která bude uzavřená v den nástupu

SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná - Nové Město IČ 42864917

PŘEDBĚŽNÝ NÁVRH SMLOUVY O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY,

která bude uzavřená v den nástupu. dle Zákona č.108/2006Sb. o sociálních službách a dle Nového občanského zákoníku č.89/2012Sb. v platném znění mezi 1) SLEZSKOU HUMANITOU, obecně prospěšnou společností se sídlem: Karviná – Nové město, Sokolovská 1761, 735 06 IČ: 42864917 zastoupenou: Gertrudou Remešovou, ředitelkou bankovní spojení: Komerční banka, a.s., pobočka Karviná číslo účtu: 35-9312940297/0100 (KB) místo poskytování: Domov pro seniory Orlová, Lazy – 870, 735 11 pověřená osoba: Simona Témová, vedoucí zdravotní a sociální služby tel: 596 512 259 e-mail: [email protected] registrace: Krajský úřad Moravskoslezského kraje, identifikátor služby 9616345 (dále jen „ poskytovatel“) a 2) Zvolte položku. datum narození: adresa:

Klepněte sem a zadejte text. Klepněte sem a zadejte text. Klepněte sem a zadejte text.

Zastoupenou Zvolte položku. Zvolte položku. Klepněte sem a zadejte text. adresa: Klepněte sem a zadejte text. tel.: Klepněte sem a zadejte text. na základě Zvolte položku. ze dne Klepněte sem a zadejte text. č.j. Klepněte sem a zadejte text. (dále jen „osoba“)

e-mail: Klepněte sem a zadejte text.

Příspěvek na péči v době uzavření smlouvy: Zvolte položku. Důvod nástupu do DpS: Klepněte sem a zadejte text. Osobní cíl: Klepněte sem a zadejte text. pokoj: Zvolte položku.

dieta č.: Zvolte položku.

Úhrada za ubytování na Zvolte položku. za jeden měsíc činí: Úhrada za stravování dle diety č.Zvolte položku. za jeden měsíc činí: Celková úhrada za jeden měsíc činí:

Zvolte položku. Zvolte položku.

Celková úhrada za jeden měsíc činí Zvolte položku. Celková úhrada pro Vás při zachování 15 % z Vašeho příjmu za jeden měsíc činí ,-Kč Vzhledem k nedostačujícímu příjmu osoby (Klepněte sem a zadejte text.,-Kč) nutno zachovat 15% z příjmu (Klepněte sem a zadejte text.,-Kč) pro osobní potřebu a na úhradu jiných nákladů (léky, kosmetika), osoba je tedy schopna hradit měsíčně částku Klepněte sem a zadejte text.,-Kč. Částku zbývající do plné úhrady, tj. Klepněte sem a zadejte text.,-Kč bude doplácet Klepněte sem a zadejte text. osoby p.Klepněte sem a zadejte text. na základě Dohody o spoluúčasti na úhradě nákladů pro poskytnutí sociální služby. způsob úhrady: Zvolte položku. doplatek rodiny: Zvolte položku. tel: 596 325 856 (ředitelka) tel: 555 500 829 (sociální pracovník DpS Orlová)

e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]

PŘEDMĚT SMLOUVY 1. Touto smlouvou se poskytovatel zavazuje poskytovat osobě sociální službu za účelem zajištění jejích životních potřeb, které si vzhledem ke svému věku a zdravotnímu stavu nemůže dlouhodobě zajišťovat sama ve vlastním prostředí, a to ani za pomoci dostupných sociálních služeb. 2. Druh sociální služby: Poskytovatel se zavazuje poskytovat osobě službu sociální péče v pobytové formě ve svém zařízení, které je ve smyslu ustanovení zákona č.108/2006Sb. o sociálních službách domovem pro seniory, a jako takové poskytuje sociální služby a vykonává činnosti, příslušející tomuto zařízení. 3. Plánování poskytování sociální služby: Dle zákona č.108/2006Sb. o sociálních službách je poskytovatel povinen s osobou individuálně plánovat sociální službu. Poskytování sociální služby plánuje pověřený pracovník poskytovatele (klíčový pracovník), společně s osobou, s ohledem na její osobní cíle, přání a možnosti, a to formou individuálních plánů, v souladu s metodikou poskytovatele. Průběh poskytování sociální služby a naplňování osobních cílů osoby je poskytovatel povinen s osobou průběžně vyhodnocovat.

