je charakteristický syndrom caudy (Ambler, 2011). 1.4.7

Terapie Součástí léčby vertebrogenních onemocnění je celková a lokální léčba, rehabilitační a

operační. Vždy se zahajuje nejprve konzervativní terapie. V akutním stádiu je vhodný klidový režim v úlevové poloze, která je vynucena intenzivními bolestmi provokovanými pohybem. Optimální délka klidu na lůžku je jeden týden především u bederních kořenových syndromů, naopak krční syndromy nevyžadují klid na lůžku. Důležitou součástí je medikamentózní léčba celková nebo lokální. Celková léčba zahrnuje analgetika z řady nesteroidních antiflogistik - antirevmatik. Intenzivní bolesti vyžadují klasická analgetika v injekční formě, perorální nebo rektální. Dále sem řadíme psychofarmaka, která potencují analgetika a mají sedativní a myorelaxační efekt. Využívány jsou také centrální myorelaxancia. Lokální léčba představuje obstřiky lokálními anestetiky ve formě i.m. infiltrace svalové kontraktury, lokální anestézie do míst maximální bolesti a hyperalgických zón nebo i.d. pupeny do místa bolesti. Speciálním výkonem jsou pak kořenové obstřiky lokálním anestetikem tzv. naslepo nebo pod kontrolou CT ke kořeni jedná se o tzv. periradikulární terapii a také intrartikulární injekce do intervertebrálních kloubů. Operační léčba u hernií meziobratlových plotének způsobujících algické kořenové syndromy se doporučuje v případě neúspěchu konzervativní léčby, obvykle po několika týdnech (3 až 6 maximálně až 12 týdnů). Absolutní indikací operace je syndrom kaudy, ostatní indikace jsou relativní. Mezi relativní indikace patří jakákoliv instabilita, stenóza páteřního kanálu nad 50 %, snížení přední hrany těla obratle o více než 50 %, kyfóza větší než 15 stupňů a mnohačetné zlomeniny. Další indikací jsou nádory a záněty s abcesy apod. 59

Prokázalo se, že po chirurgické terapii se zkrátilo operovaným algické období. Existuje řada operačních postupů u kompresivních syndromů diskogenní nebo jiné degenerativní etiologie. Dle studií se osvědčila klasická discektomie (nejčastější operační výkon na páteři v lumbální oblasti) oproti chemonukleóze nebo novějším operačním metodám zejména perkutánní discektomie a laser. Další využívanou operací na páteři je osteosyntéza, po které je pacient nucen nosit korzet a kostní déza okolních segmentů (Ambler, 2011, Kadaňka, 2010; Kolář, 2009). 1.4.8

Prognóza Prognóza závisí na stanovené diagnóze a adekvátní léčbě. Dobrou prognózu mají

prosté nespecifické bolesti zad zejména segmentové a pseudoradikulární syndromy, kdy se 90 % nemocných uzdraví do 6 týdnů. Podobná prognóza se objevuje i u akutního lumbaga, které většinou odezní během několika dní, 90 % nemocných je bez bolesti do 2 až 3 měsíců, avšak u 50 % nemocných dochází k recidivě. Diskogenní kořenové syndromy mají horší prognózu, v 80 až 90 % případech se upraví při konzervativní léčbě. V případě neúspěchu konzervativní léčby je nutná operační léčba u přibližně 19 %, která je úspěšná v 70 až 90 %. Indikace chirurgické léčba je závislá na šířce páteřního kanálu. Prognóza bolesti v lumbosakrální oblasti vyvolaných závažnými onemocněními páteře nebo mimo ni závisí především na včasné diagnostice těchto příčin a možnosti léčby (Bednařík, 2005; Kolařík, 2001; Skála, 2007). 1.4.9

Komplexní rehabilitace Zásadní součástí je léčebná rehabilitace, která je prováděna, buď formou ambulantní

nebo při neúspěchu či nedostatečném efektu formou hospitalizace na specializovaném pracovišti. Součástí péče může být i lázeňská péče (Kolářová, 2003). Z uvedených skutečností vyplývá, že se své uplatnění má i psychologická, sociální a pracovní rehabilitace. 1.4.9.1 Léčebná rehabilitace Léčebný postup závisí na anatomickém i funkčním nálezu (kvalita centrálních složek, psychologické aspekty, stabilizační funkce svalů apod.). Konzervativní léčebný postup se volí podle nálezu akutního nebo chronického stádia. Nesmíme opomenout ergonomii a režimová opatření ani využití korzetu. Většina publikovaných prací dokládá, že posilování trupového 60

svalstva způsobuje zvýšení svalové síly a zlepšení klinických příznaků. Výsledek konzervativní léčby je závislý na cvičení obzvlášť jeho specificitě, na způsobu a intenzitě provádění a také na integraci vycvičené funkce do postury a běžných činností. Úspěch léčby se odvíjí od aktivity pacienta, který se musí účastnit aktivně nikoli pasivně. Terapie by se měla soustřeďovat na hluboký stabilizační systém páteře s cílem souhry svalů, stabilizujících páteř, hrudník a pánev. Součástí terapie je kineziologické vyšetření a speciální zaměřené na testování HSSP, je to zejména test brániční, břišního lisu, extenční a flexe trupu. Principy nácviku HSSP jsou pacientů individuální, ale podobné: •

ovlivnění rigidity a dynamiky hrudního koše, napřímení hrudní páteře

•

nácvik stabilizační funkce bránice v součinnosti s břišními svaly, dechového stereotypu

•

facilitace pomocí opěrných funkcí

•

využití principů reflexní lokomoce a principů posturální ontogeneze pro nácvik stabilizační funkce svalů (Kolář, 2009; Kolář, Lewit, 2005).

Nejčastější příčinou bolesti zad je dysfunkce ventrální a dorzální svaloviny trupu, která způsobuje tlak a nepřiměřenou zátěž na klouby a ligamenta. Muskuloskeletální medicína využívá manuální terapii a širokou škálu metodiky, zaměřujících se na centrální ovlivnění komplexního posturálního programu. Součástí je fyzikální terapie, která se podílí na zlepšení metabolismu hypertonických svalů. Významná je edukace ve formě Brüggerova konceptu, školy zad a dalších režimových opatření. Fyzioterapie se skládá z ošetření myofasciálního, hyperalgických zón, mobilizačních a trakčních technik. Nutné je však dbát na změnu řízení posturálního chování, cíleně aktivovat svalové souhry nutné pro stabilizaci trupu a vzpřímeného držení hlavy. Využívány jsou koncepty založené na neurofyziologickém principu a posturální ontogenezi: •

Proprioceptivní neuromuskulární facilitace

•

Vojtova reflexní lokomoce

•

Koncept vzpěrných cvičení Brunkow představuje cílenou aktivaci diagonálních svalových řetězců. Výsledkem je zlepšování funkce oslabeného svalstva, stabilizační trénink pro páteř a končetiny bez nežádoucího zatížení kloubů a reedukaci správných

61

pohybů bez nežádoucích složek. Principem je závislost motorické aktivity na postavení aker vzhledem k trupu a hlavě (Kolář, 2009; Pavlů, 2003). •

Koncept McKenzie funguje na principu provádění opakovaných pohybů, vedoucích k centralizaci nejčastěji při opakovaných extenzích, tím se udává směrová preference. Pacient zároveň udává subjektivní zlepšení, ústup bolesti a dochází ke zlepšení objektivního nálezu. Fenomén centralizace je prediktivní faktor v rámci závažnosti a prognózy onemocnění. Opakem centralizace je periferizace. která představuje šíření bolesti periferním směrem (ze zad do hýždě, stehna a do lýtka a akra). Dojde ke zhoršení potíží a je třeba provést vyšetření a změnit terapií (Kolář, 2009; Tinková, 2008)

•

Spirální dynamika apod. (Horák, 2010). V terapii je možné také využít další postupy a metodiky reflexní masáže,

senzomotorické stimulace, cvičení s pomůckami (gymball), Klappovo lezení, skupinové LTV apod. (Kolářová, 2003) 1.4.9.2 Fyzikální terapie Pro lumbalgie v akutním stádium je využíván analgetický účinek prostřednictvím izoplanárního vektorového pole, Träbertových proudů, diadynamických proudů (LP). Žádaný je také myorelaxační účinek využitím kontinuálního ultrazvuku, při přítomnosti reflexních změn v povrchových svalech je vhodná také kombinovaná terapie pulzního ultrazvuku a kontinuálního TENS, vysokovoltážní terapie nebo ultraelektristimulace. Reflexní změny přítomné v hlubokých svalech je možné ovlivnit kombinovanou terapii ultrazvuku a středofrekvenčních proudů. Při výskytu hyperalgických změn v kůži a podkoží je doporučený tepelný obklad nebo opět kombinovaná terapie pulzního UZ a kontinuální TENS. Pro chronické potíže je typický opět analgetický účinek s využitím dipolového vektorového pole nebo Träbertových proudů. Další využívaný účinek je myorelaxační formou kontinuálního ultrazvuku a vhodná je kombinace analgetického a myorelaxačního účinku v podobě pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie. U radikulárního syndromu hraje hlavní roli analgetický účinek prostřednictvím Träbertových proudů a TENS (burst, kontinuální nebo randomizovaný. Tyto procedury můžeme využít též pro pseudoradikulární syndrom a mezi další procedury zařadíme podélnou galvanizaci nebo čtyřkomorovou lázeň (Poděbradský, 1998). 62

Aplikuje se též trakční terapie po předchozím působení tepla, ultrazvuku nebo interferenčních proudů, je využívána obzvlášť u potíží s krční nebo bederní páteří. Indikována je také masáž klasická, reflexní nebo vakuová. Nevýhodou fyzikální terapie je pasivita pacienta (Mlčoch, 2008). 1.5

Testování v neurorehabilitaci Pro stanovení léčebného postupu a hodnocení efektivity terapie v neurorehabiltiaci je

nezbytné testování stavu nemocných před a po léčbě, tím je umožněno srovnání úspěšnosti různých léčebných postupů i kvality pracovišť objektivním hodnocením. Správná strategie rehabilitačních postupů je zvolena po zhodnocení fyzického a duševního potenciálu pacienta zejména stavu pohybových schopností, koordinace, výkonnosti, schopnosti aktivní spolupráce a typu osobnosti, k získání těchto údajů slouží řada testů, které kvantifikují velikost sledovaných parametrů (Kalita, 2006; Vaňásková, 2005). WHO definovala v roce 1980 Mezinárodní klasifikaci poruch, disabilit a handicapů, s cílem srovnání následků vyvolaných zdravotním problémem a jejich hodnocení v klinické praxi, statistice, výzkumu, sociální politice a vzdělávání. V roce 2001 byla vytvořena nová verze Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací, nemající dosud českou terminologií. Cílem této verze bylo odstranění negativního charakteru některých pojmů a zaměření se na popis funkčních schopností v souvislosti s omezeními. Pojem disability byl nahrazen pojmem activity a její omezení je definováno jako activity limitation. Handicap byl nahrazen pojmem participation a je definován jako participation restriction. Klasifikace vyjadřuje změny na úrovni tělesné funkce, struktury těla, aktivity, participace a faktorů prostředí. Neurologické choroby jsou hodnoceny funkčně testováním na úrovni poruchy, omezení aktivity, omezení participace (Vaňásková, 2005; Tarasová, 2010). Níže uvádím definici těchto pojmů a příklady testů: •

Porucha (impairtment) představuje ztrátu nebo abnormalitu tělesné struktury nebo funkce psychické či fyziologické. Příkladem funkčního testu v rámci centrální hemiparézy je hodnocení pracoviště Chedoke McMaster Rehabilitation Centre, Hamilton, Canada, které hodnotí poruchy čití, postižení motoriky, rovnováhy a postižení ramene. Parkinsonova choroba je testována pomocí United Parkinsons Disease Rating Scale nebo hodnocení dle Hoehnové a Yahra. Tyto škály jsou však kombinací hodnocení velikosti a poruchy. 63

•

Aktivita (activity) je vysvětlována jako rozsah funkční zdatnosti osobnosti. Výkony mohou být snížené nebo zmenšené ve své podstatě, trvání a kvalitě (activity limitation). Omezené aktivity jsou testovány hlavně obecným testem Barthelové (Barthel index - BI) nebo testem funkční soběstačnosti (Functional Independence Measure - FIM). Existují také specifické testy, pro CMP je využíván CMP PULSES profil a pro Parkinsonovu chorobu Schwabova a Englandova stupnice.

•

Participace (participation) je definována jako zapojení do života, obzvláště způsob a rozsah, jak je příslušná osoba zapojena do životních situací, vzhledem k poruše a aktivitám, zdravotním problémům a dalším faktorům. Může být rovněž omezena ve své podstatě, trvání a kvalitě (participation restriction). Představuje z hlediska nemocného skutečnou závažnost nemoci. Za příklad se uvádí ztráta zaměstnání, sexuální atraktivity a sociálních kontaktů. Hodnocení participace je nejobtížnější a je pro něj užíváno nejvíce testů, přičemž žádný z nich není optimální. Hodnotí se především kvalita života pomocí dotazníku SF-36, který je využíván v řadě studií. Dále je používán také Index užitečnosti (Utility indexes) (Vaňásková, 2004; Vaňásková, 2005; Vaňásková, 2013; Tarasová, 2010).

1.6

Hodnocení kvality života Významným důvodem hodnocení kvality života je komplexní doklad úspěšnosti léčby,

dopad terapeutických intervencí na zdravotní stav pacienta a také hodnocení finanční nákladnosti a efektivity léčby. Hodnocení kvality života vypovídá o prožitcích osob v aktuální souvislosti se životem. Analýza a interpretace dat není jednoduchá a je předmětem probíhajícího výzkumu. Testy hodnotící kvalitu života jsou nezbytnou součástí klinické praxe. Pro sledování změn kvality života v čase by mělo být hodnocení kvality života provedeno i na začátku léčby (Kalita, 2006; Vaňásková, 2013). Testy pro hodnocení kvality života jsou: •

Short Form-36 (SF-36) je používaným prostředkem pro zjištění kvality života v souvislosti se zdravím, využití má v řadě klinických studií. Obsahuje 36 otázek, které se týkají osmi domén, které popisují případné omezení funkce. Byla vytvořena také zkrácená verze 12 otázek (SF-12).

•

Craig Handicap Assesment Reporting Technique (CHART) je prováděn formou rozhovoru, jehož protokol byl připraven pro hodnocení velikosti handicapu podle 64

kritérií WHO. Řadí se mezi nástroje vytvořené ke komplexnímu hodnocení participace. •

Profil vlivu nemoci – Sickness Impact Profile (SIP) je v zahraničí využíván především pro stavy po CMP a v oddělených kategoriích hodnotí aspekty životní nezávislosti, fyzické schopnosti a okruhy psychosociální integrace. Obsahuje 136 položek prezentující denní aktivity.

•

Rankin scale popisuje globální stručný test handicapu po CMP. Kategorizují stupeň soběstačnosti a hodnocení je prováděno formou rozhovoru, týkajícího se ADL a venkovních aktivit.

•

Karnofského škála – Karnofsky Performance Status je považována jako přibližné měřítko hodnocení kvality života, protože hodnotí zejména stav tělesné aktivity (používán především u onkologicky nemocných). Pohybuje se v rozmezí 0 až 100 %, kde 0 znamená úmrtí a 100 % žádné obtíže. Podobný princip představuje WHO index, pohybující se ve stupních 0 až 4, kde 0 znamená normální tělesnou aktivitu bez omezení a 4 trvalé upoutání pacienta na lůžko.

•

Dotazník kvality života Světové zdravotnické organizace – Health Organization Quality of Life Assesment byl vytvořen zástupci 15 výzkumných center ve dvou verzích WHOQOL-100 a zkrácené ve 26 složkách. Existují modely i pro specifické nemoci (Kalita, 2006; Křivánková, 2012; Vaňásková, 2013). Hodnocení kvality života je spojeno s problémy, které jsou spojeny s pacientem, který

by měl dotazník vyplňovat samostatně, avšak v případě výpomoci by neměl být pacient ovlivňován druhou osobou. Studie může být ovlivněna také fázi onemocnění, ve které se pacient nachází, z hlediska výkonu zaměstnání v počátku nemoci, což se při progresi nemoci stává méně důležité. Z toho vyplývá, že by dotazníky měly respektovat charakter populace v jednotlivých fázích nemoci (Vaňásková, 2013).

65

1.7 1.7.1

Cíle práce a pracovní hypotézy Cíle práce

Cílem této diplomové práce bylo: 1. Hodnocení kvality života u neurologických diagnóz pacientů po akutní atace cévní mozkové příhody, pacientů s Parkinsonovou nemocí a s vertebrogenním onemocněním, hospitalizovaných na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. 2. Porovnání domén kvality života mezi souborem pacientů s diagnózou CMP, Parkinsonovou nemocí a vertebrogenním onemocněním. 3. Ověření vhodnosti zvoleného dotazníku kvality života short form SF-36 jako nástroje k hodnocení participace v rehabilitační praxi. 1.7.2

Pracovní hypotézy

Hypotéza I. – Předpokládáme snížení hodnot kvality života v komponentách fyzických i psychických u pacientů s diagnózou cévní mozkové příhody, Parkinsonovy nemoci a vertebrogenního onemocnění. Hypotéza II. – Předpokládáme, že nenajdeme výraznější rozdíly hodnot kvality života v oblastech fyzických i psychických mezi pacienty s diagnózou cévní mozkové příhody, Parkinsonovy choroby a vertebrogenního onemocnění a jejich jednotlivými podsoubory. Hypotéza III. – Předpokládáme, že zvolený test je vhodný pro testování kvality života pacientů po cévní mozkové příhodě, u pacientů s Parkinsonovou nemocí i vertebrogenním onemocněním a jeho vhodnost pro další využití v rehabilitační praxi.

