Kurz č. 3 : Poruchy nervového systému

Kurz č. 3 : Poruchy nervového systému MODUL C II. cyklu reformovaného kurikula pro III. - IV. ročník 3.LF UK Pondělí: 1. Zahájení, Vertebrogenní poruchy 2. pokračování 3. Míšní poruchy 4. Radiologie páteře 5. pokračování 6. Radiologie lbi a mozku

Neurologie,semináře Radiologie, stáže

Úterý: 1. Patofyziologie epileptogeneze 2. pokračování 3. Patofyziologie vědomí, bdění a spánku 4. Farmakologie epilepsie 5. Farmakologie vigility, spánku 6. Farmakologie migrény

Patofyziologie, semináře

1. Epilepsie, primární a sekundární 2. Epilepsie, generalizované a parciální 3. Vědomí a spánek 4. Patol.anatomie zánětu CNS 5. pokračování 6. Nádory

Neurologie, stáže

Farmakologie, stáže

Středa:

Patologická anatomie,semináře

Čtvrtek: 1. Encefalitidy, meningitidy, absces 2. Extrapyramidová onemocnění 3. Samostudium 4. Samostudium 5. Farmakologie zánětu 6. Farmakologie expy onemocnění

Neurologie, semináře

Farmakologie, stáže

Pátek: 1. Cerebrovaskulární choroby 2. pokračování 3. Demence, vyšší nervová činnost 4. samostudium 5. Patol.anatomie cerebrovaskulární 6. pokračování

1

Neurologie, semináře

Patologická anatomie,stáže

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.týden Pondělí: 1. Neuromuskulární onemocnění 2. pokračování 3. Hlavové nervy 4. Hypoxie CNS 5. pokračování 6. Plasticita CNS

Neurologie, semináře

1. Neurotoxické choroby NS 2. Profesionální poškození NS 3. samostudium 4. samostudium 5. Farmakologie toxických lézí 6. pokračování

Pracovní lékařství, semináře

1. CT, MRI, PMG 2. Zobrazovací metody CNS 3. samostudium 4. samostudium 5. Scintigrafie mozku, skeletu 6. pokračování

Radiologie, semináře

Patofyziologie, stáže

Úterý:

Farmakologie, stáže

Středa:

Nukleární medicina, stáže

Čtvrtek: 1. Autoimmunitní onemocnění NS Neurologie,semináře 2. Sclerosis multiplex 3. Myasthenia gravis 4. Patol.anatomie r.s. Patologická anatomie,stáže 5. pokračování 6. Patol. anatomie vaskulitid a autoagres. onem. Pátek: 1. Závěrečný test na neurologii 2. pokračování, diskuse 3. pokračování, doplňky 4. závěrečný test na patologii 5. pokračování, diskuse 6. pokračování, doplňky

Neurologie Patologická anatomie

Kurz č. 3 : Poruchy nervového systému 2

MODUL C II. cyklu reformovaného kurikula pro III. - IV. ročník 3.LF UK

Pondělí: 1. Zahájení, Vertebrogenní poruchy Neurologie,semináře 2. pokračování 3. Míšní poruchy 4. Radiologie páteře Radiologie, stáže 5. pokračování 6. Radiologie lbi a mozku

1. - 2. Vertebrogenní poruchy a radikulární syndromy Vztah míchy a nervových kořenů k páteři a jednotlivým obratlům Anomalie statiky a dynamiky páteře – dopad na nervové struktury V tématice vertebrogenních poruch se jako 2 nerozlučné složky prolínají hlediska 1/ klinické a 2/ zobrazovací.

1/ Hledisko klinické Posouzení statiky a dynamiky páteře – krční a bederní lordoza, hrudní kyfoza. Rozsah aktivní a pasivní hybnosti. Lokalizace bolesti – vyzařování podle radikulárních zón. Manévry, vyvolávající bolest – v běžném životě a při vyšetření. Napínací manévry. Posouzení zachované/snížené síly v postiženém segmentu. Reflexologické vyšetření – motorické výpadové jevy. Vyšetření čití – senzitivní výpadové jevy. Cervicobrachiální syndrom. Lumboischiadický syndrom. Vertebrogenní blokády. Syndrom sacroilické blokády. Indikace konzervativní a chirurgické léčby. Možnosti obstřiků páteře a nervových kořenů. Rehabilitační léčba.

3

2/ Hledisko zobrazovací A/

Degenerativní změny na páteři Diskopatie. Inspisace a degenerativní změny meziobratlové ploténky. Snížení meziobratlového prostoru – s následným vertikálním zúžením foramen intervertebrale. Zdroje bolesti v capsule intervertebrálních kloubů, v ligamentum longitudinale posterius i anterius, v inervační zoně n. recurrens Luschkae. Trhliny plotének z mikro i makro-úrazů. Osteochondrosis. Příčiny a projevy – klinické a radiologické korelace. Osteoproduktivní změny, nearthrózy

B/

Výhřez meziobratlové ploténky Vyklenutí, výhřez, sekvestrace. Výhřezy subligamentozní a transligamentozní. Výhřez mediální, paramediální, laterální a extremně laterální. Zdroje bolesti bez útlaku nervového kořene a při útlaku nervového kořene. Symptomatika radikulární – senzitivní a motorická.

C/

Instabilita obratlová Olistheza. Spondylolýza. Symptomatika a nervové důsledky posunů. Posuny podle osy horizontální příčné, podélné a vertikální.

D/

Zánětlivá postižení páteře a obratlů. Spondylitis, spondylodiscitis.

E/

Možnosti chirurgie meziobratlových výhřezů a její komplikace

Doporučená literatura: J. Tichý: Neurologie, 1997 Vymazal J. a kol.: Speciální neurologie I. a II. (skripta), SPN Praha 1978 Ambler Z.: Neurologie pro studenty všeobecného lékařství (skripta), Praha, Karolinum, 1997 Svatopluk Káš a kol.: Neurologie pro praktické lékaře, Scientia medica, 1993, 216 s.

3. Míšní poruchy

4

Patofyziologie míšních poruch. Příznaky postižení míchy (motorické, senzitivní, vegetativní). Topická lokalizace míšní: klinické obrazy dle výše postižení. Diagnostika hlavních míšních syndromů: • transverzální léze míšní, míšní automatismus • provazcové syndromy (zadní, postranní provazce, kombinace) • syringomyelická dissociace • sy Brown-Séquardův • sy konu a kaudy Klinická diagnostika dle patogenezy: • komprese míchy a kořenů expanzivními procesy, rozlišení expanze extradurální, extramedulární a intramedulární. • traumatické léze • cévní léze míšní (myelomalacie, hematomyelie) • neuroinfekce s postižením míchy • degenerativní onemocnění (amyotrofická laterální skleróza, syringomyelie a jiné) Diferenciální diagnostika, pomocná vyšetření, léčba.

4. Radiologie pateře -

standartní nativní snímky ve dvou projekcích snímky funkční snímky vstoje snímky na dlouhý formát včetně měření skolios snímky s podložení DK event. se zátěží

5. Pokračování - CT + MR obraz -

úrazů pateře zánětlivých afekcí degenerativních onemocnění spinálních tumorů spinálních dysraphismů spinálních stenos

6. Radiologie lbi a mozku

5

-

standartní nativní snímky ve dvou projekcích projekce speciální: Town, axiální - base lební, sella, kosti spánkové, očnice, optické kanály, temporomandibulární klouby

Úterý: 1. Patofyziologie epileptogeneze 2. pokračování 3. Patofyziologie vědomí, bdění a spánku 4. Farmakologie epilepsie 5. Farmakologie vigility, spánku 6. Farmakologie migrény

Patofyziologie, semináře Farmakologie, stáže

1. - 2. Patofyziologie epileptogeneze Epilepsie - patofyziologie Záchvat Behaviorální projevy: změna chování je to co je u nemocných epilepsií známo nejdéle, vyskytuje se i u zvířat. Tyto projevy jsou velmi pestré od jemných motorických, přes tonickoklonické svalové kontrakce až po poměrně komplikované chování vyvolané záchvatem. Elektrofyziologické projevy: a) typické obrazy v EEG, které jsou charakterizovány výraznou rytmicitou grafoelementů a většinou se vyskytující v celé kůře mozkové odkud je možné běžně snímat EEG, Hrotové výboje, ostré vlny, hrot-vlna komplexy b) podobné záznamy z podkorových struktur pozorovatelné při peroperačním vyšetření, nebo v experimentu c) v experimentu lze sledovat charakteristické salvy výbojů jednotlivých neuronů, které se objevují současně s jednotlivými hroty v EEG záznamu d) při záznamu z nitra neuronu lze pozorovat náhlou depolarizaci, která začíná podobně jako akční potenciál, ale trvá daleko déle - tzv. paroxysmální depolarisační posun (paroxysmal depolarisation shift - PDS) Změny extracelulárního prostředí v CNS: v důsledku hyperfunkce neuronálních elementů dochází k postupnému zvyšování koncentrace draslíku v extracelulární tekutině. Draslík postupně odčerpávají gliové buňky. Se změnou koncentrace draslíku souvisejí i určité změny dráždivosti. Objevuje se i lehký převážně intracelulární edém nervové tkáně. To souvisí se značnými iontovými přesuny a štěpením molekul sloužících jako energetické zdroje pro udržení iontové homeostázy. Zároveň se mění koncentrace mediátorů a modulátorů. Membránové projevy: opakované depolarizace a repolarizace jsou v úzké souvislosti s aktivací membránových receptorů, G-proteinů, kanálů a pump.

6

Nitrobuněčné změny: uvolnění druhých poslů včetně změn intracelulární koncentrace vápníku vede ke změnám aktivity některých enzymatických systémů a působí na expresi některých genů. Období mezi záchvaty: v tomto období lze často pomocí EEG pozorovat některé charakteristické změny proti normě, které nekorelují se změnami chování. Jednou z nich je i interiktální epileptický výboj, který je v EEG popisován jako hrot (grafoelement kratší než 70 ms) následovaný vlnou. Tento výboj je charakteristický pro tzv. epileptické ohnisko. Epileptické ohnisko: ohraničená část nervového systému, kde existuje subpopulace neuronů se zvýšenou excitabilitou charakterizovanou vznikem PDS (viz výše) a tendencí ke vzniku hypersynchronních výbojů. Tato oblast je bývá obklopena lemem, kde převažuje inhibiční aktivita. To zabraňuje generalizaci. Příčiny: Neurony, které vytvářejí PDS, jsou označovány jako epileptické neurony. Je známo z experimentu, že většina původně normálních neuronů může za určitých podmínek tvořit PDS. To lze vyvolat jak přímým působením tzv. konvulzantních látek, tak i rytmickou elektrickou stimulací, ale také transsynapticky, jak bylo prokázáno na modelu tzv. zrcadlových ohnisek. Je jasné, že neurony některých jedinců tvoří PDS snadněji a snadněji se synchronizují do epileptických populací. To může být dáno geneticky, poškozením, nebo tuto schopnost mohou získat podobně jako při učení. Je nutné brát v úvahu i morfologické změny stavby nervové tkáně a funkci gliových buněk. Velmi významnou roli hrají změny v transmiterových a receptorových systémech, které posunují rovnováhu , která je normálně ustavena mezi excitací a inhibici směrem k excitaci. To je důležité v terapii. Další důležité termíny a oblasti související s epilepsií: Kyselina gamaaminomáselná (GABA), glutamát, NMDA receptory, vápníkové membránové kanály, učení, paměť, posttetanická potenciace krátkodobá a dlouhodobá, posttetanická deprese, ontogenesa, role zinku při hyperfunkci a toxické působení extracelulárních solí Doporučená literatura: opakování neurofyziologie a zápisky ze seminářů