I. ROZSAH POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Stránka 2 z 12

Poskytovatel se zavazuje poskytovat osobě v Domově pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, Orlová, Lazy 870, 735 11 A. ubytování B. stravování C. úkony péče

A. Ubytování 1. Osobě je poskytnuto ubytování Zvolte položku.. 2. Pokoj je vybaven: a) polohovatelným lůžkem, b) nočním stolkem, c) stolem a židlí, d) prostorem pro umístění šatstva s uzamykatelnou skříňkou, e) osvětlením, které odpovídá velikosti pokoje. 3. Osoba si s sebou do DpS vzala nemá žádný svůj nábytek. 4. Mimo pokoj může osoba způsobem obvyklým užívat společně s ostatními klienty v Domově pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, Orlová: a) kuchyňku se základním vybavením (lednice, mikrovlna trouba, rychlovarná konvice, základní nádobí), v přízemí b) lednici c) kulturní místnost (vybavena televizí, DVD přehrávačem, počítačem s internetem, knihovnou, klavírem), d) zahradu a zahradní příslušenství, e) společenská zákoutí v komunikačních prostorách, f) relaxační místnost 5. Ubytování zahrnuje topení, teplou a studenou vodu, elektrický proud, úklid, praní, žehlení a drobné opravy ložního či osobního prádla. 6. Poskytovatel je povinen udržovat ubytovací a společenské prostory ve stavu způsobilém pro řádné ubytování a užívání. 7. Osoba je povinna užívat ubytování a společenské prostory řádně. V těchto prostorách osoba není oprávněna bez souhlasu poskytovatele provádět změny, jak je uvedeno v Domácím řádu Domova pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, Orlová. 8. Jsou monitorovány společné prostory: vchodové vstupní dveře, kulturní místnost a schodiště. Obraz z těchto společných prostor se nahrává. Monitoruji se pouze společné prostory, a to z důvodu bezpečnosti a omezení krádeží. 9. Osoba bere na vědomí a souhlasí s tím, že z provozních důvodů (zejména nezbytné stavební opravy či úpravy, nutnost údržby, modernizace, apod.) je poskytovatel oprávněn dočasně nebo trvale osobu přemístit, a to i na pokoj jiného typu. Na žádost osoby a podle možností poskytovatele lze osobu umístit na jiný pokoj, v tomto případě bude uzavřen dodatek k této smlouvě.

B. Stravování 1. Poskytovatel zajišťuje osobě stravu podle vnitřních pravidel SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, v souladu se zásadami zdravé výživy, s ohledem na věk a dietní potřeby osoby, nejméně v rozsahu tří hlavních jídel denně. Stránka 3 z 12

2. Stravování probíhá na základě předem zveřejněného jídelního lístku. 3. Dietní stravování doporučuje ošetřující lékař. 4. Osoba bere na vědomí a souhlasí s tím, že pokud množství stravy zajištěné poskytovatelem nebude pro ni dostačující, zajistí si potraviny nad rámec poskytované stravy sama.

C. Péče 1. Poskytovatel se zavazuje a je povinen poskytovat osobě tyto základní činnosti: a) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu, b) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu, c) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, d) sociálně terapeutické činnosti, e) aktivizační činnosti, f) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí. 2. Činnosti jsou podrobně s osobou sjednány v příloze č. 2 smlouvy: Počáteční nastavení sociální služby.