66

2 2.1

METODIKA Vyšetřované ované osoby Pro účely ely této diplomové práce byli vyšetřeni eni pacienti po akutní atace cévní mozkové

příhody s diagnózou dle Mezinárodní klasifikace klasifika nemocí I 60 – I 69 (postižení CNS s poruchou motoriky), dále byli vyšetřeni vyšet pacienti s Parkinsonovou chorobou, kteří kte byli hospitalizování především edevším z důvodu úpravy terapie s diagnózou dle Mezinárodní klasifikace nemocí G 20 a pacienti s vertebrogenním onemocněním, ním, hospitalizovaných zejména z příčin akutní exacerbace obtíží s diagnózou dle MKN-10 M 40 – M 54 (dorzopatie). Pacienti byli hospitalizováni na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u Sv. Anny v Brně. Charakteristika vyšetřovaných řovaných osob s diagnózou CMP Soubor pacientů s diagnózou CMP byl tvořen 14 pacienty, jejichž průměrný pr věk byl 71,5±13,3 let (rozpětí tí 38 až 89 let). let Medián byl 72 let. V souboru bylo zastoupeno 6 mužů muž a 8 žen. Průměrný věk mužů muž byl 68,5±5,9 (rozpětí 57 až 73 let) a medián 71 let. Průměrný Pr věkk žen byl 73,8±17,0 a medián 80,5 let. Rozložení pacientů s CMP v rámci věkových kových skupin a jejich procentuální procentuá vyjádření je znázorněno v Grafu rafu 1. Procentuální vyjádření vyjád a počet mužů a žen vyšetřovaného vyšet souboru s diagnózou CMP je znázorněno znázorn v Grafu 2.

42,9

45 40 Počet osob [%]

35

28,6

30 25 20

počet osob

14,3

15

% 7,1

10 5

1

7,1 0 0

6 2

1

4

0 30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89 89

Věk

Graf 1: Věkové kové rozložení vyšetřovaného vyšet souboru s diagnózou CMP (n=14) 67

57,1

60

Počet osob [%]

50

42,9

40 Počet osob

30

%

20 8

6

10 0

muži

ženy

Graf 2:: Zastoupení pohlaví ve vyšetřovaném vyšet souboru s diagnózou CMP (n=14) Průměrná rná doba hospitalizace vyšetřovaných vyšet osob s diagnózou CMP byla 13,2±7,6 dní, medián byl 9,5 dní.. Minimální doba hospitalizace byla 7 dní a maximální 26 dní. Rozložení délky hospitalizace v procentech a počtu pacientů je zobrazeno v Grafu G 3. U souboru mužů byla průměrnáá délka hospitalizace 14±9,4 dní a medián 9 dní. ní. Soubor žen měl m průměrnou dobu hospitalizace 12,6±6,6 dní a medián 10,5 dní. Průměrnou rnou délku hospitalizace celého souboru a mužů i žen znázorňuje znázor Graf 4.

40

35,7

Počet osob [%]

35 28,6

30 25

21,4

20

počet osob

14,3

15 10

% 4

5 2

5

3

0 do 7 dní

8 až 14 dní

15 až 21 dní

≥ 21 dní

Graf 3:: Délka hospitalizace vyšetřovaného vyšet souboru s diagnózou CMP (n=14)

68

14 14

Doba [den]

13,5

13,2

13

12,6 Průměrná ěrná doba hospitalizace

12,5 12 11,5 muži

ženy

celkem pacienti

Graf 4: Průměrná rná doba hospitalizace celého soboru (n=14), mužů muž (n=6) a žen (n=8) s diagnózou CMP Průměrný věkk pacientů pacient s diagnózou CMP propuštěných ných domů byl 69,2±9,4 let (n=6) a medián byl 71 let. Prům ůměrný věk pacientů pokračujících v následné péči byl 73,3±15,9 let (n=8) a medián byl 76 let. Věkové V rozložení pacientů propuštěných ných domů dom a následné léčebné péče zobrazuje Graf 5. 33

3

3

Počet osob

2,5 2 pacienti propuštění propušt domů

1,5 1

1

11

1

1

pacienti propuštění propušt do následné léčebné lé péče

0,5 0

00

0

0 30--39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Věk

Graf 5: Věkové kové rozložení pacientů pacient s diagnózou CMP propuštěných domů dom (n=6) a do následné péče (n=8)

69

Ve vyšetřovaném ovaném souboru s pacientů s CMP byla sledována četnost výskytu ovlivnitelných rizikových faktorů faktor pro vznik cévní mozkové příhody. říhody. Bylo sledováno pět p rizikových faktorů.. Nejčetnější Nejč byl výskyt hypertenze, která byla zjištěna zjišt u 11 pacientů. Hyperlipoproteinémie lipoproteinémie byla zjištěna z u 10 pacientů.. Ischemická choroba srdeční srde nebo infarkt myokardu prodělalo lalo 5 pacientů. pacient S diabetem se léčilo 7 pacientů a 4 pacienti kouřili. kou Četnost a procentuální zastoupení jednotlivých rizikových faktorů faktor znázorňuje ňuje Tab. Tab 6. V Grafu 6 je možné sledovat ovat výskyt jednotlivých rizikových faktorů faktor u mužů, ů, žen i celkově celkov u všech pacientů. Z Grafu 6 je možné odečíst, ode že ve vyšetřovaném ovaném souboru se u mužů muž více vyskytovala hyperlipoproteinémie, ISCHS, IM a kouření. kou ení. Zatímco u žen byla častější hypertenze a diabetes es mellitus. Tab. 6: Četnost etnost a procentuální vyjádření vyjád rizikových faktorůů u vyšetřovaného vyšet souboru pacientů s diagnózou CMP (n=14) Četnost (%) 11(78,6%) 10(71,4%) 7(50%) 5(35,7%) 4(28,6%)

Rizikové faktory Hypertenze Hyperlipoproteinémie DM ISCHS, IM Kou Kouření

11

12

10

Počet osob

10 7

8 6

4

4

7

6 4

5 3

4

3

2

1

2

3

4 muži ženy celkem

0

Graf 6: Četnost rizikových faktorů faktor u mužů (n=6), žen (n=8) a celkově celkov u všech pacientů s diagnózou CMP (n=14). (n=14) 70

Charakteristika vyšetřovaných řovaných osob s diagnózou Parkinsonova choroba Bylo vyšetřeno eno 11 pacientů pacient s diagnózou ou Parkinsonovy choroby, choroby jejichž průměrný věk byl 69±6,3 let (rozpětí ětí 57 a 80 let), medián 68 let. V souboru bylo 6 mužů průměrného věku 69,5±3,3 let, medián byl 69 6 let. Z celkového souboru se zúčastnilo astnilo 5 žen průměrného věku ku 68,6±9,2 let a medián byl 68,3 let. Věkové rozložení daného souboru pacientů s Parkinsonovou chorobou včetně procentuálního zastoupení znázorňuje znázor Graf 7. Zastoupení dle četnost etnosti pohlaví a procentuální

Počet osob [%]

vyjádření pacientů s Parkinsonovou chorobou je zobrazeno v Grafu 8.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

45,5 36,4

počet osob 9,1

9,1 5

4

1 50--59

60-69

70-79

%

1 80-89

Věk

Graf 7: Věkové kové rozložení zkoumaného zko souboru pacientů s diagnózou ou Parkinsonovy choroby (n=11)

71

54,5

60

45,5

Počet osob [%]

50 40

Počet osob

30

% 20 10

6

5

muži

ženy

0

Graf 8:: Zastoupení pohlaví ve zkoumaném souboru pacientů s Parkinsonovou chorobou (n=11) Průměrná rná doba hospitalizace vyšetřovaných vyšet osob s Parkinsonovou chorobou byla 8,7±4,0 dní, medián 9 dní. Minimální délka hospitalizace byla 4 dny a maximální 15 dní. Rozložení délky hospitalizace v procentech a počtu pacientů s diagnózou Parkinsonovy choroby zobrazuje Graf raf 9. Souboru mužů měl průměrnou délku hospitalizace hosp 10,4±3,9 dní a medián 11 dní. U souboru soubor žen byla průměrná doba hospitalizace 5,8±2,2 dní a medián byl 5 dní. Průměrnou rnou délku hospitalizace u pacientů s diagnózou Parkinsonovy choroby v rámci celého souboru a mužůů i žen znázorňuje znázor Graf 10.

54,5

Počet osob [%]

60 45,5

50 40 30

Počet %

20 10

6

5

0 do 7 dní

8 až 14

Doba hospitalizace

Graf 9:: Délka hospitalizace vyšetřovaného vyšet souboru pacientů s Parkinsonovou chorobou chor (n=11) 72

12

10,2

Doba [den]

10

8,7 7

8 6

Průměrná doba hospitalizace

4 2 0 muži

ženy

celkem pacienti

Graf 10: Průměrná rná doba hospitalizace h osob s Parkinsonovou chorobou v rámci celého soboru (n=11), souboru mužůů (n=6) (n= a žen (n=5) Charakteristika vyšetřovaných řovaných osob s diagnózou vertebrogenního onemocnění onemocn Soubor osob s diagnózou vertebrogenního onemocnění byl tvořen tvo 11 pacienty průměrného věku ku 57,9±15,2 let (rozpětí (rozp tí 28 až 76 let) a medián byl 55 let. V souboru byli zastoupeni 3 muži, průměrného pr věku ku 62,3±5,7 let, medián byl 50 let. Druhou část st souboru tvořilo tvoř 8 žen, jejíž průměrný věkk byl 49,4±16,4 let, medián byl 48,5 let. Věkové kové rozložení daného souboru pacientů s vertebrogenním onemocněním onemocn včetně procentuálního zastoupení zobrazuje Graf 11. Zastoupení pacientů pacient s vertebrogenním onemocněním dle četnost etnosti pohlaví a procentuální vyjádření je znázorněno znázorně v Grafu 12.

73

27,3

30

27,3

Počet osob [%]

25 18,2

20 15 9,1

10 5

9,1

9,1

počet osob %

1

2

1

20 20-29

30-39

40-49

3

3

50-59

60-69

1

0 70-79

Věk

Graf 11: Věkové kové rozložení vyšetřovaného vyšet souboru s vertebrogenním onemocněním onemocn (n=11)

72,7

80

Počet osob [%]

70 60 50 Počet osob

40

27,3

%

30 20 10

8 3

0 muži

ženy

Graf 12:: Zastoupení pohlaví v souboru pacientů s vertebrogenním genním onemocněním onemocn (n=11) Průměrná rná doba hospitalizace vyšetřovaných vyšet osob s vertebrogenním onemocněním onemocn byla 10,3±4,6 dní,, medián byl 10 dní. Minimální délka hospitalizace byla 3 dny a maximální 18 dní. Rozložení délky hospitalizace pacientů s vertebrogenním onemocněním onemocn v procentech a dle počtu pacientůů je znázorněno znázorn v Grafu 13. Soubor mužů měl průměrnou délku hospitalizace 6,3±4,2 dní dn a medián byl 5 dní. U souboru žen byla průměrná prům doba hospitalizace 11,8±4,1 dní a medián byl 12 dní. dní Průměrnou rnou délku hospitalizace celého souboru a mužů muž i žen s diagnózou vertebroogenního onemocnění znázorňuje Graf 14.

74

Počet osob [%]

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

45,5 36,4

18,2

počet osob %

5

4

do 7 dní

2

≥ 15 dní

8 až 14 dní Doba hospitalizace

Graf

13::

Délka

hospitalizace

vyšet vyšetřovaného

souboru

pacient pacientů

s vertebrogenním

onemocněním (n=11)

11,8 12

10,3

Doba [den]

10 8

6,3

6

Průměrná doba hospitalizace

4 2 0 muži

ženy

celkem pacienti

Graf 14: Průměrná rná doba hospitalizace pacientů s diagnózou vertebrogenního onemocnění onemocn v rámci celého soboru (n=11), souboru mužů (n=8) a žen (n=8)

75

Porovnání sledovaných souborů soubor Pro přehlednost ehlednost uvádím grafické porovnání sledovaných souborů soubor vybraných neurologických diagnóz. Počet et osob zastoupených zastoupených u jednotlivých diagnóz znázorňuje znázorň Graf 15. Věkové rozložení celého souboru zobrazuje Graf 16. Zastoupení četnosti etnosti pohlaví p a procentuální vyjádření u všech testovaných diagnóz je zobrazeno v Grafu 17. 14 14 12 10 8 6 4 2 0

11

Počet osob

11

CMP Parkinosonova nemoc

Vertebrogenní onemocnění

Diagnóza

Počet osob

Graf 15: Počet osob ob u testovaných diagnóz (n=36)

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

6 5

CMP 4

3 2 1 00

PN

3

VO

2

1

1 0

4

11

00

1

1 0

20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Graf 16: Věkové kové rozložení vyšetřovaného vyšet souboru u testovaných diagnóz (n=36) Vysvětlivky: CMP – cévní mozková příhoda, p PN – Parkinsonova nemoc, VO – vertebrogenní onemocnění 76

Počet osob

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

8 (57,1 %) 6 (42,9 %)

8 (72,7 %) 6 (54,5 %) 5 (45,5 %)

muži 3 (27,3 %)

CMP

PN

ženy

VO

Graf 17:: Zastoupení pohlaví v souboru testovaných diagnóz (n=36) Vysvětlivky: CMP – cévní mozková příhoda, p PN – Parkinsonova nemoc, VO – vertebrogenní onemocnění, n – počet čet osob Průměrná rná doba hospitalizace všech vyšetřovaných vyšet osob u testovaných neurologických diagnóz byla 10,9±6,0 dní, medián byl 9,5 dní. Minimální délka hospitalizace byla 3 dny a maximální 26 dní. Rozložení délky hospitalizace u celého souboru v procentech a počtu pacientů je zobrazeno v Grafu 18. 18 Soubor mužů měl průměrnou rnou délku hospitalizace 10,9±7 dní a medián 10 dní. U souboru žen byla průměrná pr rná doba hospitalizace 11±5,3 11± dní a medián

Počet osob [%]

byl 9 dní.

8 7 6 (55,5%) 6 5 (45,5%) 5 (35,5% 5 (45,5%) 5 4 (28,6%) 4 (36,4%) 4 3 (21,4%) 3 2 (14,3%) 2 (18,2%) 2 1 0 0 0 0 do 7 dní 8 až 14 dní 15 až 21 dní ≥ 21 dní

CMP PN VO

vyšet souboru všech testovaných diagnóz (n=36) Graf 17:: Délka hospitalizace vyšetřovaného Vysvětlivky: CMP – cévní mozková příhoda, p PN – Parkinsonova nemoc, VO – vertebrogenní onemocnění, n – počet 77

14 14

12,6

12

11,8 10,2

Doba [den]

10 7

8

6,3

6

muži ženy

4 2 0 CMP

PN

VO

Graf 18: Průměrná rná doba hospitalizace h celého soboru mužů (CMP CMP n=6, PN n=6, VO n=3) n=3 a žen (CMP n=8,, PN n=5, VO n=8) n=8 Vysvětlivky: CMP – cévní mozková příhoda, p PN – Parkinsonova nemoc, VO – vertebrogenní onemocnění 2.2

Metody a prostředky ředky vyšetření vyšet Vyšetření ení a hodnocení kvality života bylo provedeno prostřednictvím prostř testu kvality

života zkrácené verze, dotazníku Short Form-36 (SF-36). 36). Pacienti hospitalizováni na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně obdrželi rželi při p propuštění dotazník s instrukcí vyplnění ní a zasláni zpět zp na kliniku za přibližně 1 až 2 měsíce m od ukončení hospitalizace na neurologické klinice. Test kvality života – Short Form-36 Form (SF-36) Kvalita života podmíněná podmín ná zdravím (Health Related Quality of LifeLife HRQOL) je skórována pomocí dotazníkových nástrojů, nástroj , které pomáhají kvantifikovat a vyhodnocovat stav pacientů nebo klientůů před a také po terapeutických a ošetřovatelských ošet ovatelských intervencích. Dotazník zník kvality života SF-36 je často asto používaným nástrojem ke zjištění zjišt kvality života v souvislosti se zdravím, jehož autory jsou především p edevším Ware a Sherbourne (1992). Hlavní využití má v klinické praxi, výzkumu i pro hodnocení financování zdravotní péče pé a zjišťování statistických dat o zdravotním stavu obyvatelstva. Hlavní výhodou dotazníku je dobrá výpovědní hodnota,, stručnost struč a komplexnost dotazníku. Nevýhodou je omezenost detailního 78

popisu charakteru obtíží pro nemocného. SF-36 řadíme mezi generické dotazníky, hodnotící všeobecně celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní onemocnění a je možné jeho využití u jakýchkoli skupin populace bez ohledu na pohlaví, věk apod. Základní verze byla přeložena do českého jazyka a standardizována, je používána ve studiích EORC (European Organization for Research and Treatment of Cancer). Copyright na tento test je majetkem neziskové organizace Medical Outcomes Study Trust (Slováček, 2004; Vaňásková 2004; Vaňásková 2013; Tarasová, 2007). Dotazník obsahuje 36 otázek, které jsou uzavřené a strukturované, hodnotí zkušenosti, pocity, přesvědčení, vnímání respondentů ve vztahu ke zdraví během posledních čtyř týdnů. Prostřednictvím osmi domén či kategorií je posuzována kvalita života, součástí jsou také dvě souhrnné položky, které se zaměřují na hodnocení tělesného a duševního zdraví: •

Fyzická aktivita (PF - Physical Functioning) představuje, jak nemocný vnímá svou fyzickou kondici při běžných aktivitách např. chůzi na kratší vzdálenosti, chůzi do schodů, zvedání břemen, ohýbání, klečení, oblékání, ale také intenzivnější aktivity jako je zejména běh nebo jiné namáhavé sporty. Tato složka se skládá z 10 položek. Nízké skóre představuje limitaci všech fyzických aktivit včetně koupání a oblékání, naopak vysoké skóre znamená minimální omezení.

•

Omezení fyzické aktivity (RP - Role-Physical) zahrnuje porušenou schopnost práce a jiných denních aktivit. Nízká hodnota představuje problémy s těmito aktivitami, naopak vysoká hodnota znamená provádění bez jakýchkoliv potíží. Skládá se ze 4 položek.

•

Tělesná bolest (BP - Bodily Pain) ovlivňuje respondenty při výkonu denních aktivit. Nízká hodnota značí závažnou extrémní bolest. Vysoká hodnota neznamená žádné omezení během čtyř týdnů. Obsahuje 2 položky.