3. Patofyziologie vědomí, bdění a spánku Vědomí a jeho poruchy Definice: Vědomí je stav bdělosti, schopnost uvědomování si sebe samého a schopnost adekvátně reagovat na podněty z okolí.Poruchy vědomí je možno rozdělit na poruchy kvantitativní, kdy předpokládáme, že všechny funkce zajišťující bdělost a reaktivitu jsou postiženy stejnou měrou (somnolence, sopor, koma), a na poruchy kvalitativní, kdy je do určité míry zachován stav bdělosti, zatímco vnímání a reaktivita postižené osoby se mění (stavy zmatenosti, mrákotné a delirantní stavy). Anatomicko-fyziologický podklad: Schopnost adekvátní reakce na podněty je umožněna správně fungující spoluprací mozkové kůry a podkorových oblastí a hlavně nenarušenou

7

funkcí retikulární formace mozkového kmene. Je známo, že ascendentní část retikulární formace má všeobecně budivý vliv na mozkovou kůru. Patofyziologické mechanismy: Příčiny vyvolávající poruchu vědomí můžeme zařadit do tří hlavních skupin: Metabolicko-toxické příčiny: Jakýkoli stav, který zasahuje do metabolismu nervových buněk a vede k depleci buněčných substrátů, poruše jejího vnitřního prostředí či k hromadění exogenních a endogenních toxicky působících látek, může vyústit v poruchu vědomí, většinou bez fokálních neurologických příznaků. Destruktivní procesy: Destruktivní léze postihující neurony či nervové dráhy v okruhu ascendentní aktivační část RF-thalamus-kůra mohou vést poruše vědomí. Tyto léze jsou většinou spojeny s ložiskovými neurologickými příznaky a často jsou ireversibilní. Kompresivní syndromy: Objemové a tlakové změny v dutině lební mohou způsobit útisk mozkové tkáně a její posun či herniaci v predilekčních místech. Herniace pak vedou k ischemii a nekróze tkání distálně od místa uskřinutí. Pokud ischemie a nekróza postihne propojení ascendentní aktivační část RF-thalamus-kůra, výsledkem je porucha vědomí (koma). Spánek a bdění Definice: Bdění je aktivní stav organismu, při němž je zřetelná aktivace ascendentní aktivační části RF a převažuje aktivita sympatické části vegetativního nervového systému. Spánek je fyziologickou potřebou organismu, je důležitý např. pro fyzické a psychické zotavení či pro procesy učení a paměti. Anatomicko-fyziologický podklad: Během noci se u zdravé osoby vcelku pravidelně střídají dvě stadia spánku: synchronní (nonREM, telencefalický) spánek a paradoxní (REM, rhomebencefalický) spánek. Na základě studia spánkových poruch se centra pro nonREM stadium lokalizují do nc. raphe v prodloužené míše a nc. tractus solitarii hypotalamu. Centra pro REM spánek jsou v locus coeruleus (pons). Pacemaker, který umožňuje střídání spánku a bdění, je ve ventrální části hypotalamu. Neurotransmiterové systémy a jejich vliv na spánek a bdění : Systém Acetylcholinergní Dopaminergní Serotoninergní Noradrenergní

Funkce Klidová vigilita Aktivní vigilita NonREM spánek REM spánek

Lokalizace centra Pontinní RF Subst. nigra Nc.raphe, nc.tr.solit. Locus coeruleus

Projevy alterace centra Koma, narkóza Parkinsonův sy Insomnie Selektivní deprivace REM fáze

4. Farmakologie epilepsie

8

A/ FARMAKOLOGIE EPILEPSIE FARMAKOLOGIE EPILEPSIE ANTIEPILEPTIKA *cílem je trvalé nebo dlouhodobé vymizení záchvatů a zabránění jejich dalšího výskytu prostřednictvím efektivní koncentrace léku v plazmě při minimálizaci rizika nežádoucích účinků * prevence epileptických záchvatů – aplikace chronicky perorálně * akutní zásah u status epilepticus – aplikace intravenózně nebo rektálně * tendence k jemnějším rozlišováním antiepileptik podle mechanismů účinku * snaha o diferencovanou terapii jednotlivých epileptických záchvatů – klasifikace typů záchvatů * snaha o diferencovanou monoterapii a případně hledání racionální kombinace (většinou maximálně 2) antiepileptik historický přehled farmakoterapie epilepsie: 1/ stará antiepileptika : a) klasická (1. generace) - phenobarbital, fenytoin, oxazolidiny (trimetadon, parametadion), succinimidy (mesuximid, ethosuximid) b) moderní (2. generace) - karbamazepin, kys. valproová, benzodiazepiny (diazepam, klonazepam) 2/ nová antiepileptika (3. generace): vigabatrin, lamotrigin, gabapentin, felbamat, tiagabin, topiramat, oxcabazepin, progabid, zonisamad ZÁKLADNÍ MECHANIZMY ÚČINKU ANTIEPILEPTIK * modulátory natriových kanálů blokáda voltáž-dependentních natriových kanálů fenytoin, karbamazepin valproát (kys. valproová, valproát sodný) famotrigin, flunarizin, zonisamid, remacemid, topiramát * selektivní blokátoři T-typu kalciových kanálů léky proti absencím příbuzné ethosuximidu, vysoká denzita T-kanálů v thalamických neuronech ethosuximid, trimethadion * modulátory kyseliny gaba-aminomáselné (GABA) * zvýšení frekvence otevírání chloridového kanálu benzodiazepiny (BDZ) – diazepam, nitrazepam, clonazepam * prodloužení doby otevření chloridového kanálu barbituráty – phenobarbital * blok zpětného vychytávání GABA tiagabin 9

* prekursor GABA progabid * blok GABA-transaminázy vigabatrin * antagonisté glutamátu * kompetitivní antagonisté NMDA glutamátových receptorů (CGP 39511) * nekompetitivní antagonisté NMDA glutamátových rec. ketamin, fencyklidin * glycinoví agonisté a antagonisté AMPA glutamátových receptorů * antiepileptika typu gabapentinu kompetitvní inhibitor L-leucinu + další nové ? mechanizmy (ovlivnění transportu AK do buněk, zvýšení nesynaptického uvolňování GABA) gabapentin Základní obecné postupy ve farmakoterapii epilepsie: * zahájení léčby až po stanovení jisté diagnózy formy epilepsie (klinický a EEG rozbor) * léčbu zahájit lékem volby v co nejnižších dávkách a postupně stoupáme dokud nedojde ke kontrole záchvatů nebo projevům NÚ * kontrola plazmatických koncentrací v iniciální fázi, rozhodující je ale klinický nález ! * před změnou terapie znovu přehodnotit charakter záchvatů léky volby: ložiskové /parciální záchvaty karbamazepin nebo fenytoin generalizované záchvaty: valproát sekundárně generalizované záchvaty: fenytoin, karbamazepin, primidon “status epileptikus” (i.v. aplikace): diazepam klonazepam, fenytoin někdy valproát (Depakin) nejdůležitější antiepileptika 1. a 2. generace – indikace, NÚ phenobarbital NÚ : útlum dechu a sedace, neurotoxicita, útlum kognitivních funkcí až pseudodemence, poruchy sexuálních funkcí, u dětí poruchy chování, hyperaktivní syndrom, poruchy učení poruchy pojivové tkáně (zhrubění rysů, sy zmrzlého ramene..), hepatopatie, osteomalacie, makrocytární anemie, teratogenita 10

EI , lékové interakce (hormonální antikoncepce, pelentanizace, někt. ATB, digitalizace…), valproát zvyšuje plazm konc. PB Ind.: lék 1. volby u novorozeneckých křečí fenytoin NÚ: dobře tolerován ale chronicky – encefalopatie, cereberální atrofie, změny pojivové tkáně, hepatopatie, makrocytární anemie, osteopenie, kosmetické VÚ, teratogenicita řada lékových interakcí, vazba na plazm. bí., (exponenciální farmakokinetika) Ind.: velmi široké spektrum antiepil. použití, především generalizované tonicko-klonické křeče, status epileptikus, i krátkodobá (týdny) antikonvulzivní prevence kyselina valproová NÚ: GIT obtíže (výhoda enterosolventních tbl.), gastritidy, pankreatitidy, nárůst hmotnosti, třes, trombocytopenie, vypadávání vlasů, teratogenicita, sy polycystických ovarií Ind.: lék 1. volby u generalizovaných epilepsií karbamazepin NÚ: nystagmus, ataxie, hematologické závaž. NÚ (aplastická anemie, dřeňový útlum), dermatologické (alergický exanthém), méně často hepatální nebo pankreatická reakce farmakokinetické interakce s jinými léky, EI Ind.: lék 1. volby u parciálních komplexníxh záchvatů s positivním psychotropním efektem primidon NÚ: výrazná intolerance (sedace, nausea, zvracení, inkoordinace, zmatenost) při zahajování léčby, titrovat pomalu !!!, chron. – GIT obtíže, idiosynkratické hypersensitivní reakce, poruchy pojivové tkáně, sexuální dysfunkce Ind.: lék účinný u oarciálních, sekundárně generaliz. Záchvatů a myoklonických záchvatů ethosuximid NÚ: GIT, nausea, zvracení, průjem hl. zpočátku léčby, anorexie, ospalost, únava. letargie, bolest hlavy, poruchy spánku, zhoršení intelektu, vyvolávání ton.-klon. a parciál. komplex. záchvatů ! Ind.: lék především u terapie absencí ke spektru NÚ jako lék 2. volby, kombinace s valproátem – synergie Nová antiepileptika (3. generace): Zkouší se u rezistentních pacientů , hl. u psychomotorických, většinou neselektivní účinek na GABA A i B rec. + další mechanismy, často mají neuroprotektivní účinky lamotrigin – NÚ : vyrážka, exfoliativní dermatitidy, pomalu dávkovat! vigabatrin – NÚ: poruchy chování u dětí, omezení zorného pole ireverzibilní “vidění kukátkem” felbamát tiagabin topiramát – má širší využití, velmi oblíbený a nadějný gabapenrin- toxicita!, uplatnění spíš mimo epileptika oxcarbamazepin- účinný je hydroxycarbamazepin

5. Farmakologie vigility, spánku B/ PORUCHY SPÁNKU (především HYPNOTIKA) spánek normální periodická změna vědomí - snížení

11

- REM spánek (Rapid Eye Movements) - non - REM spánek poruchy spánku: hypersomnie – methylxantiny (kofein..) klasická stimulancia (efedrin, phenmetrazin…) anorexika (mazindol…) agonisté alfa1 adrenergního rec. (modafinil..) hyposomnie - nemožnost usnout - časté probouzení během noci - předčasné probuzení řešení poruch spánku: úprava životního režimu a životosprávy ! - odstranění impulsů stimulujících REF CNS (podněty z okolí i z organismu) farmakoterapie - HYPNOTIKA 1. generace hypnotik a) barbituráty - der. kys. barbiturové - dle dávky sedace - hypnóza - narkóza - jako hypnotika užívana dnes spíše zřídka, větší užití jako celková anestetika a antiepileptika mechanismus úč. : nežádoucí úč. :

zesílení úč. GABA (prodloužení doby otevření Cl- kanálů) - mnoho - potlačení REM spánku - útlum - léková závislost (rychle) - dlouhodobé - kumulace - chron. otrava - nízký TI - snadné předávkován (již desetinásobek terapeutické dávky - těžká intoxikace) - indukce jaterních enzymů - interakce kontraindikace: přecitlivělost porfyrie (zvyšují syntézu porfirinu)

pentobarbital (krátkodobé,- i.v. antikonvulsivum) cyklobarbital (u častého probouzení, - exantémy) barbital, fenobarbital (dlouhodobé, - kumulace, E indukce, kombinované prep.) b) nebarbiturátová hypnotika (rozdílná chem. struktura i úč.) glutethimid (spánek 5 - 7 h, závislost ) anticholinergní