II. ZÁKLADNÍ SOCIÁLNÍ PORADENSTVÍ 1. Poskytovatel zajišťuje osobě základní sociální poradenství v rozsahu stanoveném ve vyhlášce č. 505/2006Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona č.108/2006Sb. o sociálních službách. Jedná se o informace, které přispívají k řešení nepříznivé životní situace osoby. 2. Základní sociální poradenství poskytovatel zajišťuje v rozsahu těchto úkonů: a) poskytnutí informace směřující k řešení nepříznivé sociální situace prostřednictvím sociální služby, b) poskytnutí informace o možnostech výběru druhu sociálních služeb podle potřeb osob a o jiných formách pomoci, například o dávkách pomoci v hmotné nouzi a dávkách sociální péče, c) poskytnutí informace o základních právech a povinnostech osoby, zejména v souvislosti s poskytováním sociálních služeb, a o možnostech využívání běžně dostupných zdrojů pro zabránění sociálního vyloučení a zabránění vzniku závislosti na sociální službě, d) poskytnutí informace o možnostech podpory členů rodiny v případech, kdy se podílejí na péči o osobu. 3. Základní sociální poradenství se poskytuje bez úhrady nákladů.

III. FAKULTATIVNÍ SLUŽBY 1. Poskytovatel se zavazuje osobě zprostředkovat dle jeho individuálního přání fakultativní služby nad rámec základních činností. 2. Fakultativní činnosti se poskytují podle vnitřních pravidel SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, a za úhradu nákladů dle platného ceníku. Ceník fakultativních služeb je přílohou k Domácímu řádu Domova pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, Orlová. Stránka 4 z 12

IV. MÍSTO A ČAS POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1. Služba sjednaná v čl. I. smlouvy se poskytuje v Domově pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, provozované poskytovatelem v Orlové, Lazy 870, 735 11. 2. Domov pro seniory poskytuje neomezeně po dobu 24 hodin ošetřovatelskou péči, ostatní služby jsou poskytovány dle potřeby osoby a možností poskytovatele, minimálně však v pracovní době příslušného zaměstnance.

V. VÝŠE ÚHRADY A ZPŮSOB JEJÍHO PLACENÍ 1. Osoba se zavazuje zaplatit úhradu za ubytování a stravu podle platného Ceníku sociálních služeb SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti (viz příloha č. 1). O změnách ceníku bude osoba informována zveřejněním na nástěnce a prostřednictvím sociální pracovnice 2. Osoba prohlašuje, že má dostatečný příjem na úhradu nákladů za ubytování a stravu dle platného ceníku, při zachování 15% z příjmu, a nežádá o snížení úhrady. NEBO: Osoba prohlašuje, že by jí po zaplacení plné úhrady za ubytování a stravu dle platného ceníku nezůstala částka minimálně ve výši 15% z jejího příjmu, a proto došlo ke snížení úhrady. Osoba bere na vědomí, že je povinna doložit poskytovateli výši svého příjmu pro účely stanovení úhrady a neprodleně mu oznamovat změny v příjmu, které mají vliv na výši úhrady. 3. Z důvodu, že příjem osoby nepostačuje na úhradu nákladů za poskytování sociální služby, osoba dává souhlas s pokytnutím informací třetí osobě, která s poskytovatelem sepíše Dohodu o spoluúčasti a to v rozsahu předložení vyúčtování za poskytnuté služby a uvedení částky, na kterou osobě nedostačuje příjem. Osoba souhlasí, že Dohoda o spoluúčasti bude součástí sociální dokumentace. 4. Osoba se zavazuje, zaplatit měsíční úhradu, nejpozději do Klepněte sem a zadejte text.. dne daného měsíce. 5. Osoba se zavazuje a je povinna platit úhradu Zvolte položku. Platba za nástupní měsíc musí být provedena hotově v den nástupu do zařízení. 6. Osoba, které byl přiznán příspěvek na péči, hradí poskytovateli za úkony péče částku ve výši přiznaného příspěvku na péči na daný kalendářní měsíc. Osoba dává souhlas k tomu, aby příjemcem příspěvku na péči byl po dobu poskytování sociální služby poskytovatel. NEBO: Osoba, které nebyl přiznán příspěvek na péči, či je příspěvek na péči v řízení, souhlasí s tím, že do rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči bude za poskytnutí péče hradit poskytovateli částku 800,-Kč měsíčně. Po přiznání příspěvku na péči dojde k vyúčtování. Pokud příspěvek na péči však přiznán nebude, osoba souhlasí s tím, že bude hradit částku 800,-Kč měsíčně za poskytnutou péči i nadále. 7. V případě, že osoba dočasně opustí domov pro seniory (dovolenka, hospitalizace) hradí pouze nájemné ve výši 160,-Kč za 1 den (cena lůžka + režijní náklady). 8. V případě hospitalizace osoba souhlasí s tím, že příspěvek na péči náleží poskytovateli. Pokud hospitalizace trvá déle než 1 kalendářní měsíc, je výplata příspěvku na péči Úřadem práce ČR pozastavena, a to do doby ukončení hospitalizace osoby. Stránka 5 z 12