•

Sociální funkce (SF - Social-Functioning) představují narušení společenských aktivit jedince kvůli fyzickým a emociálním problémům při nízkém skóre a vysoké skóre znamená normální sociální aktivity. Součástí jsou 2 položky.

•

Všeobecné duševní zdraví (GH - General Health) znázorňuje stav respondenta, kdy nízká hodnota značí deprese a nervozitu. Vysoká hodnota znamená poklidného a šťastného respondenta po dobu posledních 4 týdnů. Obsahuje 5 položek. 79

•

Omezení kvůli emocionálním problémům (RE - Role-Emotional) ve smyslu každodenního fungování a schopnosti vykonávat určité úkoly z důvodu např. deprese nebo úzkosti. Nízké skóre potvrzuje tyto problémy, naopak vysoké skóre nezpůsobí omezení těchto aktivit. Skládá se z 3 položek.

•

Vitalita (VT - Vitality) popisuje, zda je respondent plný síly nebo unavený, tedy míru energie. Nízká hodnota značí vyčerpání a únavu, vysoká hodnota zase energii a elán respondenta. Skládá se ze 4 položek.

•

Celkové vnímání zdravotního stavu (MH - Mental Health) charakterizuje subjektivní vnímání zdravotního stavu. Nízká hodnota znamená hodnocení zdravotního stavu respondenta jako špatné a zhoršující se časem. Vysoká hodnota představuje výborné zdraví respondenta. Obsahuje 5 položek. K souhrnné fyzické složce (PCS – physical component summary) nejvíce přispívá

fyzická aktivita, omezení fyzické aktivity a tělesná bolest. Emociální role, sociální funkce a všeobecné duševní zdraví korelují se souhrnnou psychickou složkou (MCS – mental component summary). Vitalita, všeobecné hodnocení zdraví a sociální role korelují s oběma souhrnnými složkami. Dotazník SF-36 je určen pro osoby starší 14 let, lze jej také vyplnit na základě rozhovoru nebo telefonického rozhovoru s poučenou osobou. Doba vyšetření nezabere více jak 15 minut. Dimenze kvality života jsou numericky vyjádřeny, vycházejí z dotazníku SF-36 a vypočítávají se jako průměrné hodnoty konkrétních otázek, které jsou v dotazníku specificky strukturované. Jednotlivé dimenze se pohybují v hodnotách od 0 do 100. Nižší skóre představuje horší hodnotu dané dimenze a tím je kvalita života snížena. Vyšší skóre je charakterizováno lepší hodnotou dimenze a zvýšenou kvalitou života. Dotazník je k dispozici v příloze I. (Petr, 2000; Vaňásková, 2004; Ware, 1992; Tarasová 2010; http://www.sf36.org/tools/SF36.shtml). V řadě studií byla prokázaná spolehlivost, validita a citlivost dotazníku SF-36 (Anderson, 1996; Brazier, 1992; Fukuhara, 1998; Jenkinson, 1994; McHorney, 1993).

80

2.3

Matematicko-statistické zhodnocení a zpracování výsledků Získaná data od vyšetřovaného souboru byla zpracována využitím programu Statistika

verze 12 a programu Miscrosoft Office Excel verze 2007. Data získaná dotazníkem SF-36 byla zpracována programem SF-36® Healht Survey scoring Demonstration. Výsledná číselná data jsou vyjádřena aritmetickým průměrem a směrodatnou odchylkou (x±SD). Rozložení normality dat bylo testováno prostřednictvím Shapiro-Wilkova testu. Normalita dat nebyla potvrzena, proto byl použit neparametrický test. Statistickou významnost (p) jsme posoudili na základě hladiny kritických hodnot 0,01 a 0,05. Výsledky byly hodnoceny jako staticky signifikantní při *p≤0,05 a **p≤0,01. Staticky nesignifikantní byly vyhodnoceny výsledky při p≥0,05. Studii schválila lokální etická komise. Vyšetřovaní probandi předem podepsali informovaný souhlas s vědeckým zpracováním získaných dat a jejich publikací. V průběhu celého výzkumu byly tolerovány a dodržovány etické zásady Helsinské deklarace z roku 1975 (upravené vydání z roku 1983).

81

3

VÝSLEDKY V dotazníku SF-36 je hodnoceno 8 dimenzí, současně jsou vyhodnoceny i 2 souhrnné

položky, které odpovídají celkovému fyzickému (PCS) a psychickému zdraví (MCS). V jednotlivých dimenzích je možné dosáhnout skóre 0 až 100 bodů. Výsledky byly zpracovány pro soubor pacientů s diagnózou CMP (n=14), Parkinsonovy nemoci (n=11), vertebrogenního onemocnění (n=11) a také byl porovnán celý soubor pacientů (n=36). 3.1

Výsledky souboru pacientů s diagnózou CMP Výsledky jednotlivých dimenzí SF-36 pro pacienty s diagnózou CMP jsou zpracovány

pro celý soubor pacientů (n=14), dále pro muže (n=6) a ženy (n=8) a pro soubor pacientů ve věku do 65 let (n=3) a nad 65 let (n=11). Statistické vyhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 pro celý soubor pacientů s CMP (n=14) je uvedeno v Tabulce 7 a Grafu 19. Tab. 7: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u celého souboru pacientů s CMP

Celý soubor (n=14)

x ± SD

PF 38,4 14,1

RP 39,1 12,9

BP 43 12,6

GH 38,2 11,5

VT 41,6 10,6

SF 35 13,2

RE 44 13,6

MH 39,9 13,4

PCS 36,9 12,8

MCS 42 11,4

Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví

82

100 90 Hodnoty SF-36

80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF PF

RP

RP BP

BP GH

GH VT

VT

SF

RE

MH

SF

RE

MH

PCS

PCS MCS MCS

Graf 19: Grafické zhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u celého souboru pacientů s CMP Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví Z výsledků pacientů s CMP můžeme posoudit nižší hodnoty jednotlivých dimenzí kvality života. Nejnižších hodnot nabývá položka Společenská aktivita, která představuje omezení normálních společenských aktivit jedince. Přibližně stejně, v nižších hodnotách byly hodnoceny položky Fyzické aktivity, Fyzické role, Všeobecné hodnocení zdraví a Psychické zdraví. Nejvyšší hodnotu nabývá Emociální role, tato hodnota je však podprůměrná a znamená ovlivnění práce a běžných aktivit emocemi. Celkové psychické zdraví bylo hodnoceno lépe než Celkové fyzické zdraví. Výsledky statistického hodnocení jednotlivých složek SF-36 u pacientů s CMP vzhledem k souboru mužů (n=6) a žen (n=8) znázorňuje Tabulka 8 a Graf 20.

83

Tab. 8: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševní zdraví (MCS) u mužů a žen s diagnózou CMP

Soubor mužů (n=6) Soubor žen (n=8)

PF 46,7 6,2 32,3 15,5

x ± SD x ± SD

RP 38,6 13,9 39,5 13

BP 46,5 12,7 40,4 12,7

GH 44,3 6,8 33,7 12,5

VT 42,4 13,1 41,1 9,3

SF 41,8 11,1 30 13

RE 51,8 8,6 38,2 13,7

MH 40,6 16,9 39,4 10,7

PCS 41,5 10,5 33,5 13,9

MCS 45,3 14,2 39,6 9

Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví 100 90 Hodnoty SF-36

80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF

RP

BP

GH

VT

Soubor mužů

SF

RE

MH

PCS MCS

Soubor žen

Graf 20: Grafické zhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u mužů a žen s diagnózou CMP Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví

84

Mezi souborem mužů a žen s diagnózou CMP byly větší prokázány rozdíly ve vnímání jednotlivých složek. Muži hodnotili jednotlivé položky lépe než ženy s výjimkou položky Fyzická role, kterou hodnotili ženy o necelý bod lépe než muži. Soubor mužů nejlépe hodnotil zejména položku Emocionální role, u žen byla lépe hodnocena zase Vitalita. Nejnižší hodnoty pozorujeme u mužů u položky Fyzická role a u žen u Společenské aktivity. U mužů poměrně vysokých hodnot nabývá Fyzická aktivita a Bolest, u žen Fyzická role, Bolest a Psychické zdraví. Největší rozdíly mezi oběma pohlavími vznikly u složek Fyzické aktivity (o 14,4 bodů), dále Emocionální role (o 13,6 bodů), Společenské aktivity (o 11,8 bodů), Všeobecného zdraví (o 10,6 bodů) a Celkového fyzického zdraví (o 8 bodů), s tím že vyšší počet bodů ve všech dimenzích měli muži. Celkové psychické zdraví bylo hodnoceno lépe než Celkové fyzické zdraví u obou pohlaví. Další výsledky statistického vyhodnocení u jednotlivých dimenzí SF-36 u pacientů s CMP, mladších 65 let (n=3) a starších 65 let (n=11) zobrazuje Tabulka 9 a Graf 21. Tab. 9: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u pacientů pod 65 let a nad 65 let s diagnózou CMP

Věk pod 65 let (n=3) Věk nad 65 let (n=11)

x ± SD x ± SD

PF 46,7 10,5 36,2 14,5

RP 46,8 10,8 37 13

BP 44,5 15,9 42,6 12,4

GH 42,2 17,3 37,2 10,3

VT 44,3 12,5 40,9 10,6

SF 44,5 8,3 32,5 13,4

RE 48,3 12,1 42,9 14

MH 46,6 13,9 38,1 12,9

PCS 42,6 14,9 35,4 12,5

MCS 47,1 12,9 40,6 11,2

Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví

85

100 90 Hodnoty SF-36

80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF

RP

BP

GH

VT

Věk pod 65

SF

RE

MH

PCS MCS

Věk nad 65

Graf 21: Grafické zhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u pacientů pod 65 let a nad 65 let s diagnózou CMP Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví Z tabulky i grafu je zřejmé, že jednotlivé složky SF-36 u pacientů s diagnózou CMP byly hodnoceny lépe u mladších pacientů. Nejlepší hodnocení u mladších pacientů obdržely složky Emocionální role a Celkové psychické zdraví, které obdržely nejvíce bodů oproti ostatním složkám u stejného souboru, starší pacienti hodnotili nejlépe Bolest a Emocionální roli. Nejnižší hodnocení u mladších pacientů měla složka Všeobecné hodnocení zdraví a u starších pacientů dimenze Společenská aktivita. Největší rozdíly se objevily u položek Společenská aktivita (o 12 bodů), Fyzická aktivita (o 10,5 bodů), dále pak Fyzická role (o 9,2 bodů), všechny tyto položky hodnotili lépe mladší pacienti. U obou pohlaví bylo lépe hodnoceno rovněž Celkové psychické zdraví.

86

3.2

Výsledky souboru pacientů s diagnózou Parkinsonova nemoc Výsledky jednotlivých dimenzí SF-36 pro pacienty s diagnózou Parkinsonovy nemoci

jsou zpracovány pro celý soubor pacientů (n=11), pro muže (n=6) a ženy (n=5) a také pro soubor pacientů ve věku do 65 let (n=2) a nad 65 let (n=9). Statistické vyhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 pro celý soubor pacientů s Parkinsonovou nemocí (n=11) je uvedeno v Tabulce 10 a Grafu 22. Tab. 10: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u celého souboru pacientů s diagnózou Parkinsonovy nemoci Celý soubor (n=11)

PF 32 10,3

x ± SD

RP 32,5 9,1

BP 39,5 12,6

GH 30,2 5,4

VT 41,1 7,2

SF 28,5 7,2

RE 31,4 11,6

MH 36,8 9,6

PCS 31,4 8,4

MCS 36,3 7,9

Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví 100 90 Hodnoty SF-36

80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF PF

RP

RP

BP

BP

GH

GH VT

VT

SF

RE

MH

SF

RE

MH

PCS

PCS MCS MCS

Graf 22: Grafické zhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u celého souboru pacientů s diagnózou Parkinsonovy nemoci 87

Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví Celý soubor pacientů s diagnózou Parkinsonovy nemoci měl nižší hodnoty ve všech složkách SF-36. Obzvláště nejhůře byly hodnoceny dimenze Společenská aktivita a Všeobecné hodnocení zdraví. Nejvyšších hodnot naopak nabývá složka Vitalita. Podobně byly hodnoceny dimenze Bolest, Psychické zdraví a Celkové psychické zdraví, které byly hodnoceny lépe než Fyzická aktivita, Fyzická role, Všeobecné hodnocení zdraví, Emocionální role a Celkové fyzické zdraví. Celkové psychické zdraví bylo hodnoceno lépe než Celkové fyzické zdraví. Výsledky

statistického

hodnocení

jednotlivých

položek

SF-36

u

pacientů

s Parkinsonovou nemocí, souboru mužů (n=6) a žen (n=5) jsou uvedeny v Tabulce 11 a Grafu 23. Tab. 11: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u mužů a žen s diagnózou Parkinsonovy nemoci

Soubor mužů (n=6) Soubor žen (n=5)

x ± SD x ± SD

PF 31,3 7,9 32,8 13,6

RP 30,4 5,8 35 12,2

BP 39,3 8,8 39,6 17,3

GH 31,5 5,7 28,6 5,3

VT 43,2 7,5 38,6 6,8

SF 30 6,9 26,7 9,1

RE 30,7 10,9 32,1 13,7

MH 39,1 9,3 34,1 10,4

PCS 30,3 5,2 32,8 11,8

MCS 38,4 8,2 33,7 7,6

Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví

88

100 90 Hodnoty SF-36

80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF

RP

BP

GH

VT

Soubor mužů

SF

RE

MH

PCS MCS

Soubor žen

Graf 23: Grafické zhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u mužů a žen s diagnózou Parkinsonovy nemoci Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví U souboru mužů a žen s Parkinsonovou nemocí se prokázaly rozdíly v hodnocení jednotlivých položek, tyto rozdíly nejsou však nijak výrazné. Nejhůře byla hodnocena u obou pohlaví položka Sociální role. Nejlépe obě pohlaví hodnotila dimenzi Bolest. Největší rozdíly vznikly u položek Fyzické role (o 4,6 bodů) - lépe hodnoceno u žen, dále u Vitality (o 4,6 bodů) - lépe hodnoceno u mužů. Muži také lépe hodnotili položku Psychického zdraví s rozdílem 5 bodů a položku Celkového psychického zdraví o 4,7 bodů. U obou pohlaví bylo opět lépe hodnoceno Celkové psychické zdraví s větším rozdílem u mužů. Statistické hodnocení výsledku jednotlivých položek SF-36 u souboru pacientů s Parkinsonovou nemocí mladších 65 let (n=2) a pacientů starších 65 let (n=9) znázorňuje Tabulka 12 a Graf 24.

89

Tab. 12: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u pacientů pod 65 let a nad 65 let s Parkinsonovou nemocí

Věk pod 65 let (n=2) Věk nad 65 let (n=9)

PF 43,5 13,3 29,4 8,4

x ± SD x ± SD

RP 42,1 19,9 30,3 5

BP 45,2 3 38,2 13,7

GH 33,6 3,3 29,5 5,7

VT 43,2 8,4 40,6 7,4

SF 35,5 7,7 27 7,3

RE 39,5 22,3 29,6 9,3

MH 44,8 4,8 35 9,7

PCS 39,6 10,4 29,6 7,4

MCS 41,2 5,1 35,2 8,3

Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví 70

Hodnoty SF-36

60 50 40 30 20 10 0 PF

RP

BP

GH

VT

Věk pod 65 let

SF

RE

MH

PCS

MCS

Věk nad 65 let

Graf 24: Grafické zhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u pacientů pod 65 let a nad 65 let s diagnózou Parkinsonovy nemoci Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví 90

Soubor mladších pacientů s Parkinsonovou nemocí opět lépe hodnotil všechny položky SF-36 než soubor starších pacientů. Mladší pacienti nejlépe hodnotili položku Bolest, staršími pacienty byla nejlépe hodnocena položka Vitalita. Nejnižší skóre získala položka Všeobecné hodnocení zdraví u mladších pacientů a u starších pacientů položka Společenská aktivita. Největší rozdíly můžeme pozorovat u položek Fyzická aktivita (o 14,1 bodů), Fyzická role (o 11,8 bodů), a také Emocionální role (o 9,9 bodů) a Celkové fyzické zdraví (o 10 bodů), vyšší hodnoty pozorujeme u mladších pacientů. Oba soubory pacientů hodnotili lépe Celkové psychické zdraví. 3.3

Výsledky souboru pacientů s diagnózou vertebrogenní onemocnění Výsledky jednotlivých složek SF-36 pro pacienty s diagnózou vertebrogenního

onemocnění jsou zpracovány pro celý soubor pacientů (n=11), také pro muže (n=3) a ženy (n=8) a pro soubor pacientů ve věku do 65 let (n=8) a nad 65 let (n=3). Statistické vyhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 pro celý soubor s vertebrogenním onemocněním (n=11) je uvedeno v Tabulce 13 a Grafu 25. Tab. 13: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u celého souboru pacientů s vertebrogenním onemocněním

Celý soubor (n=11)

x ± SD

PF 34,1 12,9

RP 36,3 9,9

BP 32,7 10,6

GH 36,4 9,3

VT 41,1 9,6

SF 32 9,5

RE 41 10,8

MH 39,7 11,4

PCS 30,9 10,8

MCS 42,1 9,5

Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví

91

100 90 Hodnoty SF-36

80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF PF

RP

RP BP

BP GH

GH VT

VT

SF

RE

MH

SF

RE

MH

PCS

PCS MCS MCS

Graf 25: Grafické zhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u celého souboru pacientů s vertebrogenním onemocněním Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví V celém souboru osob s vertebrogenním onemocněním byly hodnoceny konkrétní položky podprůměrným skóre. Nejvyšších hodnot nabývá složka Celkové psychické zdraví a pak Vitalita a Emociální role. Nejnižší hodnoty je možné vidět u dimenze Celkového fyzického zdraví a Společenské aktivity. Podobné hodnoty můžeme sledovat u Fyzické role a Všeobecného hodnocení zdraví. Celkové psychické zdraví bylo hodnoceno lépe než Celkové fyzické zdraví. Statistické

zhodnocení

výsledků

jednotlivých

položek

SF-36

u

diagnózy

vertebrogenního onemocnění u souboru mužů (n=3) a žen (n=8) uvádí Tabulka 14 a Graf 26. Tab. 14: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u mužů a žen s diagnózou vertebrogenního onemocnění 92