12

metachalon, paraldehyd, chloralhydrát - již historie bromisoval ( spíš sedace 3-4 h) levopromazin ( neurolept., silné dlouhodobé hypnot.) Antihistaminika diphenhydramin (vedlejší sedativní účinek) aminokyselina L-tryptofan ( porekursor serotoninu, účinnost nejasná) POZOR ! kombinace s I- MAO (fenelzin, tranycypromin) nebo fluoxetinem (SSRI) serotoninový syndrom (dezorientace, agitace, hypertermie, hyperreflexie, pocení, myoklonocké záškuby, abnormální pohyby bulbů) klomethiazol (prost ednictvím GABAa na pikrotoxinovém místě) možno podat i starším osobám, u léčby nespavosti při alkoholismu silné rychlé sedativní, antikonvulsivní -u delirantních stavů, abstinenčních syndromů (i.v.) T1/2 - 3-4h, rychlý nástup (u infuze !dozor! - koma - útlum dechového centra) p.o. - hypnotikum v geriatrii - závislost 2. generace hypnotik benzodiazepiny - antianxiozní, myorelaxační, antikonvulzivní,sedativní, hypnotický účinek - málo potlačují REM spánek (velmi blízké fysiol.spánku) - vysoký TI - specifický kompetitivní antagonista flumazenil (Anexat) mechanismus úč.: zesílení úč. GABA (zvýšení frekvence otevírání a zavírání Cl- kanálů) nežádoucí úč.: - poměrně málo - tolerance a závislost - u dlouhodobých a u aktivních metabolitů - přetrv. úč. během dne, ( větší riziko kumulace a závislosti ) - někdy amnézie - chybí indukce jaterních enzymů kontraindikace: myastenia gravis gravidita, období laktace přecitlivělost nitrazepam silné,střednědobé (neúč.met.), myorelaxace flunitrazepam silné, střednědobé, rychlý nástup, premed. celk. anestezie (aktiv. metab. - kumulace) flurazepam dlouhodobé, široký TI nástup 30 – 60 min (aktiv. metab.- kumulace) midazolam silné, velmi krátkodobé, premed. celk. anest. a k sedaci u krátkodobých výkonů / s lokální anestezií (LF per os, per rektum, intranazálně),algosedace u infarktu / s analgetiky temazepam triazolam

krátkodobý až střednědobý silné, krátkodobé, anterográdní amnézie!

3. generace hypnotik

13

velmi bezpečné, kvalitní spánek zolpidem imidazolpyridonový der. GABA agonista ω-1 rec. - modulace Cl- kanálů rychlý úč., T1/2 - 2,4 h u všech druhů nespavosti - fysiologický spánek kontraindikace: přecitlivělost,myasthenia gravis, zřídka je uváděna respirační insuf., spánková apnoe, intoxikace neuroleptiky a antiepresivy, gravidita, laktace, (věk pod 15 let) zopiclon cyklopyrolonový der. T1/2 - 6 h, prodluž. věkem a jater. onem. - hypnoticky, axiolyticky, myorelaxačně kontraindikace: nedoporučuje se kojícím ženám

6. Farmakologie migrény C/ FARMAKOTERAPIE MIGRÉNY Terapie akutního záchvatu: 1)nespecificky působící: *analgetika, nesteroidní antirevmatika – paracetamol, kys. acetylosalicylová (1015mg/kg/dávka – tj. 500 – 1000mg), lysinacetylsalicylát, ibuprofen (400mg), diklofenak (50mg) 2) specificky působící: *námelové alkaloidy – dihydroergotamin (inj.), ergotamin (problematická biologická dostupnost – 100% účinnost jen u injekční aplikace) *5-HT1 agonisté – sumatriptan (inj. , obdukované tbl. – opět nespolehlivá, indiv. rozdílná biolog. dostupnost) , zolmitriptan, rizatriptan, naratriptan.. 3) adjuvantní (antiemetika, prokinetika - metoklopramid, kofein, sedativa…) Profylaktická léčba migrény * antihistaminové a antiserotoninergní látky - pizotifen, pipethiaden, oxetoron *beta-blokátory – metorpolol * tricyklická antidepresiva - amitriptylin

Středa: 1. Epilepsie, primární a sekundární

14

Neurologie, stáže

2. Epilepsie, generalizované a parciální 3. Vědomí a spánek 4. Patol.anatomie zánětu CNS 5. pokračování 6. Nádory

Patologická anatomie,semináře

1. - 2. Epilepsie a epileptické syndromy Definice : epilepsie a epileptické syndromy jsou onemocnění projevující se opakovaným výskytem záchvatů,buď spontánně nebo po provokaci,která za normálních okolností takové záchvaty u člověka nevyvolává. Etiologie : 1.onemocnění samo o sobě,dané dysfunkcí některých mozkových struktur nebo špatným neurotransmiterovým či receptorovým vybavením některých oblastí nebo celého mozku a nevyváženým stavem mezi excitací a inhibicí, přičemž přesnou etiologii těchto epilepsií stále ještě neznáme,u některých syndromů se jistě podílí genetická komponenta – tzv. idopatické 2.v průběhu života jedince došlo k onemocnění,úrazu,poškození mozku,o kterém je známo,že ve vyšším procentu může být příčinou pozdějšího rozvoje epilepsie ale nemůžeme tuto souvislost jednoznačně prokázat,pouze ji považujeme za vysoce suspektní z podílu na pozdějším rozvoji epilepsie – kryptogenní 3. je zjevné a prokazatelné poškození mozku jiným onemocněním,úrazem,atd a epilepsie je důsledkem takového poškození – symptomatické Klinika : onemocnění se manifestuje epileptickými záchvaty,jejichž semiologie je velmi rozmanitá Mezinárodní klasifikace epileptických záchvatů rozlišuje : Záchvaty : I. Fokální (parciální) - a )jednoduché b)komplexní c)se sekundární generalizací II.Generalizované – a) tonické b) klonické c) tonicko-klonické d) atonické e) myoklonické f) absence III. Neklasifikovatelné IV. Dodatek Druh epileptických záchvatů,věk vzniku,etiologie,výsledky pomocných vyšetření, EEG nález pak dávají komplexní obraz jednotlivých epilepsií a epileptických syndromů,kterých je dnes známo kolem 40 ti. Mezinárodní klasifikace rozlišuje :

15

Epilepsie a epileptické syndromy : 1 . Fokální - 1) idiopathické 2)symptomatické 3)kryptogenní 2. Generalizované - 1)idiopathické 2)kryptogenní a symptom. 3)symptomatické III.S rysy fokálními i generalizovanými IV. Speciální syndromy Status epilepticus. Pomocná a laboratorní vyšetření : 1.anamnesa, subj. a objektivní popis záchvatu 2.klinické neurologické vyšetření 3. EEG vyšetření standartní, s aktivačními metodami event. delší záznam,videoEEG monitorování 4. základní biochemické,hematologické a imunologické vyšetření 5. MR nebo CT mozku u dospělých vždy 6.psychologické vyšetření 7.SPECT mozku 8. další Dif. Dg. : Neepileptické záchvaty : 1 . somatické 2.psychogenní Terapie : 1. Životospráva 2. Farmakoterapie 3. Neurochirurgie 4.Jiná 1.pomoc při epileptickém záchvatu

Doporučená literatura: J. Tichý: Neurologie, 1997 Vymazal J. a kol.: Speciální neurologie I. a II. (skripta), SPN Praha 1978 Josef Faber: Epilepsie a epileptózy, Maxdorf -Jesenius, 1995

3. Poruchy spánku a vědomí - neurologická diagnostika Patofyziologie spánku. Mezinárodní klasifikace poruch spánku. Narkolepsie a kataplexie. Klinický obraz, EEG diagnostika, léčba, posudkové aspekty.

16

Parasomnie: spánková opilost, spánková obrna, somnambulismus, pavor nocturnus, enuresis nocturna a jiné. Hypersomnie, syndrom spánkové apnoe Porucha rytmu spánku a bdění Patofyziologie poruch vědomí Neurologické vyšetření pacienta v bezvědomí, neurologický obraz dle etáže. Klinické projevy postižení retikulární formace. Decerebrační rigidita, vigilní koma, locked-in syndrom a jiné. Prognóza. Neurologická diagnostika následných stavů a posudkové aspekty (speciální aspekty následků kraniocerebrálních poranění - difusní axonální poranění, kombinace s dalšími traumatickými afekcemi mozku). Neurologická diagnostika mozkové smrti.

4. - 5. Patol. anatomie zánětu CNS 6. Nádory

Čtvrtek: 1. Encefalitidy, meningitidy, absces 2. Extrapyramidová onemocnění 3. Samostudium 4. Samostudium 5. Farmakologie zánětu 6. Farmakologie expy onemocnění

Neurologie, semináře

Farmakologie, stáže

1. Zánětlivé postižení CNS Obecná část 1. Primární infekce 2. Cesty šíření do CNS • Hematogenní šíření a bariery (retikuloendoteliální systém, humorální a celulární imunita, hematoencefalická bariera) • Přímé šíření (při otevřeném poranění lbi, mediootitidě) 17

• Šíření retrográdním transportem axoplasmou (herpetické viry, rabies) 3. Symptomy meningoencefalitidy • U dospělých (cefalea, nauzea, zvracení, malátnost, ztuhlý krk, lumbalgie, světloplachost,vysoká teplota, bodavá bolest v kloubech, epileptické záchvaty) • U dětí (křik vysokým hlasem, odmítání chování, extenční držení páteře, letargie, horečka často s chladnými akry končetin, odmítání potravy a zvracení, bledý kolorit kůže) 4. Diagnostické metody (vyšetření likvoru, vyšetření očního pozadí, elektroencefalografie, mozková biopsie) 5. Terapie (antibakteriální, protivirové a antimykotické léky, glukokortikoidy, léčba edému mozku) Speciální část 1. Meningitidy • Akutní purulentí meningitis (Neisserea meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenzae) • “Aseptická” nebo lymphocytární (serozní) meningitis • Chronická meningitis 2. Encefalitidy • Virové encephalitidy (herpes simplex, rabies, subakutní sklerozující panencefalitida) • Mykotické meningoencephalitidy (kryptokokoza, kandidoza) • Protozoární infekce (toxoplazmoza, trypanosomiasy, malárie) • Bakteriální infekce (listerioza, rickettsiové infekce) • Encefalopathie způsobené imunní reakcí (spalničky, plané neštovice) 3. Lues • Serologická diagnostika syfilis • Luetická meningoencefalitida • Tabes dorsalis • Progresivní paralýza 4. Lymeská borrelioza • Stadium I - erythema chronicum migrans • Stadium II - meningitis and periferní neuropatie • Stadium III - progresivní encefalomyelitida 5. Mozkový absces 6. Epidurální absces a subdurální empyém Doporučná literatura: Mark Mumenthaler: Neurology, 1990 Stanislav Doutlík: Infekce a nervová soustava, 1987

2. Poruchy extrapyramidového systému Patofyziologie extrapyramidového systému. Systém dopaminergní a cholinergní, porucha jejich rovnováhy. 18

Klinické příznaky poruch etrapyramidového systému: 1. Parkinsonský syndrom (sy palidonigrální, akineticko-rigidní, hypertonickohypokinetický): hypokinéza až akinéza, bradykinéza, rigidita s flekčním držením, zvýšené ERP až fenomén ozubeného kola, akathisie, klidový třes, hypomimie až amimie, poruchy koordinace, paradoxní kinéza, vegetativní poruchy, psychické změny. 2. Syndrom dyskinetický (hypotonicko - hyperkinetický): hypotonie, hypermetrie, hyperkinézy: chorea, atetóza, balismus, myoklonus, torzní spasmus, torticollis spastica, extrapyramidové spasmy (okulogyrní krize a j.), tiky. Klinická diagnostika a léčba jednotlivých extrapyramidových afekcí: Parkinsonova choroba - otázky etiopatogeneze, klinický obraz a jeho průběh. Diagnostický postup, obecně přijatá klinická diagnostická kritéria, příznaky zpochybňující diagnózu. Sekundární parkinsonské syndromy : vaskulární, polékový, toxický (následný stav po otravě CO, mangan a j.), postencefalitický, posttraumatický, postanoxický. Možnosti léčby Parkinsonovy choroby a její úskalí (léčba symptomatická substituční a kompensační, léčba neuroprotektivní, léčba adjuvantní). Strategie medikamentózní léčby. Možnosti neurochirurgické léčby. Rehabilitace. Prognóza, posudkové aspekty. Esenciální (idiopatický, familiární) tremor, klinický obraz, diferenciální diagnostika proti Parkinsonově chorobě, léčba. Huntingtonova chorea, klinický obraz. Chorea minor Sydenhami, etiologie, klinický obraz, léčba.