9. Poskytovatel je povinen osobě vyúčtovat sociální službu a vrátit přeplatky na úhradách a na příspěvku na péči (vratky) nejpozději do konce měsíce následujícího po kalendářním měsíci, za který přeplatek vznikl. Poskytovatel je povinen vyplatit přeplatek na úhradě osobě v hotovosti nebo převodem na její depozitní účet. 10. Poskytovatel je povinen předat osobě výpis z jejího depozitního účtu, a to v písemné podobně, 1x za 3 měsíce nebo častěji, pokud si to osoba vyžádá, pouze však v případě, že došlo za tuto dobu na depozitním účtu osoby k pohybu financí (vklad, výběr). 11. V případě úmrtí osoby je finanční zůstatek předmětem dědického řízení. Přeplatek příspěvku na péči zůstává SLEZSKÉ HUMANITĚ, obecně prospěšné společnosti, a není předmětem dědického řízení.

VI. UJEDNÁNÍ O DODRŽOVÁNÍ DOMÁCÍHO ŘÁDU DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY ORLOVÁ 1. Pravidla poskytování sociální služby se řídí vnitřním předpisem poskytovatele, tj. platným Domácím řádem Domova pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, Orlová, s jehož obsahem byla osoba seznámena, což potvrzuje svým podpisem. Současně osoba potvrzuje, že Domácímu řádu rozumí a zavazuje se jej dodržovat.

VII. DALŠÍ UJEDNÁNÍ 1. Smluvní strany se dohodly, že pokud osoba způsobí poskytovateli škodu, škoda bude řešena ve shodě s ustanoveními Nového občanského zákoníku č. 89/2012 Sb. 2. Smluvní strany se dohodly, že má-li smluvní strana za to, že není naplňována tato smlouva, bude rozpor řešit nejprve jednáním s druhou smluvní stranou o jeho odstranění. Obě strany se zavazují řešit případné neshody snahou o nalezení smírného řešení v rámci jednání, ještě před jejich soudním řešením. 3. Osobě může být v Domově pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, Orlová zřízen trvalý pobyt, avšak nejdříve po uplynutí 3 měsíců od podpisu této smlouvy. Po zřízení trvalého pobytu nevzniká osobě žádné vlastnické či majetkové právo vůči poskytovateli.

VIII. DOBA PLATNOSTI SMLOUVY A MOŽNOSTI JEJÍHO ZRUŠENÍ 1. Tato smlouva se uzavírá na dobu neurčitou. 2. Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu a to oběma smluvními stranami a úhradou platby na měsíc, v němž osoba nastupuje. 3. Osoba nemůže práva vyplývající z této smlouvy převést na jinou osobu. 4. Zrušení a zánik smlouvy: Smlouva o poskytování sociální služby může zaniknout nebo být zrušena: a) písemnou dohodou, Stránka 6 z 12