Soubor mužů (n=3) Soubor žen (n=8)

PF 37,6 12,8 32,8 13,6

x ± SD x ± SD

RP 37,4 4,1 35,9 11,6

BP 37,6 15,4 30,8 8,9

GH 39,6 14,6 35,1 7,4

VT 49,3 7,6 37,8 8,4

SF 37,3 11,3 30 8,7

RE 41,3 12,1 40,9 11,2

MH 49,7 7,3 36 10,6

PCS 33,2 12,4 30 10,9

MCS 49 10 39,5 8,5

Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví 100 90 Hodnoty SF-36

80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF

RP

BP

GH

VT

Soubor mužů

SF

RE

MH

PCS MCS

Soubor žen

Graf 26: Grafické zhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u mužů a žen s diagnózou vertebrogenního onemocnění Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví Jednotlivé dimenze SF-36 u diagnózy vertebrogenního onemocnění byly hodnoceny lépe u mužů, ženy mají tyto hodnoty poměrně nižší. Nejlépe hodnocena položka u mužů byla 93

Psychické zdraví a Vitalita, u žen pak Emocionální role. Nejhůř hodnocena dimenze u mužů byla mimo Celkového fyzického zdraví, Společenská aktivita, pak také Fyzická role, Fyzická aktivita a Bolest. Ženy nejhůř hodnotili mimo Celkové fyzické zdraví, Společenskou aktivitu, dále pak Bolest. Největší rozdíly můžeme pozorovat u dimenze Vitalita (o 11,5 bodů), Psychického zdraví (o 13,7 bodů) a Celkového psychického zdraví (o 9,5 bodů), tyto položky hodnotili lépe muži. Lépe hodnocena je opět souhrnná položka Celkové psychické zdraví oproti Celkovému fyzickému zdraví. Vyhodnocení statistických výsledků jednotlivých položek SF-36 u souborů pacientů s diagnózou vertebrogenního onemocnění mladších 65 let (n=8) a pacientů starších 65 let (n=3) představuje Tabulka 15 a Graf 27. Tab. 15: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u pacientů pod 65 let a nad 65 let u vertebrogenního onemocnění

Věk pod 65 let (n=8) Věk nad 65 let (n=3)

x ± SD x ± SD

PF 35 11,9 32 18,3

RP 35,1 8,4 39,7 14,7

BP 34,1 10,8 28,9 11,4

GH 38,6 8,3 30,4 10,8

VT 40,5 10,3 42,7 9,5

SF 32,1 9,1 31,8 12,5

RE 40,9 11,2 41,3 12,1

MH 40,2 11,5 38,3 13,9

PCS 31,7 9,9 28,7 15,2

MCS 42 10,2 42,4 9,3

Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví

94

100 90 Hodnoty SF-36

80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF

RP

BP

GH

VT

Věk pod 65 let

SF

RE

MH

PCS MCS

Věk nad 65 let

Graf 27: Grafické zhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u pacientů pod 65 let a nad 65 let u vertebrogenního onemocnění Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví Mezi souborem mladších a starších pacientů s diagnózou vertebrogenního onemocnění jsou viditelné rozdíly, které však zřetelně neodpovídají ve prospěch jednoho souboru. Nejlépe hodnocenou položkou u mladších pacientů je mimo Celkové psychické zdraví, položka Emocionální role, Vitalita a Psychické zdraví, jejíž hodnoty se pohybují v podobných hladinách. Starší pacienti hodnotili nejlépe Vitalitu a také Celkové psychické zdraví. Nejhůř hodnocená položka u mladších pacientů je mimo Celkové fyzické zdraví, Společenská aktivita, u starších pak také Celkové fyzické zdraví a Bolest. Nejvýraznější rozdíly, které nejsou však příliš výrazné, můžeme pozorovat u položky Všeobecného hodnocení zdraví (o 8,2 bodů), pak u Bolesti (o 5,2 bodů), kdy vyšší hodnoty pozorujeme u mladších pacientů. Rozdíly ve prospěch starších pacientů sledujeme u položky Fyzická role (o 4,6 bodů). Stejně jako u předešlých souborů bylo lépe hodnoceno Celkové psychické zdraví.

95

3.4

Výsledky u celého souboru pacientů Statistické vyhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 pro celý soubor pacientů

s diagnózou cévní mozkové příhody (n=14), Parkinsonovy nemoci (n=11) a vertebrogenního onemocnění (n=11) znázorňuje Tabulka 16 a Graf 28. Tab. 16: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u pacientů s diagnózou cévní mozkové příhody, Parkinsonovy nemoci a vertebrogenního onemocnění Diagnóza CMP - celý soubor (n=14) PN - celý soubor (n=11) VO - celý soubor (n=11)

x ± SD x ± SD x ± SD

PF 38,4 14,1 32 10,3 34,1 12,9

RP 39,1 12,9 32,5 9,1 36,3 9,9

BP 43 12,6 39,5 12,6 32,7 10,6

GH 38,2 11,5 30,2 5,4 36,4 9,3

VT 41,6 10,6 41,1 7,2 41,1 9,6

SF 35 13,2 28,5 7,2 32 9,5

RE 44 13,6 31,4 11,6 41 10,8

MH 39,9 13,4 36,8 9,6 39,7 11,4

PCS 36,9 12,8 31,4 8,4 30,9 10,8

MCS 42 11,4 36,3 7,9 42,1 9,5

Vysvětlivky: CMP – cévní mozková příhoda, PN – Parkinsonova nemoc, VO – vertebrogenní onemocnění, x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví

96

100 90 Hodnoty SF-36

80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF

RP

BP

CMP - celý soubor

GH

VT

SF

PN - celý soubor

RE

MH

PCS MCS

VO- celý soubor

Graf 28:: Grafické zhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 SF 36 u pacientů pacient s diagnózou cévní mozkové příhody, íhody, Parkinsonovy nemoci a vertebrogenního onemocnění onemocn Vysvětlivky: CMP – cévní mozková příhoda, p PN – Parkinsonova nemoc, VO – vertebrogenní onemocnění, x – průmě ů ěr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Functioning) Společenská Spole aktivita, RE - (Role-Emotional) Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví Z celkového srovnání jednotlivých domén kvality života u zkoumaných souborů soubor diagnóz zejména cévní mozkové příhody, p íhody, Parkinsonovy nemoci a vertebrogenního onemocnění ní vyplývá, že jednotlivé složky dotazníku hodnotil nejlépe soubor pacientů pacient s diagnózou CMP, nejhůře nejhůře však tyto položky byly hodnoceny souborem pacientů s diagnózou Parkinsonovy choroby. Nejlépe hodnocenou položkou u pacientů s diagnózou CMP byla položka Emocionální role, role u pacientů s diagnózou Parkinsonovy nemoci položka Vitalita a u pacientů s diagnózou vertebrogenního onemocnění onemocn položka Celkové Celkov psychické zdraví. Nejhůřee hodnocenými položkami u jednotlivých diagnóz jsou u CMP a Parkinsonovy nemoci Společenská aktivita a u vertebrogenního onemocnění onemocn Celkové fyzické zdraví. zdraví Podobné hodnoty u souborů všech diagnóz můžeme pozorovat u položky Vitalita. Ze souhrnných složek byla lépe hodnocena položka Celkové psychické zdraví než Celkové fyzické zdraví. zdraví 97

Statistické vyhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u mužů a žen pro celý soubor pacientů s diagnózou cévní mozkové příhody (n=14), Parkinsonovy nemoci (n=11) a vertebrogenního onemocnění (n=11) znázorňuje Tabulka 17 a Graf 29. Tab. 17: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u mužů a žen s diagnózou cévní mozkové příhody, Parkinsonovy nemoci a vertebrogenního onemocnění Diagnóza CMP - soubor mužů (n=6) CMP - soubor žen (n=8) PN - soubor mužů (n=6) PN - soubor žen (n=5) VO - soubor mužů (n=3) VO - soubor žen (n=8)

x ± SD x ± SD x ± SD x ± SD x ± SD x ± SD

PF 46,7 6,2 32,3 15,5 31,3 7,9 32,8 13,6 37,6 12,8 32,8 13,6

RP 38,6 13,9 39,5 13 30,4 5,8 35 12,2 37,4 4,1 35,9 11,6

BP 46,5 12,7 40,4 12,7 39,3 8,8 39,6 17,3 37,6 15,4 30,8 8,9

GH 44,3 6,8 33,7 12,5 31,5 5,7 28,6 5,3 39,6 14,6 35,1 7,4

VT 42,4 13,1 41,1 9,3 43,2 7,5 38,6 6,8 49,3 7,6 37,8 8,4

SF 41,8 11,1 30 13 30 6,9 26,7 9,1 37,3 11,3 30 8,7

RE 51,8 8,6 38,2 13,7 30,7 10,9 32,1 13,7 41,3 12,1 40,9 11,2

MH 40,6 16,9 39,4 10,7 39,1 9,3 34,1 10,4 49,7 7,3 36 10,6

PCS 41,5 10,5 33,5 13,9 30,3 5,2 32,8 11,8 33,2 12,4 30 10,9

MCS 45,3 14,2 39,6 9 38,4 8,2 33,7 7,6 49 10 39,5 8,5

Vysvětlivky: CMP – cévní mozková příhoda, PN – Parkinsonova nemoc, VO – vertebrogenní onemocnění, x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví Ze srovnání jednotlivých diagnóz můžeme pozorovat převážně nejvyšší hodnoty u diagnózy CMP a to u souboru mužů. Nejlepší hodnocení jednotlivých domén dotazníku se objevily u souboru mužů s diagnózou CMP a vertebrogenního onemocnění, diagnóza Parkinsonovy nemoci je charakteristická různými hodnotami u obou pohlaví. Fyzická aktivita byla nejlépe hodnocena muži ze souboru CMP a nejhůře hodnocena muži s diagnózou Parkinsonovy nemoci (rozdíl 15,4 bodů). Fyzickou roli nejlépe hodnotily ženy ze souboru CMP a nejhůře muži s diagnózou Parkinsonova nemoc (rozdíl 9,1 bodů). Bolest nejlépe vnímal soubor mužů s diagnózou CMP a nejhůře soubor žen s diagnózou vertebrogenního onemocnění (rozdíl 15,7 bodů). Všeobecné hodnocení zdraví má nejlepší hodnoty opět u souboru mužů s diagnózou CMP a nejhorší hodnoty u souboru žen s diagnózou Parkinsonova nemoc (rozdíl 15,7 bodů). Položka Vitalita má svá maxima u diagnózy vertebrogenního 98

onemocnění, kdy byla nejlépe hodnocena muži a nejhůře ženami této diagnózy (rozdíl 7,9 bodů). Společenská aktivita byla nejlépe hodnocena muži ze souboru CMP a nejhůře u žen ze souboru Parkinsonova nemoc (rozdíl 15,1 bodů). Shodné hodnoty u této položky sledujeme u žen s diagnózou vertebrogenního onemocnění a CMP, ale také u mužů s diagnózou Parkinsonova nemoc. Emocionální roli nejlépe vnímali muži s diagnózou CMP a nejhůře muži s diagnózou Parkinsonova nemoc (rozdíl 21,1 bodů). Psychické zdraví nejlépe hodnotil soubor mužů s diagnózou vertebrogenního onemocnění a nejhůře soubor žen s diagnózou Parkinsonova nemoc (rozdíl 15,6 bodů). Celkové fyzické zdraví bylo nejlépe hodnoceno souborem mužů s diagnózou CMP a nejhůře souborem žen s diagnózou vertebrogenního onemocnění (rozdíl 11,5 bodů). Celkové psychické zdraví nejlépe hodnotili muži s diagnózou vertebrogenního onemocnění a nejnižší hodnoty pozorujeme u souboru žen s diagnózou Parkinsonova nemoc (rozdíl 15,3 bodů). Největší rozdíly nejnižšího a nejvyššího hodnocení pozorujeme u položky Emocionální role, představující velký rozdíl a u položky Vitalita, kde pozorujeme nejmenší rozdíl. Pro přehlednost uvádím rozložení maximálních a minimálních hodnot jednotlivých domén dotazníku v Tabulce 18. Všechny soubory bez ohledu na pohlaví lépe hodnotili Celkové psychické zdraví. Tab. 18: Nejvyšší a nejnižší hodnoty u souborů testovaných diagnóz dle pohlaví (n=36)

Domény SF-36 PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS

CMP muži

PO muži

ženy ↑

VO muži

ženy

ženy

↓ ↓

↑ ↑ ↑

↓ ↓ ↑

↑ ↑

↓

↓ ↓ ↓

↑

↑

↓ ↓

↑

Vysvětlivky: ↑ - nejvyšší hodnoty v celém souboru, ↓ - nejnižší hodnoty v celém souboru, CMP – cévní mozková příhoda, PN – Parkinsonova nemoc, VO – vertebrogenní onemocnění, x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, 99

PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví Z Tabulky 18 usuzujeme převážný výskyt vyšších hodnot u většiny domén u souboru mužů s diagnózou CMP. Nejnižší hodnoty z celého souboru se vyskytují hlavně u žen s diagnózou Parkinsonovy nemoci, dále u mužů s diagnózou Parkinsonovy nemoci a žen s diagnózou vertebrogenního onemocnění. Statistické vyhodnocení jednotlivých dimenzí SF-36 u osob mladších 65 let a starších 65 let pro celý soubor pacientů s diagnózou cévní mozkové příhody (n=14), Parkinsonovy nemoci (n=11) a vertebrogenního onemocnění (n=11) je zobrazeno v Tabulce 19 a Grafu 29. Tab. 19: Hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36, celkového fyzického zdraví (PCS) a celkového duševního zdraví (MCS) u osob nad 65 a pod 65 let s diagnózou cévní mozkové příhody, Parkinsonovy nemoci a vertebrogenního onemocnění Diagnóza CMP - věk pod 65 let (n=3) CMP - věk nad 65 let (n=11) PN - věk pod 65 let (n=2) PN - věk nad 65 let (n=9) VO - věk pod 65 let (n=8) VO - věk nad 65 let (n=3)

x ± SD x ± SD x ± SD x ± SD x ± SD x ± SD

PF 46,7 10,5 36,2 14,5 43,5 13,3 29,4 8,4 35 11,9 32 18,3

RP 46,8 10,8 37 13 42,1 19,9 30,3 5 35,1 8,4 39,7 14,7

BP 44,5 15,9 42,6 12,4 45,2 3 38,2 13,7 34,1 10,8 28,9 11,4

GH 42,2 17,3 37,2 10,3 33,6 3,3 29,5 5,7 38,6 8,3 30,4 10,8

VT 44,3 12,5 40,9 10,6 43,2 8,4 40,6 7,4 40,5 10,3 42,7 9,5

SF 44,5 8,3 32,5 13,4 35,5 7,7 27 7,3 32,1 9,1 31,8 12,5

RE 48,3 12,1 42,9 14 39,5 22,3 29,6 9,3 40,9 11,2 41,3 12,1

MH 46,6 13,9 38,1 12,9 44,8 4,8 35 9,7 40,2 11,5 38,3 13,9

PCS 42,6 14,9 35,4 12,5 39,6 10,4 29,6 7,4 31,7 9,9 28,7 15,2

MCS 47,1 12,9 40,6 11,2 41,2 5,1 35,2 8,3 42 10,2 42,4 9,3

Vysvětlivky: CMP – cévní mozková příhoda, PN – Parkinsonova nemoc, VO – vertebrogenní onemocnění, x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví Při porovnání jednotlivých souborů diagnóz a jejich rozdělení dle věku, pozorujeme nejvyšší hodnoty u osob s diagnózou CMP u podsouboru mladších osob. Z tabulky i grafu můžeme vyčíst převážně nejvyšší hodnoty u podsouborů mladších osob u všech souborů.

100

U následujících položek pozorujeme shodné výsledky ve smyslu nejvyššího a nejnižšího hodnocení. Nejvyšší hodnocení pozorujeme u mladších osob s diagnózou CMP a nejnižší hodnocení převážně u starších pacientů s diagnózou Parkinsonova nemoc. Jedná se o tyto položky Fyzická aktivita (rozdíl 17,3 bodů), Fyzická role (rozdíl 16,5 bodů), Všeobecné zdraví (rozdíl 12,7 bodů), Vitalita (rozdíl 3,7 bodů), Společenská aktivita (rozdíl 17,5 bodů), Emocionální role (rozdíl 13,3 bodů) a Psychické zdraví (rozdíl 11,6 bodů). Výjimku představuje položka Bolest (rozdíl 15,6 bodů), která byla nejhůř hodnocena staršími pacienty s vertebrogenním onemocněním a opět nejlépe mladšími pacienty s diagnózou CMP. Celkové fyzické zdraví hodnotili nejlépe mladší pacienti s CMP a nejhůře starší pacienti s diagnózou vertebrogenního onemocnění (rozdíl 14 bodů). Celkové psychické zdraví bylo nejlépe vnímáno mladšími pacienty s diagnózou CMP a nejhůře staršími pacienty s Parkinsonovou nemocí (rozdíl 11,9 bodů). Největší rozdíl je pozorovatelný u položky Společenská aktivita a nejmenší rozdíl vidíme u položky Vitalita. U všech podsouborů byla lépe hodnocena dimenze Celkového psychického zdraví.

101

4

DISKUZE Kvalita života je těžce definována, chápeme ji jako vícerozměrnou veličinu, která je

často vysvětlována jako „subjektivní posouzení vlastní životní situace“. Obvykle je sledován dopad onemocnění na jedince zejména na jeho fyzický a psychický stav, způsob života a pocit životní spokojenosti. Řadíme zde pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění nebo léčby, v globálním pohledu zahrnuje také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty apod. Další faktory, které ovlivňují kvalitu života, jsou věk, pohlaví, polymorbidita, rodinná situace, preferované hodnoty, vzdělávání, religiozita, kulturní zázemí apod. Souhrn uvedených faktorů pak utváří celkovou kvalitu života (Slováček, 2004). Faktory ovlivňující kvalitu života a mající dopad na aktivity denního života v různých situacích, jsou předmětem řady studií a publikací v mnoha zemích. Využitím dotazníku je posuzována především kvalita života podmíněná zdravotním stavem (Health Related Quality of Life – HRQOL). Pomocí dotazníků můžeme kvantifikovat a vyhodnocovat stav našich pacientů či klientů před i po našich terapeutických a ošetřovatelských intervencích (Tarasová, 2007). Nástroje hodnotící kvalitu života standardizovaným způsobem jsou dotazníky, které dělíme generické a specifické pro danou chorobu nebo specifický aspekt kvality života. Dalším typem jsou speciální neuropsychologické testy (Gurková, 2011). •

Generické dotazníky je možné široce využít u různých skupin populace bez ohledu na pohlaví, věk apod. Hodnotí všeobecně celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní onemocnění. Nejznámějšími generickými dotazníky jsou Karnofsky Performence Status Scale, Activities of Daily Living (ADL), Sickness Impact Profile (SIP), Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF-36) a další.