3. - 4. Samostudium

5. Farmakologie zánětu D/ FARMAKOLOGIE ZÁNĚTU CNS - specifika ATB, chemoterapeutika, antivirotika, symptomatologická léčba – zásadním parametrem volby je dostatečný prostup do mozkových tkání, prostup hematoencefalickou bariérou * akutní zánětlivé procesy CNS (podezření na rozvoj meningitidy, encefalitidy, abscesu)

19

- život ohrožující stav naslepo chloramfenikol – 6-8 g podle hmotnosti pacienta + specifikace zánětlivého agens – a pokračování specifickou léčbou NÚ: nauzea, zvracení, průjem, alergické kožní reakce, periferní neuritida, u novorozenců “šedý syndrom”, !! útlum krvetvorby !! na dávce závislý a časný, na dávce nezávislá aplastická anemie * antibakteriální terapie CNS především cefalosporiny 3. generace aplikované parenterálně (prostupují dobře hematoencef. bariérou) – cefotaxim, ceftriaxon, ceftizoxim, cefoperazon, ceftazidim, cefsulodin při rozvinutém zánětu (kdy je zvýšená propustnost hematoencef. bariéry, překrvení CNS ) lze použít i širokospektré peniciliny * záněty CNS způsobené virovou infekcí nespecifická symptomatologická léčba v případě herpetické encefalitidy a i když herpes sekundárně (nekrosy, hemorhagie, CP obraz) aciclovir (Herpesin)

6. Farmakologie expy onemocnění E) FARMAKOTERAPIE PARKINSONOVY NEMOCI (PN) *zvýšení dopaminergní transmise ---prekursor dopaminu (nenahraditelné) levodopa + kombinace s IPD (carbidopa, benserazid) + kombinace s antagonistou periferních rec. dopaminu (domperidon) + kombinace s inhibitory COMT (tolcapon, entacapon) ---agonisté dopaminu ( časná fáze i kombinace, vysoká cena) * selektivita v rámci dopaminergní a non-dopaminergní stimulace: neselektivní : lisurid, bromocriptin, pergolid, carbegolin – (úč. na dopaminové, serotoninové – psychika, halucinace-, noradrenalinové - hypotenze - receptory) látky odvozené z námelových alkaloidů (“ergolinová”) selektivní nové látky pramipexol, ropinirol – nejsou ergolinová (selektivní vůči dopaminovým rec.) * selektivita účinku na jednotlivé subtypy dopaminových receptorů: větší ovlivnění D2 rec. : lisurid, bromocriptin synergní ovlivnění D1 a D2 rec.: apomorphin, pergolid účinek i na D3 a D4 rec.: pramipexol, ropinirol ( méně psychických poruch)

20

* doba účinku jednotlivé dávky carbegolin (1 x denně, T1/2 přes 30 h) pergolid, pramipexol, ropinirol (3 x denně) lisurid, bromocriptin krátkodobější apomorfin rychlý nástup, i parenterálně, akutně či kontinuální subkutánní infuze ---inhibitor enzymu monoaminooxidázy (I-MAO) selegillin specifický I-MAO-B v dávkách do 10 mg, chybí “sýrový efekt” – chybí hypertenzní krize v přít. exogenních monoaminů (tyraminu) má neuroprotektivní účinky (snížení tvorby volných radikálů kyslíku, zábrana konverzi MPTP na MPP+) inhibuje re-uptake dopaminu a noradrenalinu biotransformuje se na metamfetamin a amfetamin zpomaluje progresi onemocnění lék 1. volby pro začátek léčby - v časném období PN u mladších 65 let * léčiva s anticholinergním účinkem navození nové funkčí rovnováhy mezi neuromediátory na nižší úrovni – zmírnění příznaků dysbalance; především zmírnění třesu biperidon, diethazin, procyclidin, benzatropin, orfenadrin NÚ: především u vyšších dávek a starších pacientů, “atropinové NÚ” - sucho v ústech, obstipace, poruchy mikce, přechodná mydriáza a zrakové obtíže, tachykardie, dysfagie, u chronického používání poruchy kognitivních funkcí – demence, psychotické stavy (NE u osob straších 65 let a u kognitiv. deficitu!) KI anticholinergik * kombinovaný účinek amantadin zvýšení uvolňování dopaminu a serotoninu, inhibice re-uptake, inhibice MAO-A, anticholinergní účinek, antagonista glutamátových NMDA receptorů; především zmírnění rigidity a akineze často i na tremor velmi dobrá snášenlivost, výhoda v časných fázích PN u akinetické krize – infuzní aplikace nenahraditelná NÚ: nepodávat v vys. D anticholinergik – zvýšeně nepříznivé na psychicku + v kombinacích občas zvýšený projev suchosti v ústech, insomnie, amnence, hypotenze, mikčních poruch, nauzey (NE u osob straších 65 let a u kognitiv. deficitu a těžké deprese !) *adjuvantní léčiva ---antidepresiva *tricyklická antidepresiva (nejč. amitriptylin ) blokáda zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu NÚ: kardiotoxicita a pomalý nástup účinku

21

*selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, sertralin, paroxetin jsou bezpečnější - u starších pacientů *reversibilní inhibitor MAO-A (RIMA) moclobemid slabší účinek !! POZOR!! U SSRI i RIMA ukončit léčbu selegilinem alespoň 2 – 3 týdny předem, jinak riziko hypertenzní krize ! ---atypická neuroleptika tiaprid - u akutních psychotických stavů clozapin- dlouhodobá dobrá kompenzace psychiky stačí velmi nízká udržovací dávka kde není vhodný clozapin, lze zkusit respirodon, sulpirid, olanzepin !! POZOR!! Klasická neuroleptika jsou u PN absolutně kontraindikována !! hrozí vznik akinetické krize a rozvoj neuroleptického maligního syndromu ! levodopa nenahraditelný lék pro léčbu PN MÚ: prekursor dopaminu, přechází hematoencefalickou bariérou, systémově už před vstupem do CNS biotransformována enzymem periferní dekarboxyláza (PD) na dopamin *proto se levodopa podává vždy v kombinaci s inhibitorem PD – carbidopa, benserazid tyto látky (IPD) nepřecházejí hematoencef.bar. --- snížení periferních NÚ dopaminu * levodopa působí hl. na rigiditu, trochu méně na třes a bradykinezi * prvních 6-8 měsíců léčby levodopou pomalé zlepšování a to se udržuje 1, - 2 roky; pak pozvolný pokles účinku asi po 5 – 8mi letech léčení levodopou většinou zhoršení odpovědi na léčbu a počátek pozdní komplikace onemocnění - poruchy intelektu, těžké poruchy hybnosti, velmi obtížná léčba *zahájit malými dávkami 50mg 2-3krát denně a zvyšovat o 50 mg za týden , s progresí nemoci přednostní použití menších a častějších dávek (po 3 –4 h), retardované LF * NÚ: na počátku : kolísání TK, srdeční arytmie, nauzea, vomitus , zejména později dyskineze a psychotické projevy + vyšší obsah IPD – aplikovat hned z počátku léčby proto kombinace + blokátor periferních dopaminergních receptorů domperidon (nepřechází hematoencefal. bariérou) a také zlepšuje evakuaci žaludku, aplikovat ihned zpočátku léčby, nejlépe 2-3 denní premedikace pro vysycení periferních receptorů (obvykle 30 –60mg denně) + inhibitor COMT – entacapon, tolcapon zvyšuje dostupnost levodopuy v CNS KI: ve vyšších D nepodávat u pacientů s těžší hypertenzí, arytmií, psychózou vředovou chorobou a glaukomu se zavř. úhlem, plus některé léky 3. den Řesení zadaných kazuistik všech předcházejích témat A) – E) 22

Pátek: 1. Cerebrovaskulární choroby 2. pokračování 3. Demence, vyšší nervová činnost 4. samostudium 5. Patol.anatomie cerebrovaskulární 6. pokračování

Neurologie, semináře

Patologická anatomie,stáže

1. - 2. Cévní příhody mozkové, dg. I 61-69 Význam a epidemiologie V naší republice je incidence cévních příhod mozkových přes 450/100000 obyvatel a mortalita kolem 160/100000 obyvatel. Obě tato čísla jsou vyšší, než v řadě vyspělejších zemí, byť se obyvatelstvo těchto srovnávaných zemí dožívá vyššího věku. Rizikové faktory mozkových iktů Neovlivnitelné: Rasa, pohlaví, heredofamiliární vlivy, typ osobnosti Ovlivnitelné: Hypertenzní choroba, srdeční choroby, nikotinismus, abusus alkoholu, diabetes mellitus, vysoký haematokrit, hyperfibrinogenémie, vysoký poměr LDL/HDL, obesita, sedavý způsob života, migréna Význam atherosklerózy pro rozvoj ischemických změn a fragility cévní stěny Vaskulitidy Ischemické selhání mozkového průtoku (85% cévních příhod) Nastává při poklesu mozkového průtoku pod 20 ml/100 g tkáně/min. Prvním projevem je ztráta membránového potenciálu neuronu, s výpadem funkce. Tkáň tak může setrvat ve stavu ischemického polostínu, s vymizelou funkcí, ale zachovanou životností neuronů. Teprve při dalším poklesu perfuze - pod hranici 10 ml/100g tkáně/min., nebo při delším trvání ischemické nouze, podléhá i vitalita buněk a tkáň jde vstříc nekróze. Vzniká ischemická malacie. Fáze expanzivního intracellulárního edému, fáze neexpanzivního extracellulárního edému. Tkáňová destrukce v ischemickém ložisku - kaseozní nebo kolikvační nekróza Porucha hematoencefalické bariéry - odumření a sváštění cévního endothelu Možnost hemoragické transformace ischemického ložiska při reperfuzi Defekty makroangiopatické - objemné malacie Defekty mikroangiopatické - lakuny, leukoaraióza, mozková atrofie Status lacunaris cerebri

23

Význam stenóz přívodných extrakraniálních tepen (karotid a vertebrálních tepen). Diagnostika těchto stenóz ultrasonografií. Včasné chirurgické ošetření stenóz endarterektomií. Konzervativní prevence cévních příhod při poznané stenóze snižováním hemostázy (antiagregancia, antikoagulanci) Mozkové hemoragie (15% cévních příhod) Intracerebrální hemoragie, ictus apoplecticus Jednorázový krevní výron z atherosklerotické tepny (lipohyalinóza, fibrohyalinóza). Tlak na okolní tkáň, postupné následné vstřebávání krevního koagula ve tkáni. Krvácení z cévních anomálií - arteriovenózní malformace Subarachniodální krvácení (SAH) Aneurysmata. Lokalizace a tvar. Klinický průběh, vysoce urgentní stav. Meningeální syndrom, nitrolební hypertenze. Význam okamžitého CT, význam lumbální punkce, význam angiografie. Vazospasmy a hydrocefalus po SAH. Intraventikulární krvácení. Definice klinického stavu pacienta s CMP Syndromy - hemiparéza, hemihypaestezie, afazie, zkřížené syndromy kmenové Kvantifikace Klasifikace dynamická TIA Tranzitorní ischemická ataka RIND Reverzibilní ischemický neurologický deficit ES Vyvíjející se iktus (Evolving Stroke) CS Dokončený iktus (Completed Stroke)

Výpad funkce trvající méně než 24 hodin Výpad funkce delší než 24 hodin, s plnou úpravou stavu Narůstající porucha funkce, bez stabilizace v posledních 24 hodinách Uzavřený vývoj iktu, setrvalý stav

Nejdůležitější pomocné metody v diagnostice iktů CT, MRI, SPECT, Ultrasonografie, angiografie Léčba akutního iktu podpora thrombolýze a rekanalizaci, fluiditě krevní, celkové kardiovaskulární výkonnosti, nootropní léčba, rehabilitace Doporučená literatura: Pavel Kalvach a kol.: Mozkové ischemie a hemoragie, Grada Publishing, 1997, 440 s.