b) písemnou výpovědí kterékoliv smluvní strany s dvouměsíční výpovědní lhůtou. Výpověď musí být písemná a doručena druhé smluvní straně. Výpovědní lhůta počne běžet prvním dnem měsíce následujícím po doručení výpovědi druhé smluvní straně. Smluvní strany jsou povinny plnit po dobu uplynutí výpovědní lhůty své povinnosti dle této smlouvy, pokud se nedohodnou jinak. Osoba může vypovědět smlouvu bez udání důvodu. 5. Poskytovatel může smlouvu vypovědět pouze z těchto důvodů, jestliže: a) osoba hrubě porušuje své povinnosti vyplývající ze smlouvy, a to:  nezaplacením úhrady po dobu delší 30- ti kalendářních dnů nebo opakovaná prodlení i po kratší dobu  opakovaným porušováním Domácího řádu Domova pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, Orlová b) osoba opakovaně porušuje obecně právní předpisy, c) dojde ke změně zdravotního stavu osoby, který vyžaduje jiný typ zdravotní či sociální služby, d) jestliže osoba nevyužívá sjednané sociální služby; za tuto skutečnost se považuje pobyt mimo Domov pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, Orlová (dovolenka), který překračuje v úhrnu 5 dní v kalendářním měsíci, e) dojde k úmrtí osoby, f) poskytovateli bude odebrána, popř. nebude prodloužena, registrace, g) neprodlouží-li pronajímatel budovy nájemní smlouvu, výpovědní lhůta je 1 rok. Osoba je na tuto skutečnost upozorněna.

IX. ZÁVĚREČNÉ USTANOVENÍ 1. Tato smlouva se řídí ustanoveními zákona č.108/2006Sb. o sociálních službách. Ve věcech, které zákon o sociálních službách neřeší, platí ustanovení Nového občanského zákoníku č. 89/2012 Sb. 2. V případě, že by některé ustanovení této smlouvy bylo z jakýchkoliv důvodů neplatné/ neúčinné, nezpůsobuje neplatnost/neúčinnost ostatních částí smlouvy. Smluvní strany se zavazují nahradit, po vzájemné dohodě, toto ustanovení jiným, odpovídajícím svým obsahem účelu, neplatného/neúčinného ustanovení. 3. Tato smlouva může být měněna a doplňována na základě vzájemné dohody stran pouze formou písemných a vzestupně očíslovaných dodatků. 4. Poskytovatel uznává, že osoba je slabší stranou, a to se všemi důsledky, které ze smluvního práva plynou. Osoba však vědomě prohlašuje, že ujednání v této smlouvě nejsou k její tíži a je s nimi plně obeznámena, a službu využívá v rozsahu, se kterým souhlasí. 5. Smluvní strany prohlašují, že si smlouvu přečetly, jejímu obsahu rozumí a shodně prohlašují, že s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, a že smlouva nebyla sepsána pod nátlakem ani za nápadně nevýhodných podmínek, a vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli, což stvrzují svými vlastnoručními podpisy. 6. Osoba uděluje poskytovateli souhlas se zpracováváním, shromažďováním a uchováváním osobních a citlivých údajů dle zákona č.101/2000Sb. o ochraně osobních údajů, dále zákona č.111/2006Sb. o pomoci v hmotné nouzi, dále zákona č. 108/2006Sb. o sociálních službách, v platných zněních, a to pro účely poskytování sociální služby vymezené v této smlouvě. 7. Pověření k uzavírání smluv o poskytování sociální služby s osobou dle zákona č. 108/2006 Sb., Stránka 7 z 12

o sociálních službách, je k nahlédnutí u pověřených zaměstnanců, tj. vedoucí zdravotní a sociální služby Orlová – Lazy, zástupce vedoucí zdravotní a sociální služby Orlová – Lazy, sociální pracovník Orlová – Lazy. 8. Tato smlouva je vyhotovena ve Zvolte položku. stejnopisech, každá s platností originálu, přičemž každá ze stran (Zvolte položku.) obdrží jedno vyhotovení.

V Orlové, dne Klepněte sem a zadejte text. Připravila a s osobou projednala Mgr. Pátereková Renáta, sociální pracovník

Smlouvu uzavřela:

……………………………………… Osoba

…….…................................................. Vedoucí zdravotní a sociální služby

……………………………………………………. Ředitelka, Gertruda Remešová, statutární zástupce SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

Přílohy: č.1: Ceník sociálních služeb č.2: Počáteční nastavení sociální služby

Stránka 8 z 12

Příloha č. 1.