•

Specifické dotazníky hodnotí kvalitu života u jednotlivých typů onemocnění, výhodou je jejich senzitivita. Součástí bývá obvykle generický dotazník např. u chronického selhání ledvin – Kidney Disease Quality of Life Instrument (KDQOL), jehož součástí je dotazník SF-36. Dalšími dotazníky jsou např. Quality of Life Enjoyment and Satisfaction (Q-LES-Q) pro pacienty s depresivní poruchou, dále pak Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – General Version (FACT-G), který je užíván pro chronická onemocnění se specifickými modifikacemi, uplatnění má také 102

v onkologii, kde byl následně upraven pro další neonkologické onemocnění a doplněn specifickými částmi pro danou chorobu, její léčbu a symptomy. Dále zde patří European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire (EORTC QLQ-C30) pro nemocné s nádorovým onemocněním a další (Slováček, 2004; Vaňásková, 2013). Dle Slováčka (2004) je nejčastějším užívaným generickým dotazníkem Short Form 36 Health Questionnaire (SF-36), který je využíván v různých odvětvích medicíny díky dobré výpovědní hodnotě. Hodnoceno je 8 základních domén: 1. Limitace ve společenských aktivitách 2. Limitace ve fyzické aktivitě z důvodů zdravotních problémů 3. Limitace v běžných aktivitách z důvodu fyzického zdraví 4. Tělesná bolest 5. Duševní zdraví 6. Limitace z důvodů citových 7. Vitalita 8. Obecný pocit zdraví Těchto 8 podkategorií bylo vybráno z původních 40, které byly součástí studie Medical Outcomes (Stewart a Ware, 1992). Další výhoda tohoto dotazníku spočívá v existenci normování, umožňující srovnání s jinými vzorky pacientů po celém světě. Dotazník SF-36 je v současné době pod autorskou ochrannou známkou společnosti Medical Outcomes Trust (Němec, 2009; Slováček, 2004). V neurologii je dotazník SF-36 využíván pro použití v hodnocení politiky v oblasti zdraví, průzkumu obecné populace, klinickém výzkumu a klinické praxi. Uplatnění nachází především v hodnocení kvality života u CMP, onemocnění motorického neuronu, Parkinsonovy nemoci, epilepsie, bolestí hlavy a roztroušené sklerózy, kromě toho se také často užívá nástroj pro validaci psychometrického hodnocení nových opatření (Hobart, 2002). Cévní mozková příhoda má vysokou prevalenci ve světové populaci. Z odhadovaných 62 miliónů případů iktů z celého světa se přibližně u 90% vyvine nějaké postižení. Dle studií WHO je iktus 3. nejčastější příčinou invalidity v rozvinutých zemích a 6. nejčastější příčinou po celém světě. Invalidita postihuje nejčastěji osoby středního a vyššího věku. Incidence iktů 103

stoupá díky zvyšujícímu se věku a stárnutí populace (Soraia, 2013; Vaňásková, 2013; Tarasová, 2007). CMP je hlavní příčinou dlouhodobé disability, nastupuje náhle, jedná se tedy o závažné onemocnění. Důsledky mohou být jak fyzické, tak emocionální, součástí je také výrazný ekonomický dopad. Je jedním z problémů v oblasti veřejného zdravotnictví a zůstává jedním z hlavních chronických onemocnění po celém světě. Ovlivněny jsou všechny funkce člověka. Kvalita života u iktů je dána nejen lokálními neurologickými příznaky, motorickými a smyslovými deficity neurologických funkcí a afázie, objevuje se také přítomnost negativity, depresí, únavy, vaskulárních demencí a přítomností častých pádů s důsledkem zranění a zlomenin kostí (Singhpoo, 2012; Tarasová, 2008). V současné době jsou dosaženy optimální výsledky díky dobré organizaci diagnostiky a terapie CMP, sjednocující péči. Prostřednictvím hodnocení kvality života lze vhodně doložit efektivitu terapie ve prospěch nemocných. Pro testování kvality života u CMP jsou konstruovány generické i specifické dotazníky. Z generických dotazníků můžeme jmenovat SF-36, SIP (Sickness Impact Profile), CHART, WHOQL (Health Organization Quality of Life). Pod skupinu specifických dotazníků patří Frenchy Activities Index, SA-SIP 30 (StrokeAdapted Sickness Impact Profile) a SIS (Stroke Impact Scale) (Vaňásková, 2014). Parkinsonova nemoc postihuje 6,3 miliónů osob na celém světě. Jedná se o chronické progresivní neurodegenerativní onemocnění, které se vyznačuje motorickými příznaky, kam řadíme zejména tremor, bradykinezi a rigiditu, jejichž příčinou je nedostatek dopaminu v extrapyramidovém systému. Jedná o jednu z nejčastějšího progresivního, degenerativního, nevyléčitelného onemocnění, které ovlivňuje nervový systém. Struktury mozku podléhající neurodegeneraci jsou dobře charakterizované, přesto přesný mechanismus onemocnění není zcela znám. Kromě motorických příznaků se objevují, také další příznaky zejména se jedná o duševní poruchy obzvláště deprese nebo psychózy a také autonomní a gastrointestinální dysfunkce. Všechny jmenované potíže se významně podílejí na kvalitě života, kterou nepříznivě ovlivňují. Negativní dopad mají nejen na jedince, ale také rodinné příslušníky (Stocchi, 2014; Mickevičienė, 2014; Von Campenhausen, 2005). Důsledkem omezení motorických funkcí, bolestí a celkového nepohodlí bývá sociální izolace, která má negativní dopad na kvalitu života související se zdravím. Podílí se zde také 104

depresivní příznaky, kterými trpí až 42 % nemocných Parkinsonovou nemocí. Nepříznivým vlivem deprese na kvalitu života související se zdravím se zabývala řada studií (Lawrence, 2014). Parkinsonova nemoc je charakteristická projevem široké palety symptomů, kam řadíme i kognitivní a další poruchy. Měření prostřednictvím funkčních testů je ztíženo měnícím se klinickým obrazem v průběhu dne. V pokročilé fázi onemocnění dochází k přidruženým problémům, které vyžadují terapii, patří sem pády s rizikem úrazu, zmíněné deprese a také demence, tyto faktory se také podílejí na kvalitě života (Vaňásková, 2013). Nejčastějším generickým dotazníkem využívaným u Parkinsonovy nemoci je opět SF36 a WHOQL (Health Organization Quality of Life). Specifický dotazník představuje PDG39 (Parkinson´s Disease Questionnaire) (Stocchi, 2014; Vaňásková, 2013). Vertebrogenní onemocnění postihuje dle epidemiologických studií jednu třetinu populace (cirka 28,4 %) v rozvinutých zemích ve věku 20 až 69 let, tyto osoby trpí periodickými bolestmi páteře, 70 až 84 % osob mělo minimálně jednou v průběhu života delší epizodu bolesti zad. Bolesti zad jsou nejčastější u osob v produktivním věku – v rozmezí 30 až 55 let, což způsobuje závažný socioekonomický problém (Tretyakova, 2013). Chronické bolesti zad vyžadují nákladnou péči a zatěžují veřejné zdravotnictví, obzvláště ekonomiku. Terapeutické přístupy mají obvykle jen omezenou účinnost a krátké trvání terapeutického účinku. Využívány jsou intenzivní léčebné programy, kombinující jak fyzickou, tak psychickou, pracovní a sociální složku. Jejich účinnost je prokázána ve smyslu zlepšené funkce i z hlediska psychické tísně, menší účinek je pozorován ve snížení bolesti. Významnou interakci pozorujeme s kvalitou života v souvislosti se zdravím, která je výrazně snížená intenzitou bolestí (Huge, 2006; Scholich, 2012). Kvalitu života je možné testovat pomocí generického dotazníku SF-36 (případně SF12), SIP (Sickness Impact Profile) a EuroQuol. Ze specifických dotazníků jsou využitelné např. NASS, Prolo stupnice, Low Back Outcome Score, Dallas dotazník bolesti a Roland Morris diasbility scale (Němec, 2009). V této diplomové práci byl pro účely hodnocení kvality života u vybraných neurologických diagnóz využit dotazník kvality života zkrácená verze SF-36, který se používá 105

k hodnocení participace. Jeho validita, specifita a senzitivita byla ověřena řadou studií a statistických výzkumů. SF-36 je jednoduchý, pacient má na výběr pouze jednu odpověď. Další výhodou je dobrá výpovědní hodnota a dostupnost v českém jazyce. Z výsledků vyplývá, že pacienti s diagnózou cévní mozkové příhody subjektivně hodnotili všechny dimenze dotazníku poměrně nízkými hodnotami, přesněji podprůměrnými. V rámci celého souboru i jeho podsouborů bylo lépe hodnoceno Celkové psychické zdraví oproti Celkovému fyzickému zdraví, důvodem je omezená fyzická činnost v důsledku neurologického deficitu. Nejnižší hodnoty pozorujeme u položek - Společenská aktivita, avšak nižší hodnoty je možné také pozorovat u položek Fyzická aktivita a Všeobecné hodnocení zdraví. Nejlépe hodnoceny jsou položky Emociální role a Vitalita. Můžeme tak usoudit, že testované osoby jsou vlivem zdravotního stavu a emočních problémů nejvíce omezeni ve společenských aktivitách. Nepříznivě byla pacienty vnímána také položka Fyzická aktivita, která vypovídá o běžných činnostech denního života jako je např. chůze. Špatně tolerována byla i položka Všeobecné hodnocení zdraví, které znamená špatné vnímání pacientova zdraví. Výsledky mohou být však ovlivněny malým vzorkem testovaných osob. Hodnocením výsledků u souboru mužů a žen s CMP byly prokázány významné rozdíly. Většina složek s výjimkou Fyzické role hodnotili lépe muži. Muži nejhůře tolerovali položku Fyzická role, což vypovídá o problémech s vykonáváním denních aktivit způsobených tíhou postižení. Ženami byla nejhůře hodnocena položka Společenská aktivita. Usuzujeme, že pro muže je prioritní fyzická složka, kdežto pro ženy psychická složka a jejich uplatnění ve společnosti. Může to být způsobeno postavením žen ve společnosti a jejich sociálním cítěním. Největší rozdíly mezi pohlavími ve prospěch mužů sledujeme u položky Fyzická aktivita (o 14,4 bodů) a Emocionální role (o 13,6 bodů). Nejlépe hodnocené položky u žen jsou Vitalita a Bolest a u mužů Emocionální role a Fyzická aktivita. Oběma pohlavími byla lépe vnímána souhrnná položka Celkového psychického zdraví.

Výsledky byly

ovlivněny tíži neurologického deficitu, kdy se dle chorobopisů jednalo u žen převážně o středně těžký až těžký nález a u mužů převažoval lehký neurologický deficit. Další faktorem může být vyšší citlivost a vnímání žen vůči fyzickému a duševnímu zdraví a jejich společenská role. Výsledky u souboru pacientů pod 65 let a nad 65 let s CMP, prokázaly lepší hodnoty ve prospěch mladších pacientů. Tyto výsledky mohou být poznamenány faktem celkově 106

malého vzorku pacientů, obzvláště mladších, kteří byli v souboru pouze tři. Mladší pacienti hodnotili nejhůře položku Všeobecného hodnocení zdraví, představující subjektivní hodnocení zdravotního stavu v současné době a jeho projekce do budoucna. Staršími pacienty byla nejhůř hodnocena položka Společenská aktivita, představující omezení ve společenských aktivitách. Shodu v nejvyšším hodnocení pozorujeme u mladších i starších pacientů, kteří hodnotili nejlépe položku Emocionální role, která se vyznačuje narušením práce a běžných činností. Největší rozdíly sledujeme ve prospěch mladších pacientů u položek Společenská aktivita (rozdíl 12 bodů) a Fyzická aktivita (rozdíl 10,5 bodů). Vyšší bodové hodnocení u mladších pacientů může být způsobeno tím, že se mladší pacienti lépe srovnávají s fyzickým a psychických omezením a také se jejich organismus lépe regeneruje. Svou roli zde ještě hraje tíže neurologického deficitu, kdy se u všech pacientů dle chorobopisu jednalo o lehčí postižení. Mladší pacienti mohou být však ovlivněni svou společenskou rolí a také mohou být ještě součástí pracovního procesu. Na výsledcích starších pacientů se podílí polymorbidita a zhoršená adaptabilita, které obvykle znesnadňují postup v terapii a tím vyrovnání se s dalším fyzickým a psychickým omezením. V důsledku fyzického postižení dochází zpravidla ke společenské izolaci seniorů. Kvalitou života po akutní atace CMP se zabývala ve své práci Tarasová (2008). Soubor byl tvořen 40 pacienty průměrného věku 60,1 let v rozpětí 30 až 88 let. Výsledky potvrdily nižší počet bodů ve všech aspektech, stejně tak jako naše výsledky. Ženy hůře než muži hodnotili položku Emocionální role, dále pak Bolest a položku Fyzická aktivita, která byla v našem souboru nejhůře hodnocena muži. Muži hůře vnímali položku Společenská aktivita, v našem výzkumu byla tato položka nejhůře hodnocena ženami. Shodu pozorujeme u hodnocení kvality života dle věku, kdy Tarasová rozdělila pacienty dle věku pod 70 a nad 70 let. Starší pacienti v tomto výzkumu dosahovali nižšího hodnocení jednotlivých dimenzí, stejně tak jako v našem výzkumu. Rozdíly v kvalitě života mezi pohlavími u CMP zkoumali Wu et al. (2013) z Číny, studie se zúčastnilo 402 osob. Výsledkem bylo potvrzení horší kvality života po 1 roce po CMP ve srovnání se zdravou populací zejména ve fyzických faktorech. Kvalita života v souvislosti se zdravím je důležitá pro posouzení dopadu CMP na jedince. Byly prokázány věkové a pohlavní rozdíly obzvláště u položek Fyzická aktivita, Fyzická role a Vitalita ve

107

prospěch mužů. Dalšími studiemi bylo potvrzeno, že větší šanci na uzdravení mají muži a mladší pacienti. Díky jednorázovému hodnocení pomocí dotazníku SF-36 získáváme řadu užitečných informací o kvalitě života u pacientů po akutní atace CMP. Nevýhoda spočívá v nemožnosti porovnat hodnoty kvality života se stavem před nemocí a po nemoci, proto nemůžeme posoudit míru změny ve smyslu zhoršení kvality života. V praxi je testování kvality života před akutní CMP téměř nemožné. Můžeme však testovat kvalitu života s odstupem několik měsíců, let od akutní ataky. Takovéto studie provedla řada autorů, někteří z nich jsou uvedeni níže. Doménami kvality života se zabývala Kauhanen et al. (2000) pomocí dotazníku SF36, byl zkoumán soubor 85 osob průměrného věku 65 let, kteří byly vyšetření po 3 až 12 měsících po CMP. Nižší hodnoty byly pozorovány u pacientů s lehkou a střední tíži po 3 měsících testování, zejména u položek Fyzická aktivita, Fyzická role, Vitalita a Všeobecné hodnocení zdraví. Po jednom roce došlo ke zlepšení položky Fyzická aktivita a Fyzická role. Uvádí zde, že se na kvalitě života podílí i deprese a manželství (pravděpodobně z důvodu nároků partnera), které kvalitu života snižují. Patel et al. (2006) zkoumal po 3 letech po CMP míru disability, handicapu a kvalitu života související se zdravím. Byl testován soubor 490 pacientů po 1 roce a soubor 342 pacientů po 3 letech. Tato dlouhodobá studie prokázala dlouhodobý dopad CMP, průměrná hodnota Celkového psychického zdraví byla vyšší než hodnota Celkového fyzického zdraví, což koresponduje s našimi výsledky. Pacienti v této studii hůře vnímali své fyzické zdraví než duševní zdraví. Další studie Patela et al. (2007) hodnotila pomocí dotazníku SF-36 kvalitu života u souboru pacientů (n=397) po 1 roce a u souboru pacientů (n=150) po 3 letech. V této studii se potvrdily rozdíly v závislosti na věku a pohlaví apod. Po 1 roce po akutní atace CMP bylo zjištěno, že lepší výsledky Celkového fyzického zdraví mají muži. Další výsledky potvrdily lepší Celkové psychické zdraví u osob mezi 65 a 75 lety než u osob mladších 65 let. Po 6 letech po akutní atace CMP zkoumal kvalitu života prostřednictvím SF-36 Hackett et al. (2000). Původně bylo registrováno 1761 pacientů, přeživších osob bylo výsledně jen 639. Výsledky ukázaly nižší průměrné skóre u žen. Výsledná kvalita života byla