3. Poruchy vyšší nervové činnosti

24

V žádné ze svých veškerých nervových funkcí se neliší člověk od ostatních živočichů tak výrazně, jako ve vyšší nervové činnosti (VNČ). Pojmem VNČ míníme souhrn specificky lidských funkcí, založených na mohutném rozvoji mozkového kortexu. U člověka obsahuje mozková kůra proti ostatním živočichům několikanásobek neuronů; jejich vzájemná propojenost umožňuje komplexní fenomény vnímání, vědomí a symbolických funkcí, zařazovaných pod tzv. mentální procesy. Z této výbavy vyplývá schopnost vysoce specializované komunikace, uvažování a konstruktivního jednání. Část těchto procesů pracuje v sérii, velká část paralelně. Ve svém komplexním zapojení dovolují funkci vědomí nejen ve významu vigilita (jak je tomu u nižších živočichů), ale nově ve významu uvědomění si sebe sama (jev specificky lidský). Tyto psychické funkce se mohou chorobně narušit globálně - a dát tak vznik demenci, nebo parciálně - a dát tak vznik dílčím poruchám symbolických funkcí. A/

Demence

Pojmem rozumíme mnohostranný defekt kognitivních funkcí, s dominantní poruchou paměti a alespoň 1 další poruchou typu afazie, apraxie, agnozie (uvedených níže), nebo s poruchou výkonných funkcí v kategorii soběstačnosti. Podmínkou (proti oligofrenii) je sestup úrovně těchto funkcí z předchozího dokonalejšího stupně. Klasická primární degenerativní demence musí být dále irreverzibilní, na rozdíl od demencí, provázejících jiná onemocnění - zánětlivé, nádorové, vaskulární, endokrinní, či exo- nebo endo-toxické povahy. Před stanovením primární degenerativní demence musíme tedy vyloučit jiné – therapeuticky často solidně ovlivnitelné demence sekundární. Ty mohou provázet: anemii, avitaminózu B12, mozkový tumor, hydrocefalus z obstrukčních příčin, syphillis, borreliózu a chronické encefalitidy, hypothyreózu, intoxikace, rozsáhlejší cévní příhody mozkové deprese Kromě Primární degenerativní demence, typu výhradně kortikálního, rozeznáváme dále demence spojené s dalšími systémovými degenerativními projevy. Nejčastěji je tomu tak v kombinaci s plíživou poruchou pyramidovou (jako tzv. axiálně-paraaxiální syndrom), nebo s poruchou extrapyramidovou (Parkinsonskou, cerebellární apod.). Tyto “rozšířené demence” se nazývají Demence – plus syndrom. První uvedené mají původ spíše kortikální, zatímco druhé jsou hlavně typu subkortikálního. Proto také u prvních dominuje kromě ztráty paměti porucha associačních funkcí, afazie, agnozie, apraxie. Pro demenci – plus syndrom, původu převážně subkortikálního, je charakteristická porucha bazálních ganglií, s typickou zpomaleností, sníženou motivací a pozorností.

25

Mezi Primární degenerativní demence řadíme: 1. 2. 3. 4.

Choroba Alzheimerova Choroba Pickova Demence s kortikálními Léwyho tělísky Primární progresivní dysfázie

Demence – plus syndrom - v rámci jiných degenerativních onemocnění 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Parkinsonova choroba Huntingtonova choroba Progresivní supranukleární obrna Kortikobazální degenerace Jacob-Creutzfeldova choroba (priony) Amyotrofická laterální skleróza

Vaskulární demence 1. 2. B/

Po rozsáhlejším mozkovém iktu. Multiinfarktová demence

Poruchy symbolických funkcí

Symbolickými funkcemi míníme lidskou schopnost komunikovat řečí, písmem, gestikulací a tvořit kreativně pracovní produkty. Plnou ztrátu těchto schopností nazýváme afazií, agrafií, alexií, akalkulií, apraxií. Dílčí ztráty těchto funkcí uvozuje předpona dys-. Afazie představuje v širším slova smyslu poruchu slovní komunikace. Základní typy jsou: Percepční (senzorická) – neschopnost pochopit mluvenou řeč. Jde o vyšší formu poruchy sluchového analyzátoru, s lokalizací v gyrus temporalis superior. Expresivní (motorická) – neschopnost produkce smysluplné řeči. Typickou lokalizací je dorzální část gyrus frontalis inferior. Jiné dělení: Anomická – neschopnost vybavit si potřebný pojem, převážně porucha mnestická, s účastí drah do mesiotemporální oblasti Sémantická (agramatická) – neschopnost stavět gramaticky a sémanticky hodnotné věty a celky. S účastí hlavně frontálního laloku. Dyspraktická – neschopnost nastavit mluvidla do adekvátní výkonné polohy. Porucha proprioceptivního analyzátoru, hlavně s účastí thalamu.

26

Alexie – neschopnost rozumět čtenému slovu. Vyšší porucha optického analyzátoru v occipitálním laloku a jeho occipito-parieto-temporálním pomezí. Je-li vnitřní porozumění řeči zachováno, ale nemocný nedokáže číst nahlas, zúčastňuje se expresivní afazie. Agrafie – neschopnost vyjadřovat se psanou řečí. Nutno odlišit paretickou končetinu. Akalkulie – neschopnost počítat v obvyklých běžných mezích. Apraxie – neschopnost smysluplné pohybové produkce. Ve svých nejtěžších formách obsahuje všechny výše uvedené produktivní symbolické poruchy, neboť nedovoluje vytvoření pohybové koncepce za účelem provedení koncepčního pohybu.

Doporučená literatura: J. Tichý: Neurologie, 1997 Vymazal J. a kol.: Speciální neurologie I. a II. (skripta), SPN Praha 1978 Urbánek K.: Symptomy a syndromy obecné neurologie, UP Olomouc 1994

4. Samostudium 5. - 6. Patol. anatomie cerebrovasksulární

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.týden Pondělí: 1. Neuromuskulární onemocnění 2. pokračování 3. Hlavové nervy 4. Hypoxie CNS 5. pokračování 6. Plasticita CNS

Neurologie, semináře Patofyziologie, stáže

1. - 2. Postižení periferních nervů, nervosvalové ploténky a svalů Obecná část 27

1) Klinické symptomy postižení a) periferních nervů i) senzitivních vláken (slabě myelinizovaných - bolest, kauzalgie, hyperalgézie allodynie, hypalgezie, analgezie, silně myelinizovaných - parestézie, hypestézie, anestezie, hyperestézie, dysestezie, pallhypestezie, pallanestezie, hyporeflexie, areflexie) ii) motorických vláken (fascikulace, hypotrofie, atrofie, oslabení, areflexie) iii) vegetativních vláken (kardiovaskulárního systému - klidová tachykardie, posturální hypotenze, urogenitálního systému - erektivní dysfunkce, retence moči, trávicího systému - obstipace, průjmy, gastropareza) b) nervosvalové ploténky (vyčerpatelnost svalové síly bez svalové atrofie) c) svalů (slabost při hypotrofii, eutrofii či pseudohypertrofii svalů, porucha dekontrakce, palpační citlivost) 2) Typický klinický obraz polyneuropatie, poruchy nervosvalového přenosu a myopatie 3) Příčiny vrozených polyneuropatií a myopatií a) Opakování sekvencí DNA (myotonická dystrofie, Friedreichova ataxie, CMT 1 A) b) Dystrofinopatie (Beckerova a Duchennova forma svalové dystrofie) c) Poruchy metabolismu glykogenu d) Poruchy funkce iontových kanálků (chloridových - Thompsenova a Beckerova forma kongenitální myotonie, sodných - hyperkaliemická periodická obrna, paramyotonia congenita, maligní hypertermie, kalciových - hypokaliemická periodická obrna, Lambert - Eatonův myastenický syndrom, kaliových - sy epizodické ataxie-myokimie) e) Mitochondriální choroby (NARP, MELAS, Kearns - Sayreův sy) f) Polyneuropatie při vrozené amyloidoze g) Hereditární motorické sy (spinální muskulární atrofie) h) Hereditární motoricko-senzitivní neuropatie (HMSN 1-6 = Charcot-Marie-Tooth) i) Hereditární sezitivní neuropatie (1-5) 4) Autoimunní a zánětlivé postižení a) svalů (polymyositis, dermatomyositis, myopatie s inklusními tělísky) b) nervosvalových plotének (myastenia gravis, Lambert-Eatonův sy) c) nervů (Guillain-Barré sy, Miller-Fisherův sy, chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie, multifokální motorická neuropatie, neuropatie spojené se specifickými autoprotilátkami) 5) Endokrinní a) myopatie (hypothyreoza, hyperthyreoza, steroidní, akromegalie) b) neuropatie (hypothyreoza) 6) Paraneoplastické a) myopatie (nekrotizující myopatie při Ca prsu, plic a GIT) b) postižení nervosvalové synapse (myastenia gravis při thymomu, Lambert-Eatonův sy při malobuněčném Ca plic) c) neuropatie (senzorimotorická neuromyopatie - u 100% onkolog. pacientů se ztrátou váhy pod 15%) 7) Toxické

28

a) myopatie (postižení mitochondrií při léčbě azidothymidinem, myopatie se ztrátou myosinu při kortikoterapii, rhabdomyolýza po etanolu, heroinu, maligní neuroleptický sy) b) neuropatie i) senzorické (isoniazid, cis-platina) ii) senzorimotorické (nitrofurantoin) iii) motorické (botulismus, tetanus, olovo, rtuť) Speciální část 1) Polyneuropatie (etiopatogeneze, diagnostika, terapie) a) Diabetická (distální symetrická senzitivně motorická s autonomní dysfunkcí, neuropatie lumbosakrálního plexu, thorakolumbální radikulopatie) b) Etylická c) Guillain-Barré sy a CIDP 2) Poruchy nervosvalového přenosu a) myastenia gravis a Lambert-Eatonův sy

3) Myopatie a) Progresivní svalová dystrofie (typ I - facioskapulohumerální forma, typ II - pletencová forma, typ III a - Duchennova svalová dystrofie, III b - Beckerova forma, myotonická dystrofie - Curschmann-Steinert) b) Myotonia congenita - Thomsenova myotonie a paramyotonia congenita c) Dermatomyositis a polymyositis Doporučená literatura: Mark Mumenthaler: Neurology, 1990

3. Poruchy mozkových nervů a kmene Poruchy čichu. Hyposmie, anosmie, čichové pseudohalucinace. Patofyziologie, etiologie, diferenciální diagnostika. Poruchy vidění jako neurologický problém. Porucha zraku jednostranná, oboustranná, náhlá nebo postupná, neurologické příčiny. Neuritida zrakového nervu. Poruchy zorného pole. Patofyziologie, topická diagnostika postižení různých částí zrakové dráhy. Skotom, hemianopsie homonymní, heteronymní, kvadrantová, s centrální úsporou, koncentrické zúžení zorného pole. Neurologické příčiny, diagnostika, diferenciální diagnostika. Změny na očním pozadí neurologického původu, indikace vyšetření neurologem. Známky zvýšeného nitrolebního tlaku, městnavá papila, atrofie papily (primární a sekundární), příčiny. Kontraindikace lumbální punkce. 29