CENÍK SOCIÁLNÍCH SLUŽEB od 1.4.2015 Správní rada SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, schválila od 1.4.2015 Ceník sociálních služeb, v souladu s Vyhláškou č.505/2006Sb. v platném znění, kterou se provádějí některá ustanovení Zákona o sociálních službách č.108/2006Sb., §15 Domovy pro seniory, kde je stanovena maximální cena pobytových služeb celkem 380,-Kč na 1 pobytový den, a to 210,-Kč za ubytování a 170,-Kč za celodenní stravu. PLATBA CELKEM měsíčně na 1 den

ubytování z toho měsíčně na 1 den

strava měsíčně

na 1 den

4.650

155

4.950

165

Jednolůžkový pokoj s příslušenstvím

dieta č.1, 2, 3, 4, 7

10.650

355

dieta č. 9

10.950

365

PEG

7.000

233

1.000

33

Jednolůžkový pokoj bez příslušenství

dieta č.1, 2, 3, 4, 7 dieta č. 9

10.350 10.650

345 355

4.650 4.950

155 165

PEG

6.700

223

1.000

33

dieta č.1, 2, 3, 4, 7 dieta č. 9

10.050 10.350

335 345

4.650 4.950

155 165

PEG

6.400

213

1.000

33

dieta č.1, 2, 3, 4, 7 dieta č. 9

9.900 10.200

330 340

4.650 4.950

155 165

PEG

6.250

208

1.000

33

dieta č.1, 2, 3, 4, 7 dieta č. 9

9.750 10.050

325 335

4.650 4.950

155 165

PEG

6.100

203

1.000

33

Dvoulůžkový pokoj Třílůžkový pokoj Vícelůžkový pokoj

6.000

5.700

5.400

5.250

5.100

200

190

180

175

170

Smluvní lékaři doporučují klientům diety dle jejich zdravotního stavu. Diabetická dieta (dieta č.9) má 2. večeři. Rozpis stravy na den:

dieta č.1, 2, 3, 4, 7 dieta č. 9

snídaně

oběd

nápoj, ovoce

večeře

2. večeře

20,20,-

80,80,-

10,10,-

45,45,-

10,-

V případě nepřítomnosti klienta v domově pro seniory se hradí pouze udržovací poplatek ve výši 160,-Kč za 1 den.

V Karviné, 1.4.2015

Gertruda Remešová Ředitelka SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti Stránka 9 z 12

Příloha č. 2.