108

poměrně dobrá i přes tělesné postižení. Testované osoby se pravděpodobně dobře psychicky přizpůsobili své nemoci. Jönnson et al. (2005) testovala kvalitu života u 304 pacientů a jejich 234 neformálních opatrovníků. Kvalita života byla testována v intervalu 4 až 16 měsíců, v průběhu tohoto intervalu došlo ke změně kvality života. Zlepšení byla prokázána v sociálně-emocionálních a mentálních doménách, zhoršení však bylo v doméně Fyzická funkce. V průběhu času došlo ke zlepšení několik složek kvality života, naznačující míru vnitřní adaptace na změny v různých životních situacích. Opatrovníci pacientů vykazovali nižší hodnoty kvality života v emocionálních a mentálních doménách, determinanty byly vlastní věk a funkční stav pacientů. U žen byly pozorovány vyšší hodnoty položek Fyzická role, Emocionální role, Všeobecné hodnocení zdraví a Mentální zdraví. Jönnson poukazuje také faktor deprese, která se vyskytovala častěji u žen než u mužů. Kvalita života testována u pacientů s diagnózou Parkinsonovy nemoci také prokázala nižší podprůměrné hodnoty jednotlivých dimenzí. Nejnižší hodnotu pozorujeme u položek Společenská aktivita, znamenající omezení společenských aktivit v rámci zdravotního stavu a emočních problémů, které jsou u této diagnózy pochopitelné. Nižší hodnotu má také položka Všeobecné hodnocení zdraví, která je významná, protože představuje aktuální hodnocení zdravotního stavu a jeho projekce do budoucnosti, což je u této diagnózy nejisté, proto je pochopitelné, že pacienti netuší v rámci svého zdravotního stavu, jaká je čeká budoucnost. Nejvyšší hodnotu pozorujeme u položky Vitalita, vyznačující se vztahem pacienta k únavě, pacienti v tomto případě nejsou únavou příliš omezeni oproti jiným položkám, kde jsou hodnoty výrazně nižší. Lépe hodnocenou souhrnnou položkou je Celkové psychické zdraví, to znamená, že pacienti jsou omezení více svým fyzickým deficitem. Výsledky mohou být ovlivněny malým vzorkem testovaných osob. Výsledky u pohlaví s Parkinsonovou nemocí prokázaly rozdíly, avšak nejednoznačné pro jeden podsoubor, nepříliš výrazné a prolínající se u obou pohlaví. Obě pohlaví nejhůře hodnotila položku Společenská aktivita, která pacienty výrazně omezuje ve společenských aktivitách důsledkem emociálních problémů a fyzické aktivity. Pacienti jsou výrazně limitováni vlivem příznaků Parkinsonovy nemoci, kdy se pacienti mohou cítit společensky vyřazeni. Nejlépe hodnocenou položkou u mužů byla Vitalita, předpokládáme tedy, že se pacienti necítí únavou příliš omezeni. U žen byla nejlépe hodnocena položka Bolest, která se 109

určuje mírou omezení v denních činnostech zapříčiněné bolestí. Největší rozdíly pozorujeme u položek Vitalita (rozdíl 4,6 bodů) ve prospěch mužů a u Fyzické role (rozdíl 4,6 bodů) ve prospěch žen. Celkové fyzické zdraví bylo lépe hodnoceno ženami, ale celkově vyšší hodnoty u obou pohlaví sledujeme u souhrnné položky Celkové psychické zdraví. Podle našeho výzkumu se neprokázaly výrazné rozdíly mezi oběma pohlavími. Důležitý faktor podílející se na kvalitě života u této diagnózy je pravděpodobně stádium onemocnění a druh terapie, případně vyskytující se psychiatrická nadstavba přesněji deprese, kterými dle chorobopisu trpěli 4 pacienti z celého souboru 11 osob, ve 3 případech se jednalo o ženy. Hlubokou mozkovou stimulací byli léčeni 2 osoby pohlaví ženského, zbytek souboru byl léčen prostřednictvím farmak. Klasifikace pacientů mladších 65 let a starších 65 let opět potvrdila lepší hodnoty u mladších osob s diagnózou Parkinsonovy nemoci. Tyto výsledky mohou být ovlivněny malým a nevyrovnaným vzorkem vyšetřovaných osob, kdy v podsouboru mladších pacientů byli testováni pouze dva pacienti. Nejhůře hodnocenou položkou mladšími pacienty bylo Všeobecné hodnocení zdraví a staršími pacienty Společenská aktivita. Tento výsledek je jednoduše vysvětlitelný, mladší pacienti, mají strach především z budoucnosti, jak se bude jejich choroba vyvíjet a starší pacienti jsou ovlivněni omezením ve společenských aktivitách především svou roli ve společnosti, která se s postupem času stává méně významná. Nejlépe hodnocená položka u mladších pacientů je Bolest a u starších pacientů Vitalita. Největší rozdíly sledujeme u položky Fyzická aktivita (rozdíl 14,1 bodů) a u Fyzické role (rozdíl 11,8 bodů), ve prospěch mladších pacientů, u kterých pravděpodobně není motorický deficit tak velký, jako u starších pacientů. Znova bylo lépe hodnoceno Celkové psychické zdraví. Lepší kvalita života u mladších osob je podle všeho způsobena aktuálním stádiem onemocnění, lepší adaptabilitou. Nižší kvalita života u starších osob může být důsledkem přítomností přidružených chorob. Nepříznivě kvalitu života ovlivňují samotné projevy nemoci a schopnost ovlivnění terapií i její druh, mladší pacienty může limitovat nátlak společnosti a jejich sociální potřeby. Pacienti s Parkinsonovou nemocí trpí kromě motorických příznaků také různými nemotorickými příznaky. Vztahem kvality života a těchto příznaků se zabývali italští odborníci Leonardi et al. (2012), jejichž studie se zúčastnilo 96 pacientů, z toho 64 mužů,

110

průměrného věku 64,1. Byl využit dotazník WHO-DAS II a SF-36, u kterého byly pozorovány výrazně horší fyzické složky kvality života související se zdravím. V rámci našeho výzkumu byly ve vrácených dotaznících vyplněny všechny položky. Může se však stát, že pacienti některé položky nevyplní z různých důvodů, o této problematice vypovídá studie Hobsona a Meara (1997), kdy se chybějící odpověď vyskytovala zejména u starších osob. Z 36 respondentů celkem 24 % vynechalo jednu nebo více odpovědí, tím je znesnadněno testování kvality života u starších osob. Až 80 % chybějících odpovědí bylo soustředěno na otázky týkající se fyzické aktivity, ADL a pracovní činnosti. Kvalitu života je možné testovat také prostřednictvím 12 složkové zkrácené verze dotazníku nazývající SF-12. Součástí jsou také dvě souhrnné položky Celkového duševního a fyzického zdraví. Vhodnost tohoto dotazníku u pacientů s Parkinsonovou nemocí testovali švédští autoři Hagell a Westergren (2011), výzkumu se zúčastnilo 150 osob, z toho 56 % mužů průměrného věku 70 let. Bylo zjištěno, že SF-12 je vhodný pro hrubé monitorování kvality života, ale přesnost jeho výsledku může být zpochybněna, proto je ho vhodné používat spíše jako nástroj posouzení než nástroj k měření. Vhodností využití dotazníku SF-36 se zabývali Banks a Martin (2011), kteří zpracovávali data od 336 jedinců s Parkinsonovou nemocí. Dotazník byl doporučen k testování kvality života u osob s tou diagnózou. Prostřednictvím generického dotazníku SF-36 a specifického dotazníku PDQ-39 testovali kvalitu života u Parkinsonovy nemoci Jenkinson et al. (1995), kdy se průzkumu zúčastnilo 405 osob, návratnost dotazníku byla 227 (procentuálně 58,2 %), průměrný věk vzorku byl 70,3 let. Je zřejmé, že dotazník SF-36 vzhledem ke své obecnosti nedokáže poskytnout informace o dopadu nemoci ve vztahu k normě, zatímco dotazník PDQ-39 vyhodnocuje dopad nemoci na oblasti mimo obecná opatření. Nemoc má značný vliv na funkci a oblast „pohody“. Mimo to existují další oblasti, které jsou významné pro tuto diagnózu. Hodnocení kvality života u diagnózy vertebrogenního onemocnění opět prokázal nižší hodnoty ve všech dimenzích v rozpětí od 30,9 po 42,1 bodů. Nejnižší hodnotu sledujeme u položky Celkového fyzického zdraví, nižší hodnoty se objevují také u položek Společenská 111

aktivita a Bolest. Rozumíme tím, že pacienti jsou v rámci svého zdravotního stavu omezeni ve společenských aktivitách a bolestí je pacient omezen v denních aktivitách a práci. Nejlépe hodnocenou položkou bylo Celkové psychické zdraví a Vitalita, z čehož usuzujeme, že pacienti nejsou příliš ovlivněni únavou. Stejně jako v předchozích případech bylo lépe hodnoceno Celkové psychické zdraví. U této diagnózy hraje velkou roli položka Bolest, která dle očekávání výrazně omezuje pacienty. Podsoubor mužů a žen s vertebrogenním onemocněním potvrdil výrazné rozdíly, kde vyšší hodnoty sledujeme u mužů, jejich vzorek byl však velmi malý, výzkumu se zúčastnili pouze 3 muži a 8 žen. Tato skutečnost ovlivňuje výsledek. Nejnižší hodnoty u obou pohlaví vidíme u položek Celkové fyzické zdraví, vypovídá to o omezení pacientů ve fyzických aktivitách a Společenská aktivita, určující narušení společenských aktivit dopadem zdravotního stavu a emočních problémů. Dále nižší hodnoty sledujeme u žen u položky Bolest, která vypovídá o omezení vykonávání práce a běžných denních činností pod vlivem bolesti. Ženy hodnotily nižším počtem bodů i položku Fyzická aktivita, což vypovídá omezení běžných činností jako je zejména chůze. Tyto položky hodnotili také nižším počtem bodů muži, avšak hodnoty těchto položek se pohybují v podobných bodových hladinách a můžeme zde zařadit ještě položku Fyzická role. Největší rozdíly pozorujeme u položek Psychické zdraví a Vitalita, které byly hodnoceny nižším počtem bodů u žen. Lépe hodnocenou souhrnnou položkou u obou pohlaví bylo Celkové psychické zdraví. Na výsledku se může podílet i přítomnost psychiatrické nadstavby v tomto případě deprese, která se objevuje u 2 žen a 1 muže, tato skutečnost znamená další znevýhodnění. Dle výsledků usuzujeme, že jsou ženy více ovlivněny bolestí a omezením fyzické složky než muži. Může to být způsobeno vnímavostí a citlivostí žen, které cítí svou roli ve společnosti, svůj podíl zde může mít také role matky, která může být tímto onemocněním omezena. Významná role ženy se také projevuje v péči o domácnost a v ošetřovatelské funkci. Podsoubor osob mladších 65 let a starších 65 let s vertebrogenním onemocněním nepotvrdil výrazné rozdíly ve prospěch jedné skupiny, výsledky jsou smíšené a prolínají se u obou podsouborů. Svou roli zde může opět hrát malý vzorek souboru starších pacientů, tedy pouze 3 osoby. Nejnižší hodnoty u obou podsouborů sledujeme u položky Celkové fyzické zdraví, tato skutečnost potvrzuje fakt, že oba podsoubory velmi ovlivňuje nedostatečná fyzická činnost díky tomuto onemocnění. Nižší hodnoty u mladších osob sledujeme u položek 112

Společenská aktivita a Bolest. Starší osoby hodnotili nejhůř také položku Bolest a Všeobecné hodnocení zdraví. Největší rozdíly vidíme u položek Všeobecné hodnocení zdraví (rozdíl 8,2 bodů) a u Bolesti (rozdíl 5,2 bodů) ve prospěch mladších osob. Dle výsledků předpokládáme, že oba podsoubory ovlivňuje bolest v pracovních činnostech a běžných denních aktivitách, ve smyslu výrazného omezení. Oba podsoubory jsou výrazně ovlivněny také omezením společenských aktivit vlivem zdravotním stavů a emočních problémů. Je zřejmé, že na mladší osoby jsou kladeny větší nároky ve společnosti. Většina sledovaných osob byla součástí pracovního procesu. Nedílnou součástí je také potřeba mladších osob rodinné role a volnočasových aktivit. Tyto složky mohou být důsledkem vertebrogenního onemocnění omezeny. Starší osoby mohou být ovlivněny přítomností polymorbidity, která může zhoršovat jejich adaptaci na aktuální potíže této nemoci. Galagher et al. (2000) měřili prostřednictvím dotazníku SF-36 kvalitu života u pacientů s chronickými bolestmi zad, výzkumu se zúčastnilo 4056 respondentů, u nichž bylo diagnostikováno 13 019 chorob a 1449 pacientů mělo alespoň jednu diagnózou v závislosti s bolesti zad. Tito pacienti byli převážně ženského pohlaví (59,2 %) průměrného věku 56,4 let. Nejčastější diagnózou byla radikulopatie (59,2 %) a herniace disku (17,7 %). Všechny domény dotazníku SF-36 byly hodnoceny nižším počtem bodů oproti normální populaci, což potvrzuje negativní dopad na celkový zdravotní stav s chronickou bolestí zad. Největší rozdíly byly pozorovány v oblasti fyzické role. Kvalita života u chronické nespecifické bolesti v oblasti bederní páteře byla studována brazilskými autory Adorno a Brasil-Neto (2013), které se zúčastnilo 30 pacientů, kteří byli zařazeni do třech skupin dle typu fyzioterapeutické terapie. V první skupině se zaměřovali na strečink, druhá skupina byla léčena prostřednictvím globální posturální reedukace a třetí skupina měla kombinaci obou terapií. Kvalita života byla hodnocena před zahájením léčby, druhé hodnocení proběhlo po třech měsících a třetí hodnocení déle po dvou měsících. Výsledkem bylo výrazné snížení bolesti. Bylo prokázáno výrazné zlepšení po druhém i třetím hodnocením. Byl potvrzen výrazný účinek správně zvolené fyzioterapie. Kvalitu života prostřednictvím SF-36 u pacientů s bipolární poruchou a s chronickými bolestmi zda u populace srovnávali Arnold et al. (2000). Výzkumu se zúčastnilo 44 pacientů s bipolární poruchou, 30 pacientů s chronickou bolestí zad a také vzorek populace (n=2474). Pacienti s diagnózou bipolární porucha měli nižší průměrné skóre než běžná populace 113

s výjimkou tělesné funkce a vyšší skóre s porovnáním pacientů s diagnózou chronické bolesti zad v kategoriích tělesná funkce, omezení fyzické role, tělesná bolest a sociální funkce. V oblasti duševního zdraví zejména omezení emocionální role nebyly mezi diagnózami významné rozdíly. Pacienti s bipolární poruchou jsou tedy méně ohroženi v oblasti fyzické a sociální funkce než pacienti s chronickou bolestí zad, ale vyskytovalo se podobné zhoršení v oblasti duševního zdraví. Autor poukazuje na omezení výsledku z důvodu malého vzorku respondentů. Výsledky srovnání všech vybraných diagnóz ukázaly nejvyšší hodnoty převážně u pacientů s cévní mozkovou příhodou, usuzujeme, že kvalita života u těchto pacientů je na nejlepší úrovni. Výsledky mohou být ovšem ovlivněny malým vzorkem testovaných osob. Tento výsledek si vysvětlujeme, tak že po uplynutí 1 měsíce od propuštění došlo pravděpodobně ke zlepšení všech složek kvality života fyzických i psychických komponent. Tato skutečnost je pravděpodobně způsobena vhodnou a kvalitní rehabilitací, vhodnou motivací pacientů a jejich adaptabilitou. Dále lepší výsledky pozorujeme převážně u diagnózy vertebrogenního onemocnění. Vysvětlením je opět vhodně zvolená rehabilitace, která se podílela na zlepšení kvality života, ergonomická opatření a medikace. Tento soubor se skládal z většiny osob mladších 65 let, dalším faktorem je také lepší přizpůsobení dané diagnóze. Pro tyto pacienty je významné, aby dodržovali celoživotně určitá režimová opatření. Nejhorší výsledky pozorujeme u diagnózy Parkinsonovy choroby, důvodem může být progresivní a nevyléčitelný ráz onemocnění a také horší ovlivnění tohoto chronického onemocnění terapií, jak rehabilitační, tak farmakologickou apod. Tito pacienti jsou velmi poznamenání klinickými příznaky. Nejhůře hodnocenou položkou u všech diagnóz byla Společenská role, znamená to, že všichni pacienti jsou velmi omezeni svým zdravotním stavem a emočními problémy ve společenských aktivitách. Lépe hodnoceno bylo opět jako ve všech předešlých případech Celkové psychické zdraví. Rozdělení vybraných diagnóz dle pohlaví ukázalo nejvyšší tedy nejlepší hodnoty u mužů s diagnózou CMP, důvodem může být lehké neurologické postižení dle chorobopisu, také vhodná rehabilitace a přizpůsobení danému postižení. Lepší hodnoty pozorujeme také u mužů u diagnózy vertebrogenního onemocnění, jednalo se však o velmi malý vzorek pacientů, tak že tyto výsledky mohou být nedostatečné. Může to vypovídat i o lepším vnímání těchto pacientů k danému onemocnění a také větší motivaci mužů k rehabilitaci a zpětnému 114

zařazení do pracovního procesu. U diagnózy Parkinsonovy choroby vidíme smíšené výsledky neodpovídající jednoznačně ve prospěch určitému pohlaví. Obě pohlaví u všech diagnóz hodnotila hůře položku Celkové fyzické zdraví, znamená to, že pacienti špatně vnímají omezenou fyzickou aktivitu. Porovnáváním jednotlivých diagnóz dle věku jsme zjistili lepší hodnoty kvality života u mladších osob u diagnóz CMP a Parkinsonovy choroby, jednalo se však o malé vzorky této věkové kategorie. U diagnózy vertebrogenního onemocnění byly výsledky smíšené. Soudíme, že mladší osoby jsou lépe přizpůsobivé a koncentrované na danou činnost v tomto případě rehabilitaci. Důležitá je také jejich společenská role a zařazení do pracovního procesu. Lépe hodnocenou souhrnnou položkou bylo Celkové psychické zdraví. Validitu dotazníku SF-36 u neurologických pacientů posuzovali němečtí autoři Maurischat et al. (2004), výzkumu se zúčastnilo 417 pacientů. Ze srovnání vyplývá, že pacienti jsou omezeni zejména v jejich fyzické a duševní dimenzi subjektivního zdraví a to 6 měsíců po ukončení léčby. Ženy a muži vykazovali stejné postižení, potvrdil se negativní vliv stárnutí na kvalitu života, avšak korelace s věkem a duševním zdravím se nepotvrdila. Tyto výsledky odpovídají výsledkům naší studie. Italskými autory (2005) byla studována kvalita života pomocí dotazníku SF-36 u neurologického onemocnění Charcot-Marie-Tooth choroby. Studie se zúčastnilo 121 pacientů. Ve všech subjektech bylo dosaženo nižšího počtu bodů než u zdravých pacientů. Bylo prokázáno, že růst choroby výrazně snižuje fyzické funkce a neexistuje žádný přímý vztah mezi mentální funkcí a trváním choroby. Rozdíly v pohlaví ukázaly nižší hodnoty u žen a to ve všech oblastech, což může být způsobeno jinými podmínkami pro muže a ženy v práci a doma. Také starší pacienti vykazovali nižší počet bodů než mladší, což je pravděpodobně způsobeno vývojem choroby a věkem. Tyto skutečnosti korespondují s naší studií. Hobart et al. (2003) porovnávali ve Velké Británii zdravotní dopad dvou chronických neurologických onemocnění prostřednictvím dotazníku SF-36 u diagnózy Parkinsonova nemoc (n=227) a roztroušená skleróza (n=638). Výsledky byly porovnány na základě věku, pohlaví, trvání nemoci, mobility, sociální třídy, etnicity, vzdělávání, rodinného stavu a postavení v zaměstnání. Obě skupiny měly výrazně horší výsledky než běžná populace. U roztroušené sklerózy bylo pozorováno horší skóre v oblasti fyzické funkce a lepší skóre 115