Poruchy zornic. Miosa, mydriasa, anisokorie, příčiny, význam, diferenciální diagnostika. Poruchy fotoreakce, topická diagnostika. Hornerúv syndrom, příčiny. Okohybné poruchy periferní a centrální. Příznaky parézy okohybných nervů (diplopie, ptóza, strabismus, poruchy pohyblivosti bulbů, zornicové poruchy), diferenciální diagnostika (např.proti myastenii). Klinický obraz parézy n.oculomotorius, n.trochlearis, n.abducens. Etiologie, léčba. Poruchy sdružených (konjugovaných) pohybů bulbů. Konjugovaná deviace a supranukleární parézy pohledu. Patofyziologie, topická diagnostika, klinické obrazy, etiologie. Obrna lícního nervu centrální a periferní. Patofyziologie, klinické příznaky, diagnostika (i topická), etiologie, léčba (včetně rehabilitační u periferní paresy). Hemispasmus facialis. Syndrom koutu mostomozečkového a syndrom zadní jámy lební. Příznaky postižení n.VIII, vestibulární syndrom centrální a periferní, mozečkový syndrom, etiologie, diferenciální diagnostika. Syndrom nitrolební hypertenze. Dysartrie, dysfagie, syndrom bulbární a pseudobulbární. Patofyziologie, klinické projevy, etiologie, diagnostika a diferenciální diagnostika, léčba dle etiologie. Kmenové postižení, jeho význam, nejčastější příčiny, zásady topické diagnostiky. Příznaky postižení prodloužené míchy, Wallenbergův syndrom.Postižení pontu, mesencefala. Alternující hemiplegie. Talamický syndrom, diencefalický syndrom, etiologie. Patofyziologie, diagnostika, diferenciální diagnostika, léčba.

4. - 5. Hypoxie CNS Hypoxie obecně může mít následující příčiny a podle toho je i označována: H. hypoxická: nedostatečné množství kyslíku ve vzduchu H. respirační: poruchy dýchání a difuse kyslíku v plicích H. transportní: poruchy přenosu kyslíku krví H. oběhová: poruchy oběhu celkové a místní (včetně ischemií) H. cytotoxická: porucha enzymatických funkcí spojená s působením toxinů na buněčné úrovni. Nedostatek kyslíku působí na všechny buňky, které získávají energii aerobním způsobem. U člověka tedy na všechny. Dochází nejdříve k adaptivním reakcím, změně funkce, poškození a reparaci (s následky nebo bez nich) nebo buněčné smrti. Organismus může být postižen difusně, nebo jen některá jeho část. Poškozená část může díky vzájemné provázanosti funkcí významně ovlivnit funkci celku. Vysoce diferenciované buňky se specifickými funkcemi, jako jsou v ledvinách, srdci a mozku spotřebovávají velká množství kyslíku. K poškození a smrti mozkových buněk dochází již během 4-6 minut. To souvisí mimo zmiňovanou vysokou potřebu kyslíku i s jejich nízkou 30

schopností anaerobního získávání energie. Velmi významnou roli hrají difusní dráhy pro kyslík, které mohou být změněny i např. edémem. Projevuje se i pokles pH, který vede k dalšímu poškození. Nedostatek energie a iontové přesuny vedou k poklesu membránového potenciálu. Nervové buňky v CNS jsou vystaveny ještě dalšímu poškození, které vzniká uvolněním excitačních neurotransmiterů (hlavně kyseliny glutamové) díky hypoxií zvýšeně koncentraci vápníku uvnitř synaptických zakončení. Aktivace vápníkových kanálů na tělech neuronů díky působení těchto "excitotoxických" aminokyselin zvýší ještě více koncentraci v somatech neuronů a to vede ke smrti, nebo poškození buňky. U přeživších neuronů může dojít k poškození při reoxygenaci (mj. i vlivem volných radikálů - viz.) V CNS se nejčastěji vyskytuje hypoxie způsobená místní oběhovou poruchou - iktus. Iktus - záhať mozková patří k vedoucím příčinám mortality a morbidity na celém světě. U přeživších často dochází k významným změnám funkce CNS. Jsou dva hlavní typy ischemický (nejběžnější - způsobený lokální zástavou oběhu trombosou nebo embolií) a hemorhagický (krvácení do mozkové tkáně). Ve svých důsledcích je to většinou kombinace. Mezi rizikové faktory patří věk, pohlaví, rasa, hypertenze (i z užití kokainu), kouření a hypercholesterolemie. Ve vyšších věkových skupinách se objevují přechodné ischemické ataky, které způsobují nerurologické defekty odeznívající většinou do 24 hodin. Ty jsou způsobeny drobnými emboliemi a cévními spasmy na pozadí atersklerosy mozkových cév. Při iktu v nervové tkáni vznikne oblast nekrózy obklopená haló (penumbra) přežívajících buněk, které však byly hypoxií dotčeny. Tyto buňky se mohou zotavit, ale jejich trvalé změny a morfologická přestavba dané oblasti často vedou k dalším poruchám funkce mezi něž patří např. i nebezpečí vzniku epilepsie.

6. Plasticita CNS Plasticita nervového systému Plasticita je schopnost organismu reagovat na podněty z okolního prostředí a adaptovat se na změnu prostředí. Zahrnuje v sobě různorodé procesy od tolerance na určitá farmaka, vývoj alternativních nervových spojení po traumatech, až po procesy učení a paměti. Rozeznáváme např. plasticitu u fyziologicky se vyvíjejícího se mozku (vývoj nervových spojení), plasticitu za patologických podmínek (kindling, epilepsie, odpověď na poranění) a také plasticitu synaptických funkcí (habituace, senzitizace, potenciace synapsí). Plasticita CNS v dospělosti Jejím podkladem jsou: • Změny synaptických funkcí • Morfologické změny axonů a dendritů, změny jejich rozmístění a kontaktů • Biochemické změny Změny synaptické plasticity:

31

Synaptická plasticita je definována jako schopnost změny postsynaptického potenciálu (PSP), může být krátkodobá (milisekundy) nebo dlouhodobá (dny a týdny). Krátkodobá synaptická plasticita: Facilitace je přechodné zvýšení synaptického přenosu. Pokud je presynaptická část stimulována dvěma a více akčními potenciály, zvýší se intracelulární koncentrace Ca2+ iontů, zvýší se i výlev neurotransmiterů a následně i PSP. Synaptická deprese je přechodné snížení synaptického přenosu, způsobené repetitivní stimulací presynaptického neuronu, což vede k depleci neurotransmiterů a poklesu PSP. V jiném případě během opakované stimulace směřuje intracelulárně větší množství Ca2+ iontů. Protože mechanismus zpětného vychytávání těchto iontů je pomalý, jejich intracelulární koncentrace dosáhne vysokých hodnot. Akční potenciál pak vybudí presynapticky velké množství neurotransmiteru a dojde ke zvýšení PSP, tzv. posttetanické potenciaci. Dlouhodobá synaptická plasticita: Jejím podkladem jsou odlišné děje než u krátkodobých procesů. Zvýšení efektivity synaptického přenosu se nazývá dlouhodobá potenciace (LTP). K indukci LTP se používá krátkodobá stimulace o vysoké frekvenci (1 s, 100 Hz), která je schopna navodit zvýšení PSP po dobu několika dní až týdnů. Zásadní roli zde hraje NMDA podtyp glutamátového receptoru. Při hodnotě klidového membránového potenciálu je iontový kanál NMDA receptoru blokován ionty Mg2+. K otevření kanálu je nutné nejenom navázání transmiteru, ale i určitá úroveň depolarizace PSP, kterou dosáhneme např. uvedenou repetitivní stimulací. Poté mohou kanálem vstupovat do buňky ionty Na+, K+ a hlavně Ca2+. Ca2+ ionty v postsynaptické části stimulují Ca-dependentní kinázy (proteinkináza C, Ca/calmodulinkináza II), a touto cestou indukují LTP. LTP je důležitý mechanismus pro formování paměťových stop a rozvoj epileptogeneze. Je známo, že existuje také dlouhodobá deprese (LTD), dosud není zcela objasněna. Morfologické změny axonů a dendritů: Během reparačních procesů a v průběhu epileptogeneze dochází k tzv. axonálnímu sproutingu (prorůstání nových terminál do netypických oblastí). Současně se mění počet, rozmístění a tvar dendritických trnů. Úterý: 1. Neurotoxické choroby NS 2. Profesionální poškození NS 3. samostudium 4. samostudium 5. Farmakologie toxických lézí 6. pokračování

Pracovní lékařství, semináře

Farmakologie, stáže

1. - 2. Postižení nervového systému fyzikálními faktory a neurotoxickými látkami A. Poškození nervového systému, způsobené faktory fyzikální povahy a jeho prevence.

32

a) periferní ischemické a úžinové neuropatie způsobené expozicí nadlimitním vibracím, přetěžováním, tlakem, tahem nebo torzí. • syndrom karpálního tunelu (anatomie, etiologie, diferenciální diagnostika, léčba, posudková problematika, hodnocení profesionality, prevence) • syndrom kubitálního tunelu (dtto) • ostatní periferní ischemické a úžinové neuropatie (dtto) b) postižení nervového systému způsobené přetlakem • dekompresní nemoc (etiologie a patogeneza, klinické projevy akutní a chronické formy, léčba, prevence) c) současné názory na působení ionizujícího záření a elektromagnetického záření na nervový systém d) sociální a ekonomický význam neurologických postižení způsobených faktory fyzikální povahy, nemoc z povolání, principy preventivních opatření

B. Účinek chemických škodlivin na organizmus. Charakteristika chemických škodlivin, užívaných v průmyslu i jinde: účinek, dávka, expozice, NPK, NPK.- P. Osud průmyslových škodlivin v organizmu: vstup látek do organismu, pohyb a přeměna látek v těle, vylučování látek z těla Rozdělení chemických látek podle účinku. Expoziční testy a další laboratorní diagnostika. Příznaky akutních a chronických otrav (kromě neurologických příznaků). Léčba. Prevence.

C. Klinické příznaky postižení nervového systému nejvýznamnějšími toxickými látkami, užívanými v průmyslu, patofyziologické mechanismy, neurologická diagnostika, neurologická léčba. Otrava oxidem uhelnatým: akutní, subakutní, chronická, následný stav, selektivní postižení mimokorové šedi, leukoencefalopatie, panencefalopatie. Intoxikace rtutí ( kovovou, anorganickými a organickými sloučeninami), klinický obraz, cílené diagnostické metody. Otrava olovem, saturninská encefalopatie, polyneuropatie.