Počáteční nastavení sociální služby s klientem p. v Domově pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, Orlová. Dle zákona č.108/2006Sb., o sociálních službách, je poskytovatel povinen společně s klientem plánovat a hodnotit průběh sociální služby. Klient má svého klíčového pracovníka – p. (zaměstnanec Domova pro seniory SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti, Orlová), se kterým sociální službu plánuje. Plán slouží ke zjištění potřeb klienta a ke zjištění, jakou podporu od nás potřebuje. Na počáteční nastavení sociální služby navazuje zhodnocení (inventura) a následné (nové) nastavení sociální služby. Kontakt na nejbližšího příbuzného: 1.) Ubytování klient bude bydlet na - lůžkovém pokoji, což mu vyhovuje mytí podlahy bude provádět uklízečka každý den dopoledne, velký úklid – mytí oken, dveří bude provádět uklízečka 2x ročně úklid v nočním stolku bude provádět klient s pomocí personálu 1x za týden v úterý, ev. dle potřeby úklid ve skříních bude provádět personál 1 x za týden v úterý, ev. dle potřeby praní prádla zajistí prádelna Lotos, špinavé prádlo k praní odebere personál do místnosti k tomu určené, úklid čistého prádla do skříně zajistí rodina/personál/jinak dle potřeby žehlení, drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení zajistí prádelna Lotos postranice na lůžko bude/nebude potřebovat, když ano, tak proč? klíč od pokoje chce/nechce, může si o klíč kdykoliv požádat úpravu lůžka bude provádět klient/personál dle potřeby, jak, co? výměnu lůžkovin bude provádět klient/personál/rodina, 1x za ……., ev.dle potřeby, co má k dispozici šatní skříň s uzamykatelnou skříňkou signalizaci k přivolání personálu bude potřebovat/nepotřebuje/návštěvy personálu četnost přes den i v noci vstává v kolik hodin, kdo budí? po obědě odpoledne odpočívá v lůžku 2. ) Strava využívá dietu č. máte alergii na nějakou potravinu? stačí normální porce bude se stravovat na pokoji u stolu/v lůžku, nají se sám(a)/krmí personál, jí lžící/příborem/jinak (talíř, lžíce, příbor, hrnek na polévku, poloha při stravování), používá/nepoužívá ubrousek proti znečištění oděvu pomoc při stravování kdo, v čem? pitný režim bude zajišťovat kdo, jakým způsobem, personál připomíná, že má pít nápoje požaduje připravit kdo, kdy, co? bude využívat lednici k úschově potravin? klient/rodina/personál popíše potraviny příjmením klienta, personál uloží do lednice, klient požádá o potraviny z lednice/personál klientovi potraviny z lednice aktivně nabízí seznámen s možnosti využití kuchyňky v přízemí časový rozvrh podávání jídel vyhovuje/nevyhovuje – snídaně v 8 hodin, oběd ve 12 hodin, Stránka 10 z 12

svačina v 15 hodin, večeře v 17 hodin, diabetici - druhá večeře ve 21 hodin, jak jinak? 3.) Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu Personál zajišťuje pomoc při: oblékání a svlékání, čeho? obouvání, zouvání výběru oblečení vstávání z lůžka přesunu na lůžko nebo vozík změně poloh přes den, v noci jak často, kdo? klient bude mít kompresorovou antidekubitní matraci, polohovací pomůcky? orientaci v prostoru v domově i mimo něj zvládá klient sám/pomáhá personál – doprovod/slovní doprovod 4.) Pomoc při osobní hygieně ranní i večerní hygiena bude probíhat na pokoji v lůžku/na pokoji u umývadla/v koupelně. Klient/personál přichystá pomůcky k hygieně, podá klientovi lavorek s vodou, klient si umyje obličej, ruce, …., se zbytkem pomáhá personál. Klient provede hygienu u umývadla na pokoji, kdo chystá pomůcky, sám provede hygienu, pomoc …..Hygiena probíhá v koupelně, kdo přichystá pomůcky, kdo hygienu,….. Personál také provádí výměnu plen a promazání kůže krémem. sprchování bude probíhat v koupelně na … patře. Sprcha probíhá ve stoje, vsedě, vleže na koupacím lůžku, jinak 1 x za ……..ve …den…., asistence muže, ženy při hygieně vadí/nevadí. Klient – jak provede hygienu – co zvládne, personál zda a jak mu pomáhá, včetně mytí vlasů kdo, jak, výměna plen kdo, ošetření kůže krémem kdo, jak péči o nehty na rukou zajistí klient/rodina/personál/kdo jiný, 1 x za …… v …den…., ev. dle potřeby, jakým způsobem? péči o nehty na nohou zajistí klient/rodina/pedikérka/kdo jiný, 1 x za 6 týdnů/ jinak péči o ústa zajistí klient/personál/někdo jiný, četnost, čím (Pagavit štětičky, které budou klientovi zakoupeny z vlastních zdrojů) holení vlasy klientovi češe sám/personál/kdo jiný, kdy, jak, čím? promazávání kůže léčebnou kosmetikou bude provádět klient/personál, četnost, čím, co? (budou promazávány rizikové oblasti náchylné k proleženinám), léčebnou kosmetiku si klient hradí ze svých zdrojů, její zakoupení zajišťuje rodina/staniční sestra klient používá inkontinentní pomůcky, kdo přikládá pleny, četnost, (v poledne personál použije k hygieně léčebnou čistící pěnu), pěna je hrazená klientem z jeho zdrojů, její zakoupení zajišťuje staniční sestra -