v oblasti duševního zdraví. Výrazně horší skóre bylo u osob s lehčí formou diagnózy roztroušená skleróza s porovnáním běžné populace ve Velké Británii. Naše studie zkoumající problematiku kvality života neurologických onemocnění, potvrdila dopad tíže neurologického deficitu na kvalitu života související se zdravím. Je zřejmé, že pacienti hodnotili jednotlivé dimenze dotazníku SF-36 nižšími podprůměrnými hodnotami, než by tomu bylo pravděpodobně s porovnáním zdravé populace. Respondenti téměř všech souborů a podsouborů hodnotili nejhůře položku Společenská role, která představuje výrazné limitace důsledkem zdravotního stavu a emočních problémů ve společenských aktivitách. Testovaní pacienti podle všeho citlivě vnímali svou společenskou roli. U všech souborů i podsouborů bylo hůře hodnoceno Celkové fyzické zdraví než Celkové psychické zdraví. Tímto je potvrzen fakt, že pacienti s neurologickou diagnózou jsou výrazně omezeni svým fyzickým zdravím. Pacienti mohou své fyzické zdraví zlepšit díky vhodně zvolené komplexní rehabilitaci zejména fyzioterapii, která může pacientovi významně pomoct ve zlepšení případně udržení jejich fyzické stránky. Důležitá je v tomto případě správná spolupráce a motivace pacienta. Nedílnou součástí je také vhodně zvolená terapie, což náleží lékařům, případně správná psychoterapie. Dotazník kvality života SF-36 je vhodným generickým dotazníkem využitelným v řadě studií u množství diagnóz. Výhodou je jeho již zmíněná jednoduchost, validita, dobrá výpovědní hodnota apod. Nevýhodu představuje malá specifita, avšak v našem výzkumu byla jeho vhodnost ověřena. Výpovědní hodnoty testu nám ukázaly největší potíže a problémy, se kterými se naši pacienti potýkají v běžném životě. Do jisté míry z nich můžeme odvodit i to, na co bychom je měli více připravit v rámci běžného života, co více trénovat a s čím je seznámit. Výsledky naší studie však mohou být ovlivněny malým vzorkem testovaných pacientů.

116

5

ZÁVĚR Výsledky této diplomové práce potvrdily snížení hodnot kvality života ve všech

komponentách fyzických i psychických, testovaných prostřednictvím dotazníku SF-36 u vybraných neurologických diagnóz v tomto případě u pacientů po akutní atace cévní mozkové příhody, pacientů s Parkinsonovou nemocí a vertebrogenním onemocněním. Všechny sledované soubory a podsoubory (muži, ženy, osoby pod 65 a nad 65 let) udávaly nižší, tedy horší, hodnoty všech dimenzí kvality života. Mezi sledovanými soubory neurologických diagnóz (CMP, Parkinsonova nemoc a vertebrogenní onemocnění) se vyskytovaly rozdíly v některých fyzických a psychických komponentách, které však nebyly příliš výrazné a tudíž ani statisticky signifikantní. Větší rozdíly mezi jednotlivými dimenzemi jsme zaznamenali mezi podsoubory (muži, ženy, osoby pod 65 a nad 65 let) těchto neurologických diagnóz, kdy byly pozorovány výraznější rozdíly oproti celému souboru. Výsledky výstupních hodnot získaných testem kvality života, zkrácené verze SF-36 byly statisticky signifikantní. Test kvality života SF-36 je vhodný pro testování kvality života u souborů všech pacientů vybraných neurologických diagnóz a pro jeho další využití v rehabilitační praxi. Dotazník SF-36 je dostupným, levným, nejpoužívanějším generickým dotazníkem, využitelným u různých diagnóz. Další výhodou je jeho srozumitelnost a dostupnost v mnoha světových jazycích včetně češtiny. I přes výskyt specifických dotazníků kvality života u námi testovaných neurologických onemocnění, je dotazník SF-36 využitelný i díky výše jmenovaným výhodám a dokáže komplexně zhodnotit kvalitu života.

117

6

SOUHRN

Téma diplomové práce: Kvalita života u vybraných neurologických diagnóz Úvod do problematiky: V úvodní části této diplomové práce je definována kvalita života, dále jsou uvedeny faktory ovlivňující kvalitu života a vysvětleny její komponenty. Další část pojednává o diagnóze cévní mozkové příhody, kde je popsána její definice a epidemiologie, dále jsou zmíněny anatomické a fyziologické poznámky cévního zásobení mozku, klinické jednotky, klinické příznaky, rizikové faktory, diagnostické metody, prevence, terapie a komplexní rehabilitace i podrobnější rehabilitace jednotlivých stadií CMP. Součástí je dále také objasnění problematiky Parkinsonovy choroby, která se zabývá definicí a epidemiologií, anatomickými poznámkami k extrapyramidovému systému, také etiopatogenezí, klinickým obrazem, diagnostikou a terapií. Nedílnou součástí této části je komplexní rehabilitací, zaměřující se na problematiku léčebné rehabilitace. Další část úvodu práce se zaměřuje na vertebrogenní onemocnění na jeho definici a epidemiologii, dále také na anatomické a kineziologické poznámky, etiopatogenezi, obecný klinický obraz a klinické syndromy, také na diagnostiku, terapii, prognózu komplexní rehabilitaci se soustředěním na léčebnou rehabilitaci. Součástí této práce je i uvedení do problematiky testování v rehabilitaci a hodnocení kvality života. Cíle práce a pracovní hypotéza: Cílem této práce bylo zhodnotit kvalitu života u vybraných neurologických diagnóz. Jednalo se o cévní mozkovou příhodu, Parkinsonovu chorobu a vertebrogenní onemocnění. K hodnocení kvality života byl použit generický dotazník zkrácená verze SF-36. Vybraní pacienti hospitalizovaní na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny, obdrželi tento dotazník, který vyplnili a odeslali zpět na kliniku po 1 až 2 měsících od propuštění. Bylo předpokládáno snížení hodnot kvality života, jak ve fyzických, tak v psychických komponentách. Porovnávali jsme také kvalitu života u uvedených neurologických diagnóz, kde jsme nepředpokládali výskyt větších rozdílů. Jako poslední cíl jsme stanovili ověření vhodnosti zvoleného dotazníku SF-36 jako nástroje pro hodnocení participace v rehabilitační praxi. 118

Vyšetřované osoby a metodika: Do studie bylo zařazeno celkem 36 pacientů s diagnózou cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba a vertebrogenní onemocnění. V souboru pacientů s diagnózou cévní mozkové příhody I 60 – I 69 (postižení CNS s poruchou motoriky), jsme testovali 14 pacientů, průměrného věku 71,5±13,3 let (rozpětí 38 až 89 let). Soubor byl kategorizován dle pohlaví, zúčastnilo se 6 mužů a 8 žen a podle věku 3 osoby pod 65 let a 8 osob nad 65 let. Průměrná doba hospitalizace respondentů byla 13,2±7,6 dní. U této skupina byl zjišťován výskyt rizikových faktorů, kdy největší četnost měla hypertenze a hyperlipoproteinémie. Další neurologickou diagnózu byla Parkinsonova nemoc (G 20), s celkovým počtem respondentů 11 a průměrným věkem 69,3±6,3 let (rozpětí 57 až 80 let). V tomto souboru bylo 6 mužů a 5 žen; 2 osoby ve věku pod 65 let a 9 osob nad 65 let. Průměrná doba hospitalizace vyšetřovaných osob byla 8,7±4,0 dní. Třetí diagnózou bylo vertebrogenní onemocnění M 40 – M 45 (dorzopatie), kdy do výzkumu bylo zařazeno 11 pacientů, průměrného věku 57,9±15,2 let v rozpětí 28 až 76 let. Podle rozdělení dle pohlaví byli zastoupeni 3 muži a 8 žen a dle věku 8 osob pod 65 let a 3 osoby nad 65 let. Průměrná doba hospitalizace byla 10,3±4,6 dní. Pacienti z uvedených zkoumaných souborů absolvovali na základě lékařského předpisu komplexní rehabilitační péči, zpravidla 1 hodinu denně 5 dní v týdnu. Rehabilitační plán byl sestaven individuálně pro každého pacienta na základě diagnózy, aktuálního stavu, výsledků vstupního kineziologického rozboru, testu funkční míry nezávislosti a dalších testů používaných na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny. Součástí rehabilitace byla také psychologická a logopedická péče, která je nedílnou součástí komplexní terapie. Participace byla hodnocena pomocí dotazníku kvality života zkrácené verze SF-36, který pacienti vyplňovali samostatně po přibližně 1 až 2 měsících od propuštění z neurologické kliniky. Hodnota jednotlivých dimenzí byla stanovena pomocí prostřednictvím programu

SF-36® Health Survey Scoring Demonstration. Data byla zpracována využitím

programů Statistica verze 12 a Microsoft Office Excel verze 2007. Výsledky a diskuze: Výsledky námi sledovaných souborů s diagnózou cévní mozkové příhody, vertebrogenního onemocnění potvrdily negativní dopad testovaných neurologických diagnóz zejména cévní mozkové příhody, Parkinsonovy choroby a vertebrogenního onemocnění na 119

všechny položky kvality života, jejíž hodnoty byly nižší, tedy i horší, ve všech fyzických i psychických komponentách. Podařilo se nám potvrdit také minimální rozdíly mezi kvalitou života jednotlivých vybraných neurologických diagnóz. Při srovnání podsouborů jednotlivých diagnóz však byly rozdíly v jednotlivých komponentách výraznější. Závěr: Výsledky této diplomové práce potvrdily výrazný vliv testovaných neurologických onemocnění na snížení kvality života ve všech aspektech, na fyzické i psychické úrovni. Porovnáním kvality života vyšetřovaných neurologických diagnóz nebyly potvrzeny výraznější rozdíly mezi diagnózou cévní mozkové příhody, Parkinsonovy choroby a vertebrogenního onemocnění. Testování kvality života nám pomáhá objektivovat a kvantifikovat dopad onemocnění na život jedince, tedy pacienta. Hodnocení participace, kvality života by mělo být nedílnou součástí objektivního hodnocení léčby. Prací jsme prokázali vhodnost využití dotazníku SF-36 u námi testovaných neurologických diagnóz a jeho využití v rehabilitační praxi.

120

7

LITERATURA 1. ADORNO, MLGR, BRASIL-NETO, J.P. ASSESSMENT OF THE QUALITY OF LIFE THROUGH

THE SF-36 QUESTIONNAIRE

IN

PATIENTS

WITH

CHRONIC

NONSPECIFIC LOW BACK PAIN. ACTA ORTOPEDICA BRASILEIRA; 2013, 21 4, p202-p207, 6p. ISSN 14137852 2. AMBLER, Z. Základy neurologie. Sedmé vydání. Praha: Galén, 2011. 351 str. ISBN 978-80-7262-707-3 3. ANDERSON, C.: Validation of the Short Form 36 (SF-36) Health Survey Questionnaire Among Stroke Patients. Stroke. 1996, 27, str. 1812-1816. 4. ARNOLD, L. M. Health-related quality of life using the SF-36 in patients with bipolar disorder compared with patients with chronic back pain and the general population. Journal of Affective Disorders, January 2000, 57(1-3):235-239) ISSNN 01650327 5. BANKS,

P.,

MARTIN

C.R.

Value

in

Health:

PND49

MEASUREMENT

CHARACTERISTICS OF THE SF-36 IN PARKINSON'S DISEASE. Volume 14, Issue 3, May 2011, Pages A211. 6. BAREŠ, M. Diagnostika a klinické příznaky Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi.

2001,

č.

1.

str.

22-24.

Dostupné

na

World

Wibe

Web:

www.neurologiepropraxi.cz 7. BEDNAŘÍK, J., AMBLER, Z., RŮŽIČKA, E. a kol. Klinická neurologie – část speciální II. První vydání. Praha: Triton, 2010. 8. BEDNAŘÍK, J., KADAŇKA, Z. Vertebrogenní neurologické syndromy. První vydání. Praha: Triton, 2000. 198 str. ISBN 80-7254-102-1 9. BEDNAŘÍK, J. Akutní bolesti v lumbosakrální oblasti – Doporučený postup pro praktické lékaře, 2005. [cit. 15. 1.2015] Dostupné na World Wide Web: http://www.czech-neuro.cz/index.php?act=detail&idTXT=16 10. BRASIER, J. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. British Medical Journal. 1992, 305(6846), str. 160-164 11. BRUTHANS, J. Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod. Remedia 2009;

19:

str.

128-131.

Dostupné

na

World

Wide

Web:



121

12. FUKUHARA, S.; WARE, J., KOSINSKI, M., WADA, S., GANDEK, B. Psychometric and clinical tests of validity of the Japanese SF-36 Health Survey. J Clin Epidimiol, 1998 Nov; 51 (11): 1045-1053 13. GAGE, H. et al. Specialist rehabilitation for people with Parkinson’s disease in the community: a randomised controlled trial. Health Services and Delivery Research, 2014. ISSN 2050-4357 14. GALLAGHER R. et al. Quality of Life (SF-36) for Patients with Lower Back Diagnoses Associated with Chronic Pain. Pain Medicine [Pain Med] 2000 Jun; Vol. 1 (2). ISSN 1526-2375 15. GURKOVÁ, E. Hodnocení kvality života – Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha – Grada Publishing, 2011. 224 str. ISBN 978-80-247-3625-9 16. HACKETT M. L. et al. Health-related quality of life among long-term survivors of stroke - Results from the Auckland StrokeStudy, 1991-1992. STROKE; FEB, 2000, 31 2, p440-p447, 8p. ISSN 00392499 17. HAGELL, P. et WESTERGREN, A. Measurement Properties of the SF-12 Health Survey in Parkinson's Disease. JOURNAL OF Parkinsons disease ; 2011, 1 2, p185p196, 12p. ISSN 18777171 18. HOBART, J. C. Quality of life measurement after stroke: Uses and abuses of the SF36. In: Stroke. (Stroke, 2002, 33(5):1348-1356). ISSN 00392499 19. HOBART, J. C. et al. Using the SF-36 measure to compare the health impact of multiple sclerosis and Parkinson's dinase with normal population health profiles. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 1 June 2003, 74(6):710-714 ISSN 00223050 20. HOBSON, J. P.; MEARA, R. J. Is the SF-36 health survey questionnaire suitable as a self-report measure of the health status of older adults with Parkinson'sdisease? Quality Of Life Research: An International Journal Of Quality Of Life Aspects Of Treatment, Care And Rehabilitation [Qual Life Res] 1997 Apr; Vol. 6 (3), pp. 213-6 21. HOSKOVCOVÁ, M. Léčebná rehabilitace u Parkinsonovy nemoci. Parkinson 32/2010. [online][cit. 2. 11. 2014] Dostupné na World Wibe Web: 22. HORÁČEK, O. Rehabilitace u cévní mozkové příhody. SANQUIS č. 47/2006. str. 12. Dostupné na World Wide Web: http://www.sanquis.cz/index2.php?linkID=art205 122

23. HORÁK, S., TOMSOVÁ, J. Vyšetření a léčba bolestí zad z pohledu fyzioterapie. Medicína pro praxi. 2010, č. 7 (3), str. 122-124. Dostupné na World Wibe Web: www.medicinapropraxi.cz 24. HUGE, V. et al. Impact of a Functional Restoration Program on Pain and HealthRelated Quality of Life in Patients with Chronic Low Back Pain. Pain Medicine Nov2006, Vol. 7 Issue 6, p501 8p. ISSN 15262375 25. JANEČKOVÁ, H., HNILICOVÁ H. Úvod do veřejného zdravotnictví. První vydání. Praha: Portál, 2009. 294 str. ISBN 978-80-7367-592-9 26. JEDLIČKA, P., KELLER, O. et al. Speciální neurologie. První vydání. Praha: Galén, 2005. 424 str. ISBN 80-7262-312-5 27. JENKINSON, C., WRIGHT, L., COULTER, A. Criterion Validity and Reliability of the SF-36 in Population Sample. Quality of Life Research, 2/1/1994, Vol. 3, Issue 1, p.7-12 28. JENKINSON, C. et al. Self-reported Functioning and Well-being in Patients with Parkinson's Disease: Comparison of the Short-form Health Survey (SF-36) and the Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39) Age and Ageing 1995:24:505-509. ISSN 00020729 29. JEŘÁBKOVÁ, A. Význam fyzioterapie u Parkinsonovy nemoci. Parkinson 32/2010. [online][cit. 2. 11. 2014] Dostupné na World Wibe Web: http://parkinsoncz.net/ostatni/casopis/Cisla_31-40/Parkinson_32-10.pdf 30. JÖNNSON,

A.-C.