33

Klinický obraz otravy manganem, léčba. Příznaky otravy arsenem, thaliem. Neurotoxický vliv organických rozpustidel: aromatické a alifatické halogenované uhlovodíky, metylalkohol, vinylchlorid, sirouhlík a jiné.

uhlovodíky,

OSUD PRŮMYSLOVÝCH ŠKODLIVIN V ORGANIZMU ORGANIZMUS X ŠKODLIVINA = KOMPLEXNÍ PROCES, VE KTERÉM DOCHÁZÍ K VZÁJEMNÉMU OVLIVNĚNÍ VSTUP LÁTEK DO ORGANIZMU: - Dýchací ústrojí - plyny, páry a dobře rozpustné aerosoly, (velikost částic!, retence) - Kůže, spojivka, sliznice - lipofilní a ve vodě rozpustné látky (potřísnění i bez poranění) - Zažívací systém - buď přímo nebo přes dých. systém (nosohltan) POPHYB LÁTEK V ORGANIZMU: krevním proudem, část se váže na plasmatické bílkoviny a přestupuje do tkání. Rozpustnost v tucích = přechod buněčnými membránami Reakce látek se složkami živé hmoty - mohou být chemicky pozměněny = vylučování v původní formě, nebo jako metabolity Netěkavé a málo rozpustné látky - se mohou deponovat! PŘEMĚNA LÁTEK V TĚLE: přeměněný produkt může být více nebo méně jedovatý, než původní. Přeměna probíhá především v: játrech a ledvinách! Biotransformační reakce jsou většinou enzymově katalyzovány a regulovány. Závisí i na: živočišném druhu, pohlaví, věku, genetické výbavě apod. - mezidruhové kvantitativní rozdíly. Např. některé aromatické uhlovodíky - vznik vysoce reaktivních epoxidů = alkylační činidla mutagenní a karcinogenní účinek ( zasažení DNK, endoplasmatické retikulum). VYLUČOVÁNÍ Z TĚLA: - Výdechem - těkavé , ve vodě málo rozpustné látky - Ledvinami - ve vodě rozpustné látky - Žluč - střevo - enterohepatální cirkulace - lipofilní látky EXPOZIČNÍ TESTY: krev, plazma, moč, vydechovaný vzduch, zvratky ……. - krev: komplikace odběrem - moč: důležitá je doba odběru vzorku (rychlost vylučování!) přepočet na standardní hustotu (1,024) nebo na kreatinin

34

Příklady ET (moč): Benzen ……………. Etylbenzen ……….. Styren ……………. Olovo ……………. Rtuť ………………

fenol kyselina mandlová kyselina mandlová kyselina delta-aminolevulová, koproporfyrin rtuť

Detekce karcinogenních a mutagenních látek: - Amesův test - spec. kmeny Salmonella typhi murium - aberace polymorfonukleárních leukocytů

ZÁVĚR: ZPŮSOB A RYCHLOST URČOVÁNÍ závisí na: - těkavosti látky - rozpustnosti ve vodě a tucích - afinitě k bílkovinám - reaktivitě přítomných enzymů Je-li známo chování látky v těle, lze pomocí chemické analýzy usoudit na velikost expozice, zdravotní riziko a míru ohrožení jedince. OXID UHELNATÝ: bezbarvý plyn, bez chuti a zápachu Vznik: při nedokonalém spalování uhlíkatých sloučenin Expozice: topiči, hasiči, horníci Patofyziologie: váže se na hemoglobin, myoglobin, enzymy oxidoredukčních dějů (cytochrom P 450). Vazba je reverzibilní, silná (210x silnější než kyslík), vzniká karbonylhemoglobin. Obyvatelé města, řidiči - 5%, silní kuřáci až 10%. 10 - 25 % lehká otrava - cefalea, závratě, nauzea, překrvení tváře 25 - 45 % těžší otrava - zmatenost, zvracení, somnolence až sopor 45 - 60 % těžká otrava - křeče, bezvědomí, poruchy dechu, šokový stav, fixovaná mydriáza 60% a více - smrtelné otravy ("třešňový odstín") Následek : pseudoneurastenie, demence, extrapyramidová symptomat. DG: okolnosti, klinický obraz, stanovení karbonylhemoglobinu v krvi, event. ve vydechovaném vzduchu 1. pomoc: vynesení na čerstvý vzduch (poločas mizení 4 hod.), podání kyslíku (90min.), kyslík v přetlaku (15 min.). Metab. acidóza-bikarbonáty, ostatní terapie symptomatická RTUŤ - KOVOVÁ: stříbřitě lesklá tekutina s kovovým leskem - nízká tenze par (inhalace) - ORGANICKÉ SLOUČENINY - arylsloučeniny (fenylrtuť) - pevná ve vodě nerozpustná, rozpustná v organických rozpouštědlech - moření obilí - Agronal

35

- alkylsloučeniny (metylrtuť) - vysoce těkavé za pokojové teploty, rozpustné v tucích a org. rozpouštědlech. Expozice u laboratorních pracovníků. - ANORGANICKÉ SLOUČENINY - rozpustné soli (sublimát, oxycyanát) Impregnace dřeva, v chemických a fotolaboratořích, antiseptika. Patofyziologie: reakce rtuťnatého iontu s HS-skupinami biomolekul a následnou změnou permeability buněčných membrán a s poškozením nitrobuněčných enzymů. R. KOVOVÁ - rychlá oxidace na Hg2+, ORGANICKÁ r. štěpí se a uvolňují se ionty Hg2+, ANORGANICKÁ r. se metyluje působením střevní flory. Akutní otrava: - Kovová r.: akutní poškození dýchacích cest (až toxický edém plic). - Organické soli: poškození kůže, plicní tkáně - Anorganické soli: trávicí trakt (zvracení, průjmy) Po latenci 1 - 3 dny renální insuficience, kolitida, stomatitida Chronická otrava: - Kovová r.: postižení mozku (neurastenie), později až klasická trias-triasgingivitis, tremor, eretizmus! - Organické soli: Metyl- a etylrtuť- mozek a mozeček - parestezie, ataxie, sakadovaná řeč, apraxie, zužování zorného pole, korová hluchota, talamické bolesti, agitovanost x apatie, porucha polykání. "Minamatská nemoc" Fenylrtuť - postižení ledvin a jater. - Anorganické soli: vyjímečná, u dětí "růžová nemoc" (akrodynie) - po aplikaci mastí senzibilizace (exantem, otoky, loupání kůže, padání vlasů, ulcerace, …) DG: anamnéza, hladina rtuti v moči a krvi, poškození kritických orgánů 1. pomoc: dýchací cesty - klid na lůžku, antitusika, mukolytika, ATB, antiedematosní léčba. Chronická otrava: chelatační terapie DMPS (dimerkaptopropan sulfonát sodný) a podpůrná neurolog. terapie. Zažívací systém - zvracení, výplach, mléko + rozšlehaný bílek (tvorba Hg-albuminátu) + výše. OLOVO

- ANORGANICKÁ forma - kovové olovo - měkký kov, oxidy, soli - ORGANICKÁ forma - alkylsloučeniny - nejvýznamnější jsou tetrametyl- a tetraetylolovo- bezbarvé tekutin ANORGANICKÉ olovo, resp. kovové: Expozice: výroba olova v hutích, výroba a opravy akumulátorů, sklářský prům., pájení, apod. … Patofyziologie: inhalace par, p.o. Vazba na ery, část tvoří difuzibilní frakci v plazmě. Z krve distribuce do tkání: játra, mozek, ledviny, svaly, kůže + adnexa, depo v kostech! Snadný průnik hematoencefalickou bariérou. V buňkách vazba na SH-skupiny, interference s enzymy (ovlivnění syntézy hemu!). Vylučování pomalé, biologický poločas 5 -10 let! Akutní a subchronická otrava: při masivní expozici po latenci nevůle, zvracení, průjem (i s krví), dehtovitá stolice, saturninská kolika Chronická otrava: plíživý začátek - únava, nechutenství, ataralgie, zácpa. Saturninská kolika, šedý lem na dásních, bledá pokožka (anemie), subikterus (hemolýzy). Těžká otrava encefalopatie, postižení ledvin, léze n. radialis.

36

DG: laboratorní -sideropenická anemie (normocytární, normochromní, vysoká hladina Fe), BTE. Těžké otravy- hyperbili, vysoké aminotransferázy. Expoziční testy: plumbemie, ALA, koproporfyrin 1. pomoc: hospitalizace, event. zvracení, klyzma. Chelatační terapie: Chelintox, EDTA-infuze, p.o. DMSA (dimerkaptojantarová kys.) ORGANICKÁ forma: Patofyziologie: všemi branami vstup, vč. neporušené kůže, rychlé vstřebání, v játrech biotransformace na trimetylolovo - je toxické pro játra, ledviny a CNS (zábrana utilizace kyslíku s následným vzestupem hladin kyseliny mléčné). Akutní a subakutní otrava: latence 1 - 14 hodin, rozvoj podráždění CNS. Cefalea, nespavost, nechutenství, závrať, tremor, až vzrušivost a desorientace, maniakální chování, křeče, smrt vyčerpáním. Chronická otrava: plíživě, příznaky jako u akutní, ale méně vyjádřené. DG: anamnéza - bez ní lze jen těžko dg. stanovit, zvýšená plumbemie. Léčení symptomatické. HALOGENOVÉ UHLOVODÍKY: průmyslová rozpouštědla - trichloretylen, perchloretylen, chloroform, metylchlorid, freony, …. Expozice: chemický, farmaceutický a gumárenský prům., součást lepidel, čistících prostředků. Patofyziologie: narkotické působení, lokálně dráždí, celkový toxický až genotoxický účinek. stoupající počet atomů Cl - i stoupá hepatotoxicita (dvojná vazba ji snižuje!) Akutní otrava: dráždí spojivky, sliznice dýchacích cest, kůži. Pocit opilosti, nauzea, dezorientace, až bezvědomí. Smrt z deprese dechového centra nebo srdeční arytmie. U hepatotoxických látek až hepatorenální selhání. Chronická otrava: chronická dermatitida, pseudoneurastenický až organický psychosyndrom DG: anamnéza - expozice 1. pomoc: Odstranit z místa expozice, podpora vitálních fcí, dále symptomaticky ALIFATICKÉ A ALICYKLICKÉ UHLOVODÍKY: tj. nasycené anenasycené uhlovodíky, např.: metan, etan, propan, … etylen, acetylen, benzin, petrolej, … Expozice: - Alifatické u.: krakování, destilace a frakcionování ropy. Paliva, chladiva, pohonné hmoty, … - Alicyklické u.: rozpustidla pro tuky a oleje Patofyziologie: - vytěsňují z malých prostor vzduch a způsobují dušení. Lokálně dráždivé i narkotické účinky, možný periferní neurotoxický účinek. Akutní otrava: excitační projevy, dušení, deprese CNS, srdeční arytmie. Chronická otrava: dermatitida, pseudoneurastenický syndrom, event. periferní neuropatie (a-hexan). DG: anamnéza, BET nejsou stanoveny 1. pomoc: odstranit z kontaminovaného prostředí, opláchnout kůži, inhalace kyslíku,udržení vitálních funkcí, symptomatologicky.