5.) Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím praktický lékař …při zařizování lékařské péče pomáhá sám klient/personál, při potížích volá pomoc klient/personál, doprovod klienta zajistí rodina/organizace/kdo jiný odborní lékaři pomoc při nákupech v domově zajistí klient/personál, nákup věcí (oblečení) mimo domov zajistí klient/rodina/personál, peníze na nákup věcí si vyzvedne/nevyzvedne u samostatné referentky nákup drogistického zboží zajistí klient/rodina/personál, nákup potravinového zboží zajistí klient/rodina/personál z financí klienta stříhání (jinou úpravu) vlasů bude provádět kadeřnice jeho, kadeřnice, která do domova dochází 1 x za 2 měsíce, v místnosti pro kadeřnici, úhradu za službu provede klient/samostatná referentka/kdo jiný péči o nehty a kůži na nohou bude provádět pedikérka jeho/pedikérka, která do domova dochází 1 x za 6 týdnů, v místnosti pro pedikérku, úhradu za službu provede klient/samostatná Stránka 11 z 12

-

referentka čtení a vyřízení úřední pošty zajistí klient s pomocí sociální pracovnice, popř. ve spolupráci s rodinou pomoc při přebírání důchodu, který chodí poštou, zajistí nikdo/samostatná referentka, dosílka při orientaci vůči jiným fyzickým osobám pomáhá personál slovním doprovodem, dopomoc při vyhledávání příbuzných žádá/nežádá

-

6.) Sociálně terapeutické a aktivizační činnosti Klient se bude účastnit: trénování paměti, trénování jemné motoriky hraní her, zpívání oslav svátků, narozenin společenských akcí při různých příležitostech vlastní zájmy: rehabilitaci za úhradu 50,-Kč bude/nebude využívat, poskytovat bude kdo, kdy, jak, kde, kdo hradí v případě, že se nevrátíte z vycházky, návštěvu? v dohodnutou dobu, co máme dělat? 7.) Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí při kontaktu s úřady, s poštou, se soudy, se zdravotní pojišťovnou, popř. jinou institucí zajistí písemnou pomoc rodina, popř. sociální pracovnice, doprovod zajistí rodina, popř. organizace, v případě, že se věc týká financí, zajišťuje písemnou pomoc rodina, popř. samostatná referentka, doprovod zajistí rodina, popř. organizace hotovost bude mít uloženu kde, kdo bude klientovi v případě potřeby pomáhat s hospodařením jeho peněz, u sebe: Úhrady za bufet, pedikérku, kadeřnici, poplatky za fakultativní činnosti a poplatky za léky, poplatky za rehabilitačního pracovníka hradí kdo, jak kontrolu financí a vedení osobního účtu bude provádět kdo přeje si zřídit osobní účet? 8.) Ostatní služby léky chystá klientovi sám/staniční sestra/někdo jiný, na celý týden do lékovky, jednotlivé dávky léků podá personál, jak, kdo podá tekutiny na zapití léky na recept vyzvedává organizace klient se vzhledem ke svému zdravotnímu stavu není schopen podepsat oslovení klienta: OP a průkazku zdravotní pojišťovny bude mít klient uschovanou u sebe/ v pracovně personálu/ jinde do sociální dokumentace může nahlížet kromě klienta kdo prádlo bude/nebude mít klient značeno na skrytém místě souhlasí/nesouhlasí s vystavením fotografií na veřejném místě pohřeb bude zajišťovat kdo, pohřební služba která U uzavření Smlouvy o poskytnutí sociální služby byl přítomen kdo. Uzavření proběhlo kde V Orlové – Lazích dne: ……………………………………… ….................................................. osoba

za poskytovatele

Připravil/a a s osobou projednal/a …................................................................

(pověřená osoba Domova pro seniory SH, Orlová) Stránka 12 z 12