Determinants of quality of life in stroke survivors and

their informal caregivers. Stroke, April 2005, 36(4):803-808) ISSN 00392499 31. KAČINETZOVÁ, A., JUHAŇÁKOVÁ, M., KOLÁŘOVÁ, M. a kol. Rehabilitacesborník příspěvků. První vydání, Praha: Triton, 2010. 219 str. ISBN 978-80-7387-2991 32. KADAŇKA Z. a kol. Učebnice speciální neurologie. Třetí přepracované vydání, Brno: Masarykova univerzita, 2010. 302 str. ISBN 978-80-210-5320-5 33. KADAŇKA, Z. Úvod k hlavnímu tématu: Primárně vertebrogenní onemocnění. Neurologie pro praxi. 2002, č. 1, str. 7. Dostupné na World Wibe Web: <www.neurologiepropraxi.cz> 34. KALINA, M. et al. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. První vydání. Praha: Triton, 2008. 231 str. ISBN 978-80-7387-107-9 123

35. KALITA, Z. et al. Akutní cévní mozkové příhody. Diagnostika, patofyziologie, management. První vydání. Praha: Maxdorf, 2006. 623 str. ISBN 80-85912-26-0 36. KALVACH, P. et al. Mozkové ischémie a hemoragie. Druhé přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 1997. 440 str. ISBN 80-7169-109-7 37. KAŇOVSKÝ, P., HERZIG, R. Speciální neurologie. První vydání. Olomouc: Tiskservis, 2007. 336 str. ISBN 978-80-244-1664-9 38. KASÍK, J. a kol. Vertebrogenní kořenové syndromy – Diagnostika a léčba. První vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2002. 224 str. ISBN 80-247-0142-1 39. KAUHANEN M-L. Domains and determinants of quality of life after stroke caused by brain infarction. Volume 81, Issue 12, December 2000, Pages 1541–1546. ISSN 0003-9993 40. KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. První vydání, Praha: Galén, 2009. 713 str. ISBN 978-80-7262-657-1 41. KOLÁŘ, P, LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíži. Neurologie pro praxi. 2005, č. 5, str. 270-275. Dostupné na World Wibe Web: www.neurologiepropraxi.cz 42. KOLAŘÍK, J. Vertebrogenní algické syndromy. Postgraduální medicína odborný časopis pro lékaře 3/ 2001, roč. 3. s. 285-296. [cit. 15.1.2015]. Dostupné na World Wide Web: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/vertebrogenni-algickesyndromy-135030. 43. KOLÁŘOVÁ, J. Možnosti léčebné rehabilitace u pacientů s vertebrogenním algickým syndromem. Practicus – odborný časopis praktických lékařů, 2003, č. 5, ročník 2, str. 40-41.

[online][cit.

10.

11.

2014]

Dostupné

na

World

Wibe

Web:

http://web.practicus.eu/sites/cz/Archive/practicus03-05.pdf 44. KŘIVÁNKOVÁ, M.. Rehabilitace pacientů v akutní fázi cévní mozkové příhody a kvalita života. Brno – 2012. 100s. Diplomová práce. Lékařská fakulta Masarykova univerzita. 45. LAWRENCE,

B.

et

al.

Activities

of

Daily

Living,

Depression,

and Quality of Life in Parkinson's Disease. PLoS ONE. Jul2014, Vol. 9 Issue 7, p1-5. 5p. ISSN 1932-6203

124

46. LEONARDI, M. Relationships between disability, quality of life and prevalence of nonmotor

symptoms

in

Parkinson’s

disease.

In Parkinsonism

and

Related

Disorders 2012 18(1):35-39 ISSN 1353-8020 47. LISAK, R. et al.

Internatiol Neurology – A clinical approach. First Published.

Barcelona: Blachwell Publishing, 2009. 695 p. ISBN 978-1-4051-5738-4 48. MAURISCHAT, C. et al. Structural validity of the Short Form 36 (SF-36) in patients with neurological diseases. Neurologie und Rehabilitation, March 2004, 10(1):13-20) ISSN 09472177 49. McHORNEY, C., WARE, J., RACZEK A. The MOS 36-Item Short-Form Health Status Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical test of validity in measuring physical and mental health constructs. Medical Care. 1993, 31, str. 247-263 50. MICKEVIČIENÉ, D. et al. Effect of various physical therapy programs on the quality of life, balance, kinematics of speed and accuracy movements of the hand in patiens with Parkinson´s disease. Education. Physical Training. Sport 2014, Vol. 92 Issue 1, p38 6p. ISSN 23516496 51. MIKULA, J. Pohybová reedukace u morbus Parkinson. [online][cit. 2. 11. 2014] Dostupné

na

World

Wibe

Web:

http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-

listy/pohybova-reedukace-u-morbus-parkinson-129561 52. MLČOCH, Z. Vertebrogenní algický syndrom. Medicína pro praxi. 2008, č. 5(11), str. 437-439. Dostupné na World Wibe Web: <www. medicinapropraxi.cz> 53. MUMENTHALER, M., MATTLE, H. Neurologie. První české vydání. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2001. 652 str. ISBN 80-7169-545-9 54. NEGREANU, L. et al. Cutting the Gordian knot: the blockage of the jejunal tube, a rare complication of Duodopa infusion treatment. Med Life. 2010, č. 3, str. 191-192. 55. NEVŠÍMALOVÁ, S., RŮŽIČKA, E., TICHÝ, J. et al. Neurologie. První vydání. Praha: Galén 2002. 367 str. ISBN 80-7262-160-2 56. NĚMEC, F., CHALOUPKA R., KRBEC, M., MESSNER, P. Hodnocení kvality života pacientů

s degenerativním

onemocněním

bederní

páteře.

Acta

chirurgiae

orthopaedicae et traumatologiae Čechosl. 2009, č. 76, str. 20-24. Dostupné na World Wibe Web: < http://www.achot.cz/detail.php?stat=237>

125

57. PAPOUŠEK, J. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Kapitoly z kardiologie. 4/2010. Dostupné na World Wibe Web: http://www.tribune.cz/clanek/20230rehabilitace-po-cevni-mozkove-prihode 58. PAVLŮ, D.: Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno – Akademické Nakladatelství CERM, 2003. 239 str. ISBN 80-7204-312-9 59. PATEL M. D. et al. Clinical determinants of long-term quality of life after stroke. Age And Ageing 2007 May; Vol. 36 (3), pp. 316-22. 60. PATEL M. D. et al. Relationships between long-term stroke disability, handicap and health-related quality of life. Age And Ageing 2006 May; Vol. 35 (3), pp. 273-9. 61. PAYNE, J. et al. Kvalita života a zdraví. První vydání. Praha: Triton, 2005. 629 str. ISBN 80-7254-657-0 62. PETR, P., MÖLLER, P. H., SMIT, R. The SF-36 Questionnaire: A Tool to assess Health-related Quality of Life. Kontakt, 2000, 2(1): p.26-29 63. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci – pro studium a praxi. První vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2007. 352 str. ISBN 978-80-247-1135-5 64. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie – Manuál a algoritmy. První vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2009. 200 str. ISBN 978-80-247-2899-5 65. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. První vydání. Praha: Grada Publishing, 1998. 264 str. ISBN 80-7169-661-7 66. REKTOR, I. Léčba Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi. 2009, č. 10 (6), str. 340-346. Dostupné na World Wibe Web: www.neurologiepropraxi.cz 67. REKTOROVÁ, I. Terapie idiopatické Parkinsonovy nemoci. 2001, č. 1, str. 25-30. Dostupné na World Wibe Web: www.neurologiepropraxi.cz 68. RESSNER, P., ŠIGUTOVÁ, D. Léčebná rehabilitace u Parkinsonovy nemoci. 2001, č. 1, str. 31-35. Dostupné na World Wibe Web: www.neurologiepropraxi.cz 69. ROWLAND, L. P., PEDLEY A. T., MERRITT H. Merritt's neurology. 12th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams, c2010, XXI, 1172 p. ISBN 07-817-9186-3. 70. SEIDL, Z. - OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. První vydání. Praha: Grada publishing a.s., 2004. 364 str. ISBN 80–247–0623–7 71. SF-36 [online] [cit. 2. 2. 2015]. Dostupné na World Wide Web: 126

72. SIEGELOVÁ, J. a kol.: Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. Brno Masarykova univerzita, 2000. 37 str. ISBN 80-210-2431-3 73. SINGHPOO, K. et al. Factors Related to Quality of Life of Stroke Survivor. In Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases November 2012 21(8):776-781. ISSN 10523057 74. SCHOLICH,

S.

L.

et

al

Schmerzverarbeitungspattern

bei

chronischen

Rückenschmerzen Pilotstudie. Der Schmerz, April 2011 , Volume 25 , Issue 2 , pp 184-190. ISSN 1432-2129 75. SLOVÁČEK, L., SLOVÁČKOVÁ, B. a kol. Kvalita života nemocných – jeden z důležitých parametrů komplexního hodnocení léčby. Vojenské zdravotnické listy. 2004, č. 1, ročník LXXIII str. 6-9. Dostupné na World Wibe Web: < http://www.pmfhk.cz/VZL/VZL%201_2004/Vzl1_2.%20Slovacek.pdf> 76. SKÁLA, B., PAVELKA, K., MÜLLER, I., HERLE, P. Chronické choroby pohybového aparátu – základní rozdíly mezi zánětlivým a nezánětlivým stavem z hlediska diferenciální diagnostiky a základní léčby. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2007, 18 s. [cit. 15. 1.2015] ISBN: 80-86998-17-7 Dostupné na World Wide Web:

http://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-2003-2007/Chronicke-

choroby-pohyboveho-aparatu.pdf 77. SORAIA, S. M. et al. Comparison of quality-of-life instruments for assessing the participation after stroke based on the International Classification of Functioning, Disability and Health ICF. Brazilian Journal of Physical Therapy, 10/01/2013. ISSN 1413-3555 78. STOCCHI, F. et al. Quality of life in Parkinson's disease - patient, clinical and research perspectives. In: European Neurological Review. (European Neurological Review, 2014, 9(1):12-18). ISSN 17583845 79. TARASOVÁ, M. Rehabilitace pacientů s cévní mozkovou příhodou. Brno, 2010. 133 str. Disertační práce. LF Masarykova univerzita. 80. TARASOVÁ, M. a kol.: Index kvality života u pacientů po akutní atace cévní mozkové příhody. 2007. Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové: Univerzita Hradec Králové, 2007. od str. 178-185, 8 str. PdF, UHK. ISBN 978-807041-513-9 127

81. TARASOVÁ, M. a kol.: Effectivity of physiotherapy in stroke in acute phase. 2008. In NONINVASIVE METHODS IN CARDIOLOGY. 1. vyd. Brno: LF MU, 2008. str. 262-271, 9 str. Halberg, Kenner, Fišer, Siegelová. ISBN 978-80-7013-481-8 82. TARASOVÁ, M. a kol.: Functional impairment and quality of life in patients after acute stroke. 2007. In NONINVASIVE METHODS IN CARDIOLOGY. 1. vyd. Brno: LF MU, 2007. od str. 94-105, 12 str. Halberg, Kenner, Fišer, Siegelová. ISBN 978-807013-463-4 83. TINKOVÁ, M. Léčba dle McKenzieho v terapii vertebrogenních poruch – úvod. Neurologie pro praxi. 2008, č. 9 (5), str. 316-319. Dostupné na World Wibe Web: www.neurologiepropraxi.cz 84. TRETYAKOVA E. A. et KARAKULOVA Yu. V. Clinical-Biochemical Studies of the Mechanisms of Formation of Chronic Lumbosacral Pain. Neuroscience and Behavioral Physiology February 2013, Volume 43, Issue 2, pp 234-236, ISSN 00970549 85. TYRLÍKOVÁ, I. – BAREŠ, M. a kol. Neurologie pro nelékařské obory. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. 305 str. ISBN 978-80-7013-540-2 86. USTÜN in PAYNE, J. et al. Kvalita života a zdraví. První vydání. Praha: Triton, 2005. 629 s. ISBN 80-7254-657-0 87. VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v rehabilitační praxi – cévní mozkové příhody. První vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 65 str. ISBN 80-7013-398-8 88. VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v neurorehabilitaci. Neurologie pro praxi. 2005, č. 6, str. 311-314. Dostupné na World Wibe Web: www.neurologiepropraxi.cz 89. VAŇÁSKOVÁ, E., BEDNÁŘ, M. Hodnocení parametrů kvality života u vybraných neurologických onemocnění. Neurologie pro praxi. 2013, č. 14 (3), str. 133-135. Dostupné na World Wibe Web: <www.neurologiepropraxi.cz> 90. VOTAVA, J. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi. 2001, č. 4, str. 184-189. Dostupné na World Wibe Web: www.neurologiepropraxi.cz 91. VON CAMPENHAUSEN, S. et al. Prevalence and incidence of Parkinson's disease in Europe. In Size & Burden of Mental Disorders in Europe , European Neuropsychopharmacology 2005 15(4):473-490. ISSN 0924-977X 128

92. WABERŽINEK, G. – KRAJÍČKOVÁ, D. a kol. Základy speciální neurologie. Praha: Karolinum, 2006. 396 str. ISBN 80-246-1020-5 93. WARE, J., SHERBOURNE, C.: The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) 1: Conceptual Framework and Item Selection. Medical Care. 1992, 30, str. 473-483 94. WU, X. Clinical Study: Sex differences in health-related quality of life among adult stroke patients in Northeastern China. In Journal of Clinical Neuroscience June 2014 21(6):957-961 ISSN 0967-5868 95. ZVOLSKÝ, M.. Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech 2003–2010. 2/2012 [cit. 22.1.2015] dostupné na: http://www.uzis.cz/rychleinformace/hospitalizovani-zemreli-cevni-nemoci-mozku-cr-letech-2003-2010 96. Kvalita života u pacientů s Charcot-Marie-Tooth chorobou, Neurologie 2005,65,s.922924. http://websiska.cz/ct/dokumenty/vysledky_studie_u_italskych_pacientu_s_CMT.pdf 97. Parkinson-help [online] [cit. 2. 2. 2015]. Dostupné na World Wide Web:

129

8

PŘÍLOHY I.

Příloha: Dotazník kvality života SF-36

II.

Příloha: Model měření SF-36 (http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml)

III.

Příloha: Stupnice měření fyzického a duševního komponentu zdraví SF-36 (http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml)

130

I. Příloha: Formulář Dotazníku kvality života Short Form 36

Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace: přednosta:prof. MUDr. Petr Dobšák, CSc.

DOTAZNÍK SF-36 O ZDRAVOTNÍM STAVU NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit, jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé činnosti.

Odpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti jak odpovědět, odpovězte, jak nejlépe umíte.

1. Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově: (zakroužkujte jedno číslo) Výtečné …………………………

1

Velmi dobré …………………….

2

Dobré ……………………………

3

Docela dobré ……………………. 4 Špatné …………………………… 5

2. Jak byste hodnotil(a) své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem? (zakroužkujte jedno číslo) Mnohem lepší než před rokem …… 1 Poněkud lepší než před rokem …… 2

Přibližně stejné jako před rokem … 3 Poněkud horší než před rokem …… 4 Mnohem horší než před rokem …… 5 3. Následující otázky se týkají činností, které někdy děláváte během svého typického dne. Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, co jaké míry? (zakroužkujte jedno číslo na každé řádce)

ČINNOSTI

Ano, omezuje Ano, omezuje Ne, vůbec Hodně

trochu

neomezuje

a. Usilovné činnosti jako je běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů

1

2

3

1

2

3

c. Zvedání nebo nošení běžného nákupu

1

2

3

d. Vyjít po schodech několik pater

1

2

3

e. Vyjít po schodech jedno patro

1

2

3

f. Předklon, shýbání, poklek

1

2

3

g. Chůze asi jeden kilometr

1

2

3

h. Chůze po ulici sto metrů

1

2

3

i. Chůze po ulici několik desítek metrů

1

2

3

j. Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci

1

2

3

b. Středně namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole

4. Měl jste některý z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti

v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím? (zakroužkujte jedno číslo na každé řádce) ANO

NE

a. Zkrátil se čas, který jste věnovala) práci nebo jiné činnosti?

1

2

b. Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)?

1

2

c. Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiných činnosti?

1

2

d. Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například

1

2

musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)?

5. Trpěl(a) jste některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli nějakým emocionálním potížím (např. pocit deprese nebo úzkosti)? (zakroužkujte jedno číslo na každé řádce) ANO

NE

a. Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti?

1

2

b. Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)?

1

2

c. Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á)

1

2

než obvykle?

6. Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech. (zakroužkujte jedno číslo)

Vůbec ne …………………….

1

Trochu ……………………….

2

Mírně ………………………..

3

Poměrně dost ……………….

4

Velmi silně ………………….

5

7. Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (zakroužkujte jedno číslo) Žádné ………………………..

1

Velmi mírné …………………

2

Mírné …………………………

3

Střední ………………………..

4

Silné ………………………….

5

Velmi silné ……………………

6

8. Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (zakroužkujte jedno číslo) Vůbec ne ……………………..

1

Trochu ………………………..

2

Mírně …………………………

3

Poměrně dost …………………

4

Velmi silně ……………………

5

9. Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech. U každé otázky označte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje jak jste se cítil. Jak často v minulých 4 týdnech (zakroužkujte jedno číslo na každé řádce)

Pořád

Většinou

Dost

Občas

Málokdy

Nikdy

Často a. Jste se cítil(a) pln(a) elánu?

1

2

3

4

5

6

b. Jste byl(a) velmi nervózní?

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

g. Jste se cítil(a) vyčerpán(a)?

1

2

3

4

5

6

h. Jste byl(a) šťastný(á)?

1

2

3

4

5

6

i. Jste se cítil(a) unaven(a)?

1

2

3

4

5

6

c. Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? d. Jste pociťoval(a) klid a pohodu? e. Jste byl(a) pln(a) energie? f. Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek?

10. Uveďte, jak často v posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? (zakroužkujte jedno číslo)

Pořád ............................................................................................................1 Většinu času .................................................................................................2 Občas ...........................................................................................................3 Málokdy .......................................................................................................4 Nikdy ...........................................................................................................5

11. Zvolte, prosím, takovou odpověď, která nejlépe vystihuje do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení? (zakroužkujte jedno číslo na každé řádce) Určitě ano

Většinou ano

Nejsem si jist

Většinou ne

Určitě ne

a.

Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé

1

2

3

4

5

b.

Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný

1

2

3

4

5

c.

Očekávám, že se mé zdraví zhorší

1

2

3

4

5

d.

Mé zdraví je perfektní

1

2

3

4

5

II. Příloha: Model měření SF-36

III. Stupnice měření fyzického a duševního komponentu zdraví SF-36