37

BENZEN + HOMOLOGY: aromatické uhlovodíky Benzen: hořlavá kapalina, b.v. 80 stupňů, součást motorových paliv Homology: toluen, xylen, etylbenzen - kapaliny, genotoxický efekt. Výrazný odmašťovací efekt. BENZEN: Patofyziologie: odmašťuje kůži, dráždí spojivky, rychlé vstřebávání, neurotoxický efekt po krátké excitaci, deprese CNS. 40 - 50 % se vdechuje plícemi. Za karcinogennitu odpovídá pravděpodobně epoxid, který je schopen reagovat s nukleovými kyselinami! Akutní otrava: euforie, excitace, závrať, nauzea - cefalea, ospalost, koma. Arytmie. Po latenci (7 - 9 let) až leukemie. Chronická otrava: podráždění kůže, pseudoneurastenie, dyspeptické obtíže, aplastický sy s leukopenií, trombocytopenií, erytrocytopenií, projevy krvácivosti, purpura. Pozdní následek: akutní nelymfocytární a chronická myeloidní leukemie. DG: anamnéza, BET 1. pomoc: intoxikovaného odnést mimo, udržovat vitální funkce, symptomatická léčba. HOMOLOGY: Patofyziologie: silný narkotický účinek, rychlý průnik do tukové tkáně. plicemi se vstřebává 50 - 70%. Metabolizace v organizmu - TOLUEN: po konjugaci s glycinem vzniká kys. hippurová. XYLEN: metabolizuje na kys. metylbenzoovou. ETYLBENZEN: vylučuje se především jako kys. mandlová. Fyziologicky z ovoce, zeleniny, celozrnného pečiva. Akutní otrava: Excitace, opilost, halucinace (sluchové), ospalost až koma s depresí dechového centra, arytmie. Chronická otrava: pseudoneurastenický syndrom, poruchy spánku, výkyvy nálad. irreverzibilní organický psychosyndrom ( atrofie mozkové kůry). DG: anamnéza, psychologické a neurologické vyšetření - EEG, event. CT mozku, BET. 1. pomoc: čerstvý vzduch, odstranit potřísněný oděv, omýt kůži. Udržování vitálních funkcí, symptomaticky. Seznam doporučené literatury - Kurz Poruchy nervového systému (cyklus II, modul C) 4. ročník Pro témata 1,3,4,9,12: Základní literatura: Vymazal J. a kol.: Základy obecné neurologie (učebnice a skripta), Praha, Avicenum a SPN, 1975 a 1986 Vymazal J. a kol.: Speciální neurologie I. a II. (skripta), SPN Praha 1978 Urbánek K.: Symptomy a syndromy obecné neurologie, UP Olomouc 1994 Tichý J. a kol.: Neurologie (skripta), Karolinum, Praha 1997 Ambler Z.: Neurologie pro studenty všeobecného lékařství (skripta), Praha, Karolinum, 1997

38

Manuál prevence v lékařské praxi.V. Prevence nepříznivého působení faktorů pracovního prostředí a pracovních procesů. Národní program zdraví, SZÚ 1997, 144 s. Doplňující literatura: Růžička E., Roth J.: Parkinsonova nemoc. Diagnostický a léčebný standard, PC Praha, 1999, 70 s. Kellerová V.: Elektroencefalografie jako metoda v klinické neurotoxikologii, Avicenum Praha, 1990, 200 s. Stýblová V.: Toxické, fyzikální a metabolické faktory poškozující nervovou soustavu (skripta), Praha , SPN, 1979, 40s.

3. - 4. Samostudium

5. - 6. Farmakologie toxických lézí

Středa: 1. CT, MRI, PMG 2. Zobrazovací metody CNS 3. samostudium 4. samostudium 5. Scintigrafie mozku, skeletu 6. pokračování

Radiologie, semináře

Nukleární medicina, stáže

1. CT, MRI a MG CT a MR obraz: - mozkové nádory - úrazy - onemocnění bílé hmoty včetně RSM - infekce - cerebrovaskulární onemocnění - kongenitální malformace - fakomatosy - hydrocephalus - novorozenecký mozek 39

-

poruchy myelinisace intrakraniální vaskulární malformace

-

degeneratiní onemocnění expanzivní procesy: - extramedullární - intramedullární

MG:

2. Angiografické metody diagnostické a intervenční v oblasti CNS Angiografická diagnostika mozkové smrti

3. - 4. Samostudium

5.

- 6. Scintigrafie mozku, skeletu

Radionuklidové metody v neurologii Centrální nervový systém Radiofarmaka: A) vyšetření mozku: 1) neprochází BBB - 99mTc DTPA, 99mTc pertechnetát 2) prochází BBB

a) lipofilní - regionální perfuse - 99mTc HMPAO, 99mTc EDC b) receptorová (D2 receptory) - 123J IBZM, 123J IMP

3) pro speciální indikace (onkologie) - 99mTc MIBI B) vyšetření likvorových cest- 111In DTPA, 99mTc pertechnetát

Metody neuroscintigrafie planární scintigrafie mozku dynamická 40

statická cisternografie ECT studie SPECT, PET

Planární scintigrafie mozku: Indikace: Vaskulární léze Infekce Tumory Smrt mozku

- ischemické příhody - AV malformace - chronický subdurální hematom - absces - virové meningoencephalitidy - primární - gliomy, meningeomy - senzitivita 85 - 90% - sekundární - nepřítomnost perfuse

Provedení: Pacient bez přípravy, blokáda Chlorigenem Provedení v leže na zádech, detektor nad hlavou, někdy pod hlavou i.v. bolová aplikace 500 - 1000 MBq 99mTc pertechnetátu (nebo 99mTc DTPA), záznam dynamické studie obvykle 60 obrazů po 1 sec. Statická scintigrafie následuje nejdříve za 1 hod. - 4 pohledy (A, P, L, R), někdy vertex, možno SPECT Hodnocení: Patologické léze se zobrazují pozitivně (horká ložiska), jsou nespecifická V případě smrti mozku neprokážeme perfúzi

Cisternografie Indikace: Hydrocephalus

- komunikující - reflux do komorového systému - e vacuo - normální obraz, zpomalení cirkulace - obstrukční - aplikace do komorového systému

Likvorové píštěle Vyšetření průchodnosti drenážního systému Provedení: Aplikace podle požadavků neurologa suboccipitálně, při perimyeloscintigrafii lumbálně Provedení série statických obrazů za 1, 4, 24, 48, 72 hodin - vždy A, R, L - sledování kinetiky radiofarmaka Při kontrole průchodnosti drenáží aplikace do rezervoáru

41

Hodnocení: fyziologicky dosáhne aktivita basálních cisteren za 1 hodinu, v průběhu 3 hodin dosáhne interhemisferický prostor a vytvoří tzv. "Neptunův trojzubec". Nad hemisférami je patrná za 24 hodin. Žádná aktivita nesmí být přítomna v komorách.

Emisní počítačová tomografie (SPECT, PET): -

transversální ECT třírozměrná rekonstrukce obrazů jedno, dvou či třídetektorové systémy u SPECT, kruhové detektory u PET možnost relativní kvantifikace kolimátory paralelní nebo fan-beam, PET systémy bez kolimátorů možnost fúze obrazů vytvořených různými metodami rekonstrukce filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní metodou kombinace informací morfologických a metabolických obrazy řezů ve třech vzájemně kolmých rovinách konzultace nálezů odborníky z jiných pracovišť

Provedení: - pacient bez přípravy, blokáda Chlorigenem - při aplikaci 99mTc HMPAO klidná místnost, vleže, zavřené oči, nemluví, cca 5 min. po aplikaci leží v klidu (někdy aplikace do kanyly) - záznam dat trvá cca 30 - 40 minut, pacient nesmí pohnout hlavou - různé pomůcky Hodnocení: - fyziologicky je maximum aktivita v oblasti šedé hmoty mozkové kůry a basálních ganglií, málo je v oblasti bílé hmoty - patologický proces se může zobrazit jako zvýšení nebo snížení aktivity - nález není specifický - podává informaci o stupni perfuze Hlavní indikace Cévní mozkové příhody Psychiatrické choroby Záchvatová onemocnění Nádory Úrazy Receptorová diagnostika

Cévní mozkové příhody defekt perfuse - časné vyšetření luxusní perfuse - 5. - 7. den po příhodě zkřížená diaschiza - mozečková, thalamická - funkční desaferentace - často od počátku test cerebrovaskulární rezervy - Diamox, Curantyl

42

senzitivita

do 8 hodin – 90% do 24 hodin – 60%

hodnocení efektu terapie

Psychiatrické choroby Demence

- Alzheimerova typu - vaskulární, MID, Binzwangerova choroba - Pickova choroba - symptomatické - parkinsonismus - hydrocephalus - Jakob-Creutzfeldova chor.

Schizofrenie Deprese Záchvatová onemocnění Epilepsie - temporální - možnost chirurgické léčby - senzitivita: vyšetření iktální 95% postiktální 83% interiktální 60% - obrazy:

iktální - hyperperfuse postiktální - hypoperfuse interiktální - hypoperfuse

Tumory Nespecifické vyšetření - odraz vaskularizace Jiná radiofarmaka 201Tl, 99mTc MIBI u gliomů akumulace - regionální průtok - propustnost BBB - vitalita buněk stupeň akumulace závisí na malignitě vhodná diagnostika recidiv Úrazy Odráží spíše funkční změny tkáně než změny morfologické. Vysoká citlivost časného průkazu zejména u subklinických obrazů. Možnost sledovat vývoj změn.

Receptorová diagnostika zobrazení hustoty receptorů: D1, D2, serotoninergní, adrenergní, cholinergní, GABAergní 123J-IBZM - D2 receptory

43

Scintigrafické vyšetření skeletu Diagnostická metoda s jednou z největších frekvencí co do počtu prováděných vyšetření, jako jediná umožňuje zobrazit aktivitu osteoblastů. Metoda velice citlivá, ale málo specifická.

Radiofarmaka Fosfonátové nosiče značené 99mTc - MDP, HDP - vazba na hydroxyapatit Mechanismy kumulace v kostní tkáni: • Krevní průtok - přímá závislost u normálního skeletu, důležitější roli hrají lokální metabolické podmínky • Metabolická aktivita osteoblastů - osteoklastů; metabolický obrat kostních minerálů • Zvýšená permeabilita krevních kapilár CAVE - difosfonáty (léky proti bolesti u některých chorob) - mohou blokovat akumulace radiofarmaka ve skeletu

Metody scintigrafie skeletu Planární scintigrafie

třífázová (cílená) Celotělová Pin-hole

ECT studie

SPECT PET

Planární scintigrafie skeletu: Indikace: Úrazy zobrazitelnost závisí na metabolickém stavu organismu - u mladších řádově v hodinách, u starších až ve dnech Výhodné u polytraumat Pomoc při odlišení patologických fraktur Nádory staging choroby - velice citlivá metoda (až o 6 měsíců dříve než RTG) Infekce osteomyelitidy, specifické záněty (67Ga)

Čtvrtek: 44

1. Autoimmunitní onemocnění NS Neurologie,semináře 2. Sclerosis multiplex 3. Myasthenia gravis 4. Patol.anatomie r.s. Patologická anatomie,stáže 5. pokračování 6. Patol. anatomie vaskulitid a autoagres. onem.

1. - 3. Autoimunitní onemocnění nervového systému -

vztahy mezi nervovým a imunitním systémem

-

autoimunitní onemocnění

-

demyelinizační onemocnění CNS - akutní diseminovaná encefalitis postinfekční, postvakcinační - roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) epidemiologie, imunopatogeneze, klincký obraz (typy, fáze onemocnění), laboratorní diagnostika (MR, evokované potenciály, liquor), diagnostická kritéria, terapie (imunomodulační, symptomatická, rehabilitace, režimová opatření), organizace péče o pacienty v ČR.

-

demyelinizační onemocnění PNS (zámětlivé polyneuropatie) syndrom Guillain - Barre (imunopatogeneze, diagnostika, terapie) CIDP a její varianty (imunopatogeneze, diagnostika a terapie)

- myasthenia gravis a ostatní poruchy nervosvalového (NS) přenosu - myasthenia gravis (MG) epidemiologie, imunopatogeneze, klinický obraz, laboratorní diagnostika (EMG, vyšetření autoprotilátek, CT), terapie (imunomodulační, symptomatická, tymektomie), organizace péče o pacienty v ČR - Lambert Eatonův myastenický syndrom (LEMS) - Isakův syndrom (získaná neuromyotonie) - poruchy NS přenosu bez zprostředkování imunitním systémem kongenitální myastenické syndromy, toxicky podmíněné poruchy NS přenosu -

zánětlivé myopatie - polymyositis (PM) - dermatomyositis (DM) - myositis s inkluzními tělísky (IBM)

Doporučená literatura: E. Havrdová: Roztroušená skleróza, Triton, 1998 J. Tichý: Neurologie, 1997

45

přednášky, stáže, internet

4. - 5. Patol. anatomie r.s. 6. Patol. anatomie vaskulitid a autoagres. onemocnění

Pátek: 1. Závěrečný test na neurologii 2. pokračování, diskuse 3. pokračování, doplňky 4. závěrečný test na patologii 5. pokračování, diskuse 6. pokračování, doplňky

Neurologie Patologická anatomie

46